FRAUD AND ABUSE MATA KULIAH ASURANSI KESEHATAN
Disusun Oleh : Kelompok 5
1)
Cindi Widia Lestari
25010112130236
2)
Anggiyara Dayu Rizal 25010112130241
3)
Guesthi Lunes MC
25010112110253
4)
Asri Pratiwi
25010112130274
5)
Nuraini Maulidiana
25010112130281
6)
Astri Budhi Satiti
25010112140284
7)
Nur Millati Hanifa
25010112140318
BAGIAN ADMINISTRASI KEBIJAKAN KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2015
A. DEFINISI FRAUD AND ABUSE Fraud adalah suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain. Menurut National Health Care Anti-Fraud Association’s (NHCAA) menyatakan bahwa “Health care fraud is an intentional deception or misrepresentation that the individual or entity makes knowing that the misrepresentation could result in some unauthorized benefit to the individual, or the entity or to some other party.” Pengertian fraud menurut Pusdiklatwas BPKP (2008:11) adalah sebagai berikut : “Dalam istilah sehari-hari, fraud dimaknai sebagai ketidakjujuran. Dalam terminology awam fraud lebih ditekankan pada aktivitas penyimpangan prilaku yang berkaitan dengan konsekuensi hukum, seperti penggelapan, pencurian dengan tipu muslihat, fraud pelaporan keuangan, korupsi, kolusi, nepotisme, penyuapan, penyalahgunaan wewenang dan lain-lain.” Fraud adalah penipuan disengaja atau keliru fakta yang dapat menghasilkan manfaat yang tidak sah atau pembayaran. Berikut ini merupakan contoh fraud: Mengajukan klaim untuk layanan yang tidak disediakan atau digunakan Memalsukan klaim atau catatan medis Keliru tanggal, frekuensi, durasi atau deskripsi jasa yang diberikan Penagihan untuk layanan di tingkat yang lebih tinggi daripada yang tersedia atau diperlukan Memalsukan kelayakan Gagal untuk mengungkapkan cakupan asuransi kesehatan lainnya Sedangkan pengertian dari abuse berarti tindakan yang tidak pantas, di luar standar yang ditentukan, tidak sesuai dengan perilaku profesional atau medis.Berikut ini merupakan contoh dari abuse: Pola membebaskan biaya-saham atau deductible Kegagalan untuk mempertahankan catatan medis atau keuangan yang memadai Pola klaim pelayanan medis tidak diperlukan
Penolakan untuk memberikan atau mengizinkan akses ke catatan medis Praktek penagihan yang tidak benar Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal-hal atau keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses pelayanan kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan dan pembiayaannya. Dalam pelayanan kesehatan juga dikenal yang disebut sebagai abuse yaitu bentuk lain yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatan. Namun istilah ini lebih banyak digunakan dalam asuransi kesehatan yang diartikan sebagai kegiatan atau tindakan yang merugikan dalam pelayanan kesehatan tetapi tidak termasuk dalam kategori fraud namun dapat berkembang menjadi fraud. Abuse dapat berupa malpraktek atau overutilization. B. PROVIDER FRAUD DALAM ASKES Berdasarkan Heath Insurance Assosiciation of America (HIAA), fraud dalam pelayanan kesehatan atau asuransi kesehatan dapat dikategorikan sebagai berikut: 1) Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai konsumen Fraud yang biasa dilakukan oleh konsumen atau peserta asuransi kesehatan antara lain: Membuat pernyataan yang tidak benar dalam pengajuan klaim Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas untuk memperoleh pelayanan kesehatan atau pada waktu mengajukan klaim. Mengajukan klaim dengan bukti pendukung yang palsu 2) Fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (provider) Fraud oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (provider) dapat dilakukan baik oleh individu dalam institusi tersebut misalnya dokter, perawat, dll, maupun secara institusi yang secaa sengaja melakukakn fraud. Bentuk fraud oleh individu dilakukan secara sengaja untuk meningkatkan insentif bagi yang bersangkutan. Sementara fraud yang dilakukan oleh institusi memang dilakukan untuk meningkatkan pendapatan institusi tersebut. bentuk fraud yang biasa dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan antara lain:
Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan atau tindakan yang tidak diberikan, misalnya pemeriksaan laboratorium yang dilakukan terhadap 2 jenis pemerksaan tetapi diajukan sebagai 3 jenis pemeriksaan atau lebih. Melakukan manipulasi terhadap diagnosa dengan menaikkan tingkatan jenis
tindakan
misalnya
appendectomy
ditagihkan
sebagai
appendiectomy dengan komplikasi yang memerlukan operasi besar sehingga menagihkan dengan tarif lebih tinggi. Memalsukan tanggal dan lama hari perawatan. Hal ini biasanya terjadi dengan menambahkan jumlah hari rawat dengan cara menambahkan tanggal perawatan padahal pasien sudah pulang kerumah. Melakukan penagihan klaim dengan tarif yang lebihbesar dari harga regular. Melakukan klaim obat dengan nama dagang padahal yang diberikan adalah obat dengan nama generik. Berdasarkan pengalaman di Amerika Serikat, jenis fraud yang paling sering dilakukan oleh provider adalah memalsukan diagnosa dan tanggal pelayanan yang mencapai 43% dari kasus. Disamping ini fraud yang dilakukan untuk meningkatkan tagihan klaim dengan membuat tagihan terhadap pelayanan yang tidak diberikan mencapai 34%. Pada prinsipnya bisnis asuransi adalah bisnis yang berbasiskan kepercayaan. Adapun kepercayaan tersebut adalah antara peserta asuransi atau konsumen terhadap dokter atau Pemberi Pelayanan Kesehatan (Provider) sehingga seringkali hubungan antara pasien dan dokter menjadi hubungan asimetri karena pasien sangat pasrah terhadap dokter atau PPK yang menentukan semua jenis tindakanyang akan diberikan kepada peserta. Kepercayaan antara peserta terhadap perusahaan asuransi bahwa manfaat yang sudah diperjanjikan akan benar-benar diperoleh peserta asuransi. Hal ini seringkali juga menimbulkan ketidakseimbangan karena perusahaan asuransi yang menentukan semua ketentuan yang harus diikuti oleh peserta. Kepercayaan juga antara perusahaan asuransi terhadap Pemberi Pelayanan Kesehatan dengan harapan bahwa pelayanan yang diberikan dapatmemuaskan peserta sehingga akan memberi dampak positif baik terhadap Pemberi Pelayanan Kesehatan maupun perusahaan asuransi.
Dengan dasar ini maka sebenarnya persoalan fraud dapat diatasi apabila kepercayaan ini tetap terjaga antar ketiga pihak tersebut. karena fraud ini merupakan suatu kegiatan atau tindakan yang dapat memberi dampak yang sangat besar dalam pembiayaan pelayanan kesehatan maka perlu dilakukanupaya-upaya untuk mencegah terjadinya fraud. 3) Fraud oleh perusahaan asuransi Bentuk fraud yang biasa dilakukan oleh Perusahaan Asuransi antara lain: Memanipulasi manfaat yang seharusnya didapatkan peserta tetapi tidak
diberikan Mengurangi benefit
C. INSURED FRAUD DALAM ASURANSI KESEHATAN Insurance fraud atau false insurance claims adalah tuduhan klaim asuransi yang curang, tidak sesuai, yang berakibatkan kerugian materi. Menurut Clark Wilson, LLP ada beberapa tingkah laku tertanggung yang mengindikasikan “insurance fraud” baik sebelum atau setelah terjadinya peristiwa kerugian klaim yakni sebagai berikut : 1) Menuntut agar supaya klaim dibayarkan secepatnya. 2) Bersedia menerima penyelesaian klaim yang jauh di bawah nilai klaim sesuai dengan bukti-bukti yang diajukan. 3) Complain yang terlalu prematur terkait dengan keterlambatannya proses adjustment kerugian. 4) Berperilaku sangat agresif, termasuk mudah sekali melontarkan kata-kata “tidak mempunyai niat baik” terhadap perusahaan asuransi. 5) Kesulitan untuk berhubungan dengan tertanggung baik melalui telepon atau media komunikasi lainnya. 6) Tertanggung menangani “seluruh bisnisnya” sendiri, dalam artian dia tidak mendelegasikan kepada staf atau bawahannya walaupun dia memiliki orang-orang yang mempunyai kapabilitas melakukan hal tersebut. 7) Mempunyai “claim record ” dengan pola yang sama. 8) Secara kebetulan pada saat terjadinya klaim Tertanggung dan anggota keluarganya tidak ada di tempat kejadian
Tentunya terkait dengan kecurangan klaim, indikasi atau dugaan saja tidak cukup. Harus dicari bukti-bukti yang kuat yang mendukung dugaan tersebut. Tanpa bukti yang kuat, sesuai dengan ketentuan perundanganundangan tidak cukup alasan perusahaan asuransi untuk melakukan penolakan klaim. Karena pembuktian tersebut yang akan dipertanyakan bilamana perkara tersebut harus berakhir di pengadilan. Dalam bidang medis, contoh Insurance Fraud atau False Insuranse Claim adalah Pengisian data yang berlebihan, overcoding medical record, penagihan palsu, penagihan pelayanan medik yang canggih tapi tidak pernah dilakukan, penagihan ganda dengan memalsukan data, dan sebagainya. Berikut ini merupakan
beberapa kasus Insurance Fraud atau False
Insuranse Claim: 1) Pada tahun 2007 permulaan, seorang pengusaha kaya yang memerlukan pengobatan jantung dirujuk dari Askeskin Manado ke RSU Jantung Harapan Kita. Pada saat akan masuk rumah sakit, ketahuan yang bersangkutan adalah orang kaya yang memalsukan data kondisi sosial, dan sesuai ketentuan, institusi pelayanan tidak perlu menanyakan apakah dia mampu atau tidak mampu, tapi memberikan pelayanan Gakin. 2) Pada tahun 1975, dalam kapasitas pemakalah selaku Direktur RSUD Gunung Wenang, ditemukan penyimpangan asuransi Jasa Raharja dari sejumlah klaim kecelakaan lalu lintas. pada waktu salah seorang nasabah merasa sangat dirugikan. Setelah di-tracing, telah terjadi penyimpangan yang telah dilakukan bendahara selama lebih dari 2 tahun dengan menaikkan jumlah tagihan sampai plafon maksimal, tetapi kepada nasabah hanya dibayarkan dengan pemotongan biaya administrasi yang tidak perlu dari nilai nominal yang sebenarnya. Hasil pemeriksaan Inspektorat Daerah, penyimpangan berjumlah lebih dari Rp 10 juta (1 Mercedes Benz 200, harganya waktu itu Rp 8 juta). Hasil pemeriksaan, bendahara dikenakan sanksi TGR dan hukuman administrasi.
D. FREKUENSI FRAUD Fraud menjadi urusan serius di sektor kesehatan. Hal ini terjadi karena berbagai dampak yang timbul akibat fraud seperti: (1) merugikan keuangan negara dan masyarakat; (2) menurunkan mutu pelayanan kesehatan; dan (3)
menciderai citra dokter dan rumahsakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan yang manusiawi. Di Amerika Serikat, estimasi kerugian akibat fraud antara 5% sampai 10% dari total pengeluaran perawatan kesehatan. Bagaimana dengan di Indonesia?. Prediksi premi BPJS tahun 2014 sekitar 38,5 T sedangkan dana klaim RS sekitar 30 T. Estimasi kerugian yang dialami Indonesia akibat fraud sebesar 1,5 T jika potensi kerugian fraud dengan angka di Amerika Serikat 5%. Fraud tidak hanya terjadi dinegara yang sistem pelayanan kesehatannya belum matang/tertata baik. Bahkan di Amerika Serikat yang sudah maju sistem asuransinya dan dilindungi dengan perangkat perundang-undangan yang baik fraud mencapai 10% (>US$ 100 Milyar) pada tahun 2000 dari biaya kesehatan. Di AS fraud dan abuse bisa mencapai 10 % dari total biaya ($170 billion per year). Tahun 2003 meningkat 7,7% dari tahun 2002. Geografis Indonesia yang berpulau-pulau, menjadi masalah dalam pelaksanaan BPJS. Fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia terkonsentrasi di daerah maju, terutama yang mempunyai tekhnologi tinggi. Fraud menyedot dana BPJS ke pulau Jawa dan kota-kota besar karena jumlah dan kesempatan.
Fraud
akan
memperburuk
keseimbangan
pembiayaan
kesehatan antara daerah sulit dan maju. PPK merupakan pelaku fraud nomor 1, kemudian disusul dengan konsumen. Fraud banyak terjadi di berbagai negara baik yang sudah maju maupun negara yang sedang berkembang, tergantung jumlah asruransi, semakin banyak asuransi kesehatan semakin banyak indikasi terjadinya fraud. Di Indonesia belum ada riset yang dilakukan untuk menggali data yang berkaitan dengan kecurangan asuransi kesehatan, baik yang dilakukan oleh PPK maupun peserta. Namun, jika dilihat dari over-utilization pelayanan kesehatan, seperti tingginya presentase (pada RS tertentu di Jakarta mencapai 90%) tindakan bedah caesar di rumah sakit ibu dan anak di kotakota besar dapat merupakan indikasi terjadinya kecurangan pelayanan kesehatan. Beradasarkan survey asosiasi asuransi amerika (1993), perusahaan yang berpartisipasi dalam survei melaporkan 11.974 instansi PPK melakukan fraud. Frekuensi yang paling sering dilaporkan adalah kecurangan diagnosa dan
tanggal pemberian jasa, adapun akunting sekitar 43% dari kasus. PPK mungkin merubah diagnosa untuk dapat sesuai dengan program cakupan manfaat atau mengganti tanggal pemberian jasa agar jatuh pada periode eligibilitas tanggungan. Insiden tertinggi dan fraud PPK adalah penagihan jasa yang sebenarnya tidak diberikan sekitar 34% kasus. Penagihan ini biasanya dilakukan pada manipualsi kode prosedur untuk meningkatkan pembayaran dari dua atau lebih PPK pada pasien yang sama dan hari/ waktu yang sama. PPK yang menghilangkan co-payment dan deductibles sekitar 21% tindakan
kecurangan
yang
dilaporkan.
Walaupun
demikian
sejumlah
perusahaan meyakini bahwa praktek ini sebenarnya lebih luas dan mungkin berkaitan dengan bentuk kecurangan pelayanan kesehatan. Bila co-payment dan deductibles dihilangkan, biaya untuk pasien mungkin nihil tetapi penagihan PPK kepada perusahaan asuransi menjadi lebih mahal utnuk menutup biaya PPK. Responden agen/ lainnya pada survei tidak dilakukan kategorisasi. Paling banyak fraud yang dilakukan oleh agen dan pegawai asuransi adalah menggelapkan dana dari peserta asuransi atau perusahaan asuransi dan pelamar asuransi. Sisa 2% dari kasus yang dilaporkan termasuk sejumlah variasi dari PPK fraud. Sebagai tambahan, dari 2250 PPK fraud kasus yang dilaporkan, tetapi tidak ditelusuri dengan informasi tentang tipe spesifik dari fraud. Sejumlah analisis industri mempercayai bahwa kasus-kasus tersebut bila ditelusuri tetap akan masuk pola distribusi yang sama seperti sisa kasus survei diatas. E. DETEKSI DAN PENCEGAHAN FRAUD Pencegahan Fraud Menurut peraturan menteri kesehatan republik indonesia Nomor 36 tahun 2015 Tentang Pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan pada system jaminan sosial nasional dalam BPJS terdapat beberapa upaya pencegahan fraud diantaranya adalah : 1) Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN di BPJS kesehatan
2) Pengembangan Budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi yang baik 3) Pembentukan tim pencegahan kecurangan JKN di BPJS Kesehatan yang bertugas : Menyosialisasikan kebijakan,
pedoman,
dan budaya
baru yang
berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan klinik yang baik Melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan fraud Menyelesaikan perselisihan fraud Monitoring dan evaluasi Pelaporan Dalam pencegahan fraud bisa dilakukan : 1) Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya. 2) Pengembangan budaya pencegahan fraud sebagai tata kelola organisasi dan klinis yang baik. Tata kelola organisasi yang baik melibatkan 5 prinsip yaitu : Transparansi,
yaitu
keterbukaan
informasi,
baik
dalam
proses
pengambilan keputusan maupun dalam mengungkapkan informasi yang sesuai dengan kebutuhan pencegahan fraud Akuntabilitas,
yaitu
kejelasan
fungsi
struktur
sistem
dan
pertanggungjawaban pelayanan sehingga pengelolaan terlaksana efektif Responsibilitas yaitu sesesuaian atau kepatuhan di dalam pengelolaan pelayanan terhadap prinsip organisasi yang sehat Indepedensi, yaitu keadaaan dimana organisasi dikelola secara professional tanpa benturan kepentingan dan pengaruh atau tekanan dari pihak manapun yang tidak sesuai dengan prinsip organisasi Kewajaran, yaitu perlakuan yang adil dan setara di dalam memenuhi hak pemangku kepentingan yang timbul berdasarkan perjanjian. Sedangkan untuk menciptakan budaya pencegahan fraud sebagai tata kelola klinis yang baik bisa dilakukan dengan cara : 1) Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan
2) Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathway 3) Audit klinis 4) Penetapan prosedur klaim Upaya pencegahan fraud diantaranya adalah : 1) Peningkatan kemampuan semua pihak yang berkaitan dengan klaim 2) Peningkatan manajemen deteksi dini kecurangan, upaya deteksi dini fraud diantaranya bisa dilakukan dengan cara : Analisis data klaim yang dilakukan secara rutin melalui teknik pendekatan: mancari anomaly data, predictive modeling dan penemuan kasus. Hal ini bisa dilakukan dengan cara manual dan/atau dengan memanfaatkan aplikasi verivikasi klinis yang terintegrasi dengan aplikasi INA-CBGs. Tim pencegahan fraud dalam melakukan analisis data bisa melakukan koordinasi dengan verivikator atau pihak lain Investigasi, dilakukan untuk memastikan adanya adanya dugaan Kecurangan
JKN,
penjelasan
mengenai
kejadiannya,
dan
latar
belakang/alasannya. Kegiatan ini melibatkan unsur pakar, asosiasi rumah sakit/asosiasi fasilitas kesehatan, dan organisasi profesi. Pelaporan hasil analisis data klaim dan investigasi fraud. Laporan disampaikan dari tim pencegahan fraud kepada pimpinan fasilitas kesehatan, dan paling tidak memuat : ada tidak kecurangan yang ditemukan,
rekomendasi
pencegahan,
dan
ekomendasi
sanksi
administrative bagi pelaku Deteksi Fraud Pendeteksian fraud pada umumnya dilakukan jika ada gejala tertentu, namun terkadang gejala yang timbul merupakan sebagian kecil dari fraud yang besar layaknya fenomena gunung es. Oleh karena itu, untuk mengurangi terjadinya fraud, perusahaan harus mengubah konsep pendeteksian fraud yang awalnya reaktif atau hanya mencari bila ada gejala menjadi proaktif yaitu melakukan pencarian fraud secara rutin walaupun tidak ada gejala yang nampak karena bisa saja gejala tersebut tidak secara eksplisit.
Mendeteksi adanya fraud dalam asuransi kesehatan dapat dilakukan melalui cara yaitu dengan mendeteksi adanya: a. Moral Hazard Administrasi Mendeteksi moral hazard administrasi dapat dilakukan melalui 2 jalur yaitu : 1) ELIGIBILITAS KEPESERTAAN: Cocokan data dalam dokumen klaim dengan database kepesertaan : a)
Identitas pasien
b) Jenis layanan dibandingkan benefit yang diperoleh peserta c) Jumlah tagihan klaim dibandingkan tarif INA-CBG d) Tanggal klaim diterima dengan prosedur pengajuan klaim 2) KELAYAKAN DOKUMEN TAGIHAN KLAIM Informasi yang harus ada di dalam dokumen klaim: a) Tanggal pelayanan b) Tanda tangan dokter & pasien c) Diagnosa / informasi medis d) Nama rumah sakit b. Moral Hazard Medis Dalam mendeteksi adanya moral hazard medis maka perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Istilah medis (diagnosa atau tindakan)
Pengetahuan tentang obat–obatan (fungsi)
Cara menggunakan referensi yang ada
Dalam
melakukan
penilaian
kelayakan
klaim,
sebaiknya
menggunakan pedoman yang telah baku sebagai acuan
Kesesuaian pemeriksaan penunjang dengan diagnosis
Diagnosis / tindakan yang perlu diexplorasi ke arah kasus infertilitas dan atau kosmetik
F. MASALAH-MASALAH ETIS DALAM ASURANSI KESEHATAN Asuransi Kesehatan adalah sebuah janji dari perusahaan asuransi kepada nasabahnya bahwa apabila si nasabah mengalami risiko yang berhubungan dengan kesehatannya, seperti sakit sehingga harus dirawat inap, dirawat jalan, diobati atau dioperasi, maka perusahaan asuransi
akan memberikan penggantian kepada si nasabah tersebut. Dengan mengambil Asuransi Kesehatan, diharapkan nasabah bisa terproteksi dari mahalnya biaya-biaya kesehatan saat ini. Pada kenyataannya tidak semua prosedur dan aturan dalam menjalankan
program
asuransi
ini
dijalankan,
terkadang
ada
penyimpangan-penyimpangan yang sering terjadi dan pastinya merugikan masyarakat. Hal ini merupakan perbuatan yang melanggar etika. Beberapa pelanggaran etika yang sering terjadi adalah : 1) Penggelembungan tagihan klaim Asuransi Kesehatan yang dilakukan oleh pelayanan kesehatan. Dapat dilakukan dengan pemberian pelayanan yang tidak perlu secara berlebihan. Kelebihan dana dari klaim asuransi yang sebenarnya dimanfaatkan untuk kepentingan pribadi maupun pelayanan kesehatan tersebut. 2) Pungutan tidak resmi terhadap keluarga miskin ketika menerima pelayanan kesehatan. Pada iuran biaya setiap program kesehatan, sebagaimana yang telah dianut PT. ASKES Indonesia, prinsip gotong royong sangat menyeluruh tidak saja kegotong-royongan antara yang sakit dengan sehat, antara orang kaya dan miskin, tua dan muda, bahkan yang memiliki resiko yang sangat tinggi. Karena itu, iuran biaya dalam program ASKES hendaklah memiliki landasan pemikiran sebagai berikut: a. Iuran biaya tidak boleh berakibat menjadi penghalang seorang peserta ASKES untuk memperoleh pelayanan kesehatan karena tidak mampu membayar iuran biaya itu. b. Iuran biaya yang ditetapkan harus menimbulkan “rasa adil” peserta asuransi yang bersangkutan. c. Tidak merubah prinsip dasar pada sebuah program asuransi yang menganut prinsip berubah-ubah “ketidak-pastian” menjadi suatu kepastian didalam menanggung resiko ekonomi. d. Iuran
biaya
merupakan
sumber
dana
tambahan
bagi
penyelenggara ASKES (www.kompas.com , 2001) 3)
Kecenderungan tenaga dokter membebankan pasien dari keluarga miskin dengan resep obat yang harganya tinggi. Hal ini biasanya
dilakukan demi kepentingan pribadi oknum dokter bersangkutan yang ingin mengambil untung dari resep. 4)
Seringnya
Askes
menunda
dan
mengendapkan
uang
klaim
pembayaran Askeskin ke rumah sakit yang seharusnya dibayarkan tepat waktu. 5)
Mengklaim pelayanan yang tidak pernah diberikan oleh pelayanan kesehatan. Dapat dilakukan dengan memalsukan dokumen klaim atas pelayanan yang tidak pernah dilakukan.
DAFTAR PUSTAKA
1) Ilyas, Yasis. 2005. Dasar-dasar Asuransi Kesehatan Bagian B. Jakarta: PAMJAKI. 2) Laksono dkk. Fraud di Jaminan Kesehatan Nasional: Aspek hukum Pidana
dan
Perdata.
Dilihat
pada
https://docs.google.com/
presentation/d/1Xf8MQoS7fEVqSVGm7qfovhqbRZZXRcJs4rMyLFQz3g4/ edit#slide=id.p92 3) PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2015 TENTANG PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL 4) http://www.pamjaki.org/pamjaki266/tl_files/download/seminar/seminar_fra ud_2007/fraud13a.pdf. 5) http://www.lafai.org/lafai-21111/index.php/berita-lafai/items/tanda-tandainsurance-fraud-dalam-asuransi-jiwa.html 6) https://askes.wordpress.com/fraud-dalam-asuransi-kesehatan/ 7) http://www.slideshare.net/marlboroman348/asuransi-kesehatan-copy 8) http://mutupelayanankesehatan.net/index.php/tentang-kami/19headline/1168-sepuluh-skema-fraud-dalam-asuransi-kesehatan 9) http://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/ar ticle/1486 10) https://www.hnfs.com/content/hnfs/home/tn/bene/claims/what_is_fraud.ht ml
LAMPIRAN DISKUSI TANYA JAWAB 1. Pertanyaan : Pencegahan fraud dari sisi konsumen (Nurma Katrinada) Jawaban : Melengkapi identitas sebagai peserta dengan sebenarnya dan tidak memberi peluang untuk disalahgunakan oleh yang tidak berhak. Dengan begitu sangat sulit untuk pihak lain memanfaatkan data peserta untuk kemudian dipalsukan atau digunakan sebagai alat untuk melakukan fraud Meminta informasi terhadap pelayanan yang diberikan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan, dokter dan perawat. Konsumen dalam hal ini peserta asuransi juga berupaya sebagaimana mestinya meminta informasi yang sejelas-jelasnya dari pemberi pelayanan kesehatan agar dapat dikonfirmasi terhadap klaim yang akan diajukan. Meminta informasi terhadap manfaat yang diterima dari asuransi yang diikuti. Konsumen juga harus memahami polis asuransi yang dia ikuti, selain itu peserta juga harus memahami manfaat apa yang akan diterima dari asuransi yang diikutinya sehingga ketika peserta memanfaatkan asuransi tersebut dapat sesuai dengan polis asuransi yang telah disepakati. 2. Pertanyaan : Apakah termasuk fraud jika memiliki dua asuransi, sudah di cover oleh asuransi 1 dan kemudian mengajukan klaim ke asuransi 2 (Dewanto) Jawaban : Disini ada dua kemungkinan. Jika biaya atas pelayanan kesehatan yang diterima sudah dibayarkan oleh pihak asurandi pertama kemudian peserta melakukan klaim kepada asuransi kedua untuk biaya pelayanan kesehatan yang sama maka terjadi double klaim dan masuk kedalam fraud. Tetapi jika kedua asuransi membayarkan biaya atas pelayanan kesehatan yang berbeda (misalnya asuransi pertamanya adalah bpjs mencover sesuai dengan kelasnya kemudia asuransi keduanya mencover biaya atas kenaikan kelas tersebut sehingga biaya yang ditanggung masing-masing asuransi berbeda) maka tidak dikategorikan sebaai fraud, itu adalah bentuk dari koordinasi manfaat.
3.Pertanyaan : Jika double klaim, apakah rumah sakit menerbitkan 2 kwitansi? Apakah pasien selama berada di rumah sakit bisa melakukan fraud? (Hendro N) Jawaban :
Secara kebijakan dan teori penerbitan dua kwitansi tidak
dibenarkan karena berpotensi menimbulkan fraud. Tetapi kenyataan dilapangan ada beberapa oknum yang melakukan hal tersebut salah satu contoh di rumah sakit x, peserta biasanya akan bekerja sama dengan oknum rumah sakit (perawat, pegawai kasir) untuk menerbitkan dua kwitansi sehingga peserta bisa melakukan double klaim terhadap asuransi yang dia ikuti.
