RESUME CHF.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN CHF DI RUANG IGD RSUD M. ASHARI PEMALANG

Disusun Oleh : YUSUF SUPRIYADI, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO 2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN CHF DI RUANG IGD RSUD M. ASHARI PEMALANG

 Nama mahasiswa

: Yusuf Supriyadi, S.Kep

 NIM

:

Tanggal pengkajian

: 07 Mei 2016

Pukul

: 15.45

A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS PASIEN

 No. RM

: 188045

Diagnosa medis

: CHF

 Nama

: Tn. T

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 72 Tahun

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Wiraswasta

Sumber informasi

: Pasien

Alamat

: Sewaka, Pemalang

RESPON

: Alert

TRIAGE

: Kuning

2. PRIMARY SURVEY a. General Impression

Keluhan utama

: Pasien mengeluh sesak nafas

Mekanisme cidera : ± sejak 10 hari, pasien mengeluh sesak nafas,  pusing, makan dan minum kurang dan kaki kanan dan kiri bengkak, kemudian pasien di bawa ke IGD RSUD M. Ashari pada tanggal 07 Mei 2016 pada jam 15.45 pagi. Orientasi (tempat, waktu, orang) : Baik b. Airway

Jalan nafas

: Paten

Obstruksi

: Tidak ada

Suara nafas

: Bersih

Keluhan lain

: Tidak ada

c. Breathing

Gerakan dada

: Simetris antara kanan dan kiri

Irama nafas

: Cepat

Bunyi nafas

: Wheezing

Pola nafas

: Teratur

Retraksi otot dada : Tidak ada Penggunaan otot bantu

: Terpasang O2 nasal kanul 5 L

Cuping hidung

: Ada

Sesak nafas

: Ada

RR

: 28 x/menit

Keluhan lain

: Tidak ada

d. Circulation

Akral

: Dingin

Sianosis

: Tidak ada

CRT

: > 2 detik

Frekuensi nadi

: 103 x/menit

 Nadi

: Teraba

Irama

: Ireguler

Kekuatan

: Kuat

Tekanan darah

: 110/90 mmHg

Suhu kulit

: 36.5 °C

Turgor kulit

: Normal

Pendarahan

: Tidak ada

Keluhan lain

: Tidak ada

e. Disability

Respon

: Alert

Kesadaran

: Composmentis

GCS

: E4V5M6

Pupil

: Isokor

Refleks cahaya

: Ada

Kekuatan otot

:

Keluhan lain f.

5 5 5 5 : Tidak ada

Exposure

Deformitas

:-

Contusio

:-

Abrasi

:-

Penetrasi

:-

Laserasi

:-

Edema

: Pada daerah kaki kanan dan kiri

 Nyeri

:-

P

:

Q : R : S

:

T : Keluhan lain

: Tidak ada

g. Foley cateter

Fimosis

: Tidak ada

Distensi VU

: Tidak ada

Warna urin

: Tidak ada

Jumlah urine

: Tidak ada

Alat bantu

: Tidak ada

Keluhan lain

: Tidak ada

h. Gastric tube

i.

Alat bantu

: Tidak ada

Warna

: Tidak ada

Jumlah

: Tidak ada

Keluhan lain

: Tidak ada

Heart monitor

Saturasi oksigen

: 71 %

Interpretasi EKG : Takikardi  j.

Imaging

Hasil pemeriksaan diagnostik : Tidak dilakukan

3. SECONDARY SURVEY a. Anamnesa

Keluhan utama

: Pasien mengeluh sesak nafas

Alergi

: Tidak ada

Medicine

:

Past history

: Tidak ada

Last meal

: Pasien mengatakan belum makan

Event

:

b. Pemeriksaan fisik

Kepala

: Mesochepal

Mata

:

Konjungtiva

: an anemis

Pupil

: isokor

Refleks cahaya : positif Bibir

: Tidak sianosis

Mulut

: Lembab

Hidung

: Tidak ada sekret/darah

Dahi

: Tidak ada jejas

Leher

: Tidak ada pembesaran vena jugularis

Paru-paru

Inspeksi

: gerakan dada simetris, RR 28 x/menit

Palpasi

: vokal fremitus teraba

Perkusi

: suara lapang paru pekak

Auskultasi

: Suara napas wheezing

Jantung

Inspeksi

: tidak ada jejas, ictus cordis terlihat di IC ke 4, TD 110/90 mmHg, N 103 x/menit

Palpasi

: ictus cordis teraba di IC ke 4

Perkusi

: tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi

: tidak ada suara tambahan

Abdomen

Inspeksi

: tidak ada asites, tidak ada jejas

Auskultasi

: peristaltik 16x/menit

Palpasi

: tidak ada luka/bekas tindakan OP

Perkusi

: timpani

c. Terapi yang diberikan Inisial pasien : Tn. T Nama obat Aminophilin

Dosis 10 ml

Cara pemberian Via Drip inf

Waktu pemberian 2 x 24 jam

Infus RL

20 tpm

IV

-

B. ANALISA DATA TGL/JAM 07 Mei 2016 15.45

07 Mei 2016 15.45

ANALISA DATA DS : Pasien mengeluh nafasnya sesak DO : - TD. 110/90 mmHg -  N. 103 x/menit - RR. 28 x/menit - S. 36.5° C - Terdapat tarikan cuping hidung - Adanya retraksi dinding dada - Suara napas wheezing - O2 nasal kanul 5 L - SpO2 71 % DS : Pasien mengatakan kaki kanan dan kiri bengkak DO : - TD. 110/90 mmHg -  N. 103 x/menit - RR. 28 x/menit - S. 36.5° C - Pasien tampak lemah - Kaki kanan dan kiri tampak oedem - CRT > 2 detik

PROBLEM Ketidakefektifan  pola nafas

ETIOLOGI Penyakit CHF (kongesti vaskularisasi  pulmonal)

Penurunan curah  jantung

Perubahan kontraktilitas otot  jantung

C. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penyakit CHF (kongesti vaskularisasi  pulmonal) 2. Penuruan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas otot jantung

D. INTERVENSI KEPERAWATAN TGL/JAM DX NOC NIC 07 Mei I Setelah dilakukan tindakan Respiratory Status 2016 keperawatan 1x8 jam diharapkan - Kaji KU pasien 15.50  pola nafas pasien kembali baik - Monitor TTV dengan kriteria hasil: - Auskultasi bunyi nafas - RR 22-24 x/menit - Atur posisi yang nyaman - Tidak ada suara tambahan - Anjurkan untuk membatasi - Tidak terdapat penggunaan  beraktivitas alat aksesoris saat bernafas - Kolaborasi pemberian O2 nasal - Tidak ada tarikan cuping kanul 5 L hidung 07 Mei II Setelah dilakukan tindakan Cardiac Care 2016 keperawatan 1x8 jam diharapkan - Monitor TTV 15.50  pasien dengan kriteria hasil: - Observasi adanya nyeri dada - Tanda-tanda vital dalam - Monitor adanya disritmia rentan normal  jantung - Tidak ada kelelahan - Monitor status kardiovaskuler - Tidak sianosis - Monitor status pernafasan - Akral teraba hangat - Anjurkan istirahat cukup - Tidak ada edema - Monitor kualitas dari nadi - Monitor irama dan bunyi  jantung - Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit - Kolaborasi pemberian cairan IV

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TGL/JAM DX IMPLEMENTASI 07 Mei 2016 15.55 I - Mengkaji KU pasien II - Memonitor TTV

EVALUASI FORMATIF S : Pasien mengatakan nafasnya terasa sesak O : - Sadar penuh - TD. 110/90 mmHg -  N. 103 x/menit

R. 28 x/menit S. 36.5° C SpO2 71 % S : pasien mengatakan sesak saat posisi berbaring O : - Pasien dalam posisi semifowler  S : pasien mengatakan nafasnya terasa sesak O : - Pasien terpasang oksigen nasal kanul 5 liter/menit - Suara napas wheezing S : pasien mengatakan nyaman dengan posisi semifowler O : - Pasien kooperatif dengan  perawat S : pasien mengatakan dadanya terasa berdebar-debar O : - Irama jantung ireguler  - Bunyi jantung normal - Warna kulit normal - CRT > 2 detik  S : pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas O : - Pasien tampak kooperatif dengan tindakan perawat - Pasien terpasang infus tube  pada tangan sebelah kanan dengan cairan RL 20 tpm

-

07 Mei 2016 16.00

07 Mei 2016 16.00

I

-

Atur posisi yang nyaman

-

Mengkolaborasi pemberian oksigen Mengauskultasi bunyi nafas

I

07 Mei 2016 16.00

II II

-

07 Mei 2016 16.00

II

II

Menganjurkan untuk membatasi  beraktivitas Menganjurkan istirahat cukup

Memonitor irama dan bunyi  jantung Memonitor suhu, warna dan kelembaban kulit

07 Mei 2016 16.00 II

-

Mengkolaborasi pemberian cairan IV

F. EVALUASI SOAP TGL/JAM DX 07 Mei I S 2016 O 16.20

A P

07 Mei 2016 16.20

II

S O

A P

EVALUASI SOAP : Pasien mengatakan masih sesak nafas : - TD. 110/90 mmHg -  N. 103 x/menit - R. 28 x/menit - S. 36.5° C - Pasien tampak masih sesak - Pasien terpasang O2 5 liter/menit - SpO2 89 % : Masalah teratasi sebagian : lanjutkan intervensi - Kaji TTV - Kaji pernafasan pasien - Monitor oksigenasi : pasien mengatakan kakinya masih bengkak : - Ekstremitas bawah tampak bengkak - CRT > 2 detik - Terdapat pitting edema pada daerah yang bengkak : Masalah belum teratasi : lanjutkan intervensi - Monitor oedema dan warna kulit - Anjurkan untuk mengurangi intake cairan - Koaborasi pemberian antidiuretik