Surat Pernyataan Beda Alamat

SURAT PERNYATAAN BEDA ALAMAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:  NIK : 3575011409860001 3575011409860001  Nama : Agung Wibowo Setyabudi Tempat, TTL : Pasuruan, 14 September 1986 Dengan ini menyatakan bahwa perbedaan Alamat sebagai berikut:. 1. Dalam Sertifikat HGB nomor.................. Tahun .............Tanggal........................... .............Tanggal........................... tertulis...................................... 2. Dalam Surat Izin Bangunan nomor ...................... tanggal ...................................... ...................................... tertulis.................................. 3. Dalam SPPT-PBB nomor ................................. tanggal .......................................... .......................................... tertulis ........................................... .................................................. ....... Bahwa dari Alamat yang tercantum diatas adalah s atu alamat rumah, dan selanjutnya dalam hal mengajukan permohonan peningkatan SHGB menjadi SHM ini saya menggunakan Alamat:............................................. Alamat:................................................................... ......................................... ................... Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar saya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku yang menyangkut penggunaan keterangan palsu untuk suatu permohonan resmi Surabaya, ................................ Yang membuat pernyataan

Agung Wibowo S.