RESUME ASUHAN KEPERAWATAN OPERATIF KLIEN Tn. S DENGAN Ileus Obstruktif DILAKUKAN TINDAKAN Laparatomy DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD dr.M.Yunus Bengkulu
Asuhan Keperawatan Perioperatif Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama : Tn. S No.RM : 75 11 80 Umur : 27 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Simpang 3 Ngalam, Seluma Tanggal masuk : 29 Agustus 2017 Tanggal pengkajian : 30 Agustus 2017 2. Persiapan Operasi (Tahap Pre Operasi) Kelengkapan administrasi Form Informed Form Informed consent ada dan sudah ditandatangani oleh keluarga pasien, dokter dan saksi. Form persiapan operasi ada dan sudah diisi lengkap. Persiapan pasien meliputi puasa mulai pukul 24.00 wita pre op. Rekam medis, hasil laboratorium, hasil pemeriksaan Rontgen 1 lembar, persiapan tranfusi, hasil konsul anestesi dan bedah sudah ada. Penggunaan pakaian khusus. Persiapan saat di ruang penerimaan: Perawat melakukan “sign in” sebelum pasien dibawa ke meja operasi Pasien terpasang infus 2 jalur RL 20 tetes per menit. 3. Pengkajian Primer Pengkajian Primer Airway : Stridor (-), Snoring (-), Gargling (-), Batuk (-). Jalan nafas tidak ada sumbatan. Breathing : Frekuensi 24 x/menit. Cepat dan dangkal Circulation : Nadi 80 kali Per menit. TD 100/70 mmhg Disability : GCS 15. Kesadaran Compos mentis Riwayat Kesehatan Dx Medis : Ileus Obstruktif Rencana Op : Laparotomy Jenis Anestesi : General Anestesi Keluhan Utama : Nyeri Pada Perut Saat MRS : Saat pengkajian : Pasien tampak meringis kesakitan. P : Nyeri terjadi tanpa sebab yang jelas Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri terasa di seluruh abdomen kanan bawah S : Skala nyeri 6 (Sedang) T : Nyeri dirasakan sewaktu-waktu dengan durasi yang tidak menentu (5 – (5 – 10 menit) Pasien mengatakan sangat cemas untuk operasi ini, pasien belum pernah dioperasi sebelumnya. Pasien tampak tegang dan bingung
1
Riwayat Penyakit sebelumnya: Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. 4. Pengkajian Sekunder Kepala : Mesochepal, tidak ada massa, kontur keras, tidak ada peradangan Mata : Pupil isokor, Konjungtiva ananemis, sclera anikterik. Telinga, Simetris, tidak akda lesi/ luka, lubang telinga bersih. Palpasi daun telinga tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. Hidung : Simetris, warna kulit normal, idak ada luka, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda infeksi. Terpasang NGT Mulut : Simetris, tidak ada siasonis, membran mukosa kering Leher : Simetris, tidak ada benjolan. Dada : Suara nafas vesikuler, Ronche (-), Wheezing (-) Abdomen : Inspeksi : Abdomen terlihat kembung dan penuh (Distensi Abdomen) Pasien terlihat menggeliat saat serangan nyeri (kolik) Palpasi : Nyeri teka abdomen (+) Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+), Menurun Ekstremitas : Rentang gerak penuh dengan melawan gaya gravitasi, tidak ada benjolan, tidak ada massa, tidak ada sianosis, akral hangat, tangan kanan dan kaki tangan. Turgor normal 5. Pemeriksaan Penunjang : Hasil Pemeriksaan Laboratorium 28-8-107 GDS : 120 mg/dl Ureum : 45 mg/dl Creatinin : 1,5 mg/dl Hb : 10 gr/dl Hematokrit : 37 % Leukosit : 40.000 mm3 Trombosit : 150.000 sel/mm3 Natrium : 90 % Kalium : 3.5 Clorida : 90
2
Analisa Data No
1
Data
Etiologi
Diagnosa Keperawatan
DS : Pasien mengatakan nyeri pada perut.
ILEUS
Nyeri b.d Peningkatan Distensi Abdomen
Respon lokal syaraf terhadap inflamasi
DO : Pasien tampak meringis kesakitan P : Nyeri terjadi tanpa sebab yang jelas Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri terasa di seluruh abdomen kanan bawah S : Skala nyeri 6 (Sedang) T : Nyeri dirasakan sewaktuwaktu dengan durasi yang tidak menentu (5 – 10 menit)
2
DS : Pasien mengatakan sangat cemas untuk operasi ini, pasien belum pernah dioperasi sebelumnya DO : Pasien tampak tegang dan bingung
Distensi Abdomen
Nyeri
ILEUS Respon lokal syaraf terhadap inflamasi Distensi Abdomen
Pembedahan
Cemas
3
Cemas b.d pembedahan
Prosedur
Implementasi Pre Operasi No. 1
Diagnosa
Nyeri b.d Peningkata n Distensi Abdomen
Tujuan dan Kriteria Hasil
Implementasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 0.5 jam nyeri yang dialami pasien menurun dengan kriteria :
1. 2.
-
3.
-
Pasien menunjukkan nyeri berkurang (skala 3) Pasien lebih rileks
4.
5.
6.
7.
2
Cemas b.d Prosedur pembedahan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan Pasien tidk merasa Cemas lagi. Kriteria hasil : 1. Pasien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2. Pasien dapat mengidentifikasi dan mengontrol rasa cemas. 3. TTV dalam batas normal 4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.
1.
2.
3. 4.
5.
6.
Evaluasi
Monitor TTV S: Lakukan pengkajian Pasien mengatakan masih merasa nyeri nyeris ecara pada seluruh bagian abdomen komprehensif termasuk lokasi, O : karakteristik, durasi, Pasien tampak meringis dan frekuensi nyeri. menggeliat pada saat serangan Nyeri Kaji tipe dan sumber (Kolik) nyeri untuk Skala nyeri 6 (Sedang) menentukan Inspeksi : Abdomen terlihat kembung dan intervensi penuh (Distensi Abdomen) Pasien terlihat Observasi reaksi non menggeliat saat serangan nyeri (kolik) verbal dari Palpasi : Nyeri teka abdomen (+) ketidaknyamanan Perkusi : Timpani Atur posisi pasien Auskultasi : Bising usus (+), supaya lebih nyaman Menurun (kepala lebih tinggi) Gunakan teknik A :Masalah belum teratasi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri P :Intervensi dilanjutkan pasien 1. Monitor TTV Kontrol lingkungan 2. Lakukan pengkajian nyeri secara yang dapat komprehensif. mempengaruhi nyeri 3. Observasi reaksi non verbal dari seperti suhu ketidaknyamanan ruangan, Pasien meringis setiap kali menelan. pencahayaan, dan 4. Atur posisi pasien supaya lebih kebisingan. nyaman (kepala lebih tinggi) 5. Atur lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan 6. Melibatkan keluarga untuk memberikan dukungan dan penenangan pasien
Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur. Memahami perspektif pasien terhadap situasi stress. Mendengarkan keluhan pasien. Membantu pasien untuk mengenal situas yang menimbulkan kecemasan. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan cemas, takut. Membantu pasien untuk mencarai posisi nyaman (Semi fowler)
4
S : Pasien mengatakan cemasnya sudah berkurang O: TD : 130/90 mmhg N : 120 kali per menit P : 24 kali per menit S : 36,5 °C A : Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 1. Dengarkan keluhan pasien. 2. Bantu pasien untuk mengenal situas yang menimbulkan kecemasan. 3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan cemas, takut. 4. Bantu pasien untuk mencarai posisi nyaman
Post Operasi
No.
1
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Implementasi
Hasil
Risiko
Setelah
cedera b.d
asuhan
lingkungan
efek
keperawatan
beresiko bagi pasien
obat
anestesi
diberikan
selama 1 x 2 jam
1.
Evaluasi
2.
diharapkan cedera tidak terjadi dengan
3.
Mengidentifikasi
Memfasilitasi
S : Pasien mengatakan yang
belum paham dengan resiko infeksi.
lingkungn
yang nyaman dan aman.
O:
Mengajarkan
TD : 120/80 mmhg
pasien
kriteria hasil :
tentang lingkungan yang
N : 90 kali per menit
1.
aman.
P : 24 kali per menit
Pengendalian terhadap resiko
S : 36,5 °C
meningkat 2.
Mengenali risiko
A : yang
Masalah belum teratasi
dapat dialami P: Intervensi dilanjutkan 1.
Identifikasi lingkungan yang
beresiko
bagi
pasien 2.
Fasilitasi yang
lingkungn
nyaman
dan
aman. 3.
Ajarkan
pasien
tentang
lingkungan
yang aman.
5