PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR II Ds.Kedungwaru lor Kec,Karanganyar Kab. Dema !l. Raya arnganyar " m#$en
BERITA BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK NOMOR : Pada hari Rabu Tanggal Tanggal tga uluh !a"u Bulan Agu!"u! Tahun Tahun dua Ribu #na$ b#la!% &ang b#r"anda "angan di ba'ah ini : () dr) *+,+ Purn+$+ Su,+
: K#ala Pu!,#!$a! ,arangan&ar II % S#lan-u"n&a di!#bu" Piha, PERTAMA
.) Mi/a0hah
: P#nguru! barang Pu!,#!$a! Karangan&ar II% !#lan-u"n&a di!#bu" Piha, KEDUA
D#ngan ini ,#dua b#lah iha, "#lah !#a,a" un"u, $#ngada,an !#rah "#ri$a barang ha!il #$b#lian lang!ung% !#bagai b#ri,u": Pa!al ( PIHAK PERTAMA $#nrah,an barang ,#ada PIHAK KEDUA b#rua : NO
Na$a Barang ( ECG Chann#l
!a"uan
*u$lah
buah
Harga Sa"uan (
*u$lah Harga
.1%122%222
.1%122%222
Pa!al . () Harga P#r+l#han #r+l#han barang "#r!#bu" dia"a! d#ngan nilai !#b#!ar R) 3 dua uluh li$a -u"ali$a ra"u! ribu ruiah4 .) Harga "#r!#bu" !udah "#r$a!u, PPN dan PPH a!al ..) Pa!al 5 () !#"#lah $#n#ri$a barang "#r!#bu" dia"a!% PIHAK KEDUA $#n0a0a" dan $#$a!u,ann&a $#n-adi in6#n"ari! barang$ili, da#rah &ang di,ua!a,an ,#ada Pu!,#!$a! Karangan&ar II Kabua"#n D#$a,) .) Ol#h PIHAK KEDUA % Barang "#r!#bu" !#lan-u"n&a di!#rah,an di!#rah,an ,#ada K#ala Pu!,#!$a! Pu!,#!$a! Karangan&ar II un"u, diguna,an !#bagai$ana !#bagai$a na 7ung!i dan $#!tn&a) D#$i,ian b#ri"a a0ara ini dibua" dan !#lan-u"n&a un"u, di#rguna,an !#bagai$ana !#bagai$ana $#!tn&a)
PIHAK KEDUA &ang $#n#ri$a barang #nguru! barang Pu!,#!$a! Karangan&ar II
Mi/a0hah NIP : (9;2;25 (99125 . 22.
PIHAK PERTAMA 8ang $#nrah,an barang K#ala Pu!,#!$a! Karangan&ar I
dr) *+,+ Purn+$+ Su,+ NIP : (9;1(2(< .22< ( 225
II
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR II Ds.Kedungwaru lor Kec,Karanganyar Kab. Dema !l. Raya arnganyar " m#$en
D#$a,% N+$+r
:
K#ada
La$iran :
8"h
:
P#rihal
: Sura" P#rin"ah K#r-a
T+,+ TB LANGGENG
TA) .2(
di
D#$a,
D#ngan b#r#d+$an ada D+,u$#n P#la,!anaan Anggaran Dana Kai"a!i *KN Dina! K#!#ha"an Kabua"#n D#$a, Tahun Anggaran .2(% ada r+gra$ #ndiaan O#r!i+nal Dan #$#liharaan%K#gia"an #la&anan K#!#ha"an #!#r"a *a$inan ,#!#ha"an na!i+nal% dan -#-aringn&a ,+d# r#,#ning ()2.)()2.)2()()2()1).).).2)21) % $a,a d#ngan ini ,a$i $#$in"a "+,+ TB LANGGENG un"u, daa" $#nl#!ai,an barang di ba'ah ini: NO
P#,#r-aan
!a"uan barang
*u$lah Barang
( S#$#n
a,
(=2
. b#!i diagra$
ba"ang
(22
5 b#!i diagra$ <
ba"ang
(22
= ,#ra$i,
d+!
1 a,u
,g
<2 (
diguna,an !#bagai$ana $#!tn&a)
K#ala Pu!,#!$a! Karangan&ar II
dr) *+,+ Purn+$+ Su,+
Di,#luar,an di
: D#$a,
Pada Tanggal
:
.2(
Sanggu M#ndia,an barang
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR II Ds.Kedungwaru lor Kec,Karanganyar Kab. Dema !l. Raya arnganyar " m#$en
D#$a,% N+$+r
:
K#ada
La$iran :
8"h
:
P#rihal
: Sura" P#rin"ah K#r-a
T+,+ TB LANGGENG
TA) .2(
di
D#$a,
D#ngan b#r#d+$an ada D+,u$#n P#la,!anaan Anggaran Dana Kai"a!i *KN Dina! K#!#ha"an Kabua"#n D#$a, Tahun Anggaran .2(% ada r+gra$ #ndiaan O#r!i+nal Dan #$#liharaan%K#gia"an #la&anan K#!#ha"an #!#r"a *a$inan ,#!#ha"an na!i+nal% dan -#-aringn&a ,+d# r#,#ning ()2.)()2.)2()()2()1).).).2)21 % $a,a d#ngan ini ,a$i $#$in"a "+,+ TB LANGGENG un"u, daa" $#nl#!ai,an barang di ba'ah ini: NO
P#,#r-aan
!a"uan barang
( 0a" al"#, na"ur#"+n# hi-au
#$b#r
. !#$#n
a,
5 a,u
*u$lah Barang = =5
,g
2%1
= a!ir
ri"
5
1 ba"u
ri"
.
ada!
ri"
5
diguna,an !#bagai$ana $#!tn&a)
K#ala Pu!,#!$a! Karangan&ar II
dr) *+,+ Purn+$+ Su,+
Di,#luar,an di
: D#$a,
Pada Tanggal
:
.2(
Sanggu M#ndia,an barang
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR II Ds.Kedungwaru lor Kec,Karanganyar Kab. Dema !l. Raya arnganyar " m#$en
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK NOMOR : Pada hari !ab"u Tanggal tga uluh Bulan *uli Tahun dua Ribu #na$ b#la!% &ang b#r"anda "angan di ba'ah ini : () dr) *+,+ Purn+$+ Su,+
: K#ala Pu!,#!$a! ,arangan&ar II % S#lan-u"n&a di!#bu" Piha, PERTAMA
.) Mi/a0hah
: P#nguru! barang Pu!,#!$a! Karangan&ar II% !#lan-u"n&a di!#bu" Piha, KEDUA
D#ngan ini ,#dua b#lah iha, "#lah !#a,a" un"u, $#ngada,an !#rah "#ri$a barang ha!il #$b#lian lang!ung% !#bagai b#ri,u": Pa!al ( PIHAK PERTAMA $#nrah,an barang ,#ada PIHAK KEDUA b#rua : NO
Na$a Barang
!a"uan
*u$lah
Harga Sa"uan
*u$lah Harga
( la!t, +ba"
a,
12
(2%222
122%222
. la!t, !a$ah
a,
1222
(%222
1%222%222
5 ,aur baru!
a,
12
.2%222
(%222%222
= la!t, ,r#!#,
a,
=2
1%222
.22%222
1 r#>l #ngharu$ ruan buah
52
=2%222
(%.22%222
t!!u
(2
(2%222
(22%222
buah Pa!al .
() Harga P#r+l#han #r+l#han barang "#r!#bu" dia"a! d#ngan nilai !#b#!ar R) 3 D#laan -u"a ruiah4 .) Harga "#r!#bu" !udah "#r$a!u, PPN dan PPH a!al ..) Pa!al 5 () !#"#lah $#n#ri$a barang "#r!#bu" dia"a!% PIHAK KEDUA $#n0a0a" dan $#$a!u,ann&a $#n-adi in6#n"ari! barang$ili, da#rah &ang di,ua!a,an ,#ada Pu!,#!$a! Karangan&ar II Kabua"#n D#$a,) .) Ol#h PIHAK KEDUA % Barang "#r!#bu" !#lan-u"n&a di!#rah,an ,#ada K#ala Pu!,#!$a! Karangan&ar II un"u, diguna,an !#bagai$ana 7ung!i dan $#!tn&a) D#$i,ian b#ri"a a0ara ini dibua" dan !#lan-u"n&a un"u, di#rguna,an !#bagai$ana $#!tn&a)
PIHAK KEDUA &ang $#n#ri$a barang #nguru! barang Pu!,#!$a! Karangan&ar II
Mi/a0hah NIP : (9;2;25 (99125 . 22.
PIHAK PERTAMA 8ang $#nrah,an barang K#ala Pu!,#!$a! Karangan&ar II
dr) *+,+ Purn+$+ Su,+ NIP : (9;1(2(< .22< ( 225
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR II Ds.Kedungwaru lor Kec,Karanganyar Kab. Dema !l. Raya arnganyar " m#$en
D#$a,% N+$+r
:
K#ada
La$iran :
8"h
:
P#rihal
: Sura" P#rin"ah K#r-a
T+,+ Mi/ah Pla!"
TA) .2(
di
D#$a,
D#ngan b#r#d+$an ada D+,u$#n P#la,!anaan Anggaran Dana Kai"a!i *KN Dina! K#!#ha"an Kabua"#n D#$a, Tahun Anggaran .2(% ada r+gra$ #ndiaan O#r!i+nal Dan #$#liharaan%K#gia"an #la&anan K#!#ha"an #!#r"a *a$inan ,#!#ha"an na!i+nal% dan -#-aringn&a ,+d# r#,#ning ()2.)()2.)2()()2()1).).)2.)2) % $a,a d#ngan ini ,a$i $#$in"a "+,+ Mi/ah Pla!" un"u, daa" $#nl#!ai,an barang di ba'ah ini: NO
P#,#r-aan
!a"uan barang
*u$lah Barang
( la!t, +ba"
a,
12
. la!t, !a$ah
a,
1222
5 ,aur baru!
a,
12
= la!t, ,r#!#,
a,
=2
1 r#>l #ngharu$ ru buah
52
t!!u
(2
buah
diguna,an !#bagai$ana $#!tn&a)
Di,#luar,an di
: D#$a,
Pada Tanggal
:
.2(
K#ala Pu!,#!$a! Karangan&ar II
Sanggu M#ndia,an barang
dr) *+,+ Purn+$+ Su,+
Ari7
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR II Ds.Kedungwaru lor Kec,Karanganyar Kab. Dema !l. Raya arnganyar " m#$en
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK NOMOR : Pada hari Sab"u Tanggal tga uluh Bulan *uli Tahun dua Ribu #na$ b#la!% &ang b#r"anda "angan di ba'ah ini : () dr) *+,+ Purn+$+ Su,+
: K#ala Pu!,#!$a! ,arangan&ar II % S#lan-u"n&a di!#bu" Piha, PERTAMA
.) Mi/a0hah
: P#nguru! barang Pu!,#!$a! Karangan&ar II% !#lan-u"n&a di!#bu" Piha, KEDUA
D#ngan ini ,#dua b#lah iha, "#lah !#a,a" un"u, $#ngada,an !#rah "#ri$a barang ha!il #$b#lian lang!ung% !#bagai b#ri,u": Pa!al ( PIHAK PERTAMA $#nrah,an barang ,#ada PIHAK KEDUA b#rua : NO
Na$a Barang
!a"uan
( 0h+l#!"#r+l !t, a,
*u$lah
Harga Sa"uan
*u$lah Harga
<
(;2%222
(%52%222
. glu,+!a !t,
a,
(2
(25%222
(%252%222
5 a!a$ ura" !t,
a,
(
(2=%222
(2=%222
= HB !t0,
a,
(=
512%222
=%922%222
1 'idal
b"l
5
((.%222
55%222
. (
(%222%222
.%222%222
.;2%222
.;2%222
h#$a"+l+gi r#a a, ; Hb!ag
a, Pa!al .
() Harga P#r+l#han #r+l#han barang "#r!#bu" dia"a! d#ngan nilai !#b#!ar R) 3 S#uluh -u"a ruiah4 .) Harga "#r!#bu" !udah "#r$a!u, PPN dan PPH a!al ..) Pa!al 5 () !#"#lah $#n#ri$a barang "#r!#bu" dia"a!% PIHAK KEDUA $#n0a0a" dan $#$a!u,ann&a $#n-adi in6#n"ari! barang$ili, da#rah &ang di,ua!a,an ,#ada Pu!,#!$a! Karangan&ar II Kabua"#n D#$a,) .) Ol#h PIHAK KEDUA % Barang "#r!#bu" !#lan-u"n&a di!#rah,an ,#ada K#ala Pu!,#!$a! Karangan&ar II un"u, diguna,an !#bagai$ana 7ung!i dan $#!tn&a) D#$i,ian b#ri"a a0ara ini dibua" dan !#lan-u"n&a un"u, di#rguna,an !#bagai$ana $#!tn&a)
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
&ang $#n#ri$a barang
8ang $#nrah,an barang
#nguru! barang Pu!,#!$a! Karangan&ar II
K#ala Pu!,#!$a! Karangan&ar II
Mi/a0hah NIP : (9;2;25 (99125 . 22.
dr) *+,+ Purn+$+ Su,+ NIP : (9;1(2(< .22< ( 225
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR II Ds.Kedungwaru lor Kec,Karanganyar Kab. Dema !l. Raya arnganyar " m#$en
D#$a,% N+$+r
:
.2( K#ada
La$iran :
8"h:
P#rihal
: Sura" P#rin"ah K#r-a
T+,+ PT) Mult Anugrah Pu"ra M
TA) .2(
di
S#$arang
D#ngan b#r#d+$an ada D+,u$#n P#la,!anaan Anggaran Dana Kai"a!i *KN Dina! K#!#ha"an Kabua"#n D#$a, Tahun Anggaran .2(% ada r+gra$ #ndiaan O#r!i+nal Dan #$#liharaan%K#gia"an #la&anan K#!#ha"an #!#r"a *a$inan ,#!#ha"an na!i+nal% dan -#-aringn&a ,+d# r#,#ning ()2.)()2.)2()()2()1).).)2.)21) % $a,a d#ngan ini ,a$i $#$in"a "+,+ PT) Mult Anugrah Pu"ra Mandiri un"u, daa" $#nl#!ai,an barang di ba'ah ini: NO
Na$a Barang
!a"uan
*u$lah
( 0h+l#!"#r+l !t,
a,
<
. glu,+!a !t,
a,
(2
5 a!a$ ura" !t,
a,
(
= HB !t0,
a,
(=
1 'idal
b"l
5
h#$a"+l+gi r#ag#n a, ; Hb!ag
. (
a, 59
diguna,an !#bagai$ana $#!tn&a)
Di,#luar,an di
: D#$a,
Pada Tanggal
: .2(
K#ala Pu!,#!$a! Karangan&ar II
Sanggu M#ndia,an barang
dr) *+,+ Purn+$+ Su,+
Ari7
andiri
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR II Ds.Kedungwaru lor Kec,Karanganyar Kab. Dema !l. Raya arnganyar " m#$en
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK NOMOR : Pada hari Sab"u Tanggal tga uluh Bulan *uli Tahun dua Ribu #na$ b#la!% &ang b#r"anda "angan di ba'ah ini : () dr) *+,+ Purn+$+ Su,+
: K#ala Pu!,#!$a! ,arangan&ar II % S#lan-u"n&a di!#bu" Piha, PERTAMA
.) Mi/a0hah
: P#nguru! barang Pu!,#!$a! Karangan&ar II% !#lan-u"n&a di!#bu" Piha, KEDUA
D#ngan ini ,#dua b#lah iha, "#lah !#a,a" un"u, $#ngada,an !#rah "#ri$a barang ha!il #$b#lian lang!ung% !#bagai b#ri,u": Pa!al ( PIHAK PERTAMA $#nrah,an barang ,#ada PIHAK KEDUA b#rua : NO
Na$a Barang ( l#$ari #"ala!#
!a"uan buah
*u$lah
Harga Sa"uan (
*u$lah Harga
(%122%222
(%122%222
Pa!al . () Harga P#r+l#han #r+l#han barang "#r!#bu" dia"a! d#ngan nilai !#b#!ar R) 3 Sa"u -u"a li$a ra"u! ribu ruiah4 .) Harga "#r!#bu" !udah "#r$a!u, PPN dan PPH a!al ..) Pa!al 5 () !#"#lah $#n#ri$a barang "#r!#bu" dia"a!% PIHAK KEDUA $#n0a0a" dan $#$a!u,ann&a $#n-adi in6#n"ari! barang$ili, da#rah &ang di,ua!a,an ,#ada Pu!,#!$a! Karangan&ar II Kabua"#n D#$a,) .) Ol#h PIHAK KEDUA % Barang "#r!#bu" !#lan-u"n&a di!#rah,an ,#ada K#ala Pu!,#!$a! Karangan&ar II un"u, diguna,an !#bagai$ana 7ung!i dan $#!tn&a) D#$i,ian b#ri"a a0ara ini dibua" dan !#lan-u"n&a un"u, di#rguna,an !#bagai$ana $#!tn&a)
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
&ang $#n#ri$a barang
8ang $#nrah,an barang
#nguru! barang Pu!,#!$a! Karangan&ar II
Mi/a0hah NIP : (9;2;25 (99125 . 22.
K#ala Pu!,#!$a! Karangan&ar II
dr) *+,+ Purn+$+ Su,+ NIP : (9;1(2(< .22< ( 225
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR II Ds.Kedungwaru lor Kec,Karanganyar Kab. Dema !l. Raya arnganyar " m#$en
D#$a,% N+$+r
:
52 -uli
.2(
K#ada
La$iran :
&"h :
P#rihal
: Sura" P#rin"ah K#r-a
T+,+ ,a0a dan alu$iniu$ Caha
TA) .2(
di
D#$a,
D#ngan b#r#d+$an ada D+,u$#n P#la,!anaan Anggaran Dana Kai"a!i *KN Dina! K#!#ha"an Kabua"#n D#$a, Tahun Anggaran .2(% ada r+gra$ #ndiaan O#r!i+nal Dan #$#liharaan%K#gia"an #la&anan K#!#ha"an #!#r"a *a$inan ,#!#ha"an na!i+nal% dan -#-aringn&a ,+d# r#,#ning ()2.)()2.)2()()2()1).)5).<)2() % $a,a d#ngan ini ,a$i $#$in"a "+,+ ,a0a dan alu$iniu$ Caha&a S#ni un"u, daa" $#nl#!ai,an barang di ba'ah ini: NO
Na$a Barang ( l#$ari #"ala!# (?(%1 $
!a"uan
*u$lah
buah
(
diguna,an !#bagai$ana $#!tn&a)
K#ala Pu!,#!$a! Karangan&ar II
dr) *+,+ Purn+$+ Su,+
Di,#luar,an di
: D#$a,
Pada Tanggal
: .2(
Sanggu M#ndia,an barang
a S#ni
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR II Ds.Kedungwaru lor Kec,Karanganyar Kab. Dema !l. Raya arnganyar " m#$en
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK NOMOR : Pada hari Sab"u Tanggal tga uluh Bulan *uli Tahun dua Ribu #na$ b#la!% &ang b#r"anda "angan di ba'ah ini : () dr) *+,+ Purn+$+ Su,+
: K#ala Pu!,#!$a! ,arangan&ar II % S#lan-u"n&a di!#bu" Piha, PERTAMA
.) Mi/a0hah
: P#nguru! barang Pu!,#!$a! Karangan&ar II% !#lan-u"n&a di!#bu" Piha, KEDUA
D#ngan ini ,#dua b#lah iha, "#lah !#a,a" un"u, $#ngada,an !#rah "#ri$a barang ha!il #$b#lian lang!ung% !#bagai b#ri,u": Pa!al ( PIHAK PERTAMA $#nrah,an barang ,#ada PIHAK KEDUA b#rua : NO (
Na$a Barang ba"#ra& la"+ "h+!iba
!a"uan buah
*u$lah (
Harga Sa"uan R
*u$lah Harga
922%222 R
922%222
Pa!al . () Harga P#r+l#han #r+l#han barang "#r!#bu" dia"a! d#ngan nilai !#b#!ar R) 3 S#$bilan ra"u! ribu ruiah4 .) Harga "#r!#bu" !udah "#r$a!u, PPN dan PPH a!al ..) Pa!al 5 () !#"#lah $#n#ri$a barang "#r!#bu" dia"a!% PIHAK KEDUA $#n0a0a" dan $#$a!u,ann&a $#n-adi in6#n"ari! barang$ili, da#rah &ang di,ua!a,an ,#ada Pu!,#!$a! Karangan&ar II Kabua"#n D#$a,) .) Ol#h PIHAK KEDUA % Barang "#r!#bu" !#lan-u"n&a di!#rah,an ,#ada K#ala Pu!,#!$a! Karangan&ar II un"u, diguna,an !#bagai$ana 7ung!i dan $#!tn&a) D#$i,ian b#ri"a a0ara ini dibua" dan !#lan-u"n&a un"u, di#rguna,an !#bagai$ana $#!tn&a)
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
&ang $#n#ri$a barang
8ang $#nrah,an barang
#nguru! barang Pu!,#!$a! Karangan&ar II
K#ala Pu!,#!$a! Karangan&ar II
Mi/a0hah NIP : (9;2;25 (99125 . 22.
dr) *+,+ Purn+$+ Su,+ NIP : (9;1(2(< .22< ( 225
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR II Ds.Kedungwaru lor Kec,Karanganyar Kab. Dema !l. Raya arnganyar " m#$en
D#$a,% N+$+r
:
K#ada
La$iran :
8"h
:
P#rihal
: Sura" P#rin"ah K#r-a
T+,+ T#ru! D-a&a K+$u
TA) .2(
di
S#$arang
D#ngan b#r#d+$an ada D+,u$#n P#la,!anaan Anggaran Dana Kai"a!i *KN Dina! K#!#ha"an Kabua"#n D#$a, Tahun Anggaran .2(% ada r+gra$ #ndiaan O#r!i+nal Dan #$#liharaan%K#gia"an #la&anan K#!#ha"an #!#r"a *a$inan ,#!#ha"an na!i+nal% dan -#-aringn&a ,+d# r#,#ning ()2.)()2.)2()()2()1).).)21)2.) % $a,a d#ngan ini ,a$i $#$in"a "+,+ T#ru! D-a&a K+$u"#r un"u, daa" $#nl#!ai,an barang di ba'ah ini: NO
P#,#r-aan ( ba"#rai la"+ "+!hiba 0+r#l!
!a"uan barang buah
*u$lah Barang (
diguna,an !#bagai$ana $#!tn&a)
Di,#luar,an di
: D#$a,
Pada Tanggal
: .2(
K#ala Pu!,#!$a! Karangan&ar II
Sanggu M#ndia,an barang
dr) *+,+ Purn+$+ Su,+
Su$ari
.2(1
"#r