AUSCULTATION I-
COND CO NDUI UITE TE DE L’ L’EX EXA AME MEN N CL CLIN INIQ IQUE UE CA CARD RDIA IAQU QUE E A. BRUITS DU CŒUR
Rappe Rap pels ls : II vaut mieux comprendre la physiologie qu’apprendre bêtement.
L’ouverture de la valve aortiue et la valve !ul"o#aire c’est pendant l’$%e&tio#, et l’ouverture de la valve auri&ulo ve#tri&ulaire c’est pour le re"!li''a(e. Le but d’une valve aortique et d’une valve auriculo ventriculaire c’est un système a#ti retour. Le sang ne passe que dans un seul sens, il ne revient pas en arrière. C’est un système e# '$rie, donc ce qui passe à droite passe aussi à gauche. Ce qui peut avoir des conséquences sur la droite peut avoir des conséquences sur la gauche. i vous manque! de débit sur la droite, vous manquere! de débit sur la gauche "donc hypodébit à gauche# $otions qui vous suivront toute votre vie. (petite parenthèse de morale : le but dans notre métier est de N !"# N$I%&
téthoscope %%% &n entend : la 'ermeture de valves lors des di''érentes étapes du cycle cardiaque. (oum ) *a
Le )ou" * il '’a(it de B+ : correspond à la 'ermeture de la valve tricuspide et mitrale "plus 'acilement audible à l’aide du pavillon# Le Ta * il '’a(it de B, : correspond à la 'ermeture de la valve pulmonaire et aortique. "La membrane est utilisée en pla+ant le stétho à mihauteur du sternum N' : l’inspiration) on peut entendre un '* dédoublé che+ les ,eunes.
A l’au'& l’au'&ultati ultatio# o# #or"ale * ⁃
B+ * &orre'!o#d la er"eture de' valve' A/ 0atrio-ve#tri&ulaire'1 au d$2ut de la '3'tole ve#tri&ulaire "ai' e# "4"e te"!' il 3 a l’ouverture de la valve aortiue et !ul"o#aire. B, * &orre'!o#d la er"eture de' valve' aortiue et !ul"o#aire' au d$2ut de la dia'tole ve#tri&ulaire.
I#tervalle '3'toliue e#tre e#tre B+ et B, I#tervalle dia'toliue e#tre B, et B+
La valve aortiue s’ouvre pendant la systole et se 'erme pendant la diastole et +a permet au sang de partir d’un cté et de ne pas revenir en arrière. ’il y a un dé'aut de la valve : c’est une 'uite. /t cette uite elle appara0t pendant la dia'tole. ’il y a un dé'aut de 'ermeture de cette valve, le sou''le de l’insu''isance aortique est diastolique. (our les valve' auri&ulo ve#tri&ulaire' : elles se 'erment pendant la systole et s’ouvrent pendant la diastole. ’il y a une uite par dé'aut ou rupture de cette valve, "insu''isance mitrale# elle est pendant la période '3'toliue. N' : il -aut s’ausculter les uns les autres. !armi nous il y aura -orcément des gens qui auront des sou--les inorganiques (innocents& sou--les qui ne sont pas en rapport avec une pathologie particulière. Il y a des gens qui disent) on m’a tou,ours dit que ,’ai un sou--le.
i vous ave! un problème d’ordre mécanique sur les valves aortiques comme un r$tr$&i''e"e#t aortiue "valve complètement calci'iée#, le 'oule est '3'toliue5 1
i vous ave! un problème sur la valve pulmonaire c’est e1actement le m2me principe. (ar contre si la valve auri&ulo-ve#tri&ulaire qui est &al&ii$e, le sou''le sera pendant la dia'tole.
0QCM 661 /uestion : la valve auriculo ventriculaire ce n’est pas au niveau de la diastole s’il y a un sou--le 0 %éponse : non) ca c’est parce qu’il -aut partir d’un principe simple : principe ouverture -ermeture. 1is toi que la valve auriculo ventriculaire) elle se -erme pendant la systole et s’ouvre pendant la diastole donc si elle -uit) c’est pendant la systole) si elle a du mal s’ouvrir c’est pendant la diastole. 1onc la période qu’il y a entre '2 et '* c’est la systole ('oum34a&) et le 4a3'oum c’est la diastole.
3l y a des variantes auscultatoires : -
d$dou2le"e#t de B+ "'ermeture de la valve auriculoventriculaire# le long de la partie in'érieure gauche du sternum 4 décalage de 'ermeture entre la valve mitrale et tricuspide 5 !ar-ois par un bloc 5 ou 6) on a un dé-aut de -ermeture de la valve auriculo ventriculaire mitrale et tricuspide.
%appel : impulsion de notre muscle cardiaque vient du n7ud sinusal. !uis il va ,usqu’au n7ud auriculo ventriculaire) il y a un certain -iltre ce niveau l. !uis 8a va dans deux -aisceaux (de 9is&) puis ca va dans le septum interventriculaire puis ca remonte sur la paroi ventriculaire par le réseau de !urin,e. !ar-ois il y a des blocs auriculo ventriculaires ('";& c’est dire un dé-aut de transmission entre l’auricule et le ventricule. "u pire c’est q u’il y aura un '"; complet) c’est d ire que les oreillettes tapent un rythme et vos ventricules tapent rythme du noeud auriculo3ventriculaire. <’est une dissociation auriculo3 ventriculaire. !ar-ois c’est seulement un '2 = '* de type 2 ou de type *) donc par-ois c’est un décalage (ca échappe&) on a alors un décalage de la -ermeture entre la mitrale et la tricuspide (bloc de branche incomplet droit&.
-
d$dou2le"e#t de B, da#' le ,7"e et 87"e EIC (au&9e 4 décalage entre la 'ermeture de la valve aortique et valve pulmonaire 5 ma6oré par l’inspiration "6eune#. Il va y avoir une augmentation du retour veineux) donc on a un léger décalage de -ermeture entre la valve pulmonaire et aortique. (ca donne un '* physiologique) ce n’est pas pathologique&
-
d$dou2le"e#t du B, i:e * 7équivalent du dédoublement large mais n’est pas in'luencé par le cycle respiratoire "aussi bien per+u en e1piration qu’en inspiration# 7ceci est caractéristique d’une communication interauriculaire.
%appel : >a communication inter-auriculaire ne souffle pas : ?n a une pression dans l’oreillette droite et une pression dans l’oreillette gauche qui sont quasiment les mêmes. #’il y a un trou entre les deux) ca ne sou--le pas.
8nomalies de l’auscultation cardiaque : anomalie des bruits du c9ur : dédoublement anormal, augmentation d’intensité, diminution d’intensité voir disparition. /uestion : dans ce cas) c’est au niveau des artères pulmonaires qu’on entend un sou--le alors 0 %éponse : oui @
&n a le c9ur avec les ventricules, dans le ventricule gauche on a ; au décalage de pression. La communication inter auriculaire dépend du débit cardiaque "?C@ A/ 1 Bc#. Le A/ dépend de la précharge et de la post charge. La pré charge c’est à dire : remplissage ventriculaire par la loi de tarling plus le c9ur se remplit plus il se contracte. &n a aussi une i#otro!ie i#ter#e qui 'ait que, sur le système 2
sympathique, par sécrétion d’adrénaline pour raisons celui ci va augmenter la contraction ventriculaire. Les résistances à l é6ection dé'inissent la post charge. (ar e1emple dans l’hypertension artérielle, pour contrer cette hypertension il 'aut que le c9ur développe plus de contractions pour le m2me débit D de ce 'ait il s’hypertrophie. ?onc la pression dans le ventricule dépend de deu: &9o'e' : La &o"!lia#&e
La r$'i'ta#&e
Le ventricule droit est très compliant, qui se laisse dilater 'acilement qui a une seule 'onction : envoyer le sang dans les poumons. Le ventricule gauche va envoyer le sang 6usqu’au1 orteils gauches, donc il assure la vascularisation de la coronaire "qui se 'ait pendant la diastole#. (lus on 'ait un e''ort plus on diminue la diastole et plus on a des syndromes coronariens dans ces cas là. (lus les artères sont résistantes en aval plus il 'aut que le c9ur soit musclé pour contrer. Le &;ur (au&9e e't tr7' $!ai' 0a''i"il$ u# 'tea<1 alor' ue le &;ur droit e't tr7' i#. Les artères pulmonaires sont à basses résistances, donc le &;ur droit e't tr7' &o"!lia#t. i le poumon est sain, rien que le 'ait d’inspirer et d’e1pirer 6ouent sur le remplissage du ventricule droit. (our envoyer dans l’artère pulmonaire le ventricule n’a pas besoin de résistances, 6uste de la !re''io#. Le retour se 'ait par les veines pulmonaires 6usqu’au ventricule gauche oE ce dernier doit envoyer le sang dans tout l’organisme. Le ventricule gauche a donc des résistances systémiques qui sont relativement élevées. /t pour conna0tre la pression qu’il y a dans le ventricule gauche on prend la tension artérielle pour le ventricule droit on ne peut l’avoir que par écho ou cathéter. i on a un trou inter ventriculaire : ce trou qui sou''le dépend de la di''érence de pression et aussi du diamètre du trou. )lu' le trou e't !etit !lu' il va aire du 2ruit. U# (ro' 'oule &’e't do#& !our u# tout !etit trou. Beau&ou! de 2ruit !our rie#. (ar contre si le trou est gros, le bruit sera moins important mais +a sera plus grave. ?ans le cas d’un gros trou, on a une égalisation des pressions, et la résistance dans l’artère pulmonaire qui est un muscle ne comprend pas qu’il y ait autant de débit. ?u coup l’artère pulmonaire va se muscler petit à petit à tel point que le diamètre de l’artère pulmonaire va 2tre rétréci. Cette artère n’est pas du tout compliante : c’est donc l’93!erte#'io# !ul"o#aire art$rielle. ?ans cette hypertension on ne peut pas 'aire de sport, ni tomber enceinte, etc. Cette hypertension pulmonaire artérielle se développe très vite "quelques mois#. i c’est l’artère qui pose problème, dans le r$tr$&i''e"e#t aortiue : !lu' il 3 a le 'oule= !lu' &’e't (rave. i l ouverture est rétrécie, le sou''le est plus important et plus c’est grave. 8nomalies de l’auscultation cardiaque : 8nomalies des bruits du c9ur : ?édoublement anormal
8ugmentation d’intensité
?iminution d’intensité voir disparition Fruits sura6outés (réciser la localisation, la chronologie, l’intensité, la tonalité, l’e''et de la respiration e1emple : 7 Clic mésosystolique du prolapsus mitral : systolique. !ar exemple che+ les personnes qui ont un Aar-an) les cordages sur la mitrale sont plus longs) la mitrale sort un peu en parachute et au lieu de s’ouvrir normalement) elle se prolabe) se prolabe puis elle s’ouvre. lle va s’ouvrir au milieu de la systole.
7 -alop ventriculaire de l insu''isance cardiaque : diastolique 7Brottement péricardique de la péricardite : systolodiastolique. Le sac péricardique s’in'lamme, il devient r2che comme une éponge et donc ca 'rotte.
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B. >ACTEURS IN>LUEN?ANT L’INTENSIT@ DES BRUITS DU CŒUR /clat du premier bruit cardiaque F : (ar augmentation dynamique de la circulation 4 'ièvre ou e''ort 5 (le bruit augmente&
Rétrécissement mitral
Gy1ome auriculaire
8ssourdissement de F (ar diminution du débit cardiaque 4 insu''isance cardiaque 5
*achycardie, insu''isance mitrale sévère
F variable en intensité Bibrillation auriculaire @ contraction anarchique des auricules) la contraction qui suit est donc variable) le '2 varie donc aussi.
Floc 8uriculo ventriculaire complet
/clat de F; =*8 ou dilatation de la racine aortique comme dans le Gar'an 8ssourdissement de F; ténose aortique calci'iée 8ugmentation de F; =ypertension 8rtérielle (ulmonaire
C. 8ME ME BRUIT ET AUTRES BRUITS )ATOLOIQUES Ces bruits sont considérés comme anormau1 et sont audibles sura6outés au1 bruits du Coeur normau1 dans certaines conditions particulières.
B8: galop proto diastolique (un galop c’est comme le galop du cheval& Baible et assourdi, survient en diastole et coHncide avec la 'in du remplissage rapide ventriculaire 3l peut 2tre physiologique che! le su6et 6eune en cas d’augmentation du débit cardiaque (athologique signant d’une altération de la 'onction du ventricule gauche Cardiomyopathie dilatéeI 3l a tou6ours une valeur pathologique -B : galop presystolique, ́ CoHncide avec la contraction auriculaire ?ilatation de l’oreillette gauche conséquence d’une =*8 ou d’une Cardiomyopathie hypertrophique
Clic é6ectionnel : !ar-ois sur le rétrécissement aortique ou pulmonaire au moment de l’ouverture) la valve est tellement peu souple qu’elle -ait un BclicC
Fruit de haute 'réquence et de grande intensité qui survient après F R8& "rétrécissement aortique# ou R( "résistance pulmonaire# signant une anomalie de l’ouverture de la valve lésée. Claquement d’ouverture F : Fruit diastolique audible dans le rétrécissement mitral Ford gauche du sternum 4 en mettant le patient en décubitus latéral gauche 5 Clics méso systoliques : (rolapsus mitral, peut 2tre associé à un sou''le télésystolique. Fruits des valves mécaniques : c’est relativement impressionnant car on peut l’entendre.
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II-
LES SOU>>LES CARDIAQUES A. INTRODUCTION
Ce sont des bruits plus ou moins musicau1 qui surviennent à di''érents instants du cycle et qui sont la conséquence d’un écoulement sanguin turbulent. ?écrire : Chronologie : systolique, diastolique Gorphologie : crescendo, decrescendo, en plateau Boyer du ma1 d’intensité 3rradiation à partir du 'oyer d’intensité ma1 3ntensité : ?egré : très léger (le médecin dit : D ,e crois que , ai entendu quelque chose&
?egré ; : léger
?egré J : modérément 'ort
?egré K : 'ort, % 'rémissement
?egré M : 'ort, 'rémissement
?egré N : très 'ort 'rémissement (on met la main sur le thorax et on le sent&
*onalité : haute, moyenne et basse Oualité : sou''le dou1 sou''lant, roulement, rude, musical Aariations avec la respiration et la position du patient. /1 : rétrécissement aortique Ce qui est important c’est de conna0tre le point de départ et le point d’irradiation. ?ans le rétrécissement aortique par e1emple: la racine aortique regarde vers la droite, donc le sou''le sera sur le bord supérieur droit et l’irradiation ira au1 carotides.
B. SOU>>LES INNOCENTS 0 INORANIQUE1 Ce sont des sou''les qui surviennent en l’a2'e#&e d’a#o"alie' 'tru&turelle' "a%eure' &ardiaue' ou hémodynamiques (les gens disent souvent D oui moi aussi , ai un sou--le E&.
3l est 'réquent che! l’en'ant Caractéristiques suivantes : *ou6ours systoliques
Baible intensité
8udible pré'érentiellement au bord gauche du sternum
Pamais associés à une =A-
C.
SOU>>LES SFSTOLIQUES
J mécanismes di''érents : •
•
•
Buite de sang à partir d’une structure normalement 'ermée en systole ex : valve "itrale= tri&u'!ide= CI/ etc.. Qcoulement sanguin à travers une valve normalement ouverte mais rétrécie (lésée lFé,ection&, e1 : RAO ou R) 8ugmentation du débit à travers une valve normale ex : a#$"ie (explication : ce qui va transporter l’oxygène cFest lFhémoglobine) le c7ur cFest ,uste la pompe qui va permettre dFenvoyer le sang un peu partout si le patient est anémique (donc par manque dFhémoglobine& son c7ur va réagir en -aisant une tachycardie.& 5
%emarque : cFest le même mécanisme que lFon retrouve en cas de -ièvre /uestion : 1onc si la -réquence augmente et quFon est en tachycardie il peut y avoir lFapparition de sou--le 0 %éponse : ?ui il y en a certain mais pas tous) cFest le cas des sou--les innocents.
D. SOU>>LES ET ROULEMENTS DIASTOLIQUES
Soule !rotodia'toliue *
I#&o"!$te#&e d’u#e valve AO ou !ul"o#aire : 38& "insu''isance aortique # , 3( " insu''isance pulmonaire # Ga1imum au début de la diastole et rapidement diminue d’intensité "decrescendo# •
Roule"e#t "$'odia'toliue *
-
RM "rétrécissement mitral# est 'acilement audible à l’ape1 che! un patient en décubitus latéral gauche, souvent localisé et n’irradie pas.
-
-
RT "rétrécissement tricuspidien # , mais c’est rare car le R* n’est pas courant , 6uste associé à un rhumatisme articulaire aigu grave sur lequel plusieurs valves sont touchées : aortique , mitral et tricuspide. IAO orte ave& le roule"e#t de >li#t "le sang re'luant g2nant la valve mitrale, il mime un rétrécissement mitral# : bien entendu au bord gauche du sternum che! le patient en position assise penché en avant et en e1piration 'orcée patient en position assise penché en avant et en e1piration 'orcée.
xplication du roulement de Glint : !ar-ois et cFest asse+ rare) dans les insu--isances mitrales extrêmement importantes vous ave+ un tel retour par hyper débit) donc un retour vers lForeillette gauche tellement important pendant la diastole avec un remplissage par les veines pulmonaires ( pour le prochain remplissage ventriculaire& qui vient sFassocier la grande quantité de sang que 8a donne un roulement mésodiastolique par pseudo rétrécissement mitral : cFest le roulement de Glint. /uestion : Aais alors ce moment l il y aura aussi un problème systolique %éponse : ?ui bien sur cFest un sou--le systolo3diastolique. >e roulement de Glint cFest le prolongement dFun sou--le systolique.
E. SOU>>LES ET LEUR @/OLUTION DURANT LA RES)IRATION 8ugmentation immédiate par l’inspiration R( "rétrécissement pulmonaire# ou''le de débit pulmonaire •
•
8tténuation immédiate à l’inspiration
3G R8& •
8ccentuation à la man9uvre de Aalsalva "en gros la man9uvre de Aalsalva @ quand on pousse pour 'aire caca#
CG&
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>. SOU>>LES ET LEUR LOCALISATION EN )OTO Soule' 9olo'3'toliue' * • − −
Soule' d’IM ou''le 'acilement audible à l’ape1 !ar du 2ord i#$rieur 'ter#al (au&9e irradia#t da#' l’ai''elle
• −
CI/ * ou''le audible au bord gauche du sternum et irradiant de 'a+on di''use ( en rayon& : on ne lFentend pas trop
−
Les grosses C3A provoquent une hyperinésie ventriculaire avec un roulement du débit mitral
Soule' d’$%e&tio# '3'toliue* • −
−
RAO ou''les 'acilement audibles à l’ape1 et au bord droit du sternum irradiants vers les carotides
• − −
R) * ou''le audible au bord gauche du sternum 3rradiant à la clavicule gauche et à la partie in'érieure de l’épaule gauche
7
Soule dia'toliue •
IAO (anatomiquement parlant cFest le sang qui revient en arrière dans le ventricule gauche et qui passe -orcement par lFapex&
−
−
•
-
Ford gauche du sternum en position assise penché vers l’avant et en e1piration 'orcée 3rradiant à la partie in'érieure du sternum et vers l’ape1
•
R$tr$&i''e"e#t "itral
plutHt -ixe et
relativement di--icile entendre − −
/1agération du choc ape1ien 3l y a claquement d’ouverture mitral quand la valve mitrale est vraiment calci'iée
>rotte"e#t !$ri&ardiue Classiquement systolodiastolique en va etvient respectant les bruits du coeur, 4 à cheval sur les bruits du c9ur. iège : nSimporte quel point de la région précordiale le plus souvent, région mésocardiaque au bord gauche du sternum. 3rradiation : cSest un bruit localisé sans irradiation : Til na0t et meurt sur placeT
8
III-
AUTRES )ARTIES DE L’EXAMEN CLINIQUE CARDIAQUE A. AUSCULTATION )ULMONAIRE
/uand on examine une personne) on doit vraiment lFexaminer de la tête aux pieds puis en suite axer votre examen sur lForgane dé-ectueux en -onction de ce que vous ave+ appris lFinterrogatoire. >’auscultation pulmonaire est extrêmement importante au même titre que l’auscultation digestive dFailleurs. n e--et si le patient au cours de lFinterrogatoire vous dis quFil dort avec ou J oreillers) quFil se sent mal) étou--é et quF l’auscultation vous entende + des crépitants cFest que les alvéoles sont complètements remplies.
@U dys'onction du ventricule gauche @U dys'onction de lSoreillette gauche @U augmentation de pression dans les veines pulmonaires @U augmentation de pression dans les capillaires pulmonaires @U e1travasation de lSeau vers les alvéoles @Uoedème pulmonaire @U apparition de crépitant •
• •
• − − − − −
Les crépitants augmentent lors d’une décompensation cardiaque sévère pour occuper tout le champ pulmonaire urveiller lSapparition dSépanchements pleurau1 (ercussion aussi importante : bruit mat ou tympanique " poumons normaux : bruit tympanique# /1amen abdominal: 8scite =G- "@ hépatomégalie # 8névrisme de l’aorte abdominal. 8ugmentation des reins ou sou''le rénal re'lu1 hépato 6ugulaire " pour le repérer on met la personne J degrés) on appuie sur le -oie et on regarde s’il y a une turgescence ,ugulaire.
/uestion : t lFascite comment on le voit cliniquement 0 %éponse : >Fascite cFest pareil) normalement on a du liquide un peu partout donc on va entendre un bruit liquidien la percussion cFest pas du tout mat et 8a gon-le. 4u penches ton patient vers la gauche ou la droite (l’avantage de la gauche cFest que tu nFas pas le -oie qui est l & et puis dès que tu auras une ponction dFascite 8a se verra. • − − −
ystème vasculaire périphérique : (ouls Aarices Vdème : 8ccumulation anormale de liquide dans le tissu Qlévation des pressions veineuses Vdème aigu pulmonaire et 9dèmes périphériques :
B. EXAMEN DES /EINES GUULAIRES •
(ermet une estimation de la pression de l’oreillette droite 9
(atient en position demi assise "allongé a J< KM W #, tournant la t2te d’un cté puis de l’autre &bserver les veines 6ugulaires en arrière du muscle sterno3cléido3mastoKdien : turgescence des veines 6ugulaires "3A?# R=P dans l’3A?, recherché en comprimant la région hépatique avec le plat de la main pendant < à ;< sec • •
I/-
SFNTSE
-rille pour un e1amen clinique du système cardiovasculaire "CA# au cours de l’interrogatoire, observer le patient "%%# con6onctives, langue, cavité buccale prendre la main du patient D véri'ier sa chaleur, transpiration, cyanose périphérique, ongles "hippocratisme digital, purpura# palper le pouls radial : 'réquence, rythme patient allongé à KM degrés : recherche d’un re'lu1 hépato 6ugulaire "R=P# pouls carotidien thora1 : inspecter l’aire précordiale, ventilation, pulsation anormale palper : choc ape1ien, 'rémissementI auscultation : bruits du c9ur, sou''les, carotidesI pulmonaires percuter le thora1 palpations des pouls périphériques &G3 ou 9dème au1 parties déclives "%%# capacité d’e''ort : périmètre de marche • • • •
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