1
PERSALINAN NORMAL Disusun untuk memenuhi salah satu syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Rumah Sakit Umum Budhi Asih
Disusun oleh: Huseikha Velayazulfahd 030.08.122
Pembimbing: Dr. Eddi Junaidi, Sp. OG, SH, MKes
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM BUDHI ASIH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA PERIODE 26 AGUSTUS – 2 NOVEMBER 2013
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas Rahmat dan Ridho Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini sesuai dengan waktunya. Penuli Penuliss menguc mengucapk apkan an terima terima kasih kasih yang yang sebesar sebesar-be -besarn sarnya ya kepada kepada Dr. Eddi Eddi Junaidi, Sp. OG, SH, MKes, selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini, dan kepada dokter-dokter pembimbing di RSUD Budhi Asih, atas bimbingan dan kesemp kesempatan atan yang yang telah telah diberik diberikan an kepada kepada penuli penuliss sehing sehingga ga referat referat ini dapat dapat diselesaikan dengan baik Semo Semoga ga refe refera ratt ini ini dapa dapatt mena menamb mbah ah wawa wawasa san n kita kita dala dalam m duni duniaa keseha kesehatat tatan an kebida kebidanan nan dan kandun kandungan gan,, khusus khususnya nya pada topik
”Persal ”Persalina inan n
Normal”. Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak, semoga bermanfaat.
Jakarta, September 2013
Penulis
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas Rahmat dan Ridho Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini sesuai dengan waktunya. Penuli Penuliss menguc mengucapk apkan an terima terima kasih kasih yang yang sebesar sebesar-be -besarn sarnya ya kepada kepada Dr. Eddi Eddi Junaidi, Sp. OG, SH, MKes, selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini, dan kepada dokter-dokter pembimbing di RSUD Budhi Asih, atas bimbingan dan kesemp kesempatan atan yang yang telah telah diberik diberikan an kepada kepada penuli penuliss sehing sehingga ga referat referat ini dapat dapat diselesaikan dengan baik Semo Semoga ga refe refera ratt ini ini dapa dapatt mena menamb mbah ah wawa wawasa san n kita kita dala dalam m duni duniaa keseha kesehatat tatan an kebida kebidanan nan dan kandun kandungan gan,, khusus khususnya nya pada topik
”Persal ”Persalina inan n
Normal”. Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak, semoga bermanfaat.
Jakarta, September 2013
Penulis
3
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................ PENGANTAR....................................................... .............................................. .....................................1 ..............1 DAFTAR ISI ............................................ ................................................................... .............................................. ......................................2 ...............2 BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................ .....................................................................................3 .....................3 BAB 2 PEMBAHASAN………………… PEMBAHASAN…………………………….... …………........................... .........................................5 ..................5
A. DEFINISI .............................................. ..................................................................... .............................................. ........................5 .5 B. ANATOMI ANATOMI RONGGA RONGGA PANGG PANGGUL……… UL……………………… ………………………….. …………..5 5 C. FAKTOR-FA FAKTOR-FAKTOR KTOR PENYEBAB PENYEBAB MULAINYA MULAINYA PERSALINAN…................................ PERSALINAN…......... .............................................. .............................................. ..........................11 ...11 D. TAHAPAN TAHAPAN PERSALINA PERSALINAN N NORMAL NORMAL…... …... ……………………………………………………….12 E. MEKANI MEKANISME SME PERS PERSALI ALINAN NAN NORM NORMAL… AL….. ……………………………….......................................15 F. PEMANTAUA PEMANTAUAN N PERSA PERSALINAN LINAN DEGAN PARTOGRAF PARTOGRAF WHO…………………………......................................... WHO………………………….................. ..........................................20 ...................20 G. PIMPINAN PERSALINAN…. ............................................. ...........................................................28 ..............28 BAB 3 KESIMPULAN........................ KESIMPULAN............................................... .............................................. .........................................38 ..................38 DAFTAR PUSTAKA ........................................... .................................................................. .............................................. ....................... 39
4
BAB I PENDAHULUAN
Kehamilan Kehamilan merupakan merupakan suatu fase kehidupan kehidupan yang sangat sangat dinantikan dinantikan oleh setiap setiap wanita wanita untuk untuk dapat dapat menjad menjadii seoran seorang g ibu serta serta meneru meneruska skan n keturu keturunan nan.. Kehamilan tersebut tentu saja diharapkan dapat diakhiri diakhiri dengan proses persalinan yang berlangsung secara normal. Persalinan (partus) adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan normal atau persalinan spontan terjadi apabila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.1 Prose rosess
pers persal alin inan an
ditan itanda daii
oleh oleh
adan adanya ya
kontr ontrak aksi si
uter uterus us
yan yang
menyebabkan dilatasi serviks dan mendorong fetus keluar melalui jalan lahir. Kontraksi miometrium selama persalinan akan terasa sangat menyakitkan bagi ibu. Sebelum timbulnya kontraksi yang menyakitkan ini, uterus harus disiapkan untuk untuk proses kelahiran. kelahiran. Miometrium Miometrium tidak akan berespon sampai dengan dengan usia kehamilan 36-38 minggu, dan setelah periode memanjang ini, fase transisional diperlukan sampai serviks mengalami penipisan dan perlunakan. 2 Selama proses persalinan salah satu hal yang perlu diperhatikan adalah kontraksi miometrium. Kontraksi miometrium yang tidak menyebabkan dilatasi serviks dapat dirasakan kapanpun selama masa kehamilan. Kontraksi ini timbul dengan intensitas yang rendah dan durasi yang singkat. Timbul rasa tidak nyaman yang terbatas di abdomen bawah dan lipatan paha. Menjelang saat-saat akhir kehamilan, ketika uterus mulai mengalami persiapan untuk persalinan, kontraksi ini bertambah sering hal ini sering terjadi pada multipara dan kadang disebut persalinan palsu. Namun, pada beberapa ibu kontraksi kuat dari uterus yang
5
menimbulkan dilatasi serviks, penurunan janin dan pelahiran konseptus timbul secara mendadak tanpa peringatan.2 Pada dan selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu power (kekuatan kontraksi ibu (his), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan, ketegangan dan kontraksi ligament rotumdum), passager (janin dan plasenta), passage (kondisi jalan lahir lunak dan tulang). Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks. Terdapat beberapa teori yang sering dibicarakan antara lain faktorfaktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf, dan faktor nutrisi dimana faktor-faktor ini dapat menyebabkan persalinan dimulai.2
6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. 1 Pada persalinan yang normal, terdapat juga hubungan antara waktu dengan perubahan biokimiawi pada jaringan ikat serviks, yang menyebabkan kontraksi uterus dan pembukaan serviks. Semua peristiwa tersebut terjadi sebelum pecahnya selaput ketuban. Bila selaput ketuban pecah lebih dahulu, menurut penelitian hanya 8% yang menyebabkan peningkatan aktivitas uterus. Kehamilan yang aterm adalah kehamilan yang berusia antara 37 sampai 42 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. Sedangkan persalinan preterm adalah suatu persalinan dari hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum aterm atau cukup bulan dengan berat janin antara 1000-2500 gram atau tua kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu. Dan persalinan post-term atau serotinus adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu persalinan yang diperkirakan. Persalinan immaturus kurang dari 28 minggu lebih dari 20 minggu dengan berat janin antara 500-1000 gram. 1,2,3 2.2
Anatomi Rongga Panggul
Panggul dibentuk oleh 4 (empat) buah tulang : 1. Os coxae kiri dan kanan, membentuk dinding lateral dan anterior rongga panggul.
7
2. Os coccygis dan os sacrum, bagian dari columna vertebralis, membentuk dinding posterior rongga panggul. Os coxae sendiri masing-masing sebenarnya terdiri dari 3 tulang kecil yang bersatu, yaitu
os ilium, os
ischium dan
os pubis.
Rongga panggul dibagi atas dan bawah oleh bidang apertura pelvis superior (pintu atas panggul, PAP). Apertura pelvis superior dibentuk oleh : - promontorium os sacrum di bagian posterior - linea iliopectinea (linea terminalis dan pecten ossis pubis) di bagian lateral - symphisis os pubis di bagian anterior
Inklinasi panggul adalah sudut yang terbentuk antara bidang yang melalui apertura pelvis superior dengan bidang horisontal (pada keadaan normal sebesar 60o). Bagian di atas / kranial terhadap apertura pelvis superior disebut sebagai pelvis spurium (pelvis major), merupakan bagian bawah / kaudal daripada rongga abdomen. Makna obstetriknya adalah untuk menahan alat-alat dalam rongga perut dan menahan uterus yang berisi fetus yang terus bertambah besar secara bermakna mulai usia kehamilan bulan ketiga.
8
Bagian di bawah / kaudal terhadap apertura pelvis superior disebut sebagai pelvis verum (pelvis minor), merupakan rongga panggul yang sangat menentukan kapasitas untuk jalan lahir bayi pada waktu persalinan (verum=sebenarnya, disebut juga true pelvis).
Dinding-dinding rongga panggul 1. Dinding anterior : pendek, dibentuk oleh corpus, rami dan symphisis ossium pubis 2. Dinding posterior : dibentuk oleh permukaan ventral os sacrum dan os coccygis serta muskulus pyriformis yang membentang pada permukaan ventral os sacrum dan diliputi oleh fascie pelvis. 3. Dinding lateral : dibentuk oleh bagian os coxae di bawah apertura pelvis superior, membrana obturatoria, ligamentum
sacrotuberosum, ligamentum
sacrospinosum, dan muskulus obturator internus dengan fascia obturatoria. 4. Dinding inferior / dasar panggul : dibentuk oleh diaphragma pelvis (mm.levator ani, mm coccygei, fascia diaphragmatis pelvis, trigonum urogenitale) yang berfungsi menahan alat-alat rongga panggul. Diaphragma pelvis membagi lagi rongga panggul bagian bawah menjadi bagian rongga panggul utama (bagian atas diaphragma pelvis) dan bagian perineum (bagian bawah diaphragma pelvis).
PELVIS VERUM
Mempunyai pintu masuk yaitu apertura pelvis superior, dan pintu keluar apertura pelvis inferior (pintu bawah panggul, PBP). Apertura pelvis inferior merupakan dua segitiga yang bersekutu pada alasnya (pada garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadica), dibentuk oleh : 1. segitiga bagian dorsal, trigonum anale, dibentuk oleh kedua ligamentum sacrotuberosum dan puncaknya terletak pada os coccygis. 2. segitiga bagian ventral, trigonum urogenitale, dibentuk oleh ramus inferior os pubis dan ramus inferior os ischium kiri dan kanan, dan puncaknya terletak pada symphisis os pubis.
9
Cavum pelvis (rongga panggul) yang mempunyai kepentingan obstetrik pada proses persalinan adalah rongga yang terletak antara pintu masuk dan pintu keluar panggul tersebut, berupa saluran pendek yang melengkung dengan bagian cekung menghadap ke depan.
KLASIFIKASI PANGGUL CALDWELL-MOLOY
Ada 4 tipe panggul dasar / karakteristik, menurut klasifikasi Caldwell-Moloy :
1. tipe gynaecoid : bentuk pintu atas panggul seperti ellips melintang kiri-kanan, hampir mirip lingkaran. Diameter transversal terbesar terletak di tengah. Dinding samping panggul lurus. Merupakan jenis panggul tipikal wanita (female type). 2. tipe anthropoid : bentuk pintu atas panggul seperti ellips membujur anteroposterior. Diameter transversal terbesar juga terletak di tengah. Dinding samping panggul juga lurus. Merupakan jenis panggul tipikal golongan kera (ape type). 3. tipe android : bentuk pintu atas panggul seperti segitiga. Diameter transversal terbesar terletak di posterior dekat sakrum. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin sempit ke arah bawah. Merupakan jenis panggul tipikal pria (male type). 4. tipe platypelloid : bentuk pintu atas panggul seperti "kacang" atau "ginjal". Diameter transversal terbesar juga terletak di tengah. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin lebar ke arah bawah. Pada banyak kasus, bentuk panggul merupakan tipe campuran.
10
BEBERAPA UKURAN PANGGUL WANITA YANG MEMILIKI MAKNA / KEPENTINGAN OBSTETRIK
1. Diameter anteroposterior pintu atas panggul (conjugata interna, conjugata vera) Jarak antara promontorium os sacrum sampai tepi atas symphisis os pubis. Tidak dapat diukur secara klinik pada pemeriksaan fisis. Secara klinik dapat diukur conjugata diagonalis, jarak antara promontorium os sacrum dengan tepi bawah symphisis os pubis, melalui pemeriksaan pelvimetri per vaginam. 2. Diameter obliqua pintu atas panggul Jarak dari sendi sakroiliaka satu sisi sampai tonjolan pektineal sisi kontralateralnya (oblik/menyilang). 3. Diameter transversa pintu atas panggul Diameter terpanjang kiri-kanan dari pintu atas panggul. Bukan sungguh "diameter" karena tidak melalui titik pusat pintu atas panggul. 4. Diameter / distantia interspinarum pada rongga panggul Jarak antara kedua ujung spina ischiadica kiri dan kanan. 5. Diameter anteroposterior pintu bawah panggul Jarak antara ujung os coccygis sampai pinggir bawah symphisis os pubis. 6. Diameter transversa pintu bawah panggul
11
Jarak antara bagian dalam dari kedua tuberositas os ischii. 7. Diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul Jarak antara bagian tengah diameter transversa sampai ke ujung os sacrum.
BIDANG HODGE
Bidang-bidang sepanjang sumbu panggul yang sejajar dengan pintu atas panggul, untuk patokan/ukuran kemajuan persalinan (penilaian penurunan presentasi janin). Bidang Hodge I adalah bidang pintu atas panggul, dengan batas tepi atas simfisis. Bidang Hodge II adalah bidang sejajar H-I setinggi tepi bawah simfisis Bidang Hodge III adalah bidang sejajar H-I setinggi spina ischiadica Bidang Hodge IV adalah bidang sejajar H-I setinggi ujung bawah os coccygis
UKURAN RATA-RATA PANGGUL WANITA NORMAL
Pintu atas panggul (pelvic inlet) Diameter transversa (DT) 13.5 cm. Conjugata vera (CV) 12.0 cm. Jumlah ratarata kedua diameter minimal 22.0 cm.
Pintu tengah panggul (mid pelvis) Distansia interspinarum (DI) 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) 11.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm.
Pintu bawah panggul (pelvic outlet)
12
Diameter anterior posterior (AP) 7.5 cm. Distansia intertuberosum 10.5 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm.
Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses persalinan pervaginam spontan 2.3
Faktor-faktor Penyebab Mulainya Persalinan
Suatu persalinan ditandai dengan peningkatan aktivitas miometrium dari aktivitas jangka panjang dan frekuensi rendah, menjadi aktivitas tinggi dengan frekuensi yang tinggi. Dimana akan menghasilkan suatu keadaan menipisnya dan membukanya serviks uterus. Pada persalinan yang normal, terdapat juga hubungan antara waktu dengan perubahan biokimiawi pada jaringan ikat serviks, yang menyebabkan kontraksi uterus dan pembukaan serviks. Semua peristiwa tersebut terjadi sebelum pecahnya selaput ketuban. 2 Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf, dan nutrisi disebut sebagai faktor-faktor yang mengakibatkan persalinan mulai. Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dan berlangsungnya persalinan, antara lain penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Menurunnya kadar kedua hormon ini terjadi kira-kira 1-2 minggu sebelum persalinan dimulai. Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke 15 hingga aterm meningkat terlebih sewaktu persalinan. 1,3 Uraian tersebut diatas hanyalah sebagian dari banyak faktor-faktor kompleks sehingga his dapat dibangkitkan. Selanjutnya dengan berbagai tindakan, persalinan dapat juga dimulai (induction of labor) misalnya 1) merangsang pleksus Frankenhauser dengan memasukkan gagang laminaria dalam kanalis servikalis, 2) pemecahan ketuban, 3) penyuntikan oksitosin (sebaiknya dengan jalan intravena), pemakaian prostaglandin, dan sebagainya. Dalam mengadakan induksi persalinan perlu diperhatikan bahwa serviks sudah matang (serviks sudah pendek dan lembek), dan kanalis servikalis terbuka satu jari. 1,3 Untuk menilai serviks dapat juga dipakai skor pelvis yang dibuat oleh Bishop, yang lebih sering
13
disebut dengan Bishop Score, yaitu bila bishop score lebih dari 8, induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil. Berikut ini akan ditampilkan kriteria penilaian Bishop Score :
Tabel 1. Sistem Bishop Score Nilai Keadaan serviks
0
1
2
3
Pembukaan serviks
< 1 cm
1- 2 cm
2-4 cm
>4 cm
Panjang serviks (Penipisan)
> 4 cm
2.4 cm
1-2 cm
< 1 cm
Konsistensi serviks
Keras
Sedang
Lunak
Posisi serviks
Posterior
Tengah
Anterior
-3
-2
-1
Penurunan bagian terbawah dari spina ischiadika
Modifikasi :
Tambahkan 1 angka untuk : a)
Preeklampsia
b)
Persalinan pervaginam sebelumnya
Kurangkan 1 angka untuk : a)
Hamil lewat waktu
b)
Nulliparitas
c)
Prematur / Ketuban Pecah Dini berkepanjangan
Interpretasi :
Indikasi untuk pelunakan serviks dengan prostaglandin : a)
pelvic score < 5
b)
membran intak
c)
kontraksi tidak reguler
+1, +2
14
Indikasi induksi persalinan dengan oksitoksin : a)
Pelvic score > 6
b)
Ketuban pecah
2.4
Tahapan Persalinan Normal
Persalinan dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm, kala ini dinamakan pula kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1 jam, dalam kala ini diamati apakah terjadi perdarahan postpartum pada ibu atau tidak.1,3 2.4.1
Kala I
Secara klinis dapat dinyatakan persalinan dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran pergeseran ketika serviks membuka. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase: (a) Fase laten
Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. Selama fase ini, orientasi dari kontraksi uterus adalah pada perlunakan serviks serta penipisan (effacement). Kriteria minimal Friedman untuk memasuki fase aktif adalah pembukaan dengan laju 1,2 cm/jam untuk nullipara, serta 1,5 cm/jam untuk multipara. 3 (b) Fase aktif
Fase aktif dibagi dalam 3 fase, yakni: a)
Fase akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.
b)
Fase dilatasi maksimal. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.
15
c)
Fase deselerasi. Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dengan multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Pembukaan ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang bersamaan.1 Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. 1 2.4.2
Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa ingin mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 30 menit. 1,2,3 2.4.3
Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plas enta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah. 1,3
16
Kala I
Kala II
Kala III
Tahapan Persalinan Normal 2.4.4
Kala IV
Kala IV adalah kala dimana memantau ibu pasca melahirkan selama 1-2 jam untuk melihat apakah terjadi perdarahan postpartum atau tidak. 1,3 Pada saat kala ini juga dilakukan pemantauan vital sign untuk mengetahui keadaan umum ibu.
2.5
Mekanisme Persalinan Normal
Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi kepala ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ± 23% di kanan depan, ± 11% di kanan belakang, dan ± 8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rektum. 1,3 Menjadi pertanyaan mengapa janin dengan persentasi tinggi berada dalam uterus dengan presentasi kepala. Keadaan ini mungkin disebabkan karena kepala relatif lebih besar dan lebih berat. Mungkin pula bentuk uterus sedemikian rupa, sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada di atas, di ruangan yang lebih luas sedangkan kepala berada di bawah, di ruangan yang lebih sempit. Ini dikenal sebagai teori akomodasi. 1,3 Tiga faktor penting yang memegang peranan pada persalinan adalah kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan, keadaan jalan lahir, dan janin tersebut. 1
17
His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. His yang sempurna akan membuat dinding korpus uteri yang terdiri atas otot-otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek, sedangkan bagian bawah uterus dan serviks yang hanya mengandung sedikit jaringan kolagen akan meudah tertarik hingga menjadi tipis dan membuka. Kontraksi yang sempurna adalah kontraksi yang simetris dengan dominasi di fundus uteri, dan mempunyai amplitud 40-60 mmHg yang berlangsung selama 60-90 detik dengan jangka waktu kontraksi 2-4 menit, dan pada relaksasi tonus uterus kurang dari 12 mmHg. 1,3 Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus, yaitu bila sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah s umbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula asinklitismus posterior menurut Litzman adalah keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior. Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah posterior lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior. Hal asinklitismus penting apabila daya akomodasi panggul agak terbatas. 1,3 Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu lebih mendekati suboksiput, maka tahanan oleh jaringan dibawahnya terhadap kepala yang akan menurun, menyebabkan kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul menurut hukum Koppel. Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (9,5 cm) dan dengan sirkumferensia suboksipito bregmatikus (32 cm). Sampai di dasar panggul kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma
pelvis yang
berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala yang mengadakan rotasi, disebut juga putaran paksi dalam. Di dalam hal
18
mengadakan rotasi ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis. Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil di bawah simfisis, maka dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his, vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi lebih lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi yang disebut putaran paksi luar. Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak. 1,2,3 Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul, bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu baru kemudian bahu belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu baru kemudian trokanter belakang. Kemudian, bayi lahir seluruhnya. 1,3 Dari uraian mekanisme persalinan normal di atas, dapat disimpulkan bahwa ada tujuh gerakan kardinal yaitu: 1. Engagement 2. Descent (penurunan) 3. Flexion (fleksi) 4. Internal rotation (putar paksi dalam) 5. Extension (ekstensi/defleksi) 6. External rotation (putar paksi luar) 7. Expulsion (ekspulsi)
19
Tujuh Gerakan Kardinal pada persalinan (Dikutip dari: Williams Obstetrics, hal 337)
Bila mekanisme persalinan yang fisiologik ini dipahami dengan sungguhsungguh, maka pada hal-hal yang menyimpang dapat segera dilakukan koreksi secara manual jika mungkin, sehingga tindakan-tindakan operatif tidak perlu dikerjakan. Apabila bayi telah lahir, segera jalan nafas dibersihkan. Tali pusat dijepit diantara 2 cunam pada jarak 5 cm dan 10 cm. Kemudian di gunting diantara kedua cunam tersebut, lalu diikat. Jepit tali pusat diberi antiseptika. Umumnya bila telah lahir lengkap bayi akan segera menarik napas dan menangis.
20
Resusitasi dengan jalan membersihkan dan mengisap lendir pada jalan napas harus segera dikerjakan. 1,3 Bila bayi telah lahir, uterus akan mengecil. Persalinan berada dalam kala III atau kala uri. Kala ini tidak kalah pentingnya dengan kala I dan II, sebab kematian ibu karena perdarahan pada kala uri tidak jarang terjadi sebab pimpinan kala II kurang cermat diterapkan. Seperti telah dikemukakan, segera setelah bayi lahir, his mempunyai amplitud yang kira-kira sama tingginya hanya frekuensinya yang berkurang. Akibat his ini uterus akan mengecil, sehingga perlekatan plasenta dnegan dinding uterus akan terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat dimulai dari tengah (sentral) menurut Schultze, pinggir (marginal) menurut Mathews-Duncan, atau kombinasi keduanya. Yang terbanyak adalah pelepasan menurut Schultze, Umumnya kala III berlangsung selama 6 sampai 15 menit. Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat. 1,3
21
2.6 Pemantauan Persalinan dengan Partograf WHO
Partograf WHO adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. 4 Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk :
Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui periksa dalam.
Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama.
Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan bayi baru lahir. 4
Jika digunakan dengan tepat dan konsisten, partograf akan membantu penolong persalinan untuk : •
Mencatat kemajuan persalinan
•
Mencatat kondisi ibu dan janinnya
•
Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran
•
Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit persalinan
•
Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu
22
Partograf harus digunakan : •
Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan merupakan elemen penting dari asuhan persalinan. Partograf harus digunakan untuk semua
23
persalinan, baik normal maupun patologis. Partograf sangat membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan membuat keputusan klinik, baik persalinan dengan penyulit maupun yang tidak disertai dengan penyulit. •
Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah, puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit, dan lain-lain).
•
Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya (Spesialis Obstetri dan Ginekologi, Bidan, Dokter Umum, Residen dan Mahasis wa Kedokteran). Penggunaan partograf secara rutin dapat memastikan bahwa ibu dan
bayinya mendapatkan asuhan yang aman, adekuat dan tepat waktu serta membantu mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.
2.6.1. Pencatatan selama Fase Laten Kala Satu Persalinan
Kala satu persalinan terdiri dari dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif yang diacu pada pembukaan serviks:
fase laten: pembukaan serviks kurang dari 4 cm
fase aktif : pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm
Kondisi ibu dan bayi harus dinilai dan dicatat dengan seksama, yaitu:
denyut jantung janin: setiap ½ jam
frekuensi dan lamanya kontraksi uterus: setiap ½ jam
nadi: setiap ½ jam
pembukaan serviks: setiap 4 jam
penurunan bagian terbawah janin: setiap 4 jam
tekanan darah dan temperatur tubuh: setiap 4 jam produksi urin, aseton dan protein: setiap 2 sampai 4 jam
24
2.6.2. Pencatatan Selama Fase Aktif Persalinan pada Partograf
Halaman depan partograf menginstruksikan observasi dimulai pada fase aktif persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan selama fase aktif persalinan, yaitu: Informasi tentang ibu:
1. nama, umur; 2. gravida, para, abortus (keguguran); 3. nomor catatan medik/nomor puskesmas; 4. tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan waktu penolong persalinan mulai merawat ibu); 5. waktu pecahnya selaput ketuban. Kondisi janin:
1. DJJ; 2. warna dan adanya air ketuban; 3. penyusupan (molase) kepala janin. Kemajuan persalinan:
1. pembukaan serviks; 2. penurunan bagian terbawah atau presentasi janin; 3. garis waspada dan garis bertindak. Jam dan waktu:
1. waktu mulainya fase aktif persalinan; 2. waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian. Kontraksi uterus:
1. frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit 2. lama kontraksi (dalam detik). Obat-obatan dan cairan yang diberikan:
1. oksitosin; 2. obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan. Kondisi ibu:
1.
nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh;
2.
urin (volume, aseton atau protein).
25
Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya (dicatat dalam kolom yang
tersedia di sisi partograf atau di catatan kemajuan persalinan).
2.6.3. Mencatat Temuan pada Partograf A. Informasi Tentang Ibu
Lengkapi bagian awal (atas) partograf secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan. Waktu kedatangan (tertulis sebagai: ‘jam atau pukul’ pada partograf) dan perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten. Catat waktu pecahnya selaput ketuban. B. Kondisi Janin
Bagan atas grafik pada partograf adalah untuk pencatatan denyut jantung janin (DJJ), air ketuban dan penyusupan (kepala janin). 1. Denyut jantung janin -
Nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit (lebih sering jika ada tanda-tanda gawat janin).
-
Setiap kotak di bagian atas partograf menunjukkan waktu 30 menit.
-
Skala angka di sebelah kolom paling kiri menunjukkan DJJ
-
Catat DJJ dengan memberi tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukkan DJJ.
-
Hubungkan yang satu dengan titik lainnya dengan garis tegas dan bersambung
-
Penolong harus waspada bila DJJ mengarah hingga dibawah 120 atau diatas 160.
2. Warna dan adanya air ketuban - Nilai air kondisi ketuban setiap kali melakukan periksa dalam dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. - Catat temuan-temuan dalam kotak yang sesuai di bawah lajur DJJ. - Gunakan lambang-lambang berikut ini:
U J M
: selaput ketuban masih utuh (belum pecah) : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban
26
bercampur mekonium : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban
D
bercampur darah K : selaput ketuban sudah pecah tapi air ketuban tidak
mengalir lagi (“kering”) 3. Penyusupan (Molase) Tulang Kepala Janin -
Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri terhadap bagian keras (tulang) panggul ibu.
-
Semakin besar derajat penyusupan atau tumpang-tindih antar
tulang
kepala
semakin
menunjukkan
risiko
disproporsi kepala-panggul (CPD). -
Gunakan lambang-lambang berikut ini:
0 : tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi 1 : tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan 2 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih dapat dipisahkan 3 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan C. Kemajuan persalinan
1. Pembukaan serviks Nilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering dilakukan jika ada tanda-tanda penyulit). Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf setiap temuan dari setiap pemeriksaan. Tanda ‘’ harus dicantumkan di garis waktu yang sesuai dengan lajur besarnya pembukaan serviks. Hubungkan tanda ‘’ dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh (tidak terputus). 2. Penurunan bagian terbawah janin Setiap kali melakukan periksa dalam (setiap 4 jam), atau lebih sering (jika ditemukan tanda-tanda penyulit). Cantumkan hasil pemeriksaan penurunan kepala (perlimaan) yang menunjukkan seberapa jauh bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul. Pada persalinan normal, kemajuan pembukaan serviks selalu diikuti dengan turunnya bagian terbawah janin. Tapi ada kalanya,
27
penurunan bagian terbawah janin baru terjadi setelah pembukaan serviks mencapai 7 cm. Tulisan “Turunnya kepala” dan garis tidak terputus dari 0-5, tertera di sisi yang sama dengan angka pembukaan serviks. Berikan tanda ‘O’ yang ditulis pada garis waktu yang sesuai. Sebagai contoh, jika hasil pemeriksaan palpasi kepala di atas simfisi pubis adalah 4/5 maka tuliskan tanda “O” di garis angka 4. Hubungkan tanda ‘O’ dari setiap pemeriksaan dengan garis tidak terputus. 3. Garis waspada dan garis bertindak Garis waspada dimulai pada pembukaan serviks 4 cm dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan adalah 1 cm per jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan harus dimulai di garis waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada (pembukaan kurang dari 1 cm per jam), maka harus dipertimbangkan adanya penyulit (misalnya : fase aktif yang memanjang, serviks kaku, atau inersia uteri hipotonik, dan lain-lain). Garis bertindak tertera sejajar dan di sebelah kanan (berjarak 4 jam) garis waspada. Jika pembukaan serviks telah melampaui dan berada di sebelah kanan garis bertindak maka hal ini menunjukkan perlu dilakukan tindakan untuk menyelesaikan persalinan. D. Kontraksi uterus
1. Periksa frekuensi dan lama kontraksi uterus setiap jam selama fase laten dan setiap 30 menit selama fase aktif. 2. Nilai frekuensi dan lama kontraksi yang terjadi dalam 10 menit observasi. 3. Catat lamanya kontraksi menggunakan lambang yang sesuai:
<
20 detik
20–40 detik
>
40 detik
1. Catat temuan-temuan di kotak yang sesuai dengan waktu penilaian. E. Obat-obatan dan cairan yang diberikan
Dibawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak untuk mencatat oksitosin, obat-obat lainnya dan cairan IV. 1. Oksitosin
28
Jika tetesan (drip) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per volume cairan IV dan dalam satuan tetesan per menit. 2. Obat-obatan lain dan cairan IV Catat semua pemberian obat-obatan tambahan dan/atau cairan IV dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya. F. Kondisi Ibu
Bagian terbawah lajur dan kolom pada halaman depan partograf, terdapat kotak atau ruang untuk mencatat kondisi kesehatan dan kenyamanan ibu selama persalinan. 1. Nadi, tekanan darah dan suhu tubuh Angka di sebelah kiri bagian partograf ini berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu. •
Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit). Beri tanda titik ( •) pada kolom waktu yang sesuai.
•
Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit. Beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang sesuai:
•
Nilai dan catat temperatur tubuh ibu (lebih sering jika terjadi peningkatan mendadak atau diduga adanya infeksi) setiap 2 jam dan catat temperatur tubuh pada kotak yang sesuai.
1. Volume urin, protein dan aseton Ukur dan catat jumlah produksi urin ibu sedikitnya setiap 2 jam (setiap kali ibu berkemih). Jika memungkinkan, setiap kali ibu berkemih, lakukan pemeriksaan aseton dan protein dalam urin.
2.6.4. Pencatatan pada lembar belakang Partograf
Catatan persalinan adalah terdiri dari unsur-unsur berikut:
29
Data atau Informasi Umum Data dasar terdiri dari tanggal, nama bidan, tempat persalinan, alamat tempat persalinan, catatan dan alasan merujuk, tempat rujukan dan pendamping pada saat merujuk. Kala I terdiri dari pertanyaan-pertanyaan tentang Partograf saat melewati garis waspada, masalah-masalah lain yang timbul, penatalaksanaannya, dan hasil penatalaksanaan tersebut. Kala II terdiri dari episiotomi, pendamping persalinan, gawat janin, distosia bahu, masalah lain, penatalaksanaan masalah dan hasilnya. Kala III terdiri dari lamanya kala III, pemberian oksitosin, penegangan tali pusat terkendali, rangsangan pada fundus, kelengkapan plasenta saat dilahirkan, retensio plasenta yang > 30 menit, laserasi, atonia uteri, jumlah perdarahan, masalah lain, penatalaksanaan dan hasilnya. Bayi baru lahir Informasi yang perlu diperoleh dari bagian bayi baru lahir adalah berat dan panjang badan, jenis kelamin, penilaian bayi baru lahir, pemberian ASI, masalah lain dan hasilnya. Kala IV berisi data tentang tekanan darah, nadi, temperatur, tinggi fundus, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan. Pemantauan pada Kala IV ini sangat penting, terutama untuk menilai deteksi dini risiko atau kesiapan penolong mengantisipasi komplikasi perdarahan pascapersalinan. Pemantauan kala IV dilakukan setiap 15 menit dalam 1 jam pertama setelah melahirkan, dan setiap 30 menit pada satu jam berikutnya .
2.7
Pimpinan Persalinan
Pimpinan persalinan yang normal juga terbagi dalam 4 kala sesuai dengan mekanisme persalinan normal: 1,3,4,5
2.7.1
Kala I
Dalam kala I pekerjaan dokter, bidan, atau penolong persalinan ialah mengawasi wanita inpartu sebaik-baiknya dan melihat apakah semua persiapan untuk persalinan sudah dilakukan. Memberi obat atau melakukan tindakan hanya apabila ada indikasi untuk ibu maupun anak. Pada seorang primigravida aterm umumnya kepala janin sudah masuk pintu atas panggul pada kehamilan 36 minggu,
30
sedangkan pada multigravida baru pada kehamilan 38 minggu. Pada kala I, apabila kepala janin telah masuk sebagian ke dalam pintu atas panggul serta ketuban belum pecah, wanita tersebut dapat dipersilahkan duduk atau berjalan jalan disekitar kamar bersalin. Tetapi, pada umumnya wanita tersebut lebih suka berbaring karena sakit ketika muncul his. Berbaring sebaiknya ke sisi, tempat punggung janin berada. Cara ini mempermudah turunnya kepala dan putaran paksi dalam. Apabila kepala janin belum turun ke dalam pintu atas panggul, sebaiknya wanita tersebut berbaring terlentang, karena bila ketuban pecah, mungkin terjadi komplikasi-komplikasi, seperti prolaps tali pusat, prolaps tangan, dan sebagainya. Apabila his sudah sering dan ketuban sudah pecah wanita tersebut harus berbaring. Pemeriksaan luar untuk menentukan letak janin dan turunnya kepala hendaknya dilakukan untuk memeriksa kemajuan persalinan, di samping dapat dilakuakan pula pemeriksaan rektal atau pervaginam. Hasil pemeriksaan pervaginam juga disebut pemeriksaan dalam harus menyokong dan lebih merinci apa yang dihasilkan oleh pemeriksaan luar. Harus disadari bahwa tiap pemeriksaan dalam pada waktu persalinan selalu menimbulkan bahaya infeksi dan rasa nyeri pada penderita. Akan tetapi hal-hal tersebut jangan sampai menghalangi untuk menjalankan pemeriksaan dalam yang diperlukan untuk menilai vagina (terutama dindingnya, menyempit atau tidak), keadaan dan pembukaan serviks, kapasitas panggul, ada tidaknya penghalang jalan lahir, sifat fluor albus, dan adanya penyakit seperti Bartholinitis, urethritis, sistitis, dan sebagainya, ketuban, presentasi kepala janin, turunnya kepala dalam ruang panggul, penilaian besarnya kepala terhadap panggul, dan menilai kelangsungan persalinan. Pemeriksaan per rektum baik untuk menilai turunnya kepala, tetapi kurang baik untuk menilai ketuban, keadaan serviks, serta posisi dan presentasi kepala. Pemeriksaan per rektum dapat mengurangi infeksi eksogen (dari luar), tetapi dapat menimbulkan infeksi endogen (dari dalam) bila pemeriksaan kurang memper-hatikan asepsis dan antisepsis dan menggosok-gosok dengan jari dinding vagina bagian belakang yang pada umumnya mengandung kuman-kuman ke dalam pembukaan serviks. Pada pemeriksaan per vaginam kemungkinan infeksi eksogen dapat diperkecil bila pemeriksa memperhatikan asepsis dan antisepsis
31
dengan memakai sarung tangan steril dan dapat menggunakan krem dettol atau sejenis. Mengingat adanya kemungkinan menimbulkan infeksi, maka pemeriksaan dalam hendaknya hanya dilakukan bila ada indikasi ibu maupun janin atau bila akan diadakan tindakan di samping perlu untuk mengetahui kemajuan persalinan. Dalam kala I wanita dalam keadaan in partu dilarang mengedan. Sebaiknya sebelumnya dilakukan dahulu lavement. Lazimnya dimasukkan 20 sampai 40 ml gliserin ke dalam rektum dengan penyemprot klisma atau diberi suppositoria. Jika tidak diberi klisma, skibala di rektum akan membuat wanita tersebut mengedan sebelum waktunya. Skibala di rektum juga akan menghalangi rotasi kepala yang baik pada kala I.
2.7.2
Kala II
Kala II dimulai jika pembukaan serviks telah lengkap. Umumya pada akhir kala I atau permulaan kala II dengan kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul, ketuban pecah sendiri. Bila ketuban belum pecah, ketuban harus dipecahkan. Kadang-kadang pada permulaan kala II ini wanita tersebut mau muntah atau muntah disertai timbulnya rasa mengedan yang kuat. Di samping his, wanita tersebut harus dipimpin untuk mengedan pada waktu ada his. Selain itu, denyut jantung janin juga harus sering diawasi. Ada dua cara meneran yang baik, yaitu: 6 1. Wanita tersebut dalam letak berbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku. Kepala sedikit diangkat, sehingga dagunya mendekati dadanya dan ia dapat melihat perutnya. 2. Sikap seperti diatas, tetapi badan dalam posisi miring ke kiri atau ke kanan, tergantung pada letak punggung anak. Hanya satu kaki dirangkul, yakni kaki berada di atas. Posisi ini baik dilakukan bila putaran paksi dalam belum sempurna. Dokter atau penolong persalinan berdiri pada sisi kanan wanita tersebut. Bila kepala janin telah sampai di dasar panggul, vulva mulai membuka. Rambut dan kepala janin mulai tampak. Perineum dan anus tampak mulai meregang. Perineum mulai lebih tinggi, sedangkan anus mulai membuka. Anus pada awalnya berbentuk bulat, kemudian berbentuk seperti huruf D. Yang tampak
32
dalam anus adalah dinding depan rektum. Perineum harus ditahan dan bila tidak, dapat menyebabkan ruptura perinei, terutama pada primigravida. Perineum ditahan dengan tangan kanan dan sebaiknya dilapisi dengan kain steril. Dianjurkan untuk melakukan episiotomi pada primigravida atau pada wanita dengan perineum yang kaku. Episiotomi ini dilakukan bila perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina. Ketika kepala janin akan mengadakan defleksi dengan suboksiput di bawah simfisis sebagai hipomoklion, sebaiknya tangan kiri menahan bagian belakang kepala dengan maksud agar gerakan defleksi tidak terlalu cepat. Dengan demikian, ruptura perinea dapat dihindarkan. Untuk mengawasi perineum ini posisi miring (Sims position) lebih menguntungkan dibandingkan dengan posisi biasa. Akan tetapi, bila perineum jelas telah tipis dan menunjukkan akan timbul ruptura perinea, maka sebaiknya dilakukan episiotomi. Ada beberapa teknik untuk melakukan episiotomi, antara lain episiotomi mediana, dikerjakan pada garis tengah, episiotomi mediolateral, dikerjakan pada garis tengah yang dekat muskulus sfingter ani yang diperluas ke sisi, episiotomi lateral dimana sering menimbulkan perdarahan. Keuntungan episiotomi mediana ialah tidak menimbulkan perdarahan banyak dan penjahitan kembali lebih mudah, sehingga sembuh per primam dan hampir tidak berbekas. Bahaya yang dapat terjadi ialah dapat menimbulkan ruptura perinei totalis. Dalam hal ini muskulus sfingter ani eksternus dan rektum ikut robek pula. Perawatan ruptura perinei totalis harus dikerjakan serapi-rapinya, agar jangan sampai gagal dan timbul inkontinensia alvi. Untuk menghindarkan robekan perineum kadang-kadang dilakukan perasat menurut Ritgen, yaitu bila perineum meregang dan menipis, tangan kiri menahan dan menekan bagian belakang kepala janin ke arah anus. Tangan kanan pada perineum. Dengan ujung jari-jari tangan kanan tersebut melalui kulit perineum dicoba menggait dagu janin dan ditekan ke arah simfisis dengan hati-hati. Dengan demikian, kepala janin dilahirkan perlahan-lahan keluar. Setelah kepala lahir diselidiki apakah tali pusat mengadakan lilitan pada leher janin. Bila terdapat lilitan dilonggarkan, bila sukar dapat dilepaskan dengan cara menjepit tali pusat dengan 2 cunam Kocher, kemudian diantaranya dipotong dengan gunting yang tumpul ujungnya. Setelah
33
kepala lahir, kepala akan mengadakan putar paksi luar ke arah letak punggung janin. Usaha selanjutnya ialah melahirkan bahu janin. Mula-mula dilahirkan bahu depan, dengan kedua telapak tangan pada samping kiri dan kanan kepala janin. Kepala janin ditarik perlahan-lahan ke arah anus sehingga bahu depan lahir. Tidak dibenarkan penarikan yang terlalu keras dan kasar oleh karena dapat menimbulkan robekan pada muskulus sternokleidomastoideus. Kemudian, kepala janin diangkat kearah simfisis untuk melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu janin dapat dilahirkan, maka usaha selanutnya ialah melahirkan badan janin, trokanter anterior disusul oleh trokanter posterior. Usaha ini tidak sesukar usaha melahirkan kepala dan bahu janin oleh karena ukuran-ukurannya lebih kecil. Dengan kedua tangan dibawah ketiak janin dan sebagian di punggung atas, berturut-turut dilahirkan badan, trokanter anterior, dan trokanter posterior. Setelah janin lahir, bayi sehat dan normal umumnya segera menarik napas dan menangis keras. Kemudian bayi diletakkan dengan kepala ke bawah kira-kira membentuk sudut 30 derajat dengan bidang datar. Lendir pada jalan napas segera dibersihkan atau diisap dengan pengisap lendir. Tali pusat digunting 5 sampai 10 cm dari umbilikus. Dengan cara, tali pusat dijepit 2 cunam Kocher pada jarak 5 dan 10 cm dari umbilikus. Bial ada kemungkinan akan diadakan transfusi pertukaran pada bayi maka pemotongan tali pusat diperpanjang sampai antara 10-15 cm . Di antara kedua cunam tersebut tali pusat digunting dengan yang berujung tumpul. Ujung tali pusat bagian bayi didesinfeksi dan diikat dengan kuat. Hal ini harus diperhatikan karena ikatan kurang kuat dapat terlepas dan perdarahan dari tali pusat masih dapat terjadi yang dapat membahayakan bayi tersebut. Kemudian diperhatikan kandung kencing, bila penuh dilakukan pengosongan kandung kencing, jika bisa wanita tersebut kencing sendiri. Kandung kencing yang penuh dapat menimbulkan atonia uteri dan mengganggu pelepasan plasenta, yang berarti dapat menimbulkan perdarahan postpartum.
2.6.3
Kala III
34
Persalinan kala III disebut juga kala uri. Kala III ini, seperti telah dijelaskan, tidak kalah pentingnya dengan kala I dan kala II. Ketidak hati-hatian dalam memimpin kala II dapat mengakibatkan kematian karena perdarahan. Kala uri dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap. Terdapat dua tingkat kelahiran plasenta, yang pertama ialah melepasnya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus dan dilanjutkan dengan pengeluaran plasenta dari kavum uteri. Seperti telah disebut diatas, setelah janin lahir uterus masih mengadakan kontraksi yang mengakibatkan pengecilan permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta. Mengakibatkan plasenta akan lepas dari tempat implantasinya. Pelepasan ini dapat di mulai dari tengah menurut Schultze atau dari pinggir menurut Mathews-Duncan atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta. 3 Cara yang pertama ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina, tanda ini dikemukakan oleh Ahlfield, tanpa adanya perdarahan pervaginam, sedangkan cara yang kedua ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas. Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih, maka hal ini patologik. Apabila plasenta lahir, umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi menjepit pembuluh-pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan segera berhenti. Pada keadaan normal menurut Caldeyro-Barcia plasenta akan lahir spontan dalam waktu ± 6 menit setelah anak lahir lengkap. 6 Untuk mengetahui apakah plasenta telah lepas dari tempat implantasinya, dipakai beberapa perasat antara lain: 1. Perasat Kustner. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat, tangan kiri menekan daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Perasat ini hendaknya dilakukan secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan dapat terjadi. 2. Perasat Strassmann. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat, tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa ada getaran pada tali pusat yang diregangkan ini, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tidak terasa getaran, berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus.
35
3. Perasat Klein. Wanita tersebut disuruh mengedan dan tali pusat tampak turun ke bawah. Bila pengedanannyan dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Kombinasi dari tiga perasat ini baik dijalankan secara hati-hati setelah mengawasi wanita yang baru melahirkan bayi selama 6 sampai 15 menit. Bila plasenta telah lepas spontan, maka dapat dilihat bahwa uterus berkontraksi baik dan terdorong keatas kanan oleh vagina yang berisi plasenta. Dengan tekanan ringan pada fundus uteri plasenta mudah dapat dilahirkan, tanpa menyuruh wanita bersangkutan mengedan yaitu dengan menggunakan perasat Crede. Dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar plasenta lepas dari dinding uterus hanya dapat digunakan bila terpaksa misalnya perdarahan. Perasat ini dapat mengakibatkan kecelakaan perdarahan postpartum. Pada orang yang gemuk, perasat Crede sukar atau tidak dapat dikerjakan. Setelah plasenta lahir, harus diteliti apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih ada sebagian yang tertinggal dalam kavum uteri. Begitu pula apakah pada pinggir plasenta masih didapat hubungan dengan plasenta lain, seperti adanya plasenta suksenturiata. Selanjutnya harus pula diperhatikan apakah korpus uteri berkontraksi baik. Harus dilakukan masase ringan pada korpus uteri untuk memperbaiki kontraksi uterus. Apabila diperlukan karena kontaksi uterus kurang baik, dapat diberikan uterotonika seperti pitosin, metergin, ermetrin, dan sebagainya,
terutama pada persalinan lama,
grande multipara, gemelli,
hidroamnion, dan sebagainya. Bila semuanya telah berjalan dengan lancar dan baik, maka luka episiotomi harus diteliti, dijahit, dan diperbaiki. Segera bayi lahir, tinggi fundus uteri dan konsistensinya hendaknya dipastikan. Selama uterus kencang dan tidak ada perdarahan yang luar biasa, menunggu dengan waspada sampai plasenta terlepas biasa dilakukan. Jangan dilakukan masase; tangan hanya diletakkan diatas fundus, untuk memastikan bahwa organ tersebut tidak menjadi atonik dan berisi darah dibelakang plasenta yang telah terlepas.
Tanda-tanda pelepasan plasenta:
36
1. Uterus menjadi globular, dan biasanya terlihat lebih kencang. Ini merupakan tanda awal. 2. Sering ada pancaran darah mendadak. 3. Uterus naik di abdomen karena plasenta yang telah terlepas, berjalan turun masuk ke segmen bawah uterus dan vagina, serta massanya mendorong uterus keatas. 4. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina yang menandakan bahwa plasenta telah turun. Tanda ini kadang-kadang terlihat dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam waktu lima menit. Kalau plasenta sudah lepas, penolong harus memastikan bahwa uterus telah berkontraksi kuat. Ibu boleh diminta untuk mengejan dan tekanan intraabdominal yang ditimbulkan mungkin cukup untuk mendorong plasenta.
Manajemen aktif kala III.
Penatalaksanaan aktif pada kala III (pengeluaran aktif plasenta) membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan aktif kala III meliputi: •
Penatalaksanaan oksitosin dengan segera
•
Pengendalian tarikan pada tali pusat, dan
•
Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir.6
Penanganan 6 •
Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta.
•
Lakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali atau PTT dengan cara: 1. Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat di atas simfisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerkan dorso kranial ke arah belakang dan ke arah kepala ibu 2. Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5 cm di depan vulva 3. Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3 menit)
37
4. Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus menerus, dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus. •
PTT dilakukan hanya selama uterus berkontraksi. Tangan pada uterus merasakan kontraksi, ibu dapat juga member tahu petugas ketika ia merasakan kontraksi. Ketika uterus tidak berkontraksi, tangan petugas dapat tetap berada pada uterus, tetapi bukan melakukan PTT. Ulangi langkah-langkah PTT pada setiap kontraksi sampai plasenta terlepas.
•
Begitu plasenta terasa lepaas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem tali pusat mendekati plasenta, keluarkan plasenta dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai denga jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
•
Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan, masase fundus agar menimbulkan kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan pascapersalinan.
•
Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episiotomi. 6
2.6.4
Kala IV
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Kala ini perlu untuk mengamat-amati apakah ada perdarahan postpartum. Rata-rata dalam batas normal, jumlah pada umumnya adalah 100-300 cc. Bila perdarahan lebih dari 500 cc ini sudah dianggap abnormal, harus dicari penyebabnya.
Tujuh
pokok
penting
yang
harus
diperhatikan
sebelum
meninggalkan ibu yang baru melahirkan adalah: 1. Kontraksi rahim. Dapat diketahui denga palpasi fundus uteri. Bila perlu dilakukan masase dan berikan uterotonika (methergin, ermetrin, pitosin). 2. Perdarahan. Apakah ada atau tidak serta jumlahnya. 3. Kandung kencing. Diharuskan kosong, jika penuh ibu diminta kencing sendiri atau menggnakan kateter. 4. Luka-luka. Dilihat jahitan terdapat perdarahan atau tidak.
38
5. Uri dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap. 6. Keadaan umum ibu. Tekanan darah, nadi, dan pernapasan. 7. Bayi dalam keadaan baik.
39
BAB III KESIMPULAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Pada dan selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu kekuatan kontraksi ibu (his) dan kekuatan mengedan, kondisi jalan lahir, dan janin itu sendiri. Persalinan dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm, kala ini dinamakan pula kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 2 jam, dalam kala ini diamati apakah terjadi perdarahan postpartum pada ibu atau tidak.
