STANDAR PELAYANAN MINIMAL PATOLOGI KLINIK
RS. DR. HI. ABDOEL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
STANDAR PELAYANAN MEDIK PATOLOGI KLINIK
Latar Belakang Ruang lingkup disiplin ilmu yang merupakan dasar pelayanan laboratorium klinik berkembang demikian pesat, sementara itu teknik dan metode yang digunakan di laboratorium juga mengalami perubahan dan kemajuan yang amat pesat. Otomatisasi, komputersisasi dan teknologi canggih lain yang digunakan di laboratorium saat ini telah memungkinkan berbagai jenis tes dilakukan sekaligus dan dalam waktu singkat. Dilain pihak, proliferasi tes laboratoroium telah meningkatkan kemungkinan pemanfaatan laboratorium secara berlebihan, tidak perlu dan tidak bijaksana. Kemajuan teknologi laboratorium sering menghasilkan data berlebihan, namun data tersebut tidak cukup disertai informasi, sehingga data laboratorium menjadi tidak efektif. Akibatnya adalah tidak tercapainya tujuan memberikan pelayanan medik yang optimal. Karena itu perlu ada suatu pedoman untuk memanfaatkan laboratorium secara rasional, dengan menentukan jenis-jenis tes yang esensial, termasuk algoritmenya untuk suatu keadaan klinis tertentu disertai pemilihan teknologi yang tepat. Efisiensi dan efektifitas dapat dicapai melalui suatu strategi pendekatan pemecahan masalah. Falsafah Dokter Spesialis Patologi Klinik (DSPK) sebagai salah satu unsur penting dalam pelayanan medik, balk dalam kesehatan pelayanan kesehatan dasar (primer) maupun pelayanan kesehatan rujukan (Intermediate dan tersier), harus mampu menunjang upaya pembangunan kesehatan nasional khususnya dalam mengatasi masalah utama di bidang kesehatan Makin bertambah pentingnya pelayanan medik primer, adanya kecenderungan perubahan spektrum penyakit serta adanya perkembangan baru dalam metode diagnostik dan terapi berbagai penyakit, merupakan masalah yang perlu diantisipasi dan diadaptasi dalam memberikan pelayanan laboratorium.
Sejalan dengan perkembangan di atas, dan sesuai dengan peran DSPK dalam upaya kesehatan yang optimal, maka DSPK berkewajiban untuk meningkatkan kemampuan clan keterampilan dalam memilih serta menerapkan metodologi clan mutakhir
secara
efisien
dan
efektif,
termasuk
'
instrumentasi
pemantapan
kualitas
pemeriksaannya. Dalam memberikan pelayanan yang optimal, DSPK selayaknya melengkapi hasil laboratorium dengan informasi berupa professional expertise untuk menunjang diagnosis, meramalkan prognosis, memantau perjalanan penyakit atau keberhasilan terapi maupun melakukan upaya pencegahan penyakit. professional expertise diberikan dengan mempertimbangkan karakteristik pemeriksaan laboratorium, termasuk rentang nilai rujukan, sensitivitas dan spesifisitas, nilai prediktif serta sumbersumber yang mengakibatkan berbagai variasi dalam hasil pemeriksaan.
Tujuan standar pelayanan patologi klinik Berdasarkan latar belakang clan falsafah diatas, maka standar pelayanan patologi klinik diarahkan untuk: 1. Secara Umum:
Memberikan pelayanan patologi klinik secara profesional untuk menunjang diagnosis, memantau perjalanan penyakit serta meramalkan prognosis, sesuai dengan tingkat pelayanan medik. 2. Secara Khusus: a. Memberikan informasi yang lengkap, termasuk satuan dan nilai rujukan,
sehingga hasil laboratorium dapat ditafsirkan b. Memberikan pedoman tentang pemilihan metode dan alat yang tepat serta
pedoman tentang penanganan spesimen secara benar. c. Memberikan pedoman tentang pengawasan keselamatan kerja dan lingkungan. d. Memberikan pedoman tentang pemantapan kualitas laboratorium e. Memberikan pedoman tentang algoritme pemeriksaan laboratorium yang
sesuai untuk mencapai diagnosis
f.
Memberikan profesional ekspertise berupa penafsiran hasil perneriksaan laboratorium dan kaitannya dengan diagnosis, prognosis dan perjalanan penyakit.
Pelayanan Patologi klinik Tingkat pelayanan laboratorium klinik maupun tingkat pelayanan patologi klinik umumnya sesuai dengan tingkat pelayanan medik, balk di rumah sakit maupun di luar rumah sakit Sesuai dengan tingkat pelayanan medik di berbagai tipe rumah sakit, ada perbedaan antara pelayanan patologi klinik di RS tipe C maupun RS tipe B dan tipe A, demikian pula ada perbedaan antara laboratorium yang memberikan pelayanan rutin di rumah sakit dengan laboratorium riset. Standarisasi pelayanan laboratorium klinik maupun patologi klinik dimaksudkan agar laboratorium di tingkat pelayanan medik tertentu dapat dimanfaatkan secara optimal, kemudian dilanjutkan melalui sistem rujukan ke laboratorium di tingkat pelayanan yang lebih tinggi, dengan tuntutan standar pelayanan yang lebih tinggi pula. Standarisasi pelayanan patologi klinik sesuai dengan ruang lingkup fungsi dokter spesialis patologi klinik dalam pelayanan medik, mencakup fungsi pengelolaan dan pemantauan kualitas laboratorium secara fungsi konsultan yang memberikan ekspertise dalam menafsirkan hasil pemeriksaan laboratorium dan menyarankan jenis pemeriksaan lanjutan secara rasional. Agar data laboratorium dapat digunakan secara rasional pemilihan jenis tes maupun algoritme prosedur hendaknya didasarkan atas pendekatan pemecahan masalah. Namun kerana jenis dan ruang lingkup masalah medik yang ada sangat luas dan tidak mungkin seluruhnya distandarisasi, dipilih / diprioritaskan (sekian) jenis masalah yang paling sering dijumpai di tingkat pelayanan medik primer (?)
1. Pengelolaan Mengatur kelancaran pekerjaan laboratorium dari hari ke, hari merupakan salah satu fungsi manajerial DSPK dalam pelayanan medik. Semua aspek pekerjaan laboratorium harus dipantau secara terus menerus, dengan tujuan memberikan pelayanan dengan kualitas setinggi mungkin. Ini brarti bahwa aspek-aspek yang berpengaruh pada variasi analitik harus diperhatikan, yaitu: a. Organisasi dan manajemen b. Satuan dan rentang nilai rujukan c. Teknik analisis d. Pengadaan dan persiapan reagen e. Instrumentasi dan kalibrasi f.
Pengumpulan dan penanganan spesimen
g. Pemilihan metode yang digunakan h. Kesehatan dan keselamatan kerja dan lingkungan i.
Pemilihan alat yang tepat
j.
Evaluasi metode dan jenis pemeriksaan baru, termasuk uji sensitivitas dan spesifisitas, ketetapan dan ketelitian.
2. Pemantauan Kualitas Produksi hasil pemeriksaan denga kualitas setinggi mungkin merupakan tanggungjawab laboratorium yang cukup besar. Ini berarti bahwa program pemantapan kualitas harus dilaksanakan. a. Pemantapan kualitas internal yang diperlihatkan dengan quality control chart dari
hari ke hari b. Peran serta dalam program pemantapan kualitas ekstemal.
3. Manajemen administrasi, keuangan, data laboratorium, statistik. Perencanaan pengembangan laboratorium memedukan aplikasi pengetahuan tentang: a. Budgeting b. Cost anlysis c. Pengolahan data laboratorium
4. Komunikasi Komunikasi inter personal merupakan hal yang sangat vital untuk menjalin Baling pengertian. a. Komunikasi antar staf di laboratorium, termasuk dengan teknisi dan petugas administrasi. b. Komunikasi dengan mereka yang memerlukan pelayanan laboratorium, melalui formulir permintaan tes laboratorium dan pelaporan hasilnya, penuntun laboratorium, informasi tentang nilai rujukan yang digunakan. c. Komunikasi dengan klinik untuk konsultasi/ekspertise. Keterbatasan Standar pelayanan Patologi Klinik yang disusun dalam buku pedoman ini hanya mencakup pelayanan laboratorium untuk penyakit - penyakit yang sering dijumpai dan merupakan masalah kesehatan di masyarakat, dan tidak menjangkau penyakit yang jarang dijumpai dan yang bersifat khusus. Dengan kecenderungan perubahan pola penyakit, dan perkembangan teknik dan metodologi laboratorium, bukan tidak mungkin standar pelayanan Patologi Klinik harus ditinjau kemball dari waktu ke waktu. Standar pelayanan Patologi Klinik akan sulit diterapkan di laboratorium-laboratorium yang belum memiliki sarana dan peralatan standar yang diperlukan.
ANEMIA
Pemeriksaan penyaring Anemia suatu kelainan laboratorium yang dapat disaring dengan pemeriksaan kadar hemoglobin (Hb). Pemeriksaan Pelengkap Untuk mencari penyebab anemia perlu dilengkapi dengan menggolongkan anemia menurut morfologi. Penggolongan anemia menurut morfologi: a.
Anemia mikrositik hipokrom
b.
Anemia normositik normokrom
c.
Anemia makrositik.
Penggolongan ini didasarkan atas pemeriksaan kadar Hb dengan nilai eritrosit rata -rata atau pemeriksaan kadar Hb dengan pemeriksaan evaluasi darah tepi. Selain itu diperlukan pemeriksaan laboratorium lain seperti hematokrit, jumlah eritrosit, hitung retikulosit, darah Samar, tes coomb, pengukuran cadangan besi tubuh, evaluasi sumsum tulang dan melihat respon pengobatan. Persiapan penderita Pemeriksaan laboratorium untuk mencari penyebab anemia perlu persiapan, seperti pemeriksaan saturasi transferin. Pemeriksaan saturasi transferin memerlukan bahan darah beku 5 ml yang diambil pagi hari, karena hasil pemeriksan tersebut menunjukkan variasi diurnal. Hasil sore hari lebih rendah dari pagi hari. Sedangkan pemeriksaan laboratorium lain tidak memerlukan persiapan. Bahan pemeriksaan lain yang diperlukan adalah darah EDTA, urine, tinja, sumsum tulang yang pemeriksaannya dilakukan segera.
Pengambilan bahan Bahan yang diperlukan adalah: a.
Darah EDTA 2 ml untuk pemeriksaan hematologi lengkap seperti Hb, leukosit, trombosit, retikulosit, LED, hematokrit.
b.
Sediaan apus darah tepi untuk evaluasi darah tepi
c.
Darah beku 5 ml untuk pemeriksaan saturasi transferin
d.
Untuk pemeriksaan serum feritin, diperlukan 1 ml darah beku
e.
Tes comb diperlukan 5 ml darah beku
f.
Darah samar dipakai bahan urine 5 ml, feses, muntahan dll.
g.
Evaluasi sumsum tulang dilakukan punksi, kemudian dibuat sediaan hapus yang mengandung partikel sumsum tulang. Selain itu sediaan hapus tersebut dapat dipakai untuk menilai cadangan tubuh dengan pulasan biru prusia.
Algoritme dan interpretasi Data laboratorium yang diperoleh dipakai untuk mencad penyebab anemia menurut cara dibawah ini: Tes laboratorium
Interpretasi
Evaluasi darah tepi
Anemia normositik normokrom
Hitung retikulosit Darah samar Tes coomb Evaluasi sumsum tulang jaringan
Diagnosis
meningkat (+)
rendah (-)
(+)
(-)
(-) Selularitas turun
Anemia Hemolitik Anemia Peny Ginjal Perdarahan Autoimun Hemolitik Infeksi Anemia Malnutrisi (AIHA) Aplastik Radiasi
Penggantian sumsum
Tumor mielofibr Infeksi Leukemia
Tes Laboratorium
Interpretasi
Evaluasi darah tepi
anemia makrositik
Evaluasi sumsum tulang
Perubahan Megaloblastik
Jumlah retikulosit
Rendah
Respon Pengobatan Diagnosis
No 1
B12
Meningkat
Rendah
Anemia Hemolitik
Penyakit hati
As. Folat
def vit B12
Jenis tes Kadar hemoglobin
Tanpa perubahan megaloblastik
def As. Folat
interpretasi Batasan anemia menurut depkes RI 736/XI/1984:
2
Jumlah retikulosit
3
hematokrit
4
Jml eritrosit
5 6
Evaluasi darah tepi Darah samar
Anak prasekolah11 g/dI Anak sekolah 12 g/dl Wanita hamil 11 g/dl 1Nilai bl menyusui 12 g/dI normal 25.000-75.000/ul darah wanita dws 12 gA Atau 0.5-5% dari jmI eritrosit prig dws 13 g/dI Nilai normal: L: 40-48% P: 37-43% Nilai normal L: 4,5-5,5 juta/ul P: 4.0-5.0 juta/ul Dilakukan oleh dokter spesialis patologi klinik Normal: negatif
7
Tes coomb
Normal: negatif
8
Elektroforesa Hb
Dilakukan oleh dokter spesialis patologi klinik
9
Cadangan besi:
Serum feritin
Nilai normal: 20-50%, pads anemia defisiensi besi saturasi transferin menurun Nilai normal: 20-400ng/ml
Sumsum tulang
10-130ng/mi pads anemia defisiensi besi <10 ng/dl
Saturtasi transferin
dalam keadaan normal cadangan besi di SST 10
Evaluasi sumsum tulang sesuai Dilakukan oleh dokter spesialis Patologi Klinik
11
Respon pengobatan
dengan derajat Wintrobe. Dilakukan oleh+2-+4 doktermenurut spesialiskfiteria Patologi Klinik
Pada anemia def Fe cadangan besi derajatnya 0 Untuk follow up pengobatan pada anemia karena def Fe, retikulositosis terjadi setelah hari ke 3-4 pasca pengobatan. Sedangkan kadar Hb meningkat 0.15-0.20 g/dl perhari. Kegagalan
pengobatan akan terjadi bila terdapat perdarahan malabsorpsi atau bila obat tidak diminum. Pada kasus yang berat diberikan transfusi darah berupa packed red cell atau darah lengkap pada kasus perdarahan Prognosis dari anemia tergantung dari penyebab terjadinya anemia. Umumnya prognosis anemia adalah baik kecuali pada anemia aplastik, keganasan, kelainan ginjal, penyakit dengan perubahan jaringan sumsum tulang.
Kelainan Perdarahan Penyebab kelainan perdarahan 1. kelainan vaskuler 2. kelainan trombosit 3. kelainan koagilasi Pemeriksaan penyaring 1. masa perdarahan untuk menguji vaskuler dan trombosit 2.
percobaan bendungan untuk menguji vasku~r dan trombosit
3.
hitung trombosit
4.
masa protrombin plasma (PT) untuk menguji koagulasi jalur ekstrinsik
5.
masa tromboplastin parsial teraktivasi (APTT) untuk menguji koagulasi jalur intrinsic
6.
masa trombin (TT) untuk menguji koagulasi fase III.
Pemeriksaan pelengkap 1. untuk memeriksa morfologi trombosit dan parameter hematologi lain: pemeriksaan hematologi lengkap 2.
untuk menguji fungsi trombosit: agregasi trombosit dan retraksi bekuan
3.
untuk menentukan faktor pembekuan mana yang kurang: differential APTT dan PT, tromboplastin generation tes dan penyaring F XIII
4.
untuk menentukan aktivitas mesing-masing factor pembekuan: kadar fibrinogen dan assay faktor pembekuan
5.
untuk mendeteksi inhibitor pembekuan darah: penyaring inhibitor koagulasi dan assay inhibitor F VIII
6.
untuk menilai sistem fibrinolisis: masa lisis bekuan euglobin, mass trombin serial, kadar fibrin/fibrinogen degradation product (FOP) dan D-dimer.
7.
untuk memantau terapi antikoagulan: a. heparin: mass trombin, mass tromboplastin parsial terativasi dan mass
pembekuan b. antikoagulan oral: mass protrombin plasma yang dinyatakan dalam INR (international normalized ratio)l dan trombotes Persiapan penderita 1. untuk tujuan diagnosis, pemeriksaan dikerjakan sebelum penderita diberi transfusi darah atau pengobatan 2. untuk pemeriksaan agregasi trombosit penderita harus bebas dari obat-obat yang mengganggu fungsi trombosit selama 2 minggu, kecuali indikasi pemeriksaan untuk pemantauan efek terapi dan sebaiknya diambil dalam keadaan puasa sebab kekeruhan dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan agregasi trombosit. Pengambilan bahan Antikoagulan: 1. Natrium sitrat 0.109M (perbandingan 1:9) untuk pemeriksaan: PT, APTT, TT, fibrinogen, agregasi trombosit, D dimer, ECLT, assay faktor pembekuan. 2.
Natrium EDTA dengan kadar 1 mg/ml darah untuk hitung trombosit dan pemeriksaan hematologi lain.
3.
Natrium oksalat 0,1M (perbandingan 1:9) untuk pembuatan plasma adsorb dengan barium sulfat guns pemeriksaan TGT.
Untuk TGT selain plasma oksalat diperlukan juga darah beku. Untuk FDP, darah ditampung dalam tabung yang berisi approtinin untuk menghambat fibrinolisis in vitro. Sediaan apus darah dibuat tanpa antikoagulan. Pengambilan darah: Pada pengambilan darah perlu diperhatikan beberapa hal: 1. Bendungan seminimal mungkin untuk mencegah terjadinya hemokonsentrasi dan lepasnya aktivator plasminogen. 2. Metodik pengambilan darah dengan 2 semprit untuk mencegah kontaminasi tromboplastin jaringan. 3. Penggunaan semprit plastik dan penampung plastik untuk mencegah adhesi trombosit dan aktivasi koagulasi. 4. Jarum yang dipakai paling kecil no 20 untuk mencegah terjadinya hemolisis.
Interpretasi Masa perdarahan menguji vaskuler dan trombosit. Jika masa perdarahan memanjang sedang hitung trombosit normal berarti ada gangguan fungsi trombosit. Dalam hal ini pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan adalah pemeriksaan untuk menguji fungsi trombosit seperti agregasi trombosit clan retraksi bekuan. Jika uji pembendungan positif sedang pemeriksaan lain normal berarfi kelainan tedetak pads vaskuler yaitu fragilitanya meningkat.
