(Format Penyusunan UKL-UPL sesuai dengan Lampiran IV Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI NOMOR 1 !"HUN #$1# !entang Pedoman Penyusunan %okumen Lingkungan Hidup&
I. IDEN IDENTI TIT TAS PEMR PEMRAK AKAR ARSA SA
1. SPBU No.
:
2. Penanggung Jawab
:
3. Nomor NPWP
:
4. Alamat Rumah
:
5. Teleon
:
II. RENCANA RENCANA KEGIAT KEGIATAN 1. Lokas kasi SPBU
! Jalan
:
! "e#a
:
! $e%amatan
:
! $abuaten
:
! Pro&n#&
:
2. Lokasi SPBU Berbatasan Dengan
! Sebelah Selatan
:
! Sebelah T&mur
:
! Sebelah Barat
:
! Sebelah Utara
:
. Per!nt!kan La"an # $. Stat!s La"an
#
%. L!as La"an
#
&. Ke'as SPBU
#
D/Bidang Tata Tata Lingkungan/Format Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL Isian/UKL-UPL - SPBU/DLH SPBU/DLH Kab. Malang
(. La) *!t SPBU
#
+. *rganisasi SPBU
#
,. Bang!nan Lokasi Kegiatan Ter-iri -ari #
Tabel 1. ENIS PENGGUNAAN 1 ! $antor !
$ano& 'an "&#en#er
!
Tang(& T&mbun
!
$&o# )l&e
!
*u'ang +P*
!
Rumah ra%un a&
!
,u#holla
!
,-$
!
Ruang *en#et
!
Ruang $omre#or
!
,&n& ,ar(et
!
Ba( Samah
!
)&l %at%her
!
+ogo 'an taman
!
alaman/ elataran 'an RT
!
+ahan (o#ong/ %a'angan UMLA
LUAS AREAL /M0 2
KET 3
13. a-4a' Kegiatan
Tabel 2. 1.
ENIS KEGIATAN Taha Pra 0 $on#tru(#&
AD5AL /B'n -an T"n
! Pembeba#an +ahan ! Per&&nan ! Pengera#an 'an Pemagaran 2.
Taha $on#tru(#&
D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - SPBU/DLH Kab. Malang
!
,ob&l&#a#& 'an "emob&l&#a#& Peralatan
!
Pembangunan Sarana 'an a#&l&ta#
3. Taha )era#&
11. Sarana -an 6asi'itas
Tabel 3 INSTRUMEN -an PERALATAN ! Submer#&ble Pum !
"&#en#er
!
"&e#el *enerator
!
Alat ema'am
!
Tang(& T&mbun
UMLA
KAPASITAS
. Prem& . Suer TT . Pertama . Prem&um . Solar !
Sumur Pantau
!
)&l -at%her
12. Tenaga Ker7a D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - SPBU/DLH Kab. Malang
KET
Tabel 4. !
ABATAN ,anager SPBU
!
$abag. Te(n&(/
PENDIDIKAN
Pengelola !
Sta A'm&n&#tra#&
!
Sta $euangan
!
Sta enguru#an ")
!
)erator
!
$eamanan #e%ur&t6
!
Petuga# (eber#&han UMLA
D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - SPBU/DLH Kab. Malang
UMLA
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
INSTITUSI PENGELOLA
BENTUK UPAYA
LOKASI
PERIODE
BENTUK UPAYA
LOKASI
PERIODE
DAN
SUMBER
JENIS
BESARAN
PENGELOLAAN
PENGELOLAAN
PENGELOLAAN
PEMANTAUAN
PEMANTAUAN
PEMANTAUAN
PEMANTAUAN
DAMPAK
DAMPAK
DAMPAK
LINGKUNGAN
LINGKUNGAN
LINGKUNGAN
LINGKUNGAN
LINGKUNGAN
LINGKUNGAN
LINGKUNGAN
HIDUP
HIDUP
HIDUP
HIDUP
HIDUP
HIDUP
HIDUP
(!u'iskan kegiatan yang mengasi 'kan dampak teradap 'ingkung an&
(!u'iskan dampak yang mungkin ter)adi&
(!u'iskan ukuran yang dapat menyataka n *esaran dampak&
(!u'iskan *entuk+)enis penge'o'aan 'ingkungan idup yang diren,anakan untuk menge'o'a setiap dampak 'ingkungan yang ditim*u'kan&
(!u'iskan inormasi mengenai 'okasi dimana penge'o'aan 'ingkungan dimaksud di'akukan&
(!u'iskan inormasi mengenai .aktu+periode di'akukannya *entuk upaya penge'o'aan 'ingkungan idup yang diren,anakan&
D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - SPBU/DLH Kab. Malang
(!u'iskan inormasi mengenai ,ara/ metode/ dan+atau teknik untuk me'akukan pemantauan atas kua'itas 'ingkungan idup yang men)adi indikator ker*erasi'an penge'o'aan 'ingkungan idup&
(!u'iskan inormasi mengenai 'okasi dimana pemantauan 'ingkungan dimaksud di'akukan&
(!u'iskan inormasi mengenai .aktu+periode di'akukannya *entuk upaya pemantauan 'ingkungan idup yang diren,anakan&
(!u'iskan institusi yang terkait dengan penge'o'aan 'ingkungan idup dan pemantauan 'ingkungan idup&
KETERANGAN
(!u'iskan inormasi 'ain yang per'u disampaikan untuk men)e'askan a'-a' yang dianggap per'u&
Dalam al -#"a"a u%aa !a"/a+au ,#$a+a" a" !$au,a" m#m#-lu,a" $&$" PPLH0 ma,a !alam *a$a" $"$0 1#m-a,a-%a m#"ul$%,a" !a2+a- umla !a" #"$% $&$" 1#-l$"!u"a" !a" 1#"#l3laa" l$",u"a" $!u1 a" !$*u+u,a" *#-!a%a-,a" u1aa 1#"#l3laa" l$",u"a" $!u1.
Ba$a" $"$ *#-$%$ 1#-"a+aa"/,3m$+m#" 1#m-a,a-%a u"+u, m#la,%a"a,a" UKL4UPL a" !$+a"!a+a"a"$ !$ a+a% ,#-+a% *#-ma+#-a$.
Pa!a *a$a" $"$ u+a-a,a" %um*#- !a+a !a" $"23-ma%$ a" !$u"a,a" !alam 1#"u%u"a" UKL4 UPL *a$, a" *#-u1a *u,u0 maala0 ma,ala0 +ul$%a"0 mau1u" la13-a" a%$l4a%$l 1#"#l$+$a". Baa"4*aa" 1u%+a,a +#-%#*u+ aa- !$+ul$% !#"a" *#-1#!3ma" 1a!a +a+a a-a 1#"ul$%a" 1u%+a,a.
I&$" P#-u"+u,a" P#"u"aa" Ta"a (IPPT) 5
S#-+$2$,a+ Ta"a 5
KTP 5
I&$" M#"!$-$,a" Ba"u"a" (IMB) 55
I&$" Ga"ua" (HO) 55
Ta"!a Da2+a- P#-u%aaa" (TDP) 55
S$+# Pla" 55
NP6P 55
A,+a P#"!$-$a" P#-u%aaa" 55
I&$" U%aa I"!u%+-$ (IUI) 55
Su-a+ I&$" U%aa P#-!aa"a" (SIUP) 55
MOU K#-a%ama !#"a" 1$a, ,#+$a (*a$ u%aa !a"/ a+au ,#$a+a" a" m#"a%$l,a" LB7)
D3,um#"+a%$ l3,a%$ u%aa !a"/ a+au ,#$a+a" 5
S+-u,+u- O-a"$%a%$ K#+ 8 5 6a$* !$lam1$-,a" 55 B$%a m#"u%ul
D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - SPBU/DLH Kab. Malang
