SOPLOS CARDÍACOS Los soplos cardíacos, consisten en la percepción auditiva de ruidos cardíacos fisiológicos o patológicos, y que obedecen a las vibraciones generadas por el flujo sanguíneo turbulento al pasar por las cavidades y válvulas cardiacas. Laennec, las describió como “ruidos de fuelle”, porque en la mayoría de los casos recuerdan exactamente al que produce ese instrumento cuando se utiliza para avivar el fuego de una chimenea.
Se generan por el paso de sangre en válvulas anormales (estenosis valvular, insuficiencia valvular) en condiciones hiperdinámicas (fiebre, anemia grave, hipertiroidismo, embarazo, etc), comunicaciones anormales (Comunicación interauricular, Comunicación interventricular, Ductus arterioso persistente). Los soplos cardíacos son un signo clínico, y me indican la presencia de una enfermedad de fondo como las mencionadas anteriormente.
Maniobra de Rivero-Carvallo: Se ausculta al paciente mientras éste hace una inspiración profunda, durante la inspiración mejora el retorno venoso al corazón derecho, ello magnifica los ruidos del corazón derecho, provenientes de las válvulas pulmonar y tricuspídea.
En términos generales, los soplos sistólicos se dan en la sístole ventricular (sincrónico con el pulso carotídeo), y abarcan las estenosis de las válvulas sigmoideas, las insuficiencias de las válvulas auriculoventriculares, la comunicación interauricular y la comunicación interventricular. Los soplos diastólicos se dan en la diástole ventricular (después del pulso carotídeo), y abarcan las insuficiencias de las válvulas sigmoideas y las estenosis de las válvulas auriculoventriculares.
SOPLOS SISTÓLICOS EYECTIVOS: - Son soplos que dejan cierto intervalo libre entre su comienzo y el 1RC y otro semejante entre su final y el componente del 2RC perteneciente a la válvula que le da origen: Mesosistólicos. - Morfología fonocardiográfica: In crescendodecrescendo, es decir romboidal o en diamante. - Se acompañan de un clic, ruido seco que simula un desdoblamiento del 1RC.
a) Estenosis valvular aórtica: La rigidez valvular genera un soplo romboidal o en diamante (que crece y decrece), localizado en el foco aórtico principal y accesorio. El pico máximo es más tardío cuanto más grave es la estenosis, debido a que tarda más en alcanzarse la presión necesaria para proyectar la sangre a la velocidad adecuada. El soplo puede iniciar con un “clic”, que puede sugerir ausencia de calcificación valvar y menor grado de estrechez. Si la eyección es muy prolongada debido a la gravedad de la estenosis, el soplo sobrepasa el componente pulmonar del segundo ruido. En estos casos, la rigidez valvar atenúa el componente aórtico hasta volverlo inaudible; simulando un soplo en la porción inicial de la diástole. Este soplo se propaga hacia el ápex que al cuello. Maniobra de Rivero-Carvallo (-).
b) Estenosis valvular pulmonar: Casi siempre de origen congénito, el soplo es semejante al de la lesión homónima aórtica, pero con máxima intensidad auscultatoria en el foco pulmonar y propagación a la espalda. A veces se escucha en el cuello, a la izquierda, por transmisión hacia la aorta y de está hacia las carótidas. Suele iniciarse con un clic tanto más temprano cuanto más grave sea la estenosis. Suele terminar antes del componente aórtico del segundo ruido; y en válvulas muy cerradas puede sobrepasarlo. Maniobra de Rivero-Carvallo (+).
SOPLOS SISTÓLICOS REGURGITANTES: - Son soplos que ocupan toda la sístole: Pansistólicos u holosistólicos. - Morfología fonocardiográfica: En banda.
a) Insuficiencia valvular mitral: El soplo puede tener intensidad variable, siempre mayor en el área apexiana, en donde con frecuencia adopta la forma “en banda”. Solo los intensos (grado 4/6 o 5/6) producen frémito. Se ausculta con mayor intensidad sobre el foco mitral y su propagación clásica es a la pared lateral del t órax y la axila. Maniobra de Rivero-Carvallo (-).
b) Insuficiencia valvular tricuspídea: Su foco de auscultación es en la porción inferior del esternón, además casi siempre tiene menor intensidad por ser menores las presiones en las cámaras derechas en relación a las izquierdas, y también porque predominan los reflujos funcionales por dilatación ventricular derecha, hecho que no ocurre en la insuficiencia mitral. Por tales razones, no son pocos los ejemplos, en los que el soplo es inaudible. Maniobra de Rivero-Carvallo (+).
SOPLOS DIASTÓLICOS REGURGITANTES: - Son soplos que comienzan después del cierre de las válvulas sigmoideas: Protodiastólicos. - Morfología fonocardiográfica: In crescendodecrescendo.
a) Insuficiencia valvular aórtica: Su mejor área de auscultación es en el Foco de Erb (3º espacio intercostal izquierdo en su unión con el esternón ). Es “aspirativo” y se propaga hacia el ápex. En las formas agudas es de bajo tono y breve; en las formas graves de alta frecuencia, suave y decreciente. En las formas graves puede percibirse el soplo mesotelediastólico de Austin Flint a nivel del ápex, el cual expresa un flujo turbulento a través de un orificio mitral parcialmente cerrado. Maniobra de Rivero-Carvallo (-).
b) Insuficiencia valvular pulmonar: Se ubica estrictamente en el margen izquierdo del esternón: Foco pulmonar. Suele ser de poca intensidad y duración, a la vez que, como todo fenómeno derecho, se incrementa durante la parte final de la inspiración. La forma orgánica es muy rara y casi siempre de origen congénito (falta total de valvas, válvula bicúspide o cuadricúspide) solo o asociada con otras malformaciones.
Si la Insuficiencia pulmonar se debe a una Hipertensión pulmonar, el soplo es decreciente y sigue a un R2 intenso (soplo de Graham Steel). Maniobra de Rivero-Carvallo (+).
SOPLOS DIASTÓLICOS DE LLENADO: - Son soplos que comienzan después de un cierto tiempo del 2RC: Mesodiastólicos. - Morfología fonocardiográfica: Descrescendo. - A menudo los precede un ruido chasqueante.
a) Estenosis valvular mitral: En la estrechez leve se inicia con un chasquido de apertura mitral bastante alejado del 2RC, ocupa la mesodiástole, va en decrescendo y termina antes de la sístole a uricular, cuando existe ritmo sinusal. Rolido diastólico (soplo de baja intensidad) apexiano y que se ausculta mejor en los primeros segundos de adoptar la posición de Pachón (decúbito lateral izquierdo). Maniobra de Rivero-Carvallo (-).
b) Estenosis valvular tricuspídea: Soplo diastólico sobre el borde paraesternal izquierdo, suave, creciente, tipo Rolido con refuerzo presistólico en presencia de ritmo sinusal. Puede estar acompañado por chasquido de apertura valvular siguiendo al componente pulmonar del 2 RC. Maniobra de Rivero-Carvallo (+).
Otros soplos:
Soplos musicales:
Son aquellos soplos en los que se asocian sobretonos de frecuencias múltiples del ruido fundamental, formando armónicos. Pueden ser sistólicos o diastólicos. Causas: - Estenosis aórtica calcificada. - Insuficiencia mitral por ruptura de cuerdas tendinosas, calcificaciones con eversión valvar o sin ella, y prolapso mixematoso del sindrome de Márfan. - Soplo pleuropericárdico (secuela de pericarditis o pleuresías izquierdas).
Soplos continuos:
Obedecen casi todos a comunicaciones anormales entre arterias y venas, congénitas o adquiridas. Causas: - Conducto arterioso persistente. - Ventana aortopulmonar. - Aneurisma del seno de Valsalva. - Fistulas arteriovenosas coronarias. - Fistulas arteriovenosas pulmonares.
Soplos inocentes:
Soplos sistólicos de variada intensidad, sobre todo basales (pulmonar y aórtico) y mesocárdicos, de gran incidencia en niños y adolescentes. Nunca dan frémito. Causas: - Válvula aortica bicúspide. - Estenosis pulmonar leve. - Prolapso mínimo de la válvula mitral.
Soplo funcional:
Son soplos sistólicos temporales (minutos a meses) y causados por patologías de fondo, por lo que desaparecen al mejorar la afección clínica. No causado por valvulopatías. Causas: - Por aumento de la velocidad sanguínea: Esfuerzo, emoción, fiebre, distonías nerviosas, hipertiroidismo. - Por diminución de la viscosidad sanguínea: Anemias crónicas.
