RESUMO DO LIVRO DE MONDELI - DENTÍSTICA
1.HISTOPATOLOGIA DAS LESÕES DE CÁRIE 1.1. Cárie de esmalte
Em cárie incipiente de esmalte existem 4 zonas: Zona translúcida ou trasnlucente: mais profunda e se constitui na frente ativa do processo, representando as primeiras modificações resultantes da cárie. Ocorrem as primeiras alterações do esmalte, que se apresenta menos estruturado e mineralizado, com espaços e micriporos de 1 a 1,2% do volume da zona translúcida. Zona escura: adjacente a zona translúcida. rica em poros decorrente da perda mineral, o volume contém de 2 a 4% de microporos. Corpo da lesão: está posicionado contiguamente à superfície, com microporos de diferentes tamanhos que variam de 10 a 25% do seu volume indicando que 75 a 90% do mineral do esmalte está intacto. Superfície: Superfície: essa região é composta por um filtro de microporos que contactam diretamente com o meio ambiente bucal, tem volume de poros menor que 5% , no limite mais avançado deste estágio o limite amelodentinário pode ser penetrado. Nesta fase a lesão pode ser clinicamente detectada observando áreas brancas visíveis nas superfícies lisas ou radiografias das superfícies proximais. Nada sendo feito p regredir o processo de cárie a doença avançará. A superfície apresentará porosidade muito grande e será rompida formando uma cavidade de cárie ou lesão cavitada. A cárie é um processo ativo e graduado, com aumento progressivo da desmineralização e dos espaços decorrentes deste processo na estrutura do esmalte. A cárie inicia-se na superfície de esmalte com passagem dos ácidos bacterianos através das Estrias de Retzius , nas quais se propagam ao longo dos espaços interprismáticos para as estrias transversais e, para o interior dos prismas. A superfície vai se desmineralizar somente mais tarde após a progressão do processo de cárie . Quando a superfície for atingida e se encontrar no último estágio de progressão é que o limite amelodentinário será penetrado , permitindo a infiltração de microorganismos . Alcançando a dentina, a lesão espalha-se lateralmente ao longo da junção amelodentinária, seguindo os túbulos dentinários. 1.2. Cárie de dentina
Caracterizada por amolecimento progressivo e por pigmentação com perda concomitante de sua integridade estrutural. É um processo de alteração da matriz que ocorre como resultado do metabolismo microbriano. Aparece como resultado da desmineralização ácida da matriz, seguida de degradação proteolítica da fase orgânica com a degeneração e dissolução do colágeno, seguida da invasão bacteriana, em conseqüência da perda perda da integridade estrutural. A dentina cariada é formada por cálcio e colágeno irreversivelmente desorganizados e uma grande quant. de microorganismos. Camada desorganizada: desorganizada: é a camada mais superficial de cárie de dentina, é decomposta, com desorganização estrutural resultante da degeneração e dissolução principalmente do colágeno; presente nas cáries agudas apresenta um aspecto úmido e amolecido que é removido facilmente através do uso de curetas. Camada infectada: zona de invasão bacteriana, presença de microorganismos, constituída de uma mistura de bacttérias com uma predominância de células proteolíticas e uma baixa concentração de células acidogências. Camada afetada: parcialmente desmineralizada, que ainda retém muito de sua estrutura tubular, com arranjo destorcido, zona contaminada por ácidos e toxinas produzidas pelas bactérias da camada anterior. Torna-se progressivamente mais escura e de cor castanha e sua consistência fica amolecida, parcialmente desmineralizada mas será mantida. O processo carioso será interrompido após remoção da zona infectada e o selamento da cavidade. Camada esclerosada: encontrada próximo à lesão cariosa em progressão e tem conteúdo mineral aumentado. É provável que surja da precipitação de sais minerais durante cada reversão do equilíbrio DES-RE. O mecanismo de formação depende do metabolismo microbiano dentro do corpo infectado da lesão e espelha o processo de remineralização da camada superficial da cárie de esmalte, tem aspecto endurecido e cor que varia do amarelo ao negro. 2. DIAGNÓSTICO PRECOCE DA CÁRIE DENTAL A cárie se desenvolve a partir de um estágio onde as mudanças ocorrem no nível microscópico para estágios com sinais e sintomas óbvios. Técnicas promissoras de diagnóstico: radiografia digital, fluorescência de luz ou laser induzido, condutibilidade elétrica e ultrassonografia. Fibra óptica para trasnsiluminação (FOTI) visualiza lesões em dentina, mas não em lesões incipientes.
Pacientes com alto risco de cárie devem receber tratamento que lhes devolva a saúde bucal antes das restaurações. Deve-se traçar o estilo de vida do paciente, a dieta, uso de medicamentos, condições sociais, econômicas e culturais, emprego e comportamento em geral. Observar no paciente: pigmentação do esmalte, quantidade de placa, a idade, morfologia e estágio de erupção dos dentes. Opacidade e translucência da estrutura de esmalte delineando a fissura e a presença de microporosidades são indícios de cárie em dentina.
Cárie oclusal inicial: é difícil de diagnosticar, a radiografia não é de grande valia, pois na lesão incipiente há superposição de imagens devido a massa radiopaca do esmalte sadio. Também a anatomia dos sulcos e fóssulas, ex. radiográfico ineficaz, dificulta o diagnóstico de cárie incipiente. Cárie proximal: uma alteração na cor do esmalte pode indicar a presença de l. carie incipiente, no ex. radiográfico mostra lesões restritas ao esmalte. A lesão de cárie mesmo instalada somente em esmalte pode exigir uso de técnica invasiva ultrarestauradora, principalmente em cárie de sulcos e fóssulas. Na face oclusal, com cárie inicial em sulcos e fóssulas, usa-se téc. Invasiva com restauração preventiva, denominada de rest. ultraconservadora. A téc. Invasiva com ICR nos pontos de cárie instalada, as demais regiões e sulcos livres de cárie aplica-se selante de sulcos e fóssulas. Seq, de restauração preventiva: remoção somente de cárie; restauração com adesivo dentário e resina composta; aplicação de selante resinoso sobre a restauração e nos demais sulcos seguindo o conceito de ”preservação preventiva” (promovendo a economia de estr. dental e prevenção nesta face de futuras lesões de cárie; remoção do isolamento absoluto e verificação da oclusão com carbono. 3. TRATAMENTO DE CÁRIE DENTAL O tratamento da lesão de cárie seja ele preventivo ou restaurador exige um protocolo de observação clínica e radiográfica. Antes da terapia devem ser feitos inspeção visual dos tecidos moles e duros, palpação das estruturas e detecção de cáries, tecidos de suporte devem ser inspecionados, sondagem periodontal, ver integridade do ligamento periodontal e da lâmina dura. Ainda, análise da oclusão e condições pulpares. O diagnóstico clínico poderá determinar a escolha do tratamento e a escolha da proteção do complexo dentina-polpa que será adotada. Adequação do meio: através de instrução e aconselhamento sobre higiene bucal, dieta, disponibilidade de flúor no meio bucal. Se as causas persistirem as lesões podem progredir em outros pontos da dentição ou recorrerem próximos às restaurações como cárie secundária. O tratamento da doença cárie ocorrerá se eliminarmos os fatores etiológicos através da redução da placa bacteriana, diminuição da ingestão de carboidratos fermentáveis e aumento da resistência dos dentes ao ataque cariogênico por meio do aumento da oferta de flúor. As lesões de cavitadas de cárie possuem um número de colônias microbianas superior ao número de colônias presentes nas superfícies livres de cárie no mesmo paciente, ou até mesmo no mesmo elemento dental. Nos pacientes com restaurações existe sempre acúmulo de colônias nas margens das mesmas. Em paciente com diversas lesões de cárie, deixando as demais para serem restauradas depois, após a restauração os m.o. colonizarão as margens e cáries secundárias surgirão. O tratamento correto é a remoção da maior quantidade de tecido cariado através da escavação superficial e a restauração provisória com cimento de óxido de zinco e eugenol ou com cimentos ionoméricos, permitindo dessa forma, redução da infecção e que o tratamento seja realizado gradativamente. 3.1. Tipos de Tratamento Não invasivo: pode ser preventivo e não preventivo. O tratamento não invasivo preventivo é utilizado antes do processo de cárie se instalar, podendo ser através de flúor ou selante. Já o tratamento não invasivo não preventivo atua sem a utilização de ICR capazes de desgastar a estrutura dental, quando um processo incipiente já está instalado, podendo ser feito através de remineralização ou vigilância/monitoramento. Invasivo: é utilizado quando a lesão de cárie já apresenta cavitação espontânea ou quando evoluiu de tal forma que os tratamentos não invasivos são ineficientes. Utiliza instrumentos e técnicas capazes de remover a estrutura dental cariada. 3.1.1.Tratamento não invasivo preventivo
Flúor: aumenta a resistência da estrutura do dente à desmineralização e é importante na prevenção de cárie, reduz a progressão de lesões incipientes, diminui a dissolução do esmalte. Tem efeito cariostático, antienzimático, antimicrobiano e em altas concentrações, efeito bactericida. A presença constante de flúor na boca está ligada a alta freqüência e baixa concentração (1 ppm). Pode ser fornecido por aplicação tópica feita pelo profissional (soluções, géis ou vernizes), aplicados em moldeiras, pincel ou algodão.
Selante: selam mecanicamente sulcos e fóssulas com material ácido resistente, anula o local preferido do s. muttans, permite maior limpeza da região de sulcos e fóssulas. Podem ser resinosos (indicados p qualquer tipo de fissura e sulco) ou a base de CIV (restrito aos sulcos profundos onde haverá maior retenção). 3.1.2.Tratamento não invasivo não preventivo
Remineralização: a cárie incipiente pode apresentar mudança na coloração, perda de brilho e rugosidade superficial com a formação de uma mancha branca na superfície do esmalte, que ainda permanece íntegra. A hipoplasia (extensão limitada, oval ou redonda, nos incisivos, pode variar de cor do branco opaco até alaranjado escuro) e, a fluorose (ocorre em toda superfície do dente, nas pontas da cúspides, linha traçada a lápis, distribuição difusa, intensidade variada e afeta dentes homólogos). Para diferenciar hipoplasias e fluorose das manchas brancas, deve-se realizar: profilaxia p.pomes e água c tç. Borracha, lavar e secar, não utilizar sonda exploradora, somente o ex. visual, a presença de opacidade indica atividade de cárie. Se após estes procedimentos a lesão apresentar aspecto opaco, rugoso e sem brilho, trata-se de cárie ativa. Técnicas de remineralização: profilaxia com pedra pomes e água com tç. de borracha> Lavar p 20s. e secar c jatos de ar> isolamento relativo ou absoluto (cuidar p o grampo não tocar na mancha branca p não desmoronar nem cavitar esmalte) > Cond. Ácido do esmalte da mancha bramca e ao redor com ac. fosfófrico 37% p 15s> Lavar por 1 min e secar c jatos de ar> Aplicar flúor fosfato acidulado a 1,23% em gel p 4min (flúor em baixa conc. remineraliza desde o interior da lesão até a camada mais superficial)> Remoção do isolamento> Instruções ao paciente para que não faça ingestão de alimentos p 30 min> Aplicação de flúor em mais 4 sessões, uma vez por semana, seguida a mesma sequência descrita sem a etapa do cond. ácido do esmalte. Se após profilaxia, lavagem e secagem do dente, a superfície do esmalte se mostrar brilhante, significa que houve remineralização, embora alguma mancha branca possa ter permanecido. Após remineralização o paciente deve ser instruído sobre a mudança dos hábitos cariogênicos. Além disso, a concentração de cálcio e fosfato na saliva é capaz de remineralizar dentes de pessoas com dieta livre de açúcar, mas é insuficiente para compensar desmineralização associada a dietas ricas em carboidratos fermentáveis como sacarose, glicose e frutose. O equilíbrio DES-RE é fundamental para manter a saúde bucal, evitando assim o aparecimento das lesões de cárie. Vigilância ou monitoramento: manter sob vigilância periódica um processo incipiente de cárie, tornando-o estacionário. O profissional deve alertar o paciente sobre a presença da lesão e sobre a possibilidade de mantê-la sem progredir, sobre a mudança de hábitos higiênicos e alimentares, aumentar a oferta de flúor no meio bucal.A cárie de superfície lisa, onde a camada de esmalte está intacta, restritas ao esmalte, podem ocorrer em face vestibular, lingual, proximais, ou com pequenas cavitações na face proximal podem ser controladas quando o acúmulo de placa for controlado. Tais lesões podem ser monitoradas periodicamente por meio do ex. clínico, radiográfico comparativo. Lesões de cárie de sulcos e fóssulas podem ser controladas por monitoramento e mantidas estacionárias. Porém se o paciente negligenciar os hábitos, o processo de cárie poderá evoluir. 3.1.3.Tratamento invasivo - Tratamento das lesões de cárie cavitárias
Se o processo de cárie já estiver cavitado e não puder ser revertido, deverá ser controlado. O controle da lesão ocorre predominantemente pela remoção mecânica da área infectada ou da dentina comprometida pelo processo de cárie e a subseqüente restauração do dente. Em cárie inicial ou pouco invasiva, , esta poderá ser removida durante o preparo cavitário. Mas quando apresenta maior envolvimento da estrutura dental a sua remoção deverá ser realizada após a abertura e contorno da cavidade e sempre sob isolamento absoluto, isto pelo risco de exposição pulpar. Tratamento convencional Remoção de cárie superficial com curetas
Após o isolamento absoluto se a cárie for ativa ou aguda apresentará um aspecto úmido e uma quantidade de dentina visivelmente desorganizada, podendo ser removida com escavadores de dentina (curetas), sendo que as curetas 17 e 19 são adequadas para a maioria das cavidades. Devem ser utilizados removendo a estrutura amolecida, inicialmente sob as cúspides que estão socavadas. A coloração esbranquiçada nas bordas permite diagnóstico de cárie aguda. Após abertura e contorno da cavidade é visível o tec. amolecido e desorganizado que deve ser removido com curetas, apenas a estrutura superficial. Se as curetas forem utilizadas mais profundamente poderão deslocar grandes camadas de dentina e exposição pulpar. Pode-se completar a remoção cuidadosa da dentina cariada com ICRs. Remoção de cárie remanescente com intrumentos esféricos de aço ou cabide com o maior diâmentro possível, compatível com a lesão, em baixa rotação.
Ainda considerando-se cárie aguda, após remoção de dentina cariada com cureta, pode-se utilizar ICRs esféricos carbide ou aço, com maior diâmetro possível compatível com o tamanho da lesão de cárie, visando evitar exp. pulpar. Quanto maior o diâmetro do inst. esférico, menor seu poder de penetração, removendo tec. cariado pelas paredes laterais para só depois ser conduzida às regiões mais profundas e finalmente nas proximidades das paredes axial ou pulpar. A dentina afetada estará na parte mais
profunda, apenas desmineralizada, deve ser preservada, pois é passível de remineralização. Através de radiografias pode-se estabelecer até que ponto deve ser realizada a remoção do tec. cariado. O uso de corantes evidenciadores de dentina desorganizada e infectada pode ser realizado. Porém o corante também pode corar dentina apenas afetada e zonas dentinas hígidas, o que implica na remoção de tecido passível de remineralização. As cáries crônicas são ativas, mas tem evolução lenta, dando tempo de os odontoblastos responderem a agressão da cárie através da formação de dentina terciária do tipo reacional. As cáries cônicas são borrachóides e são mais resistentes à remoção, não usando curetas e sim ICR esférico aço ou cabide em baixa rotação, afiado e sem usar pressão. Inicia-se a remoção com ICR de maior diâmetro, pelas paredes laterais, usando logo ICR com diam. menor onde o acesso é difícil e em esmalte socavado. Abaixo das lesões de cárie crônica pode ser encontrado dentina reacional endurecida de 33 a 40% da dureza de uma dentina hígida. Seja qual for o método de remoção de dentina cariada, é impossível a eliminação completa dos m. o. dos túbulos dentinários e, uma quantidade deles pode ser viável, sem provocar progressão da lesão, desde que a cavidade esteja devidamente selada, impedindo o contato com o meio externo. O ácido fosfórico é bactericida e, a formação da camada híbrida e o selamento dos túbulos dentinários nas restaurações adesivas podem inviabilizar que algum m.o. possa permanecer nos túbulos. Tratamentos atraumáticos Buscando solução para o desconforto dos pacientes quanto a utilização de ICRs e outras técnicas traumáticas, desenvolveu-se sistemas alternativos capazes de realizar preparos extremamente conservadores e ou removerem tec .cariado de forma atraumática sem provocar desconforto ao paciente. Químico-mecânico - apresentada sob a forma de dois géis, contento hipoclorito de sódio ou outro por 3 aminoácidos diferentes, que quando misturados rompem a ligação entre as fibrilas de colágeno da dentina cariada deixando intacta a sua estrutura interna. Age por 30 s após aplicação, com um jogo de 5 curetas pode-se remover o tecido amolecido. A estratégia é desorganizar quimicamente colágeno desnaturado (zona desorganizada) e remover a zona infectada com delicada escavação, deixando a camada apropriada para receber o cond. ácido e os procedimentos adesivos. Jato abrasivo de óxido de alumínio – sistemas de abrasão a ar utilizando o pó de óxido de alumínio foram desenvolvidos, permitindo um controle eficiente da pressão em que o pó de óxido de alumínio é dirigido contra a superfície dental, por controles digitais; usa-se ainda ponteiras com diferentes diâmetros que facilitam o manuseio e a precisão de corte. Ainda podem ser apresentados em canetas descartáveis de óxido de alumínio, ou conector que é acoplada a mangueira do equipo. A vantagem desse sistema é que não ocupa espaço no consultório, a caneta é leve, fácil de operar e com baixo custo em relação ao sistema anterior. O jato abrasivo remove gradativamente o tecido cariado, sendo possível observar um preparo conservador, mantendo maior quantidade de dentina sadia, sendo indicado o uso de resina coposta para restaurar. Permitem controlar a ansiedade do paciente, não causam desconforto, são silenciosos com ruído discreto, não vibram nem causam pressão ao dente. Laser – remove com eficiência o tecido cariado por meio da ablação , preservando a estrutura dental e tecidos adjacentes. Na ablação, a remoção do tec. cariado é feita por microexplosões; a água do tec. dental absorve a energia do laser de Er-YAG e passa rapidamente do estado líquido para o gasoso e sua expansão provoca a remoção de partículas de tecido cariado, atuando de forma seletiva, podendo ainda remover est. dental hígida. É praticamente indolor podendo causar apenas desconforto e não procova vibração. ART – tratamento restaurador atraumático – dispensa o uso de ICRs sendo possível manter a vitalidade do dente e evitar sua perda precoce, especialmente dos dentes decíduos, é uma forma de postergar o tratamento restaurador definitivo. O procedimento é baseado na escavação e na remoção de cárie com instrumentos manuais, com maior remoção de tecido cariado e menor quant. Possível de tecido sadio. Após a remoção da dentina cariada, lava-se e seca-se a cavidade, restaura-se com CIV convencional ou resino modificado.
DIAGNÓSTICO DE CÁRIE OCLUSAL E INDICAÇÕES DE SELAMENTO DE CICATRÍCULAS E FISSURAS A aplicação de selantes nas cicatrículas e fissuras, áreas extremamente vulneráveis à cárie tem o objetivo de formar uma barreira física entre a superfície dentária e o meio bucal prevenindo o inicio do processo carioso. Utilizam-se para selamento de face oclusal, selantes resinosos com e sem carga, adesivos com e sem associação com os selantes resinosos e cimentos de inoômero de vidro. Diagnóstico de cárie oclusal A morfologia da fissura, a extensão da descoloração em volta da lesão cariosa, a cor da lesão, a localização da cavidade ma superfície oclusal, tornaram possíveis a avaliação da extensão das lesões de cáries oclusais em molares. O exame da cavidade bucal e a realização da anamnese para ajudar a decidir quanto à provável situação de atividade de cárie do paciente. Selamento de cicatrículas e fissuras Selantes são resinas que quando aplicadas sobre cicatrículas e fissuras dos dentes têm a capacidade de inibir a cárie dentária. Os selantes unem-se firmemente à estrutura dentária para formar uma barreira física entre a superfície do dente e o meio bucal. O uso da técnica invasiva além de demonstrar-se superior na retenção dos selantes, propicia maior segurança ao CD no uso dos mesmos, principalmente nas cicatrículas e fissuras em que o diagnóstico clínico está dificultado. Além disso, a técnica invasiva reduziu a microinfiltração marginal de selamentos de fissuras, mesmo quando o material for submetido a estresse através da aplicação de forças mecânicas oclusais, ainda resulta em melhor adaptação marginal dos materiais seladores. Materiais utilizados para selamento Selantes resinosos são substâncias que apresentam capacidade de escoar nas cicatrículas e fissuras, penetrando nas microporosidades do esmalte previamente condicionado, formando projeções de resina conhecidas como tags. Os selantes oclusais devem apresentar as propriedades: adesão físico-química à estrutura dental, resistência aos fluídos e compatibilidade com os tecidos bucais, serem cariotáticos, resistentes à abrasão e às forças resultantes da mastigação. O uso de sistemas adesivos pode aumentar as forças de união dos selantes à superfície do esmalte, assim como melhorar sua penetração na profundidade das fissuras. O sistema adesivo OptiBond demonstrou melhor comportamento clínico. O uso de s. adesivos no selamento propriciam melhores resultados na efetividade dos selantes, principalmente quando da contaminação salivar. CIV tem sido utilizado para selamento apresentando vantagem em termo de técnica simplificada, reduzindo o tempo operatório nos selamentos. Não há diferenças significativas entre restaurações oclusais mínimas realizadas com selante e CIV. Os CIV e os CIVMR penetram mais profundamente nas fissuras com resultados significativos em relação aos selantes resinosos, os quais apresentam menor penetração do corante quando comparados com o CIVMR. A resina composta modificada por poliácidos (compômero, demosntrou efeito protetor contra a cárie, atingindo um valor significante em relação ao grupo controle. Os CIV tem sido ultilizada satisfatoriamente quando se deseja a proteção temporária da superfície oclusal de molares parcialmente erupcionados com alto risco de cárie. Para a efetiva prevenção de cárie oclusais um programa eficaz de prevenção deve ser estabelecido, incluindo tratamento com flúor, diminuição do consumo de carboidratos fermentáveis, principalmente sacarose, glicose, frutose e aplicando selantes. Quando da certeza que a face oclusal não possui lesão de cárie, a técnica não invasiva pode ser indicada, considerando-se o risco de cárie e tempo em que o dente encontra-se na boca, nesta técnica indica-se sistemas adesivos ou selantes sem carga. Na dívida da existência de cárie, opta-se pela técnica invasiva a qual permite melhor visualização da presença da lesão e neste caso, para selamento pode-se usar selante com carga ou adesivo associado com o selante. CONCLUSÕES
O diagnótico de cárie oclusal deve ser realizado visualmente após profilaxia , com espelho, campo seco, bem iluminado e exame radiográfico. Utilizar explorador de ponta romba, sem exercer pressão excessiva. A técnica não invasiva deve ser utilizada quando não houver dúvidas quanto à presença de cárie. Nesta técnica pode-se utilizar adesivo e/ou selante resinoso.
A técnica invasiva deve ser utilizada quando existirem dúvidas no diagnóstico de cárie na superfície oclusal. Nesta técnica, deve-se utilizar selante com carga. O CIV pode ser utilizado para selamentos não invasivos e invasivos, dependendo do risco de cárie do paciente. É indicado também para dentes em fase de erupção.
