SURAT PERNYATAAN
Yang Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
: RAHMA HIDAYATI
Tempat/Tanggal Lahir
: JOMBANG /! NO"#MB#R $%&%
Jeni' (elamin
: )#R#M)*AN
Agama )endidi,an/J-r-'an Alamat Jabatan 5ang dilamar
: I+LAM : +ARJANA .+$/ )# )#NDIDI(AN BA BAHA+A INGGRI+ : JL0 HAY HAYAM 1*R*( 1*R*( GG0+A*DARA GG0+A*DARA NO02!3 4ANDIM*LYO3 JOMBANG : )#NY*L*H (#L*ARGA B#R#N4ANA )#RTAMA .)#M#RI .)#M#RINTAH NTAH (AB*)A (AB* )AT#N T#N JOMBANG
Men5ata,an dengan 'e'-ngg-hn5a : $0 Bahw Bahwa a apab apabil ila a +a5a +a5a dian diang, g,at at 'eba 'ebaga gaii 4al6 4al6n n )ega )egawa waii Nege Negeri ri +ipi +ipill ber' ber'ed edia ia ditempat,an di 'el-r-h In'tan'i di Ling,-ngan )emerintah (ab-paten J6mbang 7 0
Bahw Bahwa a +a5a +a5a 'iap mengabd mengabdii pada pada )emerin )emerinta tah h (ab(ab-pa paten ten J6mba J6mbang ng 'e,-ra 'e,-rang8 ng8 ,-rangn5a 'elama 9 .Lima tah-n7
0 Bahw Bahwa a 'a5a 'a5a a,an a,an menta mentaati ati pera perat-r t-ran an per-n per-nda dang ng88-nda ndang ngan an 5ang 5ang berla berla,,- ter,a ter,ait it dengan pemberian i;in/<-ti -nt-, menemp-h pendidi,an0 Demi, Demi,ian ian pern5 pern5ata ataan an ini ini +a5a +a5a b-at b-at deng dengan an 'e'-ng 'e'-nggg-hn hn5a 5a dan dan +a5a +a5a ber'e ber'edi dia a menerima 'egala tinda,an 5ang diambil 6leh )emerintah )emerintah (ab-paten J6mbang3 apabila di,em-dian hari terb-,ti pern5ataan +a5a ini tida, benar0
J6mbang3 2 +eptember 2$= Yang memb-at )ern5ataan
.RAHMA HIDAYAT HIDAYATI I
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
: RAHMA HIDAYATI
Tempat/Tanggal Lahir
: JOMBANG /! NO"#MB#R $%&%
Jeni' (elamin
: )#R#M)*AN
Agama
: I+LAM
)endidi,an/J-r-'an
: +ARJANA .+$/ )#NDIDI(AN BAHA+A INGGRI+
Alamat
: JL0 HAYAM 1*R*( GG0+A*DARA NO02!3 4ANDIM*LYO3 JOMBANG
Jabatan 5ang dilamar
: )#NY*L*H (#L*ARGA B#R#N4ANA )#RTAMA .)#M#RINTAH (AB*)AT#N JOMBANG
Men5ata,an dengan 'ebenarn5a bahwa apabila +a5a din5ata,an L-l-' +ele,'i )enerimaan 4)N+ dari )elamar *m-m Tah-n 2$= di Ling,-ngan )emerintah (ab-paten J6mbang3 dan pada wa,t- 5ang telah ditent-,an tida, mela,-,an pember,a'an -lang ata- meng-nd-r,an diri dengan ala'an apap-n3 ma,a +a5a ber'edia -nt-, mengganti bia5a 'ele,'i 'ebe'ar Rp0$90222022208 .Lima Bela' J-ta R-piah 5ang a,an di'et6r,an ,e (a' )emerintah (ab-paten J6mbang0 Demi,ian pern5ataan ini 'a5a b-at dengan 'e'-ngg-hn5a dan +a5a ber'edia menerima 'egala tinda,an 5ang diambil 6leh )emerintah (ab-paten J6mbang3 apabila di,em-dian hari terb-,ti pern5ataan +a5a ini tida, benar0 J6mbang3 2 +eptember 2$= Yang memb-at )ern5ataan
.RAHMA HIDAYATI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
: NINA #(A +#TYA1ATI
Tempat/Tanggal Lahir
: JOMBANG /& J*LI $%&%
Jeni' (elamin
: )#R#M)*AN
Agama
: I+LAM
)endidi,an/J-r-'an
: +ARJANA 8 $ .+$/ )#NDIDI(AN #(ONOMI
Alamat
: D*+*N TONDO1*LAN RT 22 R1 22$3 D#+A T#M*1*LAN (#40 )#RA(
Jabatan 5ang dilamar
: )#NY*L*H (#L*ARGA B#R#N4ANA )#RTAMA
Men5ata,an dengan 'e'-ngg-hn5a : =0 Bahwa apabila +a5a diang,at 'ebagai 4al6n )egawai Negeri +ipil ber'edia ditempat,an di 'el-r-h In'tan'i di Ling,-ngan )emerintah (ab-paten J6mbang 7 90
Bahwa +a5a 'iap mengabdi pada )emerintah (ab-paten J6mbang 'e,-rang8 ,-rangn5a 'elama 9 .Lima tah-n7
>0 Bahwa 'a5a a,an mentaati perat-ran per-ndang8-ndangan 5ang berla,- ter,ait dengan pemberian i;in/<-ti -nt-, menemp-h pendidi,an0 Demi,ian pern5ataan ini +a5a b-at dengan 'e'-ngg-hn5a dan +a5a ber'edia menerima 'egala tinda,an 5ang diambil 6leh )emerintah (ab-paten J6mbang3 apabila di,em-dian hari terb-,ti pern5ataan +a5a ini tida, benar0
J6mbang3 2 +eptember 2$= Yang memb-at )ern5ataan
.ROHMAH HIDAYATI
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
: NINA #(A +#TYA1ATI
Tempat/Tanggal Lahir
: JOMBANG /& J*LI $%&%
Jeni' (elamin
: )#R#M)*AN
Agama
: I+LAM
)endidi,an/J-r-'an
: +ARJANA 8 $ .+$/ )#NDIDI(AN #(ONOMI
Alamat
: D*+*N TONDO1*LAN RT 22 R1 22$3 D#+A T#M*1*LAN (#40 )#RA(
Jabatan 5ang dilamar
: )#NY*L*H (#L*ARGA B#R#N4ANA )#RTAMA
Men5ata,an dengan 'ebenarn5a bahwa apabila +a5a din5ata,an L-l-' +ele,'i )enerimaan 4)N+ dari )elamar *m-m Tah-n 2$= di Ling,-ngan )emerintah (ab-paten J6mbang3 dan pada wa,t- 5ang telah ditent-,an tida, mela,-,an pember,a'an -lang ata- meng-nd-r,an diri dengan ala'an apap-n3 ma,a +a5a ber'edia -nt-, memba5ar denda 'ebe'ar Rp0$90222022208 .Lima Bela' J-ta R-piah 5ang a,an di'et6r,an ,e (a' )emerintah (ab-paten J6mbang0 Demi,ian pern5ataan ini 'a5a b-at dengan 'e'-ngg-hn5a dan +a5a ber'edia menerima 'egala tinda,an 5ang diambil 6leh )emerintah (ab-paten J6mbang3 apabila di,em-dian hari terb-,ti pern5ataan +a5a ini tida, benar0 J6mbang3 2 +eptember 2$= Yang memb-at )ern5ataan
.NINA #(A +#TYA1ATI
