Suarat Pernyataan ditempatkan dimana saja.Deskripsi lengkap
surat pernyataanDeskripsi lengkap
surat pernyataanFull description
Full description
Full description
Surat Pernyataan Menjadi Proktor UNBK 2017Deskripsi lengkap
Surat Pernyataan Menjadi Proktor UNBK 2017
lampiran berkas cpnsDeskripsi lengkap
tDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR SELISIH BIAYA PELAYANAN PELAYANAN RUMAH SAKIT PESERTA JKN NON PBI P BI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, untuk saya / keluarga saya : Nama
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
No. Hp
:
No. Rekam Medis
:
Hak elas !eserta
:
Memilih Naik elas
:
"engan "engan ini Menyatakan Menyatakan #ersedia Membayar Selisih $%&R #%'(') #%'(') yang dibebankan dibebankan kepada saya / keluarga saya apabila : a. Naik Naik el elas as Hak Hak !era !erawa wata tan n Misal : o !asien #!*S hak kelas + yang naik ke kelas , maka pasien / peserta wa-ib membayar selisih
o
tari %N' #01S antara kelas dengan kelas + !asien #!*S hak kelas + yang naik ke kelas 2, maka pasien / peserta wa-ib membayar selisih
o
tari %N' #01S antara kelas 2 dengan kelas + !asien #!*S hak kelas yang naik ke kelas 2, maka pasien / peserta wa-ib membayar selisih
tari %N' #01S antara kelas 2 dengan kelas b. !indah elas e 3%! Misal : o !asien #!*S hak kelas + yang naik 3%!, maka pasien / peserta wa-ib membayar selisih tari
o
%N' #01S antara kelas 2 dengan kelas + ditambah 45 6 tari %N' #01S elas 2 !asien #!*S hak kelas yang naik 3%!, maka pasien / peserta wa-ib membayar selisih tari
o
%N' #01S antara kelas 2 dengan kelas ditambah 45 6 tari %N' #01S elas 2 !asien #!*S hak kelas 2 yang naik 3%!, maka pasien wa-ib membayar 45 6 tari %N' #01S
elas 2 7. !inda !indah h ela elass e e "ar "arus ussa sala lam m o !eserta Hak elas 2, dan + yang pindah ke "arussalam, maka pasien wa-ib membayar selisih antara tari Rumah Sakit dikurangi tari %N' #01S Hak elas pasien / peserta "emikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
