OLEH : ROHANI, SST
BEBAN SKS : 2 SKS ( T ; 1, P: 1) TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Menjelaskan definisi, tujuan dan prinsip dokumentasi 2. Menjelaskan lingkup dokumentasi kebidanan 3. Menjelaskan jenis-jenis pendokumentasian 4. Menjelaskan system penelusuran system informasi komputer 5. Melakukan system penyimpanan dokumen 6. Melakukan akses untuk memperoleh rekam medis
BEBAN SKS : 2 SKS ( T ; 1, P: 1) TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Menjelaskan definisi, tujuan dan prinsip dokumentasi 2. Menjelaskan lingkup dokumentasi kebidanan 3. Menjelaskan jenis-jenis pendokumentasian 4. Menjelaskan system penelusuran system informasi komputer 5. Melakukan system penyimpanan dokumen 6. Melakukan akses untuk memperoleh rekam medis
Teon : ◦
◦
◦
UTS : 20 % UAS : 30 % Pratikum : 50 %
Buku Utama : Varney’s Midwifery Thierd Edition,1997 Kusnadi dadang H, Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik), 1996, RS Budi Kemuliaan Alfaro Rosalinda, 1987, Aplication of Nursing Process A Step By Step Guide, JB, Lippincot Company:Philadelphia
Carpenito Lyndajuall, 1991, Nursing care and documentation, JB. Lippicot company : Philadelphia Fiscbah frances,1991 Documenting care : Communication the nursing Process and Documentation standard’s FA.Davisn the company : Philadelphia Depkes RI (Pusdiknakes), 2001 Konsep asuhan Kebidanan, Jakarta Depkes RI, 1993, Asuhan kebidanan ibu hamil dalam kontek keluarga, Jakarta
Setelah mendapatkan materi ini peserta didik dapat menjelaskan konsep dokumentasi
◦ ◦ ◦ ◦
Tujuan Dan Fungsi Dokumentasi Prisip-Prisip Dokumentasi Aspek Legal Dalam Dokumentasi : Manfaat dokumentasi kebidanan : Aspek Administrasi Aspek Hukum Aspek Pendidikan Aspek Penelitian Aspek Ekonomi
Aspek Manajemen
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa adalah suatu catatan yang dapat “ dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum Dokumen meliputi segala jenis catatan tertulis, gambar atau rekaman yang berkaitan dengan keperluanb pengelolaan baik bersifat hardcopy ataupun softcopy.
adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting. merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri
Aspek Administrasi Aspek Hukum Aspek Pendidikan Aspek Penelitian Aspek Ekonomi Aspek Manajemen
a. Simplicity (kesederhanaan) b. Conservatism (akurat) c. Kesabaran d. Precision (ketepatan) e. Irrefutability (jelas dan obyektif) f. Confidentiality (rahasia).
Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis. Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data. Tulislah dengan jelas dan rapi, Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat secara umum. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital Catat nama pasien disetiap halaman Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS. Hindari menerima instruksi vrbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.’
Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan. catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan. Catat keadaan alergi obat atau makanan. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi. Catat hasil laboratorium yang abnormal.
1. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat dilembaran kertas,yang khusus disediakan, kemudian dipindahkan secara lengkap dengan nama dan identifikasi yang lengkap dan jelas. 2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/dilaksanakan
3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat 4. Pada keadaan emergensi/gawat darurat dimana bidan terlibat langsung dalam tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan seseorang khusus
a. Harus dicantumkan identitas penulis (nama terang dan tanda tangan) b. Harus memuat identitas pasien c. Harus dicantumkan waktu dan tempat (tanggal dan jam) d. Stempel (personel dan institusional)
a. b. c. d. e. f.
Administrasi Hukum Pendidikan Penelitian Ekonomi Manajemen
Setelah mendapatkan materi ini peserta didik dapat menjelaskan tehnik pendokumentasian
Tehnik pendokumentasian : Nerative Flow sheet / Checlist
Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
a. Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan atau penafsiran secara berurutan dari kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan b. Memberi kebebasan kepada petugas (bidan) untuk memilih dan mencatat bagaimana informasi yang akan dicatat menurut gaya yang disukainya (catatan menunjukkan kredibilitas profesional)
c.Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes (proses pencatatan sederhana). d. Mudah ditulis dan sudah di kenal bidan. e. Bila di tulis secara tepat dapat mencakup seluruh kondisi pasien
a.Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata– kata yang berlebihan, kata yang tidak berarti, pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber sehingga terjadi tumpang tindih. b. Membutuhkan waktu yang panjang untuk menulis dan membaca catatan tersebut. c.Pencatatan yang tidak terstruktur dapat menjadikan data simpang siur. d.Terkadang sulit untuk memperoleh kembali informasi tanpa mereview catatan tersebut.
e. Memerlukan review catatan dari sebagaian sumber untuk menentukan kondisi pasien secara keseluruhan. f. Pencatatan terbatas pada kemampuan bidan dalam mengungkapkan data yang diperoleh. g.Urutan kejadian atau kronologis dapat menjadi lebih sulit diinterpretasi karena informasi yang berhubungan mungkin tidak didokumentasikan ditempat yang sama. h.Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.
Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah manajemen kebidanan Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu
(Tangal 3 September 2012, di KIA puskesmas).Ibu susi, hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir di dukun, anak sekarang umur 2½ tahun, sehat. Waktu lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu biasa. Sejak Januari 2004 tidak menstruasi, Desember 2003 masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari Sekarang masih mual, kadang muntah, tidak ada mules-mules, hanya kadangkadang rasa kencang di perut bawah. Ibu tidak bekerja di luar rumah, kadang membantu ke sawah, masak, mencuci pakaian dilakukan sendiri, menyusui anak pertama sampai 2 tahun, suami tani, tamat SD, tinggal serumah dengan ke dua mertua.
Flowsheet merupakan bentuk catatan perkembangan actual yang dirancang untuk memperoleh informasi dari pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditentukan sebelumnya merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di unit gawat darurat.
1.
2. 3.
4.
5.
6.
Meningkatkan kualitas pencatatan observasi Memperkuat aspek legal Memperkuat atau menghargai standar asuhan Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan Membatasi narasi yang terlalu luas
1) Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan 2) Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format 3) Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur
1) Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus 2) Lengkapi format dengan kata kunci 3) Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/ diintervensi 4) Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi 5) Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
6)Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis) 7) Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan 8) Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk
· ADL (Activity Daily Living) · Kebutuhan terhadap bantuan bidan · Tanda-tanda vital · Keseimbangan cairan (Intake dan Out put) · Nutrisi · Pengkajian kulit · Review system tubuh · Hasil laboratorium (kadar gula darah&urin)
Setelah mendapatkan materi ini peserta didik dapat menjelaskan model–model pendokumentasian
Model pendokumentasan ; POR SOR CBE Kardeks Komputer
Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengna nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information, Objektif Information, Assesment and Planning)
a. Data dasar b. Daftar masalah c. Rencana awal d. Catatan perkembangan
Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data ssaat pasien masuk. Data dasar ini meliputi Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan dan membuat rencana yang tepat.
Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien. Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis sebagai , meliputi diagnosis kebidanan, masalah, kebutuhan, diagnosa potensial, masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera.
Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusun Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan ke dalam Planning
1) Diagnostik : rencana untuk mengumpulkan lebih lanjut mengenai dignostik dan manajemen 2) Terapeutik : rencana untuk pengobatan/tera[i 3) Pendidikan : rencana penginformasian pada pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan
1) Catatan berkesinambungan (lembar alur/ Floow sheet) Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami perubahan dengan cepat 2) Catatan naratif Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien seperti SOAP, SOAPIE, SOAPIER
SOAP (Subjektif data, Objektif data, Analisis dan Plan) SOAPIER (SOAP ditambah intervensi, evaluasi dan revisi) PIE (Problem – intervensi-evaluasi)
1.Focus catatan asuhan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi 2.Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan 3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.
4. Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa dan untuk masalah klien. 5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan .
1. Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit dan ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative. 2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru 3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah. 4. Perawatan atau asuhan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
catatan pasien yang berorientasi pada sumber Sumber data dalam catatan pasien, antara lain dokter, bidan, perawat, atau tenaga kesehatan lainnya. Catatan yang digunakan dalam model ini, umumnya berbentuk naratif dan masih bersifat tradisional
Enam bagian dalam model dokumentasi SOR adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas catatan keperawatan/kebidanan laporan khusus lainnya.
1.Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2. Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat 3.Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
1.Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu 2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal 3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien
4. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak 5. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa 6. Perkembangan klien sulit di monitor.
Model ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St. Luke's Hospital di Midwaukee, Wisconsin. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukkan data. Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.
1.
Data terbaru tersedia di samping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan yang berinteraksi dengan pasien.
2.
Keberadaan lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk emncatat informasi tentang pasien. Data segera dicatat dalam catatan permanen.
3. Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan sangat berguna bagi perawat. 4. Status pasien cenderung mudah dilihat melalui lembar alur. Informasi pengkajian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah untuk dicari.
5.Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap adanya pengkajian normal. 6.Banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi terhadap standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif. 7. Mudah diadaptasikan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.
Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan CBE dibuat di sebuah rumah sakit yang semua perawatnya telah terdaftar Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam sistem pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasikan mengimplementasikan sistem CBE.
Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai sistem ini lebih luas diterima. Dasar hukum CBE masih diperdebatkan
a. Standar untuk pengkajian keperawatan keperawatan dan intervensi harus didefinisikan dengan jelas b. Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas c. Tidak ada sistem dokumentasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk
Merupakan system pendokumentasian pelayanan kesehatan tradisional yang dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien dan disusun dalam suatu buku
1.Data pasien, meliputi : nama, alamat, status perkawinan, tanggal lahir, pekerjaan, agama dan kepercayaan. 2.Diagnosis kebidanan : daftar prioritas masalah. 3.Pengobatan sekarang : perawatan dan pengobatan, diit, infus, konsultasi. 4.Tes diagnostik :.tanggal dan hasilnya. 5.Kegiatan/aktivitas pasien sehari-hari yang diperbolehkan.
Contohnya kartu kunjungan pasien, KMS balita, KMS ibu hamil.
1. 2. 3. 4. 5.
Mudah dibawa kemana-mana Mudah dalam pengisian Mudah dipahami Sederhana Hanya mengisi yang penting saja.
1. 2. 3.
Mudah hilang Mudah rusak System pengisian singkat sehingga tidak lengkap
System Pendokumentasian Dengan Menggunakan Alat Yang Berupa Computer.
Lebih mudah dibaca Ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis menyimpan semua data yang ada di file. Hemat waktu dan biaya. Pelayanan bisa lebih cepat Meningkatkan komunikasi antar tim kesehatan Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu.
Kerahasiaan kurang terjaga Tidak semua institusi siapdan perlu latihan khusus Perlu modal awal yang tinggi Ketergantungan
Setelah mendapatkan materi ini peserta didik dapat menjelaskan metode pendokumentasi
Subjektif, Okjektif, assement, planning Implementasi, Evaluasi, assement, (SOAPIER) Subjektif, Objektif, assement, planning, Implementasi evaluasi (SOAPIE) Subjektif, Objektif, assement, planning, Implementasi evaluasi, Dokumentasi (SOAPIED) Subjektif, Objektif, assement, planning (SOAP)
S : Subjective Pernyataan atau keluhan pasien O : Objective Data yang diobservasi A : Analisis Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif P : Planning Apa yang dilakukan terhadap masalah I : Implementation Bagaimana dilakukan E : Evaluation Respons pasen terhadap tindakan keperawatan R : Revised Apakah rencana keperawatan akan dirubah
S : Subjective Pernyataan atau keluhan pasien O : Objective Data yang diobservasi A : Analisis Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif Apa yang dilakukan P : Planning terhadap masalah I : Implementation Bagaimana dilakukan E : Evaluation Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
S : Subjective Pernyataan atau keluhan pasien O : Objective Data yang diobservasi A : Analisis Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif P : Planning Apa yang dilakukan terhadap masalah I : Implementation Bagaimana dilakukan E : Evaluation Respons pasen terhadap tindakan keperawatan D : Dokumentasi
S : Subjective Pernyataan atau keluhan pasien O : Objective Data yang diobservasi A : Analisis Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif P : Planning Apa yang dilakukan terhadap masalah
Setelah mendapatkan materi ini peserta didik dapat akses untuk moproleh rekam
Sistem pengumpuan data rekam medik RS, puskesmas dan BPS Sistem dokumentasi pelayanan : Rawat jalan Rawat inap
Sesuai dengan penjelasan UU NO.29 Tahun 2004 Tentang praktik kedokteran ,pasal 46 ayat 1, rekam medic adalah berkas yang berisi tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan ,dan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Tujuan penyelenggaran rekam medik adalah penunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di institusi pelayanan kesehatan.
Aspek Administrasi Aspek Hukum Aspek Keuangan Aspek Penelitian Aspek Pendidikan Aspek Dokumentasi
1. Pengobatan pasien Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis suatu penyakit. 2. Peningkatan kualitas pelayanan 3. Pendidikan dan penelitian 4. Statistik kesehatan 5. Pembiayaan 6. Pembuktian suatu masalah hukum, disiplin, dan etik.
Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit, yaitu: catatan medis umum, formulir rujukan, ringkasan pasien pulang dan surat kematian.
Rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seseorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit.
Untuk meningkatkan mutu asuhan / pelayanan pasien. Rencana jaminan sosial / asuransi kesehatan. Keperluan administrasi / tagihan tanggungan asuransi / rekening. Quality assurance. Penelitian
Pencatatan di puskesmas di bagi menurut pelayanan yang ada. Di unit poli klinik pelayanan kesehatan ibu dan anak (KIA), terdapat 3 jenis pelayanan yaitu : 1. Pelayanan ibu hamil 2. Pelayanan kesehatan anak 3. Pelayanan keluarga berencana
1. 2. 3. 4. 5.
Kartu ibu/status ibu Buku KIA Registrasi kohort ibu hamil Pemantauan wilayah setempat (PWS) KIA Buku registfrasi ibu hamil
1. 2.
Kartu anak, buku KIA Register kohort anak dan buku register anak
1. Katru status peserta KB, lembar persetujuan tindakan medic 2. Kartu peserta KB, buku register KB dan laporan bulanan klinik KB.
1. Surat persetujuan perawatan puskesmas 2. Surat pernyataan persetujuan dilakukan tindakan medis/diagnostic/teraupetik yang ditanda tangani oleh keluarga pasien dan petugas medis.
BPS mempunyai kewajiban untuk membuat pencatatan dan pelaporan. Pencatatan dan pelaporan meliputi : a. Kartu ibu/status ibu, buku KIA b. Lembar observasi, persetujuan tindakan medis c. Kartu anak atau status anak, kartu status perserta KB d. Kartu peserta KB dan kartu persetujuan KB
Selain beberapa formulir, ada beberapa blanko yang harus disiapkan disebuah BPS. Blanko-blanko tersebut antara lain : surat rujukan, surat kelahiran, dan sugrat kematian BPS juga harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan pencatatan dan pelaporan. Buku-buku tersebut antara lain : buku ibu asuh, buku inventaris, buku rujukan, buku BBLR, buku khas bulanan, buku stok obat, buku KB dan buku kerja tahunan.
F 1, KIA R 1, laporan KB K IV, akseptor baru Laporan pemberian imunisasi Laporan jumlah kunjungan Laporan persalinan
Rawat jalan (RJ) merupakan salah satu unit kerja di rumah sakit yang melayani pasien yang berobat jalan dan tidak lebih dari 24 jam pelayanan, termasuk seluruh prosedur diagnostik dan terapeutIK
Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpah tindih, pengulangan dan kesenjangan kesenjangan dalam pelayanan / asuhan kebidanan. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung gugat. Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan. Sebagai dokumentasi dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan sebagainya sedah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.
Cara pelaporannya Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi Bidan Hindarkan ketidakjelasan informasi dengan memberikan data observasi dan data objektif lainnya hanya laporkan data yang jelas dan pasti.
Berikan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis. Berikan tekanan pada tindakan medik / prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya. Menurut frekwensi pelaporannya, laporan bervariasi menurut kebutuhan, misalnya : laporan shif / giliran jaga
Setelah mendapatkan materi ini peserta didik dapat melakukan pendokumentasian dalam manajemen kebidanan.
Prinsip pendokumentasan menejemen kebidanan dengan pendekatan pencatatan SOAP
adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut. Yang sifatnya tidak bisa dirubah. adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Management Kebidanan Depkes RI, 1995) merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah / kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.
, adalah Suatu hal yang diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.
Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus dicatat Dalam keadaan emergensi dan bidan terlibat langsung, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk pendokumentasian Selalu tulis nama terang serta jam dan tanggal pelaksanaan tindakan
Autonomy; memberikan hak-hak mereka untuk membuat pertimbangan dan pilihan tindakan. Benefience; merupakan tugas yang baik untuk menolong dan membuat klien lebih terbuka, agar tidak terjadi kesalahan Justice; memberikan penyaluran kebenaran terhadap manfaat dan pokok - pokok dalam lingkungan Fidelity; menjaga masalah2 yang sebenarnya, kepercayaan dan pemeliharaan sumpah
Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis Lakuklan penandatanganan dalam setiap pencatatan data Tulislah dengan jelas dan rapi Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan.
Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital Catat nama pasien di setiap halaman Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat
Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak dapat diberikan Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan Catat keadaan alergi obat atau makanan Catat daerah atau tempat pemberian injeksi Catat hasil laboratorium yang abnormal
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisir pikiran serta tindakan berdasarkan teori yang ilmiah, penemuan, ketrampilan dalam rangkaian tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien.
a. Langkah I : Pengumpulan Data Dasar b. Langkah II : Interpretasi Data Dasar c. Langkah III : Identifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial d. Langkah IV : Identifikasi kebutuhan yg Memerlukan Penanganan Segera e. Langkah V : Perencanaan Asuhan yang Menyeluruh f. Langkah VI : Pelaksanaan Rencana Asuhan g. Langkah VII : Evaluasi
Metode pendokumentasian SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Pencatatan ini biasa dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan.
S : Data Subjektif
Merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
O :Data Objektif
Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A : Analisis
Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan. Merupakan suatu proses yang dinamik, meliputi: 1) Diagnosa 2) Antisipasi diagnosa/masalah potensial 3) Perlunya tindakan segera (Langkah 2,3,4 dalam manajemen varney)
Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis, termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnosis atau laboratorium, serta konseling. erupakan perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat berdasarkan langkah 5,6,7 pada manajemen varney
SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis, mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat embantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.
