Resumen:
Deglución Adulto FONOAUDIOLOGÍA
Daniela Vera M.
2014 1
Índice Tabla de contenido
DEGLUCIÓN ......................................... ............................................................... ............................................. .............................................. .............................................. .......................................... ...................3 3 definición de deglución .......................................... ................................................................. ............................................. ............................................ .......................................... .................... 3 etapas de la deglución ............................................ ................................................................... ............................................. ............................................ .......................................... .................... 4 aspectos neurológicos en el proceso de la deglución ............................................ ................................................................... ....................................... ................ 7 estructuras anatómicas laríngeas y faríngeas .......................................... ................................................................. ............................................. ............................ ...... 12
TRASTORNOS DEGLUTORIOS ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................. ................................. .......... 14 Disfagia ......................................... ............................................................... ............................................. ............................................. ............................................. ............................................ .....................14 Etiología de la disfagia ........................................... .................................................................. ............................................. ............................................ ........................................ .................. 14 Consecuencias de disfagia .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ..................................... .............. 14 Clasificación de la disfagia .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ..................................... .............. 16 Disfagia neurogénica neurogénica y trastornos trastornos asociados ............................................ ................................................................... ............................................. ......................... ... 23
DIAGNÓSTICO EN DISFAGIA ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................. ..................................... .............. 38 Evaluación objetiva de la disfagia ......................................... ............................................................... ............................................ ............................................. .......................... ... 38 Profesionales relacionados ............................................. ................................................................... ............................................ ............................................. ................................. ..........41 Evaluación fonoaudiológica ............................................ .................................................................. ............................................ ............................................. ................................. .......... 43
TRATAMIENTO ............................................. ................................................................... ............................................ ............................................ ............................................. ................................. .......... 62 Alimentación enteral y parenteral............................................ .................................................................. ............................................ ..................................... ............... 64 Manejo fonoaudiológico en el paciente con disfagia neurogénica .......................................... .................................................... .......... 71 Manejo compensatorio........................................... ................................................................. ............................................ ............................................. ................................. .......... 72 Manejo terapéutico .......................................................................................................................................80 Maniobras deglutorias ...................................................................................................................................84
ADJUNTOS : TRAQUEOSTOMÍA : EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO GUÍA MINSAL PLAN DE TRATAMIENTO DISFAGIA – INFORME FONOAUDIOLÓGICO
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Deglución Proceso neuromuscular complejo y rápido que comienza en la cavidad bucal que sigue a la faringe y laringe, cuyo objetivo es realizar presión a los alimentos y a los líquidos y propulsar estos materiales desde la boca al estómago (loggeman, 1988). La deglución corresponde al acto de tragar.
Éste acto se lleva a cabo por la actividad
neuromuscular neuromuscula r compleja, que consiste en los movimiento coordinado de los músculos de
estructuras estructur as
como la boca, faringe y esófago. Teniendo como propósito el permitir que los líquidos o alimentos sólidos, previamente sometidos al proceso de masticación, sean dirigidos desde la boca hasta el estómago (Manns, A.1988). Esta
compleja
neuromuscular
actividad
depende
de
un
dinámica grupo
de
conductas fisiológicas, controlas por la actividad de los sistemas nerviosos central y periférico. El objetivo de la deglución es la nutrición del individuo,
pero
la
deglución
tiene
dos
características: la eficacia de la deglución, que es la posibilidad de ingerir la totalidad de las calorías y el agua necesarias para mantener una adecuada nutrición e hidratación y, la seguridad de la deglución, que es la posibilidad de ingerir
el agua y las calorías necesarias sin que se produzcan complicaciones respiratorias.
La coordinación, el sincronismo y la eficacia en el transporte del bolo alimenticio por cada una de las cuatro etapas deglutorias están regulados por un sistema de válvulas de apertura y cierre. Éstas son: 1. Labios 2. Velo lingual 3. Velo nasofaríngeo 4. Glotis 5. Esfínter esofágico superior
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Etapas de la deglución FASE PREPARATORIA ORAL
Etapa voluntaria de duración variable
Preparación del alimento para ser deglutido
Masticación y formación del bolo cohesivo; mezcla del alimento con saliva.
El alimento es ingresado en la boca y es triturado por las muelas a través del reflejo masticatorio. La presencia de un bolo de alimento en la boca causa un reflejo inhibitorio de los músculos de la masticación, por el cual desciende el maxilar inferior. Este descenso inicia un reflejo de estiramiento de la mandíbula que lleva a una contracción rebote. El ascenso automático de la mandíbula causa el cierre de los dientes, dientes, pero también comprime el bolo contra el revestimiento de la boca, inhibiendo la musculatura una vez más, lo que permite a la mandíbula descender y rebotar.
Válvulas que participan: Labios y velo lingual
Participan los pares craneales V (masticación), el VII (motilidad de los labios y mejillas) y el XII (lengua)
ETAPA ORAL
Etapa voluntaria, duración 1 seg o menos
Desplazamiento del bolo hacia los pilares anteriores
Movimiento de anterior a posterior del bolo
Órgano principal: lengua, elevación anterior , cavidad central actúa como rampla
Existe un cierre labial y estabilización mandibular mandibular Tan pronto como se inicia el reflejo de la deglución, deglución, los músculos milohioideo, geniohioideo y
digástrico del suelo de la boca bo ca elevan la lengua hacia el paladar duro. La base de la lengua hace presión contra el paladar blando y la pared posterior de la faringe por medio de los músculos estilogloso e hipogloso. La elevación del paladar blando es rápida y casi siempre completa antes de que el bolo alimenticio alcance los recesos faríngeos. Se está aquí frente a la tercera válvula (velo nasofaríngeo) formada por el acortamiento y adelgazamiento dorsal del velo que se eleva por debajo del 4
paladar duro. Esto se lleva a cabo por los músculos elevados y tensos del velo del paladar. La aproximación de éste contra la pared faríngea posterior previene la regurgitación nasofaríngea.
En esta etapa se produce una presión intrabucal que será desencadenada hacia la faringe. Para esto la primera (labial) y tercera válvulas (velo nasofaringea) permanecen cerradas.
Participan los pares craneales V (masticación), el VII (motilidad de los labios y mejillas) y el XII (lengua)
ETAPA FARÍNGEA
Etapa involuntaria, dura app 1 seg
Desencadenamiento del reflejo deglutorio
Pasa el bolo a la faringe
El centro de la deglución inhibe la respiración, se mantiene el contacto labial
Sucesión de eventos 1. Se eleva y retrae el velo del paladar
2. la laringe se eleva y la hipofaringe se estrecha por los constrictores faríngeos superior, medio e inferior. 1. Inicio de ondas peristálticas de faringe; que compromete la pared faríngea posterior y va desde la altura del cojín de Passavant al esfínter cricofaríngeo. 2. La epiglotis se inclina dorsalmente e inmediatamente hacia abajo protegiendo la vía aérea y las cuerdas vocales se cierran, dando lugar a la cuarta válvula. (Elevación y cierre de 3 esfínteres faríngeos ; epiglotis, bandas ventriculares, cv) 3. Relajación del esfínter esofágico superior – esfínter cricofaringeo
El inicio de la etapa faringea está determinada por la actividad propioceptiva de los NC IX, X y XI
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ETAPA ESOFÁGICA
Esta etapa es involuntaria
Se inicia con la relajación del esfínter esofágico superior –esfínter cricofaringeo
Se inician contracciones musculares: contracción y relajación de la musculatura esofágica para llevar el bolo desde el esfínter hasta el estómago con la relajación del esfinter esofágico inferior finalmente.
La duración de esta etapa es de 8 a 10 segundos.
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ASPECTOS NEUROLÓGICOS EN EL PROCESO DE LA DEGLUCIÓN A nivel del tronco cerebral toda la información sensorial involucrada en el inicio y la facilitación de la deglución converge en el tracto solitario y termina en el núcleo del mismo nombre (NTS).
El NTS no solo recibe aferencias de los receptores orofaringeos (mecánicos, térmicos y químicos), sino que recibe asimismo fibras descendentes de la corteza y centros subcorticales los que determinan respectivamente el inicio reflejo y voluntario de la deglución.
Si bien el estímulo provocado por el bolo alimentario resultante de la fase oral es variable, así como es variable el estímulo en pacientes con diferentes tipos de disfagia, una vez que la deglución es activada, la cascada secuencial de movimientos de la deglución no varía de manera significativa. Esto es una de las evidencias que apoya la existencia de un centro generador del patrón deglutorio (CGP), que se hallaría en la formación reticular adyacente al NTS y al núcleo ambiguo (NA) del bulbo raquídeo.
La respuesta motora es subsecuentemente transmitida por los NC VII, IX, X y XII, que inervan la faringo-laringe y la lengua respectivamente. Si bien la deglución es concebida como un acto motor coordinado mayormente a nivel del tronco encefálico, la corteza cerebral también juega un rol fundamental en su regulación. En este sentido, el CGP de la deglución puede ser activado, tanto desde la corteza cerebral, como a partir del input sensitivo de la región orofaringea. La evidencia actual indica que la participación de la corteza cerebral en la regulación de la deglución es bilateral y multifocal. Las areas corticales más comúnmente implicadas en esta función corresponden a la corteza sensoriomotora, prefrontal, cingulada anterior, insular, parieto-occipital y temporal.
La deglución produce actividad también a nivel de los ganglios basales, tálamo, cerebelo y la capsula interna. La multiplicidad de áreas del encéfalo que intervienen en la regulación de la deglución explican porque la misma puede verse afectada con lesiones de distinta naturaleza que involucren distintos niveles del neuroeje.
La musculatura que participa de la respiración y deglución están íntimamente relacionadas y su control neural finamente coordinado. Varios músculos y estructuras involucradas tienen un rol dual en la 7
deglución y la respiración. En términos generales los centros neurales que participan en el control de ambos procesos están alojados en la region dorsomedial y ventrolateral del bulbo raquideo. Las estructuras corticales también juegan un rol facilitador y modulador en la coordinación de la respiración y la deglución.
En la deglución participan la corteza cerebral, el tronco cerebral y los siguientes nervios craneales:
- Trigémino (V) - Facial (VII) - Glosofaríngeo (IX) - Vago (X) - Espinal (XI) - Hipogloso (XII) - Segmentos espinales de cervical 1 a cervical 3
Por otra parte, el centro de la deglución, ubicado en el romboencéfalo (bulbo), coordina las actividades de cada una de la estructuras intervinientes en el acto deglutorio. Este centro puede ser activado de dos formas:
Voluntaria: centro cortical ubicado en la circunvolución precentral inmediatamente debajo de la ínsula.
Refleja: por medio de vías aferentes que provienen de la mucosa del celo palatino, istmo de las fauces, lengua y pared faríngea los impulsos sensitivos viajan hacia el centro deglutorio (deja de ser voluntaria para inicial la deglución refleja). Se ponen en juego un gran grupo de músculos, inhibiendo la respiración y propulsando el bolo por el canal alimenticio: faringe, esófago y estómago.
Cuando el bolo alimenticio es transportado de la etapa oral hacia la etapa faríngea las zonas más eficaces para desencadenar el reflejo disparador deglutorio son: Pilares amigdalinos
Pared faríngea
Dorso de la lengua
Estas regiones están inervadas por el nervio glosofaríngeo. Éste emite información sensorial que llega al tronco encefálico (formación reticulada) y desencadena una respuesta de contracción en el paladar blando, lo que provoca el cierre nasofaríngeo. 8
El bolo alimenticio continúa su trayecto faríngeo accionando la musculatura de los constrictores faríngeos. Éstos producen una onda peristáltica hacia abajo (respuesta controlada por el nervio neumogástrico). La acción refleja de protección de la laringe se ejerce mediante su elevación, controlada por el nervio hipogloso. El descenso de la epiglotis y el cierre de las bandas ventriculadas (glotis) son acciones controladas por los nervios neumogástrico y glosofaríngeo respectivamente. En el trayecto final, el bolo alimenticio se contacta con el esfínter esofágico superior (músculo cricofaríngeo), produciendo su dilatación, penetra en el esófago y desde allí, por medio de movimientos peristálticos llega al estómago. Todo este trayecto es controlado por el nervio neumogástrico. Los impulsos aferentes de la zona sensitiva se dirigen por los pares craneales V, IX y X a sus respectivos núcleos. De aquí, las fibras de asociación forman conexiones con el centro de la deglución. Nervios craneales intervinientes:
NERVIO TRIGÉMINO (V PAR) Es un nervio motor y sensitivo
Motor: esta rama inerva:
Músculos de la masticación
Músculos tensor del tímpano y tensor del velo del paladar
Milohioideo
Vientre anterior del digástrico
Sensitivo: los componentes sensitivos que transmite este nervio son sensaciones de dolor, temperatura, tacto y presión. Está dividido en tres ramas sensitivas
Oftálmica
Maxilar
Mandibular
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NERVIO FACIAL (VII PAR)
Se trata de un nervio motor, sensitivo y parasimpático
Motor: inerva:
Músculos:
De la motilidad del rostro (expresión facial)
Auriculares
Estilohioideos
Músculo del estribo
Vientre posterior del músculo digástrico
Sensitivo: fibras gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua, el piso de la boca y el paladar.
Parasimpático: glándulas salivales:
Submandibular
Sublingual
Nasales
Palatinas
NERVIO GLOSOFARÍNGEO (IX PAR) Es un nervio mixto, ya que posee fibras motoras, sensitivas, secretoras y vasodilatadoras.
Motoras:
Músculo:
Estilogloso
Estilofaríngeo
Glosostafilino
Elevadores del velo palatino
Movimientos faríngeos
Sensitivas: mucosa de la faringe y oído medio.
Sensoriales gustativas: tercio posterior de la lengua.
Secretoras y vasodilatadoras: glándula parótida.
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NERVIO NEUMOGÁSTRICO – o VAGO (X PAR) También denominado vago espinal. Desde su origen en motor, sensitivo y de vida vegetativa.
Motor: las fibras
Estriadas inervan los constrictores faríngeos y la musculatura faríngea.
Lisas a bronquios, esófago, estómago e intestino delgado.
Sensitivo: mucosas de:
Faringe
Intestinos
Tráquea
Esófago
Laringe
Pulmones
Estómago
Glotis
La musculatura estriada inervada por el vago también recibe inervación de filetes del espinal, llamado nervio vago espinal.
NERVIO ESPINAL (XI PAR)
Llamado nervio accesorio del vago, es exclusivamente motor, destinado a dos músculos:
Esternocleidomastoideo
Trapecio
En su conexión con el neumogástrico, sus fibras son destinadas a:
Constrictores faríngeos (superior)
Músculos de la laringe, excepto el cricotiroideo
NERVIO HIPOGLOSO MAYOR (XII PAR)
Es un nervio exclusivamente motor, responsable de:
Motilidad lingual
Músculos de la región infrahioidea
Músculo de la región suprahioidea: el genihioideo
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Estructuras anatómicas laríngeas y faríngeas
La endolaringe se divide en los siguientes espacios: Supraglótico
Glótico
Subglótico
Espacio supraglótico (denominado vestíbulo laríngeo): va desde el comienzo de la laringe, borde epiglótico libre, pliegue aritenoepiglótico y cartílago aritenoides hasta las bandas ventriculares.
Espacio glótico (denominado hendidura vocal): contiene los músculos vocales. 12
Espacio subglótico: comienza debajo de las cuerdas vocales y termina en el borde inferior del cricoides.
Vallécula: formada entre la base de la lengua y la epiglotis. Senos piriformes: son estructuras pares situadas por fuera de los pliegues aritenoepiglóticos.
Laringe La laringe se encuentra suspendida del hueso hioides y continúa por debajo con la tráquea.
Faringe La faringe es un tubo músculo-membranoso que se origina en la base del cráneo y termina en el cartílago cricoides. Luego, se continúa con el esófago. Está dividida en tres compartimentos abiertos por delante y situados uno arriba del otro. Éstos son:
Rinofaringe (nasofaringe): sus límites son:
Por delante: fosas nasales.
Pared anteroinferior: velo del paladar.
Techo: pared del hueso esfenoides.
Orofaringe (faringe oral): es un espacio comprendido entre la úvula y el borde libre de la epiglotis que tiene por delante la cavidad oral y el istmo de las fauces. Está constituido por:
Pilares del velo del paladar
Base lingual
Valéculas
Hipofaringe (laringofaringe): se ubica en el espacio comprendido entre la epiglotis y la cara posterior del cartílago cricoides y se abre directamente al vestíbulo laríngeo. Aquí se encuentran los senos piriformes.
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Trastornos deglutorios DISFAGIA
Trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/0 líquidos, por una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución (González,R y Araya,C. 2000).
Este trastorno puede causar neumonía, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea.
Sensación de dificultad en el avance de la acomida desde la boca al estómago. (Nazar,G,2009)
Es la imposibilidad de que los alimentos o los líquidos pasen con facilidad desde la boca hacia la garganta y luego bajen por el esófago hacia el estómago durante el proceso de deglución.
La disfagia es una alteración que puede ocurrir en distintas edades y el origen de ésta se debe a un daño neurológico de base.
La disfagia es la sensación subjetiva de dificultad para deglutir, presentando el paciente problemas para iniciar la deglución o para dirigir el bolo alimenticio desde la cavidad oral a través del esófago al estómago. (Ruiz de Adana, R. 2001).
La deglución es un proceso que afecta no sólo lo que es la alimentación, sino también influye en el estado anímico del paciente provocándole frustración el hecho de que ya no puede comer lo que comía antes; además involucra a la familia en los cuidados básicos y nutricionales como algunas de maniobras de deglución que deben aprender
ETIOLOGÍA DE LA DISFÁGIA La disfagia resulta ser unos de los problemas más comunes en los pacientes con trastorno neurológico, más del 30% de los pacientes que sufren lesiones neurológicas presentan disfagia (Bradley, W. et al. 2006; Bleeckx, D. 2004). Esta se produce por diferentes daños en el sistema nervioso central y periférico. A continuación se expondrá las diferentes lesiones que pueden causar patología. 14
Daño en el tronco cerebral: esta estructura contiene los diferentes núcleos de los nervios craneales. Si se daña los núcleos de los nervio XII, IX, X, VII, V pueden producir disfagia, ya que estos participan en la función deglutoria (Bradley, W. et al. 2006).
Lesiones supranucleares: Al dañarse las vías corticonucleares pueden producir alteraciones en la deglución. (Bleeckx, D. 2004).
Lesiones subcorticales: las personas con ictus subcortical tiene mayor incidencia de disfagia (Bradley, W. et al. 2006). También se pueden evidenciar enfermedades como el Parkinson, que es una demencia subcortical (Bradley, W. et al. 2006), en el cual se ve afectado las diferentes fases de la deglución (Bleeckx, D. 2004).
Lesiones cerebelosas: cuando se produce un daño a nivel cerebeloso, se ve afectada la alimentación. Se evidencia dificultades en tomar el alimento e introducirlo a la boca a causa de la inestabilidad de la cabeza y el cuello. (Bleeckx, D. 2004).
Lesiones periféricas: Estas se reflejan cuando cualquier nervio craneal que participa en la deglución se ve afectado, dando como consecuencia que un déficit de la musculatura o de los territorios inervados (Bleeckx, D. 2004).
Trastorno de las funciones superiores Muchos trastornos de las funciones cognitivas superiores generan disfagias. La enfermedad de alzheimer es un tipo de demencia por el cual se ve afectado la habilidad de deglutir, de hecho hasta un 80% de estos pacientes presentan disfagia (Montagut, F. 2005).
Consecuencias de la disfagia
Penetración: entrada de material alimenticio por sobre el nivel de las cuerdas vocales
Aspiración: ingreso a la vía aérea de cualquier material , que sobrepase el nivel de las cuerdas vocales
Aspiración silenciosa: ingreso de cualquier material por debajo de las cuerdas vocales, sin que el paciente exhiba signos clínicos de que esto ha ocurrido. La aspiración silenciosa ocurre en un 50 de todos los pacientes que aspiran (logemann 1998)
Tipos de aspiración
Antes de la deglución: Bolo entra a la faringe antes que se produzca el reflejo (control lingual reducido, retardo o ausencia del reflejo)
Durante la deglución :Reducido cierre de la faringe (paresia de cv) 15
CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA
Existen tres criterios para clasificar a este trastorno
1.- Según fase alterada de la deglución
De la fase pre – oral.
De la fase oral.
De la fase faríngea.
De la fase esofágica
2. Según el grado de severidad de la disfagia
Disfagia leve:
Trastornos en la movilidad lingual
Retraso en la deglución
Pérdida de contenido oral
Alimentación vía oral
No se observa la presencia de tos ni cambios en la calidad vocal después de las degluciones; tampoco existen riesgos de aspiraciones.
Disfagia Moderada:
Dificultad en la motilidad y coordinación labios y lengua
Escape de alimentos vía nasal
Lentitud en el transporte del alimento
Reflejo de la deglución lento o ausente
Alimentación mixta
Puede presentarse tos (antes, durante o después de las degluciones); asimismo, se producen alteraciones de la calidad vocal con riesgo de penetraciones y aspiraciones. 16
Disfagia severa:
Todas las señales anteriormente mencionadas además de:
Reducción en la elevación del hioides y laringe
Alteración respiratoria
Aspiraciones frecuentes y voz mojada o húmeda
Alimentación por sonda
Puede presentarse tos (antes, durante o después de las degluciones); asimismo, se producen alteraciones de la calidad vocal con mucho riesgo de penetraciones y aspiraciones.
3.- Según naturaleza de la lesión
Disfagia progresiva
Disfagia no progresiva
4.- Según dificultad con consistencias
Disfagia lógica
Disfagia ilógica
5.- Según el lugar de la lesión
Disfagia orofaríngea:
También denominada disfagia alta o de transferencia, se produce por una alteración en la fase oral o faríngea de la deglución, por compromiso de la orofaringe, laringe o esfínter esofágico superior. Hay una dificultad en el inicio del trago. Se manifiesta con salivación excesiva, tos al deglutir, regurgitación nasal, voz nasal, degluciones repetidas, disfonía y disartria.
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Disfagia esofágica
También denominada disfagia baja, se produce por una alteración en el cuerpo del esófago o en el esfínter esofágico inferior. En general se debe a causas mecánicas o a alteraciones en la motilidad esofágica. Se manifiesta con sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor torácico y regurgitación tardía.
6.- Clasificación patogénica, según el tipo de causa de la lesión
1.- Disfagia mecánica
Obstrucción del paso del alimento hacia el estómago, la cual puede deberse a un bolo alimenticio muy grande o a un estrechamiento del lumen del esófago. Dentro de sus causas más habituales se encuentran los trastornos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos o lesiones extrínsecas al esófago. Es importante señalar que este tipo de disfagia suele presentarse sólo con alimentos sólidos, sin embargo, en casos graves puede darse también con líquidos.
2.- Disfagía Neurogénica o Motora
Trastorno que corresponde a una alteración de la deglución de origen neurológico a nivel del SNC o del sistema nervioso periférico, es decir, sin que haya un trastorno mecánico regional a nivel de la boca, la faringo-laringe o el esófago, que produzca un estrechamiento de la vía digestiva
Es originada por alteraciones funcionales que dificultan el pasaje del bolo alimenticio. Hay un trastorno de la motilidad, en general de causa neuromuscular. Las complicaciones asociadas son deshidratación, mal nutrición, espasmos, laríngeos, espasmos bornquiales, neumonía por aspiración y asfixia. También resulta muy recurrente, además de las complicaciones antes mencionadas, la pérdida de placer, no relacionado sólo con el placer personal del paciente al comer sino también con el acto que involucra esta actividad. 18
Logemann (1988) plantea que la disfagia neurogénica puede afectar tanto a los componentes musculares como a los sensoriales de cada etapa y por lo tanto las anomalías que se podrían encontrar serían: en cualquiera de los movimientos que comprenden la esta oral preparatoria de la deglución, en los movimientos linguales que inician la esta oral de la deglución, en el desencadenamiento de la etapa faríngea, en cualquiera de los componentes neuromusculares que constituyen la etapa faríngea, ó en la función esofágica. Según logemann, algunos trastornos musculares que pueden afectar específicamente a cada etapa de la deglución son:
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Disfagia Neurogénica y trastornos asociados Hay una extensa variedad de trastornos neurológicos que pueden causar disfagia. Desde una perspectiva clínica los trastornos que cursan con disfagia pueden ser clasificados como degenerativos y no degenerativos. Dichos trastornos pueden ser subclasificados a su vez de acuerdo a su presentación clínica, a cuales componentes funcionales del proceso de deglución afectan preponderantemente en cada uno de ellos o a la reversibilidad del cuadro. Los trastornos cerebrovasculares son la causa más frecuente de disfagia entre los trastornos no degenerativos. Los trastornos degenerativos (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, etc.) son usualmente progresivos. De acuerdo a la forma de instauración de la disfagia se pueden definir dos grupos de patologías: 1. Condiciones que ocurren en forma aguda como un ACV o un TEC, y que tienden a recuperarse al menos en forma parcial. 2. Los cuadros degenerativos, subagudos o crónicos, generalmente progresivos, como la esclerosis lateral amiotrofica (ELA), la distrofia oculofaringea, o la paralisis supranuclear progresiva. Existe asimismo otro grupo de enfermedades en los que independientemente de la forma de instauración de la disfagia, pueden tener un carácter reversibleuna vez que son diagnosticados y tratados adecuadamente, como por ejemplo, en la miastenia gravis, la siringomielia o las poliradiculoneuritis desmielinizantes agudas o crónicas. Musson 1998, Wilies 1991
Etiología no degenerativa Proceso patológico
Etiología
Vascular
ACV -65% acv agudo
Traumática
TEC entre un 25% y 61%
Neoplásico
Tumor cerebral
Latrogénico
Medicamentos Diskinesia tardía Cirugía (medular-carotidea) 23
Etiología Degenerativa Proceso patológico
Etiología
Demencias
Enfermedad de alzheimer EA, déficit frontotemporal DFT, Demencia cuerpos de lewi, esclerosis lateral amiotrófica ELA.
Alteraciones del movimiento
Enfermedad de Párkinson, PSP, Corea, Humigton, Atrofiapontocerebelosa, Enf de Wilson, ataxia de fiedrish
Crisis y recaidas
EM esclerosis múltiple
Deglución en adultos mayores Aproximadamente el 20% de los adultos mayores presenta quejas de trastornos de la alimentación. Alteraciones frecuentes:
Disturbios esofágicos
RGE
Residuos en la cavidad oral
En el adulto mayor se aprecian cambios en las etapas Etapa oral
Aumento de residuos en la cavidad oral
Aumento en el tiempo de transito oral
Etapa Faríngea
Aumento de episodios de penetración laríngea, pero no hay asociación a aumento de aspiración.
Lento desdencadenamiento del reflejo de la deglución (1,5 segundos app)
Etapa esofágica
Aumento del residuo esofágico
Tránsito ocurre más lentamente 24
Disfagia y ACV
Un alto porcentaje de pacientes con ACB poseen disfagia (61%), con frecuencia aspirativa del 16,5% al 64%
De los pacientes que aspiran, el 40% al 70 % son silentes
Luego de 6 meses app, la gran mayoría de estas alteraciones está resueltas. Cerca del 8% de los pacientes mantienen su trastorno de la deglución.
Mientras mayor sea el compromiso de la etapa faríngea de la deglución, mayor será el riesgo de aspiración.
La disfagia no es exclusiva de pacientes con lesión vascular bilateral o de tronco encefálico.
Daño bilateral implica un alto riesgo espirativo
No existe clara relación entre hemisferio y severidad de disfagia
ACV de tronco cerebral tienden a causar disfagia con bastante frecuencia y muy severa. Reducción de fuerza y rango de movimiento de musculatura. Retardo o ausencia del reflejo. Tos deficiente y disfonía.
Efectos de lesiones en distintos niveles del troncoencefalo:
Bulbar: se presenta como una disfagia severa, inicialmente hay ausencia del reflejo faringeo. Luego de dos semanas aparece el reflejo con un significativo retardo en el inicio de 10 a 15 seg. o mas, reducida elevacion laringea, paralisis faríngea uni o bilateral.
Protuberancia: hay un retardo o ausencia del reflejo faringeo, paralisis faringea unilateral (espasticidad) y reducida elevacion laringea con disfuncion cricofaringea(3,5).
Efectos de lesiones a nivel de la sustancia blanca subcortical:
Se observa un leve retardo de 3 a 5 segundos en el transito oral, asi como un leve retardo en el inicio del reflejo faringeo de 3 a 5 segundos.
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Efectos de lesiones a nivel cortical:
• Hemisferio izquierdo anterior (rostral a la cisura de central): determina una apraxia de la deglucion de
leve a severa. Este trastorno se caracteriza por dificultad para iniciar la fase oral voluntaria. Puede haber un leve retardo en el transito oral de 3 a 5 segundos, y en el inicio del reflejo faringeo de 2 a 3 segundos. Usualmente la deglucion faringea es normal.
• Hemisferio derecho anterior: lesiones a este nivel determinan un leve retardo en el transito oral de 2 a 3
segundos; y un retardo en el inicio del reflejo deglutorio de 3 a 5 segundos. La elevación laringea esta retardada.
• Las lesiones en localización postcentral generalmente no producen problemas de deglución.
Disfagia y TEC Los pacientes que han sufrido un TEC pueden presentar dificultad para deglutir con distintas caracteristicas segun la localizacion de las lesiones.
Estudios efectuados en pacientes con disfagia por TEC muestran:
• Retardo o ausencia del reflejo faríngeo en 80% de los pacientes. • Reducido control lingual en 53%. • Paresia faríngea uni o bilateral en 32%. • Disfunción cricofaríngea, 6%.
• Otros trastornos pueden estar presentes tales como: una reduccion del cierre labial, cierre velofaringeo,
elevacion laringea, cierre de la via aerea y en algunos casos puede existir una fistula traqueoesofagica.
La disfagia es frecuente en TEC severo del 25 al 61%
Riesgo aspirativo del 41% 26
Disfagia y Parkinson Proceso neuro-degenerativo progresivo provocado por la degeneración neuronal de la sustancia nigra, (que forma parte de los ganglios basales) lo que conlleva una disminución de los niveles de dopamina (regula y controla el movimiento.) La disfagia es un problema frecuente en la enfermedad de Parkinson (hasta un 50% pacientes en los estadios finales de la enfermedad); sin embargo, al ser de instauración lentamente progresiva, el enfermo suele tener escasa conciencia de su dificultad para tragar. La afectación de la deglución va apareciendo de forma secuencial a lo largo de la enfermedad: inicialmente se produce una reducción de la peristalsis faríngea a lo que le sigue la afectación de la capacidad para formar el bolo adecuadamente por problemas en la motilidad lingual. Más adelante puede alterarse el cierre laríngeo, la función cricofaríngea y en las fases más avanzadas se produce un retraso en el inicio del reflejo deglutorio, de forma similar a muchos pacientes con disfagia secundaria a ACVA. Los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden exhibir dificultad para tragar. Las principales alteraciones que se pueden observar en estos casos son: • Movimiento repetitivo del bolo de anterior a posterior (rolling). • Retardo en el inicio del reflejo faríngeo de 2 a 3 seg. • Contracción faríngea reducida. • Elevación y cierre laríng eo reducidos.
En la fase oral: movimiento lingual típico, repetitivo, de rotación y antero posterior en el intento de llevar el bolo hacia atrás, pero no bajan el dorso de la lengua por rigidez de la musculatura, lo que dificulta el descenso del bolo. · En la fase faríngea: Peristaltismo reducido, Deglución incompleta (glotis abierta,). Falta de coordinación del cierre de la glotis y apertura cricofaríngea. · En la fase esofágica: reducción del peristaltismo •
Las alteraciones de la deglución aparecen en estadios más avanzados de la enfermedad, por lo que es importante el monitoreo y seguimiento en esta patología 27
Deglución y Demencias Disfagia en los pacientes con demencia La disfagia en pacientes con demencia forma parte del amplio conjunto de los trastornos del comportamiento alimentario que pueden ocurrir a lo largo de esta enfermedad. Estos pueden clasificarse en diferentes grupos :
a) Comportamiento resistente (reflejos defensivos). b) Dispraxia general/agnosia (déficit cognitivo global, confusión, inatención). c) Comportamiento selectivo. d) Disfagia orofaríngea propiamente dicha.
La disfagia orofaríngea en la demencia aparece en un 50% de los pacientes a lo largo de la evolución de la enfermedad. Puede predominar la afectación de la fase oral de la deglución por la incoordinación neuromuscular que ocurre entre las apraxias características de la enfermedad, o afectarse en mayor medida la fase faríngea como ocurre en demencias vasculares por secuelas de ACVA o en las fases avanzadas de las demencias de perfil neurodegenerativo. Su aparición condiciona en gran medida la evolución clínica de la enfermedad, tanto por las complicaciones que conlleva como la malnutrición o las neumonías por aspiración (principal causa de fallecimiento en pacientes con demencia avanzada), como por las implicaciones que tiene en la carga de cuidados y en la toma de decisiones sobre la indicación de las diferentes medidas para la alimentación artificial cuando la disfagia es muy severa.
28
Disfagia y Alzheimer •
Encefalopatía Degenerativa Primaria,Lo que produce demencia progresiva que tiene el déficit de memoria como uno de sus síntomas más tempranos y pronunciados .En la evolución se van comprometiendo otras funciones cognitivas y se asocian trastornos conductuales, todo lo que lleva a un estado de invalidez social y dependencia.
•
La enfermedad de Alzheimer es una demencia progresiva debido a una anormalidad en las placas amiloideas y nudos neurofibrilares, como también la pérdida de conexiones entre las células nerviosas y el cerebro. La enfermedad de Alzheimer es una demencia progresiva que se acompaña en etapas avanzadas de
alteraciones motoras entre las que se puede observar dificultad para tragar. En estos pacientes las alteraciones de la deglución más comunmente observadas son: • Apraxia de la deglución. • Reducción en los movimientos de la lengua. • Retardo en el inicio del reflejo faríngeo. • Debilidad faríngea bilateral. • Reducida elevación laríngea. • Reducido movimiento de la base de la lengua. • Trastornos neuropsicológicos que afectan la alimentación, tales como impulsividad.
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Disfagia y Esclerosis múltiple La esclerosis múltiple (EM) es de etiología desconocida. Se caracteriza anatomopatológicamente por la destrucción local o en placas de las vainas de mielina del SNC con predilección por la sustancia blanca periventricular y subpial del cerebro, los nervios ópticos, el tronco cerebral y la médula espinal. Se postula que puede estar relacionada con un proceso autoinmune que se desencadenaría por algún factor ambiental en sujetos genéticamente susceptibles. Típicamente produce déficits fluctuantes y multifocales en el SNC. Existen pocos estudios que describan la incidencia, patología o tratamiento de la disfagia en la EM. Algunos autores coinciden en que la incidencia de disfagia en ella se sitúa entre 33-55%. Además, la sintomatología disfágica se correlaciona con la duración de la enfermedad y no con la discapacidad neurológica . La severidad de la disfagia depende de la localización de la alteración en el SNC. Así, aquellos individuos con afectación bilateral del haz piramidal y los que sufren lesiones en el cerebelo o presentan múltiple afectación de pares craneales tendrán una disfagia más grave, ya que los centros que controlan la deglución se sitúan en estas estructuras. La presencia de demencia exacerba la disfagia. En general, la EM altera las fases oral y faríngea de la deglución y se presenta con una combinación de incoordinación muscular y debilidad complicadas por una disminución del control respiratorio durante la deglución. Los pacientes que sufren espasticidad presentan más dificultad en el control de líquidos que de semisólidos, lo cual es fácilmente demostrable en un estudio videofluorográfico, donde se ve la descoordinación de la musculatura faríngea que resulta en penetración de bolo en la vía aérea y aspiración. Aunque la disfagia de la EM se caracteriza por la alteración motora y la variabilidad de su presentación, también se han descrito cambios sensoriales incluyendo un gusto anómalo . Las principales dificultades observadas en relación con esta enfermedad son:
Control lingual reducido.
Retardo en el inicio del reflejo faríngeo.
Reducción en la contracción faríngea.
Falta de cierre laríngeo.
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Disfagia y Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA ) La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es un trastorno esporádico, de etiología desconocida, en el que la motoneurona degenera y desaparece a todos los niveles del SNC, incluyendo el asta anterior de la médula espinal, los núcleos motores del tronco cerebral y la corteza motora. Cuando afecta a los núcleos motores de los pares craneales, el síndrome clínico resultante es una parálisis bulbar, que incluye disfagia y disfonía o disartria acompañada de debilidad, atrofia y fasciculaciones en los músculos afectados (21-24). Los reflejos de tronco (reflejos maseterino y faríngeo) tienden a estar disminuidos. Cuando la afectación principal se sitúa en la primera motoneurona y en el tracto corticobulbar, el síndrome clínico resultante es una parálisis pseudobulbar. En este caso el paciente presenta una alteración del control voluntario de los músculos afectos, aumento de los reflejos de tronco y labilidad emocional. La disfagia es un síntoma frecuente de esta enfermedad. Puede dar lugar a una neumonía por aspiración y, además, comprometer la nutrición. Cuando existe afectación bulbar una insuficiencia respiratoria concomitante empeora el pronóstico de deglución. La alteración de la deglución característica empieza con debilidad de los labios y lengua, para seguir con la afectación de la musculatura masticatoria y suprahioidea. La musculatura que se afecta más tardíamente es la laríngea. Esta alteración muscular se traduce en una clínica específica, así la debilidad de labios y lengua produce un control deficiente de las secreciones orales y babeo. Además existe una pobre propulsión del bolo, debido a la disminución de la fuerza lingual y a la falta de sellado de la musculatura labial. La debilidad marcada de la musculatura de la lengua influye negativamente en la elevación de la laringe. La pérdida de esta elevación disminuye la protección de la laringe ya que disminuye la apertura del segmento faringoesofágico. La afectación de la musculatura masticatoria y de la región suprahioidea resulta en una inadecuada preparación del bolo que va a precisar de una modificación dietética. Además habrá una disminución en las secreciones, porque la boca está abierta, y un fracaso en la estabilización y elevación de la laringe, porque está alterada la musculatura suprahioidea. Esto se traduce en la imposibilidad de mantener una postura erecta para una deglución segura, ya que no se puede mantener protegida a la vía aérea. La debilidad de la musculatura respiratoria se traduce en la incapacidad de mantener la vía aérea cerrada antes, durante o después de una deglución y en el fracaso en la producción de un reflejo tusígeno suficiente para «limpiar» a vía aérea. La parálisis en abducción de las cuerdas vocales aún compromete más la función respiratoria . Los estudios radiográficos de la deglución en estos pacientes suelen ser un reflejo de la exploración clínica.
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Los sujetos con enfermedades degenerativas de la motoneurona frecuentemente exhiben disfagia. En los pacientes con esclerosis lateral amiotrofica (ELA), las alteraciones más frecuentes suelen ser • Reducido control lingual. • Falta de contracción faríngea. • Retardo en el inicio del reflejo faríngeo. • Reducida elevación laríngea. • Disfunción cricofaríngea.
Disfagia y Miastenia Gravis La miastenia gravis afecta la placa neuromuscular, pudiendo comprometer cualquiera de los pares craneales que inervan la musculatura orofaringea. Lo que caracteriza a esta enfermedad es la fatigabilidad muscular, lo que determina un compromiso fluctuante sobre todo de aquellos músculos más usados (oculomotores, faciales, deglutorios, etc.). En relación a la deglución, la musculatura más afectada es la del paladar blando. Esto puede producir penetración nasal de alimentos durante la deglución, provocando después del reflejo faríngeo, la caída del bolo hacia la vía aérea por efecto de la gravedad. En algunos pacientes puede estar afectada la peristalsis faríngea, produciendo dificultad para movilizar los alimentos a través de la faringe. Se estima que el 33% de los pacientes afectos de miastenia gravis presentan una disfagia significativa secundaria a la fatiga de la musculatura deglutoria. Debido a que la enfermedad muestra predilección por la musculatura estriada se afectan tanto la fase oral como la faríngea. Los pacientes, de forma típica, son capaces de realizar buenas degluciones al inicio de la comida, pero se cansan al final. La masticación y la deglución pueden ser normales e irse deteriorando a medida que progresa la comida hasta deteriorarse completamente, perdiendo la capacidad de masticar y deglutir. Si se intenta continuar comiendo a partir de este punto hay riesgo importante de aspiración.
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Disfagia y Síndrome de Guillain- Barré El síndrome de Guillain-Barré es una polineuropatía desmielinizante aguda, con frecuencia ascendente, de predominio motor que puede aparecer tras infección, traumatismo o cirugía. Ha sido descrito tras infección por virus de Epstein-Barr, hepatitis infecciosa, citomegalovirus, mycoplasma e infección por virus de inmunodeficiencia humana. Se postula que se trata de una sensibilización autoinmune contra la mielina del nervio periférico. Las manifestaciones clínicas incluyen mialgias y parestesias; la debilidad progresa rápidamente, alcanzando el máximo déficit en la mayoría de pacientes entre los 7-10 días. Las manifestaciones clínicas varían en severidad y distribución pero a veces puede haber una gran afectación de la función faríngea. La mayoría de enfermos (90%) se recuperan completamente y no se ha demostrado que ningún tratamiento mejora el pronóstico, excepto la plasmaféresis, que puede disminuir la gravedad clínica si se practica precozmente, y la inmunoglobulina intravenosa. A veces es necesario un tratamiento de soporte agresivo tal como la ventilación asistida y la alimentación por sonda de gastrostomía. El síndrome de Guillain-Barré puede ocasionar disfagia neuropática con gran afectación de la función faríngea que se recupera en la mayoría de los casos
Disfagia y Miopatías Las miopatías generalmente afectan a las extremidades pero, a veces, de forma adicional o incluso de forma selectiva, causan debilidad faríngea. Las miopatías inflamatorias mediadas por reacción inmune incluyen polimiositis, dermatomiositis, miositis por cuerpos de inclusión y sarcoidosis . Las miopatías no inflamatorias que se asocian con disfagia orofaríngea incluyen la distrofia miotónica y la distrofia muscular orofaríngea, ambas hereditarias . Las características de la disfagia son similares en todos los casos; inicialmente existe mayor dificultad para la deglución de sólidos aunque a medida que la enfermedad progresa también se afecta la de líquidos. Los estudios radiográficos demuestran retención del bolo en la vallécula y en el seno piriforme con posible penetración en la vía aérea, aspiración traqueal y regurgitación nasal. Además en el estadío oral se presenta una alteración de la motilidad lingual en forma de «bombeo» que retrasa el inicio de la deglución. Las alteraciones faríngeas incluyen estasis, más para sólidos que para líquidos, y una disminución del peristaltismo . 33
Es importante diagnosticar las miopatías asociadas a alteraciones endocrinas ya que mejoran con el tratamiento correspondiente (especialmente hipotiroidismo, hipertiroidismo y síndrome de Cushing). Debe hacerse un «screening» tiroideo en todos los casos de disfag ia neurógena de causa desconocida .
Disfagia y Neoplasias y otras alteraciones estructurales Los tumores cerebrales primarios se asocian con disfagia orofaríngea de forma más frecuente de lo que generalmente se ha reconocido, incluso cuando las lesiones son unilaterales y supratentoriales . Los gliomas y otros tumores intrínsecos de tronco producen una variedad de déficits que a veces incluyen la disfagia orofaríngea como resultado de una invasión progresiva de los núcleos del tronco cerebral y los fascículos . Los tumores extrínsecos alrededor del tronco cerebral, como los meningiomas y los neurinomas del acústico, pueden comprimir la zona más inferior del tronco cerebral y/o los nervios craneales y por tanto causar disfagia. Los tumores de base de cráneo, como el cordoma y el carcinoma nasofaríngeo, pueden comprimir o invadir los nervios craneales, impidiendo su función y normalmente acompañándose de dolor local. Lo mismo ocurre con alteraciones estructurales no neoplásicas tales como la siringobulbia (cavitación congénita central del tronco cerebral) y la malformación de Arnold-Chiari, donde existe un desplazamiento inferior y compresión potencial del cerebelo y del tronco cerebral en la base del cráneo . La meningitis neoplásica es causada por metástasis de adenocarcinoma, linfoma y otras neoplasias. La presentación clínica habitual es con afectación múltiple de los nervios craneales, alteración del nivel de conciencia y cefalea. La afectación de los pares craneales puede producir disfagia orofaríngea como resultado de la compresión e infiltración de los pares craneales inferiores.
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Disfagia en enfermedades infecciosas La meningitis crónica puede deberse a múltiples causas (hongos, micobacterias, parásitos) y su sintomatología clínica, incluyendo la disfagia por afectación de los pares craneales bajos, es similar a la descrita en la meningitis neoplásica . Las enfermedades causadas por espiroquetas, incluyendo la sífilis y la enfermedad de Lyme pueden producir meningitis crónica, pero también infección del parénquima cerebral o del tronco cerebral, causando disfagia. La difteria es una infección bacteriana que puede producir una afectación aguda de los pares craneales bajos y, por tanto, disfagia . El botulismo causa una debilidad muscular generalizada debida a la alteración de la transmisión neuromuscular y puede dar disfagia . De las encefalitis víricas, la del virus de la rabia a veces se asocia con disfagia (como resultado de la infección vírica del haz corticobulbar y del tronco cerebral), además del resto de manifestaciones clínicas características .
Disfagia y Enfermedad de Huntington La enfermedad de Huntington (EH) es una enfermedad autosómica dominante con gen anómalo en el brazo corto del cuarto cromosoma. Produce pérdida neuronal y gliosis en los núcleos caudado y putamen. La tríada sintomática clásica es corea, demencia y alteración psiquiátrica progresiva que se instauran en la edad media de la vida. Puede debutar con cualquiera de esas manifestaciones. La disfagia suele acompañar a esta sintomatología y da lugar a las complicaciones respiratorias terminales. La EH puede afectar a las tres fases de la deglución, aunque el estadio oral suele ser el más afectado. La deglución suele alterarse por una retención del bolo en la fase oral, retraso en la transferencia lingual, alteración en la motilidad faríngea e incoordinación laríngea. El mayor retraso en la transferencia oral y en la motilidad faríngea se observa en el tipo rígido-bradicinético, por tanto con mayor riesgo de aspiración. Estudios videofluoroscópicos han demostrado que los movimientos coréicos pueden ser protectores de la vía aérea en algunos pacientes, ya que la exhalación brusca que se produce limpia la vía aérea de material previamente aspirado. A medida que la enfermedad progresa suelen acentuarse las alteraciones faríngeas, 35
que normalmente se deben a un fallo en la interacción entre la respiración y la deglución debido a los movimientos coréicos . Los antagonistas dopaminérgicos que se usan a veces para controlar la corea pueden dar sedación y otros efectos secundarios que por sí mismos afectan a la deglución. Ya que no existe tratamiento eficaz, la terapia de deglución más beneficiosa consiste en usar técnicas compensatorias
Disfagia en la enfermedad de Wilson La enfermedad de Wilson es una enfermedad hereditaria, autosómica recesiva, que produce un exceso de depósito de cobre por fallo en la excreción biliar con una absorción intestinal normal. El cobre se acumula en hígado, SNC, córnea, riñón y sistema músculoesquelético. En los ganglios basales se observa pérdida neuronal, degeneración axonal y astrocitosis con depósitos de cobre pericapilares y en los astrocitos. Los síntomas neurológicos incluyen temblor, distonía, corea, disartria, parkinsonismo, alteraciones de la marcha, crisis convulsivas, síndrome pseudobulbar, deterioro cognitivo y disfagia. Existen pocos estudios de deglución en esta enfermedad pero se sabe que la disfagia asociada con ella puede ser faríngea y esofágica, con una menor afectación de la fase oral. Las características de la deglución dependen del síntoma neurológico predominante y su tratamiento se basará en técnicas compensatorias.
Disfagia en la parálisis supranuclear progresiva La parálisis supranuclear progresiva es una enfermedad degenerativa de etiología desconocida que produce pérdida neuronal y gliosis en techo y tegmento mesencefálico, núcleo subtalámico, núcleos vestibulares y algunos núcleos osculares. Cursa con un síndrome rígido-acinético (que al principio asocia inestabilidad con caídas frecuentes), hipotonía, disartria y alteraciones psiquiátricas. Al final de la evolución se añade un síndrome frontal con demencia, distonía axial, parálisis pseudobulbar, inestabilidad postural y oftalmoplejia supranuclear. La disfunción oral y faríngea produce disfagia de forma inevitable, pero no es el síntoma inicial. No existe tratamiento farmacológico eficaz y el tratamiento de la disfagia se basa en técnicas compensatorias, aunque al final de la evolución suele ser necesario suspender la alimentación oral . 36
Diagnóstico en Disfagia Los objetivos de la evaluación de un paciente portador de una disfagia orofaríngea son: 1) Evaluar la integridad funcional de la deglución orofaríngea. 2) Identificar la presencia de causas estructurales o mecánicas de disfagia. 3) Evaluar el riesgo de aspiración y la seguridad de alimentar al paciente por vía oral. 4) Determinar si el patrón de disfagia es tratable y, de ser así, evaluar la eficacia de los tratamientos. tratamientos.
Evaluación objetiva de la disfagia Existen una serie de técnicas de estudio de la deglución orofaríngea, que van desde la evaluación clínica no instrumental hasta el análisis de señales de la deglución en un laboratorio de disfagia. Para efectos de esta clase se detallarán las pruebas instrumentales objetivas objetivas para el diagnóstico de la disfagia.
VIDEOFLUOROSCOPÍA (VFC) :
de
Es lejos la más óptima; pero es muy cara.
Es una exploración radiológica dinámica
la
deglución
de
bario
en
distintas
consistencias y volúmenes.
La VFS es una técnica técnica radiológica (primer
inconveniente) dinámica que consiste en la obtención de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la ingesta de diferentes volúmenes y viscosidades (líquido, néctar y pudding).
37
Los objetivos de la VFS son:
-
Evaluar la seguridad y la eficacia de la deglución.
-
Caracterizar las alteraciones alteraciones de la deglución en términos de signos videofluoroscópicos.
-
Evaluar la eficacia de los tratamientos y cuantificar el reflejo deglutorio.
La VFS permite identificar entre 1/3 y un 1/4 de estos pacientes que van a presentar aspiraciones silentes no diagnosticables clínicamente clínicamente y que por tanto estarán en riesgo de una neumonía aspirativa.
Si gn os vi vide de o fl uo ro s có p ic o s de l a f as e o ra rall :
Los principales signos de alteraciones de la eficacia de la fase oral son: a) La apraxia o dispraxia: (no logar inflar mejillas, debilidad muscular) b) Disminución del control y de la propulsión lingual del bolo. Muchos pacientes presentan apraxia deglutoria (dificultad, retraso o imposibilidad en iniciar la fase oral) después de un AVC.
Si gn os vi vid d e o fl uo r o s có p ic o s de l a f as e f a rí n ge a
Los principales signos videofluoroscópicos de la eficacia de la fase faríngea son el residuo hipofaríngeo y las alteraciones de apertura del esfínter esofágico superior (EES). 38
Un residuo hipofaríngeo simétrico en ambos senos piriformes se debe a una contracción faríngea débil, esto es muy frecuente en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas, neurodegenerativas, y predispone a la aspiración postdeglutoria.
Los pacientes con AVC pueden presentar un residuo unilateral como consecuencia de una parálisis faríngea unilateral.
Los signos videofluoroscópicos de la seguridad de la fase faríngea son la lentitud o la incoordinación del patrón motor deglutorio faríngeo y las penetraciones penetraciones y/o aspiraciones.
Permite estudiar en tiempo real todas las estructuras que participan en las cuatro etapas de la deglución, tanto desde el plano lateral como el plano antero-posterior Sin embargo, presenta una serie de limitaciones: - La exposición a radiación,. - L a necesidad de desplazar al paciente a la unidad de radiología. - La capacidad del paciente de seguir órdenes simples y el tiempo requerido en realizarse.
La VFC no replica las condiciones fisiológicas en que se encuentra rutinariamente el paciente, por lo cual se considera que su representatividad es limitada. Desde el punto de vista de la evidencia clínica, cuando se sospecha una aspiración, la VFS se ha considerado durante años el método Gold Standard para confirmar el diagnóstico. Lo más eficiente para wedintificar una una aspiración. La Agency La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) cita que en un alto porcentaje de pacientes con disfagia la VFS no se puede realizar por razones a veces no inherentes a la prueba. Sino secundarias a complicaciones sanitarias:
Inmovilidad,
Infecciones,
Escaso nivel de alerta, entre otros factores.
Lo unico que tiene q hacer el paciente es consumir
Los pacientes que aspiran alrededor de un 10% del bolo durante la exploración se consideran con un alto riesgo de neumonía.
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EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA DE DEGLUCIÓN
También llamada FEES por sus siglas en inglés (Fiberoptic
Endoscopic Evaluation of Swallowing).
Es la prueba que más se realiza.
Se realiza con un nasofaringolaringoscopio flexible y fue
descrita por Langmore en 1988 .
Es un procedimiento portátil, seguro, bien tolerado,
ampliamente disponible y que puede realizarse junto a la cama del paciente con una duración aproximada de 20 minutos.
A diferencia de la VFC, permite evaluar la presencia de secreciones faríngeas, lo que se correlaciona con el riesgo de aspiración. Lo vemos en vivo y en directo
El paciente es estudiado con diversas consistencias de alimentos en volúmenes progresivos.
Debiendo realizarse evaluaciones repetidas para comprobar la presencia de aspiración y para determinar el efecto de la fatiga en la deglución.
Los principales parámetros a ser evaluados son:
La presencia de derrame (paso precoz del bolo a la hipofaringe).
Residuos faríngeos.
Penetración laríngea.
Aspiración.
Reflujo. Capacidad de limpieza. Que no hayan residuos
Entre sus principales limitaciones están: - La etapa faríngea es ciega, al blanquearse blanquearse la imagen imagen endoscópica con con la elevación elevación del paladar. No permite ver lo que pasa ; pero si se ve la elevación laríngea -
Por otro lado, las las etapas etapas oral y esofágica esofágica no pueden pueden ser evaluadas mediante la FEES. FEES.
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Profesionales que trabajan con el paciente con disfagia
Paciente: debe ser considerado el centro del equipo (junto a familiares y/o cuidadores)
Abordaje por equipo multidisciplinario: beneficio claro para el paciente
Puede acortar estadía de hospitalización
Mejorar la salud
Mejorar calidad de vida del paciente
FONOAUDIOLOGO
En muchos casos es designado coordinador del equipo de la deglución
Experto en la anatomía de la deglución, fisiología y fisiopatología
Responsable de la prevención, identificación, evaluación y tratamiento del paciente con desórdenes de la deglución
Realizar evaluación clínica de la deglución
Recomendar/realizar evaluación instrumental
Identificar normalidad y anormalidad en anatomía y fisiología
Identificar signos clínicos de potenciales riesgos en la alimentación
Decidir el manejo del paciente
Desarrollar planes terapéuticos
Proveer tratamiento
Educar/aconsejar al paciente, familia y otros
profesionales
MÉDICO
Responsable del paciente en cuanto a toda la asistencia médica
Inicia con frecuencia la evaluación del proceso de la deglución mediante su indicación.
A menudo es especialista en medicina interna,neurología o rehabilitación.
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ENFERMERA
Supervisa estado médico y divulga resultados al resto del equipo.
Generalmente es quien identifica alteraciones en la deglución e informa a médico tratante.
Encargado de la instalación de la SNG precoz.
Encargado de la administración de la alimentación de tipo no oral.
Mantener higiene bucal del paciente.
Entregar medicamentos según indicación
NEURÓLOGO
Provee al equipo la información diagnóstica relativa a la etiología específica de la alteración.
Responsable de interpretar exámenes de imagen, como RMN y scanner, entre otros.
Puede prescribir ciertos medicamentos que mejoran la condición neurológica y función deglutoria del paciente.
RADIOLOGO
Profesional que se especializa en procedimientos radiológicos (VFC)
Conduce estudio de la deglución de bario, junto a otros profesionales.
Debe proporcionar la interpretación radiológica documentada .
NUTRICIONISTA
Evaluación y monitoreo de los indicadores clínicos del estado nutricional
Índices biomecánicos
Peso corporal
Ingesta de líquidos y sólidos
Vía de administración de alimentos
Recomendación de los componentes de la dieta y las combinaciones necesarias para mantener una adecuada ingesta calórica.
Toma en consideración nutrición de paciente con antecedentes mórbidos como diabetes, obesidad, etc 42
ORL
Especialista familiarizado con las anormalidades estructurales de la faringe y laringe, entre otros.
Realiza endoscopía de fibra óptica.
Realiza procedimientos quirúrgicos para manejar cánceres de cabeza y cuello, que afectan función de la deglución.
TERAPEUTA OCUPACIONAL
Responsable del entrenamiento del paciente para utilizar el equipo de alimentación adaptado, con la finalidad de lograr una deglución segura.
Adaptación de utencilios para la alimentación. Adaptación de superficies para la alimentación
KINESIÓLOGO
Rehabilitación de las alteraciones posturales del paciente con disfagia.
Mejoramiento de la tonicidad corporal.
Rehabilitación de las alteraciones locomotoras del paciente.
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Evaluación fonoaudiológica de la Disfagia 1.- Recopilación de Antecedentes 1.- Patología de base
Progresiva o no progresiva Presencia de TQT Tiempo de evolución de patología Tiempo de evolución de dificultades en la deglución Historia de antecedentes de alteraciones de deglución Medicamentos (nitratos producen RGE, antipsicóticos producen una diskinesia tardía oral y lingual, descongestionantes y benzodiazepinas producen xerostomía).
2.- Dieta:
Determinar vía de alimentación: enteral o parenteral
Consistencias en la que se evidencian problemas
3.- Complicaciones:
Antecedentes de neumonías
Alteraciones broncopulmonares
Estado nutricional
Estado dental
Deshidratación
Tos – ahogos
RGE
4.- Compromiso Motor:
Presencia de dificultades motrices: hemiparecia, temblores etc.-
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4.-Compromiso Cognitivo:
Estado de conciencia Atención Orientación Seguimiento de ordenes Lenguaje espontaneo Responder a preguntas Articulación
2.- Evaluación funcional de la deglución Indirecta:
Higiene oral : presencia de placas etc.-
OFAS
Estructura: se evalúan las estructuras orales con ayuda de bajalengua y guantes. Observar estado general.
Control de secreciones: escuchar la respiración del paciente por si existe un sonido de “burbujeo”
Praxias - Control motor oral :
Mandíbula: abrir, mantener cerrada
Labios: rango de movimiento con las vocales “i -u”, cierre en reposo, simetría, cierre “papapa”,
golpear labios evalúa la fuerza.
Lengua: protrusión, retracción, lamer labios, lateralización, elevación posterior “kkk”, lateralización dentro de la boca, elevación “tatata”. Fuerza con bajalengua
Función Velar: ver la simetría de la elevación velar al producir u na “a” alargada, hacer que repita palabras para escuchar resonancia.
Reflejos:
deglución (poner una gota de agua en la lengua y pedir que degluta)
nauseoso (tocar parte posterior de lengua o paladar)
palatal (tocar el límite entre paladar duro y blando. El blando de debe retraer).
Tos voluntaria y refleja
Sensibilidad oral: frio – caliente – presión etc.-
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Directa
Voz
Calidad vocal antes de la comida y después. Voz velada indica pobre cierre glótico. Voz húmeda refiere pobre manejo de secreciones.
Tos voluntaria (tos velada indica pobre cierre glótico)
Aclaramiento de garganta (indica sensibilidad laríngea)
Rango tonal (mide elevación laríngea, producir una “a” ascendente)
Control de volumen (entrega información del control laríngeo. Pedir que cuente del 1 al 5 en intensidad ascendente)
Tiempo de fonación (emitir una “a”prolongada y contar los segundos. 12 a 15 sg. se considera
normal. Valores menores indican un reducido soporte respiratorio)
Examen del Proceso de la Deglución:
Evaluar a pacientes con estado general adecuado (sin riesgo vital)
Poner Saturómetro antes de la evaluación con consistencias
Objetivo: determinar seguridad y eficiencia con que el paciente está tragando
Evaluar mediante diversas consistencias y alimentos y cantidades y observar qué sucede en las diversas etapas de la deglución
Pruebas Internacionales
Test del agua El test del agua, desarrollado y validado, es otra de las pruebas recomendadas para el despistaje de la disfagia. Es la metodología para la detección de las disfagias más utilizada en las unidades de diagnóstico y hospitalización y la realiza el personal de Enfermería. Para su aplicación, se debe preparar un aspirador de secreciones, para lo cual el paciente debe estar incorporado y con un babero colocado. Con una jeringa de alimentación se le administran 10 mL. de agua y se observa si hay babeo, el número de degluciones, si hay tos y si hay disfonía. Se repite cuatro veces en total con el mismo volumen de agua (10 mL.) y se acaba con la administración de 50 ml. La prueba es positiva si se presenta cualquier síntoma: babeo, tos o disfonía, y negativa si no se presenta ningún 46
síntoma. El test del agua se repite en cada turno de Enfermería (mañana, tarde y noche) durante cuatro días. Como podemos apreciar, el test del agua se realiza con volúmenes grandes y viscosidad baja (agua) y sólo tiene la tos como único signo de detección de una aspiración. A veces se complementa con la detección de cambios de voz, pero en pacientes con una alteración en el eflejo de tos y/o poca sensibilidad faríngea (40% de pacientes después de un AVC), no será posible detectar la existencia de las aspiraciones silentes y/o penetraciones. Por lo tanto, si el paciente no tose durante o después de la deglución, puede diagnosticarse que no aspira y sin embargo presentar aspiraciones silentes que pueden tener consecuencias pulmonares muy graves. La exploración se puede completar con la medición de la saturación de oxígeno durante la exploración, considerando que una desaturación de un 2% es un signo de aspiración, y si el paciente desatura hasta un 5% ello justifica la suspensión de la exploración. Por todo ello se puede considerar que el test del agua comporta un importante riesgo para el paciente, ya que puede inducir a un diagnóstico erróneo en lo referente a la detección de las alteraciones de la seguridad, y, además, este test no determina en ningún momento si la deglución es eficaz. De acuerdo con la literatura, los estudios en pacientes con diferente daño neurológico que han aplicado el test del agua concuerdan en que es una forma de detectar las aspiraciones siempre y cuando el reflejo de tos esté presente y exista una sensibilidad faríngea adecuada. Sin estaspremisas, las aspiraciones y los residuos faríngeos son imposibles de detectar con este método, por lo que sugieren la aplicación de pruebas complementarias. Así mismo concuerdan en que el test del agua no evalúa los mecanismos de las fases preparatoria y oral de la deglución, y consideran que es necesario detectar cualquier alteración mecánica y una probable alteración en la eficacia de la deglución, para lo que es indispensable una exploración clínica completa antes de la aplicación de la videofluoroscopia (VFS). A pesar de ser el único método de exploración clínica citado en las revisiones de evidencia científica, no es un método infalible, ya que se ha comprobado que no detecta el 40% de las aspiraciones silentes.
Método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V)
Un test que se ha mostrado muy útil en la clínica es el método de exploración clínica volumenviscosidad (MECV-V), desarrollado por el Dr. Clavé y su equipo. Es un método clínico que permite identificar precozmente a los pacientes con disfagia orofaríngea, y por tanto con riesgo de presentar alteraciones de la eficacia y seguridad de la deglución que podrían desencadenar en el paciente desnutrición, deshidratación y aspiraciones. Este test se basa en el hecho de que en los pacientes con disfagia neurógena la disminución del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad mejoran la seguridad de la deglución. Con alimentos 47
viscosos se aumenta la resistencia al paso del bolo y el tiempo de tránsito por la faringe, a la vez que aumenta el tiempo de apertura del esfínter cricofaríngeo. Por este motivo, en pacientes con disfagia neurógena o asociada a la edad, o con deglución retardada, la prevalencia de penetraciones y aspiraciones es máxima con los líquidos claros, y disminuye con la textura néctar y pudding.
El MECV-V utiliza bolos de tres viscosidades y tres volúmenes diferentes. Mediante este método se pueden detectar de una forma segura para el paciente los principales signos clínicos que indican la existencia de un trastorno de la deglución. Es un método sencillo y seguro que puede ser aplicado en la cabecera del paciente en contexto hospitalario, pero también de forma ambulatoria, y que puede repetirse las veces necesarias de acuerdo con la evolución del paciente. La exploración clínica de la deglución mediante el MECV-V está indicada ante cualquier paciente en el que se sospeche disfagia orofaríngea, o bien en pacientes vulnerables que podrían tener riesgo de presentar un trastorno en la deglución. Este método de screening, además de especificar algunos de los signos más frecuentes e importantes de la disfagia, también nos orienta sobre cuáles son la viscosidad y el volumen más adecuados para compensar al paciente y alimentarlo de una manera segura y eficaz. Asimismo, nos sirve como criterio de selección sobre qué pacientes deben ser estudiados con una exploración instrumental como la fibroendoscopia de la deglución (FEES) o la vídeofluoroscopia (VFS), con una alta correlación clínica con ambas exploraciones. El MECV-V consiste en administrar al paciente, 10 y 20 cc. de alimento en texturas néctar, pudding y líquido, obtenidas con espesante comercial. Podremos así detectar los signos de alteración de la seguridad en la fase faríngea y de la eficacia en las fases tanto oral como faríngea, y ayudar al clínico a seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo más seguros y eficaces para la ingesta de líquidos. Se debe observar la presencia de tos, cambios vocales, residuos orales, deglución fraccionada, incompetencia del sello labial o residuos faríngeos mientras se monitoriza la saturación de O2. Una disminución de la saturación basal de O2 del paciente es un signo de aspiración.
Los signos clínicos que detecta el MECV-V son:
a. Inadecuado sello labial, es decir la incapacidad de mantener el bolo dentro de la boca. b. Existencia de residuos orales en la lengua, debajo de ella y en las encías, una vez acabada la deglución. c. Deglución fraccionada, necesidad de realizar varias degluciones para un mismo bolo. 48
d. Sospecha de presencia de partículas del bolo en la faringe, que dejan sensación de tener residuos en la garganta. Si durante la exploración el paciente presenta un signo de alteración de la eficacia, la prueba para ese volumen y esa viscosidad se considerará positiva, por lo que el paciente no será capaz de alimentarse y mantener un adecuado estado nutricional y una adecuada hidratación con esa viscosidad y ese volumen.
Si durante la aplicación del MECV-V, el paciente presenta cualquiera de estas alteraciones: tos, cambio de voz o desaturación de oxígeno, la prueba para ese volumen y esa viscosidad se considerará positiva, es decir, será un bolo poco seguro para el paciente, por lo que será necesario aumentar la viscosidad y/o disminuir el volumen para poder nutrirlo e hidratarlo de forma segura.
Las limitaciones de la exploración clínica bedside son principalmente la detección de las aspiraciones silentes y las penetraciones, por lo que se hace necesaria una exploración complementaria como la FEES o la VFS, que permiten visualizar tanto la fase oral como la faríngea, así como el diagnóstico de las aspiraciones silentes.
3 Onzas(De Pippo, 1992)
-Se da a ingerir 50 ml de alimento líquido y se pide al paciente que degluta. Se evalúa los signos que aparecen luego.
WST Water Swallowing Test (Nathadw., 1992)
-Se dan 100 ml de agua. Colocar frente a los labios. Se hace necesario contar el tiempo que demora en realizar la deglución. Observar signos del paciente post deglución
Oximetría de Pulso
-Sirve para medir nivel de oxígeno en la sangre -Los niveles normales de saturación de oxígeno son en promedio 95% a 100% para no fumadores y entre 92% y 96% para fumadores. Un rango distinto al anterior supone una alteración -Se utiliza dispositivo manual portátil ubicado en dedo o lóbulo de la oreja 49
-La razón de la desaturación de oxígeno en pacientes con disfagia no está aún clara.
•
Otros autores sugieren que la pobre saturación en pacientes disfágicos podría deberse a la pobre coordinación entre la respiración y la deglución, más que a la aspiración
Auscultación cervical
técnicas de valoración no invasiva de la deglución, donde las señales acústicas corresponden al paso del alimento de la faringe al esófago, así como, al movimiento y acomodación de las estructuras asociadas a la elevación, anteriorización laríngea, al cierre glótico, y al descenso de la epiglotis. Utilización del estetoscopio en el cuello del paciente (logemann, 1998 ) Para oír mejor los sonidos de la deglución faríngea y de la vía aérea es necesario la ubicación del estetoscopio en el cuello a lo largo del lado de la tráquea, inmediatamente debajo del cartílago cricoides. Sonidos de mayor fiabilidad producidos durante la deglución:
Sonido click suave asociado con la formación del anillo de passavant
Sonido cluck asociado a la con la articulación de la epiglotis y el paso del alimento por la farínge.
Un plop asociado con la apertura y cierre del esfínter cricofaríngeo
Un puff sonido glotal de liberación, asociado al escape del aire de la subglotis cuando las cuerdas vocales se abren para liberar la vía aérea.
Auscultación cervical alterada: Cuando antes y después de la deglución hay presencia de ruidos
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EVIDENCIAS EN EL MANEJO DE LA DISFAGIA – GUÍA CLÍNICA DEL MINSAL ACV ISQUÉMICO
Los pacientes con infarto cerebral que se desnutren tienen peor pronóstico. Los pacientes con disfagia neurogénica deben ser realimentados por sonda naso enteral. La sonda naso yeyunal tiene menos riesgo de neumonía aspirativa que la nasogástrica. La gastrostomía es una alternativa a la sonda nasoyeyunal en pacientes en que se proyecta tendrán una disfagia prolongada (más de 1 mes). La papilla espesa es más fácil de deglutir y los líquidos más difíciles para pacientes con disfagia neurogénica. 64-90% de los pacientes con infarto cerebral tiene disfagia neurogénica y riesgo elevado de neumonía aspirativa. Los pacientes con disfagia neurogénica tienen mayor probabilidad de muerte que los que no la tienen. Los pacientes con infarto hemisférico, de tronco, infartos múltiples, concompromiso de pares craneanos y compromiso de conciencia tienen mayor riesgo de disfagia neurogénica. La evaluación clínica habitual puede ser falsamente normal en hasta un 50% de los pacientes con disfagia neurogénica.
La “Prueba del Vaso de agua” tiene alta sensibilidad para detectar pacientes condisfagia
neurogénica. La fibronasolaringoscopía puede ayudar en el diagnóstico de disfagia neurogénica evaluando el estado anatómico de la laringe. La videofluoroscopía es la prueba de oro (gold standard) para diagnosticar disfagia neurogénica.
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GUIA MINSAL EN EVALUACION DE LA DEGLUCIÓN
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Protocolo de Evaluación Clínica de la Deglución (González y Toledo, 2000)
Materiales: linterna, espejo de glatzel, guantes, jeringa 10 cc, cuchara de té, vaso, agua, sémola y galletas
Nivel de Conciencia
I. Antecedentes Generales -Neurológico -Broncopulmonar -Nutricional -Radiológico -Tratamiento kinésico -Tratamiento farmacológico -Otros antecedentes (TQT, intubación, trastornos de habla, trastorno del lenguaje, apraxia oral, sialorrea, cognición, fístula traqueoesofágica, Mini Mental, Raven)
Divertículo de Zenker
Saco que se forma a nivel del esófago o faringe. Se acumula el alimento. Luego de la deglución, el alimento pasa a la VA
Fístula Traqueoesofágica
Abertura que conecta la tráquea con el esófago en forma directa. Al alimentar pasa a la vía aérea. II. Aspectos oro-funcionales de la deglución 1. Anatomía oral 2. Control motor oral 3. Sensibilidad laríngea 4. Función laríngea 5. Tos 54
III. Proceso de la deglución 1. Etapa Preparatoria oral 2. Etapa oral 3. Etapa faríngea 4. Después de deglutir IV. Observaciones V. Síntesis -Disfagia si no -Grado
Leve Moderado Severo
-Posible aspiración
si
no
VI. Plan
Predictores clínicos de riesgo de aspiración
Disfonía
Disartria
Reflejo de arcada ausente o débil
Tos voluntaria anormal con poca fuerza
Tos después de deglutir
Cambios de la voz después de deglutir
La presencia de 2 de estos 6 predictores se atribuye a RIESGO DE ASPIRACIÓN
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Evaluación fonoaudiológica de la disfagia Nombre:______________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________________ edad______________ Fecha de evaluación _____________ Evaluador________________________________ 1. Antecedentes Diabetes (___ ) ¿Cuál? _______________
Tipo de alimento Consistencia _____________________________
Fecha de aparición de los trastornos
Frecuencia de la comidas __________________
______________
Diagnostico:____________________________________________________________ _______________________________________________________________________
2. Exploración funcional Aspecto cognitivo
Nivel de conciencia: Vigil ( ) Somnoliento ( ) Confusión Mental ( ) Estupor ( ) Coma ( ) Disturbio de Lenguaje( ) Disturbio de Habla ( )
Comunicación
________________________________________________________ ________________________________________________________ Rotación________________________________________________ Flexión _________________________________________________ Inclinación_______________________________________________
Mantenimiento De la cabeza
Posición sentado
________________________________________________________ ________________________________________________________
Complicaciones
Neumonía ( ) Historia progresiva de Neumonía( ) Desnutrición ( ) Deshidratación ( )
Otro modo de alimentación
Parálisis facial Condiciones respiratoria
Disfonía
Números de Neumonía( )
Nutrición enteral___________________________________________ Nutrición parenteral ________________________________________ Nutrición oral _____________________________________________ Otra ____________________________________________________ _______________________________________________________ Ventilación mecánica ( ) Tiempo ___________________________ Intubación ( ) Tiempo ___________________________ Extubación ( ) Tiempo ___________________________ Traqueotomía ( ) Cánula de silicona ( ) Cánula metal ( ) SPO2 ____________________ ¿Desde cuándo? _________________________________________________________ 56
Compromiso motor
________________________________________________________ Hemiplejia( ) Hemiparesia ( ) comprometido: Derecho( )Izquierdo ( ) Miembros afectados:___________________________________________
3. Análisis de la función de alimentación Consistencia pastosa Conductas Volumen 50 ml Posición del paciente Lengua: eficacia y propulsión Masticación Residuos Formación del bolo alimenticio Alteración del cierre labial Escape oral anterior Alteración al inicio del tránsito faríngeo Disminución de la elevación laríngea Degluciones múltiples Reflejo de deglución Reflujo nasal Señal de aspiraciones Tose o carraspea antes , durante o después Alteración en postura cervical Voz mojada post deglución Alteración respiratoria Otras alteraciones
Maniobras terapéuticas
Consistencia líquida Conductas Volumen 3 ml Posición del paciente Lengua: eficacia y propulsión Formación del bolo alimenticio Alteración del cierre labial Escape oral anterior Alteración al inicio del tránsito faríngeo Disminución de la elevación laríngea Degluciones múltiples Reflejo de deglución Reflujo nasal Señal de aspiraciones Tose o carraspea antes , durante o después Alteración en postura cervical Voz mojada post deglución Alteración respiratoria
Maniobras terapéuticas
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Otras alteraciones Deglución con material colorido (Traqueotomizado) Consistencia: Líquida ( ) Pastosa ( ) Presencia de alimento colorido en la región traqueotomía Si ( ) No ( ) Presencia de reflejos Si ( ) No ( ) Observación____________________________________________________________
4. Análisis de la fase oral Normal
Aumentado
Parcial
Ausente
Observación
Apertura –cierre de la boca Babeo
Sialorrea ( )
Labios integridad Sensibilidad Motricidad Posición de mandíbula Mov. De mandíbula Diducción Anteropulsión Retropulsión ATM (flexibilidad) Posicionamiento dental-dentadura postiza Forma del paladar Praxias lingual _________ _________ _________ Sensibilidad lingual Sentido del gusto Saliva
Profundo _____
Xerostomía ( )
Actividad voluntaria relacionada con la deglución Respiración lenta ( )___________________________________________________ Respiración rápida ( )__________________________________________________ Apnea ( )__________________________________________________________ Deglución voluntaria de la saliva ( )______________________________________ 58
Observación _____________________________________________________________ 5. Evaluación de la fase faríngea Posición de la úvula palatina Movilidad del velo del paladar Calidad de la voz
Hacer la escala vocal Presencia de estertor laríngeo
Normal ( )
desviada ( ) tamaño: aumentado ( ) disminuido ( )
Fonación “aaa”.
Normal ( )
parcial ( ) ausente ( )
Simetría mov. _______________________________________ Intensidad __________________________________________ Tono _______________________________________________ Timbre_____________________________________________ Duración ____________________________________________ _____________________________________________________ ____________________________________________________ Presente ( ) ausente ( ) Observación _________________________________________
Deglución múltiple
Presente ( ) ausente ( ) Observación _________________________________________
Elevación laríngea
Normal ( )
Coordinación respiración- deglución
parcial ( ) ausente ( )
Normal ( ) parcial ( ) ausente ( ) Observación _________________________________________
6. Análisis de los reflejos Reflejo
Normal
Aumenta do
Parcial
Ausente
Observación
Velo del paladar Nauseoso Deglución r. arcaico Tusígeno
7. Compromiso en Disturbios de la Deglución Leve ( ) Moderada ( ) Grave( )
Tránsito orofaríngeo levemente comprometido y sin señales sugestivas de aspiración Tránsito orofaríngeo comprometido con señales sugestivas de aspiración Tránsito orofaríngeo comprometido con señales sugestivas de aspiración y ausencia de mecanismos protectores
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8. Clasificación de disfagia Leve Moderada Grave
( ) ( ) ( )
9. Conducta Exámenes instrumentales Sugiero dieta V.O. Sugiero dieta V.O. Asistida No sugiero V.O.
( ( ( (
) Cuál : __________________________________ ) ) )
10. Observación ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
_____________________ Fonoaudióloga
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EVALUACION DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
Estado de conciencia Vigil: despierto y se mantiene así espontáneamente. Logra contestar a preguntas. Confusión: respuesta inadecuada a preguntas, dismunución de la atención y memoria Letargo u obnubilado: somnoliento, se queda dormido con rapidez Delirio: confusión con trastornos de percepción y disminución de la atención, ansiedad marcada con exitacion psicomotriz, reacción inadecuada frente a estímulos. Estupo o sopor: despiesta durante periodos breves con estímulos visuales, verbales o dolorosos. Respuestas motoras o de queja simples frente a estímulos. Coma: ni despierto ni orientado, postura de descerebración ante estímulos dolorosos.
Evaluar : orientación, seguimiento de órdenes, lenguaje espontáneo/ responder a preguntas, articulación
Higiene oral Saturación 02 Estado de lengua,labios, paladar, velo, dientes , mandíbula Movilidad (praxias) y tonicidad Elevación velar Elevación laríngea Voz :calidad e intensidad Sialorrea –xerostomía Tos (voluntario y refleja) Reflejo nauseoso Reflejo deglutorio Control de secreciones
Indicaciones: Posición, estimulación, higiene oral, modo de alimentación, textura y calidad
Pauta realizada por la Flga. Mariela Tomassoni. Hospital de Quillota.
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TRATAMIENTO DISFAGIA Objetivo general
Reestablecer la alimentación oral segura, efectiva y eficaz en relación a las secuelas neurológicas
Objetivos de tratamiento 1. Conseguir que el paciente tenga un estado adecuado de hidratación/nutrición. 2. Disminuir el riesgo de broncoaspiraciones manteniendo la dieta oral. 3. Disminuir el riesgo de complicaciones médicas asociadas a la disfagia. 4. Conseguir la máxima funcionalidad de la deglución. 5. Valorar las necesidades y las formas másadecuadas de suplementación nutricional. 6. Orientar a otras vías de alimentación no oral si se precisan (SNG, SNY, GTT).
Preguntas frecuentes que se deben plantear luego de la evaluación de la deglución: - ¿Cómo se alimentará el paciente? - ¿Qué tipo de manejo nutricional será necesario? - ¿Se realizará tratamiento fonoaudiológico? ¿de qué tipo? - ¿Cuándo se reevaluará la situación?
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Herramientas terapéuticas de la disfagia
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ALIMENTACIÓN ENTERAL Y PARENTERAL NUTRICIÓN ENTERAL
Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal (TGI) mediante sonda o por la cavidad oral. La entrega de nutrientes al tracto gastrointestinal o alimentación enteral puede hacerse de dos formas: 1.-La alimentación oral que es la forma natural en la que los nutrientes ingresan por la boca donde inicia el proceso de digestión y absorción. 2.- Las demás formas, que son los métodos artificiales, en las que los nutrientes se entregan en diversos sitios del tracto gastrointestinal, tienen en común que son administrados por tubos y por consiguiente están en forma líquida y se han denominado genéricamente con el nombre de alimentación por tubo. La alimentación por tubo es a su vez de 2 clases: El tubo ingresa al tracto gastrointestinal por orificios naturales o lo hace a través de ostomías creadas quirúrgicamente. Ventajas
Complicaciones
-
Más fisiológico
-
Mecánicas
-
Más barato
-
Reflujo
-
Simple de cuidar
-
Aspiración
-
Requiere menos procedimientos invasivos
-
Diarreas
-
Por corto período
sobre el paciente.
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Fórmulas más comerciales: Ensure –Osmolite-Pulmocare -Glucal Bott-Nefro- Etc….Estas fórmulas se pueden introducir por medio de la cavidad oral, sondas u ostomías. SONDAS -
Nasogástricas
Esta técnica se usa cuando están conservadas casi en su totalidad las funciones de digestión, a excepción del proceso de masticación y deglución.
Utilizar bajo calibre.
Existe también orogástrica
Complicaciones
Ulceración de la nariz, faringe, esófago, y estomago.
Absceso laríngeo.
Otitis media.
Ruptura de varices esofágicas.
Perforación del esófago.
Neumonía de aspiración.
Indicaciones SNG no más de 6 a 8 días. No previene broncoaspiración. Precisa contención mecánica para evitar tracciones. Alimentación con pequeños volúmenes fraccionados al día.
-
Nasoyeyunal
Mayor valor
Duradera
Disminuye riesgo de aspiración
Necesita fluoroscopía Sondas nasoenterales para alimentación SNY en pacientes con disfagia aguda SNY prescripción en pronóstico favorable en 1 a 2 meses. SNY Prevención de broncoaspiración.
OSTOMIA: -
Gastroectomia : la sonda de silicona se
introduce en la cavidad gástrica a través de una incisión de la pared abdominal. Ventajas
Mucho más cómoda y estética para el paciente. Menor riesgo de regurgitación y aspiración.
Menor riesgo de Extubación involuntaria.
Sencillez de manejo.
Procedimiento sencillo
Inconvenientes
Contraindicada en pacientes con obesidad mórbida, trastornos de la coagulación, otros.
Riesgo de aspiración en pacientes debilitados o con reflujo gástrico.
La gastrostomía quirúrgica conlleva el riesgo derivado del propia intervención.
Indicaciones: Pacientes con enfermedades crónicas o progresivas. Disminución eficacia y seguridad deglutoria prolongada a 6-8 semanas. 67
-
Yeyunostomia :
Consiste en la colocación de una sonda para alimentación yeyunal a través de una gastrostomía endoscópica percutanea (PEG) o directamente en el yeyuno, en cuyo caso se debe de realizar mediante intervención quirúrgica. La sonda queda situada en el interior de las primeras asas yeyunales, con el extremo externo pasando a través de la pared abdominal. Indicaciones
Pacientes con mal nutrición severa y ayuno mayor de 10 días que tengan cualquiera de las siguientes condiciones:
Operaciones mayores de esófago, estómago, duodeno, páncreas o sistema hepatobiliar.
Politraumatizados que requieran laparotomía y que van a tener impedimento con la vía oral por: ventilador u otros.
Pacientes con cáncer que requieren laparotomía y que van a recibir tratamientos con quimioterapia o radioterapia.
NUTRICIÓN PARENTERAL
Consiste en la provisión de nutrientes mediante su infusión a una vía venosa a través de catéteres específicos, permite reponer o mantener el estado nutricional, a través de la administración de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal. Se usa en pacientes cuyo tracto digestivo no está funcionando. La NPT se debe iniciar de acuerdo a los requerimientos del individuo y al estado metabólico. Puede ser parcial o total. Existen dos modalidades: -
Nutrición Parenteral Central (NPC)
-
Nutrición Parenteral Periférica (NPP) 68
¿ALIMENTACIÓN ORAL O NO ORAL?
- Decisión importante luego de realizar evaluación de la deglución. - No existen actualmente guías claras para el clínico para tomar esta decisión. - En relación al tiempo en la alimentación. Si el paciente demora más de 10 segundos en comer una consistencia cualquiera, la gran mayoría descontinúa alimentándose con esa consistencia o no logra la cantidad suficiente para lograr el peso necesario. - Parámetro tiempo: tiempo que demora el paciente por bolo parece ser un parámetro relevante para el manejo nutricional general. - Si VFC indica que el paciente demora más de 10 segundos en el tránsito oral y faringeo, pero no hay clara aspiración, se mantiene alimentación oral, pero paciente requerirá además de alimentación no oral, para proveer la adecuada nutrición e hidratación - Si fonoaudiólogo advierte que el proceso de recuperación es lento (4 semanas o más), se recomendará GTT Logemann, 1998
ALIMENTACIÓN NO ORAL. FACTORES QUE DETERMINAN LA ELECCIÓN
- Historia gastrointestinal del paciente - Costos - Comportamiento del paciente. Estado de conciencia, DCL, entre otros. - Preferencias del paciente - Diagnóstico médico - Parámetro aspiración: Paciente que aspira más del 10% de cada bolo, independiente de cualquier consistencia, no debiera ser alimentado oralmente. Logemann, 1998
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INDICADORES DE ALIMENTACIÓN ENTERAL I. Habilidad disminuida para ingerir nutrientes 1. Prematurez menor de 34 semanas; 2. Alteraciones neurológicas como coma, trauma craneoencefálico, parálisis cerebral, Guillain- Barré, miastenia gravis,distrofias musculares; 3. Trauma facial o lesiones oroesofágicas; 4. Anomalías congénitas, como fístula traqueoesofágica, atresia esofágica, síndrome de Pierre-Robin, paladar hendido severo, hemangiomas laringofaciales; 5. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
II. Consumo nutricional insuficiente por vía oral 1. Necesidades metabólicas aumentadas, a causa de sepsis, trauma y quemaduras, cardiopatías o displasia broncopulmonar; 2. Anorexia por enfermedad crónica, como cáncer, fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal y patología hepática orenal crónica; 3. Desórdenes psiquiátricos, como anorexia nerviosa, fallas en el crecimiento no orgánicas y anorexia infantil.III. 4. Absorción o metabolismo alterados.
MEDIDADAS GENERALES Y AMBIENTALES
Evitar elementos de distracción durante el tiempo de la alimentación. Mantener postura erguida sentado con ligera flexión anterior del cuello, preferiblemente en silla, si es en la cama elevar ligeramente las rodillas con almohada.
Mantener la postura hasta pasados 40 minutos tras la ingesta.
Realizar una adecuada limpieza bucal pre y postingesta.
Iniciar con cantidades pequeñas. Permitir oler y probar.
Instruir al paciente para que no reprima la tos, dar tiempo suficiente para compensar los défi-cit motores orales y el retraso del inicio del refle-jo deglutorio.
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Seleccionar los alimentos en textura, sabor (mejor condimentados y cítricos), consistencia (no mezclar líquidos y sólidos como sopa o cereales) y temperatura (mejor iniciar con alimentos fríos). Intentar acercarse a las preferencias del paciente.
Dedicar un tiempo específico a la instrucción a familiares y cuidadores.
Manejo fonoaudiológico en el paciente con disfagia neurogénica
Objetivos Reestablecer la Alimentación oral en relación a las secuelas neurológicas
Conseguir alimentación oral en base a deglución segura mientras se mantiene parámetros óptimos de hidratación y nutrición
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Técnicas compensatorias
Técnicas rehabilitadoras
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MANEJO COMPENSATORIO 1. Cambios posturales
o
Los cambios posturales como técnica de tratamiento han sido sugeridos en varios tipos de pacientes disfágicos.
o
Facilitar paso del bolo hacia el esófago. Evitar riesgos aspirativos y favorecer eficienciadeglutoria.
o
Postura que recomiendan los autores para optimizar deglución: cabeza inclinada en ángulo de 45 °.
o
Cambiar la posición de la cabeza o postura corporal puede eliminar efectivamente la aspiración de líquidos en un 75 a 80% en pacientes disfágicos.
o
Hay que considerar que no todos los pacientes pueden cambiar la postura, debido a alteraciones cognitivas, restricciones físicas o por mecanismos de estabilización de cabeza, entre otros.
INCLINACIÓN CABEZA ADELANTE
Bajar cabeza hacia el cuello – hacia adelante.
La base de la lengua y la epiglotis son empujadas o presionadas hacia la pared faringea posterior.
Ampliar espacio vallecular, frenar descenso del bolo al esófago, permitir disparo del reflejo. Estrecha la vía aérea.
Uso con consistencia semisólido.
Para retraso en el desencadenamiento de la deglución y/o reducida retracción de base de lengua.
FLEXIÓN CABEZA HACIA ATRÁS
Concepto: utilizar la gravedad para que el alimento pueda ser digerido.
Eliminar espacio vallecular, ampliar paso laríngeo.
Indicada en reducido control lingual, tránsito oral y dificultad para llevar el bolo hacia posterior. Además, disminución de contracción faríngea.
Consistencia sólida.
Es necesario comprobar que el paciente posea buen desencadenamiento del reflejo de la deglución y que sea capaz de proteger la vía aérea.
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ROTACIÓN CABEZA HACIA EL LADO LESIONADO CON INCLINACIÓN ANTERIOR
Aumentar cierre de CCVV por presión en cartílago tiroides.
Rotación favorece paso del bolo al lado opuesto.
Consistencia semisólida.
Aplicar en debilidad en el cierre laríngeo.
INCLINACIÓN DE LA CABEZA HACIA EL LADO MÁS FUERTE
Dirigir el bolo hacia el lado sano, favorecer el paso más rápido del bolo. Se disminuye la gravedad sobre el bolo.
En disfagias donde existe debilidad faríngea uni y homolateral. Existencia de residuos en la zona faríngea.
Consistencia semisólida.
PACIENTE EN SEDENTE EN 90º
En la alimentación, el paciente debe estar en posición recta, idealmente sentado en un ángulo de 90°, preferentemente en silla.
Esta postura facilita que el alimento por gravedad baje.
Luego de la alimentación, esta postura debe mantenerse al menos por 30 a 45 minutos
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2. Modificación del volumen y velocidad de presentación del alimento
Establecer volumen de alimento que el paciente es capaz de deglutir.
Pacientes con una disfagia significativa tolerarán en principio pequeñas cantidades de alimento por vía oral, aumentándose los volúmenes según la rehabilitación vaya progresando.
En general, se intenta que el paciente se alimente lentamente, ya que esto puede mejorar la deglución
En muchas ocasiones, se pide al paciente que degluta en dos oportunidades un bolo. La segunda deglución, tiene el objetivo de limpiar los residuos que puedan haber quedado.
Alimentarse con pequeños bolos y lentamente,puede eliminar el riesgo de presentaraspiración.
Procedimientos para controlar el tamaño del bolo:
- Reducir el tamaño del bolo: utilizar cucharitas de té pequeñas - Realizar dos degluciones por bolo o sorbo - Evitar el uso de bombillas
3. Cambios en la consistencia de alimentos Las recomendaciones en la consistencia de los alimentos incluyen lo siguiente: • No alimentarse vía oral • No ingerir líquidos por boca • Ingerir sólo líquidos más espesos por boca • Sólo ingerir alimentos de consistencia papilla • Los medicamentos deben ser molidos o picados • Consistencia normal
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No ingerir líquidos:
En este caso, el paciente debe recibir líquidos con una vía alternativa (métodos alternativos de hidratación) - parenteral o enteral.
Este procedimiento está pensado a corto plazo.
Educar al paciente y familiares en los riesgos de no seguir las indicaciones.
LÍQUIDOS MÁS ESPESOS
Pacientes
que
presentan
ret
raso
en
el
desencadenamiento
del
reflejo
de
la
deglución,generalmente toleran mejor los líquidos espesos que los finos.
Líquidos más espesos: néctar, uso de espesantes.
CONSISTENCIA PURÉ
Recomendada en pacientes que presentan dificultades en la etapa preparatoria oral u oral de la deglución.
Estos pacientes exhiben dificultades de coordinación lingual, poca habilidad para formar un bolo cohesivo.
Esta consistencia está recomendada también para pacientes que no tienen sus piezas dentarias.
Pacientes con retraso en el desencadenamiento del reflejo también se benefician de esta consistencia.
Este tipo de pacientes también reciben los medicamentos molidos.
CONSISTENCIA REGULAR
Recomendada en pacientes con disfagia leve.
Se hace necesario supervisar constantemente evolución.
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4. Prótesis intraorales
Procedimiento compensatorio que mejora la deglución en pacientes con cáncer oral, quienes presentan dificultades a nivel del tejido y movimientos restringidos.
Se usa también en pacientes con parálisis bilateral del hipogloso.
Esta prótesis mantiene al paladar en posición de elevación en pacientes con parálisis velar.
Pacientes con resección de parte de la lengua, y con prótesis son capaces de movilizar mejor el bolo y moverlo más eficientemente hacia posterior.
Generalmente es construida por el ortodoncista maxilofacial en conjunto con el fonoaudiólogo, de acuerdo a las características del paciente.
5. Aumento del input sensorial
Esta técnica está pensada para los siguientes pacientes: - apraxia de la deglución - agnosia táctil para el alimento - reducida sensación oral - retraso en el desencadenamiento del reflejo faríngeo - dificultades a nivel de la etapa oral Logemann, 1993 Este procedimiento toma en cuenta técnicas compensatorias y terapéuticas: - Compensatorias: bajo el control del cuidador y nocambian el control de la deglución - Terapéuticas: cambian el tiempo en la deglución Se da un estímulo sensorial antes de realizar un intento de deglución que alertaría al SNC, resultando en un umbral más bajo de los centros de la deglución Fujiu, Toleikis, Logemann & Larson, 1994
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Incluyen las siguientes técnicas: 1) Dar presión con la cuchara en la lengua. 2) Presentación de bolo ácido. 3) Presentación de bolo frío. 4) Presentación de bolo que requiera masticación. 5) Estimulación termal táctil. Lazarus, Rademaker, et al, 1993
Estimulación Termal - Táctil
Técnica más utilizada para mejorar o acelerar el reflejo faríngeo de la deglución.
Cons iste en hacer pres ión en var ias oportunidades (5 veces) con un espejo laríngeo tamaño 00 previamente frío en los arcos anteriores fauciales, al menos 6 veces al día.
Está diseñada para mejorar la debilidad oral y provocar un estímulo sensorial de alerta a nivel cerebral, que aceleraría el desencadenamiento del reflejo deglutorio.
6. Cambios en el procedimiento de la alimentación
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Es posible incrementar la eficiencia y seguridad en la entrada oral, siguiendo algunas instrucciones simples: Alimentación en una pieza sin distractores visuales ni auditivos. Alimentación sólo con una persona como compañía. Realizar degluciones en seco luego de tragar el bolo. No hablar durante la alimentación oral.
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MANEJO TERAPÉUTICO Objetivos:
Diseñados para cambiar la fisiología de la deglución. Mejorar rango de movimientos orales. Requiere que el paciente pueda seguir órdenes y pueda practicar en forma independiente, ya que lo anterior entrega mejores resultados. Terapia Indirecta Terapia Directa
TERAPIA INDIRECTA
Toma en cuenta un programa de ejercicios y de degluciones de saliva, pero no se dan alimentos ni líquidos. Terapia usada en pacientes que aspiran en todas las consistencias y volúmenes. Toma en cuenta la presentación de alimentos líquidos y sólidos y el seguimiento de instrucciones específicas. En muchos casos, estas instrucciones incluyen simples cambios de posturas de cabeza y cuerpo, que pueden eliminar la aspiración Trabajar con pequeñas cantidades para evitar obstrucción a la vía aérea. Ingesta terapéutica. Instar al paciente a toser cada vez que sienta que debe limpiar residuos y limpiar vía aérea.
MANEJO TERAPÉUTICO Se han estudiado las siguientes técnicas terapéuticas: 1. Programa de ejercicios 2. Estimulación sensorial 3. Maniobras deglutorias
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1. PROGRAMA DE EJERCICIOS
Consisten en el entrenamiento de la movilidad, el tono y la sensibilidad de los órganos que intervienen en la deglución. Van dirigidos a mejorar las fases preparatoria y oral, al igual que la musculatura suprahioidea. Realizar praxias orofaciales y de cuello que se deben ejercitar repetidamente con el objetivo de mejorar la fisiología de la deglución. Se recomienda trabajar combinándolas con estimulación de la sensibilidad y ejercicios de relajación.
Labios: para intentar conseguir un sello labial competente, evitando que el alimento se derrame fuera de la boca. Lengua: praxias linguales dirigidas a mejorar la amplitud de movimiento, la resistencia y la fuerza, en especial la de propulsión. Otras praxias: mejorar la movilidad del maxilar, el velo del paladar y las específicas para la aducción de las cuerdas vocales.
Ejercicios CMO LINGUALES o o o o o o
" Ejercicios de extensión lingual " Ejercicios de retracción lingual " Ejercicios de extensión y retracción lingual " Elevación lingual " Elevación lingual y mantener a lo largo del paladar " Ejercicios de resistencia lingual
Ejercicios de fortalecimiento de lengua o
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Maniobras de resistencia: presionar lengua con guíalengua o dedos del examinador, lo que tiende a mejorar el rango de fuerza. Ejercicios para lograr control del bolo Gasa humedecida en jugo y sujeta por el extremo por el terapeuta Pedir al paciente realice movimientos circulares con la gasa por la boca, hacia anterior, hacia posterior
Ejercicios para lograr bolo cohesivo o o o
Se realiza si el paciente es capaz de manipular la gasa en el procedimiento anterior. Se entrega punta de cucharadita de té con alimento semisólido y se pide que forme el bolo El bolo puede ser expulsado hacia fuera si hay riesgos de aspiración evidentes 81
Ejercicios de propulsión o o
Practicar ejercicios de propulsión del alimento. Trabajar idealmente con gasa humedecida en jugo, se instala en entrada de cavidad oral y se pide que lleve hacia posterior.
Ejercicios labiales
Ejercicios para fortalecer cierre CV o o o o o o
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Pensado en pacientes con parálisis o paresia de CV. Empujar la pared y producir un sonido /a/ lo más claro posible. Tomar aire, repetir el procedimiento y botar en vocal /ah/ fuerte. Repetir ejercicios 5 a 10 veces por día, por al menos 1 semana. Estos ejercicios trabajan directamente la CV y además mejora la actividad muscular de la laringe. A continuación, realizar el mismo ejercicio, pero con ambas manos sujetas en la silla y con una fonación prolongada. La mejora se observa finalmente luego de 2 a 3 semanas.
Ejercicios de TSVO Glisando ascendente de / i /
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MANIOBRAS DEGLUTORIAS o
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Están diseñadas para trabajar aspectos específicos de la fisiología de la deglución bajo control voluntario. Generalmente, requiere de la habilidad de seguir instrucciones , y no realiza en pacientes con alteraciones cognitivas o alteraciones significativas del lenguaje. No están diseñadas para pacientes que se fatigan rápidamente. Algunos pacientes son capaces de deglutir con mayor seguridad y en forma más eficiente usando sólo algún tipo de maniobra durante su alimentación.
Maniobras 1. Maniobra Supraglótica 2. Maniobra Super - Supraglótica 3. Maniobra de Mendelsohn 4. Maniobra de Esfuerzo 5. Maniobra de Masako
1. MANIOBRA SUPRAGLÓTICA Objetivo: lograr cierre de CV antes y durante la deglución, protegiendo de esta manera la tráquea de la aspiración 1. Inhalar profundamente y mantener la respiración (apnea). 2. Tomar sorbo de líquido o pedazo de alimento. 3. Realizar deglución en apnea. 4. Toser. 5. Respirar.
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Forzar aducción de CCVV durante la deglución " Idealmente, comenzar a enseñar esta técnica sólo con presencia de saliva. En ocasiones, hay que trabajar durante las sesiones en la enseñanza de esta técnica. Realizar la técnica cuando se lleva a cabo VFC.
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2. DEGLUCIÓN SUPER- SUPRAGLÓTICA Cerrar vía aérea con mayor fuerza en relación a técnica anterior 1. Respirar profundamente y mantener la respiración fuertemente. 2. Tomar sorbo de líquido o porción de alimento semisólido. 3. Tragar fuertemente con mayor esfuerzo que el usual, manteniendo la respiración. 4. Toser post deglución. 5. Respirar.
La deglución super supraglótica permite que los cartílagos ari tenoides contacten la base de la epiglotis antes y durante la deglución. Además, permite cerrar CV falsas fuertemente, lo que deja más protegida la laringe.
3. MANIOBRA DE MENDELSOHN o
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Maniobra de rehabilitación que toma en consideración la elevación manual de la laringe, con el fin de mejorar la deglución. Se utiliza en pacientes que presentan escasa elevación laringea y poca abertura del esfínter cricofaringeo o espasticidad del CF. Favorce la apertura del EES o ECF. Se debe implementar en pacientes con buen nivel cognitivo.
Lazarus, Logemann and Gibbons, 1993 Instrucciones: 1. Pedir al paciente que toque su laringe, y al momento de tragar, haga presión y manténgala en posición alta por algunos segundos. 2. Luego soltar la laringe. Este tipo de pacientes tiende a presentar aspiración después de la deglución , ya que e l alimento no es capaz de ingresar por el esófago, debi do a la escasa relajación del esfínter
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4. DEGLUCIÓN CON ESFUERZO o
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Objetivo: aumentar movimiento de parte posterior de la lengua durante la etapa faríngea de la deglución. Consistencia semisólido.
1. Introducir el alimento en la boca. 2. Tragar apretando con fuerza la lengua contra el paladar, los labios y las estructuras cervicales en general.
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Se aprecia aumento de presión en cavidad oral y faringe, que aumenta movimiento de base de lengua y mejora la propulsión del bolo a través de la faringe. Requieren de habilidad cognitiva y de la capacidad para seguir las órdenes del clínico por parte del paciente. Es útil en pacientes con deficiente pro- pulsión del bolo. Favorece la contracción faríngea y evita la acumulación de residuos en la vallécula.
5. MANIOBRA DE MASAKO o
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Técnica que se realiza cuando el paciente presenta una disminución de la contracción de la pared faríngea posterior. Consistencia semisólida. Objetivo: Dirigir la pared posterior faringea hacia adelante durante la deglución, mientras la lengua es sujetada por los dientes.
1. Introducir alimento en la boca. 2. Colocar la lengua entre los dientes. 3. Tragar evidenciando la presión cervical, mediante un “tirón”.
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