Surat Pernyataan Haji

PEMERINTAH KABUPA KABUPATEN KUNINGAN KECAMAT KEC AMATAN AN KRAMAT KRA MAT MULYA MULYA DESA CIKUBANGSARI CIKUBANGSAR I Jalan Buyut Bewu No. 9 De!a C"#u$an%!a&" Ke'. K&a(at(ulya Ka$. Kun"n%an Ko)e Po! *+++,

SURAT PERNYATAAN Nomor: 145 / 364/ XI / 2015

Yang bertanda tangan di di bawah ini kepala Dea !ik"bangari #e$amatan #ramatm"l%a #ab"paten #"ningan menerangkan bahwa:

 Nama

: D&'#&( D&'#&(

)in

: *&Y& #&'(&

(empa empat+ t+( (gl ,ahir ahir

: #"nin ningan gan 04 - 06 . 150 150

erkeraan

: )"r"h (ani

&lamat

: D" D""n ani 't004/001 De Dea !ik"bangari #e$amatan #ramatm"l%a #ab"paten #"ningan

 

t tat"

: Kaw"n

rang tereb"t benar pend"d"k Dea !ik"bangari #e$amatan #ramatm"l%a #ab"paten #"ningan %ang berangk"tan akan melakanakan Ibadah ai

Demikian "rat pern%ataan ini a%a b"at b"at dengan ebenarn%a dan "nt"k dapat diperg"nakan ebagaimana metin%a

!amat #ramatm"l%a

!ik"bangari 30 - 11.2015 11.2015 #epala Dea

&D&NI