Survei Reguler(12 Nov 2018 s/d 15 Nov 2018) - RS Arun Lhokseumawe - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Nov 2021 ) No Standar
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.)
MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta manajerial.) MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.) MIRM.3(Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang atau divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.) (Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang atau divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.)
urut
Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis
Rekomendasi
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Pendaftaran rawat jalan belum berbasis SIM RS
Lakukan proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM RS
2
Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
Bukti integrasi data serta informasi klinik dan manajerial sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan belum ada Hasil wawancara dengan kepala SIM RS didapatkan bahwa data informasi klinik belum terintegrasi dengan data informasi manajerial
Integrasikan data informasi klinik dengan data informasi manajerial di dalam SIM RS
1
Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)
Bukti dokumen rapat antar antar PPA Ka Unit Ka SIM RS dalam merencanakan kebutuhan informasi dan merancang SIM RS sudah ada namun belum melibatkan pihak lain di luar RS
Libatkan pihak lain di luar RS dalam proses perencanaan kebutuhan informasi
1
Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W)
Bukti keterlibatan PPA dalam membangun SIM RS belum lengkap
Lengkapi bukti keterlibatan keterlibatan PPA dalam membangun SIM RS
2
Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W)
Bukti keterlibatan kepala bidang divisi dan kepala unit pelayanan dalam membangun SIM RS belum lengkap
Lengkapi bukti keterlibatan kepala bidang divisi dan kepala unit pelayanan dalam membangun SIM RS
2
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.) MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.) (Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.) (Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.) (Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.) MIRM.6(Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.)
1
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
1
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien. (D,W)
2
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit. (D,W)
3
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu. (D,W)
4
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W)
1
Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna (D,W)
Data mutu dan surveilans infeksi sudah ada namun belum dilengkapi dilengkapi dengan data kecelakaan kerja
Lengkapi bukti tentang tersedianya kumpulan data sesuai sesuai EP Lengkapi data kecelakaan kerja
Dokumen bukti belum lengkap
Lengkapi dokumen bukti tentang hasil analisis data diubah menjadi informasi mendukung asuhan
Dokumen bukti belum ada
Siapkan dokumen bukti tentang hasil analisis data diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit
Dokumen bukti belum lengkap
Lengkapi dokumen bukti tentang hasil analisis data diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu
Dokumen bukti belum ada
Siapkan dokumen bukti tentang hasil analisis data diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan penelitian
Dokumen bukti belum lengkap
Lengkapi dokumen bukti laporan tentang data dan infomasi telah disampaikan sesuai dengan kebutuhan pengguna
(Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.) (Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.) MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).)
MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.)
(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.)
2
Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang dibutuhkan (D,W)
Dokumen bukti belum lengkap
Lengkapi dokumen bukti laporan tentang data dan infomasi telah diterima sesuai format kebutuhan
Lengkapi dokumen bukti pengguna menerima data dan informasi tepat waktu Organisasi pengelola rekam medis dipimpin oleh tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundang undangan
2
Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W) Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W)
Ka Instalasi Rekam Medik dipimpin oleh dokter umum Bukti pelatihan rekam medis tidak ada
3
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
Tanda dilarang masuk bagi selain petugas rekam medis sudah ada dipintu masuk ruang penyimpanan rekam medis namun belum dilengkapi dengan akses terbatas khusus seperti scan finger
4
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
8 dari 12 rekam medis belum diisi lengkap Dokumen bukti review rekam medis belum lengkap
2
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
Ruang penyimpanan berkas rekam medis belum dilengkapi dengan alat akses terbatas scan finger finger smoke detektor sprinkle kebakaran dan APAR
Lengkapi ruang penyimpanan rekam medis dengan akses terbatas khusus seperti scan finger untuk menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis Tingkatkan edukasi tentang pengisian rekam medis serta lakukan monev secara berkala Lakukan review secara berkala Lengkapi ruang penyimpanan berkas rekam medis dengan alat akses terbatas scan finger smoke detektor sprinkle kebakaran dan APAR untuk mencegah dari kebakaran
3
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
Tanda dilarang masuk bagi selain petugas rekam medis sudah ada dipintu masuk ruang penyimpanan rekam medis namun belum dilengkapi dengan akses terbatas khusus seperti scan finger
Lengkapi ruang penyimpanan rekam medis dengan akses terbatas khusus seperti scan finger untuk melindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah
3
Dokumen bukti belum lengkap
(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.) MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur atau tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.) MIRM.13(Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.) MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).) (Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).)
4
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W)
Ruang penyimpanan berkas rekam medis yang sedang dalam proses pengklaiman bersatu dengan ruang kerja staf serta tidak terlihat pembatasan staf yang dapat mengakses ke ruang tersebut
Lakukan pembatasan akses ke ruang rekam medis baik yang disimpan amupun yang sedang dalam proses pengklaiman Lengkapi ruang penyimpanan rekam medis dengan scan finger untuk menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak
2
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)
Evaluasi belum dilengkapi dengan analisis dan rencana perbaikan serta tindak lanjut hasil evaluasi
Lengkapi pelaksanaan evaluasi dengan analisis dan rencana perbaikan serta tindak lanjut
5
Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)
2 dari 3 berkas rekam medis di ruang hemodialisa belum tersusun sesuai regulasi
Pastikan berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi
5
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)
Dokumen bukti belum lengkap
Lengkapi dokumen bukti hasil pengobatan dalam rekam medis
Pencatatan aktivitas manajer pelayanan pasien belum terlaksana secara optimal
Siapkan dokumen bukti pencatatan aktivitas manajer pelayanan pasien sesuai regulasi Lakukan monev analisis serta tindak lanjut keterlaksanaan
6
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
MIRM.13.1.(Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.) (Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.) MIRM.13.2(Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan format rekam medis.) MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.) (Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.) MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis.) (Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis.)
2
Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
Pencatatan waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat belum lengkap 4 dari 12 berkas rekam medis gawat darurat tidak mencantumkan waktu kedatangan 4 dari 12 berkas rekam medis gawat darurat tidak mencamtumkan waktu keluar
Lengkapi pencatatan waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat
3
Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
4 dari 12 berkas rekam medis tidak menuliskan dengan lengkap ringkasan kondisi pasien saat keluar dari pelayanan gawat darurat
Lengkapi ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat
3
Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi. (W,O)
Belum terlaksana secara optimal Masih adanya PPA yang melakukan koreksi belum sesuai dengan regulasi regulasi 2 dari 3 dokumen bukti koreksi dalam rekam medis belum sesuai regulasi
Tingkatkan Re Edukasi kepada PPA tentang cara melakukan koreksi dalam pengsian rekam medis Lakukan monev
1
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. (D,O)
6 dari 12 dokumen CPPT dalam be rkas rekam medis tidak dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi
Tingkatkan Re Edukasi kepada PPA tentang penulisan nama dan tanda tangan setiap menulis mengisi berkas rekam medis Lakukan monev
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O)
4 dari 12 berkas rekam medis tidak menuliskan dengan lengkap tanggal dan jam pengisian rekam medis
Tingkatkan Re Edukasi kepada PPA tentang pengisian tanggal dan jam setiap menulis mengisi berkas rekam medis Lakukan monev
3
Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)
Bukti penetapan penentuan jumlah sampel belum ada Pengambilan sampel untuk review belum menggunakan sampel yang mewakili
Siapkan dokumen bukti tentang pelaksanaan perhitungan penetapan sampel
6
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D, W)
Proses review hanya dilakukan terhadap rekam medis pasien yang sudah pulang belum dilengkapi dengan review rekam medis pasien yang masih dirawat
Lakukan review terhadap berkas rekam medis pasien yang sudah pulang maupun berkas rekam medis pasien yang masih dirawat
2
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.) (Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.)
MIRM.15(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.) MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.)
2
Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
Dokumen bukti belum lengkap
Siapkan dokumen bukti tersedianya dokumen permintaan terhadap isi rekam medis
3
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)
Belum ada bukti monitoring
Siapkan dokumen bukti tentang pelaksanaan kepatuhan
6
3
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien dan keluarga. (D,W) RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Dokumen bukti keterlibatan pasien dalam ringkasan pulang belum lengkap 4 dari 12 dokumen ringkasan pulang pasien rawat inap tidak mencantumkan nama keluarga yang diberi penjelasan oleh DPJP tanggal kontrol ulang dan nama polklinik Proses pendaftaran rawat inap belum berbasis SIM RS Sistem belum support jumlah tempat tidur yang kosong di rumah sakit
Lengkapi dokumen bukti ringkasan pulang yang memuat instruksi tindak lanjut serta dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien Pastikan rumah sakit memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM RS sehingga publik dapat mengetahui tempat fasilitas yang masih tersedia
