Rekom Paguyuban & Lamaran ITS

LEMBAR REKOMENDASI PAGUYUBAN KSE ITS 16/17

 Nama Mahasiswa  NRP Jurusan Fakutas  No !an" Phone (amat )mai

: Ibnu Prayogi : 5113100150 : Teknik Teknik Informatika : Fakutas Teknoogi Teknoogi Informasi : 0#5$%##%&'5' : ibnu*+rayogi&&,gmai*-om

Keterangan*

.aat ini menerima /)(.I.(: /)(.I.(: a 2 /eas /easis iswa wa .) .) /era /erakh khir ir +a"a +a"a:: Ti"ak  * Kelengkapan dan U!"an Beka# Penga$!an Bea#%#&a Ka'a Sale()a E(pa" Ta!n A$aan +,16 / +,17 N-. 1 4 3 & 5 % $ # '

10 11 14 13 1& 15 1%

Kelengkapan Foto Foto seu seuru ruh h ba"an a"an uk*3 uk*3R R 4 em embar bar !ita !itam m Putih tih (mam mamat ater er66 Pas Pas Fot Foto o Terbar rbaru u /erw /erwar arna na &7% &7% 4 em embar bar Mem Memak akai ai (mama mamater ter66 8o+y TP 8o+y TM artu Mahasiswa6 Form .) Print 9ut Registrasi 9nine .urat amaran /easiswa Permohonan /easiswa6 8urri-uum ;itae )ssay Pen"ek Maksima 4 haaman (& < (asan Pemiihan Jurusan < (asan Peru Men"a+atkan /easiswa < Ren-ana Jangka Pan=ang .eteah uus uiah < Piihan Pengembangan >iri 4 +rioritas6 <(asan (++y /easiswa .) Transkri+ Niai /eregaisir Rekomen"asi Fakutas?Jurusan Rekomen"asi Paguyuban Foto 8o+y artu euarga Foto 8o+y Tabungan Tabungan /ank /NI 4bn terakhir transaksi6 Foto 8o+y .i+ @a=i 9rang Tua?.urat eterangan Ti"ak Mam+u Foto 8o+y Rekening istrik2 Tee+on Tee+on "an (ir min*4 bn terakhir6

Ke"eangan

** Pe(%na"an P-ga( S-"#k%ll Bea#%#&a KSE 1* /erikut meru+akan bi"ang +eminatan Program .oftski .) yang bisa "i"a+atkan oeh +enerima beasiswa .)* /eriah keterangan sesuai +rioritas yang ingin "i"a+atkan* Na(a P-ga(

U!"an P%-%"a# 1 & 4 3 5

ea"ershi+ Profesiona Riset ? Teknoogy for In"onesia )ntre+reneurshi+ )"u-ation  Alasan Pemilihan Program Softskill KSE Menurut Skala Prioritas : 1* Program ea"ershi+ Jawab : arena ingin mengembangkan "iri "aam ha ea"ershi+* (gar seteah uus kuiah saya berhara+a bisa men=a"i ea"er yang baik "an kom+eten* 4* Program Resear-her  Jawab :.aya ingin mengembangkan IT bangsa ini "engan -ara men=a"i seorang Resear-her* .aya harus bea=ar banyak "ibi"ang ini* 3* Program )nter+reneurshi+ Jawab : Ti"ak kaah +enting +ua2 bi"ang ini +enting untuk ke"e+annya saya =ika su"ah bera"a "iingkungan ker=a* &* Program Profesiona Jawab : .aya ingin men=a"i seseorang yang +rofessiona "aam stu"i saya2 informatika 5* Program )"u-ation Jawab: arena saya ingin membagikan imu saya untuk orang ain?msyarakat Penghasian 9rang Tua : R+* 3*000*000?buan Peker=aan 9rang tua : a6 (yah : iraswasta  b6 Ibu : Ibu Rumah Tangga IP : 3254 Catatan:

Pemberi rekomen"asi2 .urabaya2 AAAAAAAA*

.89RIN@

 NB : *Diisi oleh pihak interviewer  **Diisi oleh peserta AAAAAAAAAAAAAAA6

PERMO0ONAN BEASISA KARYA SALEMBA EMPAT 2KSE3 T0. A4ARAN +,165+,17

ang bertan"atangan "ibawah ini saya :  Nama : Ibnu Prayogi  NRP : 5113100150 Tem+at ? Tangga ahir : Tan=ung esuma2 45 Juni 1''% (amat Tem+at Tingga : >usun III RT?R 011?00% Tan=ung esuma2 Purboinggo Te+*B !P : 0#5$%##%&'5' Jurusan?Fakutas : Teknik Informatika?Fakutas Teknoogi Informasi .emester :% IP : 3254 .. yang "item+uh : 143 >engan ini saya menga=ukan +ermohonan beasiswa "engan +ertimbangan orang tua sebagai berikut :  Nama (yah  Nama Ibu Peker=aan (yah Peker=aan Ibu (amat 9rang Tua

: .C@I9 : P(RI(! : iraswasta : Ibu Rumah Tangga : >usun III RT?R 011?00% Tan=ung esuma2 Purboinggo Penghasian 9rang Tua : R+* 3*000*000?buan Jumah .au"ara yang masih .ekoah?tanggungan 9rtu : 3 .urabaya2 ***********************   Pemohon2

******************************************6