Pada hari ini ..................tanggal ...................... bulan januari tahun dua ribu delapan belas, saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : .............................................. NIP : .............................................. Pangkat, Golongan : .............................................. Jabatan : Kepala Madrasah ................................. Madrasah : ............................................................. NSM : ............................................................. Alamat : ............................................................. Saya selaku Kepala Madrasah ................................di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama-nama siswa yang tercantum sejumlah ...... orang sebagaimana terlampir pada format byname BENAR dan aktif mengikuti pembelajaran pada semester genap tahun pelajaran 2017/2018; 2. Bertanggungjawab penuh atas seluruh dokumen untuk mengajukan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) pada tahun anggaran 2018; 3. Apabila dikemudian ditemukan hari adanya bukti atau ketidakbenaran data sebagaimana terlampir, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Majalengka,...... Januari 2018 Yang membuat pernyataan
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami seluruh wali kelas pada madrasah ................ dengan ini menyapaikan data siswa sebagai berikut : No. 1. 2. 3 4 5 6 dst
Nama Wali Kelas Aam Aminah
Kelas Yang di Ampu I
Jumlah Siswa L P Jml 5 6 11
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Jumlah siswa yang tercantum diatas adalah BENAR dan aktif mengikuti pembelajaran pada kelas yang saya ampu pada semester genap tahun pelajaran 2017/2018; 2. Apabila dikemudian ditemukan adanya bukti atau ketidakbenaran data pada masing masing kelas, kami bersedia dengan segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .........................., Januari 2017 Yang membuat pernyataan
