PT. AR. MUHAMAD RUMAH SAKIT AR. BUNDA JL. ANGKATAN 45 KEL. GUNUNG IBUL TELP. (0713) 322953 FAX. (0713) 322895 PRABUMULIH SUM - SEL 31121 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH NOMOR :006 /RS-Bunda/PBM/VII/2016 Tentang PANDUAN PELAYANAN TERINTEGRASI DAN TERKOORDINASI RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH Menimbang
:
a. b.
c. Mengingat
:
Menetapkan Pertama
: :
Kedua
:
Ketiga
:
1. 2. 3. 4. 5.
DIREKTUR RUMAH SAKIT AR BUNDA Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih, maka diperlukan panduan pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi baik sesama pemberi pelayanan, pemberi pelayanan ke pasien Bahwa agar pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan pasien di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis UU NO 29 tentang Praktik Kedokteran PMK NO 004 tentang Tehnik Promosi Kesehatan Rumah Sakit SK Direktur No. 001/RS-Bunda/PBM/I/2014 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih MEMUTUSKAN
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih Tentang Panduan Pelayanan terintegrasi dan koordinasi di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih. Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan terintegrasi dan koordinasi di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih dilaksanakan oleh semua staf medis yang berkompeten di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Prabumulih Tanggal: 11 Juli 2016 DIREKTUR RUMAH SAKIT AR. BUNDA Dr. H. Alip Yanson, MARS.
PT. AR. MUHAMAD RUMAH SAKIT AR. BUNDA JL. ANGKATAN 45 KEL. GUNUNG IBUL TELP. (0713) 322953 FAX. (0713) 322895 PRABUMULIH SUM - SEL 31121 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH NOMOR :001 /RS-Bunda/PBM/I/2014 Tentang KEBIJAKAN PELAYANAN TERINTEGRASI DAN TERKOORDINASI RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH DIREKTUR RUMAH SAKIT AR BUNDA Menimbang
:
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih, maka diperlukan kebijakan pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi baik sesama pemberi pelayanan, pemberi pelayanan ke pasien b. Bahwa agar pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih sebagai landasan bagi penyelenggaraan edukasi pasien di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih. c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
Mengingat
:
1. Undang- Undang No 36 tahun 2009 tentang kesehatan 2. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Minimal Rumah Sakit. 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Menetapkan Pertama
: :
Kedua
:
Ketiga
:
MEMUTUSKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih Tentang Kebijakan Peyananan Terintegrasi dan Terkoordinasi di Rumah Sakit AR Bunda prabumulih. Kebijakan Pelayanan ini ditetapkan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan tanggung jawabnya. Kebijakan Pelayanan ini berlaku sejak ditetapkan dan evaluasi jika ada perubahan jenis pelayanan. Ditetapkan di : Prabumulih Tanggal: 25 April 2016 DIREKTUR RUMAH SAKIT AR. BUNDA LAMPIRAN
Dr. H. Alip Yanson, MARS. : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH NOMOR TANGGAL TENTANG
: 001/RS-Bunda/PBM/I/2014 : 2 Januari 2014 : Kebijakan Pelayanan
KEBIJAKAN PELAYANAN TERINTEGRASI DAN TERKOORDINASI RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH
Kebijakan Umum 1. 2.
Pelayanan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien Mereka yang diizinkan memberikan pelayanan menulis perintah dalam rekam medis
3. 4.
pasien di lokasi yang sama dan seragam Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis Pasien dan keluarga diberitahu tentang hasil pengobatan termasuk kejadian yang tidak diharapkan.
Kebijakan Khusus 1. Pelayanan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), Perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. 2. Rencana pelayanan pasien harus individual dan berdasarkan data assessment awal. 3. Rencana pelayanan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran. 4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran. 5. Rencana pelayanan yang setiap pasien diperiksa ulang dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya. 6. Rencana pelayanan disediakan 7. Pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan. 8. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit 9. Permintaan diagnostic imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik harus disertai indikasi klinis/ rasional apabila memrlukan ekspertis. 10. Hanya mereka yang diizinkan boleh menulis perintah. 11. Perintah berada dilokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien. 12. Tindakan yang dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis pasien 13. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien 14. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil pelayanan dan pengobatan 15. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang kejadian yang tidak diharapakan dalam pelayanan dan pengobatannya.
PANDUAN PENGINTEGRASIAN DAN KOORDINASI AKTIVITAS ASUHAN PELAYANAN BAB I DEFINISI Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered Care – PCC) adalah istilah yang saling terkait, yang mengandung aspek pasien merupakan pusat pelayanan, Profesional Pemberi Asuhan memberikan asuhan sebagai
tim interdisiplin/ klinis dengan DPJP sebagai ketua tim klinis – Clinical Leader, PPA dengan kompetensi dan kewenangan yang memadai, yang antara lain terdiri dari dokter, perawat, bidan, nutrisionis/ dietesien, apoteker, penata anestesi, terapis fisik dsb. Panduan pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien suatu bentuk acuan di Rumah Sakit AR Bunda merupakan salah satu layanan dan koordinasi aktivitas administrasi asuhan pasien adalah proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan yang dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien , penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain, dan dengan hasil asuhan pasien akan lebih baik di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
BAB II RUANG LINGKUP Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 harus dilaksanakan berdasarkan pola Pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered Care), asuhan diberikan berbasis kebutuhan pelayanan pasien. Pasien adalah pusat pelayanan dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan mengelilingi pasien. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien adalah rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan di rumah sakit. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar unit kerja, depertemen dan pelayanan yang dilakukan di Rumah Sakit AR Bunda dengan hasil atau
kesimpulan rapat dari tim asuhan diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien yang ada di Rumah.Sakit AR Bunda. Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan/ asuhan berfokus pada pasien (patient centered care adalah elemen penting dan sentral dalam asuhan pasien di rumah sakit.Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh PPA. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien. Pelaksanaan asuhan terintergrasi dilakukan di IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan dan HCU Konsep inti (core concept) asuhan berfokus pada pasien terbagi dalam 2 perspektif : a. Perspektif Pasien : 1. Martabat dan Respek a) Profesional pemberi asuhan mendengarkan, menghormati dan menghargai pandangan serta pilihan pasien - keluarga. b) Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien keluarga dimasukkan dalam perencanaan pelayanan dan pemberian pelayanan kesehatan. 2. Berbagi informasi a) Profesional pemberi asuhan mengkomunikasikan berbagi informasi secara lengkap kepada pasien – keluarga. b) Pasien – keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap dan akurat. 3. Partisipasi a) Pasien – keluarga didorong dan didukung untuk berpasrtisipasi dalam asuhan, pengambilan keputusan dan pilihan mereka. 4. Kolaborasi/ kerjasama a) Rumah Sakit bekerjasama dengan pasien – keluarga dalam pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan program. Pasien – keluarga adalah mitra PPA. b. Perspektif PPA : 1. Tim Interdisiplin
a) Profesional pemberi asuhan diposisikan mengelilingi pasien. b) Kompetensi yang memadai. c) Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya. d) Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan memberikan asuhan yang terintegrasi. 2. Interprofesionalitas a) Kolaborasi interprofesional. b) Kompetensi pada praktik kolaborasi interprofesional. c) Termasuk bermitra dengan pasien. 3. DPJP adalah ketua tim klinis/ clinical leader a) DPJP melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi, sintesis, review dan mengintegrasikan asuhan pasien. 4. Personalized Care a) Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilai-nilai pasien. b) Setiap dokter memperlakukan pasiennya sebagaimana ia sendiri ingin diperlakukan.
BAB III TATA LAKSANA
A. Anamnesa/Pengkajian 1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan kaidah PQRST, pemeriksaan fisik, data social budaya dan spiritual serta hasil penunjang diagnostik 2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat di tambahkan oleh tenaga medis 3. Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam medis : untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali dengan menulis A : baru mengisi assesmen, untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis,analis dan farmasi diawali menulis S:sebagai data subyektif hasil dari keluhan pasien dan O:sebagai data obyektif dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnostik.
B. Penegakan Diagnosa 1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan diagnose berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan
2. Tenaga perawat
menentukan diagnose keperawatan
berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan
3. Tenaga bidan menentukan diagnose kebidanan berdasarkan data yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Grafida,partus ke dan
anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan 4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai dengan profesi tim: dokter diawali menulis D: kemudian tulis diagnose bisa tetap atau diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan,nutrionis,analis dan farmasi ditulis A: isi diagnose baru atau tetap.
C. Perencanaan dalam asuhan Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi,analis dan farmasi 1. Dokter mengisi perencanan therapy dalam bentuk intruksi 2. Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assesmen yang direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi dan koordinasi 3. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien 4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis dalam pemberian obat 5. Analis menyusun perencanaan berdasarkan hasil assesmen pasien 6. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah 7. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter mengisi I (intruksi) kemudian diisi apa yang direncakan, untuk perawat/bidan, nutrionis, analis dan farmasi diawali menulis P (plant) baru isi perencanaan lanjutannya
D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang pengisian implementasi 1. Dokter, perawat/bidan, nutrionis,analis dan farmasi mengisi implementasi langsung diisikan dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom implentasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan 2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif
E. Evaluasi Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostic sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan; 1. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis,analis dan farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan 2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru
F. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan keluarga Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiakan pada pasien Tata laksana pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien : 1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan dengan berkoordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di rumah sakit. a. Rumah Sakit AR Bunda merencanakan membuat proses asuhan pasien yang terintegrasi dan terkoordinasi dalam satu lembar rekam medis pasien.
b. Semua pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit AR Bunda dibuat pengintegrasi dan koordinasi sistem pelaporan asuhan pasien menjadi tujuan untuk menghasilkan proses asuhan yang efisien,dan lebih efektif sumber daya manusia dan sumber lainnya. c. Semua unit pelayanan yang memberikan asuhan pasien telah menyediakan rekam medis pasien yang terintegrasikan. 2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar unit kerja, depertemen dan pelayanan. a. Pimpinan mengunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan pasien. b. Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan di rumah sakit. c. Membuat asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen, ada kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien terintegrasi. d. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak pratisi pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan. e. Hasil rekam medis merupakan data yang akan ditindaklanjuti untuk dapat melakukan asuhan pasien pada tahap selanjutnya. f. Hasil rekam medis ini sebagai acuan dalam melakukan tindakan asuhan pada pasien. 3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien yang ada di Rumah Sakit AR Bunda a. Hasil rekam medis pasien dapat menjadi fasilitas dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. b. Hasil rekam medis pasien merupakan data milik Rumah Sakit AR Bunda hanya dapat dibuka jika diminta pengadilan.
BAB IV DOKUMENTASI Dokumentasi prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien ini meliputi : 1. Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain. 2. Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat mengetahui mengetahui keadaan pasien serta dapat membuat asuhan yang berkesinambungan. 3. Melakukan kombinasi bentuk perencanaan asuhan yang diberikan pada pasien 4. Membuat rekam medis pasien yang terintegrasi dalam satu laporan.
