PRE-INGRESO __ PERIODICO__EGRESO__ Formato elaborado según NTC4115 DPTO
CIUDAD
FECHA AA
MM
DD
EMPRESA IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR NOMBRES
APELLIDOS
DOCUMENTOS IDENTIDAD
DE
DIRECCIÓN
TELEFONO
EDAD
AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO
GENERO F
NIVEL ESCOLARIDAD
ANALFABETA
UNIVERSITARIO
POTS-GRADO SOLTER O
ESTADO CIVIL
PRIMARIA
EN
SECUDARIA
COMPLETO
CASADO
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA ANTIGUEDAD EMPRESA
E-MAIL
TECNOLOGICO TECNOLOGI CO
INCOMPLETO
SEPARADO
U. LIBRE
VIUDO
FECHA DE INGRESO AL CARGO ACTUAL ACTUAL
LA
FECHA DE INGRESO AL CARGO ANTERIOR
DESCRIPCIÓN DESCRIPCIÓN DEL CARGO: CARGO
SECCIÒN
DESCRIPCION TAREAS FACTORES DE RIESGO
OBSERVACION
ATEP RELACIONADOS RELACIONADOS
OBSERVACION OBSERVACION
ANTECEDENTES PERSONALES RELACIONADOS
ANTECEDENTE
OBSERVACION OBSERVACION
ANTECEDENTES FAMILIARES RELACIONADOS
ANTECEDENTE
PARENTESCO
OBSERVACION OBSERVACION
FATDS210.DOC/oym Formato elaborado por NTC-4115 DSC_083_2003_FICHA_OPTOMETRIA_OCUPACIONAL
FICHA OPTOMETRIA OCUPACIONAL Form:FATDS210
Rev:
0
02.07.18
CUESTIONARIO VISUAL
SI
NO
Enrrojecimiento ocular Lagrimeo Ardor ocular Presenta cansancio visual Fotofobia Cefalea Visión Borrosa ULTIMO CONTROL VISUAL AGUDEZA VISUAL
TIPO
Rx EN USO ESFERA CILINDRO
EJE
OD OI INSPECCION OCULAR OD
OI
Normal
OI
Normal
VISION DE CERCA SCC CC 20/ 20/ 20/ 20/
Anormal
VISION DE LEJOS SCC CC 20/ 20/ 20/ 20/
PH 20/ 20/
OBSERVACIONES
Cejas Pestañas Párpados Puntos Lacrimales Cornea Conjuntiva Cámara Interior Iris Pupila Esclerótica EXAMEN DE MOTILIDAD OCULAR
OD
Anormal
OBSERVACIONES
Transparencia de los medios refringentes Normal Anormal
OBSERVACIONES
Alteraciones del equilibrio oculo-motor Estrabismos Parálisis Musculares OFTALMOSCOPIA O FONDOSCOPIA
OD
OI
Cornea Acuoso Cristalino Vítreo Examen de fondo de ojo Nervio Optico Vasos Mácula OTROS ASPECTOS POR VALORAR
OD
OI
Normal
Anormal
OBSERVACIONES
Queratometría Retinoscopia Examen Subjetivo De Refracción TIPO
PROFUND.
CAMPO VISUAL OD NORMAL ANORMA L
CAMPO VISUAL OI NORMAL ANORMAL
COLOR
FORIA VERTICAL
FORIA LATERAL
SCC CC FATDS210.DOC/oym Formato elaborado por NTC-4115 DSC_083_2003_FICHA_OPTOMETRIA_OCUPACIONAL
FICHA OPTOMETRIA OCUPACIONAL Form:FATDS210
Rev:
0
02.07.18
HALLAZGOS:______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ ____________ CONDUCTA SEGUN ESQUEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
si no 1.Remisión a oftanmología 4. Uso de E.P.P 2.Remisión a medicina Laboral 5.Control en 6 meses 3.Pruebas Complementarias 6.Control en un año Reforcé mi entrenamiento en el uso adecuado de Protección visual y me fue explicado el resultado del exámen.
________________________________ Firma del trabajador
si
no
Firma Optómetra
Formato realizado por el Optometra Edgar Fabian Barriga para el Consejo Colombiano de seguridad
FATDS210.DOC/oym Formato elaborado por NTC-4115 DSC_083_2003_FICHA_OPTOMETRIA_OCUPACIONAL
