UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD FACULTAD DE QUIMICA FARMACEUTICA PROGRAMA QUÍMICA FARMACÉUTICA MANUAL DE FARMACIA MAGISTRAL Practicas Nº 12 y 1 P!"i#a 1 $% 22
Pr%&araci'# $% (#a N(trici'# Par%#t%ra)*NP O+,%ti-. G%#%ra) Preparar Nutrición Parenteral (NP) estable, teniendo en cuenta la composición de los macro y micronutrientes, el orden de adición y el material de acond acondic icio iona nami mient ento, o, util utiliz izan ando do los los méto método doss de grav graved edad ad y bomb bomba a de vací vacío o semiautomática. O+,%ti-.s %s&%c/0ic.s 1. nalizar nalizar la orden médica médica de la nutrición nutrición y establecer establecer los parámetros parámetros predicti predictivos vos de estabilidad y compatibilidad. !. "ace "acerr los los cálc cálcul ulos os neces necesari arios os para para de#i de#ini nirr los los vol$ vol$men menes es a adic adicio ionar nar a la unidad nutriente. %. &eguir &eguir los protoc protocolo oloss para el traba'o traba'o en la central central de mezclas mezclas y en cabinas cabinas de #lu'o laminar . duirir duirir la técnica técnica de preparación preparación de NP, NP, utili utilizando zando los métodos métodos por gravedad gravedad y semiautomático. C.&.#%#t%s $% )a NP 1. &olu &oluci ción ón de *e+tr *e+tros osa a ** ** - - !. &oluci &olución ón de aminoá aminoácid cidos os crista cristalin linos os %. /mul /mulsi sión ón lip lipíd ídic ica a 023 0234 42 2 al !- !- . gua gua /sté /stéri rill para para 5ny 5nyec ecci ción ón . loru loruro ro de sodi sodio o (! (! m/ m/3m 3m0) 0) 6. loru loruro ro de pota potasi sio o (! (! m/ m/3m 3m0) 0) 7. &ul# &ul#at ato o de mag magnes nesio io (!- (!- o !-!-- mg3m mg3m0) 0) 8. 9luc 9lucon onat ato o de cál cálci cio o (1- (1- o 1-1-- mg3 mg3m0 m0)) :. ;os# ;os#at ato o de potas potasio io (% (% m4ol m4ol3m 3m0) 0) 1-. 4ultiv 4ultivita itamin minas as 11.
/> con o sin vías vías I#s(.s y %3(i&.s &ara )a &r%&araci'# $% NP 1. ?nid ?nidad ad de #lu' #lu'o o lami laminar nar unid unidire irecc ccio iona nall @ori @orizo zont ntal al (abi (abina na de ;lu' ;lu'o o 0ami 0aminar nar "orizontal). !. 2ermosell rmosellador adora a manual, manual, de pedal pedal o semiauto semiautomát mática ica.. %. ?ni#orme ?ni#orme de área área gris gris (gorro, (gorro, tapaboca tapabocas, s, bata, bata, pantalón pantalón y polainas) polainas) . ?ni# ?ni#or orme me esté estéri rill de prep prepar araci ación ón.. . /lemen /lementos tos de Protec Protecció ción n Personal Personal y de &egurid &eguridad ad (4ono (4ono ga#as y protec protector tores es auditivos). 6. amp ampo o est estér érilil :- + ::- cm cm 7. 9uan 9uante tess uir uir$r $rgi gicos cos estéri estérile les. s. 8. Aeringas Aeringas estéril estériles es de di#erentes di#erentes vol$menes vol$menes y agu'as calibre calibre 18 y !-.
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:. 1-. 11. 11. 1!. 1%. 1. 1. 16. 17. 17. 18. 1:.
/uipo /uipo protector protector para sellado sellado de puerto puerto de administraci administración ón de medicamentos medicamentos 2i'er 2i'eras as estéril estériles es =olsa #otoprot #otoprotectora ectora (negra, (negra, plateada plateada u otra) otra) =olsa trasparente trasparente sobreprot sobreprotectora ectora &ticBers &ticBers autoad@esivo autoad@esivoss lco@ol lco@ol antiséptic antiséptico o o isopropilico isopropilico al 7- 7- Cecipiente Cecipiente para para material de desec@o desec@o y guardianes. guardianes. 2irilla 2irillass reactivas reactivas de de p" omp omput utad ador or 5mpres 5mpresora ora de etiuet etiuetas as abina abina de contraste contraste #ondo #ondo blanco blanco y negro. negro.
F.ra $% tra+a,. /l pro#esor e+plicará a los estudiantes la #orma como se interpreta la orden médica, la #orma de determinar la compatibilidad de la nutrición y la #orma de @ace @acerr los los cálc cálcul ulos os (>o (>olume lumen n tota total,l, velo veloci cida dad d de in#u in#usi sión ón,, osmo osmola lari rida dad, d, concentración de carbo@idratos, concentración de aminoácidos, concentración de lípi lípido dos, s, gram gramos os tota totale less de nitr nitróg ógen eno, o, calo calorí rías as no prot protei eica cas3 s3gr gram amos os de aminoácidos, calorías no proteicas3gramos de nitrógeno, calorías totales, calorías totales3Dg3día, relación calcio #ós#oro, p" calculado. 0os cálculos se @arán para dos nutriciones, seg$n ne+o 1E /A/C55<& PC F0?0< */ ><0G4/N/& HNP. HNP. &e indicará a los estudiantes ue con#ormen subgrupos de estudiantes para #acilitar las prácticas en la entral de 4ezclas. /l pro#esor asignará a cada subgrupo el @orario para su ingreso y desarrollo de la práctica, para ello cada subgr subgrup upo o conta contará rá con con apro+ apro+im imad adam amen ente te minu minuto toss para para el desa desarro rrollllar ar las las actividades de preparación de la siguiente maneraE I /l prime primerr subgru subgrupo po deberá deberá ingre ingresar sar 1- minu minuto toss antes antes de la @ora @ora de inic inicio io del laboratorio. I /l segund segundo o subgrup subgrupo o deberá deberá ingres ingresar ar 1- minut minutos os antes antes de #inal #inaliza izarr la primer primera a @ora. I /l tercer tercer subgr subgrup upo o debe deberá rá ingre ingresar sar 1- minut minutos os antes antes de #inali #inalizar zar la segun segunda da @ora. &eguir el protocolo para los cálculos ( V%r A#%4. 25 y registrar manualmente en el #ormato (Pedido de 5nsumos para Nutrición) las cantidades de insumos reueridas para la preparación.
N.ta Para @acer la preparación, es necesario tener claro todos los conceptos teóricos.
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Pr.c%$ii%#t. "%#%ra) &ara )a &r%&araci'# $% )a N(trici'# Par%#t%ra) %# )a C%#tra) $% M%6c)as 1. *e'e previamente los elementos personales en los locBers ue se encuentran en el "all de ingreso a la entral. !. 5ngrese en subgrupos a la entral de 4ezclas de 4edicamentos, siguiendo los procedimientos de#inidos y los @orarios asignados por el pro#esor. %. &olicite al monitor o au+iliar del laboratorio los materiales e insumos reueridos para la preparación de la Nutrición Parenteral. . ntes de ingresar a la esclusa del área de docencia, realice el lavado uir$rgico de manos en el lavado de manos dispuesto en la zona de circulación principal. . ada subgrupo de estudiantes se distribuyen las actividades iniciales de preI alistamiento asíE I ?n primer estudiante selecciona la cantidad de insumos seg$n los cálculos realizados previamente y procede con la limpieza y desin#ección de estos. Posteriormente, ubica los insumos en el Pass 2@roug@. I Paralelo al proceso anterior, los demás estudiantes ingresan al área de docencia siguiendo los protocolos de ingreso a las áreas de preparación. I ?n segundo estudiante enciende la abina de #lu'o laminar @orizontal y realiza el proceso de limpieza y desin#ección de la cabina, el mesón y el carro, y ubica el campo estéril, siguiendo las indicaciones del ane+o !. I ?n tercer estudiante recibe los insumos previamente dispuestos en el Pass 2@roug@, organiza los insumos en el carro ubicado en el área para #acilitar la preparación. I ?n cuarto estudiante ingresa al P los datos de la nutrición en la @o'a de cálculo e imprime dos o tres etiuetas, las cuales deben ser veri#icadas por el resto de los estudiantes. 6. &e asigna a uno de los estudiantes para ue realice el monta'e del euipo de preparación automática en caso ue este sea el método a utilizar o distribuya y organice los insumos al interior de la cabina teniendo en cuenta el orden de adición para el método manual. 7. Preparar la nutrición por el método seleccionado.
Pr%&araci'# &.r %) 7t.$. $% "ra-%$a$ ver ane+o 1, caso ! 1. 2omar la bolsa de nutrición y llevarla al área de traba'o. !. 4edir con buretrol cada macronutriente y de'arlo pasar a la bolsa destinada para la preparación de la nutrición. /stos se adicionan en el siguiente ordenE aminoácidos, carbo@idratos, agua destilada. %. 0a adición de cada macronutriente irá acompaJada de una @omogenización suave e inspección visual para detectar posibles incompatibilidades. . 0uego se adicionan micronutrientes, midiendo las cantidades con 'eringas desec@ables, una para cada micronutriente, en el siguiente ordenE #os#ato
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de potasio, cloruro de sodio, cloruro de potasio, sul#ato de magnesio, gluconato de calcio, oligoelementos. .
. 1!.olocar bolsa negra #otoprotectora. 1%.olocar sticBer con nombre del paciente, servicio y No. de cama sobre la bolsa #otoprotectora. 1./mpacar en bolsa transparente y termosellar. 1.lmacenar en re#rigeración (!I8 K) o dispensar al servicio solicitante. 16./ntregue los insumos remanentes o sobrantes al au+iliar de laboratorio @aciendo la relación de entrega correspondiente. Paralelo a esto, uno o dos estudiantes @acen la limpieza y desin#ección de la cabina y del área. 17.
Pr%&araci'# &.r %) 7t.$. s%ia(t.!tic. ver ane+o 1, caso 1 (NotaE en el momento estamos pendientes de ue el euipo llegue. /n caso de ue no alcance a llegar para la práctica, se traba'ará por gravedad). Para @acer la preparación, es necesario tener claro todos los conceptos teóricos. 1. !. %. . .
Cealizar o veri#icar la calibración del euipo semiautomático. 2omar la bolsa de nutrición y llevarla al área de traba'o. 5nstalar el Bit o set de trans#erencia en el euipo semiautomático. 5nstalar la bolsa de nutrición parenteral en la pesa del euipo automatizado. Pegar las bouillas de los macronutrientes en las vías respectivas del euipo de trans#erencia, teniendo en cuenta ue el orden de adición seráE aminoácidos, carbo@idratos, P5. 6. Programar los vol$menes y las densidades de los macronutrientes ue se van a utilizar e iniciar el llenado con el euipo semiautomatico.
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7. 0uego de adicionan micronutrientes ue son medidos con la ayuda de 'eringas, en el siguiente ordenE #os#ato de potasio, cloruro de sodio, cloruro de potasio, sul#ato de magnesio, gluconato de calcio, oligoelementos. 8. 0a adición de cada micronutriente irá acompaJada de una @omogenización suave. :.
. 17. olocar bolsa negra #otoprotectora 18. olocar sticBer con nombre del paciente, servicio y No. de cama sobre la bolsa #otoprotectora 1:. /mpacar en bolsa trasnparente y termosellar !-. lmacenar en re#rigeración (!I8 K) o dispensar al servicio solicitante. !1. /ntregue los insumos remanentes o sobrantes al au+iliar de laboratorio @aciendo la relación de entrega correspondiente. Paralelo a esto, uno o dos estudiantes @acen la limpieza y desin#ección de la cabina y del área. !!. Cealice el registro de preparación y entregar al docente toda la documentación incluyendo el plan y orden de preparación. !%. pague la bomba de vacío y organice la cabina para el desarrollo de la práctica de otro grupo de estudiantes. !. &alga de la central seg$n el protocolo. INFORME DE LA:ORATORIO Nombre de la práctica !. %. !. %.
5n#orme No Nombre 1. L arné 1. ;ec@aE *iagrama de #lu'o para la preparación de una NP2, y su almacenamiento en #armacia @asta el momento de distribuir al servicio
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C(%sti.#ari.
1. /n el caso en ue se presente alguna duda con la #ormulación de NP2 #ormulada, Mué debe @acerseO !. ue incompatibilidad es posible ue se presente en una NP2 ue contiene alta cantidad (- v3v) de lípidos y alta cantidad de aminoácidos, además de todos los electrolitosO Mué sugerencias se le podrían dar al médicoO %. &i en una NP2 ue lleva lípidos se prevé ue puede @aber rompimiento de la emulsión, Mué alternativas se le pueden plantear al médicoO . ;rente a una #ormulación de una nutrición ue presenta una osmolaridad muy alta y sin embargo se prescribe para administración por vía peri#érica, Mué alternativa se le puede plantear al médicoO . MPor ué es importante tener presente el volumen de purga en las NP2 pediátricasO 6. Mué @aría usted, en el caso en ue reciba una orden de NP2 con dosis de macro o micronutrientes ue están por encima de las dosis normalesO 7. &i después de preparar una NP2, usted tiene duda si en vez de ácido #ólico, adicionó
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vitamina D (las ampollas para ambos medicamentos son prácticamente similares), Mué @aceO 8. Mué es la osmolaridad y cómo se calculaO, Mpara ué se utiliza este valorO :. *esde el punto de vista de la estabilidad de una NP2, Mpor ué es importante calcular el de lípidos en la NP2O 1-. Mué es la relación calcio3#os#ato, para ué se utiliza y cuál es el valor límiteO 11. /ntre el gluconato de calcio y el cloruro de calcio, al agregar #os#ato de potasio a la mezcla Mcon cuál de ellos se #ormaría con mayor #acilidad el #os#ato de calcioO, Mpor uéO
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A#%4.1 E>ERCICIOS PARA C?LCULO DE VOL@MENES NPTB Cas. 1 1. alcule los vol$menes a adicionar a la unidad nutriente en cada uno de los siguientes casos. !. /+pliue con base en ué criterios selecciona los macronutrientes y los oligoelementos ue utiliza. %. *iligencie por completo la orden de nutrición. Presente además todos los cálculos ue realice. . *escriba ue cálculos y ue in#ormación tuvo en cuenta para predecir si se presenta o no rompimiento de la emulsión lipídica y3o precipitación de cristales de calcio. . /+pliue cuál bolsa utiliza y porué. N.ta a"a ).s c!)c().s &ara $ica #(trici'# c.# ai#.!ci$.s 1 SE y ta+i7# si %# -%6 $% %st.s ai#.!ci$.s s% (ti)i6a ai#.!ci$.s 1 CEB
Cas. 2 1. alcule los vol$menes a adicionar a la unidad nutriente en cada uno de los siguientes casos (Prepare la NP2 con 1 m0 de purga). !. /+pliue con base en ué criterios selecciona los macronutrientes y los oligoelementos ue utiliza. %. *iligencie por completo la orden de nutrición. Presente además todos los cálculos ue realice. . *escriba ue cálculos y ue in#ormación tuvo en cuenta para predecir si se presenta o no rompimiento de la emulsión lipídica y3o precipitación de cristales de calcio. . /+pliue cuál bolsa utiliza y porué (P>, />) I#s(.s a (ti)i6ar &ara )as &r%&araci.#%s N.+r% i#s(.
Os.)ari$a$ OsL5
minoácidos 1- /R adultos
1%- minoácidos 1- &/RR adultos minoácidos 1- &/ pediátricos *e+trosa - gua destilada 0ípidos !- 02342 loruro &odio ! m/3m0 loruro potasio ! m/3m0 &ul#ato de 4g !- (1.6 m/3m0) 9luconato de alcio 1- ;os#ato de potasio % m4ol P3m0
1--78!! %8----16!6 7-7%6%
Ca#ti$a$ $% %)%ctr.)it.s
7- m/30 Na S 6- m/30 DS 1- m/30 4gS! %- m4ol30 #os#ato N3 N3 N3 N3 N3 N3 N3 N3 N3 . m/3m0 de D
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!76-
&* &* %-8 R/E con electrolitos, RR&/E sin electrolitos, &*E sin dato P>E polivinilcloruro, />E etinilvinilacetato, N3E no aplica
1 m4ol3m0 de #os#ato ! m4ol3m0 de Na N3 N3 N3 1 m/30 de Na
R%)aci'# ca)ci. 0.s0at. mg a !S 30 + mg P 30 %1 !S C/05TN a 3P U IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII VU % 1-C!)c(). .s.)ari$a$E la osmolaridad de dic@a mezcla se calcula teniendo en cuenta la osmolaridad de cada solución, multiplicada por el volumen adicionado de ésta y el total de miliosmoles se divide por el volumen total de la mezcla (en mililitros).
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OSPITAL JKKK ORDEN DE NUTRICIN PARENTERAL
FECAE -1 noviembre 1% NOM:REE Auan de *ios ?ribe BC.E 71!6:8 CAMAE %-= SERVICIOE irugía DIAGNSTICOE ca de estómago SOLICITADA PORE /nelda >anegas PESO "5.E 6VOLB NPT L51--- VELOCB INFUS.QQQQQQQ OSMOLAR. EQQQQQQ TIEMPOE 18" VÍA ADMN
P
Os.)L
FORMULACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL NUTRIENTES L5
FUENTE (ti)i6a$a 5 V.)B Uti)i6a$.
minoácidosE QQQQQQ g3Dg3día. QQQ!-QQQ g3día
QQQQQQQQQQQ
QQQQQQQQQQ
9lucosaE QQQQQQQQQ mg3Dg3min QQQ11Qg3día
QQQQQQQQQQQ
QQQQQQQQQ
0ípidosE QQQQQQQQQQ g3Dg3día QQQ!QQQ g3día
QQQQQQQQQQQ
QQQQQQQQQ
C.#c%#traci'# ")(c.sa 5 ELECTROLITOS AGUA DESTILADA VIITAMINAS OLIGOELEMENTOS ELECTROLITO INDIVIDUAL VOLUMEN MEDICAMENTO )5 %- m/3día 4ultivitaminas Na (m/3día) 1- m/3día
itamina m4ol3dia >it. =1! PO8 (m/3día) A"(a $%sti)a$a
INDIVIDUAL
VOLUMEN )5
1 L 1 L C - " - " - L
"555ERINGAS
FIRMA MÉDICO
AGU>AS
:OLSAS NB
FIRMA NUTRICIONISTA
GUANTES
MEDICAMB
EQB TRANSFB
FIRMA FARMACÉUTICO
FILTROS
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P
Os.)L
FORMULACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL NUTRIENTES L5
FUENTE (ti)i6a$a 5 V.)B Uti)i6a$.
minoácidosE QQQQQQ g3Dg3día. QQQ!.Q g3día
QQQQQQQQQQQ
QQQQQQQQQQ
9lucosaE QQQ11QQQQ mg3Dg3min QQQQQQg3día
QQQQQQQQQQQ
QQQQQQQQQ
0ípidosE QQQQQQQQQQ g3Dg3día QQQ!.QQQ g3día
QQQQQQQQQQQ
QQQQQQQQQ
C.#c%#traci'# ")(c.sa 5 ELECTROLITOS AGUA DESTILADA VIITAMINAS OLIGOELEMENTOS ELECTROLITO INDIVIDUAL VOLUMEN MEDICAMENTO )5 % 4/3día 4ultivitaminas Na (m/3día) ! 4/3día itamina 1. m4ol3dia >it. = 1! PO8 (m/3día) A"(a $%sti)a$a
INDIVIDUAL
VOLUMEN )5
-.8 L -. L C - " - " - L
"555ERINGAS
FIRMA MÉDICO
AGU>AS
:OLSAS NB
FIRMA NUTRICIONISTA
GUANTES
MEDICAMB
EQB TRANSFB
FIRMA FARMACÉUTICO
FILTROS
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD DE QUIMICA FARMACEUTICA PROGRAMA QUÍMICA FARMACÉUTICA MANUAL DE FARMACIA MAGISTRAL Practicas Nº 12 y 1 P!"i#a 12 $% 22 A#%4. 2E protocolo detallado para preparación de NP Pr.t.c.). &ara )a &r%&araci'# $% )a NP E 0a preparación de las NP, debe obedecer a un estricto y meticuloso procedimiento, previamente descrito y validado seg$n las normas vigentes en olombia (resolución 1-%3!--7), de tal #orma ue los productos elaborados en la central cumplan con los estándares de calidad y seguridad ue e+ige todo producto ue vaya a ser utilizado por vía venosa. !.1.1 R%c%&ci'# $% 'r$%#%s 7$icasE *ebe e+istir una @ora de corte para el envío de las órdenes de nutrición al &ervicio ;armacéutico, de tal #orma ue dic@o servicio, tenga el tiempo su#iciente para @acer todos los procedimientos ue se inician con la recepción de las órdenes. 9eneralmente, si la ronda médica comienza a las 8E-- a.m., las órdenes de NP, deben llegar entre 11E-- a.m. y 1! m. veces se presentan casos en los cuales es necesario ser un poco #le+ibles, pero no se puede volver costumbre, ya ue un buen n$mero de preparaciones y una entrega de ordenes poco organizada, trae como consecuencia una mala programación de la producción y distribución de las unidades nutrientes, lo ue conlleva a retrasos y entorpecimiento del buen servicio ue el paciente debe recibir de parte de los empleados del @ospital. &i se reciban las órdenes de cada servicio en #orma #ísica, es conveniente corroborar con el médico o la nutricionista respectiva, el n$mero de órdenes enviadas y constatar los pacientes ue inician la nutrición y auellos a los ue se les suspenda. /s com$n encontrar ue los médicos envían las órdenes por peueJos bloues, cuando son bastantes y por ello se recomienda la corroboración del n$mero total. !.1.! A#!)isis $% )as 'r$%#%s 7$icasE ?na de las #unciones del #armacéutico al momento de recibir las órdenes de nutrición, es analizarlas teniendo en cuentaE peso del paciente, volumen total, cantidad de lípidos, si llevan o no #os#ato y cantidad de electrolitos prescritos. demás si la orden está completamente diligenciada con todos los datos del paciente, la #irma del médico y3o nutricionista responsable y si es compatible o no desde el punto de vista uímico. Para prever la compatibilidad uímica, debe @acer unos cálculos previos ue sonE total de lípidos en la NP, relación calcio3#os#ato, ue el volumen total no se pase del volumen #ormulado y la con#rontación de la osmolaridad contra la vía de administración seleccionada por el médico. 2.1
&i se encuentran incompatibilidades debe contactarse al médico o la nutricionista y @acer las modi#icaciones del caso, registrándolas en la casilla de observaciones de la orden de nutrición y #irmando.
◊
&eguidamente clasi#ica las nutriciones en el siguiente orden #. a&)ica &ara )a &r!ctica &%r. s/ &ara &r.$(cci'#5E 0as de pediatría ue no pueden @acerse mezcla tres en uno (los lípidos se empacan en 'eringas).
◊
0as de pediatría ue pueden @acerse mezcla tres en uno.
◊
0as de adulto ue se prepararán con mezcla de aminoácidos 1- sin electrolitos y 1- con electrolitos.
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0as de adulto ue se prepararán con mezcla de aminoácidos 8. con electrolitos y 1- sin electrolitos.
◊
0as de adulto ue se prepararán con aminoácidos 1- sin electrolitos.
◊
0as de adulto ue se prepararán con aminoácidos al 1- con electrolitos.
◊
0as de adulto ue se prepararán con aminoácidos 1 sin electrolitos.
◊
0as de adulto ue se prepararán con aminoácidos 1 con electrolitos.
◊
0as de adulto ue se prepararán con mezcla de aminoácidos 1 con electrolitos y 1- sin electrolitos.
◊
0as de adulto ue se prepararán con mezcla de aminoácidos 1 sin electrolitos y 1- sin electrolitos.
!.1.% E)a+.raci'# $% c!)c().s c.#tr.) $% .s.)ari$a$ c.#c%#traci'# $% $%4tr.sa r%)aci'# ca)ci. 0.s0at. y %6c)as tr%s %# (#.E &i el @ospital cuenta con un so#tWare para los cálculos de nutrición, alimenta el so#tWare con la in#ormación de las órdenesE ◊ Peso y nombre del paciente, ◊
N$meros de @istoria clínica y cama,
◊
&ervicio solicitante,
◊
>olumen total de la nutrición,
◊
2iempo de in#usión,
◊
>ía de administración,
◊
g3Bg3día de aminoácidos (g3día en los adultos)
◊
mg3Bg3min de de+trosa (g3día en los adultos)
◊
g3Bg3día de lípidos (g3día en los adultos)
◊
m/3día de cloruro de sodio,
◊
m/3día de cloruro de potasio,
◊
4ililitros de gluconato de calcio al 1-,
◊
4ililitros de &ul#ato de magnesio al !-,
◊
4ilimoles de #os#ato de potasio,
◊
4ililitros de multivitaminas,
◊
4ililitros de oligoelementos,
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mg de vitamina
◊
mg de ácido #ólico.
ctualiza la #ec@a, el responsable de las preparaciones y una vez obtenidos los cálculos por el sistema se registran estos cálculos en el #ormato de
9B1B P%$iatr/a .1.1 &igue el procedimiento de los cálculos automáticos, @asta la clasi#icación de las nutriciones, como se indicó antes y luego contin$a conE (acá se e+plicarán todos los cálculos detallados. No poner atención a la nomenclatura, sólo aparece para poder guiar el procedimiento)E .1.!. "ace los cálculos de las nutriciones ue #. &(%$%# ac%rs% %6c)a tr%s %# (#. as/E I
alcula los gramos día de aminoácidos, multiplicando el peso de paciente en Bg por el valor ordenado en aminoácidos g3Bg3día y lo registra en color ro'o en el espacio g3día.
I
alcula los gramos día de glucosa, multiplicando el peso de paciente en Bg por el valor ordenado en glucosa mg3Bg3min y por 1. y lo registra en color ro'o en el espacio g3día.
I
alcula los gramos día de lípidos, multiplicando el peso de paciente en Bg por el valor ordenado en lípidos g3Bg3día y lo registra en color ro'o en el espacio g3día.
I
nota las concentraciones de los insumos a utilizar en la casilla X#uente () Y asíE para aminoácidos X1- &./.P.Z, para glucosa Y-Y y para lípidos X!- 02342Z.
I
alcula el volumen antes de purga a utilizar de aminoácidos, multiplicando los g3día por 1- y lo registra en la casilla Xvol.ut. (ml)Z.
I
alcula el volumen antes de purga a utilizar de lípidos, multiplicando los g3día por !- y lo registra en la casilla Xvol.ut. (ml)Z.
I
alcula el volumen antes de purga a utilizar de de+trosa al -, multiplicando los g3día por ! y lo registra en la casilla Xvol.ut. (ml)Z.
I
alcula el volumen antes de purga a utilizar de cloruro de sodio, dividiendo los m/3día por ! y lo registra en la casilla Xvolumen (ml)Z.
I
alcula el volumen antes de purga a utilizar de cloruro de potasio, dividiendo los m/3día por ! y lo registra en la casilla Xvolumen (mlZ.
I
2rascribe el volumen ordenado de gluconato de calcio en la casilla Xvolumen (ml)Z.
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2rascribe el volumen ordenado de sul#ato de magnesio en la casilla Xvolumen (ml)Z.
I
2rascribe el volumen ordenado de multivitaminas en la casilla Xvolumen (ml)Z.
I
2rascribe el volumen ordenado de oligoelementos en la casilla Xvolumen (ml)Z.
I
2rascribe el volumen o los miligramos ordenados de ácido #ólico en la casilla Xvolumen (ml)Z.
I
alcula el volumen a utilizar de vitamina , dividiendo los mg3día por 1-- y lo registra en la casilla Xvolumen (ml)Z.
I
Cecalcula el volumen total de la N.P.2 restando del Xvolt.N.P.2.Zel volumen de lípidos, siendo éste volumen @allado el Xvolumen corregido por lípidosZ.
I
alcula el volumen de agua antes de purga, restando del Xvolumen corregido por lípidosZ la suma de todos los vol$menes anteriores Xe+ceptuando los lípidosZ y lo registra en la casilla XindividualZ.
I
"ace una prueba de volumen total, sumando los vol$menes de los nutrientes Xe+ceptuando los lípidosZ, suma ue debe coincidir con el Xvolumen corregido por lípidosZ.
I
alcula la osmolaridad de la mezcla, multiplicando cada volumen anterior, Xe+ceptuando los lípidosZ, por su osmolaridad respectiva registrada en la tabla Xosmolaridades y densidades de insumos para N.P.2.Z, sumando todos estos valores y dividiendo este total entre el Xvolumen corregido por lípidosZ. /ste valor lo registra en la casilla Xosmolar. m
I
alcula el #actor de purga, sumando 1 al Xvolumen corregido por lípidosZ y dividiendo por ese mismo volumen y lo graba en la memoria de la calculadora.
I
alcula los vol$menes de purga de los nutrientes, Xe+ceptuando los lípidosZ, multiplicando cada volumen @allado anteriormente por el #actor de purga y lo registra entre paréntesis al #rente de cada volumen del nutriente respectivo. Xl #rente del volumen de los lípidos coloca entre paréntesis la palabra Z'eringa.Z
I
alcula la concentración de de+trosa, multiplicando los g3día de glucosa por 1-- y dividiendo este producto por el Xvolumen corregido por lípidosZ y lo registra en la casilla Xconcentración de glucosa ()Z.
I
alcula la velocidad de in#usión, dividiendo el Xvolumen corregido por lípidosZ entre el Xtiempo de administraciónZ y lo registra en la casilla Xveloc.in#us.Z.
I
Cegistra el tipo de bolsa a utilizar seg$n la tabla Xbolsas para N.P.2.Z en la casilla
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;irma la orden de nutrición en la casilla X#irma #armacéuticoZ.
9B2 A$()t.s I
/l (los) volumen (es) de aminoácidos lo (los) calcula asíE a. &i utiliza aminoácidos al 1- sin electrolitos, multiplica los gramos día de aminoácidos por 1- y este valor lo registra en la casilla >ol.ut. (ml). b. &i utiliza mezcla de aminoácidos al 1- con electrolitos y al 1- sin electrolitos, multiplica los m/3día de potasio por 1--- y este valor lo divide por 6-. [ste $ltimo valor lo registra en la casilla >ol.ut. (ml) como aminoácidos al 1- con electrolitos. /l volumen de aminoácidos al 1- lo divide por 1-- y lo multiplica por 1- este valor lo resta de los g3día de aminoácidos y lo multiplica por 1- y el resultado euivale al volumen de aminoácidos al 1- sin electrolitos, ue lo registra en la casilla vol.ut. (ml). &i el volumen de aminoácidos al 1- &./. da un valor negativo, se calcula el volumen de aminoácidos al 1-./. como se indica en el literal #.
I
alcula el volumen de de+trosa, multiplicando los g3día por ! y lo registra en la casilla >ol.ut. (ml).
I
alcula el volumen de lípidos, multiplicando los g3día por y lo registra en la casilla >ol.ut. (ml).
I
alcula el volumen de sodio asíE a. &i utiliza aminoácidos sin electrolitos divide los m/3día entre !, y lo registra en la casilla volumen (ml). b. &i utiliza aminoácidos con electrolitos, calcula la cantidad de sodio contenida en el volumen de aminoácidos ue se va a utilizar. /ste $ltimo valor lo resta de los m/3día totales de sodio ordenados. c. &i utiliza glicerol#os#ato de sodio, debe descontar los m/ de sodio contenidos en el volumen de glicerol#os#ato utilizado, teniendo en cuenta ue cada mililitro contiene ! m/ de sodio3m0. /l valor de sodio en m/ se resta de los m/3día de sodio @allados en el paso inmediatamente anterior y el resultado lo divide por ! y lo registra en la casilla Xvolumen (ml)Z.
I
alcula el volumen de potasio asíE a. &i utiliza aminoácidos sin electrolitos divide los m/3día entre ! y lo registra en la casilla >olumen (ml).
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&i utiliza aminoácidos con electrolitos, calcula la cantidad de potasio contenida en el volumen de aminoácidos ue se va a utilizar. /ste $ltimo valor lo resta de los m/3día de potasio y el resultado lo divide por ! y lo registra en la casilla Xvolumen (ml)Z.
c. &i utiliza #os#ato de potasio en la mezcla, debe descontar del los m/ totales de potasio ordenados, el potasio aportado por éste, teniendo en cuenta ue cada ml de #os#ato de potasio contiene . m/ de potasio. /sta di#erencia @allada, se convierte en los m/3día de potasio. I
2rascribe el volumen de gluconato de calcio en la casilla Xvolumen (ml)Z.
I
alcula el volumen del sul#ato de magnesio asíE a. &i utiliza aminoácidos sin electrolitos, trascribe el volumen ordenado en la casilla >olumen (ml). b. &i utiliza aminoácidos con electrolitos, multiplica por 1.6 el volumen ordenado de sul#ato de magnesio (m/ totales3día) divide el volumen de los aminoácidos con electrolitos por 1-- y éste valor lo resta de los m/ totales3día (m/ #altantes). /ste $ltimo valor lo multiplica por 1- y lo divide entre 16 y lo registra en la casilla Xvolumen (ml)Z.
I
alcula el volumen de #os#ato de potasio, dividiendo los m4ol ordenados entre % y registra este valor en la casilla Xvolumen (ml)Z. &i utiliza glicerol#os#ato de sodio, el volumen a adicionar es el mismo de los milimoles ordenados y lo registra en la casilla Xvolumen (ml)Z
I
2rascribe el volumen de multivitaminas en la casilla Xvolumen (ml)Z
I
2rascribe el volumen de oligoelementos en la casilla Xvolumen (ml)Z.
I
alcula el volumen de vitamina , dividiendo los mg ordenados entre 1-- y registra este valor en la casilla volumen (ml).
I
2rascribe los miligramos o el volumen de ácido #ólico en la casilla volumen (ml).
I
alcula el volumen de agua, restando del volumen total de N.P.2. anterior la, suma de todos los vol$menes anteriores y lo registra en la casilla XindividualZ.
I
"ace una prueba de volumen total, sumando los vol$menes de todos los nutrientes, suma ue debe coincidir con el Xvolumen total de la N.P.2.Z.
I
alcula la osmolaridad de la mezcla, multiplicando cada volumen anterior, por su osmolaridad respectiva registrada en la tabla Xosmolaridades y densidades de insumos para N.P.2.Z, sumando todos estos valores y dividiendo este total entre el Xvolumen total de la N.P.2.Z /ste valor lo registra en la casilla Xosmolar. m
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alcula la concentración de de+trosa, multiplicando los g3día de glucosa por 1-- y dividiendo este producto por el Xvolumen total de la N.P.2.Z y lo registra en la casilla Xconcentración de glucosa ()Z.
I
alcula la velocidad de in#usión, dividiendo el Xvolumen total de la N.P.2.Z entre el Xtiempo de administraciónZ y lo registra en la casilla Xveloc.in#usZ.
I
Cegistra el tipo de bolsa a utilizar seg$n la tabla Xbolsas para N.P.2.Z en la casilla X=olsas NZ.
I
;irma la orden de nutrición en la casilla X#irma #armacéuticoZ.
!.1. E)a+.raci'# $% %ti3(%tasE /l programa de computador debe permitir imprimir las etiuetas para cada una de las nutriciones solicitadas. /n este paso se imprimen y se revisan contra los cálculos de la orden de nutrición, con el ob'eto de detectar posibles errores cometidos durante el vaciamiento de los datos al sistema. &i no se tiene el programa de computador se debe tener un #ormato prediseJado, para ser impreso en etiuetas autoad@esivas, las cuales se diligenciarán manualmente. 0a etiueta debe contener la in#ormación completa del paciente y de los componentes de la nutrición, al igual ue la osmolaridad, la vía de administración, la velocidad de in#usión, la #ec@a de vencimiento y el responsable de la preparación (ver ne+o %E modelo de etiueta para nutrición parenteral). !.1. Pr.c%$ii%#t. &ara )a &r%&araci'# $% )a NP %# )a ca+i#a $% 0)(,. )ai#ar E 0a preparación de las nutriciones propiamente dic@a, se inicia con el ingreso a la central de mezclas y termina cuando la unidad nutriente sale de la cabina de #lu'o laminar, pasando por procedimientos como alistamiento de materiales, desin#ección de mesones y cabina de #lu'o laminar, etiuetado de bolsas, lavado uir$rgico de manos, colocación de ropa y guantes estériles, adición de los nutrientes a la bolsa seg$n la orden médica y acondicionamiento #inal de la bolsa de nutrición @asta obtener de#initivamente la bolsa de nutrición ue se @a de enviar al servicio solicitante. ada uno de estos procedimientos conlleva a una serie de actividades ue se deben detallar, con el ob'eto ue sean reproducibles y den garantía de calidad al preparado en proceso de preparación. nalicemos, de una manera más o menos detallada cada uno de ellosE !.1..1 As%&sia $% %s.#%s $% tra+a,. ca+i#a $% 0)(,. )ai#ar y %3(i&. $% -ac/. *esin#ección de mesones, cabina de #lu'o laminar y euipo de vacío seg$n protocoloE se debe @acer asepsia a los mesones, la cabina de #lu'o laminar y a los mesones, antes de iniciar las preparaciones.
A) %s'# y carr. $% tra+a,. s% )%s ac% )a as%&sia $% )a si"(i%#t% 0.ra a a#%ra $% i)(straci'#E ◊
0a limpieza diaria del mesón y el carro en acero ino+idable la @ace con &olución desin#ectante, impregnando una gasa con la solución, realizando limpieza del mesón o el carro en #orma de zigIzag, de adentro @acia #uera, de arriba @acia aba'o, teniendo precaución de no devolverse sobre el área limpiada.
A )a ca+i#a $% 0)(,. )ai#ar s% )% ac% as%&sia as/
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"umedecer un paJo estéril con alco@ol isopropílico esteril al 7- y desin#ectar la parte interna de la ;0.
◊
5niciar con la super#icie de la re'illa del #iltro "/P, con la precaución de no mo'ar el #iltro. /n dirección de arriba @acia aba'o.
◊
&eguir con la parte superior interna en dirección de adentro @acia a#uera y luego con la super#icie interna de los lados en dirección de adentro @acia a#uera.
◊
*esin#ectar el euipo ue se encuentran dentro de la cabina.
◊
Por $ltimo se desin#ecta la super#icie del mesón de la cabina en dirección de adentro @acia a#uera, #rotando muy bien los bordes y euinas de la misma y apoyabrazos.
◊
*escartar la gasa o paJo utilizado.
!.1..! A)istai%#t. $% at%ria)%sE se deben 0avar y3o alistar insumos asíE ◊
>eri#icar ue todos los insumos no tengan los empaues secundarios a e+cepción de las bolsas de nutrición, solución salina, de+trosa y el P5.
◊
Cociar con alco@ol al 7- cada insumo
◊
0as ti'eras estériles se colocan en el en el Pass 2@roug@, sin sacarlas de su envoltura.
◊
2odos los productos así preparados se colocan en el pasan al área limpia por el Pass 2@roug@.
!.1..% Or$%# $% a$ici'# $% #(tri%#t%s E el orden en ue se adicionan los di#erentes nutrientes a la bolsa de nutrición, 'uega un papel preponderante en la preparación. /l 'uego de p", el volumen de la mezcla, la agitación permanente y la incompatibilidad uímica primaria de ciertos componentes, son aspectos a tener en cuenta, para evitar posibles incompatibilidades como son precipitados o rompimientos de la emulsión lipídica. ◊
A#t%s $% i#iciar )a &r%&araci'# s% $%+%# t%#%r ci%rtas #.ras "%#%ra)%s ualuiera ue sea la #órmula a preparar, esta se debe @acer ba'o normas de asepsia previamente de#inidas y validadas, debido a la di#icultad para esterilizar la NP como producto #inal. uando las nutriciones llevan #os#ato de potasio, se adicionan primero los aminoácidos a la bolsa de nutrición, se retira la bolsa de la balanza del euipo de vacío y seguidamente se le adiciona el #os#ato de potasio y luego se cuelga de nuevo la bolsa en la balanza del euipo de vacío. 4anipular los insumos siempre en el centro de la cabina y nunca en los bordes. /vitar los movimientos bruscos dentro de la cabina, debido a ue se puede impedir el normal #lu'o del aire estéril. 1
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1 Cep$blica
de @ile. 4inisterio de &alud.
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/vitar al má+imo el uso de papel, telas, lápices y cintas ad@esivas dentro de la cabina, por ser materiales ue desprenden partículas. demás la cantidad de estos productos alrededor de la cabina debe ser la mínima posible. 0os insumos estériles como 'eringas, agu'as, ampollas, ti'eras estériles, etc., deben abrirse dentro de la cabina de #lu'o laminar, con el propósito de garantizar su esterilidad. 0os tapones de los #rascos y viales, deben limpiarse con alco@ol al 7- antes de puncionarlos, permitiendo ue el alco@ol se evapore antes de c@uzar el tapón. 0a manipulación @abrá de @acerse #rente al #lu'o del aire y sin ning$n obstáculo ue interrumpa el #lu'o, traba'ando mínimo a 1- cm. del borde e+terno de la cabina. 0os empaues de las 'eringas se abren por el émbolo y los de las agu'as por el e+tremo opuesto al cono. 0as ampollas se abren @aciendo presión en la misma dirección del #lu'o. &i e+iste di#icultad en la apertura de una ampolla, debe retirarse y utilizar otra no sacar la ampolla de la cabina para tratar de abrirla. /l líuido de las ampollas se e+trae sin tocar sus paredes de la misma y con el bisel de la agu'a @acia arriba. &iempre ue las 'eringas no se utilicen, permanecerán con su agu'a conectada y colocadas #rente al #lu'o. 0as agu'as deben estar protegidas por su #unda. 0as agu'as y 'eringas utilizadas, ampollas vacías y demás material de desec@o se irá depositando en el recipiente ue le corresponde, seg$n la normativa de bioseguridad. No @acer movimientos rápidos, ni tocarse con las manos la cara, las ga#as, etc. &i no se puede evitar, debe desin#ectarse las manos nuevamente con alco@ol al 7- antes de continuar. 0as 'eringas, mientras no se utilicen, permanecerán con el cono @acia el #lu'o laminar. ada 'eringa se utilizará má+imo para 1- ampollas, luego se desec@ará. 4antener siempre los punzones del euipo automi+ con la #unda o pegados a los #rascos. &e debe evitar siempre tocar con dedos y manos todo tipo de cone+iones y los émbolos de las 'eringas. /vitar @ablar mirando @acia la cabina, tampoco toser ni estornudar. No utilizar el tec@o de la cabina para almacenar materiales de ning$n tipo. No está permitido comer ni #umar dentro del área limpia uando se miden vol$menes con 'eringas, se deben observar las siguientes precaucionesE No tocar con las manos el émbolo de la 'eringa en su parte interna. 4anipular las agu'as &<04/N2/ del cuello en su parte e+terna. l e+traer el contenido de la ampolla, veri#icar ue el bisel de la agu'a uede @acia arriba. uando se e+trae el contenido de la ampolla, no se deben tocar con la agu'a sus paredes. 0os tapones de los #rascos se deben #rotar con un algodón o una gasa estéril impregnados de alco@ol al 7-, en #orma circular de adentro @acia #uera.
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0os vol$menes sobrantes de aminoácidos, lípidos, multivitaminas y oligoelementos sin @ierro, sólo se pueden utilizar como má+imo @asta ! @oras después de abiertos. 2odo sobrante debe rotularse con el nombre del responsable y la #ec@a y la @ora de apertura, y guardarse ba'o re#rigeración. 0a temperatura de la nevera se debe registrar en el #ormato para registro de temperatura, colocado en un lado en la casilla del día correspondiente.
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CENTRAL DE MEZCLAS-NUTRICIÓN PARENTERAL Nombre del pac.: ANIBAL DE J.OCHOA HC: Servicio: ciru!" Cama No. : #$%A Volumen total (ml): Veloc. inf. (ml/h): Conc. !e"tr. (#): pH calculado: !e"trosa ('): Sodio(m23): 0a'nesio *#(ml): 6osfato 7(m0ol):
$000 1#0'0 $%& %* *% &4% 4% *8%*
7&6 Vía de admn: c()*r"+ Osmolaridad:
Volumen pur'a (ml): +mino,cidos('): -% ípidos C/0C ('): 1% 5otasio(m23): $ Calcio 4# (ml): 4% multivitaminas(ml): *%
670012 Calorías tot. 1##6'0 Hora inicio
admn
Heparina 4% Vitamina 94* (m'): % .;. % ;nsulina .;.: % % 4% 0edicamento: % ,()c( 10-ic-1$ ípidos ct -=dic=4> Omar 5reparado por: Correa +'ua(ml) 4>&-%1 % MANTENER DE 2-&/C. PROTEER DE LA LUZ. NO ADICIONAR MEDICAMENTOS
Vitamina C(m'):
Dis%a$. &.r Oar $% >B C.rr%a Ca#.B
