RESUME UGD
Nama Pasien : An.C/7 tahun
Tanggal MRS
: 18 Agustus 2012
No.Reg
Diagnosa Medis
: GE & Abdominal pain
S Ibu klien
: 1103xxxx
O Klien tampak
A Kekurangan Volume
lemas
cairan berhubungan
Monitor TD, nadi, suhu,
Mengukur TD, nadi,
masih merasa lemas dan
•
A : Paten
dengan kehilangan
RR
suhu, RR
tidak mau makan
•
B : Spontan
volume aktif : Muntah dan
Monitor warna kulit,
Memonitor warna kulit,
•
C : Akral panas,
Diare.
suhu, kelembaban
suhu, kelembaban
•
mengatakan 2 hari yang lalu An.C diare. Dan setiap kali makan An.C mual dan muntah.
P Tanda-tanda vital
I Tanda-tanda vital
N 114x/m, S 37,6 C, TD 119/97 mmHg, turgor kulit < 2 detik. Membrane mukosa tampak kering.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
jumlah dan tipe intake
intake dan output
cairan dan eliminasi
Memonitor membran
Monitor berat badan
mukosa dan turgor kulit,
Monitor serum dan
serta rasa haus
elektrolit urine
Kolaborasi pemberian
Monitor serum dan
farmakologi : Ranitidin
mukosa
osmolaritas urine
dan Ondasentron
lembab
Catat secara akurat
dengan criteria hasil : o
TD
Score 5
Normal o
Monitor Cairan
Mencatat secara akurat
keseimbangan terpenuhi,
Membran
3
O: o
Monitor Cairan
Tentukan riwayat
selama 30 menit, status
E S : Klien mengatakan
TD
Score 4
Normal o
Membran
2
mukosa lembab o
Demam
2
o
Hct dalam
2
batas normal TD 108/90, N 90x/m, S 37C, RR 25x/m.
o
Demam
3
intake dan output
Pemeriksaan SE, DL, dan
o
Hct dalam
3
Monitor membran
KD belum selesai.
batas
mukosa dan turgor kulit,
normal
serta rasa haus
A : Masalah Teratasi
Kolaborasi farmakologi
sebagian
P : - Pantau Efek Obat -
Pantau intake dan output
RESUME UGD
Nama Pasien : Sdra.S/20 thn
Tanggal MRS
: 15 Agustus 2012
No.Reg
Diagnosa Medis
: Hemofili B
: 1108xxxx
S
Klien
O Klien tampak
A Nyeri Akut berhubungan
lemas
dengan Agen Cedera Fisik
Lakukan pengkajian
Melakukan pengkajian
masih terasa nyeri, apalagi
•
A : Paten
: Oedem karena Internal
nyeri secara
nyeri secara
dibuat gerak.
•
B : Spontan
Bleeding
komprehensif termasuk
komprehensif termasuk
•
C : Akral hangat,
lokasi, karakteristik,
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
durasi, frekuensi,
•
mengatakan bengkak di lutut kanan dan terasa sangat nyeri.
N 78x/m, S 36,3 C, TD 131/84 mmHg MAP 101 •
Tampak lutut kanan bengkak.
•
•
Skala nyeri 6-7
Setelah dilakukan
P Pain Management
I Pain Management
E S : Klien mengatakan
O: o
Mengontrol
Score 3
tindakan keperawatan
kualitas dan faktor
kualitas dan faktor
selama 30 menit, nyeri
presipitasi
presipitasi
berkurang, dengan criteria
Observasi reaksi
Mengobservasi reaksi
hasil :
nonverbal dari
nonverbal dari
ketidaknyamanan
ketidaknyamanan
Gunakan teknik
Mengurangi faktor
komunikasi terapeutik
presipitasi nyeri
untuk mengetahui
Mengajarkan tentang
pengalaman nyeri pasien
teknik non farmakologi :
Kaji kultur yang
relaksasi
TD 120/70, N 80x/m, S
mempengaruhi respon
Memberikan analgetik
36,3C, RR 20x/m. Skala
o
Tampak Grimace
Mengontrol
Score 4
factor nyeri o
Mengakui
5
rasa sakit o
Menggunak an langkah pencegahan
4
nyeri
factor nyeri o
Mengakui
5
rasa sakit o
Menggunak
3
an langkah pencegahan o
Menggunak
5
an analgetik
o
Menggunak an analgetik
5
Kontrol lingkungan
untuk mengurangi
yang dapat
nyeri : Ketorolac
nyeri 4-5.
mempengaruhi nyeri
A : Masalah Teratasi
seperti suhu ruangan,
sebagian
pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan
P : - Pantau Efek Obat -
Kaji PQRST
kontrol nyeri Tingkatkan istirahat
RESUME UGD
Nama Pasien : Ny.U K/60 thn
Tanggal MRS
: 16 Agustus 2012
No.Reg
: 1101xxxx
S
Klien
O Klien tampak
A Ketidakefektifan bersihan
lemas
jalan nafas berhubungan
•
A : Stridor (+)
dengan Obstruksi Jalan
dengan tehnik chin lift
•
B : Spontan
nafas : adanya Sputum
atau jaw thrust
•
C : Akral hangat,
•
mengatakan batuk sudah 4 hari, ada riak berwarna hijau,
Diagnosa Medis
kadang-kadang
N 145x/m, S
sesak.
37,8 C, TD 119/70 mmHg, RR 28x/m •
•
Tampak Batuk
P Manajemen Jalan napas : •
Membuka jalan napas
: Asma & COPD
I Manajemen Jalan napas : •
•
E S : Klien mengatakan
Membuka jalan napas
masih terasa nyeri, apalagi
dengan tehnik chin lift
dibuat gerak.
Memposisikan pasien O:
Posisikan pasien untuk
untuk mendapatkan
Setelah dilakukan
mendapatkan ventilasi
ventilasi adekuat
Tidak panas
tindakan keperawatan
adekuat
Mengeluarkan
Ansietas
Berikan nasofaringeal
secret/sputum dgn
berkurang
tube jika diperlukan
batuk efektif atau
Keluarkan
suction
•
selama 30 menit, Jalan
•
napas paten, dengan criteria hasil : Tidak panas
Riak (+)
•
4 4
secret/sputum dgn
•
•
3 RR dalam batas normal
Mendorong klien untuk
2
Ansietas
batuk efektif atau
nafas dalam dan batuk
Suara napas
berkurang
suction
efektif
normal
Menginstruksikan
Dahak/sputum
untuk batuk efektif
berkurang
4 RR dalam batas
•
3 normal
•
nafas dalam dan batuk
normal Suara napas
Dorong klien untuk
efektif •
•
IOnstruksikan untuk batuk efektif
Mengauskutasi suara napas
•
Menggunakan O2
3 3
2
2 Bebas dari suara napas yg abnormal
3
•
Dahak/sputum
dgn Spirometer, jika
berkurang
diperlukan
3 Bebas dari suara napas yg
Obeservasi pernapasan
•
Auskutasi suara napas
•
Menggunakan Oksigen
abnnormal
dan humidifier, •
Monitor pernapasan
•
Nasal canul 5 liter
TD 110/80, N 121x/m, S
Memonitor pernapasan
37,2C, RR 25x/m, Stridor
dan status oksigenasi
(+), Riak (+). Pemeriksaan lab belum selesai.
A : Masalah Teratasi sebagian
dan status oksigenasi P : - Pantau suara napas
RESUME UGD
-
Pertahankan O2
-
Suction bila perlu
-
Pantau RR
Nama Pasien : Tn.E/41 th
Tanggal MRS
: 15 Agustus 2012
No.Reg
: 1102xxxx
Diagnosa Medis
: Trauma Mercon, LB 45% gr.II
S
Klien
O Klien tampak
A Kekurangan Volume
mengatakan
lemas.
Cairan berhubungan
Monitor TD, nadi, suhu,
Monitor TD, nadi, suhu,
terkena mercon saat merakit
A : Paten
dengan Kehilangan cairan
RR
RR
•
B : Spontan, RR
aktif : Evaporasi.
Monitor warna kulit,
Monitor warna kulit,
suhu, kelembaban
suhu, kelembaban
Manajemen Cairan
Manajemen Cairan
24x/m •
dan klien mengeluh panas dan rasa haus.
I Tanda-tanda vital
•
mercon dirumahnya
P Tanda-tanda vital
•
C : Akral hangat, N 110x/m, S
Pertahankan posisi tirah
Mempertahankan posisi
39,1 C, TD 90/70
baring selama masa akut
tirah baring selama masa
mmHg
Kaji adanya peningkatan
akut
Tampak luka
JVP, edema dan asites
Mengkaji adanya
nakar pada kedua
Buat jadwal masukan
peningkatan JVP, edema
tangan, kaki dan
cairan
dan asites
sebagian
Monitor intake nutrisi
Membuat jadwal
abdomen. Bau
Monitor TTV
masukan cairan
gas mercon, kulit kering, turgor kulit < 2 detik
Pantau haluaran urine
Memonitor intake nutrisi
(karakteristik, warna,
Memonitor TTV
ukuran)
Memantau haluaran
E S : Klien mengatakan
masih terasa panas. O:
dan mukosa kulit
Keseimbangan cairan
urine (karakteristik,
kering.
Setelah dilakukan
secara 24 jam
warna, ukuran)
•
Skala nyeri 6-7
tindakan keperawatan
Monitor tanda dan gejala
Memonitor
•
Tampak Grimace
selama 1 x 60 menit,
asites dan edema
Keseimbangan cairan
Cairan terpenuhi dengan
Kaji turgor kulit
secara 60 menit
criteria hasil :
Memonitor tanda dan gejala asites dan edema Mengksaji turgor kulit
STATUS HIDRASI
Score 2
Hidrasi pada kulit 2 Membran mukosa lembab 3 Tandatanda asites 2 demam 3 Produksi urine dalam batas normal 3 TD Normal
TD 120/70, N 100x/m, S 38,6 C, RR 21x/m. Pemeriksaan lab masih menunggu
A : Masalah Teratasi STATUS HIDRASI
Score
sebagian
4 Hidrasi pada kulit
P : - Memonitor tanda4
balance cairan
Membran mukosa lembab 3 Tandatanda asites 4 demam 4 Produksi urine dalam batas normal 4 TD Normal
tanda dehidrasi dan
RESUME UGD
Nama Pasien : Sdri. M/18 th
Tanggal MRS
: 14 Agustus 2012
No.Reg
Diagnosa Medis
: COB
S Teman klen
mengatakan
: 1100xxxx
•
O A Penurunan Perfusi Klien tidak sadar
•
A : Ada suara
bahwa klien
napas tambahan : berhubungan dengan Trauma Kepala Snoring
naik sepeda motor dan jatuh karena di slip dengan
Jaringan Cerebral
P Pasang Neck Collar
I Memasang Neck Collar
Bebaskan jalan nafas
Membebaskan jalan
dengan memasang ETT
nafas dengan memasang
dan kolaborasi dalam
ETT dan kolaborasi
E
S:-
O: o
•
B : Pergerakan dada simetris, RR 30x/m
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
pemberian O2
dalam pemberian O2 :
Kaji tingkat kesadaran
NRM 10 LPM
klien
Mengaji tingkat
Fungsi
Score 1
Neurologis o
TIK dalam
1
sepeda motor
•
C : Akral dingin,
selama 30 menit, perfusi
Posisikan klien head
kesadaran klien tiap 10
elevasi 300
menit
o
Tidak gelisah
2
o
Tidak
3
yg lain, saat
N 124x/m, S 36C jaringan serebral
jatuh klien
C, TD 90/60
membaik, dengan criteria
Kolaborasi pemberian
Memposisikan klien
langsung tidak
mmHg, SpO2
hasil :
farmakologi
head elevasi 300
sadar.
82%. o
Fungsi
Score 3
Neurologis o
TIK dalam
3
batas normal o
o
Tidak gelisah
3
Tidak
3
Tidak
muntah o
Tidak
dalam pemberian
didapatkan
farmakologi : Piracetam.
sakit kepala
1
TD 90/70, N 130x/m, S 37C, RR 2 7x/m.
A : Masalah belum
muntah o
Melakukan Kolaborasi
batas normal
3
teratasi.
didapatkan sakit kepala
P : - Pantau peningkatan TIK dan GCS.
RESUME UGD
Nama Pasien : Sdra. A/22 th
Tanggal MRS
: 17 Agustus 2012
No.Reg
Diagnosa Medis
: Suspect Fraktur Femur
: 1102xxxx
S
O
Klien mengatakan jatuh dari
I Pain Management
A : Paten
dengan agen cedera fisik :
Lakukan pengkajian
Melakukan pengkajian
•
B : Spontan,
Fraktur Femur sinistra
nyeri secara
nyeri secara
komprehensif termasuk
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
lokasi, karakteristik,
Pergerakan dada
dan terasa sakit
simetris, RR
di paha kiri.
digerakkan.
P Pain Management
•
pohon kelapa.,
Lebih sakit jika
A Nyeri akur berhubungan
21x/m, •
C : Akral dingin, N 110x/m, S 37C
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
durasi, frekuensi,
durasi, frekuensi,
selama 30 menit, nyeri
kualitas dan faktor
kualitas dan faktor
berkurang dan tidak ada
presipitasi
presipitasi
E S : Klien mengatakan
sakit berkurang.
O: o
Mengontrol
Score 4
factor nyeri o
Mengakui
5
C, TD 130/90
fraktur multiple, dengan
Observasi reaksi
Mengobservasi reaksi
mmHg, SpO2
criteria hasil :
nonverbal dari
nonverbal dari
ketidaknyamanan
ketidaknyamanan
an langkah
Gunakan teknik
Mengurangi faktor
pencegahan
komunikasi terapeutik
presipitasi nyeri dengan
untuk mengetahui
menganjurkan klien
pengalaman nyeri pasien
untuk tidak
Kaji kultur yang
menggerakkan kaki kiri.
mempengaruhi respon
Kolaborasi pemberian
nyeri
analgetik untuk
Kontrol lingkungan
mengurangi nyeri
yang dapat
Melakukan pembidaian
mempengaruhi nyeri
pada femur sinistra
seperti suhu ruangan,
Kolaborasi dalam
pencahayaan dan
rencanan Foto.
99%. o
Mengontrol
Score 4
factor nyeri o
Mengakui
5
rasa sakit o
Menggunak
4
an langkah pencegahan o
Menggunak an analgetik
5
kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
rasa sakit o
o
Menggunak
Menggunak
4
5
an analgetik TD 120/70, N 96x/m, S 37C, RR 19x/m.
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : - Evaluasi pemberian analgetik dan Rencana dilakukan Operasi oleh dokter Spesialis
farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat
