D i seb sebut Pi hak hak K esat satu seb sebagai ........ ... ........... ........... ........... ........... .......... ........... ........... ........... ........ II.
Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat
D i seb sebut Pi hak hak K edua seb sebagai ........ ... ........... ........... ........... ........... .......... ........... ........... ........... ........ D engan ng an ini i ni menyata nyatakkan bahw bahwa a: 1. Pi hak hak K esat satu memohon maaf kepada Pihak Kedua atas kesalahpahaman tempo lalu 2. Pi hak hak K esat satu akan membantu pengobatan kepada Pi hak hak K edua 3. Apabila dikemudian hari ada tindakan dari pihak manapun maka akan dituntut sesuai peraturan dan perundang-Undangan yang berlaku serta mengganti segala kerugian atau (kami tidak akan menanggapinya) Demikian pernyataan ini kami buat dengan keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Pihak KEDUA
