Seligman, La Efectividad de La psicoterapia

C ENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATÉGICA B REVE

Am erica n Ps Psyc holog ist, ist, Dec emb er 199 1995 5 Co pyright © 1995 1995 by the Ame rica rica n Psycho logica l Ass Assoc iation, Inc Inc ., Vo l. 50, No. 12, 965–974

La e fec tivida tivida d d e la Ps Psic oterap ia El estudio d el Consumer Reports 1

M a rtin E. E. P. P. Selig m a n Unive rsity rsity o f Penn sylva nia

Resumen. Resumen . El Consumer Reports (Noviembre, 1995) publicó un artículo que concluía que los pacientes se beneficiaban sustancialmente con la psicoterapia, que los tratamientos de larga dura c ión eran c onsiderab onsiderab lement e me jores que los trata miento s breve s, y que la p sicoterap ia sola sola no d iferí ifería en s su u efec tivi tivida da d en c omp arac ión con los med ica mento s má s psi psico terapia. Ademá s, ninguna ninguna mod alida alida d espe espe cífica c a de psicoterap psicoterap ia era me jor que otras pa ra cua lquier tras trastorno; torno; los los psicólogos, los psiquiatras y los trabajadores sociales no diferían en su efectividad como terap euta s; y lo ha c ían me jor que los c onsejeros onsejeros ma trimo trimo niales y los do ct ores fam iliares iliares.. Aqu ellos ellos pacientes a los cuales las compañías de seguro limitaron la elección de terapeuta o la duración de la terap ia, emp eo raron. Se exam inan las virtud virtud es y los los prob lema s me tod ológ icos de este este am plio plio estud estud io, y se lo c ontrasta c on los estud estud io de efica c ia má s trad iciona les, les, en los c ua les los pa c ientes son a signa do s a l azar a trata miento s esta esta nd ariza ariza do s de d urac ión fija fija o asign g n ad os a grupos co ntroles ntroles.. Conc luyo luyo q ue e l estudio estudio d e Co nsume nsume r Rep orts co c o mp lementa el método e fica fica z, y que las me jores jores c arac terís terística s de esos esos do s mé tod os pue de n ser ser co mb inado s en un mé tod o má s idea l que suministrará una me jor validac ión emp írica rica de la p sicote rap ia .

¿Cóm o p od em os de sc ubrir ubrir si si la la te rapia func iona ? Para responder a esto han surgido dos métodos de estudio: el estudio de eficacia y el estudio de efectividad . El estudio estudio d e e fic fic ac ia es el méto do má s po pular. En En c ontraste, ontraste, alguna c lase lase de terapia es la co mp aración de grupos grupos bajo co ndiciones ndiciones bien co ntrolada ntrolada s. Per Pero o ha y muc ho má s que un grupo control en un estudio de eficacia, y esos estudios se han convertido en un emprendimiento dentro un paradigma superior, con metodología sofisticada. En un estudio de efic a c ia id id ea l, d eb ieran enc ontra rse rse las siguiente s c ara c terís terística s:

1.

Los pa c iente s son a signad os al a zar a las c ond ic iones de trata trata miento o c ontrol.

2.

Los controles son rigurosos. No solamente son incluidos los pacientes que no reciben trata trata miento, si sino que son usad usad os los plac plac eb os que c ontienen ingred ingred ientes terapé utic utic os

The Effec tivene ss of Psyc Psyc ho the rap y. The The Co nsume nsume r Rep orts Stud y. http :// ww w.ap a.org/ journals journals// seligm eligm an.html Traduc tor: Mario Mario Pac hec o 1

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creíbles para el paciente y el terapeuta, para controlar la influencia del rapport, las expec tativas tativas de g ana ncia y atención si simp ática (d enominado s no espe espe c ífic fic os ). 3.

Hay un manual de tratamiento, con descripciones muy explícitas y detalladas de la terap ia. La fidelida fidelida d a l ma nual es eva luada a travé s de l uso uso d e grab ac iones en video , y se c orrige orrige la imp imp lem enta c ión q ue se se sale sale d el ma nual.

4.

Los pa c iente s son vistos vistos en u n nú me ro fijo fijo d e sesiones. esiones.

5.

Los resultados esperados están bien operacionalizados (v.g, diagnóstico clínico tipo DSM-I DSM-IV V d el d esorden, esorden, núm ero d e orga smo s rep ortad os, os, auto-rep auto-rep ortes de ata que s de pá nic nic o, porce ntaje de c om enta rios flui fluido do s).

6.

Los jueces y quienes diagnostican no saben de cuál grupo proviene el paciente. (A diferenc diferenc ia de los méto do s de “ do ble c iego” pa ra e l estudio estudio c on d rog as, as, los los estudios estudios de eficacia de la psicoterapia a lo más pueden ser “uno ciego”, ya que el paciente y el terapeuta c onoc en c uál es el trata trata miento. Si Si usted usted escuc escuc ha a alguien alguien q ue exige exige un estudio estudio de d ob le ciego en p sicote rap ia, no lo lo tom e en co nsiderac nsiderac ión.)

7.

Los pacientes concuerdan con el criterio diagnóstico de un solo trastorno, y los p ac ientes co n trastornos trastornos múltip múltip les son e xcluidos.

8.

Se ha c e un seg uimiento d e los pa c ientes durante pe ríod o fijo fijo d espué espué s de l término de la terapia, usánd usánd ose ose una b ate ría d e eva luación.

Cuando el estudio de eficacia demuestra que hay una diferencia entre una forma de psicoterapia y los controles, los clínicos académicos y los investigadores toman esta modalidad [de psic psic ote rapia] en forma seria. eria. A p esar esar d e lo largos o c ostos ostosos os que son estos estos estud estud ios, ios, aho ra e xis xisten centenares de estudios de eficacia de psicoterapia y drogas –muchos de ellos bien hechos. Esos estud estud ios mue stran, entre m uc ha s otras c osa osa s, que la te rap ia c og nitiva nitiva , la la t erap ia interpersona interpersona l, y los los medicamentos proveen alivio moderado del desorden depresivo unipolar; que la exposición y la c lomipramina a livi livian an mo de rada me nte los síntom as del de sorden ob sesivo esivo co mp ulsivo, ulsivo, pero que la la exposición exposición tiene tiene e fec tos má s durad eros; eros; que la terap ia c og niti nitiva va func iona bien c on el de sorden d e pánico; que la desensibilización sistemática alivia fobias específicas; que la “tensión aplicada” cura virt virtualmente ualmente la fob ia a la sang sang re y a las heri herida s; que la med itac ión trasc trasc ende ntal alivi alivia a la ansi ansied ad ; que la terapia aversiva sólo produce una mejoría marginal con los abusadores sexuales; que el disul disulfi firrano (Antab ús) ús) no p rovee un alivi alivio o d urad urad ero de l alc alc oholis oholismo ; que e l métod o d e inunda inunda ción [ flooding ] más medicamentos es mejor en el tratamiento de la agorafobia, que solamente la inundación; y que la terapia cognitiva ofrece alivio significativo de la bulimia, siendo superior que el me d ica me nto solo solo ( pa ra una revisión, revisión, véa se S Seligm eligm a n, 199 1994). 4). La m uy usad usad a frase frase “v alidad o em pírica pírica me nte” a hora es virtualmente virtualmente sinónima inónima de resul esultad tad os positivos en los estudios de eficacia, y muchos investigadores han comenzado a pensar que un estudio estudio de e fic fic ac ia es el “estánd “estánd ar dorad o” pa ra m ed ir si un trata trata miento funciona . Tamb ién he c ome ntado esa esa op inión nión c uand o e scribí cribí What You Can Change & What You C a n ´ t (S (Seligm eligm a n, 1994). 1994). Al inte inte nta r res resum um ir lo q ue se sa sa b ía respe c to a los efe c to s d e la s d iversa iversa s

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drogas y psicoterapias para cada uno de los trastornos principales, leí centenares de estudios de efic ac ia y ap rec ié el c am po. A lo m enos, me c onvenc í que un estudio de efica cia puede ser el mejor instrumento científico para decirnos si es probable que funcione un trata miento nuevo en un trastorno dado, cuando el tratamiento es exportado de las condiciones controladas al campo. Debido a que los estudios de eficacia de los tratamientos son entregados bajo condiciones muy controladas a pacientes cuidadosamente seleccionados, se maximiza la sensibilidad y los estudios de eficac ia son m uy útiles pa ra d ec ido r si un trata miento e s me jor que otro pa ra un trastorno da do . Pero mi creencia ha ca mbiado en lo q ue hay que toma r en cuenta com o el “estándar dorado”. Y fue un estudio del Consumer Reports (Noviembre, 1995) el que choqueó mi creencia. Come nc é a v er que la d ec isión de si un trata miento, bajo c ond iciones muy c ontrolad as, funcionab a mejor que o tro tratam iento o un grupo co ntrol, es una interroga nte d iferente a la de c isión a c erca de qué funciona en el campo (Muñoz, Hollon, McGrath, Rehm, y VandenBos, 1994). Ya no creo que los estudios de eficacia sean la única forma, o incluso la mejor forma, para descubrir qué tratamientos funcionan en el campo. He comenzado a creer que los estudios de “efectividad” con pacientes bajo las condiciones de tratamiento real en el campo, pueden ser “validaciones em pírica s” má s útiles y c reíbles de la p sicote rapia y los me dic am ento s. Este e s el mé tod o d el cua l es pionero el Co nsume r Rep orts .

Lo q ue los estudios de eficac ia han o mitido Es fác il asumir q ue, si a lguna forma d e trata mien to no está e n la lista d e los trata mient os qu e han sido “validados empíricamente”, el tratamiento debe ser inerte, más que sólo no “probado” dados los métodos existentes de validación. Yo dudaría de esta

presunción de falta de efecto

[ inertness ]. Esa presunción es desafiada por los terapeutas, desde los tratamientos dinámicos de larga durac ión, la terapia fa miliar, y más ge neralmente, de la p sic oterap ia ec léc tic a, que no están en la lista d e los trata miento s em pírica me nte va lid ad os a trav és de estudios de e fic ac ia, y es probable que sean esas psicoterapias las que más se practican. Quiero estudiar con más detalle la presunción de la falta de efecto, ya que la estrategia de efectividad de la validación empírica proviene d e lo q ue e s erróneo en esa p resunción. El argume nto usual co ntra la presunción de la fa lta d e efec to es que la terap ia dinámica de larga duración, la terapia familiar y la terapia ecléctica no pueden ser probadas en estudios de eficacia, y no tenemos así evidencia “dura” de ellas. No pueden ser probadas debido a los ingredientes claves del paradigma de los estudios de eficacia. Imagínese, por ejemplo, lo que req uiere un estudio de e fica cia d ec ente d e la terapia d inám ic a d e larga duración: grupos co ntroles no rec ibiendo tratamiento d urante años; una c omp arac ión igualmente c reíble d e tratamientos de la misma duración que tiene los mismos ingredientes “ no específicos ” –rapport, atención, y expectativas de ganancias– pero que es realmente inerte; un manual paso a paso que cubra c ente nares de sesiones, y la a signac ión al azar de los pa c ientes a los trata miento s duraría un a ño o más. Los problemas éticos y científicos de esa investigación son inmensos, para que decir de lo c ostoso que sería un e stud io de esa na turaleza.

3


Mientras este a rgumento no p ued a ser refutad o, se d eja a l psicote rape uta p rom ed io en una po sic ión incó mo da , co n un c uerpo sustanc ial d e literatura q ue va lida diversas terap ias breves que el psico terap euta no ejecuta, y co n una terap ia ec léc tica de larga d urac ión que lleva a ca bo y que no ha sido p rob ad a. Pero hay un argumento m ucho mejor contra la p resunción de falta d e efec to. Co mo se e stá realizando, el estudio de eficacia es un método equivocado para validar empíricamente a la psico terapia, porque omite muc hos elementos c ruciales de lo q ue se ha ce en el c am po . Las c inc o p rop ieda de s que sigue n ca rac terizan c ómo se lleva a c ab o la psicoterap ia e n el campo. Cada una de esas propiedades está ausente en los estudios de eficacia efectuados bajo c ond iciones c ontrolad a s. Si esas prop ieda de s son imp ortante s pa ra que el pa c iente se sienta m ejor, los estudios d e e fic ac ia las ha n sub estimad o u o mitido, junto al valor de la psic ote ra pia q ue se lleva a c abo en el camp o.

1.

La psicoterapia (al igual que otros tratamientos en salud) en el campo

no tiene una

duración fija . Usualmente c ontinúa ha sta q ue el pa c iente ha ya m ejorad o o hasta q ue éste la abandone. En contraste, la intervención en los estudios de eficacia termina después de un número limitado de sesiones –generalmente alrededor de 12– indep endientemente de c uán bien o peor lo esté hac iendo e l pa c iente. 2.

La psic oterap ia (nuevam ente, al igual que otros trata mientos en salud) en el ca mp o, es auto-correctora . Si una téc nic a no func iona , se intenta otra té c nic a –o incluso otra modalidad de tratamiento. En contraste, la intervención en los estudios de eficacia está co nfinada a un número pequeño d e téc nica s, toda s dentro d e una mo da lida d y estand arizad as para ser entrega da s en un orden fijo.

3.

Los pa c ientes en la p sic oterapia en el ca mp o son, a menudo, co mp rad ores activos , que entran a una modalidad de tratamiento que han buscado activamente, con un terape uta que selecc iona ron y eligieron. Esto es espe c ialmente c ierto p ara los pa cientes que b usca n trab ajar con un terapeuta indep endiente, y algo menos co n los pacientes que van a las clínicas para pacientes ambulatorias o a las instituciones aseguradoras prestadoras de salud. En contraste, los pacientes que entran en los estudios de efic ac ia a travé s de l proce so pasivo d e ser a signad os al azar al trata miento y son sumisos respecto a quién los atenderá y lo que sucederá en el estudio (Howard, Orlinsky, y Lue g er, 1994).

4.

Los pa cientes en la p sic oterapia e n el ca mp o g eneralmente tienen prob lema s múltiples , y la psicoterapia es llevada a cabo para aliviar las dificultades paralelas e interactuantes. Los pacientes en los estudios de eficacia son seleccionados en base a un solo diag nóstic o (exce pto c uand o d os c ond iciones son m uy co -mórbidas), en b ase a c rite rios d e inc lusión y exc lusión.

5.

La psicoterapia en el campo está casi siempre interesada en

la mejoría del

funcionam iento g eneral de los pa c ientes, a sí c om o ta mb ién en la disminución de un

4


trastorno y en el alivio de los síntomas específicos presentados. Los estudios de eficacia ge neralmente se c onc entran solam ente e n la red uc c ión espe c ífic a d e un síntom a y si el trastorno fina liza .

Es difícil imaginar cómo podría llevarse a cabo un estudio de eficacia científico de un trata miento c on una durac ión variab le y c on imp rovisac iones auto-c orrec toras, y cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida así como también el alivio de los síntomas, con pacientes no son asignad os al a zar y que tienen p rob lema s múltiples. Pero esto no signific a q ue la e fec tivida d de esos trata mientos no pue da ser valida da em píricam ente. Por el co ntrario, se p ued e; pe ro se requiere un méto do de estudio diferente: un estudio de un gran núme ro d e p ersona s que han p asad o p or esos trata miento s. Explorem os, entonc es, las virtud es y dific ultad es de un estud io de efica c ia bien he c ho, c o m o e l Co nsume r Rep orts ( 1995), con c ontraste c on un estudio d e efica c ia.

El Estudio del Consumer Rep orts El Co nsume r Rep orts ( C R ) inc luyó un estudio supleme ntario a c erca de la p sicote rapia y las drog as en una versión d e su c uestionario anua l de 1994, junto a su aco stumbrad a inda ga c ión acerca de la tecnología y los servicios. Los 180 mil lectores del C R recibieron esta versión, la cual incluía ap roxima da me nte 100 preg untas ac erca de los auto mó viles y la salud m enta l. El C R solic itó a los lec tores que llena ran la sec c ión d e salud me nta l “si en los último s tres año s usted expe rime ntó estrés u otros problemas emocionales por los cuales buscó ayuda en la siguientes fuentes: amigos, parientes, miembros del clero, un profesional de la salud mental como un psicólogo o un psiquiatra, su doctor familiar, o un grupo de apoyo.” Respondieron el cuestionario 22 mil lectores. De aquellos, ap roxima da me nte 7 m il subsc riptores respo ndieron las pregunta s ac erca de la salud me ntal. De e sos 7 mil, alrededor de 3 mil hablaron con amigos, parientes o el clero, y 4.100 buscaron alguna combinación de profesionales de la salud mental, doctores familiares y grupos de apoyo. De esos 4.1000, 2.900 vieron a un profesional de la salud mental: los Psicólogos (37%) fueron los profesionales vistos con mayor frecuencia, seguidos por los psiquiatras (22%), trabajadores sociales (14%) y c onsejeros ma trimo niales (9%). Otros profesiona les d e la sa lud m enta l rec ibieron un 18%. Ad em á s, 1.300 se u nieron a grup os de a uto-ayud a , y a lred ed or d e 1.000 vieron méd icos fam iliares. Los lec tores que respo ndieron en g eneral tenían un b uen nivel educ ac iona l, predo minantem ente eran de clase m edia, alrede dor de la mitad eran mujeres, y la eda d promed io e ra de 46 años.

♦

Se incluyeron 26 preg untas ac erca de los profesiona les d e la salud me nta l.

♦

Se inc luyeron p regunta s de tallada s respe c to a los méd icos, los med icam entos y los grupos de a uto-ayuda.

♦

¿Qué c lase d e terape uta?

♦

¿Cuá l era el problema presentad o (v.g., ansied ad ge neral, pá nic o, fobia, de presión, ánimo bajo, alcohol o drogas, duelo, peso, desórdenes alimentarios, problemas matrimoniales o sexua les, prob lema s c on los niños o en la fam ilia, en e l tra ba jo, o estrés)?

5


♦

Estad o em oc ional al inicio (de sde muy ma l a m uy bien ).

♦

Estad o emo c ional ac tual (de sde muy ma l a m uy bien ).

♦

Terap ia de g rupo ve rsus tera p ia ind ivid ua l.

♦

Durac ión y frec uencia d e la terapia.

♦

Mod alida d d e la terap ia (psic od inám ic a, co nduc tual, c og nitiva, feminista).

♦

Costo.

♦

Plan de salud y limitac iones en la c ob ertura d el plan.

♦

Comp etencia del terapeuta.

♦

¿Cuánto ayudó la terapia? (desde muchas cosas mejoraron o hizo que las cosas empeoraran ) ; ¿en qué áreas? (el problema específico que llevó a la terapia, la relación con otros, productividad, afrontamiento del estrés, disfrutar más la vida, maduración e insight, auto estima y c onfianza, a umento de l ánimo).

♦

Satisfac c ión c on la terap ia.

♦

Razones para la terminación de la terapia (los problemas se resolvieron o se hicieron manejables, más tratamiento no ayudaría, el terapeuta recomendó la finalización, un nuevo terap euta, problema s respec to a la c omp etencia d el terap euta, co sto, y problemas co n la c obe rtura de la co mp añía de seguros).

Los da tos obte nidos son rico s, y p roba blem ente singularmente ric os, y el a nálisis de los da tos fue sofistica do . Debido a que tuve e l privileg io de ser un co nsultante e n este e studio y tuve ac c eso a los da tos c om pletos, muc ho d e lo que presenta ré ahora será nuevo pa ra usted –aunq ue usted ha ya leído con atención el artículo del C R . Los analistas del C R decidieron que no serviría una única medic ión d e la efec tivida d de la psico terap ia, de mod o q ue c rearon una med ición multivariad a. Esta estuvo c om pu esta d e tres sub -esc a las, c onsistente s en:

1.

Mejoría e spe c ífic a (“ ¿Cuándo lo a yudó e l trata miento c on el problema que lo llevó a terapia?”, hizo las c osas muc ho m ejor; hizo la s c osa s a lgo m ejor; no hizo d iferenc ia; hizo las c osas algo pe or; hizo que las c osas emp eo raran má s; no estoy seg uro );

2.

Sa tisfac c ión (“ En términos glob ales, ¿c uá n satisfec ho e stuvo c on e l tra tam iento d el terapeuta

para

medianamente

sus

problemas?”,

satisfecho;

algo

completamente

satisfecho;

muy

satisfecho; insatisfecho;

muy

satisfecho;

completamente

insatisfecho ); y 3.

Me joría globa l (cóm o quienes respo ndieron de sc ribieron su “e stad o em ocional g loba l” al mom ento de l estudio, co mp arado co n el inic io d el trata miento: “ m u y m a l: Apenas me manejo para enfrentar las cosas; m e d i a n a m e n te m a l: Generalmente la vida era mejor para mi; más o m enos : Ten ía m is a lta s y m is b a jas; casi bien : No tenía problemas serios; muy bien : Mi vida estab a e n la fo rma e n que q uería q ue estuviera”

6


Cada una de las tres sub-escalas fue transformada igualmente en una escala de 0 a 100, resultando en una escala de 0 a 300 para la efectividad. El análisis estadístico fue una amplia reg resión múltiple, de terminánd ose la sev erida d inic ial y la d urac ión d el trata miento (los efec tos má s gra nd es). Se usa ron niveles de signific a c ión rigurosa . Hubo un nú me ro de resultad os c laros, entre ellos: ♦

El tratamiento de un profesional de la salud mental generalmente funcionó. La ma yoría de quienes respo ndieron estuvieron muc ho m ejor.

♦

Los profesionales de la salud mental estuvieron sobre el promedio; de las 426 personas que se sentían m u y m a l cuando comenzaron la terapia, el 87% se sentían muy bien , bien , o má s o meno s e n el mo me nto de l estudio. De las 768 persona s que se sen tían ba stante ma l a l inicio [d el trata mient o] , e l 92% se sentía muy bien , bien o más o menos en el momento de estudio. Esos hallazgos convergen con los metaa ná lisis d e ef ica c ia (Lipsey & Wilson , 1993; Sha p iro & Sha p iro, 1982; Smith, Miller, & G la ss, 1980).

♦

La terapia de larga duración produjo más mejoría que la terapia breve. Este resultad o fue muy robusto, y se m ant uvo arriba en t od os los mod elos estad ístico s. La Figura 1 grafica el rang o to tal (en la esc ala d e 0 a 300 de finida ante riorme nte) de mejoría como función de la duración del tratamiento. Esta “curva de dosisrespue sta” se m antuvo pa ra los pa c ientes en psic oterapia sola y p sic oterapia má s m ed ica me nto s (vé a se How a rd, Kop ta , Krause, y Orlinsky, 1986, pa ra un hallazgo p a ralelo de d osis-respue sta p a ra la p sicot erap ia).

♦

No hay diferencia entre psicoterapia sola y psicoterapia más medicamento para cualquier trastorno (muy pocos de los que respondieron que habían tenido sólo me dica me ntos sin terap ia).

♦

Mientras que los profesionales de la salud menta l pa rec ían ayud ar a los pac ientes, los psicólogos, los psiquiatras y los trabajadores sociales lo hicieron igual de bien y mejor que los consejeros matrimoniales. Las puntuaciones de mejoría en esos p a c ientes (en la esc a la 0-300) fueron 220, 226, 225 (sin diferenc ia signific a tiva e ntre ellos), y 208 (signific a tivam ente p eo r que los prime ros tres) respe c tivam ent e.

♦

Los doctores familiares lo hicieron igual de bien que los profesionales de la salud me nta l en el co rto plazo, pe ro peo r a largo plazo. Algunos pa c ientes vieron a doctores familiares y a profesionales de la salud mental, y aquellos que vieron a ambos tuvieron problemas más severos. Para aquellos pacientes que solamente se ap oya ron en los d oc tores fam iliares, sus pu ntua c iones tota les d e m ejoría fue de 213 c ua ndo fueron trata do s ha sta seis me ses, y pe rmane c ió en ese nivel (212) p ara aquellos que fueron tratados por más de seis meses. En contraste, la puntuación total de mejoría para los profesionales de la salud mental fue de 211 hasta seis me ses, pero se e nc umb ró a 232 c ua nd o e l trata miento du ró má s de seis me ses. Las venta jas de l trata miento d e larga d urac ión efec tuad o p or un profesiona l de la salud

7


mental no sólo se mantuvo para los problemas específicos que llevaron al tratamiento, sino que a una va ried ad de puntuac iones de funcionamiento ge neral: hab ilida d p ara relac ionarse c on otros, afronta miento d el estrés de la vida c otidiana , ma yor gozo d e la vida, d esarrollo y c om prensión pe rsona l, autoe stima y c onfianza. ♦

Alcohólicos Anónimos (AA) lo hizo igualmente bien, con una puntuación de mejoría prom ed io de 251, signific ativa me nte m ejor que los profesiona les de la salud m enta l. Las personas que asistieron a grupos distintos a AA tuvieron menos problemas severos y no lo hicieron tan bien como aquellos que asistieron a AA (puntuación prom ed io de 215).

♦

Los compradores activos y los clientes activos lo hicieron mejor en el tratamiento que aquellos pasivos (determinados por las respuestas a “¿Fue principalmente su idea busca r una terapia? ¿Cuánd o esc og ió a e ste terape uta, disc utió a c erca d e la calificación de éste, la experiencia del terapeuta, la frecuencia, duración y costo, habló con alguien que se estaba siendo tratado por este terapeuta, los comparó con otros terapeutas? Durante la terapia, ¿intentó estar lo más abierto posible, solicitó explicaciones del diagnóstico y de los términos que no eran claros, hizo las ta reas, no c a nc eló a me nud o las sesiones, disc utió los sentimiento s neg at ivos ha c ia el terap euta?”).

♦

Ninguna modalidad específica de psicoterapia lo hizo mejor que otra, para cualquier problema. Esos resultados confirman la hipótesis del “pájaro dodo”, que tod as las forma s de psic ote rap ia lo ha c en igualmente bien (Lubo rsky, Singe r, y Luborsky, 1975). Ese es un choque rudo para los investigadores de la eficacia, ya que el tema de la ma yoría d e los estudios de efica c ia ha sido la de mo strac ión de la utilida d d e téc nica s esp ec ífica s pa ra tra stornos esp ec ífico s.

♦

De los que respo ndieron que su elecc ión del terap euta o la durac ión d e la terapia fue limitada po r la c om pa ñía de seg uros lo hic ieron pe or, c omo se p resenta en la Ta bla 1 (de terminad o p or las respu esta s a “ ¿Las limitac iones en su plan de seg uro médico afectó alguna de las siguientes elecciones que usted hizo? El tipo de terapeuta que escogió; Cuan a menudo me reuní con mi terapeuta; Cuánto tiemp o p ermanecí en terap ia” ).

8


Fig ura 1 Durac ión d e la terap ia

Nota. N = 2.846. La esc ala de 300 p untos fue de rivad a d e la suma simple d e las respue sta s de las tres sub-escalas de 100 puntos. Las sub-escalas miden la mejoría específica (v.g., ¿cuánto me ayudó el tratamiento con los problemas que me llevaron a terapia?), satisfacción con el terapeuta, y mejoría global (v.g., ¿cómo se sentían quienes respondieron el cuestionario, comparados con el momento cuando comenzaron el tratamiento).

9


Ta bla 1 Limita c iones de la c ob ertura de l seg uro de salud y me joría

Porcenta je

Cob ertura Limitada Puntaje Tota l

Me joría

Cob ertura no limitad a

Limitac iones en su

Item

Puntaje Tota l

co bertura d e seguro

marcado(a)

Tipo de terapeuta esco gido

20

211

77

224

83

Cuán a menudo me

26

214

79

224

82

24

212

78

224

83

43

212

78

226

83

Espe c ífic a

Me joría Espe c ífic a

encontraba con el terapeuta C u á n t o t i e m p o p o d í a e st a r en terapia Porcentaje d e c ualquiera de los anteriormente mencionados

Nota . N = 2.900. Tod a s las d iferenc ias p ara los pu nta jes tot ales fueron e sta dística me nte significativas a p < 0.01. Lo mismo o c urrió co n las pun tua c iones espe cífic as, exc ep to p ara “ Cuá n a menudo me encontraba con el terapeuta”, el cual fue significativo a p < 0.05. Se ap lic aron controles estadísticos para la severidad y la duración. Fuente: Consumer Reports , 1994 Annual Questionnaire. (a ) Se p ermitieron resp uestas múltiples.

Esos ha lla zgo s son o bv iam ente imp orta ntes, y a lguno s de ellos no p ud ieron ser incluid os en a l artículo original del C R debido a problemas de espacio. Algunos de esos hallazgos con muy contrarios a lo que yo esperaba, pero no es mi intención discutir ese asunto aquí. Por el contrario, quiero explorar la adecuación metodológica de este estudio. Mis interrogantes subyacentes son “¿Debiéramos creer en esos hallazgos?” y “¿Puede mejorarse el método para dar respuestas más autorizadas?”

Estudio de l Consumer Rep ort: Virtude s metod ológ ica s

Muestreo . Este estud io, tanto c om o he sido c a pa z d e d ete rminar, es el estud io má s extenso respecto a la efectividad de la psicoterapia. La muestra no es representativa de los Estados Unidos como un todo, pero me imagino que representa bastante bien a la clase media y a la población ed uc ad a, q ue c onstituye e l grueso d e los pa c ientes de psicote rap ia. Es impo rtante que la muestra represente a personas que han escogido asistir a tratamiento para [superar] sus problemas, no son pe rsona s que no “ c reen” en la p sicote rap ia o las droga s. Ade má s, la muestra de l C R está inclinada

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hac ia quienes “ resuelven prob lem as” , persona s que intentan hac er algo en forma ac tiva respec to a sus prob lema s. Duración del tratamiento . El C R c onsidera tod as las durac iones del trata miento, de sde un me s o m enos hasta do s año s o m ás. Debido a que este e studio fue naturalista, p ued e supo nerse q ue el trata miento c ontinuó hasta q ue los pa c ientes (a) estuvieron me jor, (b) lo a ba ndona ron sin mejoría, o (c) hasta que lo cubrió la compañía de seguros. Esto, por definición, refleja lo que rea lme nte suc ed e en el ca mp o. En co ntraste c on tod os los estudios de efica c ia, en dond e la duración del tratamiento es fija, independientemente del progreso del paciente, el estudio del C R nos informa respe c to a la e fec tividad de la terap ia b ajo la durac ión restringida real de la terap ia. Auto-corrección. Debido a que el estudio del C R fue naturalista, nos informa respecto a cómo funciona el tratamiento, de acuerdo a cómo fue llevado a cabo –sin manuales y sin autoco rrecc ión cuando una té c nic a falla. Problemas múltiples. La gran mayoría de quienes respondieron al estudio del C R tenían má s de un problema . Tam bién po de mo s asumir que una b uena frac c ión eran p rob lema s “ subc línic os” y no cumplirían con los criterios del

DSM-IV para cualquier trastorno. Los pacientes no fueron

de sc artad os de bid o a q ue fa llab an e n los c riterios de exc lusión o p resenta ba n un síntom a b reve d e un “ trastorno” má s am plio. De este m od o e l estudio refleja m ás estrec ham ente a las persona s que realment e b usc an trat am iento, que los pa c ientes c on un único trastorno filtrad os en los estud ios de eficacia. Funcionamiento general. El estudio del CR midió los cambios auto-reportados en la prod uc tividad en el traba jo, en las relac iones interpe rsona les, bienestar, insight, y c rec imiento, además de la mejoría en el problema presentado. La mejoría en el problema presentado se muestra en la Figura 2, la mejoría en el trabajo y en los dominios sociales se muestra en la Figura 3, y la m ejoría en los dom inios persona les se m uestra en la Figura 4. Imp ortante me nte, la m a yor mejoría en e l problema presenta do oc urrió en los trata mientos que d uraron m ás de seis me ses. Ade má s, oc urrió má s me joría e n el tra ba jo, relac iones interpe rsona les, gozo de la vida y crec imiento p ersona l en los trat am ientos que duraron m ás de seis me ses. Ya qu e la m ejoría en e l funcionam iento general, así como el alivio de los síntomas, es casi siempre una meta de los tratamientos reales, pero raram ente en los estudios de efica c ia, el estudio d el C R ap orta a nuestro co noc imiento de cóm o lo hac en los tratam iento s má s allá de la simple e liminac ión de síntom as.

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Figura 2

Mejoría de los síntomas presentados

Nota. N = 2,738. Porcentaje de quienes respondieron, que reportaron que el tratamiento “hizo

las cosas mucho mejor” con respecto al problema específico que los llevó al tratamiento con psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, consejeros matrimoniales, o doctores familiares, divididos en aquellos que se trataron durante más de 6 meses y aquellos que se trataron por menos de seis meses.

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Fig ura 3 Me joría e n el tra ba jo y los d om inios so c iales

Nota. N = 2.738. Porcentajes promedio de quienes reportaron que el tratamiento “hizo las cosas mucho mejor” respecto a tres dominios: habilidad para relacionarse con otros, productividad en el trabajo, y afrontamiento del estrés de la vida cotidiana. Las personas tratadas por psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, consejeros matrimoniales, y médicos, están divididos en tratamiento por más de seis meses versus tratamiento por menos de seis meses.

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Fig ura 4 Mejoría en dominios personales

Nota. N = 2.738. Porce ntaje p romed io de q uienes reportaron q ue el trata miento “ hizo las c osas muc ho mejor” co n respe ct o a cua tro do minios: disfrutar má s de la vida, c recimiento pe rsona l e insight, autoestima y confianza y alivio del ánimo bajo. Los que fueron tratados por psiquiatras, p sicó logo s, tra ba jad ores soc iales, con sejeros ma trimonia les, y mé d ico s están d ividid os en tratamiento por más de seis meses versus tratamiento por menos de seis meses.

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Signific ac ión c línica . Ha habido mucho debate respecto a cómo medir la “significación clínica” de un tratamiento. Los estudios de eficacia son diseñados para detectar diferencias significativas estadísticas entre grupos de tratamiento y grupos control, y puede calculado el “tamaño del efecto.” Pero, ¿qué grado de significación estadística tiene significación clínica? ¿Qué tamaño del efecto es significativo? El estudio del CR deja podas dudas acerca de la significación huma na de sus hallazgos, ya q ue quienes enviaron la e nc uesta respo ndieron direc tam ente respe c to a có mo la terap ia los ayudó en el problema que los llevó a trata miento –desde hizo las c osas mu c ho mejor a hizo que las co sas emp eoraran . De a que llos que c om enzaron [ la terap ia] sintiénd ose m uy mal, el 54% respondió que el tratamiento hizo las co sas muc ho m ejor , y el otro te rcio respo nd ió que hizo las co sa s a lgo m ejor . Ausencia de prejuicios. Finalmente, no puede ignorarse que el

C R realiza escrutinios

d esprejuiciad os de b ienes y servic ios que son d el do minio púb lic o. No tienen intereses c read os pa ra favorecer o desfavorecer a los medicamentos, la psicoterapia, las instituciones que cubren prestac iones de salud , las c om pa ñías de seg uro, los do c tores de fam ilia, Alcoh ólic os Anó nimos o los trata miento s d e larga d urac ión. No les interesa si los p sicó logo s lo hac en m ejor que los psiq uiatras, los c on sejero s m a trimon iales o los c on seje ros fa m iliares, o los trab a jad ores soc iales. No busc a n ga rantías gu b ernam enta les o fa vores de los lab orato rios. No a c ep ta n a visos p ub lic itarios. Sólo tiene n lealtad con los consumidores. De modo que este estudio tiene mayor credibilidad de los estudios qu e lleva n a c ab o los lab orato rios, la APA, los estudios que surgen d e las co nferencias de c onsensos d el Nationa l Institute o f Me nta l Hea lth, e incluso q ue los estud ios d e las universida d es.

En resumen, la virtud metodológica principal del estudio del C R es su realismo. Evaluó la efectividad de la psicoterapia tan como se realiza realmente en el campo, con la población que rea lmente la busc a, y es el estudio má s extenso y c uida do so q ue los que se ha yan lleva do a c ab o. Esta virtud es análoga a las virtudes de los estudios naturalistas que usan sofisticados métodos c orrelac ionales, en c ontraste c on los estudios experime ntales bien c ontrolad os. Pero d eb ido a que no está bien controlado, como los estudios de eficacia experimentales, el estudio del C R tiene diversos baches metodológicos serios. Examinemos cada uno de esos baches y preguntémonos en qué grado c omp rome ten las co nclusiones de l C R .

Estudio del Consumer Rep orts : Bac hes metod ológic os y refutac iones

Muestreo . ¿Ha y un sesgo en a que llos q ue respo nd ieron q ue tuvieron é xito e n el tra tam iento, y q ue regresaron los c uestionarios? No es sorprende nte, q ue el C R haya ido co nsiderab leme nte lejos para encontrar que su encuesta a los lectores tiene errores de muestreo. Los cuestionarios anuales son m uy largos y pue d en c onte ner má s d e 100 p regunt a s. Por co nsiguiente, quiene s respo nd en no sólo deben dedicar una buena parte de su tiempo para responderlo, sino que también pagar su envío por correo y no son compensados por ello. De modo que la frecuencia de revolución es absolutamente baja, aunque el retorno del 13% para este estudio fue normal para el cuestionario

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normal. Pero aun es posible que quienes respondieron podrían diferir sistemáticamente de los lecto res c om o un tod o. Para e l estudio d e la salud m ental (y g eneralmente p ara sus c uestiona rios anuale s), el C R lleva a ca bo un “e studio de va lida ción”, en el cual es envío era p ag ad o y el lec tor c om pe nsad o. Este resultó e n un retorno d el 38%, op uesto a l 13% d e los reenvíos no c om pe nsad os, y no hu bo d iferenc ias ent re los d a tos d e los d os estud ios. Sin emb arg o, la p osibilida d d e ot ros d os sesgo s d e m uestreo e s not a b le, p a rtic ularme nte con respecto a los destacables buenos resultados para Alcohólicos Anónimos. Primero, ya que Alcohólico s Anónimos alienta una p ertenencia d e p or vida , una prepo nderanc ia de éxito –más que los ab an do nos– esta ría m ás prob a blem ente en los tres añ os (v.g., “ ¿Ha te nido a yud a e n los último s tres año s?”).

Seg undo ,

quienes

frac asan

en

Alco hólic os

Anónimos

disfuncionales y es mucho menos probable que estén leyendo

son

c omp letam ente

C R y llenando un extenso

cuestionario, que, por ejemplo, aquellos que presentaban ansiedad, y que no fueron tratados exitosamente. Un tipo similar de sesgo de mue streo , a un g rad o m eno r, no pue de ser pa sad o p or alto pa ra otros tipo s d e trat a mient os fallid os. Es po sible q ue ha ya una a mp lia sup erp osición d e c asos exitosos de c asos de Alcohólico s Anónimos y una pe queña superpo sic ión p ara o tros trata mientos exitosos p ara p roblem a s distintos al alc oho lismo . ¿Pod rían ser los be neficios de un tratam iento d e larga durac ión un artefac to d e sesgo s de muestreo? Supo nga que las persona s que lo e stán ha ciend o b ien en el trata miento, perma nec en selectivamente en éste, y las personas que lo están haciendo mal lo abandonan tempranamente. En otras pa lab ras, los ab and onos temp rano s son e n la m ayo ría de pe rsona s que no me joran, pe ro los a b a nd on os p osteriores son e n la ma yoría d e p erson a s c uyo s p rob lem a s se ha n resuelto . El CR no confirma empíricamente esta posibilidad. Quienes respondieron al cuestionario no solamente reportaron cuándo abandonaron el tratamiento, sino que por qué, incluido el que su problema estab a resuelto. Las tasas de a ba ndo no d eb ido a la resolución d el problema fueron uniformes a trav és de la d urac ión d el trat a mien to (m en os de un m es = 60%; 1-2 me ses = 66%; 3-6 me ses = 67%; 711 me ses = 67%; 1-2 a ño s = 67%; so b re d o s a ño s = 68%). Un límite má s am plio a la ge neralizac ión [d e los hallazgos] p roviene d el hec ho q ue to da la muestra escogió sus tratamientos. En un grado u otro, cada persona creía que la psicoterapia y/o las drog as lo a yuda ría. En uno u otro grad o, c ad a p ersona rec onoc ió que tenía un p roblema y creía que e l profesional de la salud me ntal que vio y la m od alida d p artic ular de trata miento esc og ida lo ayuda ría. Uno no pue de argüir a pa rtir de este e studio , que el trata miento p or un profesiona l de la salud mental probaría ser tan útil para gente en problemas que niega tenerlos y en aquellos que no c reen el los profesionales de la salud me ntal y no elige n trata mientos.

No existencia de grupos control. Las tasas de mejoría fueron sorprendentemente altas a través de todo el espectro de tratamientos y trastornos en el estudio del C R . La vasta ma yoría de las p ersona s qu e se sentían muy m al o m e d i a n a m e n t e m a l cua ndo fueron a terap ia tuvieron ga nanc ias “ susta nc iales” (a hora se sentían medianamente bien o muy bien ) o “ algunas” ga nanc ias (ahora se

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sentían m á s o m e n o s). Quizá la m ejor noticia d e los pac ientes, fue la d e los c on prob lema s severos y, que en promedio, se sintieron m u c h o mejor. A la v ez que esto pue de ser un e fec to límite, es un efe c to límite c on repa ros. Quiere de c ir que si usted tiene un pa c iente c on un trastorno severo a hora, hay

oportunidades

muy

buenas

que

estará

mucho

mejor

dentro

de

tres

años.

Pero,

metodológicamente, esas altas tasas de mejoría tienen una advertencia, precaviéndonos que la mejoría global a través del tiempo como única variable puede ser el mecanismo subyacente, más que el trata miento o los med ic am entos. En un sentido más general, debido a que no hay grupos control, el estudio del C R no puede de c irnos en forma directa si hab lar c on a migos simp ático s o simplemente el pa sar de l tiem po es lo que produc ido tanta mejoría c omo el trata miento d e un profesiona l de la salud m ental. El estudio d e l C R , desafo rtunad am ente, no solic itó a a que llos que hab laron c on a migos y c lérigo s que llena ran c uestionarios deta llad os ac erca de los resultado s. Esta es una seria objeción, pero hay controles internos que desempeñan muchas de las funciones de los grupos control. Primero, los consejeros matrimoniales lo hicieron significativamente p eo r q ue los p sicó logo s, los psiq uiatras y los trab aja d ores soc iales, a p esar de qu e no ha y diferenc ias significativas en el tipo de problema, severidad del problema o duración del tratamiento. Los consejeros matrimoniales controlaron muchos de los factores no específicos, como la alianza terap éutica , el rap po rt y la a tenc ión, así c om o ta mb ién el pa so d el tiem po . Seg undo , hay una c urva de dosis-respuesta, con más terapia llevando a más mejoría. El primer punto en la curva de dosisrespuesta se aproxima al no tratamiento: las personas que tenían menos de un mes de tratamiento, tenían una puntua c ión prome dio d e m ejoría d e 201, mientras que las persona s que tenían sob re d os año s de trata miento tenían una puntua ción p rom ed io d e 241. Tercero, la p sico terap ia lo ha c e igual de bien que la psicoterapia más drogas para todos los trastornos, y hay una larga historia de los controles placebo inferiores a esas drogas, de modo que uno puede inferir que la psicoterapia p roba b leme nte ha bría sup erad o a esos c ontroles si hub iesen e xistido . Cuarto, los d oc tores d e fa milia lo hac en signific ativam ente pe or que los profesionales de la salud m enta l cuand o el trata miento se extiend e p or más de seis me ses. Se p od ría o bjeta r que ya q ue el tota l de tiemp o en trata miento – má s que el monto tota l de c onta c to– es el que va ría, no es justo c om pa rar a los do c tores de fam ilia, que no ve n a sus pa c ientes sem ana lmente, c on p rofesiona les de la salud m enta l –que ven a sus pa c ientes una o má s vec es por sem ana . Es de c ir, de sde luego, q ue e s po sible que si los do c tores de fam ilia vieran a sus pa c ientes tan frec uente me nte c om o lo hac en los p sicó logo s, los do s grupos funcionarían igualmente bien. Fue notable, sin embargo, que hubiera un número significativo de que jas respe c to a los do c tores de fam ilia: e l 22% de quienes respo ndieron d ijeron q ue los doc tores no habían “dado apoyo emocional”; el 15% dijo que los doctores “parecían incómodos al discutir problemas emocionales”, y el 18% dijo que los doctores estaban “muy ocupados para perder tiemp o hab land o co nmigo.” En todo c aso, el estudio del C R muestra que un tratamiento largo lleva do a c ab o p or los do c tores de familia pa ra los problema s emo c iona les –tal co mo es rea lme nte llevad o a c ab o e n el c am po – es inferior al trata miento de larga duración d e un p rofesional de salud mental, tal como e s llevad o a c ab o en el ca mp o.

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Tam bién e s releva nte q ue los pa c ientes atribuyeron su me joría a l trata miento y no a l tiemp o (determinado por respuestas a “¿Cuánto siente que el tratamiento lo ayudó en las áreas siguientes?”), y yo concluyo que es muy improbable que los beneficios del tratamiento sean oc asionado s po r el simp le p aso d el tiemp o. Pero tam bién c onc luyo q ue el estudio de l C R po d ría ser me jorad o c on e l uso d e g rupo s c ontrol, c uyos miembros no fueran trata do s po r profesionales de la salud m enta l, y ap arejado s seg ún severida d y tipo d e p roblema (pero c uida ndo que no oc urrirá la asignación al azar). Esto permitiría la inferencia de Bayes que la psicoterapia funciona mejor que hab lar con a migo s, ver a un a strólogo , o ir a la iglesia a c onfe sarse.

Auto-reporte . Los datos del estudio de salud mental del C R , al igual que para los autos y ap arat os, son aut o-rep ortad os. La me joría, d iagnó stic o, c ob ertura de l seg uro de salud, e incluso el tipo de terapeuta no fue verificado externamente. Los pacientes pueden estar equivocados respe c to a esas variables, y este e s un ba c he inneg ab le. Pero pueden decirse dos cosas en respuesta. Primero, los errores que introducen los autoreportes –inexactitud respecto a la mejoría, falta de corrección respecto a la naturaleza de los problemas, e incluso inexactitud respecto al tipo de terapeuta visto– pueden ser azar más que sistem á tico s, y po r co nsiguiente no sesga ría a l estud io resp ec to a los resultad os enc ontra d os. El autoreporte, en principio, puede ser más confiable o más directo que el reporte de un observador externo. Sin em ba rgo , ya q ue e s prob ab le q ue la m ayo ría de quienes respo ndieron est uvieran más c arga do s emo c iona lmente respe cto a la psic oterapia que a los autom óviles, les c orrespo nderá a la futura investigac ión de terminar si el sesgo introd uc ido po r el auto-rep orte respe c to a la terapia e s al a za r o es sistem á tico . Seg undo , la inexac titud po tenc ial m ás imp ortante prod uc ida po r los auto-rep ortes, es la inexac titud de quienes respo nden a su prop io e stad o e moc iona l antes y de spués del trata miento, e inexactitud en las puntuaciones de mejoría en el problema específico, en la productividad en el trab a jo y en las rela c iones hum a na s. Sin em b argo , siem p re hay inexa c titud, inc luso c on un e xperto en diagnóstico, y las correlaciones entre el auto-reporte y el diagnóstico generalmente son muy alta s (lo c ua l no es sorprendente , da da la varianza d e los métod os co munes), De este m od o, los a uto-rep ortes son la sa ngre y las tripa s de un d iagnó stico c línico . Pero los múltiples ob servad ores son siempre una virtud, y el diagnó stic o realizad o p or un terc ero me joraría m ucho e l méto do de l estud io.

Ausencia de ceguera . El estud io d el C R n o es de do ble c iego, ni siquiera d e c eg uera simple. Quienes respondieron puntuaron sus propios estados emocionales, y conocían el tratamiento que tuvieron. Es posible que quienes respondieron hayan exagerado las virtudes o vicios de sus tratamientos, para cumplir o echar por tierra sus hipótesis respecto a lo que quería encontrar el C R . Encue ntro esto m uy poc o p rob ab le. Si la a usenc ia d e c eg uera c om prome tiera a las enc uestas a los lec tores, hac e muc ho tiemp o que el C R hab ría de jad o d e p ublic arlas, ya q ue las eva luac iones de los lec tores ac erc a de otros prod uc tos y servic ios nunc a son a c iega s. El CR va lida sus da tos pa ra bienes y servicios en dos formas: sondeos contra los manufactureros y a través de consistencia a

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través del tiempo. Por medio del uso de ambos métodos, el

C R ha sido inca pa z de detec tar

d isto rsione s siste m á tic a s en sus estud ios no c ieg os de b iene s y servic ios.

Inexactitud en la medición de resultados. Lo s índ ic es de l C R de la mejoría fueron molares. Respu esta s co mo hizo las cosas mucho mejor a la pregunta “¿Cuánto lo ayudó la terapia con los problemas específicos que lo llevaron a terapia?”, es un proceso muy grueso. Evaluaciones más moleculares de mejoría como “¿Cuán a menudo lloró en las últimas dos semanas?” o “¿Cuántas onzas de alco hol be bió ayer?” hab rían inc rem enta do la valide z de l mé tod o. Esos de talles, desde lueg o, harían m ás ag ota do ra la enc uesta. Una variante de esta objeción es que las mediciones de resultados eran insen sible s . Esta ob jeción pa rec e ma yor a la luz de l frac aso en enc ontrar una mo da lidad de te rap ia q ue funcionara mejor que otra modalidad de terapia para cualquier trastorno. Quizá, si se hubieran usado mediciones más detalladas para trastornos específicos, la hipótesis del pájaro dodo no se hubiera confirmado. Una tercera variante de esta objeción es que la medición de los resultados estuvo mal normad a. Preg untas c om o “ ¿Cua n satisfec ho estuvo c on el trata miento d e este terap euta pa ra su problema? Completamente satisfecho, muy satisfecho, medianamente bien satisfecho, algo insatisfecho, muy insatisfecho, completamente insatisfecho , ” y “¿Cómo describiría su estado emocional” m u y m a l: Apenas me manejaba con las cosas; m e d i a n a m e n t e m a l: La vida era generalmente difícil para mi; más o amenos : Ten ía m is a lta s y m is b a jas; algo bien : No tenía problemas serios; muy bien : La vida estaba en la forma en que quería que estuviera”, son ítems asistemá tic os que d ep ende n ca si co mp letam ente de la va lida c ión, más que a lguna g enerac ión de normas. De modo que la conclusión que el 90% de esas personas que comenzaron m u y m a l, o medianamente mal y que terminaron en las categorías muy bien , medianamente bien o má s o m e n o s, no ga rantiza q ue ha yan retornado a la norma lidad en un sentido p sic om étric o. La ad ición de c uestionarios extensam ente n orma do s c om o el Inventa rio d e Dep resión de Bec k mejoraría el mé tod o d el estudio (y lo ha ría m ás pe sad o).

Retrospectiva .

Los

encuestados

del C R reportaron

retrospectivamente

sus

estados

emocionales. Mientras que una encuesta que se aplica una sola vez es de bajo costo, es necesariamente retrospectiva. Los reportes retrospectivos son menos válidos que la observación c onc urrente, aunq ue es imp ortante a dve rtir una e xcep c ión: e spe rar a que los sentimientos de una terapia nueva completa se disipen, como lo hace el estudio del C R , puede ser una evaluación sob ria. El méto do retrospe c tivo no p ermite una ob servac ión long itudinal de la m ejoría d e los mismo s individuos a través de l tiemp o. De e ste m od o, los be neficios de la terap ia de larga durac ión están interferidos por el cruzamiento de la comparación de las mejorías de individuos diferentes. Un estud io prosp ec tivo pe rmitiría c om p ara r la me joría d e los mismo s individuos a trav és d el tiem po . La o bservac ión retrospe c tiva es un ba c he, pe ro p ued e introd uc ir el error del a zar má s que el error sistemático en el estudio de la efectividad de la psicoterapia. Las distorsiones introducidas por

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la retrospección podrían ir en una dirección optimista o más directa, pero solamente una mayor investiga c ión no s d irá si la s d istorsiones de la retrosp ec c ión son al a za r o sistem át ica s. Debe ad vertirse q ue el Consumer Report usa generalmente dos métodos. Uno es la prueba de l lab oratorio, en el c ual, por ejemp lo, un auto es estrellad o e n una p ared a c inc o m illas po r hora, y se m ide el d año al c ond uc tor. El otro m éto do es la encue sta a los lecto res. Esos do s mé tod os son un pa ralelo, en m uc ha s forma s, a los estud ios de efica c ia y efec tivid ad , respe c tivam ente . Si la retrospec c ión fuera un b ac he fatal, el CR hab ría a ba ndona do hac e muc ho tiemp o el método de las encuestas a los lectores, ya que la confiabilidad de los autos usados y la satisfacción con las líneas aéreas, méd ico s y c omp añías de seguro d ep ende de la retrospe c c ión. Inde pe ndientemente, el método de la encuesta podría ser mejorado al ser longitudinal, en la misma forma que un estudio de efica c ia. Los auto-rep ortes y el diag nóstic o p od rían ser hec hos ante s y d espué s de la terap ia, y efe c tua rse un seg uimiento. Pero lo s rep ortes retrosp ec tivos d e los esta do s em oc ionales siemp re estarán con nosotros, ya que incluso en un estudio prospectivo que comienza con una entrevista de diagnóstico, el paciente reporta retrospectivamente sus estados emocionales (presumiblemente) me nos prob lemá tic os ante s de l diag nóstic o.

Adic tos a la terapia . Quizá e l hallazgo imp ortante q ue la terap ia de larga d urac ión lo hac e mucho mejor que la terapia breve, sea un artefacto de los “adictos”a la terapia, individuos tan adictos a la terapia como una forma de vida, que sesgan los resultados en esa dirección. Esto es po sible, pero no es un a rtefa c to. Aq uellas pe rsona s que usan un largo tiem po en te rap ia, pued en ser “crédulos de verdad”. Por cierto, los pacientes de la terapia de larga duración son distintos. Inicialmente tienen problemas más severos, es más probable que tengan un trastorno emocional, y es más probable que tengan más tratamiento psicodinámico que el resto de la población. Inde pe ndienteme nte, prob ab lemente son má s rep resentativos de la pob lac ión a tendida en terap ia de larga durac ión. Esta po blac ión rep orta una rob usta me joría c on trata miento de larga durac ión en el problema específico que los llevó a terapia, como desarrollo, insight, confianza, productividad en e l trab ajo, relac iones interpersona les y g ozo d e la vida. Quizá las pe rsona s que tuvieron d os o m ás años de terap ia es prob ab le que aun estén en tera pia y, de este mo d o, exc esivame nte leales a sus terap eutas. Esto p od ría ser proba bleme nte, ent onc es, una distorsión en una d irec c ión optimista. Esto p arec e p oc o p roba ble, ya que la comparación de personas que tuvieron más de dos años de tratamiento y después finalizaron la terapia, mostraron la misma puntuación de mejoría que aquellos con más de dos años de trata miento y q ue a un estab an e n terap ia (242 y 245, respe c tivam ente).

Asignación no e fectuada a l azar. La posibilidad de esos sesgos podrían ser reducidos por la asignación al azar de los pacientes al tratamiento, pero esto minaría la virtud central del estudio del C R –reportando la efectividad de la psicoterapia como ésta se lleva a cabo realmente en el campo, con aquellos pacientes que realmente buscan terapia. De hecho, la ausencia de asignación al azar puede ser el ingrediente crucial en la valides del método del C R y el bache

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principal en el método de eficacia. Muchos (pero sin duda no todos) de los problemas que llevan los consumidores a la terapia tienen elementos de lo que hemos denominado “debilidad de la espe ranza” [ wanhope ] en la ed ad med ia d e la vida, y que a hora se d enomina “ desmoralizac ión.” Hac er elecc iones y tener c ontrol, co ntrarresta la de bilidad de la e spe ranza (Seligm an, 1991). La a signa c ión a l azar de los pa c ientes a una mo da lida d o a una terapia p artic ular, no sólo disminuye los efectos del tratamiento que elevan la moral, sino que también disminuye las de c isiones no azarosas d el terapeuta en la elecc ión de un p ac iente en p articular. Conside re, por ejemp lo, el hallazgo q ue las drog as má s psicote rapia no lo hac e m ejor que la p sicote rapia sola p ara cualquier trastorno (la esquizofrenia y la depresión bipolar fueron muy escasas para el análisis en esta mue stra). La interpreta c ión má s ob via es qu e las drog as son inútiles y no ha c en una d iferenc ia po r de ba jo o por arriba d e la psic oterap ia. Pero la fa lta d e a signa c ión al azar deb iera imp ed irnos de llegar a esa conclusión. Asumamos, por el momento, que los terapeutas son hábiles para determinar quiénes necesitan drogas y psicoterapia, y quiénes pueden hacerlo bien con psicoterapia sola. Los terapeutas asignan a esos pacientes de acuerdo a esos criterios, de modo qu e los p ac ientes ap ropiad os tienen los trata miento s a prop iad os. Esta e s la misma lógica que en un tratamiento con auto-corrección de trayectoria, en el cual las técnicas y modalidades son modificadas según el progreso de los pacientes. Esto significa que las drogas más la psicoterapia realmente lo pueden hacer bastante bien después de todo –pero solamente en un subgrupo de pe rsona s elegida s c on ha bilidad . El resultad o d e e sto, es que la a signac ión a l azar, e l mejor de los mé tod os en los estud ios de efic ac ia, p uede c onvertirse en e l peo r métod o pa ra la investiga c ión de los trata mientos rea les de la enfermeda d menta l. Sería valioso respe c to a los resultad os de un estudio d e efic ac ia o efec tivida d, que la mitad de los pacientes con un trastorno en particular fueran asignados al azar y fueran c om pa rad os c on la mitad de los pa cientes que no ha n sido asigna do s al azar. Parece q ue es c ruc ial pa ra m ejorar que se a signe ap rop iad am ente a los individuo s al trata miento a de c uad o, a la droga correcta, y a la secuencia correcta de técnicas, junto con la elección individual del terap euta y el trata miento en que ellos c reen

El estudio ide al El estudio del C R tiene que ser tomado en serio –no solamente por sus resultados y su fuente creíble, sino que por sus métodos. Es de larga escala, hace un muestreo de los tratamientos tal c om o se están entrega ndo rea lme nte e n el c am po ; es una mue stra sin los sesgo s ob vios de aq uellos que buscan tratamiento; mide resultados múltiples, incluidos la mejoría específica y las ganancia más globales tales como desarrollo, insight, productividad, ánimo, gozo de la vida, y relaciones interpe rsona les; p osee rigo r esta dístico y e nc uentra resultad os clínica me nte significa tivos. Ad em ás, es muy efe c tivo respe c to a su c osto. Su ma yor ventaja p or sob re los mé tod os de efica c ia pa ra e l estudio d e la efec tividad de la psicoterapia y los medicamentos, es que captura el cómo y a quiénes se entrega tratamiento realmente, y hacia cuál finalidad. Al menos, el estudio del C R y su métod o d e enc uesta subyac ente

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provee una p od erosa a dición a lo que sab emo s ac erca d e la efec tivida d d e la psico terapia, y es un p ionero respe c to a la forma pa ra realizar má s de sc ubrimientos. El estud io no e stá lib re de b a c hes, y el principa l es el signific ad o limitad o d e su resp uesta a la preg unta “ ¿Pued e a yuda r la psic ote rapia ?” Esta interrog ant e tiene tres c lases p osibles de respue sta. La primera e s que la psic oterapia lo ha c e m ejor que otro med io, tal co mo hab lar c on a migos, ir a la iglesia, o no hacer nada. Pero debido a la falta de comparación entre grupos, el estudio del C R solam ente respo nde a esta pregunta en forma indirec ta. La seg unda po sible respue sta es que la psicoterapia retorna a las personas a la normalidad o más liberalmente dentro, por decir algo, de do s d esviac iones está nda r del prom ed io. El estud io de l C R , sin un g rupo sin prob lema s, y sin med ida s acerca de cómo estaban las personas antes que presentaran los problemas, no responde a esta p regunt a . La terc era resp uesta es “ ¿Tienen las persona s me nos sínto ma s y una vida me jor desp ués de la terapia, q ue c om o e stab an ante s de entrar en terapia?” Esta e s la interrog ante que el estudio d e l C R r espo nde c on un c laro “sí.” El estud io d el CR pu ed e ser me jora do , po sibilitand o ha bla r en los tres sentido s de “ la p sico terap ia func iona .” Esa s me joría s c om b inaría n a lguno s d e los mejores ra sgo s d e los estudios d e efica c ia co n el rea lismo de l métod o d e enc uesta. Primero, la enc uesta p od ría ser hecha en forma prospectiva. A un amplio grupo de quienes buscan tratamiento podría dárseles una batería de ante s y de spué s de l trata miento, mientras se p reserva la durac ión del trata miento c ontingente c on el prog reso, au to-co rrecc ión, prob lema s múltip les, y au to-elec c ión de tra tam iento. Seg und o, la batería de evaluación podría incluir cuestionarios bien normados, así como también detallada informac ión c onduc tual en ad ición d e informac ión d e m ejoría má s globa l, aumentand o d e e ste mo do su sensibilida d y p ermitiend o respo nd er a la interrog a nte d e retorno a la norma lid ad . Tercero, de biera incluirse un d iag nóstic o c iego, aña diend o m últiples pe rspe c tivas de auto-rep orte . De todos modos, el Consumer Report ha suministrado una validación empírica de la efectividad de la psicoterapia. Las encuestas prospectivas y con diagnóstico sofisticado, c om binad as c on la eva luación b ien norma da y deta llad a usad a e n los estudios de efica cia, reforza ría este e stud io pion ero. Sería c a ro, pero, en mi op inión, sería muy va lioso ha c erlo.

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Seligman, La Efectividad de La psicoterapia

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