SEMIOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR HOMBRO, BRAZO, CODO, ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO Los médicos Hipocráticos realizaban su diagnostico basándose en sus cinco sentidos. El médico moderno ha ido reemplazando algunos de sus sentidos con métodos métodos auxiliares del diagnóstico cada vez más precisos, sin embargo no debería olvidar la importancia de un buen interrogatorio y el examen físico integral del paciente.
Por la clínica llegamos a un diagnóstico. Síntoma + signo = síndrome Suma de síndromes = impresión diagnostica Impresión diagnostica + laboratorio = diagnóstico definitivo
No olvidar la importancia de un buen interrogatorio y el examen físico. Y en traumatología desde la entrada se debe observar para ver el tipo de patología que tiene el paciente. Por lo tanto es necesaria la semiología.
HOMBRO: INSPECCION: INSPECCION: de pie o sentado, hombros descubiertos Actitud, Actitud, posición o postura articular (postural, compensadora , antalgica o estructural) Ejes clínicos: en lo referente angulaciones, incurvaciones, rotaciones. Forma y tamaño: tamaño: por Forma: deformaciones de las fracturas. Por Tamaño: Tamaño: engrosamiento, adelgazamiento, acortamientos, alargamientos. Piel: Piel: caracteres y alteraciones Músculos: Músculos: trofismo, tono tono y contractura muscular. muscular. Comparado con el lado contralateral. PALPACION: PALPACION: Estructuras anatómicas Calor local, palpación planos superficiales, dolor en puntos claves del diagnostico, palpación de cada elemento anatómico. MOVILIDAD: MOVILIDAD: activa o pasiva : ausente dolorosa, con ruidos, con deformaciones. EXAMENES REGIONALES: REGIONALES: Mediciones longitudinales para acortamientos. Debe examinarse desnudando la desnudando la parte superior. Se puede encontrar deformidad, enrojecimiento, tumefacto, con hematoma, atrófico. Entonces: Comparar el miembro superior aparentemente aparentemente normal con el afectado, afectado, luego palpar presionar para presionar para ver si esta duro (deformidad interna). La movilidad movimiento anteroposterior, posterior, abducción, aducción, circunducción: Ver cómo viene el paciente? En que posición, puede ser antalgico lo que nos determina que puede identificar una patología.
Es importante el deltoides y conque el trapecio. Se p Ligamento trapezoide, Ligamento conoide: Son importantes yaver quecomo si hayesta unasostenida luxación con acromioclavicular es se contracturas cuando empiezan a trepar, va romper son estos Ligamento inferior de La articulación del hombro que es el que se lesiona en una luxación de Hombro (el anterior) en comparación de una luxación de cadera la que es posterior
Corredera bicipita Apofisis coracoides, y que hay un ligamento entre el coracoides y el acromion: ligamento coracoacromial Lesiones de hombro doloroso son por lesión del musculo supraespinoso siendo la característica que el paciente no puede abducir o levantar el miembro superior. La clavicula que tiene una convexidad interna, una concavidad externa, cara superior plana, que tiene una perclacion con el esternón y acromion.
1.-GLENOHUMERAL 2.-SUPRAHUMERAL 3.-ACROMIOCLAVICULAR 4.-ESCAPULOCOSTAL 5.-ESTERNOCLAVICULAR -
PECTORAL MENOR: se inserta en la apófisis coracoides y en esta tenemos un ligamento coracoacromial y un ligamento que se inserta a la clavicula para que la sostenga. A través del coracoides nosotros podemos ligar la clavicula Si ha lesión de la a ófisis coracoides entonces uede haber dolor de la re ión ectoral.
MANGUITO ROTADOR
No esta el deltoides Lesión en el manguito de los rotadores causa un dolor en reposo y nocturno
BIOMECANICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR: Eje antero posterior: Abducción: 0º-90º Elevación: 90º-180º los primeros 20º efectuados por supraesp. Eje Transversal: flexión o antepulsion:0º-90º Extensión o retropulsion:45º-50º Eje longitudinal o de rotación: es obligatoria la flexión del codo en 90º rotación externa:80º rotación interna: 95º Posición funcional del hombro: Flexión:45º y ABD:45-60º rotación indiferente. Circunduccion: movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes : cono de circunduccion.
PATOLOGIAS MAS FRECUENTES
FRACTURA DE CUELLO DE HUMERO: Signo de la seudo charretera FRACTURA DE TROQUITER FRACTURA DE CLAVICULA FRACTURA CUELLO DE ESCAPULA: signo pseudo charretera LUXACION ESCAPULO HUMERAL: posición DESAULT, Signo de la charretera LUXACION ACROMIOCLAVICULAR: Signo tecla de piano. Sg. seudo charretera SINDROME HOMBRO DOLOROSO RUPTURA MUSCULO SUPRAESPINOSO – Tendinitis, bursitis TENDINITIS PORCION LARGA DEL BICEPS ARTRITIS ARTROSIS ACROMIOCLAVICULAR
Fractura de cuello de humero: la + frecuente Luxación de hombro: charretera verdadera Luxación acromioclavicular: pseudocharretera superior Luxación de cuello de humero_: pseudocharretera inferiror Fractura de troquiter: cuando en un traumatismo el supraespinoso jala el troquiter, para poder reducir esto el paciente es colocado en abducción enyesado. Fractura de clavicula: constantemente en 1/3 medio ,externo e interno Fractura del cuello de la escapula: pseudocharretera.
LUXACION ESCAPULO HUMERAL: Signo de la charretera verdadera, posición de DESAULD (el paciente viene agarrando su brazo) LUXACION ACROMIOCLAVICULAR: Signo tecla de piano. Sg. pseudo charretera; aquí tenemos el ligamento trapezoide y conoide los que están rotos entonces nosotros con nuestro dedo podemos empujar la clavicula para que se introdusca pero cuando sacamos el dedo se vuelve a salir y esto por que están rotos los ligamentos: (trapezoide + externo, conoide + interno) SINDROME HOMBRO DOLOROSO: dolores nocturnos, en reposo (signo del manguito de los rotadores)RUPTURA MUSCULO SUPRAESPINOSO – Tendinitis, bursitis TENDINITIS PORCION LARGA DEL BICEPS ARTRITIS ARTROSIS ACROMIOCLAVICULAR: tocas y le produce dolor en la articulación acrommioclavicular
BRAZO EXAMEN CLINICO: INSPECCION: Ejes clínicos, deformaciones, variación tamaño, alteraciones de piel, alteraciones musculares. PALPACION: Temperatura local, palpación del contorno, Examinar nervios periféricos: Radial, Cubital, Mediano. PATOLOGIAS MAS FRECUENTES: FRACTURA DIAFISIS HUMERO Dolor, movilidad anormal, crujido, suele estar lesionado el nervio radial.(neuropraxia, axonotnesis, neurotnesis) OSTEOMIELITIS: aguda: dolor intenso metafisiario. Crónica: cicatrices y fístulas Aquí lo más importante es el nervio radial.: Fractura de la diáfisis del humero: lesión del nervio radial Neuropraxia: traumatismo sin lesión aparente (mano en gota) recuperación en 3 meses, necesidad de vitaminas D, analgésicos, rehabilitación. Neurotmesis: lesión parcial (3 a 6 meses se recupera), si es lesión total entonces hacer una neurorrafia Nervio cubital. Lesión a nivel del codo Nervio mediano: lesión en la muñeca Cuando hay traumatismo en el brazo es necesario examen neurológico para ver Si hay lesión de los nervios periféricos. A nivel de partes blandas quien se lesiona es el bíceps (ruptura de tendón de bíceps) 40 – 50 años Patologías mas frecuentes: diáfisis de humero. Para que exista una fractura tiene que haber: dolor, aumento de volumen, deformidad, imposibilidad funcional, crujido. OSTEOMIELITIS: dolor humeral en aumento, fiebre, VSG aumentada, imposibilidad funcional: tomar Rx, examend e laboratorio (hemograma, VSG), temperatura
CODO Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame ar ticular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es fluctuante y sensible. Palpación de puntos dolorosos: epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol : dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia.. bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon Condilo- epicondilo Tróclea – epitróclea Si hay irritación a nivel externa EPICONDILO: epicondilitis , E. lateral (TENISTA) Dolor en a parte interna EPITROCLE: epitrocleitis, epicondilitis medial (GOLFISTA) Puede producirse una fractura de la parte proximal del radio, a nivel del olecranon, fx de la parte distal del humero, luxarse el codo (por ahí pasa el nervio cubital, cuando reducción de codo )
BIOMECANICA Nada de rotaciones vendrá en el examen RANGO DE MOVILIDAD: Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos Pero si: la posición funcional del codo colgando al lado del cuerpo (Flexion 90°, y pronosupinación intermedia), FLEXOEXTENSION: HUMEROCUBITAL Y HUMERO RADIAL. esa es la posición en que tiene que estar el PRONOSUPINACION: MOVIMIENTO RADIOCUBITAL PROXIMAL. paciente. FLEXION ACTIVA : 145° FLEXION PASIVA:160° FRACTURA DE CODO DEL NIÑO: inmovilizarlo SUPINACION: 90° en posición que se encuentre la fractura. PRONACION: 85° POSICION FUNCIONAL: FLEXION 90º Y PRONOSUPINACION INTERMEDIA PATOLOGIAS MAS FRECUENTES FRACTURA CUELLO RADIO :Fr. Niños FRACTURA CABEZA RADIO: Fr. Adultos FRACTURA DEL OLECRANON FRACTURA SUPRACONDILEA HUMERO :Fr. Infancia LUXACION CODO: fr. posterior EPICONDILITIS: CODO DEL TENISTA: Dolor intenso en epicondilo, musculos epicondileo: radial externo, extensor común de los dedos, supinador corto, extensor propio del meñique, cubital posterior y anconeo. EPITROCLEITIS: codo del golfista: epitroclea: pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y flexores comunes superficial y profundo. PARALISIS CUBITAL: fractura de epitroclea. LUXOFRACTURA MONTEGUIA: Luxación cabeza radial y fractura del tercio proximal del cubito. Y galiani
ANTEBRAZO Inspección: Deformidad en relación al eje longitudinal. Palpación: Temperatura PATOLOGÍAS MAS FRECUENTES. Síndrome Compartimental Fractura de Diafisis cubital. Fractura Diafisis radial Luxofractura Monteggia . luxación cabeza radio y Fx diafisis cubito Luxo fractura de Galeazi: luxación radio cubital y Fx diafisis radio Osteomielitis
SINDROME COMPARTIMENTAL: (patología medico legal) Aumento d la presión intracompartimental. Por esto es que se empieza a lesionar las estructuras vasculonerviosas produciéndose necrosis de la área afectada. En un tiempo de 6 horas después de esto el paciente ya no tiene dolor por que ya esta necrosado hasta este punto se le conoce como síndrome de VOLKMAN.
SUPINADOR CORTO: el nervio pasa por el compartimiento (por el hueco popliteo), pero atraviesa al supinador corto, justo ahí termina este nervio. El nervio mediano se puede lesionar a nivel de la muñeca. Por fx de muñeca. Luxación, etc. MUÑECA Comprende el extremo distal del radio, articulación radioescafoidea-semilunar, los ocho huesos del carpo, extremo distal del cubito. INSPECCION: alteraciones piel, prominencias oseas. PALPACION: cambios T°, volumen y forma MOVILIDAD: -DORSIFLEXION: 60º-90° -FLEXION PALMAR: 60-90° -ABDUCCION:20-30º -ADDUCCION: 20-30º Canal de GUYON: En la parte interna , por dentro del músculo cubital anterior, transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. Ambos disponen un desdoblamiento aponeurótico superficial. CARA POSTERIOR: 1º CORREDERA Abd largo y Ext. Corto 2º CORREDERA: radiales 3º CORREDERA: Ext. largo Pulgar 4º CORREDERA: Ext. Común y Índice 5º CORREDERA: Ext. V dedo. 6º CORREDERA: Cubital posterior. CARA EXTERNA: tabaquera anatómica: Ext. Largo pulgar, Ext. Corto y abd. Pulgar. CARA ANTERIOR: Ligamento anular del carpo LESIONES MAS FRECUENTES FRACTURA MUÑECA FRACTURA ESCAFOIDES ENFERMEDAD QUERVAIN:ABD LARGO Y EXTENSOR CORTO DEL PULGAR GANGLION SINDROME TUNEL CARPO
Al trazar una línea horizontal el angulo normal en una imagen anteroposterior: 10,11,12° (si se ve una alteración de ala articulación entonces se produce dolor): en una visión laretal esta angulado a la parte posterior. Estas an ulaciones nos indican si es uirúr ico o no. ENFERMEDAD DE QUERVAIN: enfermedad tendinosa cuyas caracteristicas: al hacer palpación por donde pasa el tendón abductor largo es que se produce dolor: (signo de filkenstein) SINDROME TUNEL CARPIANO / SIGNO TINEL: por la parte anterior pasan los nervios ¿Cuál es la diferencia entre una fractura de BENET Y DE ROLANDO? Fractura de base de primer metacarpiano BENET: no compromete la articulación ROLANDO: compromete la articulación DUPUYTREN: en la mano tenemos una fascia, aquí se produce una especie de displasia, degeneración, se forman nódulos y hacen que se produzca contracción del 5 y 4, 3 dedo por lo que se produce flexión e incluso la arteria puede incrustarse en la palma de la mano: BILATERAL, +50% recidiva. Problema medico legal MANO INSPECCION: DEFORMACIONES, AUMENTO VOLUMEN , ALTERACIONES PIEL. PALPACION : CAMBIO TEMPERATURA, VOLUMEN Y FORMA. MOVILIDAD: METACARPOFALANGICA Y DEDOS. PATOLOGIA MAS FRECUENTES LUXOFRACTURA DE BENNET: Es una fractura marginal de la base del primer metacarpiano con luxación de trapecio metacarpiano. Fx V metacarpiano: del boxeador Dupuytren Síndrome Compartimental. Retracción Isquemia de volkmann Dedo en resorte : engrosamiento nodular del tendón flexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano. Dedo martillo: ruptura de la inserción distal del extensor, de la falange distal. BOUTONNIERE: HIPERFLEXION DE LAS ARTICULACIONES INTERFALANGICAS PROXIMALES CON UNA HIPEREXTENSION DE LAS INTERFALANGICAS DISTALES. LA FRACTURA DE BENNET COMPROMETE LA SUPERFICIE ARTICULAR BASAL DEL PRIMER METACARPIANO LA FRACTURA DE ROLANDO NO COMPROMETE LA SUPERFICIE ARTICULAR Fx MANO
SEMIOLOGIA DE COLUMNA Y PELVIS
Lo importante las curvaturas: (dorsal, cervical,lumbar), características de las vertebras (pediculo), cuerpo, apófisis transversa y espinosa, características de cada vertebra. Traumatismo de columna vertebral: RX , interconsulta a neurocirugía, cirugía: ya se acompaa de hemorragia retroperitoneal (tomar hemoglobina, control cada media hora y hospitalizar) Importante L4 L5 donde más se lesionan:
SI LA ANAMNESIS DE UN PACIENTE NOS ORIENTA HACIA UNA AFECCION PROBABLE DE COLUMNA VERTEBRAL, EL INTERROGATORIO DEBEMOS PRECISAR DATOS REFERENTES A : 1.- COMIENZO DEL PROCESO 2.- TIEMPO DE EVOLUCION 3.- ANTECEDENTES TRAUMATICOS 4.- ANTECEDENTES DE OTRAS ENFERMEDADES 5.- MOTILIDAD Y SENSIBILIDAD DE LOS MIEMBROS. 6.- DOLOR Y SUS CARACTERES SI TIENE O NO RELACION CON LOS MOVIMIENTOS, SI CALMA O NO CON EL REPOSO, SI SE EXACERVA CON LOS ESFUERSOS, SI ES LOCALIZADO, SI SE INTENSIFICA CON LA TOS O EL ESTORNUDO Y SI SE IRRADIA A UNO O AMBOS LADOS. INSPECCION: 1.- CURVATURAS NORMALES DE LA COLUMNA VERTEBRAL. 2.- EXAGERACION DE LA CONCAVIDAD LUMBAR: LORDOSIS 3.- EXAGERACION DE CONVEXIDAD DORSAL: XIFOSIS. 4.- ESCOLIOSIS: CUANDO HAY DESVIACION LATERAL. 5.- EN LA ACTITUD NORMAL DEL PIE EL CENTRO DE LA GRAVEDAD DEL CUERPO ESTA A 8 CM. POR ENCIMA DEL PUNTO MEDIO DE LA LINEA TRANSVERSAL QUE UNE EL EJE HORIZONTAL DE ROTACION DE AMBAS ARTICULACIONES COXOFEMORALES. INCLINACION NORMAL DE PELVIS SOBRE EL PLANO HORIZONTAL: 30º- 35º. SE MIDE POR EL ANGULO QUE FORMA UNA LINEA TRAZADOA ENTRE LAS DOS ESPINAS ILIACAS : LA ANTERO SUPERIOR Y LA POSTERO SUPERIOR, CON LA HORIZONTAL TRAZADA CON LA ESPINA ANTERO SUPERIOR ESTANDO EL PACIENTE DE PIE.
- MIENTRAS MAS INCLINADA ESTE LA PELVIS EL ANGULO SERA MAYOR Y LA LORDOSIS LUMBAR AUMENTA. - AL ACERCARSE LA PELVIS A LA HORIZONTAL LA LORDOSIS LUMBAR ATIENDE A BORRARSE. -LA DESAPARICION DE LA INCLINACION PELVIANA PRODUCE UNA XIFOSIS TOTAL. - LA DEFORMIDAD DE LA ESCOLIOSIS SE HACE MAS EVIDENTE CUANDO EL PACIENTE REALIZA LA FLEXION DE 90º.(AGACHARSE) PALPACION: - MOTILIDAD: RANGOS ARTICULARES: FLEXION , EXTENSION, MOVIMIENTOS LATERALES, INCLINACION. - DIGITOPRESION DE LAS APOFISIS ESPINOSAS REPAROS ANATOMICOS: LINEA BIMASTOIDEA........................................................C2 ANGULO MAXILAR............................................................ C3 CARTILAGO CRICOIDES....................................................C5-C6 APOFISIS ESPINOSA PROMINENTE................................. C7 ORQUILLA ESTERNAL........................................................D2 LINEA DE AMBAS ESPINAS ESCAPULARES...................D3 ANGULO DE LEWIS...........................................................D4-D5 ANGULOS INFERIORES AMBAS ESCAPULAS............................... D7 LINEA UNE CRESTAS ILIACAS...............................................................L4 LINEA UNE LAS ESPINAS ILIACAS POSTERO SUPERIORES.................S1. PERCUSION: PARA DETERMINAR LOS PUNTOS O ZONAS DOLOROSAS.
