KEFOLISIAN NEGARA REPUBLIK ]NDONESIA DAERAH SUMATERA BARAT RESOR.PAYAKUMBUH Pahlawan Jalan 33 Payakurnbuh 26232
:
+
#*
#@n
tr M4rb (g s ru
wF
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOL]SIAN POLTCE RECORD Nomor: SKCI(YANMAsl Diterangkan bersama ini bahwa: Ihis r.s to certi$ that: Nama Narne Jenis Kelamin Sex Kebanqsaan
,a3 til
t2013/ TNTELKAM
: PUTRA NOVARI : LAKI - LAKI
:INDONESIA
Nationality Aqama Religion
:ISLAM
Tempat dan tql lahir
: BATU HAMPAR, 15 AGUSTUS 1991
Place and date of birth Temoat tinqoal sekarang Cunent address
: JORONG BATU HAMPAR KENAGARIAN BATU HAMPAR
KECAMATAN AKABILURU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA Pekeriaan : BELUM BEKERJA Occupation Nomor Kartu Tanda Penduduk :1307131508910002 Citizens card number Nomor Paspor/Kl TAS/KITAP* Passpo rUKl TA S/K TA P n u m ber Rumus sidik jari 17 Fingerprints Formula Setelah diadakan penelitian hinqga saat dikeluarkan surat keteranqan ini yanq didasarkan keoada As of screening through fhe issue hereof by virtue of : Catatan Kepolisian yano ada Existing Police record Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah lnformation from local Authorities
:16 0
13 U
r18U00r
000
:
a. b.
bahwa nama tercebut diatas tidak memiliki catatan atau kete{ibatan dalam keqiatan kriminal apapun the bearer hereof proves notto be involved in any criminal cases
dari
selama ia berada di lndonesia during his/her stay in lndonesia from
: 15 AGUSTUS 1991
sampai denqan
:27 FEBRUARI 2013
to Keteranqan ini diberikan berhubungan denqan permohonan This certificafe is issued at the rcquest to the applicant Untuk keperluan/menuiu*
