RSUD RSU D TANI DAN NELAYAN BOALE BOALE MO
REV II / VII 2018 / RM 13 / RI
Jl. Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Desa Lamu, Kec. Tilamuta Kab. Boalemo – Prov. Prov. Gorontalo -email: -email :
[email protected]
Nama
:
BERITA ACARA
Tanggal lahir :
PASIEN KABUR
No RM
:
Alamat
:
Lk / Pr
BERITA ACARA PASIEN KABUR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama jelas
: ………………………………………………………………………………………….
Profesi
: ………………………………………………………………………………………….
Jabatan
: ………………………………………………………………………………………….
NIP / NPRS
: ………………………………………………………………………………………….
dengan ini menyatakan bahwa pada hari …………, tanggal …………………………….. terdapat pasien kabur / melarikan diri dari ruangan saya, dengan identitas. Nama pasien
: ……………………………………………………………………………………….
No. Rekam Medis
: ……………………………………………………………………………………….
Unit tempat kejadian
: ……………………………………………………………………………………….
Penyebab kabur
: ………………………………………………………………………………………. ..………………………………………………………………………………… ..………………………………………………………………………………… ..…. ..….
Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan digunakan pihak RSUD Tani dan Nelayan sebagai bukti yang sah.
Boalemo, ………….20…
Pukul …………... WITA
Mengetahui Kepala Instalasi / Kepala Ruangan
Petugas Ruangan / Instalasi
(………………………………………….) NIP / NPRS ……………………………
(………………………………………….) NIP / NPRS ……………………………
