Diisi dengan dengan umur sebe sebenarn narnya ya dan dan dibulatk dibulatkan an ke bawah. bawah. CONTOH CONTOH : 1. Pas Pasien lak laki-lak laki um umur 11 tahu tahun n 6 bu bulan lan ditu dituli liss pada ada ko kolom lom 3 (L (L) : 11 Th. Th. 2. Pas Pasien pere erempuan umu umur 10 10 bul bulan an 20 har harii dit ditul ulis is pad pada ko kolom lom 4 (P) : 10 bl bl. 3. Pasien la ki ki-l ak aki um umur 10 10 ha hari di dituli s pada ko kolom 3 (L (L) : 10 hr hr O = Belum pernah di Immunisasi TK = Tidah tahu/tanpa keterangan
.....................................,.................................,............................... Direkt Direktur ur Rumah Rumah Sakit Sakit
NAMA RUMAH RUMAH SAKIT : ...................................... .........
No. Kode RS : KASUS BARU MENURUT SEKS
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
1
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI
2
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
3
0- <28 HARI 5
4
28 Hr< 1 Th 6
1-4 Th 7
5-14 Th 8
15-24 Th 9
25-44 Th 10
45-64 Th 11 11
65+ Th 12 12
Lk
Pr
13 13
14
JUMLAH KASUS BARU (13+14)
JUMLAH KUNJUNGAN
15
16
NO. URUT
17
01 02
001 00 002
A 00 A 01
Kolera Demam tifoid dan paratifoid
01 02
03
003
A 03
Sigelosis
03
04
004.9
A 06.0-.3.5-.9
Amebiasis Lainnya
04
05
005
A 09
Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi)
05
06
007.0
A 15.0
Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) tanpa biakan kuman TB
06
07
007.1
A 15.1- A 16.2
Tuberkulosis paru lainnya
07
08
008.0, 1
A 17.0, A 17.9
Tuberkulosis susunan saraf pusat
08
09
008.3
A 19
Tuberkulosis milier
09
10
011
A 30
Lepra/Kusta
10
11
012
A 33
Tetanus neonatorum
11
12
013
A 34 - A 35
Tetanus Lainnya
12
13
014
A 36
Difteria
13
14
015
A 37
Pertusis/Batuk rejan
14
15
016
A 39
Infeksi Meningokok
15
16
019-022
A 50 - A54
Sifilis dan infeksi gonokok
16
17
024
A 66
Patek (Frambusia)
17
18
028
A 80
Poliomielitis akut
18
19
0 29
A 82
Penyakit anjing gila (Rabies)
19
20
032.1
A 91
Demam berdarah dengue
20
No. Kode RS : LANJUTAN RL2b1
KASUS BARU MENURUT SEKS
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
1
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI
2
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
3 B 05
0- <28 HARI
28 Hr < 1 Th
1-4 Th
5-14 Th
15-24 Th
25-44 Th
45-64 Th
65+ Th
Lk
Pr
5
6
7
8
9
10
11 11
12 12
13 13
14
4
JUMLAH KASUS BARU (13+14)
JUMLAH KUNJUNGAN
15
16
Campak
NO. URUT
17
21
035
21
22
037-038.9
B 17 - B 19
Hepatitis virus lainnya
22
23
043
B 50 - B 54
Malaria
23
24
051
B 74
Filariasis
24
25
165.9
J 03
Tonsilitis akut
25
26
16 1 66
J 04
Laringitis dan trakeitis akut
26
27
167
J 00 - J 01
Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya
27
28
169
J 12 - J 18
Pneumonia
28
29
170
J 20 - J 21
Bronkitis akut dan bronkiolitis akut
29
JUMLAH
..................................................................................................... Direktur Direktur Rumah Sakit : .............. ...................... ................ ................ ................ ................ ............ .... Tand Tandaa Tang Tangan an
Nama Terang : ..........................................................
DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP (Pasien Umum) 33
Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop.
Nama Rumah Sakit : .......... ............. ............. .............. .......... 01. 01. Tang Tanggal gal Mas Masuk uk Rum Rumah ah Sak Sakit it : 02. Tan Tang ggal gal Op Opera erasi/T si/Tin inda daka kan n : 03. 03. Tang Tanggal gal Kel Kelua uarr Ruma Rumah h Saki Sakitt : 04. 04. J is Pela Pela
FORMULIR RL2.1
an R
at I
Jenis Formulir (1) : Kode Rumah Rumah Sakit (2-8) (2-8) : No. Rekam Medik (9-19):
................../..................../20....... . ................../..................../20........ .................../..................../20......... 05. Kelas
Tg Masuk RS (20-27) Tg Operasi (28-35) Tg Keluar RS (36-43) Jenis Pelayanan
Kelas (46)
No. Kode RS : LANJUTAN RL2b1
KASUS BARU MENURUT SEKS
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
1
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI
2
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
3
0- <28 HARI
28 Hr < 1 Th
1-4 Th
5-14 Th
15-24 Th
25-44 Th
45-64 Th
65+ Th
Lk
Pr
5
6
7
8
9
10
11 11
12 12
13 13
14
4
B 05
JUMLAH KASUS BARU (13+14)
JUMLAH KUNJUNGAN
15
16
Campak
NO. URUT
17
21
035
21
22
037-038.9
B 17 - B 19
Hepatitis virus lainnya
22
23
043
B 50 - B 54
Malaria
23
24
051
B 74
Filariasis
24
25
165.9
J 03
Tonsilitis akut
25
26
16 1 66
J 04
Laringitis dan trakeitis akut
26
27
167
J 00 - J 01
Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya
27
28
169
J 12 - J 18
Pneumonia
28
29
170
J 20 - J 21
Bronkitis akut dan bronkiolitis akut
29
JUMLAH
..................................................................................................... Direktur Direktur Rumah Sakit : .............. ...................... ................ ................ ................ ................ ............ .... Tand Tandaa Tang Tangan an
Nama Terang : ..........................................................
DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP (Pasien Umum) 33
Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop. Jenis Formulir (1) : Kode Rumah Rumah Sakit (2-8) (2-8) : No. Rekam Medik (9-19):
Nama Rumah Sakit : .......... ............. ............. .............. .......... 01. 01. Tang Tanggal gal Mas Masuk uk Rum Rumah ah Sak Sakit it : 02. Tan Tang ggal gal Op Opera erasi/T si/Tin inda daka kan n : 03. 03. Tang Tanggal gal Kel Kelua uarr Ruma Rumah h Saki Sakitt : 04. 04. Jen Jenis is Pela Pelay yanan anan Raw Rawat at Inap nap 06. Prosedur Masuk RS :
DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP (Pasien Umum) 33
Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop. Jenis Formulir (1) : Kode Rumah Rumah Sakit (2-8) (2-8) : No. Rekam Medik (9-19):
Nama Rumah Sakit : .......... ............. ............. .............. .......... 01. 01. Tang Tanggal gal Mas Masuk uk Rum Rumah ah Sak Sakit it : 02. Tan Tang ggal gal Op Opera erasi/T si/Tin inda daka kan n : 03. 03. Tang Tanggal gal Kel Kelua uarr Ruma Rumah h Saki Sakitt : 04. 04. Jen Jenis is Pela Pelay yanan anan Raw Rawat at Inap nap 06. Prosedur Masuk RS :
15b.Penyebab 15b.Penyebab Infeksi 1. Staphylococcus Staphylococcus 4. E. Koli 7. Proteus Nosokomial Nosoko mial : 2. Streptococus Streptococu s 5. Klebxiella 8. Lain-lain KSebab 16. Ketunaan, Ketidak mampuan dan Kelainan : etunaaIN n K(85) etidak (86-89) 3. Pneumococus Pneumococus 6. Pseudomonas 9. Tidak mampuan tahu 17. Transfusi darah 18. Pengobatan dgn Radioterapi/Kedokteran Nuklir Transfusi (90) 1. Tidak 2. Ya .......cc 1. Tidak 2. Ya Radioterapi (91) 19. Keadaan Keluar Rumah Sakit : 1. Sembuh 2. Belum jam Sembuh 20. Cara Keluar (Jika Pasien Keluar Keluar Hidup) : 1. Dipulangkan 2. Dirujuk
Meninggal 3. < 48 jam
Meninggal 4. ≥ 48
dlm opname
dlm
Keadaan Keluar
Sebab Kematian (93 - 96)
3. Pulang Paksa
4. Lain-lain
Cara Keluar 21. Cara lain Pemba Pemba aran :
(92)
1. Bayar Sendiri
2. Askes
3. Asuransi/Dana
4. JPKM JPKM
5. Kerin Kerin anan
6. Gratis Gratis
Cara Pembayaran Pembayaran
(97)
(98)
Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding .................................................................................. *) Kolom 79-82/83 diisi dengan Kode Bintang jika Dokter yang bertugas :............................................... DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP (Obstetri) FORMULIR RL2.2 Klasifikasi Kode Rangkap atau Kode Peyebab jika Tanda tangan :................. ............. ............ .... Kecelakaan atau Kode M jika Neoplasma Nama terang :.................. ............ ............. ... Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop. Feb/Mei/Agust/Nop. 20 …… Jenis Formulir (1) : Kode Kode Rum Rumah ah Sakit Sakit (2-8 (2-8)) : Nama Rumah Sakit : ........... ............. ............. ............. ......... No. Rekam Medik Medik (9-19 ):
01. Tangg Tanggal al Masuk Masuk Rumah Rumah Saki Sakitt : 02. Tangg Tanggal al Opera Operasi si/T /Tind indaka akan n : 03. Tangg Tanggal al Kelua Keluarr Rumah Rumah Sakit Sakit :
Tgl Masuk RS (20-27) Tgl Operasi (28-35) Tgl Keluar RS (36-43)
04. Kelas Kelas Perawatan :
Kelas (44-45)
05. Prosedur Masuk RS :
1. Melalui Unit Darurat
06. Cara Masuk RS/Rujukan RS/Rujukan
1. RSU/RSK/R RSU/RSK/RB B 2. Puskesmas
2. Melalui Unit Rawat Jalan 3. Dr/Drg 4. Dr Spes
3. Melalui Unit Rawat Inap
5. Paramedik 6. Dukun Terlatih
7. Kasus Polisi Cara Masuk Rumah Sakit (47) 8. Dtg. Sendiri
07. Tempat Tinggal : Propinsi ............................... Kab/Kota ................................Kec............................. 08. Tanggal Lahir : ..................................../.................................../.........…… Tempat melahirkan (62) 09. Tempat melahirkan : 10. Pendidikan yang diselesaikan : Sarmud 11. Pekerjaan/Jabatan
1. Di RS
Prop (48-49) Tgl.Lahir (54-61)
Kab (50-51) Tgl
2. Blm/tdk tamat SD 5. Tamat SMTA
3. Tamat SD 6. Tamat
:
Tahun
Pendidikan (63)
0. Tidak Ada
1. Ada (1-8 kali) 2. Ekstraksi Vakum
2. Ada (8+) 3. Ekstraksi
Ante Natal Care (66) Cara Melahirkan (67) Penyulit dlm kehamilan, melahirkan & nifas (68 - 72)
14a. Diagnosis Diagnosis Utama : (Penyulit dalam kehamilan, melahirkan dan nifas) 14b. Operasi / Tindakan :
Operasi /Tindakan (73 - 76)
15. Penyebab Abortus :
Penyebab Abortus (77 - 78)
16. Masa Gestasi ................................ minggu
2. Tidak Ada 4. E.Koli 5. Klebxiella 6. Pseudomonas
Yang membantu persalinan (81)
IN (82) 7. Proteus 8. Lain-lain Sebab IN (83) 9. Tidak tahu Ketunaan (84-87) Transfusi (88) Spasing (89-92)
19. Ketunaan, Ketidak mampuan dan Kelainan 20. Transfusi darah : 1. Tidak 2. Ya ..............cc 21. Tanggal melahirkan/abortus sebelumnya ................/............../......…..
Thn bln Tgl melahirkan/abortus (93-98) 22. Tanggal melahirkan/abortus sekarang .................../............../.........… Jumlah Bayi (99) 23. Jumlah Bayi 1. Tunggal 2. Kembar 24. Keadaan Lahir : 1. Lahir hidup 2. Lahir mati 3. Kembar Hidup & MatiKeadaan Lahir (100) Paritas (101-102) 25. Paritas/kelahiran yang ke. .............. Jml Kelahiran Hidup (103-104) 26. Jumlah Kelahiran Hidup : Jml Kelahiran Mati (105) 27. Jumlah Kelahiran Mati : Sebab kematian (106 - 109) 28. Jumlah Abortus 29. Keadaan Keluar RS :
: 1. Sembuh
2. Belum sembuh
30. Cara Keluar (jika Pasien Keluar Hidup) 1. Dipulangkan 2. Dirujuk 31. Cara Pembayaran Pembayaran : lain
1. Bayar Sendiri
Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding
3. Pulang Paksa 2. Askes
Jumlah Abortus (110) Keadaan Keluar (111)
Meninggal 3. < 42 Hari dlm opname 4. Lain-Lain 3. Asuransi/Dana
Cara Keluar (112) Cara Pembayaran Pembayaran (113)
......................................,............................................ Dokt Dokter er yang yang bert bertug ugas as : .... ....... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... .... .. Tanda tangan : ........................................ Nama terang : ................ ............. ...........
DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP (Perinatal) (Perina tal)
FORMULIR RL2.3
Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop. 20 …… Jenis Formulir (1) : Kode Kode Rumah Rumah Sakit (2-8) (2-8) : Nama Rumah Sakit : .......... .............. ............. ............ ........ No. Rekam Medik Medik (9-19):
01. 01. Tang Tanggal gal Mas Masuk uk Rum Rumah ah Sak Sakit it : 02. Tan Tang ggal gal Op Opera erasi/T si/Tin inda daka kan n : 03. 03. Tang Tanggal gal Kel Kelua uarr Ruma Rumah h Saki Sakitt : 04. K e l a s :
6. Kembar lebih dari dua, semua lahir mati 7. Kembar Siam
2. Perempuan
1. Di RS
13. Infeksi Nosokomial Nosokomial
2. Diluar RS
Ada 1. Staphylococcus Staphylococcus 2. Streptococcus 3. Pneumococcus
Tempat lahir
Tidak Ada 4. E.Koli 5. Klebxiella 6. Pseudomonas
7. Proteus 8. Lain-lain 9. Tidak tahu
14. Ketunaan, Ketidak mampuan dan Kelainan 15. Keadaan Keluar RS : 2. Kurang Sehat
(67)
Meninggal 3. < 48 jam dlm opname
Meninggal 4. ≥ 48 jam dlm opname
2. Dirujuk 1. Bayar Sendiri 4. JPKM
3. Pulang Paksa 2. Askes 5. Keringanan
IN
(78)
Sebab IN
(79)
Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding
(80-82)
(83) Meninggal Keadaan Keluar 5. > 7 Hari dlm opname Sebab Kematian (84 - 87) 4. Lain-Lain
Cara Keluar
3. Asuransi/Dana Lain Cara Pembayaran Pembayaran 6. Gratis
18. NOMOR REKAM MEDIK IBU ....................................................
(73-76)
(77)
Ketunaan
16. Cara Keluar (Jika Pasien Keluar Hidup) 17. Cara Pembayaran Pembayaran :
Jika lahir kembar (66)
Operasi/Tindakan
12. Tempat Lahir :
1. Dipulangkan
(65)
Penyakit, Anomali, keadaan yang mempengaruhi bayi (68-72)
11b. Operasi/Tindakan :
1. Sehat
Keadaan lahir
Jenis kelamin
11a. Diagnosis Utama : (Penyakit Anomali, keadaan yang mempengaruhi bayi)
Penyebab Infeksi Nosokomial :
Panjang (63-64)
2. Tunggal Lahir Mati
1. Kembar dua, 4. Kembar lebih dari dua, semua lahir hidup semuanya lahir hidup 2. Kembar dua, 5. Kembar lebih dari dua satu lahir mati sebagian lahir hidup 3. Kembar dua semua lahir mati
10. Jenis Kelamin
Tahun
(55-56)
Berat Lahir (59-62)
Panjang : ................. ........ cm
09. Keadaan Lahir : 1 Tunggal Lahir Hidup 09a Jika Lahir Kembar :
Bln
(88)
(89)
NO.REKMED. NO.REKMED. IBU (90-100) .................................................................................. Dokter yang bertugas :............................................... Tanda tangan :................ ............... ............ ... Nama terang : ................ .............. ............. ...
