1.Reinsertie si neoinsertie Resinsertia= refacerea jonctiunii gingivo-dentare dupa tratamentul chirurgical muco-gingival de restaurare a nivelului gingiei fata de coletul dintelui in cazul unei retractii gg. localizata Neoinsertia=refacerea jonctiunii gingivo-dentare dupa tratamentul chirurgical de desfiintare a unei pungi parodontale 2.Root planning -indepartarea prin chiuretaj a cementului radicular necrozat si infectat si realizarea unei suprafete netede dupa detratraj sau chiuretaj gingival. -operatiune activa (de raschetare) a suprafetei radiculare 3.Debridment -indepartarea depozitelor moi din santul gingival sau din pungile parodontale false si de adancime mica,formate din PB si metabolitii toxici produsi de aceasta si materia organica neviabila:resturi alim, t. epitelial si de granulatie infectat, detritus celular -modern, cuprinde si chiuretajul peretelui moale al santului gg si al resturilor de tartru inclavate in cementul radicular -conservativ sau chirurgical 4.Atritie si abraziune pg ! Atritie=fenomen de uzura a suprafetelor dentare intre ele -la niv marginilor incizale,suprafetelor ocluzale si aproximale,prin masticatie si deglutitie Abraziune= actiunea de uzura prin frecarea prin substante sau corpi straini interpusi interdentar: dentifrice, perii de dd ff aspre,pilirea voluntara a dd,din cauza unor unor forte biomecanice anormale,nefiziologice Eroziune= lipsa de substanta dentara care nu afecteaza suprafetele ocluzale,localizata la nivelul coletului -prin demineralizare acida:regurgitatii,reflux gastroesofagian,consumatori de citrice sau bauturi carbogazoase Abfractia= lipsa de substanta ,lacunara ,la colet,produsa, probabil, prin trauma ocluzala 5.arodontologie si parodontopatie arodontologia= ramura a medicinii dentare care se ocupa cu studiul parodontiului marginal,din punct de vedere anatomic, fiziologic, patologic, terapeutic arodontopatiile "boli generale ale intregului suport si ale functiei maxilarelor# $ % P !.arodontoza -nu este un termen folosit actual,pentru ca boala parodontala parodontala este o inflamatie cauzata de placa bacteriana (inflamatie-terminatia &-ita'). orect este &parodontita' -terminatia &oza'- se foloseste in leziunile degenerative distrofice. ermenul desemneaza o afectiune degenerativa generalizata a parodontiului. ".Descrieti ".Descrieti #stomodeum$ #stomodeum$ din perioada embrionara -apare in sapt * de embriogeneza -placa orala se fragmenteaza si comunica in profunzime cu o cavitate mare transversala " stomodeumul (gura primitiva). +ata " proces frontal arc mandibular -este limitat superior de mugurele + (frontonazal) -mugurele nazal intern (situat median) si muguri nazali externi# lateral de muguri maxilari# inferior de de muguri mandibulari mandibulari %.&sificarea %.&sificarea desmala si encondrala.'mplicatii encondrala.'mplicatii practice &sificarea &sificarea desmala=structurile osoase ale parodontiului marginal se dezvolta din mezenchimul mugurilor maxilari ca &oase de membrana' rezistenta mai redusa in tot cursul odontogenezei./sul de membrana se formeaza direct din tesut conj, fibros.0stfel din mezenchim se diferentiaza un tesut osteogen care contine osteoblastele "1 matrice omogena dispusa in interiorul retelei fibroase initiale si se calcifica sub forma de os trabecular sau spongios &sificarea endocondrala "osul endocondral,format pe model cartilagions rezulta din calcifiere cartilajului original care sufera procese degenerative si e substituit de osul nou format.
'mplicatii practice( 2tructurile osoase mandibulare pe model cartilaginos sunt mai rezistent(cartilajul 3ec4el),predominant anterior-corespund caninului si primului P3. $n rest, parodontiul osos mandibular si celelate componente (desmodontiu, cement, gingie) se formeaza tot ca &os de membrana' ).*ama dentara si mugurele dentar.'mplicatii practice *ama dentara=viitorul organ odontogen, provine din celulele mucoasei stomodeumului, care, in etapa de proliferare din sapt 5a, prezina o intensa multiplicare -e situata langa marginea libera a maxilarelor -histologic,e o ingrosare epiteliala formata din celule aplatizate situate pe un strat bazal de celule inalte (strat germinativ) -din luna *a apar mugurii dentari temporari si apoi cei ai frontalilor permanenti si molarilor -dupa aparitie,la scurt timp se diferentiaza o ingrosare epiteliala sit.6 - lama vestibulara, se scindeaza si apare o adancitura"viitorul sant vestibular -prolifereaza selectiv in 78 locuri, fiind prima forma de reprezentare a odontonului +ugurele dentar= provine din proliferarea lamei dentare, initial avand un aspect bulbos -in etapa de histodiferentiere, mugurii dentari au forma de clopot caracterizat prin invaginarea portiunii profunde in raport cu directia de eruptie -celulele periferice situate pe suprafata convexa a mugurelui"909 -celulele invaginale, inalte, hexagonale"90$.2unt ameloblasti cu rol in diferentierea celulelor din jur -in cavitatea clopotului sunt odontoblasti si fibroblasti pentru viitorul organ pulpar -intre 909 si 90$ se formeaza organul smaltului din celule stelate (reticulul stelat) -90$909"90,care, in portiunea bazala stabileste ;2%, de unde, caudal , se constituie teaca epiteliala
a mono,teaca
'mplicatii practice( 2tructurile osoase mandibulare pe model cartilaginos sunt mai rezistent(cartilajul 3ec4el),predominant anterior-corespund caninului si primului P3. $n rest, parodontiul osos mandibular si celelate componente (desmodontiu, cement, gingie) se formeaza tot ca &os de membrana' ).*ama dentara si mugurele dentar.'mplicatii practice *ama dentara=viitorul organ odontogen, provine din celulele mucoasei stomodeumului, care, in etapa de proliferare din sapt 5a, prezina o intensa multiplicare -e situata langa marginea libera a maxilarelor -histologic,e o ingrosare epiteliala formata din celule aplatizate situate pe un strat bazal de celule inalte (strat germinativ) -din luna *a apar mugurii dentari temporari si apoi cei ai frontalilor permanenti si molarilor -dupa aparitie,la scurt timp se diferentiaza o ingrosare epiteliala sit.6 - lama vestibulara, se scindeaza si apare o adancitura"viitorul sant vestibular -prolifereaza selectiv in 78 locuri, fiind prima forma de reprezentare a odontonului +ugurele dentar= provine din proliferarea lamei dentare, initial avand un aspect bulbos -in etapa de histodiferentiere, mugurii dentari au forma de clopot caracterizat prin invaginarea portiunii profunde in raport cu directia de eruptie -celulele periferice situate pe suprafata convexa a mugurelui"909 -celulele invaginale, inalte, hexagonale"90$.2unt ameloblasti cu rol in diferentierea celulelor din jur -in cavitatea clopotului sunt odontoblasti si fibroblasti pentru viitorul organ pulpar -intre 909 si 90$ se formeaza organul smaltului din celule stelate (reticulul stelat) -90$909"90,care, in portiunea bazala stabileste ;2%, de unde, caudal , se constituie teaca epiteliala a mono,teaca
-fibrele sacului dentar, tangente la suprafata dentinei,dispar si sunt inlocuite de fb de colagen ce se orienteaza in unghi drept fata de suprafata radiculara, in care patrund si sunt inglobate in subst cementoida, prin depunerea cristalelor de hidroxiapatita -in cursul vietii, cementoblastii depun ritmic noi straturi de cement, contribuind la formarea radacinii, migrarea verticala a dd si imbunatatirea implantatiei 12.ormarea desmodontiului -tes conjunct situat in spatiul dento-alveolar provinde din sacul dentar -dupa diferentiere, cementoblastii se aliniaza in zona interna , iar osteoblastii extern -fibroblastii sunt concentrati in zona centrala si produc fibre de colagen,la inceput neorientate functional -+ibrele de colagen raman inglobate cu un capat in cement si cu altul in osul alveolar.$n timpul eruptiei si dupa realizarea planului de ocluzie se diferentiaza functional pe grupe: -fb gg supraalveolaredentodentare, transseptale, de la cementul unui dinte la cementul dd vecin -fb alveolodentare -vasele sangvine se diferentiaza din mezenchimul pulpei dentare, in zona peretilor alveolari si mucoasei gingivale -formatiunile nervoase:corpusculi si baroceptori in jurul fasciculelor de colagen mai voluminoase, rol in controlul presiunii asupra dintilor -fb nervoase mielinice, filamente terminale specializate in receptia stimulilor durerosi 13.ormarea oaselor al/eolare -oasele alveolare se formeaza si la maxilar si la mandibula prin centre de osificare desmala, initiate in sapt 5-@ -procesul de osificare incepe in jurul mugurilor dentari dinspre interior spre inferior si exterior, se unesc de baza maxilarului si arcada bazala a mandibulei -osteoblastii sunt principalele celule formatoare de os alveolar -in perioada neonatala, oasele sunt reprezentate prin suporturi mineralizate in jurul dd neerupti -perioada dd temporare:cresc in inaltime, odata cu eruptia %, care continua si dupa stabilirea in plan ocluzal -perioada dd mixte:oasele alveolare dispar odata cu pierderea % si se formeaza si se inalta alveolele %P -perioada dd permanente: la adolescenta, continua cresterea in inaltime a suportului osos alveolar al %P, care se finalizeaza la maturitate -perioada de involutie:reducere prin atrofie a inaltimii oaselor alveolare la nivelul crestelor si septurilor interalveolae si interradiculare ale dd inca prezenti si micsorarea prin resorbtie, pana la disparitia osului in zonele edentate -sunt intr-o permanenta remaniere de la formare pana la sf.vietii -solicitarile exercitate pe dd, determina depunerea de os lamelar orientat functional sub influenta tractiunii lig periodontal -aceasta orientare se gaseste si la osul trabecular,care in portiunea interna ,prezinta o structurare a septurilor in continuarea liniilor de forta ale fibrelor dento-alveolare 14.ormarea 14.ormarea 0onctiunii gingi/odentare si a santului gingi/al -in cursul eruptiei dentare, inainte ca dintele sa traverseze epiteliul oral, coroana cu 2 definitiv format este acoperita de 90 -90 (epiteliul adamantin redus)- format din unirea stratului intern cu ameloblasti fara activitate mitotica ( procesul de amelogeneza s-a incheiat) si din stratul de celule externe care isi mentin capacitatea de inmultire -atunci cand dintele perforeaza epiteliul oral, acesta se apropie intim de 90 cu care fuzioneaza si se reflecta spre coroana dintelui -prin proliferarea celulelor bazale ale epiteliului oral se formeaza peretele moale al santului gingival -epiteliul jonctional - produsul proliferarii celulare din stratul extern al 90 -pe masura ce eruptia continua, mitoza acestui strat celular contribuie cu noi celule la formarea epiteliului joctional -concomitent, amolablastele subiacente sunt dislocate, suprafata 2 fiind acoperita numai de cel epiteliale: insertia epiteliala 15.Eruptia acti/a.'mplicatii acti/a.'mp licatii practice-egresiune practice -egresiune "deplasarea dd spre planul ocluzal fara modificarea nivelului epiteliului jonctional jonctional
-apozitia de os alveolar care compenseaza eruptia activa a dintelui.0stfel extremitatea apicala a epiteliului jonctional pastreaza distanta constanta de marginea osului alveolar " eruptie a dd alveola -cand la nivelul planului de ocluzie dintele nu se intalneste cu antagonisul, deplasarea continua in mod rapid, timp scurt"eruptie activa accelerata -eruptia activa se caracterizeaza prin mentinerea raportului coroana anatomica"coroana clinica si radacina anatomica"radacina clinica 1!.Eruptia pasi/a.'mplicatii pasi/a.'mp licatii practiceextruzie practice extruzie "rezulta prin desprinderea de coroana si radacina cu deplasare progresiva spre apical a nivelului de insertie a epiteliului jonctional marirea cor.clinice cor.clinice -se compenseaza intr-o masura prin atritie, dar care se produce mai lent decat retractia gg, a.i. alungirea coroanei clinice prin eruptie pasiva e predominanta -stadii: 7.epiteliul jonctional si baza santului gg sunt pe smalt .epiteliul jonctional e localizat si pe smalt si pe cement,baza santului e inca pe smalt *.epiteliul jonctional e in intregime pe cement,baza e sub nivelul ;2 A.epiteliul jonctional s-a retras spre apical,cement expus,baza se afla pe cement -eruptia pasiva poate sa fie rapida in conditiile supraadaugarii inflamatiei "eruptie pasiva accelerata (proces de retractie gg rapida) 1".-omponentele 1".-omponentele principale ale parodontiului marginal 0.Parodontiu marginal superficialde invelis: - gingia epiteliu corion - 2istemu 2istemull ligame ligamentu ntului lui supra supraalv alveol eolar ar (in gros grosime imeaa corionu corionului lui)) B.Parodontiu marginal profundde sustinere -cement radicular -desmodontiu -os alveolar 1%.+ucoasa 1%.+ucoasa ca/itatii bucale(zone principale 7.?ingia si mucoasa care acopera bolta palatina osoasa"mucoasa masticatorie, ferma si fixa, rezistenta la presiuni si solicitari .3ucoasa de pe fata dorsala a lb, specializata in receptarea stimulilor care produc senzatii gustative *.3ucoasa de captusire a cavitatii bucale, slab 4eratinizata si cu o submucoasa bine repr de t.conj lax"mucoasa buzelor, obrajilor, obrajilor, suprafetei ventrale a lb, a planseului bucal, a palatului moale si uvulei, mucoasa mucoasa alveolara. 9ste fina, densa si elastica 1).+arginea 1).+arginea gingi/ala libera "portiunea cea mai coronara intre papilele interdentare si corespunde peretelui extern al santului gg -grosime:8.!-mm -conturul ascutit,neted,fara neregularitati sau depresiuni -limita dintre 3?> si gingia fixa e marcata de santul 3?>,care poate sa si fie sters sau sa lipseasca -santul 3?> corespunde cu portiunea cea mai decliva a santului gg 2,.apila interdentara interdentara "ocupa spatiul interdentar, fiind situata imediat sub punctul de contact - cand acesta lipseste (diastema,incongruenta cu spatiere) se prezinta sub forma de platousa sau ca o depresiune concava -forma normala e piramidala in reg. frontala, iar la dd laterali are aspect de cort, cu o depresiune pe muchia superioara -intre dd laterari posteriori, are vf.deprimat, corespunzator zonei de contact sub care se situeaza -prezinta pe fetele 6 o depresiune verticala ca un sant linear,mai evident la copii. 21.'n raport cu ce factori /ariaza forma si /olumul papilei interdentareaspecte interdentareaspecte fiziologice si patologice 7. morfol morfologi ogiaa osului osului alve alveolar olar subiace subiacent nt . varsta copii si tineri:ocupa spatiul interdentar si are un vf punctifom,rotunjit usor varstnici:se aplatizeaza prin scaderea volumuluitrauma ocluzala,periaj# abraziunea, inflamatiile supraadaugate
*. incongruenta dentoalveolara cu spatiere reduce volumul,prin impact alimentar direct si ii modifica forma in platouforma concava A. incongruenta dentoalveolara cu inghesuire, reduce volumul ,devin hipertofice si hiperplazice,ca un polip pediculat sau sesil,cu baza mare de implantatie !. traumatismul produs de folosirea intempestiva a scobitorii,periajul excesiv,reduc volumul 5. diastemele si tremele produse prin deplasari patologice-aspect si volum neregulat de la un dinte la altul 22.ingia fia - adera ferm de dinte si de osul alveolar si se intinde de la baza 3?> pana la mucoasa alveolara - h"7-mm - max 1 mand, C $max, 3 max fata 6 si fata > m7 mand , D si P3 -la copii e mai redusa la dd cu tendinta de vestibularizare si se mareste la cei cu tendinta de - lingualizare indiciu de perspectiva a depasarii dd -zona de rezistenta impotriva tendintelor de retractie si deplasare a 3?>,rezultate din periaj sau tractiuni ale mucoasei alveolare si formatiunilor subiacente (frenuri, bride, fascule musculare) -intre gg fixa si muc alveolara"jonctiunea muco-gingivala, vizibila 6 la ambele arcade, sub linie se afla mucoasa alveolara, mai elastica si mobila -jonctiunea e vizibila si pe fata linguala, dar lipseste in zona palatinala, unde mucoasa palatului dur e ferm atasata, bine 4eratinizata si se continua fara linie de demarcatie cu gingia 23.-uloarea gingiei normale - normala: roz deschis (roz-pal),dar variaza in raport cu: 7. grosimea stratului epitelial . gradul de 4eratinizare *. gradul de vascularizatie din corionul gg A. prezenta si nr celulelor melaninoformatoare -culoarea este mai palida, chiar usor albicioasa in zonele de hiper4eratoza, de reactie la impactul alimentar traumatizant -la populatiile de culoare - maro inchis, albastru inchisnegru, distribuita uniform sau neregulat pe suprafetele intinse ale gg 24.Aspectul suprafetei gingi/ale si consistenta gingiei 25.-uloarea gingiei in conditii patologice 2!.Aspectul gingiei in diferite circumstante patologice 9x. linic - culoare gg
+iziologic oz-pal
-
textura
-
contur 3?>
-
palpare (sonda butonata)
3anifestari patologice la inspectia gingiei
• • • • • • •
2tipling Fcoaja de portocala' F gravura punctata' 0cest aspect poate lipsiGG egulat, continuu, lipsit de retractii onsistenta ferma
Patologic rosu- aprins (hiperemie activa, ggvita alergica) • rosu E violaceu (inflamatie veche microbiana c u • staza) palid (lichen plan, traumatism E dat hiper4er) • palid lucios (anemii) • lizereu eritematos (2$%0) • negru Emaroniu (intoxicatii metale, boala • 0ddison) >ucios, neted
eregulat, depaseste ;2, micsoreaza coroana cl. onsistenta D, moale, friabila
hiper4eratoze (generalizate sau in placarde E lichen plan, ?2H micoticaII ) eroziuni si ulceratii (lichen plan, menopauza, leucemii) vezicule (herpes, afte) aspect atrofic (lichen plan,gingivita de menopauza,gingivita micoticaI) descuamari(gingivita descuamativa) hipertrofie, hiperplazie (inflamatie cronica) aspect granular (Fprundis' E gingivita hiperplazica idiopatica)
•
induratii dureroase (sclerodermia)
2".De ce factori depinde pozitia gingiei fata de dinte -eruptia dentara 9 -tipul constitutional -varsta 6 -anomaliile dentomaxilare 0 - inflamatia bacteriana supraadaugata $ -parafunctiile si obiceiurile vicioase 6 -traumatismele directe -traumatismele indirecte,ocluzale -efectul unor circumstante de cauza iatrogena $ -influenta unor afectiuni generale 0? 2%.'nsertia epiteliala -celulele din epiteliul jonctional, situate mai apical de fundul santului gg, care vin in contact direct cu suprafata dintelui. elulele epiteliale situate mai apical"insertia epiteliala primara,cele situate coronar"insertia epiteliala secundara 2).tratul bazal al epiteliului gingi/al sunt in contact cu corionul prin lamina bazala -format din celule de forma cuboidala -asezate pe 7- straturi in palisada -mitoza celulelor e accentuata de inflamatie si prin exces de multiplicare palisada e inlocuita de aspectul papilomatos jonct epit-corion e neregulata,cu penetratii epiteliale lungi in corion -ritm inalt de multiplicare celulara strat germinativ -din loc in loc se gasesc melanocite, celule care produc melanina -celulele epiteliale evolueaza pana la suprafata intr-un interval de timp: turnoverul epitelial e de sapt pt epiteliul oral si 7 sapt pt epiteliul jonctional 3,.traturile spinos si granulos ale epiteliului gingi/al pinos -stratul cu cea mai mare grosime -tonofilamentele sunt mai numerosae fata de cele din stratul bazal si sunt asezate in manunchi de tonofibrileactivitate crescuta de pre4eratinizare ranulos -mai redus,celule situate mai superficial ,ce elibereaza in spatiul intercelular particule granulare care contribuie la permeabilizarea epiteliului prin glicoP -prezenta de 4eratohialina, incluziuni rotunde,dense, 8,7um diametru,ce contin filagrina(contine multa histidina) ce se constituie intr-o matrice care inglobeaza si agrega tonofilamentele pt a creea 4eratina 31.tratul cornos6eratinizat al epiteliului gingi/al -format din celule aplatizate,fara nucleu si organite,spatiul celular e format numai din 4eratina -4eratinizarea-stadii: 7.reducerea pana la intrerupere a inmultirii celulare .pierderea capacitatii de sinteza proteica *.acumulare in citolasma celuleor de material macromolecular,tonofilamente si 4eratohialina A.degenerescenta cornoasa a celulelor care se incarca cu 4eratina"orto4eratoza !.exfolierea progresica din stratul cornos al celulelor situate superficial -patologic apare hiper4eratoza,cu fisuri,desprinderi de lambouri sau para4eratoza,din cauza mitozei accelerate si timpului insuficient de ajunge la suprafata, pentru a permite transformarea lor in totalitate in 4eratina, determinand celule cu nucleu sau fragmente nucleare 32.-elulele *anger7ans din epiteliul gingi/al -sunt prezente in epiteliul oral,sulcular si jonctional
-apar ca o citoplasma clara cu granulatii caracateristice,fara tonofilamente,fara sistem desmozomal de unire -provin din osul alveolar medular si se multiplica pe gingie +H$$ -declansarea unui raspuns imun specific,tisularinformeaza antigenic limfocitele ,pe care le activeaza -actioneaza ca macrofagele in stimularea proceselor imune de aparare antimicrobiana 33.Epiteliul santului gingi/al(morfologie si implicatii practice -epiteliul care acopera peretele moale al santului gg e slab 4eratinizatne4eratinizat4eratinizarea redusa sau absenta favorizeaza producerea de microeroziuni urmate de sangerari (implicatie practica) -ff importanta in dg,ev si trat gingivita cronica si parodontita marginala cronica superficiala -4eratinizarea redusa sau absenta favorizeaza producerea de microeroziuni si microulceratii urmate de sangerari care sunt controlate in aceasta situatie prin atitudine terapeutica particulara 34.Epiteliul 0onctional -reprezinta cea mai semnificativa structura a jonctiunii dento-gingivale(singurul loc expus unei cavitati deschise,unde un tesut moale,vulnerabil dpdv al rezistenti se ataseaza organic de o structura densa) -se extinde in directie apicala,de la nivelul portiunii cele mai declive a santului gg si formeaza un manson in jurul dd-pe smalt,pe smalt si cement,numai pe cement fct de stadiu de eruptieretractie -grosimea transversala-*-A straturi78-8 straturi,pe masura ce se extinde apical ,se reduce ajungand la *-A straturi -inaltimea -8,!-7,*!mm -structural:prezinta lamine bazale -externa:lamina bazala a epiteliului sulcular si se conecteaza cu t.conjunctiv adiacent -interna:fixeaza ep jonctional de dinte 35.8ulnerabilitatea epiteliului 0onctional 1.digitatiile epiteliale lipsesc,iar interfata epiteliu-corion e neteda,fara ondulatiinutritie saraca prin imbibite osmotica 2.reducerea sau absenta 4eratinizarii(4eratina e o scleroproteina care actioneaza impotriva agresiunii u-biene prin P< acid si mecanic prin consistenta crescuta)adaptare la conditia de aderenta fata de suprafata dintelui,care nu se poate face prin intermediul 4eratinei 3.numarul redus de punti desmozomale intracelulareep.jonct e zona de maxim transfer al exudatului si cel.inflamatorii din t. conj in sant. Jeratinizarea redusaabsenta favorizeaza agresiunea bacteriana din placa gg,mai greu de contolat prin mijolace de igiena obisnuite 3!.antul gingi/al si proprietatile lic7idului sau antul gg"spatiul situat intre supradata dintelui si epiteliul sulcular care captuseste marginea gg de la creasta pana la epiteliul jonctional -delimitat de:peretele intern dentarperetele extern gingivalbaza santului,conturul coronar al ep.jonctional -adancimea-7-*mm,media 7,K# adancimea clinica e mai mare -lichidul provinde din venulele corionului,continuu, in cantitati mici roprietatile lic7idului santului 7.$ndepartarea mecanica din sant a materialului fluid sau sub forma de particule straine, unele cu actiune antigenica si efecte agresive .activarea adeziuni insertiei epiteliale prin continutul de P plasmatice *.activitatea antimicrobiana complexa prin anticorpi, factori antimicrobieni, leucocite viabile 3".-ontinutul lic7idului santului gingi/al -elemente celulare:leucocite P3,limfocite,monocite -00 -albumine -L7,L,M,N-globuline cu functie de 0c:$g0,$g?,$g3 -fibrinogen -fibrinolizina -fractiuni proteice ale complementului *,A -glucide
-sistemul lactoperoxidazei pt corectarea p< -neutrofile intregi sau fragmentate -enzime lizozomale -enzime:fosfataza acida,alcalina,lizozim,proteaze -electoliti:a,J,a,P -uneori,subst medicamentoase ca tetraciclina din tratamentul infectiilor si afectiunilor 3%.roteoglicanii din corionul gingi/al si desmodontiu rol major in mentinerea integritatii corionului gg -componentele principale: carbohidrati si se numesc glicozaminoglicani (?0?) Glicozaminoglicanii compusi nesulfatati : -ac.hialuronic care: 7.actioneaza ca absorbant biologic al solicitarilor mecanice .afinitate mare pentru apa (hidratarea t.conj, act.antiedematoasa) *.mentinerea homeostaziei apei in tesuturi si controlul unor functii celulare ca inmultirea, dezvoltarea si agregara A.componentele cu greutate molecuala mare inhiba actiunea fagocitara a macrofagelor, iar cele cu greutate mica o stimuleaza !.constituentul principal al invelisului pericelular si influenteaza dezvoltarea, migrarea si inmultirea celulelor 5.rol in mentinerea si localizarea retelei de vase sangvine, in vindecare si regenerarea parodontiului marginal @.degradarea lui e specifica in inflamatia gg. compusi sulfatati -condroitin sulfat -dermatan sulfat -heparan sulfat -4eratan sulfat 3).licoproteinele din corion si desmodontiu *E9 98 -fibronectina 7.se agrega specific de P?, contibuind la structurarea subst fundamentale .intermediaza fixarea fibroblastilor pe fibrele de colagen din subst fundamentala *.participa la reactii in vindecarie si regenerare tisulara: adeziune plachetara# coagulare# promovarea r.opsonice si migrarii fibroblastice -laminina-formarea mb bazale dintre epiteliu si corion -entactina-fixarea colagenului in mb bazale impreuna cu laminina -tenascina-implicata in procesele de agregare ale sub fundalmentale, activa in vindecare si proliferare tumorala -trombospondinele-rol in migrarea, adeziunea si cresterea celulara (P3, macrofage) -vitronectina-activeaza fagocitoza 4,.-elulele corionului gingi/al -+ibroblastii-cele mai numeroase in t.conj al gg sanatoase,dispusi perivascular si intre elementele fibrilare -mastocitele-perivascular,produc histamina si heparina,nr lor scade in inflamatiile subacute si creste in cronice -macrofage, monocite, plasmocite, limfocite, P3- putine in corionul sanatos,situate in apropierea ep.jonctional,nr lor creste in inflamatie -osteoblasti si osteoclasti - rol formator si osteoclasti-act.osteodistructiva -cementoblasti si cementoclasti-formareresorbtie a cementului 41.unctiile fibroblastilor 7.participa la sinteza diferitelor tipuri de colagen si la sinteza altor fibre .produc P?,?P ca fibronectina - rol in mentinerea integritatii corionului gg *.rol activ in resorbtia si remodelarea tramei fibrilare 42.ibrele corionului gingi/al 7.fibre de colagen-cele mai numeroase#58O din componenta proteica a gg,colagen tip $
.fibre de reticulina(argirofile)-fb de colagen tip $$ *.fibre elastice-5O,dispuse perivascular si aproape de osul alveolar A.fibre de oxtalanQQ cu fb de elatina, rezistente la oxidarea acida, apar frecvent in zonele de reparatie tisularaindicator de fenomene regenerative !.fibre de ancorare Eformatiuni de colagen tip 6$$,unesc lamina bazala cu t.conj din corion 43.ibrele ligamentului supraal/eolar 1.fibrele dentogingivale 2.fibrele dentodentaretransseptale 3.fibrele dentoperiostale 4.fibrele dentoalveolare 5.fibrele alveologingivale !.fibrele periostogingivale ".fibrele transgingivale %.fibrlele intergingivale ).fibrele interpapilare 1,.fibrele semicirculare 11.fibrele circulare 12.fibrele intercirculare 44.rincipalele enzime din corionul gingi/al (@) fosfataza alcalina fosfataza acida difosfo si trifosfopiridinnucleotidreductaza acetilcolinesteraza succinde7idrogenaza glucozo! fosfat de7idrogenaza lactic de7idrogenaza -M-%-glucozidaza -M-glucozidaza -M-galactozidaza -aminopeptidazele 45. :istoc7imia gingiei normale 1glicogen :se gaseste in epiteliu, intracelular, in concentratie invers proportional cu gradul de 4eratinizare# cantitatea de glicogen din corion creste in inflamatie, component chimic normal care creste in acantoliza (patologica) 2gruparile sulf7idrilice si disulfidice :rol in 4eratinizare, diviziune, cresterea si permeabilitatea celulara, reactiile enzimatice 3enzime:rol in procesele metabolice, de 4eratinizare,in inflamatie si vindecare 4!.-ementul primarfibrilaracelular cementul e un tesut de tip con0uncti/ cu grad ridicat de mineralizare !,; cementul acopera smaltul< 3,; cementul e cap la cap cu smaltul< 1,; nu se intalnesclasand o portiune de dentina descoperita dispus in mare radicular cel mai gros in 13 apicala a radacinii< produs de cementoblaste>cementocite -dispus in 7 coronara a radacinii(* din lungimea ei).Prezinta linii de apozitie paralele intre ele si supraf radiculara -reflecta apozitia ciclica, periodica de cement, care se continua in tot cursul vietii. ontribuie la buna implantare si explica procesele reparatorii de dupa fracturi radiculare -grosimea:um-!8 um-7*8 um-!88 um la varstnici -in grosimea sa sunt fb intrinseci iar in desmodontiu sunt fb extrinseci -cementul demineralizat prezinta benzi din fibrilele de colagen,dispuse mai mult sau mai putin perpendicular pe suprafata radacinii si care deriva din fb lig periodontal. +b extrinseci sunt produse si apoi incorporate in matricea cementului sub actiunea cementoblastilor "1 formeaza cementoidul sau precementul (matrice nemineralizata), care se va mineraliza impreuna cu fb de colagen descrise mai sus "1 fb 2harpe
ompozitie caf: substanta minerala (cristale de hidroxiapatica) 57O si apa 7O -in imbolnavirile parodontale, cementul expus agresiunii microbiene se poate hipermineraliza 4".-ementul secundarcelular -situat in R apicala a radacinii si la niv furcatiei pluriradicularilor -grosimea intre 7*8-88um -in port. mijlocie, poate acoperi cementul acelular depus anterior -dispunerea diferita a cementului acelular si celular poate fi explicata prin functionalitatea crescuta deasupra si sub punctul de rotatie hypomochilion al dintelui - deplasari mari, initierea unor mecanisme de protectie, metabolism mai intens subst minerale A5O, iar matricea organica contine colagen tip $(8O) si $$$(!O), ?P, P? -cementocitele - caracteristice cementului secundar, nu se gasesc in desmodontiu. 29 ?0292 H30$ $ 939 si sunt stationare in lacune (num. impropriu cementoplaste) ale cementului, unite prin canalicule fine -fb de colagen din desmodontiu si fixate in cementul $$ sunt mai multe decat in cel primar -fb 2harpe sunt mai numeroase si prezinta o mineralizare mai buna, in special periferica, iar axul central e mai slab mineralizat 4%.patiul dentoal/eolar -totalitatea structurilor din spatiul dento alv formeaza desmodontiul -are forma de clepsidra, mai ingust in zona de rotatie a dd-hpomochlion si mai larg cervical si apical, pe x apare ca o zona crescuta -prin pozitia pct hpomochlion,mai aproape de apex (* coronar7* apical),latimea spt dentoalveolar inspre coronar,va fi mai mare decat spre apical,datorita ef de parghie -8,*! mm coronar-8,* mm apex-8,7@mm hpomochlion -dimensiunile depind de: E8 -varsta:mai larg la tineri -gradul de eruptie:mai ingust la dd neerupti -gradul de functionare al dd:mai larg la dd cu functie normala,activi -hiperfunctia prin suprasolicitare mareste spatiu:inflamatia desmodontului si afectiuni sistemice (sclerodemia) 4).-elulele mezenc7imale si fibroblastii din desmodontiu -elulele mezenc7imale nedifentiate-potential de transformare in: fibroblasti, cementoblasi si osteoblasti -au rol in procesele de structurare normala a desmodontiului# in fenomenele regenerative dupa interventii chirurgicale asupra parodontiului marginal. ibroblastii -formeaza majoritatea celulara a desmodontiului -sunt orientati cu axul lung paralel cu al principalelor fibre -rol principal in sinteza moleculelor de colagen, care formeaza fibre si fibrile -actioneaza si in sens invers, prin degradarea fibrilelor de colagen de o colagenaza a carei activitate creste in inflamatii si scade in adm locala si generala de tetracliclinca -sintetizeaza matricea de P? 5,.Alte celule decat fibroblastii si celulele mezenc7imale din desmodontiu -osteoblastii-in desmodontiu, inspre osul alveolar, in zonele de osteoformare si osteomodelare alveolara -cementoblastii-spre suprafata cementului si participa in cementogeneza -osteoclasteleosteoblastii in remodelarea osului -odontoclastele-celule cu rol in rezorbtia tesuturilor mineralizate -celulele epiteliale Edin teaca
-la om nu s-a dovedit prezenta lui -orientarea fb se face intre osul alveolar si cement, dupa un traseu oblic, dinspre coronar spre apical, dinspre os spre dinte, traseu ondulat- f bune in preluarea solicitarilor asupra dintilor -in zona capatului dinspre os, benzile sunt mai distantate decat spre -capetele fb principale inglobate in os si cement si mineralizate"fb 7arpe?,dintre care cele incluse in osul alveolar sunt mai putine si mai distantate pe suprafata decat cele incluse in cement -fb indiferente au o directie paralela cu suprafata radacinii, plex mai evident in R apicala a radacinii.Pot fi inglobate partial in cement 52.rincipalele grupe de fibre ale ligamentului periodontal 7.fb.crestei alveolare-marginea osului alveolar spre cementul radicular .fc dentodentaretranseptale-interdentar *.fb orizontale-in unghi drept de axul longitudinal al dintelui,de la creasta alv-cementul radicular A.fb.oblice-cele mai numeroase, suportul principal de sustinere a dintelui in alveola !.fb apicale-radiar,oblic de la vb radacinii la osul inconjurator 53.-omponentele osului al/eolar /sul alveolar"apofiza a oaselor maxilare si care serveste la sustinerea si mentinerea dintilor -os alveolar propriu-zis - corticala internalamina duralamina cribriforma -os alveolar sustinator - os medulartrabecularspongios corticala externa 54.&sul al/eolar propriuzis -compus dintr-o lama subtire de os care inconjoara radacina si serveste drept suport de insertie capatului osos al fibrelor ligamentului periodontal -reprezentat de corticala interna a osului alveolar -marginea coronara e ondulata si corespunde in primele faze de eruptie ;2 a dd. -la %P se situeaza la 7-7,!mm de jonctiune -se mai numeste si: lamina dura si lamina cribiforma 55.*amina dura: -radiologic apare sub forma unei benzi lineare de x// C. 5!.&sul lamelar si osul 7a/ersian /sul lamelar- realizat de osteoblasti prin aparitia succesiva de lamele circumferentiale, separate prin straturi de os de apozitie sau rezidual -se dispune sub forma unor lamele concentrice, in jurul unui vas central (caract. osului haversian) /sul haversianin- in *%, unitatea e reprezentata de osteon, un sistem cilindric. -intre osteoane, osul rezidual " os interstitial -osteoanele primare " nu au suferit procese de remodelare, sunt recente -osteoane secundare " apar in urma resorbtiei si formarii de noi osteoane, proces caracteristic remodelarii osoase prin apozitie si resorbtie -resorbtia se realizeaza de catre osteoclastele (poate fi de asemenea rezultatul actiunii macrofagelor si a osteocitelor) din depresiuni ale suprafatei ososase (lacunele
-spatiile intraosoase sunt separate prin septuri dispuse sub forma unor trabecule, care jaloneaza in apropierea laminei dura, traseul fb 2harpe -se gaseste in cantitate mare la tuberozitatea max. si in z. molara si premolara inf. recoltate pt autotransplante maduva osoase are functie hematopoietica si in rap cu varsta e: rosie, bine vasc la tineri# cu fenomene de degenerescenta grasa la adulti, cenusie, degenerescenta avansata tip fibros la varstnici -la varstnici, reducerea spatiilor prin condensare ososa, compenseaza atrofia procesului alveolar 5).-orticala eterna -formata din os haversian si poate fi 6 sau / -grosimea 6 e mai redusa la $, Pm si mai mare pe fata / -corticala externa e acoperita de periost, un strat fibros care include si osteoblasti, osteoclate si precursorii lor, si sistemul vascular (activ in fenomenele de regenerare) si sistem nervos bine dezvoltat !,.-onturul crestei marginale a osului al/eolar -variaza in functie de forma radacinii si e paralel cu ;2 -in zonele unde radacina are suprafata neteda,fara denivelari,maginea crestei alveolare are traiect drept. -in zona convexitati,marginea prezinta un traiect rotunjit spre apical(de scoica) -unde suprafata radacinii e concava,traiectul e convex,arcuat spre ascendent !1.De7iscenta si fenestratia De7iscenta= lipsa de os, situata marginal, ca o palnie deschisa coronar si mai ingusta apical enestratia= defect osos circumscris, situat sub marginea crestei alveolare !2.-auze desmodontale de resorbtie osoasa al/eolasa sau de anc7iloza radiculara Resorbtia osoasa functionala -componenta cea mai activa a influentelor inductive ale desmodontiului o reprezinta osul alveolar,care se depunde in zonele de tractiune si se remodeleaza prin resorbtie functionala in zonele de presiune a.i se asigura stabilitatea dd in alveola in eruptie continua,activa si de mezializare fiziologica Anc7iloza radiculara-anchiloza nu se produce din cauza potentialului inalt de regenerare a desmodontiului.$n timpul procedurii de replantare,extractia dd,urmata de indepartarea mecanica a desmodontiului,deshidratarea si alterarea celulara ,decontaminarea suprafetei radiculare cu antiseptice drastice determina alterari ireversibile ale parodontiului in astfel de cazuri replantarea e urmata frec/ent de resorbtii si uneori de anc7iloza !3.leul /ascular periodontal
3ax: a. 0lv sup, ant, post, a. $nfraorb si a. Palatina 3and: a. 0lv inferioara "1 trimit colaterale ce form. anastomoze "1 plexuri subalveolar si plexul intraalveolar Plexul subalveolar " a. Periodontale ascendentelongitudinal (traiect arcuat apex ascendent periodontiu) Plexul interalveolar " la nivelul septurilor a. periodontale ascendente plexul interalv."1 P>9TH> 602H>0 P9$/%/0> sect. /rizontala " aspect radiar sect. 6erticala " aspect dintat P>9TH> 96$/-?? " vasc. desmodontiu vasc. gg. !4.urse de /ascularizare ale gingiei vasc gg: P>9TH> P9$/20>, P>9TH> $00>69/>0, P>9TH> P9$/%/0> !5.articularitati ale /ascularizatiei gingi/ale e/identiate pe sectiune /erticala Pe versantul : (B) extern (spre 3?>) " plex arterial din ramuri groase anastomozate intre ele, • din care pleaca ramuri UU ce patrund in axul papilelor corionului pana aproape de epiteliu (aici au traiect arcuat, usor ondulat subepitelial) (0) intern (spre dd si 9;) " prezinta un P>9T 96$/-?? • in continuarea P>9TH>H$ P9$/%/0>
!!.articularitati ale /ascularizatiei parodontiului marginal 7. -existenta unor sisteme conjunctivo-vasculare nervoas ( P6 formate din arteriole si venule, capilare, limfatice si nervi mielinizati, situate intr-o teaca conjunctiva) care strabat axul lung al papilelor gingivale . -arteriolele terminale prezinta o tunica musculara subtire, iar contactele axoni-mioblaste sunt numeroase "1 reglare vasomotorie controlata *. -la nivelul diviziunii arteriolei in capilare, comportamentul vasomotorQsfincter precapilar, dat. contactului strans intre celule reglarea circulatiei "1 zona are rol esential in reglarea circulatiei A. -vasele din parodontiu marginal prezinta numeroase anastomoze arterio-venoase, cu traiect sinuos, aspect de ghem vascular (colet, apical E zone de maxima amplitudine) !. -reteaua vasculara a parodontiului marginal e bine reprezentata si asigura o circulatie buna in teritoriul parodontal, chiar daca are un caracter teminal. 9fectele provocate de fumat, frig, stres pot favoriza aparitia unor leziuni cu caracter ischemic !".articularitati ale /aselor limfatice capilare din parodontiul marginal 6asele limf din corionul gg patrund printre lig. supraalv., se raspandesc in o retea fina pe s si printre fibrele ligamentului periodontal din desmodontiu, fiind situate alaturi de vasele sanguine se deosebesc de capilarele sangvine prin: 7. -lipsa hematiilor din lumen . -endoteliu ce prezinta intreruperi intercelulare *. -absenta laminei bazale in jurul vaselor A. -prezenta unor valve in lumen %renajul limfei gg max "1 ggl cervicali profunzi, gg mand "1 ggl submentonieri, subangulomandibulari si cervicali am. mand, 03, unghiul mand., str dd. mand, formatiuni oro-faringiene sup "1 dreneaza in ggl. subangmand !%.'ner/atia parodontiului margina l gg maxi - n.alveolari superiori anteriori, mijlocii si posteriori, rr din n infraorbital, n.palatin mare (posterior), nn.nazopalatini gg mand - n.bucal, n. mentonier, n.sublingual -rr terminale ale alv.inf "1 inervatie senzitiva, fb nervoase patrund in desmodontiu, dupa ce pierd teaca de mielina se determina A tipuri de formatiuni 7. 9N* -stimulii durerosi . 9N fusiforme, inconjurate de o capsula fibroasa, localizate in principal la apex *. orpusculi Ruffini si @rause in zona apicala - presiune A. 9N ondulate, spiralate in reg mijlocie a desmodontiului - tractiune !).Definiti osteopenia si osteoporoza &steopenia = reducerea masei osoase prin demineralizare. 0fectarea componentei minerale cu pastrarea structurii organice printr-un dezechilibru intre decalcifiere, predominant si apozitie. 9 asociata cu reducerea prin demineralizare a inaltimii marginii crestei alveolare (mai ales la femei,dupa menopauza) &steoporoza = afectiune osoasa caracterizata prin fragilitatea masei osoase, redusa prin demineralizare si cresterea riscului de fractura, e legata de densitatea minerala a osului dar si de trama organica trabeculara. (DV minerala a osului trama organica ) ",.Enumerati factorii si indicatorii de risc /ariabili si in/ariabili actorii in/ariabili ( fem /arsta sc7elet ered -sexul feminin -varsta avansata -constitutia scheletului -ereditatea
actorii /ariabili( 7. . *. A. !. 5. @.
-menopauza precoce -menopauza posthisterectomieovarectomie -dezvoltarea intarziata a scheletului la adolescenti -sedentarismul -fumatul -abuzul de alcool si cafea -alimentatia bogata in proteine, sare si fosfati
"1.+etode de apreciere a gradului de osteoporoza si resorbtii osoase in boala parodontala 7. absortiometria fotonica . -absortiometria energiei razelor T *. -radiografia sustractiva digitala pt osteoporoza A. -masurarea inaltimii crestei alveolare (T) !. -sangerarea papilara si gingivala 5. -pierderea jonctiunii gingivo-dentare @. -adancimea pungilor parodontale K. -mobilometria clinica si instrumentala . -pierderea dd, edentatia in forme clinice variate 78. omografia computerizata cantitativa 77. uned aperture computed tomograph "2.Regenerarea si reparatia Regenerarea= proces de refacere,reproducere in intregime sau in parte a unui organ sau tesut ,cu restaurarea functiilor initiale.E o restaurare structurala comparabila cu starea initiala Reparatia= vindecarea unei leziuni printr-un tesut normal sau cicatriceal fara o restaurare ad inegrum completa,morfologica si functionala.Este o repunere in stare de functionae a structurilor recuperate terapeutic "3.-elulele care participa la regenerarea parodontiului marginal elulele mezenchimale tinere nediferentiate, celulele osoase si conjunctive, conceptia actuala - celule apartinand atat osului alveolar cat mai ales ligamentului periodontal "4.Regenerarea tisulara g7idata si regenerarea osoasa g7idata ?"ansamblu de masuri terapeutice prin care se urmareste restaurarea structurilor moi si mineralizate ale parodontiului marginal, distruse prin osteoliza bacteriana /?"ansamblu de masuri terapeutice prin care se urmareste inaltarea crestei osoase edentate "5.roteine de morfogeneza osoasa DE+ -sunt obtinute din muguri dentari recoltati de la porcine ca derivati ai matricei smaltului -au proprietati deregenerare tisulara indusa -au rol in procesele regenerative ale sist, gingivo-parodontal,mai ales in dehiscenta osului alveolar si in resorbtiile osoase angulare efect angiogenic, vasculoformator - aini, maimute - mecanism de actiune: stimularea diferentierii cel mezenchimale "1 tesut conjunctiv tanar cu efect trofic asupra epiteliului prin inhibarea fen. degenerative ale acestuia "!.actorul de crestere deri/at plac7etar - plachetar-derived growth factor- PDGF -glicoproteina cu calitati mitogene si chemotactice pt fibroblaste si celulele osului alveolar, avand de asemenea un rol in angiogeneza -se fol in combinatie cu factorul de crestere insulin-li4e sau cu fosfatul beta-tricalcic -se obtine prin prepararea autologa a plasmei imbogatite plachetar (PP) prin adaosul unui anticoagulant urmat de centrifugare -aplicat local, prin continutul in fibrinogen, PP reactioneaza cu trombina si induce formarea cheagului de fibrina, capabil sa stimuleze sinteza colagenului in matricea extracelulara "".ibrina imbogatita plac7etar RB P+ se obtine ca o membrana prin centrifugarea sangelui autolog fara adaos de anticoagulant -aplicata local, aceasta accelereaza procesul de vindecare, prin eliberarea treptata a factorilor de crestere si a glicoproteinelor matriceale
"%.actorul de crestere al fibroblastelor2B -+?+- are rol in stimularea proliferarii fibroblastelor si a cel mezenchimale nediferentiate -are actiune angiogenica, contribuind astfel la repararea si regenerarea tisulara ").Alti factori cu rol restaurati/ regenerati/ al structurilor parodontiului marginal 7. -transplantul osos medular autolog "1 P/: ef. egenerator parodontiu marginal /0: anchiloza, resorbtie radiculara . -hidroxiapatita "1 imprima fibroblastilor un comportament comparabil cu al osteoblastilor *. 0cidul hialuronic A. etraciclina 9lemente care justifica posibilitatile sale de regenerare : ?P, fibronectina, tenascina, trombosponidinele# celulele menzenchimale tinere nediferentiate# fibrele de oxtalan %,.+ecanisme de actiune ale tetraciclinei in stimularea proceselor regenerati/e ale parodontiului marginal are proprietati benefice in stimularea proceselor regenerative ale parodontiului marginal: 7. cresterea atasarii fibroblastilor din corionul gingival si din desmodontiul de componenta fibrilara, colagenica (formarea crescuta a fibronectinei in prezenta tetraciclinei). ibronectina (rol ) in7iba inmultirea celulelor epiteliale si tendinta acestora de a patrunde in spatiul patologic al pungii parodontaleC . activitate intensa anticolagenolitica *. inhibarea hormonului paratiroidian "1 actiunea protectoare fata de resorbtia osului A. actiune antiinflamatoare de lunga durata !. actiune antimicrobiana asupra principalilor germeni patogeni parodontali %1.unctiile cementului radicular 7.0sigura fixarea fibrelor ligamentului periodontal. Presiuni "1 tractiuni .ementul se depune continuu in cursul vietii prin apozitie de noi straturi# mareste s radiculara si imbunatateste cnd de implantare ale dd. *.%epunerea continua de e esentiala pentru mezializarea fiziologica si pt eruptia dintelui, fiindca permite rearanjarea orientarii si dispozitiei fibrelor din ligamentul periodontal %2.unctia de structurare si restaurare tisulara a desmodontiului si ligamentului periodontal - desmodontiullig. periodontal se dezvolta din tesutul mezenchimal al folicului dentar - lig. periodontal si complexul desmodontal se afla intr-un continuu si constant proces de modelare si restructurare functionala. - celulele si fb sunt treptat inlocuite cu altele noi, printr-o activitate mitotica inalta, in special a fibroblastilor si celulelor endoteliale - fibroblastii se pot dezvolta spre osteoblasti si cementoblasti - fibroblastii au o intensa activitate in zona desmodontala , in contact cu osul alveolar, in mijlocul desmodontiului si mai redusa spre -pe langa fct. colagenoformatoare , fibroblastii au si fct colagenolitica si fagocitara # se ataseaza de fibra de colagen prin fibronectina si au capacitatea migratorie de-a lungul fibrelor -prin intreaga organizare, desmodontiul se comporta ca o membrana periostala pentru si osul alveolar. %3>%4.-e asigura functia de preluare a solicitarilor dentare de catre desmodontiu si ligamentul periodontal 7.rezistenta fata de fortele ocluzale de impact .transmiterea fortelor ocluzale catre osul alveolar *.protectia fomatiunilor vasculo-nervoase A.mentinerea unor relatii normale gingivo-dentare %5.9eoria sistemului /ascoelastica +ortele de impact "1 imping lichidul extracelular din desmodontiu in spatiile osului medular prin orificiile laminei dura. %upa depletitia fluidului intracelular, fibrele ligamentului periodontal se intind si produc o
compresie a vaselor din care, mai ales la arteriolele stenozate, se extravazeaza un ultrafiltrat sangvin care reface volumul lichidului intercelular %!.9eoria tensiunii ligamentare $n cursul solicitarilor prin impact, fibrele de colagen se dezonduleaza si transmit tensiunea sub forma de tractiune asupra osului alveolar, care sufera o deformare elastica tranzitorie, care, daca nu e excesiva, e neutralizata de osul bazal al maxilarului si mandibulei %".9eoria tiotropica %esmodontiul ( fibrele ligamentului periodontal) are comportamentul unui sistem sau gel tixotropic si explica reactia fata de solicitari prin modificari de vascozitate ale acestuia .Reologia"deformarea lenta a corpurilor solide sub influenta solicitarilor 9iotropia"lichefierea reversibila a unui gel, sub influenta actiunilor mecanice sau proprietatea unui gel de a se fluidifica cand e supus la o vibratie, agitatie mecanica si de a redeveni semisolid, dupa indepartarea cauzei mecanice %%.iziologia osului al/eolar /sul alveolar"apofiza a oaselor maxilare si prezinta fenomene de remaniere si restructurare in tot cursul evolutiei odontogenetice -os alveolar propriu-zis si os alveolar sustinator -existenta lui e strans legata de prezenta dd pe arcada# cand acestia dispar, tot sistemul parodontal marginal sufera importante procese de regresiune 7.in copilarie si la adolescenti "1 fen. formatorii de apozitie si structura functionala .la tineri si adulti "1 fenomene de restructurare, remaniere printr-un proces echilibrat intre apozitie si resorbtie in raport cu relatiile interdentare, ocluzale *.varstnici"1 fenomene de involutie, reducere in 6 -inflamatia bacteriana, manifesta sau oculta interfereaza cu evolutia normala, odontogenetica a osului alveolar si determina fenomene distructive, ireversibile, in absenta tratamentului -remanierea se realizeaza prin resorbtie si apozitie osoasa: 7.producerea de catre osteoblasti a unei noi matrici organice .mineralizarea matricii -formarea de os alveolar nou e controlata de hormoni si factori locali de crestere %).'mplantarea dentara /sul alveolar E rol in implantarea dd 7. +ixarea fb. ligamentelor periodontale . Preluarea solicitarilor exercitate asupra dintelui si transformarea in actiuni dispersate,echilibrat,in osul alveolar si transmise osului sustinator prin trabecule osoase *. 0sigurarea unui suport integru de-a lungul radacinii dentarebrat de parghie intraalveolar, * din lungimea totala a dintelui $mplantarea dd.depinde de: -lungimea radacinilor -nr radacinilor si gradul de divergenta al acestora -suprafata radacinilor -forma si volumul radacinilor:drepte,arcuate,filiforme,voluminoase in portiunea terminala -prelungiri din corpul oaselor maxilare care intaresc osul alveolar:liniile oblice mandibulare,creasta zigomaticoalveolara si extremitatea frontala a apofizei palatine -varsta,starea constitutionala si de sanatate ),.actorii care controleaza resorbtia osoasa 7. cito4ine -interleu4ina 7 si interleu4ina 5 -limfotoxine -factorul de necroza tumorala (?+-M) -N-interferonul . P? si metaboliti ai acidului hialuronic
)1.actorii de protectie al osului al/eolar 7. factorul de crestere produs de osteoblasti . factorul de crestere produs de tromobocite *. -f.c. asociati cu heparina A. -f.c. insulin-li4e !. -factorul de transformare(?+-M) a cresterii 5. -proteinele de morfogeneza osoasa )2.iziologia ligamentului supraal/eolar (ctct, intareste,se opune tend. de retractie,transmite pres mastic,b.b) 7.0sigura fixarea si mentinerea gingiei pe dinte la un nivel constant .'ntareste structura corionului gg ,confera 3?> consistenta si rezistenta fata de impactul alimentar exercitat in cond. fiziologice *.2e opune tendintelor de retractie gingi/ala prin agresiuni mecanice directe asupra marginii gingivale libere si in santul gingival A.0sigura o transmitere a presiunilor de masticatie din zonele active la restul dd prin fibre dento-dentae sau transseptale,in conditiile unor arcade integre,fara brese de edentatie,chiar in lipsa punctelor de contact,in incongruentele dento-alveolare cu spatiere !.+ormeaza o bariera biologica rezistenta in timp fata de agresiunea microbiana,extinderea inflamatei si a proliferarii epiteliului jonct. si sulcular in desmodontiu )3.Rolurile functionale ale atritiei 1. 0tritia suprafetelor ocluzale "1 D relieful ocluzal accidentat (fav autocuratirea) 2. 0tritia ocluzala "1 D din bratul de pargie extraalveolar reprezentat de coroana clinica a dintelui, care are tendinta de alungire si de suprasolicitare a parodontiului profund, in timpul eruptiei 3. 0tritia ocluzala "1 D gradul de inclinare al pantelor cuspidiene# se reduc astfel rezultantele oblice si orizontale ale fortelor axiale si paraaxiale nocive 4. 0tritia suprafetelor aproximale "1 contactul interdentar dintr-o zona redusa initial intr-o zona extinsa, ceea ce imbunatateste deflectia alimentelor in mod progresiv, catre zonele periferice ale versantiilor gg. 0sigura o protectie mai buna a papilei interdentare si o stimulare a dinamicii vasculare din corion )4.Rolurile functionale ale contactului interdentar 1.ransmiterea echilibrata a fortelor din cursul masticatiei, din zonele active la restul dd,al caror parodontiu marginal va primi stimuli functionali 2.Protejeaza papila gingivala de impactul direct, traumatic al alimentelor 3.%irectioneaza bolul alimentar pe versantii gingivali si alveolari, ceea ce contribuie la stimularea dinamicii vasculare din corion )5.+ezializarea fiziologica si mobilitatea dentara fiziologica -procesul de migrare a dintilor in directie meziala, catre planul mediosagital. 2e presupune ca e datorata succesiunii de eruptie a dintilor dinspre mezial spre distal, ultimii dinti exercitand presiuni dinspre % catre dintii erupti anteriorca urmare a unor rezultante de forta din timpul masticatiei -prin mezializarea fiziologica,in directia de deplasare a dd,se produce resorbtie osoasa,iar in directie opusa apozitie,de os lamelar,bogat in fb.2harpe -are rol in contiguitatea arcadelor dentare neintrerupte de brese edentate si in prevenirea formarii spatiilor retentive sub zonele de contact interdentar +obilitatea dentara fiziologica :-8,7!mm la mono si 8,78 pluri -valorile variaza de la o persoana la alta, mai mari dupa un efort de masticatie, seara fata de dimineata ,in cursul sarcinii, ciclului menstrual -rezultatul a faze: 7.desmodontala- pe seama compres. elementelor din spatiu dento-alv"mobilitatea fiziologica primara . alveolara-deformarea elastica a peretelui osos alveolar" mobilitatea fiziologica secundara -se percepe cel mai bine cu ajutorul mobilometriei intrumentale de precizie
)!.&biectul epidemiologiei bolii parodontale W studiaza factorii si circumstantele care raspund de mentinerea starii de sanatate, de aparitia si raspandirea bolii, de incapacitatile rezultate in urma acestora la grupele de populatie W se ocupa de factorii care favorizeaza propagarea bolii si de elaborarea mijloacelor de prevenire a acestora sau de vindecarea lor in cadrul unei comunitati umane W studiul epidemiologic al unui grup de populatie identica o serie de factori: cnd de mediu# cauzele boii# factorii de aparare care previn raspandirea lor in cadrul unei comunitati )".re/alenta si incidenta in boala paradontala W prevalenta " frecventa sau nr de cazuri de boala identificate la un moment dar in interiorul unei comunitati de popultie, se raporteaza la 7888 de persoane W incidenta " nr de noi cazuri de imbolnavire ce apar intr-un anumit interval de timp la un grup de populatie, x persan )%.Etinderea si se/eritatea bolii parodontale W extinderea " nr de dinti,de suprafete dentare si radiculare, de portiuni fragmentare ale acestora, unde imbolnavirea a putut fi identificata W severitatea " nr de mm cu care retractia ging sau adancimea pungilor parodontale s-au marit intr-un interval dat de timp )).actori de risc si indicatori de risc in boala parodontala actorii de riscpot fi asociati cu cresterea pre/entieietinderea si se/eritatea bolii parodontale W lucrari protetice, aparate ortodontice incorecte care favorizeaza acumularea placii W >ipsa igenei bucale W +umatul(unul dinc ei mai importanti factori de risc in aparitia si evolutia bolii parodontale) W utunul contine peste *888 de compusi chimici,din care mai mul de *8 au efecte cancerigene:bronsita# emfizem#BP/# astm#cancer pulmonarproduce cancerul oralfaringian# unul din cei mai importanti factori de risc in BP W unele boli generale asociate circumstante fa/orizante W obiceiuri alim, secventa si corectitudinea periajului W consumul de alcool, stresul, griji, stari depresive, anxioase, preocupari obsesive 'ndicatorii de risc : varsta, sex, educatie, ocupatie, rasa, stare civila, gr etnica, starea socio-economica, venit lunar, posibilitate de prezentare la tratament 1,,.risc relati/ in boala paradontalaRRB W relatia dintre expunerea la un anumit factor de risc si posibilitatea de aparitie si dezvoltare a bolii parodontale W lotul de populatie e impartit in A grupe in functie de prezenta sau absenta bolii parodontale la cei expusi sau la un anumit fac de risc W se precizeaza de cate ori se poate dezvolta boala parodontala la o persoana expusa la factorul de risc in comparatie cu una neexpusa Boala parodontala otal prezenta 0bsenta Persoane expuse la 0 B 0B factorul de risc Persoane neexpuse la % % factorul de risc otal 0 B% 0"nr de persoane cu imbolnaviri ale parodontiului marginal si expune la un anumit factor de risc luat in studiu(lipsa de igiena bucala sau incorecta)
"gradul de imbolnavire la grupul expusgradul de imbolnavire la grupul neexpus"0(%)(0B)
1,1.enumerati conditiile unui microorganism de a fi patogen parodontal dupa ambon 1))!B 7.microorg trebuie sa fie prezent in nr crescut in lez parod si absent sau in nr mic in zonele sanatoase sau fara progresie a bolii.0stfel,identificarea microoganismul trebuie sa fie peste nivelul pragului critic de initiere a bolii progresive,iar evaluarea statistica sa releve microorganismul ca factor de risc penru boala parodontala .eliminarea microorg din lez parod trebuie sa fie urmata de imbunatatirea statusului clinic *.microorg sa initieze raspunsul imun umoral(prin cresterea 0c in ser, saliva,lch santului gingival) sau raspunsul mediat celular A.sa produca fact de virulenta ce pot fi corelati cu boala clinica !.sa poata fi demonstrata experimental, pe model animal, distructia tisulara in prezenta microorganismului 1,2.enumerati postulatele pt ca un microb sa fie considerat patogen parodontalocrans6? si :affa0eeB cel mai patogen(Aggregatibacter actinom?cetemcomitans 7.bacteria trebuie sa apartina unui tip clonal virulent .microorg trebuie sa detina fact genetici cromozomiali si extracromozomiali care sa initieze boala(unele specii bacteriene pot sa nu posede aceste elemente,dar le pot primi de la alte specii prin intermediul fagilor,plasmidelor sau transposomilor) *.gazda trebuie sa fie susceptibila la acest patogen A.patogenul trebuie sa fie in nr suficient pt a depasi pragul de aparare al gazdei !.patogenul sa fie localizat in locul potrivit (zona apicala, apropierea epiteliului) 5.speciile bacteriene asociate patogenului trebuie sa grabeasca sau sa nu inhibe procesul inducerii bolii @.mediul local trebuie sa conduca la exprimarea proprietatilor virulente ale speciei bacteriene 1,3.-lasificarea compleelor bacteriilor in functie de patogenitate W rosu pophromonas ginivalis# treponema denticola# tannerella forstrensa patogenitate crescuta pierderea jonctiunii gingivo-dentare
W
portocaliu prevotella(int.)# fusobacterium(nucleatum# periodonticum)# eubacterium nodatum# camplobacter(rectus# gracilis)# speptococus constellatus permit colonizarea speciilor cu virulenta crescuta se asociaza cu verdepurpuriu W galben streptococus(mitis# oralis# sanguis# species# intemedius# gordonii) redusa, compatibile cu starea de sanatate rol de pionieri in colonizarea bacteriana precoce W verde ei4enella corodens# apnoctophaga# 0ggregatibacter actinom?cetencomitans a redusa, comparabile cu starea de sanatate W purpuriu actinomces odontoliticus# veilonella patogenitate redusa W neincadrate: 0ggregatibacter actinom?cetencomitans b< 2eienomonas noxia 1,4.argumentele pri/ind rolul placii bacteriene in parodontopatiile marginale cronice 7.intreruperea(voluntara sau accindentala) a igienei bucale are ca rezultat formarea de placa bacteriana instalarea inflamatiei gingivale .restabilirea igienei bucale intrerupte sau instituirea unor conditii corespunzatoare de igiena bucala de reducerea inflamatiei gingivale *.actiunea benefica a unor 0B sau antiseptice, clorhexidina, in reducerea evolutiei inflamatiei gingivale si parodontale A.reproducerea experimentala a unor leziuni parodontale la caine# prin acumularea de placa bacteriana sau la hamster prin inocularea de exudat purulent din pungi parodontale la om
!.la animalele &germ-free' nu s-au produs leziuni parodontale chiar prin actiunea unor factori de agresiune mecanica persistenta decat dupa contaminarea bacteriana 1,5.aderenta si atasarea bacteriana in boala parodontala W dupa formarea peliculei de placa(grosimea peliculei e de 788 um, la ore si !88-7888, nu la AAKh ),coci,celule epiteliale si polinucleare adera pe suprafata ei # depozitul bacterian creste prin atasarea si colonizarea bacteriana Aderenta prin mecanism electrostatic W bacteriile au pe suprafata incarcatura electrostatica negativa, ca si suprafata peliculei W prin orientarea unor anioni de suprafata din membrana celulara bacteriana catre cationii de a rezulta o posibila legatura cu suprafata peliculei Aderenta prin mecanisme hidrofobe: unele bacterii au suprafata hidrofobica, din cauza ac lipoteichoic din structura peretelui bacterian Aderenta prin struct bact specializate: pili, fimbrii ce adera pe suprafata dintiilor W primele bact ce adera (pioniere) sunt din grupul streptococilor orali W modalitate de atasare intre streptococi si bact filamentoase(&stiulete de porumb') Atasarea prin receptori de supraf specifici si enzime W situsuri biochimice (adezine) aflate pe suprafata bacteriana ce reactioneaza specific cu supraf peliculei dentare"adezine W adezinele sunt implicate in constituirea biofilmului placii bact dentare# prima oara au fost demonstrate la 2.3utans,care elaboreaza ?+,care este adeziva si se absoarbe pe suprafata dintilor,unde produce glucan , cand este expusa la sucroza,determinand o colonizare bacteriana dependenta de sucroza 1,!.iofilmul placii bacteriene -prin microscopia confocala:-strcutura organizata strabatuta de abundente conducte"Xcanale de apaX -canalele penetreaza biofimul, asigura o circulatie a factorilor metabolici bacterieni si, de asemenea, permit sau nu difuziunea unor factori din mediul exterior -interactiunea unorbacterii in biofilm a fost dovedita -streptococii producatori de ac lactic prezinta factori catabolici pt speciile de eillonela! Actynomices si hidrolizeaza ?P cu formarea de zaharuri utilizate de 2 mutans -in biofilmul placii suvgingivale, spirochetele orale interactioneaza metabolic cu Porphyromonas gingivalis" -mecanismele de interactionare sunt astefel favorizate de structura biofilmului respectiv si de prezenta acestor canale de comunicare -culturile din biofilmul PB cresc in masele periferice, marind vol biofimului accentuat de canalele de apa care asigura difuzia metabolitilor catre profunzimea biofilmului, iar uneori a unor bacterii cu status deosebit, ex: Pseudomonas aeruginosa -biofilmul apare astefel ca o structura ce poate permite difuzia in profunzime sau ca o bariera in difuzia unor subst din exterior, datorita biomasei sale -cresterea biomasei biofilmului PB poate afecta actiunea unor antiseptice folosite in B, deoarece efectul acestora este conditionat de raportul cu cantitatea de bacterii si de difuzia lor 1,". Dentolizina pag 141B ->P- factor ce permite legarea reponemei denticola de celulele epiteliale -are actiune citotoxica -inhiba adeziunea si locomotia celulelor migratoare implicate in fagocitoza -I realizeaza frecvent o coagregare cu Porphyromonas gingivalis si Fusobacterium nucleatum - prezinta activitate proteolitica si imunosupresoare fata de P3, contribuind prin aceste mecanisme la efectul de distructie celulara 1,%.+etabolismul placii bacteriene 7.contribuie la formarea matricei .influentat de dieta *.aportul de carbohidrati det cresterea proceselor fermentative, scade p< favorizeaaza dezvoltarea bact producatoare de acid uric (streptococi, lactobacili) A.unele bact leaga glicogenul, prelungesc productia de acid dupa epuizarea celor alimentari
!.bact fermentative: 6eillonella, eisseria formeaza ac lactici 5.germ aerobi, streptococii, lactobacilii consuma exagerat oxigen"1 acumulare de anioni, superoxid, peroxid de hidrogen, apa oxigenata, radicali oxidril, produsi toxici pt membrana celulelor si enzimele bact "1 conditii de anaerobioza favorabile pt bact strict anaerobe @.2treptococii si actinomces produc, in prezenta factorilor salivari din carbohidrati,prin fermentatia acida, lactat folosit de 6eillonela care produce metaboliti folositi de amplobacter si Bacteroides K.2treptococii si 0ctinomces produc fumarat, folosit de fusobact si Bacteroides, care produc / ce favorizeaza apnoctophaga, 0ggregatbacter actinomcetemcomitans, 9i4enella corrodens 1,).actorii de aparare ai organismului gazda W secretii, bariera naturala realizata de tes gazda W 0c, complementul, $g, cel de aparare 11,.laca subgingi/ala asociata suprafetei dentare -struct apropiata de a placii supragingivale -bacteriile acopera supraf radacinii dentare -flora gram , coci, bacili, filamente, pot fi si bacili si coci gram E -marg apicala a placii este la distanta de epiteliul jonct, intre epiteliu si placa se interpun leucocite -in portiunea apicala depozitul bact este format dominant din bacili gram E (&aspect de perie cu tepi') 111.laca subgingi/ala asociata epiteliului santului gingi/al -placa din santul gingival se extinde pana la jonctiunea gingivo-dentara -flora gram -, bacili, bact flagelate, spirochete# nu au orientare specifica -speciile alcatuiesc placa adiacenta colonizeaza in functie de conditiile oferite de parodontiul gazdei -in parodontitele rapid progresiva si in parodonita juvenila placa adiacenta epiteliului sulcular este foarte dezvoltata# contine exclusiv bacilii gram - mobili# in timp ce placa asociata dintelui poate sa fie putin dezvoltata -progresiunea leziunilor parodontale, bacilii gram- asociati epiteliului sulcular reprezinta factorii de progresie ai bolii -la 3/ exista arii de acumulare bact prelungite in ep det reactie inflamatorie ampla(zone de hemoragie,ulceratii) -conditiile ulterioare oferite de gazda pot determina colonizarea bacteriana specifice cu favorizarea penetratii in tesuturi a unor bacterii subgingivale 112.laca subgingi/ala asociata tesutului subgingi/al W Penetrarea in tesuturi a fost descrisa in forma de parodontita juvenila localizata si in gingivostomatita ulcero-necrotica 113.actori de /irulenta ai patogenilor parodontali W constituenti sau metaboliti bacterieni capabili sa distruga mecanismele protective ale organismului gazda sau sa produca initierea sau progresia bolii W patogenitatea bolii depinde de:- prezenta si nr microorg# de virulenta acestora, capacitatea de a invinge microorg antagoniste # raspunsul imun al gazdei# susceptibilitatea org gazda W pt a produce boala un patogen parodontal trebuie sa: colonizeze spatiul subgingival W prod fact care sa distruga direct tes gazda sau sa prod autodistrugerea tes gazda W fact de virulenta: aderenta, invazia tisulara, producerea de exotoxine (leucotoxina), constituenti cel (endotox, struct de suprafata), enzime, metabolismul bact, capacitatea de evitare a raspunsului imun al gazdei 114.Actiunea noci/a a lipopoliza7aridului in boala parodontala W atasat membranei exterioare a peretelui cel prezinta prin fractiunea &/' actiune de 0g si prin fractiunea J.%./. o activ toxica locala pronuntata W eliberat prin fagocitarea bact gram E (endotoxina germenilor)# cu actiuni variate afectand tesutul parodontal, activeaza raspunsul imun al gazdei W activitate: W asupra leucocitelor prod leucopenie
W W
asupra complementului activarea lui pe cale alternativa asupra macrofagelor sinteza interleu4ina 7, + alfa, P?9, enzime alfa hidrolitice cu efecte citotoxice ce se manifesta asupra fibroblastelor si epiteliului gingival
115.Eotoine in boala parodontala W bact gram E anaerobe din placa subgingivala nu produc exotoxine,cu exceptia 0ggregatibacter amm serotip b W 0ggregatibacter actinomcetemcomitans serotip b sintetizeaza leucotoxina ce ramane atasata de membrana exterioara a bacterie cu activitate toxica asupra P3 W 2peciile producatoare de leucotoxina distrug leucocitele din santul ging si favorizeaza colonizarea bacteriana si invazia in tesutul parod. 11!.Enzime in boala parodontala numeroase bacterii din placa subgingivala sunt capabile sa elaboreze enzime ce vor agresa tesutul din jur dar sa si determine eliberarea unor enzime din celulele gazda W Porphromonas gingivalis, reponema denticola, Prevotella intermedia, apnoctophaga produc enzime proteaze de tip &tripsin-li4e' W Porphromonas gingivalis produce cistein-proteaze, aminopeptidaze, colagenaze W reponema denticola produce 7emolizine si 7emaglutinine W alte specii pot produce hialuronidaza ce modifica permeabilitatea epiteliului jonctional de pe suprafata cementului radicular# cantitatea de hialuronidaza din pungile parodontale este mult crescuta 11".+etaboliti in boala parodontala germenii g- si g , prezenti in placa subgingivala, produc in cursul metabolismului lor factori ce contribuie la distructiile tisulare: ac butiric, ac propionic, amine, indol, sulfuri volatile, amoniac, metilmercaptan, hidrogen sulfurat, dimetilsulfit ce sunt inhibitori ai colagenului si ai altor proteine 11%.actori umorali nespecifici de aparare in boala parodontala -prezenti in saliva si in lichidul ging ali/a W lizozimul: factor cu actiune antibacteriana ce ataca bact gram la niv mureinei din perete "1 protoplasti usor de fagocitat sau distrus de variatile presionale osmotice W sistemul >P/:inhiba enzimele glicolitice ale streptococilor cu corectarea p<-ului bucal W lactoferina: leaga +e si le priveaza pe bact de acesta (pt nutritie) W sistemele tampon salivare:neutralizeaza p<-ul acid creat dupa fermentatia carbohidratilor W fact de control al placii ce se opun formarii si maturarii acesteia, impiedica aderenta bact, actioneaza litic sau toxic asupra lor W polimeri salivari, glicoproteine ce determina aderenta, atasarea si agregarea selectiva bacteriilor *ic7idul santului gingi/al initial lch gingival actioneaza prin spalarea bacteriilor neaderente de placa si reduce difuzia metabolitilor bacterieni in tesuturi prin dilutia lor -elementele fagocitare,P3 trec in tesuturi si distrug bacteriile care au reusit sa invadeze zona -din cauza prezentei placii subgingival ce elaboreaza continuu factori de agresiune se realizeaza inflamatia acuta,de scurta durata,cronicizare rapida W complementul (extravazat din ser): activat de bact opsonizate, de prod lor metab, endotox bact eliberate W det liza si inhibitia unor bact, intervine in faagocitarea bact de catre neutrofile si macrofage W prin componentele *a si !a det elim histaminei din mastocite si a unor fact chemotactici, cito4ine W proteazele patogenilor parodontali pot inactiva unele fractiuni ale complementului *# A# ! si !a cu impidicarea declansarii fagocitozei, molec antiinflamatorii din plasma "1 amplificarea react inflamatorii W 0c $g? (din ser si sint local) W 0c $g3 11).Rolul polinuclearelor in boala parodontala W rol important in procesul inflamator
W W W W W
W
W
se prod marginatia leucocitara, migrarea prin diapedeza in focar in parodontopatiile marginale actiunea bact parodontopat tulbura functiile P3 cu efece asupra procesului de fagicitoza 0ggregatibacter actinomucetemcomitans produce leucotoxina ce determina formarea de pori in membrana celulara a P3 cu efect citolitic capsula polizaharidica a bact contine ac uronici si sialici, molec hidrofobe ce impiedica leg cu P3 si det inactivarea unor fact ai complementuluinu se mai produce opsonizarea Porphiromonars gingivalis se sustrage fagocitozei si poate patrunde in cel epiteliale,folosind receptorii celulelor gazda pt a le penetra, inhiba expresia unor fact de adeziune ca 9 selectina,interleu4ina 7M fata de celulele entoteliale Producerea in exces de factori peptidici in santul gingival petruba chemotactismul in timp ce amplificarea fagocitozei duce la eliberarea din organitele lizozomale ale P3 de enzime litice cu efecte distructive asupra tes adiacente "1 extinderea leziunii +agocitoza declansata in focar determina eliberarea numeroaselor cito4ine si metiatori chimici produsele de metabolism bacterianamplificarea distructiilor celulare
12,.Rolul macrofagelor in boala parodontala W provenite din monocitele sanguine care au migrat in tesut W implicate in procesul inflamator cronic nespecific si in cel de aparare specifica prin prezentarea informatiei antigenice limf B sau , declansand raspuns unoral sau celular specific W fagociteaza bact si resturile cel, elaboreaza enzime cu rol distructiv tisular: elastaza, hialuronidaze, cito4ine ($>7, +, prostaglandine, leucotriene) ce pot det resorbtia osoasa W leucotoxina bact 0 actinomc. det aparitia de pori in membr cel ale macrofagelor, limfocitelor si cel J cu ef citolitic 121.'munitatea nespecifica in boala parodontala W organismul raspunde fata de agresiunea bacteriana prin factori de aparare innascuti si adaptativi. W 0pararea se realizeaza de catre parodontiu prin : W bariera naturala reprezentata de integritatea anatomica a epiteliului jonctional,care prin integritatea lor anatomica,previn difuzia bacteriilor si a metabolitilor acestora in tesuturi,detasarea,ulcerarea epiteliului modifica permeabilitatea tesutului permitand difuzia produsilor solubili bacterieni si a corpilor acestora W factori umorali prezenti in saliva(lizozim# sistemul peroxidaza# lactoferina) si lichidul santului gingival(complement# $g3 si $g?) W factori celulari din tesut(P3# macrofage# celule epiteliale# celule endoteliale# fibroblaste) 122.'munitatea specificadobanditaB in boala parodontala # antigenele si anticorpii din santul gingival si tesutul parodontal # microorg si produsele lor constituie subst &non-self',fractiunile eliberate prin liza bacteriana pot indeplini conditii de 0g prin natura chimica,structura,greutatea moleculara si remanenta lor W 0ntigenele bacteriene pot fi structurale ( capsula, antigenele de invelis, fragmente din perete) sau sintetizate de bacterie (exotoxine, unele enzime) W 9ndotoxina bacililor gram (-)"factorul lipopolizaharidic cu efect toxic local si potential 0g prin fragmentul &/ ' specific W $n lichidul santului gingival este o concentratie mare de antigene,dar important este difuziunea lor in tesuturi pt activarea raspunsului imun specific# tesutul epitelial permite difuziunea 0g, mai ales cand este ulcerat W Patrunderea 0g este favorizata de manopere terapeutice si chirurgicale: detratraj, chiuretajul cimentului, extractia dentara W 0nticorpii in lichidul gingival si tesutul parodontal apartin in majoritatea lor imunoglobulinelor din clasa $g?, cu o putere mare de opsonizare si de fixare a complementului, precum si in proportie mai mica a clasei $g3 fara potential opsonigen, dar cu capacitate mare de a activa si fixa complementul. W 0c din clasa $g 0 sunt in cantitate mica in santul si tesutul gingival , cu rol important in apararea fata de placa supraingivala cu concentratii ceva mai mari in saliva
W
$n santul gingival domina 0c din clasa $g ?, datorita stimulilor antigenici din placa subgingivala , 0c cu viata lunga, cu rol de aparare a tesutului parodontal W 0c prezenti la acest nivel provin majoritatea din sange,dar 78-8O sunt sintetizati local,de celulele plasmicitare W apacitatea de aparare a 0c din santul gg sau pungile parodontale de celulele plasmocitarepungi parodontale poate fi afectate prin atacarea lor de proteaze eliberate de bacterii ce atacat $gdegradarea se face in etape succesive: -sunt desfacute in fragmente mari lasand intact +ab fixator de antigene+ab se pot lega acum numai de resturile bacteriene nu si de bacteriile integre prin lipsa +c cu rol in recunoastere -fixarea +c al $g de patogenii parodontali(0ggregatibacter 0cm.# prevotella intermedia# fusobacterium nucleatum)imposibilitate de opsonizare 123.'munitatea specifica umorala in boala parodontala -in tesuturi, bacteriile sau produsele acestora sunt fagocitate de macrofage, ce vor prezenta informatia antigenica limfocitelor B si , declansandu-se rasp imun adaptativ(specific) umoral sau celular -limfocitul $ declanseaza raspunsul umoral transformare blastica: "1cel plasmocitare ce vor sintetiza 0c "1limfocite B de memorie care recunosc specific 0g -odata cu limfocitele specializate in memorie se produce si o proliferare prin expansiune clonala, a limfocitelor nespecifice care nu au valoare de de aparare si care vor contribui la amplificarea fenomenelor distructivesimulare si participare la eliberarea de cito4ine -in parodontiul profund participa $g? si $g3 -la pacientii cu parodontopatii se constata titruri mari de 0c fata de speciile bacteriene comparativ cu persoanele sanatoase -tratamentul poate influenta evolutia titrurilor de 0c,dupa manoperele chirurgicale s-a constatat o crestere a titrului de 0c,explicata prin favorizarea 0g bactereine in tesuturi -urmarirea titrurilor arata o scadere treptata in K-7 luni de la tratament
124.'munitatea specifica tisulara in boala parodontala limfocitul declanseaza raspunsul celular trasformare blastica: "1cel citotoxice specifice "1limfo4ine: duc la amplificarea procesului inflamator prin stimularea si eliberarea altor mediatori la locul agresiunii 0g -cercetarea nr de limf prezente in tesuturile lezae a aratat un nr mai mare in gingivite fata de parodontite -s-au constatat modificari cantitative in sensul diminuarii %A%K o activitate diminuata a < -limfocitele din tesuturile parodontale infectate au determinat producerea unor cantintati mari de limfo4ine fata de limfocitele din tesutul parodontal al persoanelor sanatoase 125.atogeni parodontali ai compleului rosu W Porphromonas gingivalis W annerella forsthensis si reponema denticola 12!.acteriile parodontale ale compleului orange W Prevotella intermedianigrescens W Peptostreptococcus micros W +usobacterium nucleatum vincentiinucleatumpolmorphum# periodonticum W amplobacter rectus gracilissho=ae W 2treptococcus constellatus 12".8ariatiile imunoglobulinelor serice in boala parodontala W cresterea $g? intr-un procent aproximativ egal (A8-!8O din cazuri) atat la bolnavii cu forma superficiala si la cei cu parod marg cronica profunda W cresteri ale $g3 serice in episoadele de acutizare
W
W W
in parodontopatiile mixte(distrofice) s-au inregistrat procente crescute numai cu @O din cazuri pt $g? si A8O pt $g3,datorita intensitatii mai reduse a fenomenelor inflamatorii la nivelul parodontiului marginal cele mai mari cresteri ale $g3 in @!O din cazuri serice in formele hiperplazice cu un aspect inflamator de tip acut sau subacut frecv bolnavilor cu val crescute de $g0 serice este nesemnificativa in parodontite,un procent mai mare cu valori ridicate ale $g0 fiind inregistrate in lotul cu parodontopatii mixte
12%.Rolul imunoglobulinelor A + in boala parodontala 'gA( 0c din clasa $g 0 sunt in cantitate mica in santul si tesutul gingival , cu rol important in apararea fata de placa supraingivala cu concentratii ceva mai mari in saliva 'g( $n santul gingival domina 0c din clasa $g ?, datorita stimulilor antigenici din placa subgingivala , 0c cu viata lunga, cu rol de aparare a tesutului parodontal, cu o putere mare de opsonizare si de fixare a complementului 'g+( 0nticorpii in lichidul gingival si tesutul parodontal apar in proportie mai mica a clasei $g3 fara potential opsonigen, dar cu capacitate mare de a activa si fixa complementul - $g0 scad in toate loturile cercetate - $g? cresc in @! O din cazuri in parodontita marginala cronica si in hiperplaziile gingivale iar $g3 lipsesc in saliva - A8O din cazuri cresc in formele profunde si mixte 12).Rolul proteinelor de soc termic sau de stres in boala parodontala W in urma agresiunii infectioase sau termice, intoxicatii cronice la niv gazdei si al bacteriei, este activata sinteza celulara a proteinelor de soc termic cu rol de protectie cel fata de factorii de stres W reprezentante prin proteine procariote si eucariote# ca rezultat al sintezei proteice in conditii de hiperemie, hipoxie si alte circumstante de stresnucleoplasmine si chaperonine care reprezezina un gr variat de proteine cu functii de control al legaturilor intercelulare al ansamblului polipeptidic#proteine multisubunitare cu structura inelara care actioneaza impotriva coagregarii proteinelor W cresterea proteinelor de soc termic activeaza sist imun imediat dupa agresiunea bact si inainte de multiplicarea bact si creeaza conditii pt mobilizarea mijloacelor specifice de aparare W bact agresoare sintetizeaza cantitati mari de proteine de soc termic cu rol de protectie in fata atacului enzimatic lizozomal al fagocitelor W proteinele de soc termic stimuleaza mecanismele de aparare specfice ale gazdei 13,. *ipoinele - inflamatia acuta este un mecanism intiat de neutrofile ca rasp la agresiunea bact -1neutrofilele elibereaza mediatori protectivi antiinflamatori, care vor inita rezolutia inflamatiei -un rol important il joaca lipoxigenazele eliberate de neutrofilele mobilizate in fazele tarzii ale inflamatiei, cand in urma reactiilor enzimatice se formeaza lipo%inele -acestea limiteaza migrarea P3 in focarul inflamator, moduleaza fenotipul macrofagelor si stimuleaza apoptoza P3 fara producerea cito4inelor proinflamatorii -celulele apoptozice reduc inflamatia prin trimiterea de semnale macrofagelor spre a le fagocita, precum si prin secretia de cito4ine antiinflamatorii si molecule regulatorii -in timpul procesului inflamator acut, cito4inele proinflamatorii ca $+-gama, $>-A si $>-7beta pot induce expresia mediatorilor antiinflamatorii, cum sunt lipo%inele -intervin astefel in reducerea inflamatiei si instaurarea homeostaziei tisulare 131. Alte teorii patogene( infectia /irala actiunea radicalilor liberi starea de soc postisc7emic 132.acterii patogene in gingi/ite W initial: bacili gram si coci gram-, filamente, spirochete, microorg mobile W gingivita cronica: specii gram- (+usobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, 6eillonella parvula, amplobacter) si gram (2trept sanguismitis, 0ctinomces viscosusnaeslundi) W gingiv de pubertate: specii de apnoctophaga W gingiv de sarcina: Prevotella intermedia
W
gingiv ulcero-necrotica acuta: Prevotella intermedia, spirochete, +usobacterium nucleatum, Porphromonas gingivalis
133.acterii patogene in parodontite W parod marginala cr profunda: Porphromonas gingivalis, annarella fosrthia, Prevotella intermedia, ampilobacter rectus, 9i4enella orrodens, +usobacterium nucleatum. 0ggregatibacter actinomcetemcomitans, reponema denticola, 9ubacterium spp W abces parodontal: Porphromonas gingivalis, Prevotella intermedia, +usobacterium, apnoctophaga W parodontita marginala congestiva:Prevotella intemedia W parodontita marginal progresiva: Porphromonas gingivalis, Prevotella intermedia, 0gg 0ctinomcetemcomitans, 9i4enella corrodens, amphlobacter rectus, +ussobacterium nucleatum, 2treptococcus intermedius W parodontita juvenila: bacili anaerobi gram- capnofilici (0gg actinomicetem. serotip b), Porphromonas gingivalis, 9i4enella corrodens, +ussobacterium nucleatum, apnoctophaga sputigena, spirochete W parodontita prepubertara: Porphromonas gingivalis# Prevotella intermedia# 0ggregatibacter actinomcetemcomitans, +usobacterium nucleatum# apnoctophaga sputigena, 9i4enella orrodens 134. +etode de indentificare a bacteriilor din pungile parodontale W metode microbiologice de izolare si identificare a microorg bazate pe culturi bact W detectarea in pungie parod a substantelor asociate patogenilor parod: analiza 0%, profil antigenic, activare enzimatica a unor specii din flora subging W detectarea enzimelor eliberate la niv parod W detectarea produsilor rezultati din distrugerea tisulara W detectarea mediatorilor inflamatori 135.rin ce fa/orizeaza tartrul dentar instalarea gingi/itelor si parodontitelor 7.tartrul determina un contact intim si foarte strans al placii bact cu tes ging dificila eliminarea placii prin tehnici uzuale datorita prezentei tartrului .se mareste in vol progresiv si prod leziuni gingivale, ulceratii, solutii de continuitate pt penetrarea bacteriana in tesut 13!.-omparati tartrul subgingi/al cu cel supragingi/al upragingi/al( F depozit organo-mineral,alb-galben cu consistenta redusa la inceput F $mediat dupa depunere e friabil,moale,grunjos si se dislocua cu usurinta W domina bacteriile filamentoase in unghi drept fata de supraf tartrului W in timp devine maroniu-negru prin impregrare cu pigmenti W localizari preferentiale : W fata linguala a incisivilor inferiori# mai mult se poate observa pe fata > a ic in dreptul orificiului canalului Sharton W fata 6 a molarilor superiori in dreptul canalului 2tenon W fata /cluzala a dd fara antagonist cu autocuratire si curatire artificiala deficitara ubgingi/al( W onsistenta crescuta, dens, f aderent, greu de dizlocat W %ispus in santul ging sub marginea gingivala libera sub forma unor depozite lamelare cu supraf neregulata W Hneori se prezinta sub form unor depozite mici, punctiforme de consitenta dura# confluente linear su in suprafata W oci, bacili si filamente fara orientare caracteristica W uloare maroniu-inchis spre negru W 2e depisteaza cu sonde exploratorii sau prin inspectie,daca 3?> sau vf papilei sunt inflamate tumefiate si pot fi decolate partial W $n timp, prin retractia gingivala devine vizibil si se alatura tartrului supragingival ca o componenta secundara a acestuia W $n pungile parodontale adanci se insinueaza in profunzime si poate fi decelat numai intraoperator uneori
W
W
Poate avea diferite forme W rusta cu suprafata aspra,rugoasa W %epozite sinuoase ca acoperite de ghimpi W +ormatiuni nodulare W Bordura circulara sau partial circulara W +atete netede subtiri lipsite de neruglaritati(cea mai frecventa).2unt mascate vizual de adancimea pungilor parodontale,nu se diferentiaza de dinteutilizara detartrajului cu ultrasunete W %igitatii sub forma de feriga W $nsule de tartru,pete insulare %pdv al profunzimii:apical#mediu#coronar
13".Ritmul de formare a tartrului dentar si modul de fiare pe suprafata dintelui placa bacteriana inglobeza -a2,; mai mult decat in sali/aBtartru W itmul depinde de: W localizarea dintelui W variatiile fluxului salivar W natura alim W particularitatile masticatiei W crestere zilnica de 8,78-8,7!O in greutate W dupa A-5 luni se obtine un niv max de acumulare dupa care formarea tartrului regreseaza fiind impiedicata de act mecanica a alin, deplasarile martilor moi, utilizarea dentifricelor W +ixarea tartrului se face prin W atasarea prin intermediul unei pelicule organice W unirea intre cristalele anorganice din tartru cu cel din struct dintelui,in special in zonele de rezorbtie a dentinei si a cementului W in functie de modalitatile de fixare si aderenta tartrului fata de suprafata dentara,dislocarea lui poate fi usoara supragg si mai dificila subgg W in raport cu ritmul si cantitatea depunerii:depozite mai reduse,moderate sau mai mari 13%.9eoria p:ului sali/ar in formarea tartrului dentar 7.formarea tartrului prin cresterea locala a gradului de saturatie a ionilor de a si P : -cresterea p<-ului salivar determinat de scaderea constantei de precipitare a calciului si a fosforului -cresterea reprez mecanismul esential in precipitarea sarurilor prin W scaderea / din saliva W formarea de radicali amoniacali bazici in placa bact # degradarea proteinelor din alim care stagneaza in cav bucala in diferite situsuri retentive 13).9eorii enzimatice in formarea tartrului dentar -teoria actiunii fosfatazei: in vitro fosfataza eliberata din placa bact si celulele epiteliale descuamate elibereaza ioni fosfat din fosfatii organici salivari -teoria actiunii esterazei: prezenta in bact filamentoase, coci, leucocite, macrofage, cel descuamate din placa bacteriana, poate initia calcificarea placii bact prin hidroliza esteri lor acizilor grasi ac grasi liberi ce formeaza sapunuri de a si 3g care sunt transformate in saruri insolubile de fosfat de calciu 14,.Rolul dietei in formarea tartrului dentar W tartrul se formeaza si in absenta alimentatiei pe cale orala W e influentat mai mult de consistenta alimentelor decat de continutul lor W cele dure cu actiune mecanica pronuntata intarzie formarea tartrului W deficienta vit B5, PP, alim bogate in a, fosfor, bicarbonat, proteine , glucide favorizeaza formarea tartrului W aportul de ac ascorbic din alim scade cantitatea de tartru
141.Rolul tartrului dentar in producerea bolii parodontale 7.la animalele germ-free cu depuneri de tip tartru,inflamatia parod marginala se produce doar dupa contaminarea microbiana
.la om sunt frecvente gingivita in absenta tartrului *.la tineri starea parod marg este mai strans legata de prezenta placii decat de tartru# la varstnici asocierea tartru-gingivita-parodontia e crescuta dar se considera ca prezenta tartrului e maii mult efectul decat cauza inflamatiei si a pungilor parodontale. A.tartrul este tot timpu acoperit de un strat de placa nemineralizata !.produce boala parod doar prin rolul mecanic de mentinere a placii bact, prin cresterea in volum, se afla in contact strans cu parod marg impiedica curatirea artificiala si autocuratirea 5.e un important factor patogen cu caracter favorizant in producerea bolii parodontale 142.Rolul fumatului in producerea bolii parodontale actioneaza local prin: -depuneri de nicotina, hidrocarburi, produsi de combustie pe suprafetele dentare si radiculare, care favorizeaza formarea de PB - sunt descrise *888 de componente ale tutunului: *8 sunt cancerigene, cu mai periculoase: hidrocarburile policiclice aromate (P0
14!.Rolul cariilor dentare ocluzale ca factor fa/orizant al inflamatiilor gingi/ale -din cauza durerii la contactul cu alimente determina masticatie unilaterala sausi superficiala -autocuratirea nu mai actioneaza in sensul indepartarii placii bacteriene -se acumuleaza placa bacteriana in zona afectata de carii si initiaza inflamatia gingivala 14".Rolul cariilor de colet ca factor fa/orizant al inflamatiilor gingi/ale -retin resturi alimentare si placa bacteriana ce produc inflamatia marginii gingivale -prin proliferarea gingiei apar hiperplazii gingivale polipoasepediculae sau sesile ce accentueaza si mai mult retentia detritusurilor in cav carioasa -factorul principal este reducerea pana la incetarea autocuratirii si a curatirii artificiale datorita jenei dureroase, durerii gingivale accentuate si a sangerarii,ce alarmeaza pacientul si il determina sa renunte la respectarea regulilor de igienizare 14%.Rolul cariilor dentare aproimale ca factor fa/orizant al inflamatiei gingi/ale -prin retentia de resturi alimentare si placa bacteriana -cand creasta marg este intrerupta se produce si un impact alim nociv asupra papilei interdent -se produc fenomene proliferative ale papilei gingivale 14).Rolul modificarilor in plan orizontal produs de edentatie in aparitia parodontopatiilor marginale cronice Edentatia e un factor fa/orizant in aparitia parodontopatiilor marginale cronice -desfiintarea contiguitatii arcadelor dentare datorita punctelor de contact -intreruperea contiguitatii sistemului ligamentelor supraalveolare(care formeaza o &chinga' de legatura intre dinti)presiunile masticatorii nu se mai transmit in mod echilibrat de pe partea activa la ceilalti dinti, care sunt lipsiti de stimulul functional pt parodontiul marginal(hipofunctie) -migrarea dintilor in plan orizontal , care marginesc bresele edentate spatiere intre dd, impact alimentar traumatic al papilei interntare
15,.Rolul modificarilor in plan /ertical produs de edentatie in aparitia parodontopatiilor marginale cronice -eruptie activa accelerata a dd ce nu au antagonisti ocluzali, cresterea bratului de parghie extraalveolar ce nu e compensat de abraziune si suprasolicitarile parodontiului marginal al acestor dinti(hiperfunctie) -aparitia de blocaje ocluzale in urma eruptiei active accelerate -dintii fara antagonisti ating si traumatizeaza direct gingia adiacenta dintilor de pe arcada opusa 151.Rolul incongruentei dentoal/eolare cu ing7esuire in producerea parodontopatiilor marginale cronice Reprezinta factor de risc in aparitia inflamatiei septice -retentia resturilor alim si a placii bacterien si dificulatea autocuratirii sau curatirii artificiale -septuri interdentare subtiri, papile interdentare laminate, cu volum redus, prezinta o circulatie sanguina deficitara, ischemica, nefavorabila unei buni nutritii gingivo-parodontale 152. Rolul incongruentei dentoal/eolare cu spatiere in producerea parodontopatiilor marginale cronice -urmata de hiper4eratinizarea epiteliului, fibrozarea corionului, aplatizarea papilei interdententare,care, in conditii de autocuratirecuratire artificala nu prezinta semne de inflamatie -inflamatia se poate instala cand depunerea de placa e posibila prin lipsa igienei, carii de colet si aproximale, obturatii in exces 153. Rolul ocluziei desc7ise in producerea parodontopatiilor marginale cronice -favorizeaza inflamatia prin lipsa autocuratirii placii bact de catre partile moi neantrenate in masticatie 154.Rolul ocluziei adanci in producerea parodontopatiilor marginale cronice exemplu de anomalie dento-maxilara care nu prezinta &per primam'o ocluzie dezechilibrata,nefunctionala: -dintii frontali nu au stopuri ocluzale stabile si implantatia este normala atata timp cat nu se instaleaza inflamatia septica prin placa bacteriana
-dupa aparitia leziunilor gingivo-parodontale, implantarea se degradeaza# procesul de eruptie activa e accelerata si traumatismul direct al gingiei din zona palatinala e realizat de marginile incizale ale incisivilor inferiori 155.ruismul ca factor fa/orizant al aparitiei bolii parodontale -dd sunt in contact ocluzal fortat cu usoare deplasari ritmice anterior si lateral -poate fi diurn sau nocturn (semn de instabil nervoasa idiopatica) -produce fatete de abraziune, tulb 03, crestere ale mobil dent fiziologice, largirea spatiului periodontal -nu prod gingivite sau parodontite dar favorizeaza instalarea acestora in prezenta placii bact 15!.Alte parafunctii decat bruismul implicate in producerea parodontopatiilor marginale cronice inclestarea dd in contact ocluzal prin contractia izometrica a muschilor masticatori -bascularea dd rezulta prin exercitarea unor forte laterale puternice in cursul inclestarii si are efectul cel mai nociv asupra parodontiului marginal 15".&biceiuri /icioase sau anormale ca factor fa/orizant al bolii barodontale -respiratia orala si deglutitia infantila - presiune anormala exercitata de limba asupra dintilor -onicofagia -muscarea buzelor, sugerea degetului -folosirea traumatica a scobitorilor, periajul dentar traumatic -tinerea intre dd ale cuielor, interpunerea intrumentelor muzicale, pipei 15%.actori iatrogeni in cursul unor tratamente odontale conser/ati/e W lezarea ging in timpul pregatirilor cav W lipsa de bizotare a pragului ging in cav $$ W actiunea traumatica a matricei si a penelor interdent W obturatii ocluzale inalte W obturatii de colet si aproximale in exces W supraf rugoasa, retentiva pt placa bact a obturatiilor nefinisate,nelustruite W cai false in desmodontiu si perforatii interradiculare W pansamente arsenicale incorect etanseizate 15).actori iatrogeni in cursul unor tratamente protetice W traumatismul prin slefuire subgingivala excesiva W coroane de invelis neadaptate axial si transversal W lucrari protetice incorect realizate 1!,.actori iatrogeni ortodontici si c7irurgicali W aparate orto ce dezvolta forte de deplasare excesive supraliminare W traumatismului dd vecini unei zone de trat chirurgical(extractie# extirpari tumorale) 1!1.Rolul fumatului in producerea bolii parodontale -depunerea de nicotina# hidrocarburi#produsi de combustie pe suprafetele dentare si radiculare favorizeaza formarea placii bact -*888 componente*8 sunt cancerigene:benzopirenul# nitrozaminele# # J# hidrocarburi policilice aromate -iritatii directe ce favoriza instalarea gingivitelor, gingivostomatita ulcero-necrotica(igiena defectuasa# suprainfectari) -leucoplazia, depuneri de tartru, pete de nicotina, halitoza apar mai frecvent la fumatori -prognosticul gingivitelor, parodontitelor, implanturilor dentare este este mai rezervat -pe cale generala: vasoconstrictie periferica si ischemie in teritoriul gingivo-parodontal -nicotina pe termen scurt are actiune vasoconstrictoare, de reducere a edemelor si debitului lichidului din santul gingival, benefice in inflamatiile gingivale 1!2.Rolul iritatiilor c7imice si al radiatiilor in producerea bolii parodontale -iritatii chimice produse la contactul mucoasei cu : aspirina, acizi, baze, nitrti, fenoli
-actiunea radiatiilor folosite in trat tumorilor maligne poate determina leziuni grave de vecinatate asupra gingiei si parod profund, leziuni ulcerate si suprainfectari cu evolutie lenta in absenta protectiei prin 0B si medicatie imunosupresoare 1!3.-um influenteaza boala generala starea de imbolna/ire a parodontiului marginal 7.favorizeaza instalarea, initierea bolii parodontale .grabesc ritmul de evolutie al bolii parodontale *.intarzie, ingreuneaza sau compromit eficienta trat local (antimicrobian, chirurgical, de eechilibrare ocluzala, biostimulare) A.favorizeaza aparitia recidivelor dupa tratamentul local 1!4.Ereditatea si predispozitia la imbolna/irea parodontiului marginal -calitatea struct dento-parodontale (volum, densitate, rezistenta) -rezistenta la agresiunile biologice printr-un raspuns imun innascut sau adaptativ individualizat -elemente dobandite din mediul familial, care contribuie in mod secundar la predispozitia pentru imbolnavire W natura alim consumate W preferinta pt o anumita dieta alim (carne, vegetale, dulciuri) W continutul in principii alimentare ale dietei(carne,vegetale,dulciuri) W insusirea masurilor de igiena bucala artificiala 1!5.9ulburarile sistemului ner/os in producerea bolilor parodontale sindromul general de adaptare in conditii de stres psi7ic influenteaza functiile nervoase si endocrine prin intermediul scoartei cerelbrale,hipotalamusului,hipofizei anterioare si glandei corticosuprarenaleleziuni parodontale obs.in cnd.experimentale -la animale stresul se insoteste de osteoporoza osului alv, degenerescente ale lig periodontal, formarea de pungi parodontale, la om nu sunt neaparat corelate -suferinta gg la soldati in perioada moderna($ 3)"gura de transee(gingivita ulcero-necrotica) -leziuni osoase alveolare cu evolutie rapida, la soldatii supusi unui stres intenssindromul parodontal de stres emotional -la pacientii cu afectari neurologice si psihice-nevroze anxioase# obsesive# depresive# oligofrenie# psihoze majore creste incidenta bolilor parodontale si datorita deficientei de igiena 1!!.:ipofunctia glandei tiroide si parodontiului marginal -edem gingival, cresterea usoara a mobilitatii dentare, aspect palid al gingiei prin hiper4eratoza 1!".:iperfunctia 7ipofizei si boala parodontala -in cadrul sndr.acromegaliccresterea in vol a maxilarelor, spatieri interdentare secundare, impact alimentar traumatic asupra papilelor gingivale, gingivita prin retentie de placa bacteriana -orin cresterea oaselor de la nivelul extremitatilor,bolnavii relateaza ca intr-un timp scurt masurile obisnuite ale capului si membrelor s-au marit(semnul palariei,manusilor,pantofilor) -hipofunctia&nanismul' se insoteste de incongruenta dento-alveolara cu inghesuire 1!%.:iperfunctia glandei paratiroide si boala parodontala -determina boala ec4linghausen caracterizata prin demineralizare osoasa generalizata,evidentiata si la nive alveolar: largirea spatiului dent-alv, intreruperea pana la disparitia laminei dure aparitia de chisturi ale oaselor maxilare - efectele osteoclazice resorbtive sunt atribuite P< 1!).Diabetul za7arat si boala parodontala -%Y e produs de hipofunctia celulelor M din insulele pancreatice >angerhans -2emnele clinice:poliurie# polifagie# polidipsie -actioneaza sistemic prin acidoza tisulara si vasculonevrita generalizata -favorizeaza rezistenta scazuta la infectie, retinopatie, neuropatie, nefropatie -senzatie de uscaciune si arsura, dureri sub forma de fulguratii la niv buzelor -scaderea fluxului salivar
-gingivita cu frecvente fenomene hiperplazice -tendinta de evoluie a gingivitei diabetice spre forme distructive de parodontita marginala cronica 1",.9ulburari ale functiei gonadelor si boala parodontala -gingivite de pubertate de sarcina atrofica de menopauza 1"1.:ipofunctia corticosuprarenaliana si boala parodontala -(boala 0ddison)"hiperpigmentare a mucoasei gingivale si scaderea rezistentei la infectii pe fondul unei stari generale modif, oboseala marcata 1"2.Deficiente imune si boala parodontale -intalnite in 2$%0 prin disfunctia limfocitelor ,mai ales ale -cresterea permeabilitatii vasculare
1%1.De ce este necesara intocmirea foii de obser/atie a bolna/ului parodontopat W stabilirea dg de imbolnavire, a stadiului de evolutie si elaborarea unor strategii de trat eficient si de urmarire in timp a rezultatelor 1%2.+oti/ele de ordin medical si stiintific pt intocmirea foii de obser/atie a bolna/ului parodontopat W date asupra starii de imbolnavire, diag si planul de trat, cuprinde toate elementele prin care medicul actioneaza impotriva bolii pentru restaurarea sanatatiii 1%3.+oti/ele de ordin medical si medico0udiciar pt intocmirea foii de obser/atie W datele pot fi invocate pt stabilirea corectitudinii dg si oportunitatii tratamentului, probarea unor stari de agresiune, identificarea unei persoane decedate,cand lipsesc alte elemente de precizare a identitatii 1%4.+oti/ele de ordin stiintific si medico0udiciar pt intocmirea foii de obser/atie W sursa pt intocmirea unor lucrari stiintifice cu caract imediat sau de perspectiva(lucrari de diploma,comunicari,articole,referate,teze de specialitate) 1%5.Etapele metodologiei eaminarii bolna/ului parodontopat W anamneza: datele sunt relatate de bolnav W examinarea clinica obiectiva: prin mjloace profesionale obiectice, se stabileste un dg de certitudine sau prezumtiv W examene complementare: contribuie la precizarea dg, a alegerii celor mai eficiente masuri profilactice si de trat 1%!.Anamneza W se bazeaza pe intrebari si interpretarea raspunsurilor date de bolnav W stabileste primul contact intre medic si pac, se realizeaza o discutie, examinarea modlului de raspuns,de relatare, gradul de instruire al pacientului alegerea cuvintelor, tonul relatarii,logica expunerii,expresia fetei,atitudinea W motivatia poate sa fie determinata de neliniste asupra sanatatii sau de un interes asupra sanatatii parodontale 1%".+odalitatea de realizare a anamnezei W conducerea anamnezei trebuie facuta cu tact si discernamant W maniera de conducere a anamnezei trecuie sa fie discret prietenoasa, dar nu familiara W tonul de mustrare si deciziile transante de genul &nu mai este nimic de facut' trebuie evitate. W and se impune extactia dd, se dau explicatii logice,privind inutilitatea si pericolul pentru sanatate prin mentinerea dd parodontotici nerecuperabili 1%%.Date obtinute prin anamneza W $dentitatea:nume,prenume,adresa,telefon,elemente utile pentru convocarea pacientului W 6arsta-la copii pot aparea parodontita juvenila# gingivitele de pubertate,parodontitele prepubertare# la adulti pot aparea parodontitele agresive, cronice,marginale cu caracter mixt distrofic,la varstnici,parodontopatii de ivolutie W 2exul:in sarcina pot aparea hipertofii-hiperplazii W /cupatia W motivele prezentarii W felul masticatiei si obiceiuri alimentare, obiceiuri vicioase -preferinte alimentare# masticatie lenta,cu triturarea completa sau grabita, masticatie robusta(muscarea unui aliment) sau fragmentarea prealabila -folosirea dupa fiecare masa a clatirii,periajului dentar W istoricul afectiunii, date asupra starii generale,obiceiuri vicioase 1%).+oti/ele prezentarii la medic pt afectiuni gingi/oparodontale W sangerari la periaj, masticatie sau spontan W senzatie de tensiune in oasele maxilare.resimtita in special dimineata
W W W W W W W W W W
secretie purulenta in santul gingival, urat mirositoare retractie ging la unul sau mai multi dd tumefactii rotunde sau ovalare pe versantii gingivali mobilitatea dentara anormala dificultati de masticatie,nesiguranta in sectionare si faramitarea alimentelor tulburari de vorbire:sasait# dificultati de pronuntie ale consoanelor si % tulburari fizionomice:dinti alungiti,distantati cresteri de vol ale gingiei,vizibile si constante in timp dureri ale dd la contactul cu alim reci, fierbinti, acru si dulce control si detartraj periodic la bolnavii dispensarizati sau la cerere
1),.Rolul datelor obtinute prin anamneza pri/ind identitatea si /arsta pacientilor parodontopatici W nume, prenume, adresa, nr tel, utile pt convocarea pac la control, dispensarizare W varsta: apar boli caract anumitor gr de varsta W copii si tineri: parodontita juvenila, gingivite de pubertate, parodontite prepubertare W *!-A8 ani parodontite agresive, parod cronice, parodontopatii marginale cronice W 6arstnici: parodontopatii cu involutie 1)1.Rolul datelor obtinute pri/ind profesia si seul pacientilor parodontopatici W sexul: anumite perioade fiziologice, pubertate, sarcina (hipertrofii, hiperplazii), la femei hiperfoliculinemia se poate insoti de hiperplazii ging W ocupatia: unele predispun la imbolnaviri parodontale prin contact cu pulberi abrazive, gaze toxice, coloranti, acizi, produse zaharoase, suprasolicitari dentare ocluzale (tamplari, croitori, cizmari etc) 1)2.elul masticatiei si obiceiurile alimentare. 'mportanta acestora rezultata din datele anamnezice W preferinta pt consistenta crescuta sau scazuta a alim, fructe si legume consumate in stare cruda sau prepara W masticatie lenta cu triturare completa sau grabita cu inghitirea fragmentelor mari W masticatie robusta , stimulanta pt parodontiu marginal sau dimpotriva fragmentarea alim in prealabil W folosirea dupa fiecare masa a clatirii, periajului dent sau a altor practici de curatire 1)3.'storicul afectiunii gingi/oparodontale rezultat prin anamneza W debutul bolii: cum si cand:cunoasterea de medic a primului semn de suferinta si momentul cand a aparut W evolutia bolii: daca au aparut exacerbari de tipul unui abces cum s-a rezolvat(tratament,spontan,fistulizare)#acutizari de tip gigivostomatita ulceronecrotica si tratament W daca s-au efectuat trat orto, extractii dd inclusi, rezectii apicale, lucrari protetice care au suferit fracturi,descimentari, dislocari W daca a urmat trat parodonta: detartraj, chiuretaj subging, gingivectomie, implant de os mineral, slefuiri ocluzale, imobilizari si efectele resimtite 1)4.-um se obtin prin anamneza si care sunt principalele intrebari pri/ind starea generala a bolna/ului parodontopat W va stiti bolnav de ceva, ati consultat medicul de fam in ultima perioada W va tratati de vreo boala generala, luati medicamente W ati intrat in contact cu pers bolnave de 2$%0, B, sifilis W ati fost spitalizat, interventie chir, transfuzie de sange W ati suferit sau suferiti de una din urm boli lista ... -%(dureri articulare la deplasare,effort sau legate de schimbarea vremii) -<0(dureri occipitale,ameteli,fosfene,acufene) -cardiopatie ischemica(dureri precordiale,retrosternale spontane sau de efort,iradieri in bratul stang,sau maxilar) -$30 -$0 -P9# spondiloza reumatoida -arterita(dureri in gambemers pe jos) -gastrita,ulcer
W W W W W W W
-colecistita -colita -hepatita acuta,cronica,diabet -nefrita,B,lues,2$%0 -astm,rinita alergica,urticarie -alergie la medicamente ati folosit un anestezic dentar vreodata sunteti nervos sau deprimat in unele perioade program de lucru incarcat insomnii frecvente,utilizati medicamente pt a dormi nevoia de a schima manusile,palaria sau pantofii cu nr mai mari sunteti insarcinata ciclu menstrual normalmenopauza
1)5.ondele de parodontometrie W sunt instrumente pt detectarea prezentei, configuratiei si adancimii pungilor parod W sondele exploratorii sunt folosie pt detectarea si localizarea tartrului subging, cariilor subging si a neregularitatilor supraf rad W folosite dupa detartraj si chiuretaj radicular pt contrololul indepartarii in totalitate a tartrului subgingival si a obtinerii unor suprafete radiculare netede,fara neregularitati si asperitati W sondele manuale uzuale au un grad mai mic de precizie decat cele cu presiune standardizata si controlata 1)!.ondele speciale de parodontometrie W pt determinarea indicelui P$ se utilizeaza sonda &flexible plastic screening surveor' W pt masurarea adancimii pungilor parod si depistarea tartrului subging se utilizeaza sonda &rigid metal tactile sensor' W pt pungile parod ale dd din zonele de incongruenta dento-alv, la bitrifurcatii, la dd inclinati se utiilizeaza sonda &flexible plastic universal explorer' W stabilirea gr de afectare parod se foloseste o sonda' butonata, colorata, gradata intre *.A si !.! mm de la vf' 1)".Date obtinute prin inspectia bolna/ului parodontopat si palparea W parod marginal superficial W aspectul papilei interdent, marg ging libere si ging fixa (modif ale texturii, culorii, vol, consistenta, niv atasarii ging fata de dinte) W retractia ging se masoara in mm pe toate fetele dintelui, de la coletul anatomic al dintelui unde smaltul translucid e in contact cu o zona mata alb-galbuie de cement pana la niv actual al marg ging W palaparea gingivala netraumatica, cu sonda butonata, poate fi urmata de sangerare usoara data de ulcerariile si fragilitatea vasculara a ging inflamate W parod marg de sustinere W mobilitatea dent patologica avansata poate fi observata in zona frontala in ocluzie prin vestibularizarea incisivilor superiori, se apreciaza si gr de retractie gingivala prin inspectie libera sau cu benzi milimetrice W la palparea cu sonde:ex clinic al mobilitatii dentare se face cu un instrument metalic cu care se exercita presiuni moderate in plan orizontal si in sens axial 1)%.+obilitatea dentara patologica W gr 7: excursria extremitatii incizaleocluzale a coroanei in plan transversal nu depaseste 7mm W gr : depaseste 7mm W gr*: dintele este mobil si in sens vertical, axial 1)).alparea gingi/oparodontala. -palparea gingivala netraumatica, cu sonda butonata, poate fi urmata de sangerare usoara, data de ulceratii si fragilitatea vasculara a gingiei inflamate -la palparea cu sonda pt examenul clinic al parodontiului marginal de sustinere al mobilitatii dentare- cu un instrum metalic, cu care se exercita presiuni moderate in plan orizontal si in sens axial
-la palparea digitala : mobilitatea dentara patologica, in zona dd laterali, se percepe ca o deplasare spre 6 a dd in ocluzie, in timp ce examinatorul este in contact cu degetul aratator pe o hemiarcada si policele pe cealalta in zona laterala, 6 2,,.9estul de percutie W p.longitudinala sau transversala moderata este urmata de un sunet distinct, clar la dd cu parod normal W sunet infundat, mat la dd parodontotici 2,1.9estul la solicitarea dentara prin presiune W asupra unui dinte frontal inf se exercita pe fata 6 o presiune ferma 8-*8sec W la dd parodontotici dupa solicitare se resimte o senzatie dureroasa sau parestezie ce dureaza 8sec-7min in fctie de gr de afectare a parod marginal 2,2.arodontometria W metoda clinica de masurare si evaluare inainte si in cursul trat (dupa cel microbian si inainte de cel chirurgical) a retractiei ging, adancimii pungilor parod adevarate, a gr de mobilitate W notatii: W W r 7 E retractia gingivala W p7 E adancimea pungilor inainte de trat W m7 E gr de mobilitate W r W p dupa trat W m
-starea evol bolii parod W agravare la val sub 8 W ameliorare 8-K8 W stationara la aceleasi val ca inainte de tratament 2,3.Dentoparodontograma si mobilograma clinica W inregistrare grafica a imbolnavirii parod marg, pe o diagrama a fetei 6 si orale a arcadelor dent W reprez semnelor de imbolnavire W pt retractia ging, cu albastru W pt adancimea pungilor parod cu rosu W intervalul intre linii orizontale corespunde unei distante de mm W pt schitarea gr de mobilitate, intervalul dintre liniile ingrosate situate in zona ocluzala este de 7mm W la examinari ulterioare linile sunt marcate intrerupt si ofera o imagine sugestiva a modif dupa trat 2,4.'ndicele de retractie gingi/ala obtinute prin parodontometrie
2,5.'ndice de adancime a pungilor parodontale prin parodontometrie
2,!.'ndice de mobilitate patologica prin parodontometrie
2,".'ndice de placa
suprafetele 8 la +1 sup>suprafetele * ale m1 inf>suprafetele 8 ale '- sup drept si ic in stang=! suprafete W 8 E absenta placii
W W W
7 E placa supraging in 7* colet
E placa in 7* a coroanei * E placa in 7* incizala sau ocluzala a coroanei T" suprafetele dentare cu placa(procentual) Z"suprafetele dentare fara placa(procentual)"788-T 2,%.'ndice de tartru suprafetele 8 la +1 sup>suprafetele * ale m1 inf>suprafetele 8 ale '- sup drept si ic in stang=! suprafete W 8 E absenta tartrului W 7 E tartru supragingival in 7* de colet a dintelui W E tartru in 7* mijlocie a coroanei W
* E tartru in 7* incizala sau ocluzala a coroanei T" suprafetele dentare cu placa(procentual) Z"suprafetele dentare fara placa(procentual)"788-T
2,).'ndice de igiena bucala W are componente: indicele de placa si de tartru W valoarea indicilor rezulta prin insumarea valorilor constante pe 5 suprafete preselectate W supraf 6 ale primilor molari sup W supraf linguale ale primilor molari inf W supraf 6 ale incisivilor centrali sup drept si inf stang W rezulta din insumarea indicilor de placa si de tartru 21,.'ndice de placa '*NE si *&E W 8 E absenta placii W 7 E placa nu se obs cu ochiul liber pe supraf dentare decat dupa raziure cu vf rotunjit al sondei W E placa este vizibila cu ochiul liber ca un depozit fin pelicular W * E acumularea de placa in strat gros, care acopera santul ging de la marg ging libera pana la supraf dentara 211.'ndice de retentie a placii *&E W 8 E absenta cariilor, tartrului sau a obturatiilor cu marg neregulate in apropierea ging W 7 E tartru supraging, carii, obt cu marg neregulate W E tartru subging, carii, obt cu marg neregulata W * E tartru abundent supra si subging, carii mari si profunde, obt cu defecte marginale mari si retentive 212.'ndicele gingi/al *&E si '*NE W 8 E gingie de aspect normal W 7 E ging cu inflam usoara, discrete modif de culoare, discret edem, lipsa sangerarii la sondare W E inflam medie, congestie, edem, sangerare la sondare W * E inflam avansata, congestie, staza, ulceratii, sangerare spontana 213.'ndicele de sangerare papilara +G:*E+ANN W 8 E absenta sangerarii W 7 E sangerare punctiforma izolata, unica W E sangerari punctiforme multiple sau pe o arie redusa W * E sangerare care umple intreg spatiul interdentar W A E sangerare care depaseste marg ging libera
214.'ndice de sangerare gingi/ala
215.9estul ER'&ARD W test biochimic de colorare prin care se poate monitoriza prezenta si gr de afectare prin inflamatie a ging si parod profund W evidentiaza prezenta aspartat-aminotrasnsferazei in lichidul santului gingival 21!.'ndicele parodontal de inflamatie RGE* W 8 E absenta infl ging si in parod profund W 7 E gingivita moderata, nu circumscrie coletul dintelui W E gingivita avansata, circumscrie coletul dintelui, fara lez aparente ale insertiei epiteliale W A E x resorbtia vf septului intreralveolar W 5 E gingivita cu pungi si distructia insertiei epiteliale, masticatie normala, x pierderi de os alv pana la R din lungimea radacinii W K E distructie avansata a osului parodontal, tulburari masticatie, sunet mat la percutia dd, mobilitate dentara axiala 21".'ndicii de prezenta a pungilor parodontale W sunt luate in calcul pungile adevarate de peste *mm dupa trat antimicrobian
21%.'ndicele cerintelor de tratament parodontal -'9Ncommunit? periodontal inde treatment needB W aprecierea gr de imbolnavire parodontala si pt stabilirea unor criterii coerente si realiste pt instituirea unui trat adecvat al bolii parod W cerintele de trat parod sunt inregistrate pe sextanti(7@-7A#7*-*#A-@#*A-*@#**-A*#AA-A@), 3* nu sunt luati in consideratie decat ca inlocuitori ai 3 W indicele se inregistreaza cand intr-un sextant sunt cel putin dinti, daca exista doar 7 el este inclus in sextantul vecin W se foloseste sonda de parodontometrie cu partea activa sub forma unei sfere ce permite detectarea tartrului subging, tendinta de sangerare ging si adancimea pungilor parodontale 21).8alorile indicelui -'9N W 8 E nicun semn de imbolnavire W 7 E sangerare ging la atingerea cu sonda W E tartru supra sau subging W * E pungi parodontale adanci de A-!.!mm W A E pungi parodontale adanci de 5 mm sau mai mult
22,.-lasele de tratament necesar in cadrul indicelui -'9N W 8 E nu este necesar trat parodontal (cod 8) W $ E instituirea sau imbunatatirea igienei bucale (cod 7) W $$ E igiena bucala, detartraj, trat antimicrobian (cod si *) W $$$ " $$$ si trat complex chir de reechilibrare functionala, ocluzala, biostimulare locala si generala (cod A) 221.E/identierea placii bacteriene si solutii de e/identiere a placii bacteriene W depozit de culoare alb-galbuie la coletul dintilor, pe fata 6 sausi orala, se depune dupa incetarea igienei bucale pe ging, obturatii, dd, lucrari prot W placa veche se poate colora in negru, brun, verde sau portocaliu
W W
se face periajul si dizolvarea unui drajeu colorat, aplicare revelatori dupa clatire abundenta se inspecteaza zonele colorate unde periajul a fost insuficient
solutii de e/identiere a placii bacteriene W albastru de metil O aplicata prin tamponare usor W violet de gentiana 7O, albastru de toluidina 7O, hematoxilina urmata de sol eozina W iodo-iodurata >ugol, haes Beta-ose, sol Butler in nuante W sol fluoresceina % galben nr K se evidentiaza cu lampa de lumina Plac4->ite W sol %is-Pla[ue coloreaza placa recenta in rosu si cea veche in albastru 222.orme tipizate de dra0euri utilizate pt e/identierea placii bacteriene W se dizolva in saliva si coloreaza placa dentara W eplac, evelan, 3entadent, ed-ote 223.Enumerati eamenele complementare W evidentierea placii bact W examinarea endoscopica a santului subging W examinarea modelelor de studiu, examenul x, $3, fotografia W mobilometria instrumentala, pletismografia ging, histometria W teste biochimice, teste microbiologice W det val unor constante biologice 224.Rolul eamenului modelelor de studiu al bolna/ului parodontopat W starea dd si a arcadelor dentare W relatiile ocluzale W caract morfologice normale si pat ale parodontiului marginal de invelis W stabilirea planului de trat 225>22!.Rolul eamenului radiologic al bolna/ului parodontopat elemente de imbolna/ire parodontala obtinute prin eamenul radiologicB izometrica si ortoradiala<&
