Surat Pernyataan Meninggal Dunia

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama Tempat empat// Tgl Tgl.. Lahi Lahirr "eni' (elamin )ang'a/*gama Peker,aan Tempat Tinggal

: HERTINI HERTINI SITEPU : Dam Damak ak Urat Urat /! /! "an "an#ar #arii $% $%& & : Peremp#an : Ind+ne'ia/I'lam : -eng#r#' R#mah Tangga : D# D#'#n I I De'a Si Sipi'pi' (eamatan Sipi'pi' (ab#paten Serdang )edagai

-enyatakan dengan 'ebenar0benarnya bahwa S#ami Saya :  Nama Um#r "eni' (elamin

: S*R-EIDI S*R*1IH 1*RIN11IN1 1*RIN11IN1 : &2 Tah#n : Laki 3 Laki

Telah -eninggal D#nia D#n ia Pada : Hari

: "#m4at

Tanggal

: &5 6kt+ber &77&

Di

: R#mah

Di'e Di'eba babk bkan an (ar (arena ena

: Sak Sakiit

Demikian '#rat pernyataan ini telah 'aya b#at 'e'#ai dengan keadaan yang 'ebenarnya dan apabila '#rat pernyataan ini tidak benar8 maka 'aya ber'edia dit#nt#t 'e'#ai dengan #ndang0#ndang dan h#k#m yang berlak#

Sipi'pi' 8 75 De'ember &75 Saya 9ang -emb#at Pernyataan

-aterai Rp. 5.777 HERTINI SITEPU