SEMIOLOGÍA DERMATOLÓGICA Los pilares para un correcto cor recto diagnóstico semiológico en dermatología son tres:
Una historia dermatológica completa que incluya los antecedentes del paciente. Realizar un diagnóstico morfológico de las lesiones cutáneas. Un diagnóstico topográfico, es decir, la ubicación de dichas lesiones en las diversas áreas de la superficie corporal.
1. Historia dermatológica y antecedentes: Datos generales Enfermedad actual Antecedentes personales y familiares Síntomas dermatológicos: El signo cardinal es el prurito, se asocia con un gran número de dermatosis, especialmente las de tipo inflamatorio. Otros síntomas son: Dolor, ardor y calor, propios de la inflamación. La sensación de frío representa isquemia o falta de flujo sanguíneo. La percepción de quemadura u hormigueo (parestesia) se relaciona con compromiso neurológico. La hipoestesia, anestesia e hiperestesia representan grados diversos de alteración en la sensibilidad cutánea. Revisión por sistemas
2. Diagnóstico morfológico: Describir el tamaño (milímetros, centímetros, porcentaje de área corporal comprometida); forma (redondeada, ovalada, poligonal, etc.); consistencia (blanda, dura, leñosa, renitente, pétrea, etc.); número (únicas, escasas, múltiples, etc.) LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL: Lesiones primarias: Lesiones originales de la piel, que pueden dar origen a una lesión secundaria. Mácula, pápula, placa, nódulo, tumor, roncha, vesícula, pústula, ampolla, flictena, escama. Lesiones secundarias: Fisura, excoriación, esfacelación, costra, úlcera, atrofia, cicatriz y quiste.
Mácula: Lesión circunscrita, circunscrita, “se ve pero no se palpa”, no hace relieve sobre la piel, es una mancha en la cual el único cambio detectable es el color. Pápula: Pápula: lesión elevada, pequeña, de tamaño inferior a 1 cm de diámetro. Su origen puede ser epidérmico por proliferación epitelial, o dérmico a causa de infiltrados celulares de diverso tipo, o por depósitos metabólicos.
Placa: Lesión moderadamente elevada, su altura es menor comparada con su extensión. Tiene escasos milímetros de elevación y más de 1 cm de diámetro. Nódulo: lesión elevada, mayor de 1 cm de diámetro, cuyo volumen principal suele localizarse en la dermis o hipodermis, y levanta completamente la piel sin distorsionar las estructuras adyacentes. Tumor: Semejante al nódulo, pero su tamaño es mayor y llega a medir varios centímetros de diámetro. Levanta o distorsiona marcadamente las estructuras adyacentes. Roncha: lesión elevada y eritematosa que presenta palidez en su porción más central, por marcado edema que ocurre por extravasación de fluidos en la dermis superior (habón). Tamaño variable, de pocos milímetros a varios centímetros de área. Vesícula: Lesión elevada menor de 1 cm de diámetro, que contiene fluido claro en su interior, en cual no es más que suero del paciente. Pústula: Lesión elevada, con líquido en su interior y también contiene células inflamatorias y detritus celulares (pus) que le confieren un color amarillento característico. Ampolla: Lesión elevada, de contenido líquido y claro en su interior, mayor de 1 cm y menor de 5 cm de diámetro. Flictena: lesión elevada, de contenido líquido y claro en su interior, mayor de 5 centímetros de diámetro. Escamas: Células epiteliales descamadas y anormalmente acumuladas por diversas causas, cuando se hacen visibles, constituyen las escamas. Fisuras: Grieta estrecha o rajadura de la piel, que se desarrolla generalmente por una excesiva resequedad cutánea o hiperqueratosis de algunas zonas. Costra: Resultado de la desecación de los exudados y transudados cutáneos presentes en numerosas dermatosis. Excoriación: Pérdida de la continuidad superficial de la piel autoinflingida. Laceración: Pérdida de la continuidad superficial de la piel, producida por traumatismos leves, que causan una solución de continuidad en la dermis superficial, con pérdida de sustancia. Abrasión: Pérdida de la continuidad superficial de la piel, producida por la aplicación de un aparato que produce la lesión. Úlcera: Lesión resultante de una solución de continuidad en la epidermis y dermis con pérdida de sustancia, en la cual se observa una excavación con grados variables de profundidad. Atrofia: Adelgazamiento aislado o simultáneo de la epidermis, dermis o tejido celular subcutáneo, produciendo un hundimiento o depresión en la piel afectada. Pueden observarse los vasos sanguíneos más fácilmente. Cicatriz: Secuela de una ulceración cutánea y refleja el proceso fisiológico de reparación tisular con la formación de nuevo tejido conectivo.
Quiste: Saco o bolsa que contiene material viscoso o semisólido, el cual tiene origen en las paredes del mismo. RENITENCIA: Sensación de líquido que se obtiene a la palpación digital del quiste.
PATRONES CARACTERÍSTICOS:
Patrón anular: Lesiones con forma de anillo. Patrón lineal: Se transfiere a los elementos que siguen un trayecto en forma de línea. Patrón reticular: Lesiones con aspecto de red. Patrón zosteriforme o zoniforme: Lesiones que ocupan áreas que corresponden a bandas y que pueden coincidir con los dermatomas. Patrón herpetiforme: Lesiones que se disponen en conjunto o agrupación. Patrón moniliforme: Elementos distribuidos como cuentas de rosario. Patrón aciforme: Lesiones con forma de arco o de medialuna. Patrón numular: Lesiones redondas como monedas. Patrón en mosaico: Cuando las lesiones de agrupan unas junto a otras como si fueran mosaicos de un piso.
3. Diagnóstico topográfico: Dermatosis de la cara y el cuero cabelludo Dermatosis del tronco Dermatosis de las extremidades Dermatosis de los genitales y periné Dermatosis palmoplantares Dermatosis del lactante.
Exámenes complementarios para el diagnóstico dermatológico: o
Métodos clínicos: Lentes de aumento Dermatoscopio DermoScan: Diascopia: Compresión de las lesiones cutáneas por medio de una lámina de vidrio, con el objeto de eliminar por presión la sangre acumulada en los capilares. Luz de Wood: Fuente de luz ultravioleta de 360 nm, capaz de evocar fluorescencia de diversos colores en ciertas sustancias que se encuentran sobre la piel, cabellos, dientes y también en la orina.
SIGNOS CLÍNICOS:
Signo de Darier: Consiste en frotar moderadamente la superficie de las lesiones de la urticaria pigmentosa, lo cual provoca la liberación de histamina de los mastocitos aumentados en esta enfermedad, ocasionando vasodilatación, extravasación de fluido intersticial y, finalmente, edema notorio de la zona afectada. Signo de la “uñada” o del uñetazo: Raspando con la uña fuertemente y rápidamente la
superficie de las lesiones de la pitiriasis versicolor, provocando el desprendimiento de escamas características de las zonas en las cuales apenas son perceptibles. Signo de Auspitz: Propio de la psoriasis. Consiste en raspar con cureta las gruesas escamas de la placa psoriásica, lo cual origina su desprendimiento y la aparición de pequeños puntos hemorrágicos, que han sido denominados “rocío sangrante”.
Signo de Nikolsky: Característico de los pénfigos, epidermólisis ampollosa y necrólisis epidérmica tóxica. Desprendimiento fácil de la epidermis “sana” por la fricción digital
moderada. Signo de la tarjeta: La esquina o punta de una tarjeta o papes se introduce por debajo de una lesión pedunculada como el granuloma piógeno o queda sostenida sin caerse cuando se introduce bajo el epiniquio de una uña con paroniquia candidiásica.
MÉTODOS DE LABORATORIO:
Examen directo Microscopía de campo oscuro: Especialmente para visualizar el Treponema pallidum, causante de la sífilis. Cultivo para bacterias y hongos: Para confirmar e identificar las especias de hongos causantes de las micosis cutáneas y las diferentes bacterias que ocasionan las piodermitis. Pruebas serológicas Pruebas de parche y fotoparche: Aplicación de un alérgeno sobre la piel. Citodiagnóstico: Prueba de Tzank, extendido celular del material directamente tomado de la lesión, con el fin de visualizar ciertas células específicas de algunas dermatosis. Biopsia cutánea: Es uno de los exámenes complementarios más importantes en el estudio de las enfermedades dermatológicas. Se utiliza inicialmente anestesia local con lidocaína o adrenalina, excepto en las biopsias realizadas en los dedos, orejas o pene, ya que el vasoespasmo adrenérgico puede producir necrosis tisular. TÉCNICAS PARA REALIZAR BIOPSIA:
Por excisión: Extirpación de un fragmento fusiforme de la piel por medio del bisturí.
Biopsia por sacabocado: El sacabocado es un cilindro metálico que tiene un borde cortante en uno de sus extremos. Se presiona sobre la piel con un movimiento rotatorio, y luego se retira. Biopsia por curetaje: Se utiliza una cureta con bordes bien afilados, sirve en cierto tipo de lesiones como las verrugas, algunos carcinomas, queratosis seborreicas y actínicas. El método es una maniobra principalmente terapéutica y sólo en forma indirecta sirve como técnica de biopsia. Biopsia por afeitado o biopsia epidérmica: Para lesiones superficiales, por ejemplo, nevus celulares y trastornos principalmente epidérmicos, los cuales pueden ser afeitados haciendo un corte horizontal paralelo al plano superficial, ya sea con un bisturí o con una cuchilla de afeitar, plegando la piel ligeramente mediante pellizcamiento digital.
Tinciones:
Hematoxilina eosina Acido periódico de Schiff (PAS): micosis Van Gieson: enf del tejido colágeno. Verhoef: Enf del tejido elástico Rojo congo y violeta de metilo : Amiloidosis cutáneas Tinción de Sudán: Tej. Graso Fite- Faraco: para BAAR Tinción de plata: Para descartar presencia de hemosiderina en lesiones pigmentadas. Tinciones especiales con IFD e IFI: Para enf autoinmunes: Pénfigo vulgar, lupus eritematoso.
