LAPORAN DISKUSI TUTORIAL BLOK KULIT SKENARIO 2
PLENTING-PLENTING PLENTING-PLENTING BERAIR dan NYERI
Oleh Kelompok 17:
Dewi Okta A
(G0009056)
Gloria K Evasari
(G0009094)
Ahmad Afiyyuddin N
(G0009008)
Ichsanul Amy H
(G0009104)
Annisa Marsha Evanti
(G0009020)
Isfalia Muftiani
(G0009112) (G0009112)
David Kurniawan S
(G0009050) (G0009050)
Kristianto Aryo N
(G0009118)
Devi Purnamasari S
(G0009054)
Siti Arifah
(G0009200) (G0009200)
Gia Noor Pratami
(G0009092)
Tutor: Nugrohoaji Dharmawan, dr.,Mkes, Sp.KK PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET 2011
BAB I PENDAHULUAN A. SKENARIO
PLENTING-PLENTING BERAIR
Seorang wanita usia 55 tahun datang ke poliklinik kulit dan kelamin RS dr Muwardi dengan keluhan plenting-plenting berair pada wajah sebelah kiri. Keluhan disertai dengan rasa sangat nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum. Keluhan berawal sejak 3 hari yang lalu berupa plenting-plenting berair dengan dasar merah yang muncul semakin banyak dan bergerombol. Sejak 1 hari yang lalu penderita mengeluh mulutnya mencong ke kiri dan telinga berdenging. Dari anamnesa didapatkan dahulu penderita pernah terkena sakit cacar air pada usia 10 tahun. Sejak 1 minggu sebelum keluhan muncul, penderita sering bekerja lembur sehingga merasa kecapaian. Dari pemeriksaan fisik didapatkan vesikel berkelompok dengan dasar eritem di regio fasialis sinistra. Oleh dokter dilakukan pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan selanjutnya.
BAB II DISKUSI DAN STUDI PUSTAKA
Berdasarkan kasus pada skenario maka dapat dirumuskan sebagai berikut: 1. Riwayat penyakit sekarang: plenting-plenting berair pada wajah sebelah kiri, sejak 3 hari yang lalu dengan dasar merah yang muncul semakin banyak dan bergerombol. 1 hari yang lalu mengeluh mulutnya mencong ke kiri dan telinga berdenging. 2. Riwayat penyakit dahulu: pernah terkena cacar air pada usia 10 tahun 3. Pemeriksaan fisik: didapatkan vesikel berkelompok dengan dasar eritem d regio fasialis sinistra. Dari beberapa gejala di atas maka diagnosis bandingnya adalah herpes Zoster, Varicela, dan herpes simpleks. Diagnosis Banding 1. Herpes Simplex
Herpes simplex merupakan infeksu akut yang disebabkan oleh virus herpes simplex (virus herpes hominis) tipe I atau tipe II yang ditandai oleh adanya vesikel yang berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa pada daerah dekat mukokutan, sedangkan infeksi dapat berlangsung baik primer maupun rekurens. a. Epidemiologi
Penyakit ini tersebar kosmopolit dang menyerang baik pria maupun wanita dengan frekuensi yang tidak berbeda. Infeksi primer oleh virus herpes simplex tipe I biasanya dimulai pada usia anak-anak, sedangkan HSV tipe II biasanya terjadi pada decade II atau III, dan berhubungan dengan peningkatan ativitas seksual. b. Etiologi
VHS tipe I dan II merupakan virus herpes hominis yang merupakan virus DNA. PEmbagian tipe I dan II berdasarkan karakteristik pertumbuhan pada media kultur, antigenic marker, dan lokasi klinis (tempat predileksi).
c. Gejala klinis
1. Infeksi primer Berlangsung kira-kira 3 minggu dan sering disertai gejala sistemik, misalnya
demam,
malaise,
anoreksia,
dan
dapat
ditemukan
pembengkakan kelenjar getah bening regional. Tempat predileksi VHS tipe I di daerah pinggang ke atas terutama daerah mulut dan hidung, biasanya dimulai pada usia anak-anak. Inokulasi dapat terjadi secara kebetulam, misalnya kontak kulit pada perawat, dokter gigi, atau pada orang yang sering mengigit jari (herpetic whitlow). Virus ini juga sebagai penyebab herpes ensefalit is. Tempat predileksi VHS tipe II di daerah pinggng ke bawah, terutama di daerah genital, juga dapat menyebabkan herpes meningitis dan infeksi neonates. Kelainan klinis yang dijumpai berupa vesikel berkelompok di atas kulit sembab dan eritematosa, berisi cairan jernih dan kemudian menjadi seropurulen, dapat menjadi krusta dan kadang-kadang mengalami ulserasi yang dangkal, biasanya sembuh tanpasikatriks. Pada perabaan tidak terdapat indurasi. Kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder sehingga member gambaran yang tidak jelas. 2. Fase Laten Tidak ditemukan gejala klinis, tetapi VHS dapat ditemukan dalam keadaan tidak aktif pada ganglion dorsalis. Penularan dapat terjadi pada fase ini, akibat pelepasan virus yang terus berlangsung meskipun dalam jumlah sedikit. 3. Infeksi rekurens Reaktivasi VHS pada ganglion dorsalis mencapai kulit sehingga mengalami gejala klinis. Dapat dipicu oleh trauma fisik (demam, infeksi, kurang tidur, hubungan seksual, dan sebagainya), trauma psikis
(gangguan
emosional),
obat-obatan
(kortikosteroid,
imunosupresif), menstruasi, dan dapat pula timbul akibat jenis makanan dan minuman yang merangsang.
Gejala klinis yan timbul lebih ringan daripada infeksi primer dan berlangsung kira-kira 7-10 hari. Sering ditemukan gejala prodormal local sebelum timbul vesikel, berupa rasa panas, gatal, dan nyeri. Dapat timbul pada tempat yang sama (loco) atau tempat yang lain/tempat di sekitarnya (non loco). d. Pemeriksaaan penunjang
Virus herpes dapat ditemukan pada vesikel dan dapat dibiakkan. Jika tidak ada lesi dapat diperiksa entibodi VHS. Pada percobaan Tzanck dengan pewarnaan Giemsa dari bahan vesikel dapat ditemukan sel datia berinti banyak dan badan inklusi intranuklear. e. Penatalaksanaan
1.Medikamentosa
Belum ada terapi radikal Pada serangan pertama, diberikan :
a. Asiklovir 200mg per oral 5 kali sehari selama 7 hari b. Asiklovir 5mg/kgBB, intravena tiap 8 jam selama 7 hari (bila gejala sistemik berat) c. Preparat isoprinosin sebagai imunomodulator d. Asiklovir per enteral atau preparat adenine arabinosid (vitarabin) untuk penyakit yang lebih berat atau jika timbul komplikasi pada alat dalam Pada infeksi rekuren, umumnya tidak perlu diobati karena bisa
membaik, namun bila perlu dapat diobati dengan krim asiklovir. Bila pasien dengan gejala berat dan lama, berikan asiklovir 200mg per oral 5 kali sehari. Jika timbul ulserasi dapat dilakukan kompres. 2.Non medikamentosa Memberikan pendidikan pada pasien dengan menjelaskan hal-hal sebagai berikut :
Bahaya PMS dan komplikasinya
Pentingnya mematuhi pengobatan yang diberikan
Cara penularan PMS dan perlunya pengobatan untuk pasangan seks tetapnya
f.
Hindari hubungan seksual sebelum sembuh
Cara menghindari infeksi PMS di masa mandatang
Prognosis
Prognosis baik bila pengobatan dilakukan secara dini dan tepat, yakni masa penyakit berlangsung lebih singkat dan rekurensi lebih jarang. 2. Herpes Zoster
Herpes Zoster (dampa, cacar ular) adalah penyakit yang disebabkan infeksi virus varisela-zoster yang menyerang kulit dan mukosa. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Kadanngkadang infeksi primer berlangsung subklinis. Frekuensi penyakit pada pria dan wanita sama, lebih sering mengeani usia dewasa. a. Patogenesis
Masa inkubasinya 7-12 hari. Masa aktif penyakit berupa lesi baru yang tetap timbul berlangsung kira-kira 1-2 minggu. Virus berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepid an ganglion kranialis. Lokasi kelainan kulit setingkat dengan daerah persarafan ganglion. Kadangkadang virus menyerang ganglion anterior bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala gangguan motorik. b. Manifestasi klinis
Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal. Terdapat gejala prodormal sistemik (demam, ousing, malaise) maupun local (nteri otot-tulang, gatal, pegal, dan sebagainya). Setelah itu timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan yang jernih, kemudian menjadi keruh (berwarna abu-abu), dapat menjadi pustule dan krusta. Kadang-kadang vesikel mengandung darah, disebut herpes zoster hemoragik. Dapat timbul infeksi sekunder sehingga menimbulkan ulkus dengan penyembuhan berupa sikatriks.
Di samping gejala kulit dijumpai pembesaran kelenjar getah bening regional. Lokalisasi penyakit unilateral dan bersifat dermatomal sesuai tempat persyarafan. Kelainan motorik lebih lebih sering berupa kelaian sentral daripada perifer. Terdapat hiperestesi pada daerah yang terkena. Kelainan pada muka sering disebabkan oleh gangguan nervus trigeminus (dengan ganglion gaseri) atau nervus facialis dan otikus (dari ganglion genikulatum). Pada herpes zoster oftalmikus terjadi infeksi cabang pertama nervus trigeminus yang menimbulkan kelaian pada mata serta cabang kedua dan
ketiga
yang
menyebabkan
kelainan
kulit
pada
daerah
persarafannya. Sindrome Ramsay Hunt diakibatkan gangguan nervus fasialis dan otikus sehingga memberikan gejala paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainankulit sesuai tingkat persyarafan, tinnitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus, dan nausea, juga gangguan pengecapan. Pada herpes zoster abortif penyakit berlangsung dalam waktu singkat dan kelaian kulitnya hanya berupa beberapa vesikel dan eritema. Kelaian kulit pada herpes zoster generalisata adalah unilateral dan segmental ditambah yang menyebar secara generalisata berupa vesikel soliter dan ada umbilikasi. Kasus ini terutama terjadi pada orang tua atau pada orang yang kondisi fisiknya sangat lemah, misalnya pada pasien limfoma maligna. Neuralgia pasca hepetik adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas penyembuhan, dapat berlangsung sampai beberap bulan bahkan bertahun-tahun dengan gradsi nyeri bervariasi dalam kehidupan sehari-hari. Cenderung dijumpai pada orang yang mendapat herpes zoster di atas usia 40 tahun. c. Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan penunjang percobaan Tzank dapat ditemukan sel datia berinti banyak. d. Penatalaksanaan
Terapi sistemik umunya bersifat simptomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik. Jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotic. Pada herpes zoster oftalmikus mengingat komplikasinya serta pasien dengan defisiensi imunitas diberikan antiviral atau imunostimulator. Antiviral yang biasa diberikan adalah asiklovir sejak lesi muncul dalam tiga hari pertama karena lewat dari masa ini pengobatan tidak efektif.
Dosis
anjuran
5x800
mg/hari
selama
7
hari.
Atas
pertimbanganbiaya dapat digunakan dosis 5x400 mg selama 7 hari. Imunostimulator
yang
biasa
digunakan
ialah
isoprinosin
50mg/kgBB/hari, dosis maksimal 3000mg sehari. Obat ini juga diberikan dalam 3 hari pertama lesi muncul. Kortikosteroid diindikasikan untuk Sindrom Ramsay Hunt untuk mencegah fibrosis ganglion. Pemberian harus sedini-dininya untuk mencegah paralisis. Biasa diberikan prednisone 3x20 mg/hari, setelah seminggu dosis diturunkan bertahap. Dosis prednisone yang tinggi akan menekan imunitas sehingga lebih baik digabung dengan obat antiviral. Pengobatan topical bergantung pada stadium. Pada stadium vesikel diberikan bedak untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosive diberikan kompres terbuka. Kalau terj adi ulserasi dapat diberikan salep antibiotic. e. Komplikasi
Pada usia di atas 40 tahun kemungkinan terjadi neuralgia pasca herpetika f.
Prognosis
Umumnya baik, pada herpes zoster oftalmikus prognosis bergantung pada tindakan perawatan secara dini. (Adhi, 2007). 3. Varicella
Varicella (Cacar Air) adalah penyakit infeksi yang umum yang biasanya terjadi pada anak-anak dan merupakan akibat dari infeksi primer Virus
Varicella Zoster. Varicella pada anak, mempunyai tanda yang khas berupa masa prodromal yang pendek bahkan tidak ada dan dengan adanya bercak gatal disertai dengan papul, vesikel, pustula, dan pada akhirnya, crusta, walaupun banyak
juga
lesi
kult
yang
tidak
berkembang
sampai
vesikel.
Normalnya pada anak, gejala sistemik biasanya ringan. Komplikasi yang serius biasanya terjadi pada dewasa dan pada anak dengan defisiensi imunitas seluler, dimana penyakit dapat bermanifestasi klinis berupa, erupsi sangat luas, gejala konstitusional berat, dan pneumonia. Terdapat kemungkinan fatal jika tidak ada terapi antivirus yang diberikan. Vaksin Live Attenuated (Oka) mulai diberikan secara rutin pada anak yang sehat diatas umur 1 tahun 1995. Setelah itu, insidensi varisella dan komplikasinya mulai menurun di Amerika Serikat. Telah banyak negara bagian yang mewajibkan vaksin ini diberikan sebagai syarat masuk sekolah. Varicella disebabkan oleh Varicella Zooster Virus (VZV) yang termasuk kelompok Herpes Virus dengan diameter kira-kira 150 – 200 nm. Inti virus disebut capsid yang berbentuk icosahedral, terdiri dari protein dan DNA yang mempunyai rantai ganda yaitu rantai pendek (S) dan rantai panjang (L) dan merupakan suatu garis dengan berat molekul 100 juta dan disusun dari 162 capsomer. Lapisan ini bersifat infeksius. Varicella Zoster Virus dapat menyebabkan varicella dan herpes zoster. Kontak pertama dengan virus ini akan menyebabkan varicella, oleh karena itu varicella dikatakan infeksi akut primer, sedangkan bila penderita varicella sembuh atau dalam bentuk laten dan kemudian terjadi serangan kembali maka yang akan muncul adalah Herpes Zoster. Gejala Klinis. Gejala mulai timbul dalam waktu 10-21 hari setelah terinfeksi pada anak-anak yang berusia diatas 10 tahun, gejala awalnya berupa sakit kepala demam sedang dan rasa tidak enak badan, gejala tersebut biasanya tidak ditemukan pada anak-anak yang lebih musa. Pada permulaannya, penderita akan merasa sedikit demam, pilek, cepat merasa lelah, lesu, dan lemah. Gejala-gejala ini khas untuk infeksi virus. Pada kasus yang lebih berat, bisa didapatkan nyeri sendi, sakit kepala dan pusing. Beberapa hari kemudian
timbullah kemerahan pada kulit yang berukuran kecil yang pertama kali ditemukan di sekitar dada dan perut atau punggung lalu diikuti timbul di anggota gerak dan wajah. Kemerahan pada kulit ini lalu berubah menjadi lenting berisi cairan dengan dinding tipis. Ruam kulit ini mungkin terasa agak nyeri atau gatal sehingga dapat tergaruk tak sengaja. Jika lenting ini dibiarkan maka akan segera mengering membentuk keropeng (krusta) yang nantinya akan
terlepas
dan
meninggalkan
bercak
di
kulit
yang
lebih
gelap
(hiperpigmentasi). Bercak ini lama-kelamaan akan pudar sehingga beberapa waktu kemudian tidak akan meninggalkan bekas lagi. (Ramona, 2008). Dari beberapa diagnosis banding di atas, maka pasien pada skenario lebih mengarah terkena penyakit Herpes Zoster.
Pembahasan Kasus Skenario
Keluhan plenting-plenting berair pada wajah sebelah kiri . Keluhan disertai dengan rasa nyeri yang ditusuk-tusuk jarum. Plenting – plenting berair merupakan gejala dari penyakit kulit. Plenting-plenting atau vesikel ini hanya terjadi pada wajah sebelah kiri. Kejadian ini biasa nya ditemukan pada penyakit herpes zoster karena menyerang ganglion sensoris sehingga vesikel yang timbul hanya pada salah satu sisi saja. Hal ini diperkuat dengan gejala khas yaitu yaitu nyeri yang rasa nya seperti ditusuk-tusuk jarum. Keluhan berawal sejak 3 hari yang lalu berupa vesikel berair dengan dasar merah yang muncul semakin banyak dan bergerombol . Pada infeksi
virus varicella zoster, lesi awal berupa makula dan papula yang eritematous, kemudian dalam waktu 12 - 24 jam akan berkembang menjadi vesikel dan akan berlanjut menjadi pustula pada hari ke 3 - 4 dan akhirnya pada hari ke 7 - 10 akan terbentuk krusta dan dapat sembuh tanpa parut, kecuali terjadi infeksi sekunder bakterial. Lesi kulit yang khas dari herpes zoster yaitu lokalisasinya biasanya unilateral dan jarang melewati garis tengah tubuh. Lokasi yang sering dijumpai yaitu pada dermatom T3 hingga L2 dan nervus ke V dan VII (Ramona, 2008).
Pada pasien imunokompromais dapat terjadi herpes zoster desiminata dan dapat mengenai alat visceral seperti paru, hati, otak dan disseminated intravascular coagulophaty (DIC) sehingga dapat berakibat fatal. Lesi pada kulitnya biasanya sembuh lebih lama dan dapat mengalami nekrosis, hemoragik dan dapat terbentuk parut (Ramona, 2008). Sejak 1 hari yang lalu penderita mengeluh mulut nya mencong kiri dan telinga berdenging. Setelah teraktivasi dari fase laten, virus ini akan
menyebabkan infeksi pada ganglion genikulatum sehingga mengakibatkan kelumpuhan di cabang-cabang yang dipersarafi nervus tersebut. Akar sensoris saraf fasialis (pars intermedia) yang terkena pembengkakan menekan saraf vestibular dan koklear sehingga menyebabkan paralisis wajah yaitu mulut yang mencong ke kiri. Pasien mempunyai riwayat penyakit cacar air atau varicela pada usia 10 tahun. Varicela atau cacar air merupakan penyakit yang disebabkan oleh
infeksi virus varicel zoster. Varicela merupakan infeksi akut primer oleh virus varicela zoster yang menyerang kulit dan mukosa. Transmisi penyakit secara aerogen dan menyerang terutama pada anak-anak. Infeksi primer virus ini menyebabkan penyakit varicela sedangkan reaktivasinya menyebabkan herpes zoster. Gejala klinis mulai gejala prodromal yaitu demam yang tidak terlalu tinggi,malese, dan nyeri kepala,kemudian disusul timbulnya erupsi kuliat berupa papul eritematosa yang dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel. Bentuk vesikel khas berupa tetesan embun (tear drops). Vesikel ini akan berubah menjadi
pustul
dan
kemudian
menjadi
krusta.
Sementara
proses
berlangsung,timbul lagi vesikel-vesikel baru sehingga menimbulkan gambaran polimorf. Penyebaran terutama di daerah padan dan kemudian menyebar secara sentifugal ke muka dan ekstremitas,serta dapat menyerang mult,selaput lendir mata,dan saluran pernafasan bagian atas. Jika terdapat infeksi sekunder terdapat pembesaran kelenjar getah bening regioanl. Penyakit ini biasanya disertai rasa gatal (Adhi, 2007). Virus varicela zoster mampu melakukan reaktivasi yang terjadi setelah infeksi primer karena virus berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan
ganglion kranialis (dormant) (Ramona, 2008). Berbagai faktor yang menyebabkan menurunnya imunitas seluler seperti pada penderita karsinoma, penderita yang mendapat pengobatan imunosupresive termasuk kortikosterois, pada penerima organ transplantasi, bahkan saat kelelahan pun dapat menyebabkan reaktivasi virus ini. Pada skenario pasien dalam satu minggu terakhir sering bekerja lembur sehingga merasa kecapaian. Hal ini mampu mencetuskan timbulmya herpes zoster. Untuk pemeriksaan virus varicella zoster (VZV) dapat dilakukan beberapa test yaitu: 1. Tzanck smear a. Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru, kemudian diwarnai dengan pewarnaan HE, Giemsa’s, wright’s, toluidine blue ataupun papancolaou’s. Dengan miroskop cahaya akan dijumpai mulitnucleated giat cells. b. Sensitifitasnya sekitar 84%. c. Tes ini tidak dapat membadakan antara virus varicella zoster dengan herpes simplex virus. 2. Direct fluorescent assay (DFA) a. Preparat diambil dari discraping dasar vesikel tapi apabila sudah berbentuk krusta, pemeriksaan dengan DFA kurang sensitif. b. Hasil pemeriksaan cepat. c. Tes ini dapat menemukan antigen virus vaicella zoster. d. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan herpes simplex virus. 3. Polymerase chain reaction (PCR) a. Pemeriksaan sangat cepat dan sangat sensitif. b. Dapat digunakan berbagai jenis preparat, seperti scarping dasar vesikel dan bila sudah berbentuk krusta dapat juga digunakan sebagai preparat, dan CSF. c. Sensitifitasnya berkisar 97-100%. d. Dapat menemukan nucleicacid dari virus varicella zoster.
4. Biopsi kuit Hasil pemeriksaan histopatoogis: tampak vesikel intraepidermal dengan degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada drmis bagian atas dijumpai adanya lymphocytyc infiltrate. (Mc Cary, 1999). Penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah: A. Pengobatan topikal 1. Pada stadium vesikular diberi bedak salisil 2% atau bedak kocok kalamin untuk mencegah vesikel pecah. 2. Bila vesikel pecah dan basah diberikan kompres terbuka dengan larutan antiseptik atau kompres dingin dengan larutan Burrow 3x sehari selama 20menit. 3. Apabila lesi berkrusta dan agak basah dapat diberikan salep an ti bi ot ik (basitrasin/polisporin) utuk mencegah infeksi sekunder selama 3x sehari. B. Pengobatan sistemik Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik. Jika disertai infeksi sekunder, diberikan antibiotik. Indikasi obat antiviral ialah herpes zoster oftalmikus dan pasien dengan defisiensi imunitas mengingat komplikasinya. Obat yang biasa digunakan adalah: 1. Asiklovir 5 x 800 mg sehari dan biasanya diberikan 7 hari. 2. Valasiklovir 3 x 1000 mg sehari. Untuk neuralgia pascaherpetik belum ada obat pilihan. Obat yang direkomendasikan diantaranya Gabapentin 1800 mg – 2400 mg sehari. Mula-mula dosis rendah kemudian dinaikkan secara bertahap untuk menghindari efek samping. Indikasi pemberian kortikosteroid adalah untuk sindrom Ramsay Hunt. Pemberian harus sedini mungkin untuk mencegah terjadinya paralisis. Diberikan prednison 3 x 20 mg sehari, setelah semingu dosis diturunkan secara bertahap (Adhi, 2007).
BAB IV PENUTUP
A. KESIMPULAN
Pasien mengalami sindrom Ramsay-Hunt dengan dua kriteria terpenuhi, yaitu bell’s palsy dan tinitus. Herpes zooster yang diderita pasien merupakan reaktivasi virus varicela zooster, cacar air yang pernah diderita pasien saat berumur 10 tahun.
B. SARAN
Untuk KBK Karena ketidakhadiran tutor, diskusi pada pertemuan pertama kurang terarah. Mahasiswa mayoritas menggunakan satu sumber sehingga kurang bervariasi. Moderator kelompok kurang kooperatif dalam memimpin diskusi sehingga diskusi kurang kooperatif.
Untuk kasus pada skenario Pasien diedukasikan untuk istirahat dan dihimbau menjaga kondisi tubuh tetap fit , sehingga meningkatkan sistem imunitas tubuh dan tidak terjadi rekurensi varicela zooster.
DAFTAR PUSTAKA
Djuanda, adhi. 2007. ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN . Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Lubis, Ramona Dumasari. 2008. Varicella dan Herpes Zoozter . USU eRepository. Murniati, N., Paralisis Nervus Fasialis dan Kaitannya dengan Bidang Kedokteran Gigi,
Banding, Jurnal Kedokteran Gigi, vol. III, No.1, 1991, 31-3
Mc Cary M L. Varicella Zoster Virus – American Academy of Dermatology, Inc. 1999
