Surat Pernyataan Keaslian Dokumen

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama Lengkap

: GINANDA JUNIATI HASAN

Tempat Tanggal Lahir

: KWANDANG, 27 JUNI 1998

Alamat

: DESA KATIALADA KECAMATAN KWANDANG KABUPATEN GORONTALO UTARA

 Nama Sekolah

: SMA NEGERI 1 GORONTALO UTARA

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data dan dokumen yang saya lampirkan adalah  benar dan bersama ini pula saya lampirkan : 1. Fotocopy Ijazah / STTB (dilegalisir) 2. Fotocopy Raport Kelas I, II dan III (dilegalisir) 3. Pas Foto Hitam Putih Terbaru Ukuran 4x6 cm sebanyak 5 lembar 4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan saya ini tidak benar maka saya siap menerima sanksi hukum sesuai peraturan yang berlaku.

Gorontalo,

Juni 2017

Yang Menyatakan

GINANDA JUNIATI HASAN

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama Lengkap

: MIEKE WIDIAWATI BIYA

Tempat Tanggal Lahir

: GORONTALO, 09 MEI 1998

Alamat

: DESA KATIALADA KECAMATAN KWANDANG KABUPATEN GORONTALO UTARA

 Nama Sekolah

: SMA NEGERI 1 GORONTALO UTARA

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data dan dokumen yang saya lampirkan adalah  benar dan bersama ini pula saya lampirkan : 1. Fotocopy Ijazah / STTB (dilegalisir) 2. Fotocopy Raport Kelas I, II dan III (dilegalisir) 3. Pas Foto Hitam Putih Terbaru Ukuran 4x6 cm sebanyak 5 lembar 4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan saya ini tidak benar maka saya siap menerima sanksi hukum sesuai peraturan yang berlaku.

Gorontalo,

Juni 2017

Yang Menyatakan

MIEKE WIDIAWATI BIYA