Yang bertan bertanda da tangan tangan dibawah dibawah ini ketua ketua RT/ RT/ RW : 007/003, 007/003, menera menerangka ngkan n dengan dengan sesungguhnya bahwa : Nama
: RAMAD!NA" AR#AN
Tem$a Tem$at, t, tangga% tangga% %ahir %ahir
: Ma&a Ma&a%en %engka, gka, '( Mei )*+ )*+
A%am A%amat at sesu sesuai ai #T#T-
: .%k .%k uka uka$u $u%a %ang ng Desa Desa #e$u #e$uh h
-eker&aan
: Wiraswasta
Ada%ah Ada%ah benar benar yang yang bersan bersangku gkutan tan meru$ak meru$akan an $endudu $enduduk k yang yang tingga tingga%% dan berdm berdmis isi%i i%i di %ingkungan wi%ayah : Desa #e$uh RT/ RW
: 007/003
#e%urahan
: #e$uh
#e1amatan
: "emahsugih
#abu$aten
: Ma&a%engka
Demikian surat ini dibuat su$aya da$at digunakan sebagaimana mestinya2
