REFRACŢIA OCULARĂ Studiul refracţiei oculare are la bază înţelegerea principiilor generale care guvernează optica, ştiinţa despre lumină şi interacţiunea acesteia cu materia. Marile descoperiri în domeniul electricităţii şi magnetismului au relevat faptul că lumina este o radiaţie electromagnetică care are o natură natură duală, duală, und undă-c ă-corp orpusc uscul. ul. Acea Această stă carac caracter terist istică ică este este argume argumenta ntată tă în cadru cadrull mecanicii mecanicii cuantice cuantice care a reuşit reuşit să unifice cele două feţete ale luminii luminii într-o într-o singură singură teorie. teorie. Studiul luminii se poate realiza prin analizarea acesteia fie ca undă (optica fizică, fie ca rază (optica geometrică fie ca particulă (optica cuantică. !ptica oculară presupune abordarea luminii ca undă şi ca rază şi studiul propagării acesteia în mediile oculare.
OPTICA GEOMETRICĂ GENERALITĂŢI !ptica geometrică operează cu raze de lumină care au ca avanta" simplitatea diagramelor de raze. #azele nu reprezintă altceva dec$t căi luminoase şi în consecinţă sunt considerate rectilinii şi infinite în ambele direcţii. Sistemele optice studiate în optica geometrică sunt reduse la următoarele elemente% &.
Obiectele pot fi de două tipuri% luminoase şi neluminoase. !biectele
luminoase (sursele luminoase produc radiaţie luminoasă care va străbate spaţiul în toat toatee dire direcţ cţii iile le.. 'le 'le pot pot fi apro aproi ima mate te ca surs sursee punc puncti tifo form rme. e. !b !bie iect ctel elee neluminoase reflectă lumina difuz (în toate direcţiile sau specular (oglinzile reflectă lumina doar într-o singură direcţie. ).
Imaginile se formează prin redirecţionarea luminii printr-un sistem
optic. ! imagine ideală este numită imagine stigmată şi se caracterizează prin corespondenţa unu la unu între obiect şi imagine. *oate sistemele optice reale nu produc imagini stigmate deoarece induc induc distorsiuni (de eemplu curbura c$mpului c$mpului în periferie. +maginile reale sunt formate prin convergenţa razelor şi cele virtuale prin divergenţa razelor. razelor. .
Sistemele optice sunt alcătuite din unul sau mai multe elemente
optice optice num numite ite lentil lentile. e. Siste Sisteme mele le optice optice pot fi simetr simetrice ice din pun punct ct de veder vederee rotaţional adică imaginea răm$ne constantă în cazul rotaţiei sistemului în "urul aului optic. entila ideală poate fi definită ca un sistem optic rotaţional care
&
produce o imagine optică ideală . 'a trebuie să determine o corespondenţă unu la unu punct obiect-punct imagine şi o corespondenţă plan obiect-plan imagine entila ideală este caracterizată prin următorii parametrii% a. planl obiect este planul perpendicular pe aa optică în punctul obiect. b. planl imagine este planul perpendicular pe aa optică în punctul imagine.
c! pncte pnctele le con" con"ga gate te obie obiect ct #i #i imagi imagine ne d. $e%te&l lentilei este punctul de intersecţie dintre suprafaţa lentilei şi aul optic. e. m'%i%ea t%ans$e%s' eprimă raportul între înălţimea imaginii şi cea a obiectului.
(!Ra)ele sunt reprezentări grafice ale căilor luminii. +nterpunerea unui sistem optic pe parcursul unei raze luminoase determină scimbarea căii acesteia pe o altă rază. #aza care porneşte de la obiect şi intră în sistemul optic se numeşte rază obiect şi raza care iese din sistemul optic este raza imagine. !biectele situate la mai mult de /m au raze obiect paralele şi pot fi considerate din punct de vedere teoretic ca venind de la infinit. 0acă razele obiect vin de la infinit (sunt paralele, razele imagine vor converge într-un punct focar secundar care aparţine planului focal secundar. 1entru a trasa drumul razelor se desenează un punct obiect pe aa optică şi un punct obiect în eteriorul aei optice.0e la acesta se trasează trei raze% o rază obiect paralelă cu aul optic p$nă la lentilă, a doua rază obiect care trece nedeviată prin punctul nodal al lentilei şi a treia rază obiect care trece prin punctul focal principal al lentilei (situat în faţa lentilei. 1rima rază se continuă cu o rază imagine care va trece prin focarul secundar, a doua rază va trece nedeviată şi a treia va ieşi paralelă din lentilă. *oate cele trei raze se unesc într-un punct imagine situat în afara aului optic. 0e aici se duce o perpendiculară pe aul optic pentru a obţi obţine ne imag imagin inea ea.. Aceas ceastă tă me meto todă dă desc descrie rie suma sumarr sist sistem emul ul opti opticc dar dar pent pentru ru informaţii detaliate se foloseşte tenica ra2 tracing.
*!+e%gen,ele core coresp spun undd grad gradul ului ui de dive diverg rgen enţă ţă sau sau conv conver erge genţ nţăă a raze razelo lor r luminoase. 3u c$t raza obiect este situată mai departe de obiect cu at$t divergenţa ei este mai mare. 1entru fiecare distanţă de la obiect situată pe raza obiect divergen divergenţa ţa razei razei este cuantifica cuantificată tă printr-o printr-o noţiune noţiune abstractă abstractă numită numită vergenţă vergenţă.. Aceasta este egală cu inversul distanţei de la obiect (eprimată în metri şi se măsoară în dioptrii. 4iecare element al unui sistem optic scimbă vergenţa luminii )
şi o transf transferă eră sistem sistemulu uluii următo următor, r, fenome fenomenn num numit it scimb scimbare areaa verge vergenţe nţeii prin prin transfer. #azele convergente au vergenţa pozitivă şi cele divergente au vergenţa negativă.
REFLE-IA LUMINII 'nergia luminoasă care interacţionează cu materia se transformă în căldură, acest proces numindu-se absorbţie. 5u toată energia este absorbită ci o parte este reflectată. 'istă două tipuri de refleii, refleia speculară (refleie într-o singură direcţie produsă de suprafeţe asemăn asemănăto ătoare are oglinz oglinzilo ilor r şi refle refleia ia difuză difuză (în mai mu multe lte direcţ direcţii ii produs produsăă de materi materiale ale neomogene. 3$mpurile electric şi magnetic al radiaţiei luminoase accelerează electronii din interiorul oglinzii deoarece energia fasciculului luminos este transformată în energia cinetică a electronilor. Aceştia Aceştia sunt cei care reemit fasciculul luminos după cele două legi fundametale ale refleiei. 1rima lege afirmă faptul că ungiul de refleie este egal cu cel de incidenţă. 3ea de-a doua se referă la faptul că fasciculul reflectat, fasciculul incident şi normala la suprafaţă sunt coplanare în planul de incidenţă. a baza legii refleiei stă principiul lui 4ermat care afirmă că lumina străbate distanţa dintre două puncte pe calea care necesită cel mai scurt tim timp. Acest cestăă teor teorie ie,, stud studia iată tă şi de 4e2 4e2nm nman an,, a fost fost denu denum mită ită prin princi cipi piul ul tim timpulu puluii minim.6ngiul de incidenţă este ungiul dintre raza incidentă şi normala la suprafaţa de refleie. 6ngiul de incidenţă şi cel de refleie sunt egale.
.!Re/le&ia 0n oglin)i plane . *raiectul razelor într-o oglindă plană este acelaşi cu cel în care ele au originea într-un obiect virtual care se află în spatele oglinzii. 0istanţa obiect-oglindă este egală cu distanţa imagine-oglindă. +maginea are aceeaşi mărime cu obiectul.
1!Re/le&ia 0n oglin)i conca$e . Aceste oglinzi produc o convergenţă a razelor fenomen denumit inbending. 0acă razele reflectate sunt mai apropiate atunci continuarea lor în spatele oglinzii contribuie la formarea unei imagini. 3u c$t concavitatea oglinzii este mai pronunţată cu at$t imaginea se îndepărtează şi se măreşte. 0acă îndepărtăm obiectul de oglindă imaginea se formează din ce în ce mai departe de oglindă în spatele ei (imagine virtuală p$nă c$nd la un moment dat imaginea apare în faţa oglinzii (imagine reală. 0iferenţa practică dintre o imagine reală şi una virtuală este aceea că o imagine reală poate fi proiectată pe un ecran sau poate impregna filmul fotografic. 7radul de concavitate al unei oglinzi este dat de raza sa de curbură. 3u c$t raza este mai mare cu at$t concavitatea este mai mică. 1entru a localiza imaginea este necesară trasarea
razei incidente şi razei reflectate. 8isectoarea ungiului dintre aceste două raze este ciar raza oglinzii ceea ce corespunde legii refleiei (ungiul de incidenţă este egal cu cel de refleie. 3u c$t obiectul se îndepărtează de oglindă cu at$t imaginea virtuală din spatele oglinzii se apropie de oglindă şi se măreşte. 0acă ung ungiu iull dint dintre re raza raza inci incide dent ntăă şi aa aa opti optică că este este 9 i şi ung ungiu iull dintre dintre raza emergentă şi aă este notat cu 9 r atunci atunci suma dintre cele două ungiuri este constantă şi este egală cu ungiul focal al oglinzii 9 f . Acesta eprimă puterea de focalizare a oglinzii. 1entru a afla distanţa dintre obiect şi oglindă sau dintre imagine şi oglindă folosim funcţiile trigonometrice% *g 9i:&;do unde do este distanţa obiect. *g 9r :&;d :&;di unde di este distanţa imagine. 0acă ungiurile 9i şi 9r sunt sunt foarte mici atunci tg 9 i :9i şi tg 9r :9 :9r şi şi deci 9r :&;d :&;do şi 9f :&;d :&;di. 0acă 9f :9 :9i<9r atunci 9 f :&;d :&;do<&;di. 6ngiul focal 9 f :&;f :&;f adică este invers proporţional cu distanţa focală a oglinzii. &;f:&;do<&;di sau di:(&;f<&;do-& Mări Mărire reaa imag imagin inii ii este este epr eprim imat atăă prin prin rapo raport rtul ul dint dintre re di;do. 1rin 1rin anal analiz izăă matematică a funcţiei d i:f(do adică di:(&;f<&;do-& putem studia nu numai cum varia variază ză distan distanţa ţa imagi imagine ne în funcţi funcţiee de distan distanţa ţa obiec obiectt ci şi c$tev c$tevaa cazur cazurii particulare% = în domeniul de valori (d o,do:f prin diminuarea distanţei obiect obţinem o creştere asimptotică a di (imaginea este reală în faţa oglinzii. =dacă do :f atunci avem un punct de întrerupere în care imaginea apare în spatele oglinzii. =în domeniul de valori (d o:f,> diminu$nd în continuare distanţa obiect imaginea virtuală din spatele oglinzii se apropie din ce în ce mai mult de oglindă.
REFRACŢIA LUMINII +nterfaţa optică este o suprafaţă care delimitează două medii cu indici de refracţie diferiţi. a trecerea luminii dintr-un mediu în altul o parte din energia acesteia se reflectă, dar cealaltă trece trece în cel de-al de-al doilea doilea mediu. mediu. Se poate spune spune că raza suferă suferă un proces proces de ?îndoi ?îndoire@ re@ . 5ormala la suprafaţă este perpendiculară pe punctul unde raza incidentă intersectează
interfaţa optică. 6ngiul dintre raza incidentă şi interfaţa optică este numit ungi de incidenţă 9& şi cel dintre raza emergentă şi interfaţă este ungiul de refracţie 9). Bn cazul în care cel deal doilea mediu are un indice de refracţie mai mare dec$t primul atunci raza refractată se apropie de normala la suprafaţă. +ndicele de refracţie al unui mediu reprezintă raportul dintre viteza luminii în vid şi viteza luminii în mediul respectiv şi variază invers proporţional cu lungimea de undă (de eemplu lumina de culoare roşie are un indice de refracţie mai mic dec$t lumina albastră. Acest fenomen eplică de ce ociul devine miop noaptea c$nd predomină radiaţia violet. umina albă poate fi dispersată printr-o prismă datorită refracţiei progresive în funcţie de lungimea (fiecărei lungimi de undă îi corespunde un indice de refracţie diferit. 0ispersia absolută este dată de diferenţa dintre indicii de refracţie ai lungimii de undă albastre şi cel al luminii roşii. 5umărul Abbe cuantifică dispersia relativă şi se eprimă prin raportul dintre indicii de refracţie ai luminii albastre şi cel al luminii roşii. +ndicele de refracţie variază în funcţie şi de compoziţia cimică a mediului şi de temperatură. Mediile cu densitate mare au indici de refracţie mai mari şi de aceea indicele de refracţie a fost numit densitate optică. &. Legea %e/%ac,iei 2legea Snell3 afirmă faptul că raportul dintre sinusul ungiului razei incidente şi sinusul ungiului razei refractate este întotdeauna constant% sin9&;sin9):C Această constantă este de fapt egală cu raportul dintre indicii de refracţie ale celor două medii. 'cuaţia Snell devine%
sin9&;sin9):n);n& n&sin9&:n&sin9& Analiza funcţiei 9):f(9& se realizează prin analiza matematică a funcţiei 9 ):sin&
(n&;n)Dsin9&. 0acă n&En) atunci sin(n&;n)Dsin9& devine mai mare ca unitatea ceea
ce este o eroare. Bn realitate dacă mediul în care se află raza incidentă are un indice de refracţie mai mare şi ungiul de incidenţă atinge ungiul critic 9 c, lumina nu se mai refractă ci se reflectă pe interfaţa dintre cele două medii. Acest fenomen poartă numele de refracţie totală internă. Matematic această condiţie este scrisă sub forma ecuaţiei ungiul critic 9 c :arcsin (n);n&. ). Sp%a/a,a %e/%acti$' s/e%ic' . 1entru a simplifica se iau în consideraţie razele incidente paraaiale care a"ung la o suprafaţă refractivă sferică de rază #. Această condiţie paraaială este importantă deoarece o suprafaţă refractivă sferică nu produce o imagine stigmată. 'a apare doar dacă razele incidente sunt foarte aproape de orizontală. F
0acă 9i este diferit de > dar 9i tinde către > atunci legea Snell devine% n&sin 9&:n)sin 9) n& 9&:n) 9) 1uterea paraaială a suprafeţei refractive sferice este%
1:(n)-n&;#
1 este puterea dioptrică a suprafeţei sfericeG n) este indicele de refracţie al celui de-al doilea mediuG n& este indicele de refracţie al primului mediuG # este raza suprafeţei sfericeG Se cunoaşte de"a că vergenţa este o noţiune care măsoară convergenţa sau divergenţa luminii la o anumită distanţă de sursă sau imagine. S-a stabilit că fiecare punct de pe o rază care vine de la sursă şi care se află la o distanţă specifică d are o vergenţă egală cu &;d în cazul în care raza se află în vid şi o vergenţă de n;d dacă raza străbate un mediu cu indice de refracţie n. Acest raport n;d cuantifică vergenţa redusă. !rice sistem optic acţionează ca un scimbător de vergenţă eprimat prin relaţia% Hergenţa sursei
4! Lentilele. Să presupunem că avem un sistem optic format din două suprafeţe refractive sferice care încid între ele un mediu cu indice de refracţie n ). Bn /
eterior mediul are un indice de refracţie mai mic n &. !bservăm că am obţinut o lentilă care pentru a îndeplini condiţia de paraialitate trebuie să aibă raze mari şi o grosime mică. Acest tip de lentilă este denumită şi lentilă subţire şi puterea sa refractivă este dată de ecuaţia% 1:1&<1) <6D 1& 1);5 1 este puterea refractivă a lentileiG 1& este puterea refractivă a primei suprafeţeG 1) este puterea refractivă a celei de-a doua suprafeţeG 6 este grosimea lentilei G 5 este indicele de refracţie al lentilei G 1entru simplificarea calculelor sistemelor optice putem aproima lentilele ca fiind foarte subţiri şi astfel 6 tinde la >. Atunci ecuaţia de mai sus devine % 1:1&<1)
a! Lentila i5eal' este un sistem optic simetric rotaţional care produce o imagine stigmată ideală. 5oţiunile care definesc o astfel de lentilă sunt următoarele% - aul optic este linia care intersectează punctele de maim ale suprafeţelor lentilei. - punctul obiect este locul în care se află originea razelor obiect. - planul obiect este perpendicular pe aa optică în punctul obiect. - punctul imagine este locul de pe aa optică unde se formează imaginea. - planul imagine este perpendicular pe aa optică şi conţine punctul imagine. - planul focal principal se suprapune peste planul obiect dacă imaginea se formează la infinit. - planul focal secundar se suprapune peste planul imagine dacă obiectul se află la infinit. - distanţa focală f este distanţa dintre lentilă şi punctul focal. - puterea dioptrică a lentilei este egală cu inversul distanţei focale şi se eprimă în dioptrii. - planurile principale sunt planurile obiect şi respectiv imagine cu condiţia ca mărirea transversă să fie egală cu unitatea.
I
- distanţa obiect este distanţa dintre planul obiect şi planul principal obiect. - distanţa imagine este distanţa dintre planul imagine şi planul principal imagine. - punctele nodale sunt situate la nivelul lentilelor groase astfel înc$t raza obiect care intersectează punctul nodal principal face acelaşi ungi cu raza imagine care emerge din punctul nodal secundar. 0acă lentila este subţire atunci cele două puncte nodale se suprapun. - magnificaţia transversă este raportul dintre înălţimea imaginii şi cea a obiectului. 0acă imaginea este situată de aceeaşi parte a aei optice cu obiectul mărirea este pozitivă. - mărirea angulară reflectă raportul dintre ungiul subîntins de o imagine produsă de un sistem optic şi ungiul subîntins de obiect în afara sistemului optic. - mărirea aială cuantifică raporturile dintre Jgrosimea@ imaginii şi cea a obiectului. Mărirea aială este egală cu produsul dintre mărimile transverse din planurile anterior şi posterior al imaginii. b. P%op%iet',ile lentilelo% i5eale% - imaginile produse de lentilele ideale stigmate adică eistă o corespondenţă unu la unu între obiect şi imagineG imaginea nonstigmată eprimă dezecilibrul acestei corespondenţeG - punctele obiect sunt con"ugate cu punctele imagineG - planul obiect este con"ugat cu planul imagineG - poziţia şi mărimea imaginii variază cu poziţia şi mărimea obiectuluiG - principiul reversibilităţii optice afirmă faptul că imaginea şi obiectul sunt intescimbabile, neeist$nd nici o modificare a vergenţelor. c. $e%gen,ele lentilelo% i5eale. Hergenţa redusă este produsul dintre indicele de refracţie al mediului în care se află lentila şi inversul distanţei obiect sau imagine. #azele convergente au vergenţa pozitivă şi razele divergente au vergenţa negativă. Magnificaţia transversă se poate calcula şi prin raportul dintre vergenţa imaginii şi vergenţa obiectului. d. tip%i 5e lentile. entilele sferice pot fi convee sau concave. Aceste lentile focalizează razele provenite de la infinit într-un punct focal. entilele cilindrice sunt secţiuni de cilindrii şi ele pot fi convee sau concave. K
(!Lentilele cilin5%ice. 'le focalizează razele luminoase venite de la infinit după o linie focală. a lentilele torice curbura lentilelor variază continuu între un maim şi un minim. 3ele două meridiane principale se află la L> de grade unul faţă de celălalt şi pentru notare se foloseşte aul cilindrului. entilele torice focalizează razele luminoase în două linii focale, una anterioară produsă de meridianul cu curbură maimă şi una posterioară determinată de meridianul cu curbura minimă. Bntre cele două linii focale se află un interval de focalizare cu o geometrie specifică numit conoidul lui Sturm. Secţiunile succesive dinspre anterior spre posterior pe aa optică ne arată transformarea continuă a liniei focale anterioare într-un oval cu aceeaşi orientare, apoi un cerc , un oval rotit cu L> de grade şi linia focală posterioară. Aria de secţiune minimă a conoidului Sturm este cercul care ecivalent mediei puterii dioptrice ale celor două meridiane care produc liniile focale. Matematic aria cercului sau aria confuziei minime corespunde de fapt ecivalentului sferic al lentilei sfero-cilindrice. #egula de transpoziţie a puterilor lentilei sferocilindrice este următoarea% = adunăm algebric puterea cilindrului cu cea a sfereiG = rotim aul cilindrului cu L> de gradeG = scimbăm semnul cilindruluiG 0e eemplu !0 0sf:<0c2l a L> grd este identic cu > 0sf:-0c2l a &K> grd. Adunarea a două lentile cilindrice se face prin calcul vectorial după descompunerea vectorilor pe aele ! şi !2. 0upă însumarea vectorilor pe aceste ae se construieşte vectorul rezultant care are o nouă magnitudine şi orientare.
*! Lentilele p%ismatice. 'le nu produc o modificare a vergenţei luminii ci doar deviază razele spre baza lor. +maginea virtuală formată este văzută de cel care poartă prisma ca fiind deviată spre v$rful prismei. 6ngiul minim de deviaţie corespunde situaţiei în care raza de incidenţă şi cea de emergenţă sunt simetrice. Bn poziţia 1rentice prisma este aşezată astfel înc$t raza incidentă este perpendiculară pe suprafaţa prismei. 1entru ungiuri ale prismei mai mici de F de grade fiecărui grad îi corespunde o deviaţie de dioptrii prismatice. Bn general prescrierea unei prisme se face cu suprafaţa posterioară perpendiculară pe aul vizual. 0eviaţia se măsoară în dioptrii prismatice (o dioptrie prismatică este o deviaţie de & cm la distanţa de &m de prismă. !rice lentilă sferică se poate aproima ca fiind formată dintr-un ansamblu de două prisme unite fie prin bază L
(lentile convee, fie prin v$rf (lentile concave. 4iecare lentilă sferică produce un efect de deviere al razelor luminoase cu c$t ne îndepărtăm de centrul lentilei. Această deviaţie este cuantificată de regula lui 1rentice%
01:0D0sf 01:numărul de dioptrii prismatice, 0:distanţa de la centrul lentilei, 0sf: numărul de dioptrii sferice. 1rescrierea prismelor cu auri oblice se face folosind calculul vectorial prin compunerea vectorilor deviaţiilor prismatice de pe aele ! şi !2. Bn clinică se folosesc prismele 4resnel formate din benzi prismatice subţiri paralele care sunt lipite pe suprafaţa posterioară a unei lentile sferice. Aceste prisme reprezintă soluţia optimă pentru deviaţiile mici deoarece înlocuiesc prismele cu bază mare. 0eviaţia produsă de prismă depinde doar de ungiul dintre suprafeţele prismei şi nu de baza acesteia.
*! Sistemele optice sunt ansamble de elemente optice (lentile sau oglinzi. 'le pot fi de două tipuri% sisteme focale (care modifică vergenţa şi sisteme afocale (care nu modifică vergenţa. Scimbarea vergenţei între două sau mai multe lentile se numeşte scimbarea vergenţei prin transfer. Bn sistemele optice focale prima lentilă formează o imagine care devine obiect virtual pentru cea de-a doua. +maginile reale au raze imagine convergente şi cele virtuale au raze imagine divergente. !biectele reale au raze obiect divergente şi cele virtuale au raze obiect convergente. 1unctele cardinale ale unui sistem optic sunt punctele focale, punctele principale şi punctele nodale. Sistemele optice afocale nu modifică vergenţa şi atunci razele obiect paralele se vor continua cu raze imagine paralele. 'le nu au puncte cardinale ci doar capacitatea de a mări sau micşora imaginea (de eemplu microscopul sau telescopul. Mărirea se cuantifică prin raportul dintre puterea celei de-a doua lentile şi puterea primei lentile totul înmulţit cu &. Mărirea transversă este inversul puterii sistemului. Mărirea aială este dată de pătratul puterii sistemului.
OPTICA FI6ICĂ
&>
GENERALITĂŢI Acest capitol al opticii studiază natura ondulatorie şi cea corpusculară a radiaţiei luminoase. *eoria ondulatorie a luminii se referă la interacţiunea acesteia cu obiecte de dimensiuni asemănătoare lungimii sale de undă. #adiaţia luminoasă este o radiaţie electromagnetică cu aspect sinusoidal, caracterizată prin amplitudine şi frecvenţă. 0istanţa dintre două maime ale undei sinusoidale corespunde lungimii de undă. *eoria cuantică (corpusculară studiază interacţiunea luminii la nivel atomic şi subatomic. 0acă o rază de fotoni interacţionează cu un atom atunci electronii acestuia oscilează şi sar de pe o orbită pe alta. #evenirea pe orbitele de nivele energetice mai "oase se face prin emiterea energiei sub formă de cuante de lumină în toate direcţiile. *oate aceste unde emise pot interfera şi se pot însuma sau anula. 4aza unei unde se referă la poziţia unui punct pe undă. 0acă cele două unde sunt în fază adică oscilează sincron ele se pot însuma prin interferenţă. 0acă ele sunt defazate atunci ele se anulează.
7IRFRACŢIA LUMINII 4enomenul de difracţie are loc la trecerea luminii prin spaţii de dimensiuni asemănătoare cu lungimea sa de undă. 0acă utilizăm o lumină monocromatică şi o proiectăm prin două fante putem observa fenomenul de interferenţă pe un ecran sub forma unor benzi luminoase care alternează cu benzi întunecate. 6ngiul de dispersie al benzilor variază în funcţie de distanţa dintre fante şi de numărul de fante. 0acă distanţa parcursă de lumină între prima fantă şi ecranul pe care apar fran"urile de interferenţă este şi distanţa dintre cea de-a doua fantă şi acel punct este N atunci%
(-N;d:sin9
6ngiul de dispersie al benzilor de interferenţă este 9
şi d este distanţa dintre fante.
-N:mO unde O este lungimea de undă şi mPQ fiind condiţia pentru interferenţa constructivăG dacă m este ()m<&;) atunci interferenţa este destructivă. 'cuaţia finală este%
O;d:sin9;m
Bn concluzie cu c$t lungimea de undă este mai mare (spre roşu, ungiul de dispersie este mai mare. 3u c$t distanţa dintre fante este mai mare cu at$t dispersia este mai mică. 0acă se măreşte numărul de fante atunci benzile luminoase se îngustează şi devin mai strălucitoare spre deosebire de cele întunecoase care se măresc. 0ispersia într-un mediu depinde de mărimea particulelor, de spaţiul dintre particule şi de lungimea de undă. 3$nd spaţiul dintre particule este mai mic sau egal cu lungimea de undă, au loc fenomene de difracţie cu dispersie foarte mică. 0acă se măreşte spaţierea atunci &&
reţeaua de difracţie este dezorganizată şi dispersia creşte. Acest fenomen are loc în cazul edemului cornean sau în cazul idratării cristalinului. 0ispersia luminii este invers proporţională cu O şi atunci lumina albastră dipersează mai mult dec$t cea roşie. 3ristalinul produce o dispersie puternică a luminii albastre, celelalte lungimi de undă străbăt$nd capsula posterioară. 7radul de dispersie al luminii albastre este proporţional cu gradul sclerozei cristaliniene şi de aceea cataractele senile au culori gălbui brune. 0upă etracţia cristalinului cantitatea de lumină albastră care interacţionează cu retina este mai mare şi de aceea nervul optic pare mai decolorat. 0ifracţia luminii se poate utiliza clinic în evaluarea acuităţii vizuale potenţiale prin interferometrie laser la cei care au opacităţi corneene, cristaliniene sau vitreene. Sursa radiaţiei luminoase este un laser 5e Re care generează două fascicule ce se propagă prin zonele transparente ale corneei şi cristalinului, pe retină. 3ele două fascicule interferează pe retină form$nd benzi luminoase şi întunecate. 0istanţa minimă percepută între două benzi cu luminozitate maimă corespunde acuităţii vizuale potenţiale. 0ifracţia eplică multe dintre fenomenele optice apărute în cadrul diferitelor afecţiuni oculare. Bn mod normal prin geometria etrem de precisă a reţelelor de refracţie prezente în cornee şi cristalin se produce o interferenţă destructivă a undelor luminoase şi o dispersie minimă, fapt care asigură transparenţa acestor structuri. 0ifracţia luminii are loc şi la marginea pupilei proporţional cu raportul dintre circumferinţa pupilară şi aria pupilară sau cu 0; (unde 0 este diametru pupilar.
POLARI6AREA LUMINII umina oscilează în planuri perpendiculare pe direcţia de propagare. Bn lumina nepolarizată eistă o infinitate de planuri de oscilaţie dar după ce fasciculul străbate o prismă 5icol sau un cristal de iod, lumina devine polarizată adică oscilează într-un singur plan. Acelaşi fenomen se produce prin refleia luminii pe suprafeţe de apă. 1entru a ecrana efectul luminii polarizate se pot folosi ocelari de soare polarizaţi. 6nele structuri de la nivelul retinei au proprietatea de birefringenţă şi produc polarizarea luminii. Stratul fibrelor nervoase dispuse radiar acţionează ca un filtru de polarizare care permite transmiterea luminii galbene. Stratul celulelor fotoreceptoare absoarbe lumina care oscilează perpendicular pe elementele radiare.
&)
OC8IUL CA SISTEM OPTIC OC8IUL SC8EMATIC GULLSTRAN7 !ciul este un sistem optic dinamic cu o putere de refracţie de cca /0. I> din această valoare este datorată interfeţei aer-cornee şi > cristalinului. !ciul scematic 7ullstrand reprezintă un sistem de parametrii care ne permit să calculăm dimensiunile unei imagini retiniene. Analiza ociului se reduce la studierea celor patru suprafeţe dioptrice principale. &.
Fa,a ante%ioa%' a co%neei are o putere dioptrică de cca K.K0 şi o
rază de I.I mm. +ndicele de refracţie este de &.I/. Bn "urul verteului suprafeţei anterioare eistă o zonă optică cu diametrul de mm care prezintă un astigmatism fiziologic conform regulii. ).
Fa,a poste%ioa%' a co%neei are o putere dioptrică de F.KK0 şi o
rază de /.K mm. .
Fa,a ante%ioa%' a c%istalinli are o rază de curbură de &>mm.
+ndicele de refracţie al cristalinului este de &.&. .
Fa,a poste%ioa%' a c%istalinli are o rază de curbură de /mm.
F.
Pte%ea %e/%acti$' total' a corneei este de .>F0 şi cea a
cristalinului neacomodat de &L.&&0. /.
G%osimea co%neei este de F>> de microni şi cea a cristalinului de ./
mm. I.
!ciul standard este ipermetrop de <&0, are o putere refractivă
totală de FK./0 şi o lungime aială de )mm. K.
Pnctl no5al al oc9ili este punctul prin care razele incidente trec
nedeviate. 'l se află la &I.&mm de retină şi ne a"ută să calculăm mărimea imaginii retiniene prin construcţia grafică a două triungiuri% triungiul obiect şi triungiul imagine. 3ele două triungiuri sunt asemenea şi astfel obţinem raportul între înălţimile obiectului şi imaginii% obiect ; imagine :distanţa obiect-punct focal ;&I.& mm +nversul raportului de mai sus reprezintă mărirea imaginii.
&
:! Pnctl /ocal p%incipal se află la &F.I mm anterior de verteul cornean. 1unctul focal secundar se află la ). mm posterior de verteul cornean.
Oc9il sc9ematic mo5e%n include şi calculul asfericităţii suprafeţelor corneene cristaliniene. Aberaţia de sfericitate este compensată datorită formei asferice a corneei şi cristalinului. 4iecare dintre cele două structuri au o rază de curbură care creşte spre periferie.
OC8IUL RE7US 7ON7ERS !ciul redus 0onders este un model simplificat în care cele patru suprafeţe dioptrice sunt reduse la una singură. &.
Pnctele p%incipale sunt situate la &.Fmm posterior de cornee.
Aceasta are o rază de F.Imm. ).
Pnctl no5al al oc9ili se află la I.)mm în spatele corneei.
.
7istan,a 5int%e pnctl no5al #i %etin' este de &I.)mm.
.
Re/%ac,ia total' este de FK0.
F.
;n'l,imea imaginii %etiniene este egală cu produsul dintre distanţa
punct nodal-retină şi ungiul subîntins de obiect (eprimat în radiani.
0 <&.L0. 'istă o simetrie în ceea ce priveşte proporţiile valorilor de &0 şi <0. Miopii între >0 &
0 se află în proporţie egală cu ipermetropii <) .KFmm. 1uterea dioptrică a corneei este în medie .&<-&./)0 şi puterea dioptrică a cristalinului &L.I<-&./)0. . +a%ia,ia lngimii a&iale 0n /nc,ie 5e $=%st' . 3el mai important parametru care influenţează refracţia oculară este lungimea aială a globului ocular. a naştere aceasta este de aproimativ &Kmm şi la ani a"unge la )mm. Această creştere în primii trei ani corespunde unei variaţii de &F0. Apoi p$nă la & ani ociul mai creşte doar &.Fmm. 'longaţia aială are o viteză maimă doar în primul an de viaţă. Hariaţia lungimii aiale este compensată de reducerea puterii dioptrice a cristalinului şi a corneei. ungimea aială este determinantă mai ales în viciile de refracţie mai mari de <0 sau /0. . +a%ia,ia st'%ii %e/%acti$e 0n /nc,ie 5e $=%st' . a copii se observă prezenţa unei ipermetropii mici. 5ou-născuţii au cca <)0 şi sugarii au ciar un astigmatism invers regulii. a v$rsta pubertăţii ipermetropia dispare şi de aceea nu se prescriu ocelari la copii care au sub Iani şi o refracţie cicloplegică mai mică de <&.F0. Bn "urul v$rstei de I ani are loc o diminuare a ipermetropiei şi la pubertate o inversare a tendinţei, spre miopie. a marea ma"oritate a persoanelor evoluţia spre miopie scade foarte mult după &K ani.
7ISCRIMINAREA +I6UALĂ Acuitatea vizuală care este în mod obişnuit testată în cadrul consultului oftalmologic este doar o parte a întregului care eprimă discriminarea vizuală. 3ele trei faţete ale discriminării vizuale sunt discriminarea luminoasă, discriminarea spaţială şi discriminarea temporală a stimulilor.
7ISCRIMINAREA SPAŢIALĂ Acuitatea vizuală reprezintă abilitatea de a distinge forme şi relaţii spaţiale. 1rincipalele tipuri de discriminare spaţială sunt% &. Acitatea minimli $i)ibil 25etec,ia3 corespunde suprafeţei minime perceptibile. Aceasta are o valoare de cca .> micr ). Minimul vizibil este un cerc de difuziune cu diametrul de &. mm care subîntinde un ungi de > de secunde de arc. Minimul vizibil nu este un punct ci o arie datorită mişcărilor de oscilaţie a
&F
ociului şi a aberaţiilor sistemului optic. Acuitatea minimului vizibil măsoară cea mai mică cantitate de lumină (egală cu produsul dintre aria foveală a minimului vizibil şi iluminarea care stimulează două celule con vecine (diametrul ) micr. 3u c$t obiectele luminoase sunt mai mari cu at$t stimulează mai multe celule fotoreceptoare şi de aceea imaginile par mai mari. ). Acitatea minimli pe%ceptibil testează cel mai mic obiect luminos perceput pe un fond întunecat sau strălucitor. 'ste suficient ca o linie neagră să subîntindă >.F sec de arc pentru a fi percepută. 1ragul perceptibil dintre fond şi obiectul luminos este de & adică ociul poate percepe diferenţe de strălucire de &. . Acitatea minimli sepa%abil. Minimul separabil este ungiul minim dintre două surse luminoase pentru ca acestea să fie percepute separat. 3ondiţia este ca două conuri stimulate să fie separate de unul nestimulat. 0istanţa dintre conurile stimulate este de microni (deoarece diametrul unui con este de ) microni ceea ce corespunde unui ungi de / secunde de arc sau >./ minute de arc. 4iecare minut de arc reprezintă o acuitate de &.). !ciul uman are o acuitate maimă de >.I) minute de arc. . Acitatea +e%nie% #i 9ipe%acitatea reprezintă capacitatea de a detecta o întrerupere de -Fsec de arc într-o linie. F. Acitatea ma&imli legibil se testează cu a"utorul optotipului Snellen şi corespunde ungiului subîntins de cea mai mică literă de pe optotip. 4racţia Snellen are la numitor distanţa la care ar trebui citită litera şi la numărător distanţa efectivă la care este citită litera. 0istanţa de testare este de Fm. 0acă pacientul distinge r$ndul în care detaliile subîntind & min atunci fracţia Snellen este de F;F. 0acă pacientul vede de la Fm r$ndul pe care ar trebui să-l vadă de la F>m, atunci fracţia devine F;F> sau &;&>. *estarea acuităţii vizuale cu a"utorul optotipurilor depinde de factori obiectivi şi subiectivi. 4actorii obiectivi sunt legaţi de forma geometrică a testului (de eemplu cifrele şi I se recunosc mai uşor, luminanţă (fondului, testului şi mediului, contrastul test-fond (să fie mai mare de I>, culoarea testului (normal se folosesc teste alb negru, timpul de prezentare (timpul minim să fie mai mare de >.&s şi distanţa de prezentare. Alţi factori sunt reprezentaţi de viciile de refracţie, aberaţiile sistemului optic, acomodaţia, diametrul pupilar (diametrele mari induc aberaţii optice, cele mici, difracţie, topografia retiniană (acuitatea vizuală fotopică maimă se află la nivelul foveoleiG &/
acuitatea vizuală scotopică maimă este situată la &> grade de foveolă, binocularitatea (acuitatea vizuală binoculară este mai bună dec$t cea monoculară, dominanţa corticală (dreptacii au o acuitate vizuală mai bună cu ociul drept datorită proiecţiei a ); din fibrele maculare la nivelul corteului occipital st$ng. Acuitatea vizuală variază în funcţie de v$rstă (acuitatea vizuală la nou-născut este de &;&>, la T ani şi de /;/ la F-/aniG după F> de ani scade cu &> pe fiecare decadă de v$rstă. /. 7isc%imina%ea 5istan,ei este capacitatea de a aprecia distanţa p$nă la obiect. Aceasta se datorează faptului că cei doi oci primesc imagini diferite ale aceluiaşi obiect fapt ce crează o disparitate interpretată ca ad$ncime, fundamenul vederii în spaţiu. 'a se poate cuantifica prin evaluarea ungiului subîntins de obiect şi poate atinge maim ) secunde de arc.
7ISCRIMINAREA LUMINOASĂ &.
Sensibilitatea la st%'lci%e este capacitatea de a detecta cel
mai slab stimul luminos. Sunt suficienţi F fotoni pentru a crea senzaţia luminoasă. ).
7isc%imina%ea st%'lci%ii evidenţiează diferenţele dintre două
surse separate (litera şi fondul, baza percepţiei formei obiectelor. 'ste suficientă o diferenţă de strălucire de numai & pentru a sesiza sursa. .
Sensibilitatea 5e cont%ast este definită ca diferenţa dintre
strălucirea literei şi cea a fondului. 'a este egală cu raportul dintre diferenţa strălucirii obiectului şi fondului şi suma strălucirilor obiectului şi fondului (!-4; (!<4. Măsurarea sensibilităţii de contrast se face cu a"utorul unui sistem de unde sinusoidale care variază at$t în contrast c$t şi în frecvenţă spaţială. !ptotipul Snellen nu poate fi folosit pentru determinarea sensibilităţii de contrast deoarece doar frecvenţa spaţială se modifică (r$ndul acuităţii vizuale de /;/ are o frecvenţă spaţială de cicli;grad. 0iferenţa de strălucire dintre litere şi fond este constantă de &>>. *estarea sensibilităţii de contrast se face cu aparate care prezintă pacientului alternanţe de benzi luminoase şi întunecate numite unde sinusoidale. 0istanţa dintre două benzi cuantifică frecvenţa spaţială care este din ce în ce mai mare ating$nd valori de cpg. 4recvenţa spaţială se referă la numărul de benzi pe unitate de ungi subîntins. Bn acelaşi timp putem să scădem iluminanţa fondului astfel înc$t să producem o diferenţă de strălucire din ce în ce mai mică pentru fiecare tip de frecvenţă spaţială. 0e-a lungul căii vizuale orice imagine este &I
descompusă prin transformare 4ourier într-o sumă de unde sinusoidale de frecvenţe spaţiale diferite, de contraste diferite, de faze diferite. A"ung în sistemul nervos central / tipuri de frecvenţe spaţiale cu )> de orientări diferite. 4iecare dintre acestea este codificată şi transmisă pe căi nervoase separate. 0acă se înregistrează frecvenţele spaţiale care pot fi percepute la cel mai mic contrast între fond şi test atunci obţinem o funcţie a modulaţiei de transfer pentru o anumită orientare a undelor sinusoidale. 3el mai mic contrast corespunde pragului de contrast şi inversul acestei valori este de fapt sensibilitatea de contrast. 0acă reprezentăm grafic funcţia modulaţiei de transfer (M*4 ca fiind sensibilitatea de contrast funcţie de frecvenţa spaţială atunci notăm pe ordonată sensibilitatea de contrast şi pe abscisă frecvenţa spaţială. 3urba obţinută are formă de clopot cu maimul sensibilităţii de contrast în dreptul frecvenţei spaţiale de -Fcpg. 0acă scimbăm direcţia undelor sinusoidale se obţine o altă funcţie. 6n sistem optic ideal are funcţia M*4 sub forma unei drepte orizontale deoarece sensibilitatea de contrast este constantă indiferent de frecvenţa spaţială. !ciul produce o asemenea funcţie M*4 liniară dar calea optică o alterează neliniar. Sensibilitatea de contrast poate fi primul parametru care scade în afecţiuni cum ar fi% edemul cornean epitelial, Ueratoconul, cataracta subcapsulară posterioară, retinopatia diabetică, degenerescenţa maculară senilă şi nevrita optică.
7ISCRIMINAREA CULORILOR !rice culoare poate fi caracterizată prin lungimea de undă, saturaţie (c$t alb conţine şi strălucire (c$tă energie conţine. 0iscriminarea este maimă între L>nm şi FK>nm, interval în care orice diferenţă de &nm poate fi observată. !ciul uman poate distinde cca &)K de nuanţe (lungimi de undă.
ACOMO7AŢIA >I CON+ERGENŢA Acomodaţia este mecanismul fiziologic prin care ociul îşi a"ustează puterea dioptrică. a ociul neacomodat corneea contribuie cu I> şi cristalinul cu > din cele /0 ale puterii
&K
refractive totale. 1rin acomodaţie cristalinul suplimentează puterea dioptrică cu o valoare dependentă de v$rstă, mecanism absolut necesar vederii obiectelor apropiate.
MECANISMELE ACOMO7AŢIEI #efleele de acomodaţie, convergenţă şi mioză sunt sincinetice adică au loc simultan datorită at$t a coneiunilor corticale şi subcorticale c$t şi a căii parasimpatice comune din nervul oculomotor. Stimulul acomodativ este variaţia de vergenţă a luminii care produce aberaţia cromatică şi efectul Stiles-3raVford la nivelul retinei. a frecvenţe spaţiale foarte mici de &cpg diversele lungimi de undă focalizează în faţa retinei şi au un efect diferit asupra conurilor foveale , M şi S care sunt sensibile la diferenţe de contrast. +maginile obiectelor mai apropiate de punctum remotum apar pe retină sub forma unor cercuri de difuziune. +mpulsurile nervoase pornesc de la maculă prin nervul optic, ciasma optică, tractul optic şi radiaţiile optice spre c$mpul cortical &I. 0e aici fibrele eferente a"ung la nucleul accesor al oculomotorului ('dinger-Westpal din mezencefal unde se află primul neuron al căii eferente parasimpatice. Aonii acestuia străbat nervul oculomotor şi rădăcina motorie a ganglionului ciliar şi fac sinapsă în ganglionul ciliar (unde se află deutoneuronul căii. Aonii deutoneuronului căii a"ung prin nervii ciliari scurţi la globul ocular şi inervează partea circulară a muşciului ciliar (muşciul #ouget-Muller. Aceasta are ca efect relaarea zonulei lui Qinn şi a întregului cristalin ale cărui suprafeţe devin astfel mai bombate. 3oneiunile c$mpului cortical &I cu c$mpul motor vizual &L şi cu c$mpul frontal (c$mpul motor ocular reprezintă suportul pentru refleul de convergenţă, care este un refle sincinetic cu acomodaţia. 0in c$mpul frontal pornesc fibre spre subnucleul pentru muşciul drept medial din nucleul oculomotorului. Stimulii determină contracţia muşcilor drepţi mediali şi deci convergenţa. 6n alt refle sincinetic acomodaţiei este mioza care diminuează aberaţiile optice şi cresc profunzimea c$mpului rezult$nd o creştere a calităţii imaginii. 8raţul eferent al acestui refle este identic cu cel al acomodaţiei numai că aonii neuronilor ganglionului ciliar a"ung în muşciul circular al irisului. &. Mo5i/ic'%ile c%istalinli 0n acomo5a,ie!
a! Mo5i/ica%ea %a)elo% 5e c%b%'. Bn acomodaţie are loc o scădere accentuată a razei anterioare de la &> mm la F. mm rezult$nd o bombare anterioară de formă asferică (raza de curbură creşte spre periferie. #aza suprafeţei posterioare a cristalinului variază doar cu >.F mm şi de aceea nu are un rol important în acomodaţie. 8ombarea anterioară a cristalinului produce o creştere a puterii dioptrice &L
cristaliniene de la &I 0 la 0 adică încă &-&/0 peste puterea refractivă a ociului neacomodat.
b! Mo5i/ica%ea in5iceli 5e %e/%ac,ie. 3ristalinul are o structură Jîn foi de ceapă@ cu o densitate progresivă dinspre periferie spre centru. +ndicele de refacţie variază de la &.K/ în periferie la &.>/ în centru. Bn acomodaţie are loc o scimbare a geometriei lamelor cristaliniene care au ca efect o creştere a indicelui de refracţie în zona centrală.
c! Mo5i/ica%ea capslei c%istalinli apare mai ales în capsula anterioară care bombează uşor în procesul de acomodaţie.
1! Pa%amet%ii optici ai acomo5a,iei a! Pnctl %emotm este punctul cel mai îndepărtat de oci văzut clar fără acomodaţie. a ociul emetrop este situat la o distanţă mai mare de Fm.
b! Pnctl p%o&im reprezintă cel mai apropiat punct în care imaginea este încă văzută clar. 'l corespunde unei acomodaţii maime.
c!Pa%c%sl acomo5a,iei este distanţa dintre punctul proim şi punctul remotum.
5!Amplit5inea acomo5a,iei este diferenţa dintre puterea refractivă a ociului c$nd priveşte în punctul remotum şi puterea refractivă în punctul proim. Amplitudinea acomodaţiei scade cu v$rsta şi valorile acesteia pentru emetropi pot fi citite în tabelul 0onders. H$rsta
Amplitudinea acomodativă(0
1arcursul acomodaţiei(cm
&>
&
I
&F
&)
K.
)>
&>
&>
)F
K.F
&&.I
>
I
&.)
F
F.F
&K.)
>
.F
)).)
F
.F
)K.F
F>
).F
>.>
FF
&.IF
FI
/>
&.>>
&>> )>
/F
>.F>
)>>
I>
>.)F
>>
IF
>.>
CON+ERGENŢA 3onvergenţa este o mişcare sincronă a globilor oculari spre nazal. Bntreaga mişcare dinspre lateral spre nazal poate fi descompusă în mai tipuri de convergenţă amorsată de stimuli diferiţi. 3onvergenţa tonică acţionează în poziţia de repaus şi este datorată tonusului muşcilor oculari care astfel menţin paralelismul globilor oculari. 3onvergenţa acomodativă este produsă de stimulul pentru acomodaţie. 3onvergenţa fuzională este indusă de un stimul fuzional şi menţine vederea binoculară unică. 3onvergenţa proimală are loc atunci c$nd se priveşte un obiect apropiat. 3onvergenţa relativă eprimă gradul de convergenţă la o anumită valoare a acomodaţiei, necesară pentru a menţine vederea binoculară. 3onvergenţa se măsoară în ungiuri metrice (un ungi metric este convergenţa necesară pentru a fia un obiect la &m după ce a privit un obiect la distanţă.
.! Rapo%tl con$e%gen,' acomo5ati$'?con$e%gen,'! #aportul 3A;A cuantifică convergenţa acomodativă corelată cu fiecare &0 de acomodaţie. Acest raport se măsoară în dioptrii prismatice, este constant şi are valoare normală de )-%&.
1! M's%a%ea acomo5a,iei! 6nitatea de măsură a acomodaţiei este dioptria şi corespunde inversului distanţei p$nă în punctul de fiare (distanţă de fiare.
a!M's%a%ea pnctli p%o&im se face cu rigla acomodativă. 1e aceasta este montat un card pentru citit care glisează. 3$nd cel mai mic r$nd de pe card este văzut neclar atunci se notează distanţa. Se evaluează de trei ori pentru a încerca diagnosticarea unei astenopii acomodative. a emetropii la care punctum remotum este la infinit (EFm inversul distanţei punctului proim este ciar amplitudinea acomodativă eprimată în dioptrii. 0upă calculare datele se compară cu tabelul 0onders.
b!M's%a%ea amplit5inii acomo5ati$e c %igla acomo5ati$' p%in meto5a P%entice. Se utilizează rigla şi se pune în faţa ociului o lentilă de <0 care mută punctul remotum şi punctul proim mai aproape de oci. Bn acest caz putem citi ciar de pe riglă distanţele punctelor proim şi remotum. 1arcursul acomodaţiei este diferenţa între distanţa punctului remotum şi cea a punctului proim. Amplitudinea acomodativă este% )&
AA:&;d1# -&;d11 Amplitudinea acomodativă binoculară este mai mare cu >.F-&0 dec$t cea monoculară. Bn cazul testării binoculare la cei cu insuficienţă de convergenţă putem obţine erori datorită întreruperii mecanismului de fuziune.
c!Calcla%ea amplit5inii acomo5ati$e p%in meto5a s/e%elo% . Se utilizează un card pentru aproape la >cm de oci. Se adaugă lentile cu minus şi apoi cu plus p$nă c$nd scrisul devine neclar. Adun$nd valorile absolute ale lentilelor obţinem amplitudinea acomodativă.
5!Calcla%ea amplit5inii acomo5ati$e 5p' cicloplegie . Se recurge la această metodă deoarece tonusul acomodativ este influenţat nu numai de v$rstă ci şi de oboseală şi aparate optice (autorefractometrele pot induce un spasm acomodativ ceea ce are ca rezultat o supraevaluare a numărului de dioptrii spre miopie. 1entru eliminarea influenţei acomodaţiei se pot folosi următorii agenţi cicloplegici% = ciclopentolat (debut la )>-Fmin, durată de acţiune &)) = atropina (debut la /-), durată de acţiune &>-& zile = scopolamina (debut la >min-&oră, durata de acţiune - zile = tropicamida (debut la )>->min, durata de acţiune -&>. +niţial se măsoară refracţia fără agenţi cicloplegici (refracţia dinamică şi apoi după cicloplegie (refracţia statică. 3iclopentolatul (ciclog2l este utilizat la concentraţii de >.F pentru copii mai mici de un an şi de & după această v$rstă. Scema de administrare presupune instilarea a trei picături (la intervale de F şi de &F minute. 'fectul se poate evidenţia retinoscopic prin aprecierea diferenţei de dioptrii distanţă aproape. Atropina este utilizată la copii mai mici de ani cu pigmentare iriană intensă şi ipertropii mari. 3oncentraţia utilizată este de >.F pentru sugarii mai mici de luni şi de & peste această v$rstă. Atropina se instilează o picătură de ori pe zi timp de zile. a instilare este obligatorie presiunea pe punctele lacrimale pentru a diminua absorbţia sistemică. Semnele de toicitate cicloplegică sunt senzaţia de uscăciune, febră, ras, febră, agitaţie sau delir. ))
4!M's%a%ea con$e%gen,ei #i a %apo%tli con$e%gen,' acomo5ati$'? con$e%gen,'! a!M's%a%ea con$e%gen,ei se face prin măsurarea punctului proim de convergenţă prin folosirea riglei acomodative şi o ţintă de fiare. Aceasta este apropiată de oci p$nă pacientul vede ţinta neclar sau dublu. Bn mod normal această distanţă este de cca /cm.
b!M's%a%ea %apo%tli con$e%gen,' acomo5ati$'?con$e%gen,' se poate realiza prin trei metode.
? Meto5a g%a5ientli! Se face testul cu prisme pentru o anumită valoare dioptrică prismatică p$nă ce ociul răm$ne nemişcat. Se testează la apropiere cu şi fără o lentilă de <0. Se testează la distanţă cu sau fără o lentilă de 0. #aportul 3A;A:(01 cu acomodaţie -01 fără acomodaţie ;AA 01 dioptrii prismatice AA amplitudinea acomodativă
? Meto5a 9ete%o/o%iei! Se efectuează testul cu prisme la apropiere şi la distanţă. 'ste evaluată distanţa interpupilară şi se aplică următoarea formulă% #aportul 3A;A:0+1(cm<(01 aproape-01 distanţă ;AA
? Meto5a g%a/ic'. Se evaluează ungiurile de deviaţie la distanţă şi la aproape cu a"utorul sinoptoforului. Se adaugă lentile negative p$nă la 0 şi se testează pe acelaşi r$nd la optotip. Se desenează un grafic în care se notează pe abscisă numărul de dioptrii şi pe ordonată convergenţa în dioptrii prismatice.
TUL
.!Simptome. 1resbiopia se manifestă prin vedere neclară la distanţa de cm, accentuată de o iluminare slabă care este asociată cu astenopie la lectură, cefalee, iperlăcrimare şi iperemie con"unctivală.
1!Mecanism. 1resbiopia este rezultatul unui proces de îmbătr$nire normală a cristalinului care îşi pierde lent elasticitatea şi astfel amplitudinea acomodativă diminuează p$nă la > dioptrii în "urul v$rstei de )
IF de ani. Scleroza cristalinului se manifestă prin reducerea elasticităţii capsulei cristalinului şi a plasticităţii nucleului cristalinian la care contribuie în mică măsură scleroza corpului ciliar.
4!Optica p%esbiopiei. 0in tabelul 0onders observăm că la v$rsta de F> de ani amplitudinea acomodativă este de ).F0 şi deci pentru a vedea clar pacientul trebuie trebuie să îndepărteze cardul de testare la >cm. 0acă acesta doreşte să citească la cm el are nevoie de o amplitudine acomodativă de &>>; adică de 0. 1utem deci să-i prescriem o lentilă cu plus egală cu diferenţa dintre cele două valori (0-).F0 adică <>.F0. 0acă doreşte să citească la )Fcm are un necesar de 0 şi trebuie prescrisă o lentilă de <&0.
(!Co%ec,ia optic'. Bn presbiopie prescrierea ocelarilor se face în funcţie de distanţa la care citeşte şi la care lucrează pacientul. Se prescriu lentilele cu plus cu valorile cele mai mici care clarifică cel mai mic scris de pe cardul de citit. 1entru prescrierea ocelarilor bifocali sau multifocali se poate parcurge următorul algoritm%
a!calcla,i necesa%l 5e 5iopt%ii la 5istan,' în funcţie de viciul de refracţie preeistentG
b!e$ala,i amplit5inea acomo5ati$' #i %e,ine,i "m'tate 5in $aloa%ea ei ca %e)e%$' (rezerva acomodativăG c!calclea)' necesa%l teo%etic 5e 5iopt%ii 0n /nc,ie 5e 5istan,a 5e lc% (de eemplu la cm 0G 5!e/ectea)' 5i/e%en,a 0nt%e necesa%l 5e 5iopt%ii la 5istan,a 5e lc% #i %e)e%$a acomo5ati$' ("umătate din amplitudinea acomodativăG
e!a5'ga%ea lentilelo% c pls! 0upă ce efectuăm diferenţa de mai sus, valoarea rezultată este punctul de plecare peste care adăugăm progresiv lentile cu plus p$nă pacientul vede clar r$ndul cel mai mic de pe card la distanţa de lucru aleasă. 'ste foarte important ca această distanţă să răm$nă constantă şi să se verifice parcursul acomodaţiei prin apropierea cardului şi îndepărtarea cardului p$nă vede neclar. 0acă parcursul acomodaţiei este mic se a"ustează lentilele p$nă ce pacientul vede clar aproape într-un interval acceptabil.
)
!celarii bifocali prezintă scimbări bruşte ale puterii refractive şi înălţimea segmentului inferior este calculată în funcţie de ocupaţie. 3ei care folosesc ocelarii mai mult la citit au nevoie de un segment inferior mai mare. 1entru a compensa anumite eteroforii preeistente segmentele inferioare se pot descentra. entilele progresive sunt mult mai avanta"oase la acei presbiopi care nu pot folosi ocelarii bifocali datorită saltului care apare la privirea în "os. 3urbura suprafeţei unei lentile progresive creşte spre inferior. Această lentilă are patru zone optice% zona sferică pentru distanţă, zona sferică pentru citit, zona de tranziţie şi zona periferică. entilele cilindrice se aplică pe suprafaţa posterioară. e.Co%ec,ia c9i%%gical'. 5oile tendinţe din cirurgia refractivă caută găsirea unor soluţii pentru corectarea presbiopiei. 3u a"utorul laserului cu ecimeri se poate realiza o ablaţie concentrică a corneei astfel înc$t pentru un anumit diametru pupilar să se obţină o putere refractivă diferită de cea iniţială. Bn cazul în care pacientul priveşte la cm se produce refleul de mioză şi pentru acel diametru curbura corneei trebuie să fie calculată astfel înc$t să permită vederea clară la acea distanţă. 3$nd pacientul priveşte la distanţă, diametrul pupilar creşte la o nouă valoare căruia îi corespunde o altă curbură corneană. 0atorită variaţiilor individuale a diametrului pupilar departe-aproape este foarte greu de găsit un algoritm de calcul al tratamentului cu laser şi de aceea rezultatele au un grad de imprecizie ridicat. ! altă direcţie de cerecetare în tratamentul presbiopiei este Ueratoplastia conductivă. Studiile clinice 40A faza a +++a încearcă să argumenteze această tenică care p$nă acum a fost folosită doar în tratamentul ipermetropiei. Ceratoplastia conductivă este mai puţin invazivă dec$t tratamentele laser şi constă în plasarea unor puncte de tratament pe cornee cu a"utorul unei sonde care emite unde radio. 'le au efectul de a aplatiza zone mici din corneea periferică. Se poate induce la nivelul corneei o multifocalitate în trepte. 0eoarece această tenică este reversibilă o altă abordare ar fi inducerea unei miopii pe ociul nondominant după ce se testează dacă suportă anizometropia.
)F
+mplantele intraoculare folosite în operaţiile de cataractă au un singur focar şi nu pot simula acomodaţia. 1entru ca pacientul să vadă clar la distanţă şi la aproape este nevoie de implante multifocale cu )- zone optice concentrice. Atunci c$nd privesc aproape se produce o mioză refleă şi aria pupilară se reduce deasupra zonei optice cu puterea dioptrică cea mai mare. 0iametrul pupilar este foarte variabil şi de aceea nu se obţin întotdeauna rezultate satisfăcătoare. 3u toate că implantele multifocale au o ad$ncime a focusului superioară celor unifocale, sensibilitatea de contrast este mai mică şi deci calitatea imaginilor este diminuată. !rice descentrare postoperatorie a implantului poate duce la scăderea dramatică a acuităţii vizuale.
TULI CON+ERGENŢEI &. Ins/icien,a acomo5ati$' este o inabilitate constantă de a produce necesarul de acomodaţie corespunzător pentru v$rsta şi starea refractivă a pacientului. Acest fenomen apare încă de la începutul efortului acomodativ spre deosebire de astenopia acomodativă care este progresivă. a. etiologie% medicamente parasimpaticolitice, antiipertensive, trancilizante, contraceptive, viroze, febră, traume, carenţe vitaminiceG dacă afecţiunea este monoculară ea poate fi produsă de ciclite, glaucom sau traume oculare. b. tablol clinic este caracterizat prin vedere neclară la citit, vedere normală la distanţă şi oboseală oculară. a fiaţia aproape se observă o eoforie şi dacă încearcă să acomodeze poate apărea esoforia. c. t%atament. 'ste important să se elimine cauza şi să prescriem temporar sau permanent cea mai mică lentilă cu plus. 0acă la insuficienţa acomodativă se asociază o insuficienţă de convergenţă atunci pot fi indicate eerciţii ortoptice. 6neori sunt necesare şi miotice pentru a stimula acomodaţia. ). Astenopia acomo5ati$' este determinată de ineficienţa menţinerii unui efort acomodativ constant corespunzător v$rstei şi stării refractive.
a! etiologie% slăbire generală, oboseală, vicii de refracţie necorectate, distanţă de lucru mică, computer, medicamenteG
)/
b! tablol clinic . Hederea la citit devine neclară după un timp şi vederea la distanţă este normală. 1arcursul acomodativ se modifică pe măsură ce oboseşte la testare. 1acientul prezintă o esoforie la fiarea aproape şi poate avea insuficienţă de convergenţă care determină perturbări ale vederii binoculare.
c! t%atamentl se bazează pe odină, vitamine, corectarea viciilor de refracţie, prescrierea de lentile cu plus temporar şi eerciţii ortoptice la cei cu insuficienţă de convergenţă. . Ine%,ia acomo5ati$' reprezintă inabilitatea de a adapta acomodaţia la scimbarea distanţei de fiare. 0e eemplu dacă pacientul citeşte şi apoi priveşte brusc la distanţă el va vedea neclar.
a!etiologie@ anizometropii, oboseală generală, pupilă AdieG b!tablol clinic. 1acientul are în general peste > de ani şi iniţial vedere este neclară la aproapeG apoi vederea se clarifică şi devine neclară dacă priveşte brusc la distanţă. Acest fenomen este intermitent şi parcursul acomodaţiei nu este afectat.
c!t%atamentl presupune odină şi vitamine. 0acă este asociată cu insuficienţa de convergenţă atunci sunt necesare eerciţii ortoptice. . Pa%ali)ia acomo5ati$' apare datorită paraliziei muşciului ciliar.
a!etiologie% congenitală (paralizia de nerv +++, agenezia muşciului ciliar, traumatică (traumatism ocular cu midriază, traumatism cranio-cerebral, medicamentoasă (anticolinergicefenergan, antipaUinsoniene, antispasticeG cicloplegice-atropină, omatropină, scopolamină, toică (difterică, botulinică, tetanică, ciuperci, sulfură de carbon, infecţioasă (meningite *83, poliomielită, sifilis, encefalite, tumorală (anevrisme, tumoare pineală, diabet (datorită microangiopatiei vasa nervorum nervului +++.
b!tablol clinic. 'metropii au vedere neclară la citit, miopii au o simptomatologie atenuată şi ipermetropul vede neclar aproape şi la distanţă. 6neori simptomatologia este asociată cu paralizia convergenţei. 0acă afecţiunea este monoculară şi însoţită de midriază reprezintă de fapt o paralizie a nervului +++. )I
c!t%atamentl p%incipal este etiologic. Se prescriu şi ocelari cu lentile de <0 şi prisme cu baza nazal pentru a putea vedea aproape. 0acă paralizia este parţială se pot prescrie miotice (pilocarpină &-) şi vitamine 8.
*!Spasml acomo5ati$ este produs de o contracţie a muşciului ciliar av$nd ca rezultat o acomodaţie continuă at$t pentru aproape c$t şi la distanţă.
a!tablo clinic! Hederea la distanţă este fluctuantă, neclară şi la citit se produce o senzaţie de "enă oculară, oboseală şi cefalee. Acestă afecţiune apare mai ales la adolescenţi care au avut perioade intense de lucru la distanţă de fiare mică sau la aparate optice care induc spasm acomodativ (e. microscoape. Autorefractometria fără cicloplegie produce spasm acomodativ care se manifestă prin înregistrarea unei pseudomiopii. Spasmul acomodativ este însoţit de mioză şi de eces de convergenţă. 1unctul proim este mai aproape dec$t normal şi amplitudinea acomodaţiei este normală.
b!Etiologie% vicii de refracţie necorectate, stress, nevroză funcţională, oboseală, citit în condiţii de iluminare slabe, medicamente (pilocarpină, mintacol, ezerină, acetilcolină, intoicaţii medicamentoase (morfină, digitalăG
c!7iagnosticl 5i/e%en,ial se face cu ipermetropia necorectată, iridociclite,
pseudomiopii (induse de diabet, sulfamide,
acetilcolinesterazeG
5!T%atament! 'ste importantă corectarea viciilor de refracţie, restabilirea condiţiilor de iluminare, odină, evitarea stresului. 0acă prezintă esoforie la aproape se adaugă <).F>0 în segmentul inferior al unor ocelari bifocali. 4oarte rar se prescriu cicloplegice pentru întreruperea spasmului. 0acă se depistează cauza se face un tratament etiologic.
!Ins/icien,a 5e con$e%gen,' reprezintă un dezecilibru în menţinerea convergenţei binoculare. Semnul cel mai important este inabilitatea de a susţine fuziunea la vederea aproape datorită diminuării puterii de convergenţă fuzională.
a!Tablol clinic! 1acientul vede în ceaţă la modificarea focusului de la distanţă aproape şi prezintă "enă oculară, cefalee, )K
somnolenţă, diplopie intermitentă şi vedere neclară la citit mai ales atunci c$nd amplitudinea acomodativă este scăzută. +nsuficenţa de convergenţă este însoţită de eoforie mai accentuată la aproape. 1unctul proim de convergenţă este mai îndepărtat dec$t normal. Amplitudinea acomodativă binoculară este redusă, dar cea monoculară este normală. a testarea funcţiei binoculare se constată o diminuare a parcursului fuziunii binoculare.
b!Etiologie - +nsuficienţa de convergenţă primară implică factori predispozanţi cum ar fi distanţa interpupilară scăzută, profesii în care se foloseşte mult vederea monoculară. 4actorii precipitanţi sunt v$rsta, sarcina, parasimpatoliticele sau astenopia. - +nsuficienţa de convergenţă secundară este produsă de eteroforii, insuficienţă acomodativă, miopii, ipermetropie mare, anizometropii mari, lentile descentrate, cirurgia strabismului, encefalită, pupila tonică Adie, uveită, traumă oculară.
c!7iagnosticl 5i/e%en,ial se face cu vicii de refracţie necorectate, insuficienţa acomodativă (la aceşti pacienţi ciar dacă punem o prismă cu baza nazal la citit ei nu văd mai clar spre deosebire de cei cu insuficienţă de convergenţă.
5!E$ala%ea clinic' necesită iniţial refracţia fără cicloplegie, după care se notează punctul proim de convergenţă (normal este de /cm. Se detectează orice eteroforie prin teste de acoperire după care se măsoară cu aripa Maddo. Se testează puterea de convergenţă fuzională cu a"utorul unor prisme progresive cu baza temporal care la o anumită valoare vor determina apariţia diplopiei. 3u c$t valoarea acestora este mai mică cu at$t diagnosticul este mai concludent. 0acă se testează cu o prismă de 01 cu baza nazal vederea aproape devine mai clară.
e!T%atamentl insuficienţei de convergenţă presupune iluminare bună şi relaarea după perioadele de lucru aproape. 0e asemenea )L
este importantă corectarea viciilor de refracţie descoperite. Miopia poate fi corectată total sau uşor supracorectată (pentru a forţa puţin refleul acomodaţie-convergenţă şi ipermetropia să fie uşor subcorectată. 1acienţii în v$rstă nu pot face tratament ortoptic şi de aceea ocelarii de citit trebuie să conţină prisme cu baza nazal. *ratamentul ortoptic se indică pentru îmbunătăţirea convergenţei binoculare şi diminuarea diplopiei patologice Astfel se prescriu eerciţii de apropiere a unei ţinte (creion de punctul proim de convergenţă p$nă c$nd pacientul vede dublu. 1acientul trebuie să se concentreze să vadă o singură imagine a v$rfului creionului şi să încerce din ce în ce mai aproape. Sunt necesare cca &F eerciţii de F ori pe zi. 0upă o perioadă se fac aceleaşi eerciţii dar adăug$nd o prismă de /0 cu baza temporal. a cei la care tratamentul ortoptic nu dă rezultate se prescrie o prismă cu baza nazal care are valoarea egală cu "umătate din ungiul deviaţiei la aproape.
B!Pa%ali)ia con$e%gen,ei este sinonimă cu absenţa convergenţei, fenomen înt$lnit în urma traumatismelor cranio-cerebrale, encefalitei, accidente vasculare mezencefalice, sleroza multiplă, difterie.
a! Tablol clinic este dominat de diplopia binoculară încrucişată doar pentru aproape, eotropie pentru aproape şi acomodaţia normală. 1ractic punctul proim de convergenţă este absent şi vederea binoculară este grav afectată.
b! T%atamentl este în principal etiologic şi răm$ne în sfera neurologiei şi neurocirurgiei. *ratamentul ortoptic de bază este ocluzia. 'ste dificil să determinăm valoarea unor prisme cu baza nazal fiindcă diplopia variază în funcţie de distanţă. Acest fapt alterează de asemenea şi rezultatul unei eventuale operaţii asupra muşcilor etrinseci ai globului ocular. I. Spasml 5e con$e%gen,' este asociat de cele mai multe ori cu spasmul acomodativ.
>
+ICIILE 7E REFRACŢIE ASPECTE GENERALE !ciul este un sistem optic adaptativ cu o putere de refracţie de cca /0. IF din această valoare este refracţia de la nivelul interfeţei aer-cornee (K0 şi restul este cea produsă de cristalin. Acesta poate suplimenta puterea refractivă a ociului printr-un mecanism numit acomodaţie care permite vederea clară a obiectelor apropiate. #efracţia oculară este rezultatul unui ecilibru între patru variabile refractive fundamentale% lungimea aială a globului ocular, puterea dioptrică a corneei, puterea dioptrică a cristalinului şi ad$ncimea camerei anterioare. Analizele statistice descriptive efectuate pe diverse populaţii au arătat distribuţia gaussiană J în clopot@ a fiecăruia dintre aceşti parametrii. 3orelaţia acestora este determinată poligenic, factorii de mediu fiind secundari.
EMETROPIA! AMETROPIA .! 7e/ini,ii. 'metropia reprezintă o stare refractivă a ociului în care cele patru variabile refractive fundamentale (lungimea aială a globului ocular, puterea dioptrică a corneei, puterea dioptrică a cristalinului şi ad$ncimea camerei anterioare se află într-un ecilibru în care razele luminoase venite de la o distanţă mai mare de /m (infinitul oftalmologic focalizează pe retină într-un punct numit punct focal secundar. Ametropia este o stare refractivă a ociului în care corelaţia dintre variabilele refractive este modificată în sensul că razele luminoase venite de la o distanţă mai mare de /m nu mai focalizează pe retină ci înainte sau în spatele ei. Ametropia este un termen sinonim viciilor de refracţie care îmbracă forme variate cum ar fi ipermetropia, miopia şi astigmatismul.
1!7ate statistice. Analiza statistică descriptivă arată o distribuţie gaussiană ?în clopot@ a emetropiei, ipermetropiei şi miopiei. 8raţul din dreapta al curbei înregistrează valorile ipermetropiei şi cel din st$nga pe cele ale miopiei. 1aradoal, v$rful curbei care arată procentul maim nu se află la >0 ci la <&0. Bn consecinţă IF dintr-o populaţie se află în intervalul >-<&.L0. 'istă totuşi o simetrie în ceea ce priveşte proporţiile în cazul valorilor de &0 şi <0. Miopii situaţi în intervalul >- -0 se află în proporţii egale cu ipermetropii între <) şi
&
aială de ).F<;->.KFmm, puterea dioptrică a corneei .&<;-&./)0 şi puterea refractivă a cristalinului &L.I<;-&./)mm.
1!Clasi/ica%ea amet%opiilo%! Bn ametropii ecilibrul dintre variabilele refractive este reaşezat la o nouă valoare. 0acă toate variabilele au suferit modificări atunci ametropia rezultantă este ametropie de corelaţie. Bn cazul în care numai unul din parametrii este modificat apare o ametropie componentă. 0e eemplu, lungimea aială este parametrul cel mai frecvent modificat în cadrul acestui tip de ametropie. Bn ametropiile sferice focarul secundar este punctiform spre deosebire de ametropiile asferice în care focarul este nepunctiform.
4!E%e5itatea "oacă un rol important în apariţia ametropiilor fapt confirmat şi pe studiile genetice efectuate at$t pe gemeni uniovulari c$t şi pe familii. Acestea au evidenţiat transmiterea genetică a corelaţiei dintre puterea refractivă a corneei şi lungimea aială a globului ocular. Ametropiile mici sunt transmise poligenic spre deosebire de cele mai care se transmit monogenic şi sunt autozomal dominante.
(!E$ol,ia st'%ii %e/%acti$e. 3ea mai importantă variabilă care influenţează refracţia oculară este lungimea aială a globului ocular. a naştere aceasta este de cca &Kmm şi determină o ipermetropie fiziologică. !ciul creşte accelerat p$nă la ani c$nd lungimea aială atinge ) mm. Această modificare produce de fapt o diminuare a ipermetropiei fiziologice cu &F0. Bn faza "uvenilă de creştere lentă, între v$rsta de ani şi & ani, lungimea aială creşte cu >.&mm pe an astfel înc$t în "urul v$rstei de I ani ipermetropia fiziologică diminuează foarte mult. 0upă această v$rstă tendinţa se inversează spre miopie. 0in aceste motive în practică nu se prescriu ocelari copiilor mai mici de I ani care au o ipermetropie mai mică de <&.F0 şi neasociată cu strabism.
AMETROPIILE SFERICE 8IPERMETROPIA .! 7e/ini,ie. Ripermetropia este o ametropie sferică în care razele luminoase venite de la mai mult de /m (infinitul oftalmologic focalizează într-un punct focal secundar situat în spatele retinei.
1! Optica 9ipe%met%opiei. Bn ipermetropia aială ociul are o lungime aială prea mică sau retina este prea în faţă astfel înc$t razele paralele venite de la mai mult de /m focalizează în spatele retinei. #azele emergente formează pe )
retină o imagine nepunctiformă, un cerc de difuziune. 0acă razele incidente vin de la un obiect situat mai aproape de / m de oci, punctul focal secundar se translează spre dreapta, îndepărt$ndu-se de retină. Bn consecinţă ipermetropul vede neclar at$t la distanţă c$t şi la aproape. 3u c$t razele obiect sunt mai divergente cu at$t razele imagine sunt mai convergente şi imaginea se deplasează spre dreapta. 3um poate un oci ipermetrop să focalizeze imaginea pe retinăX 'ste absolut necesar ca razele obiect care a"ung pe suprafaţa refractivă să fie convergente şi nu divergente. 0acă prelungim aceste raze obiect (sau razele incidente ele se vor intersecta într-un punct focal şi putem spune că acolo se află un obiect virtual care a emis acele raze. 0acă obiectul virtual se află într-un anumit punct în spatele retinei atunci razele vor focaliza pe retină. Acel punct este punctul remotum situat la ipermetropi întotdeauna în spatele retinei. 0e eemplu un oci ipermetrop de <0 are un punct remotum situat la &;:>. m în spatele corneei (aceasta este distanţa între cornee şi punctul remotum. Hergenţa îmaginii este egală cu suma dintre vergenţele obiectului
şi vergenţa sistemului optic
(<0mm de suprafaţa refractivă. 0istanţa de la punctul nodal (situat la F.I mm posterior de cornee la retină este de )&.L>F.I:&/.)mm. 3um calculăm înălţimea imaginii la un oci ipermetropX 0acă avem un obiect virtual de mm situat în punctul remotum adică la mm de cornee atunci el subîntinde un ungi cu v$rful pe cornee egal cu raportul înălţimea obiect;(distanţa cornee-punct remotum adică ;:>.& radiani. 1unctul nodal al ociului este situat la -F.I:)K.mm de cornee. 6ngiul subîntins de obiectul virtual are v$rful în punctul nodal al ociului şi este de ;)K. adică >.&>> radiani. 3unosc$nd că distanţa dintre punctul nodal şi retină este de &/.) mm o putem multiplica cu valoarea ungiului subîntins de obiect şi obţinem înălţimea imaginii &/.) mmD>.&>>rad:&./) mm. Hob
4i: nN;Hi:&./;/&:>.>)&L>:)&.L> mm 4i distanţa focală imagine 0:)&.L>-F.I:&/.) mm 0:distanţa dintre imaginea de pe retină şi punctul nodal Y:Ro;(f o-F.I A:;)K.:>.&>> rad A ungiul subîntins de obiect în punctul nodal este acelaşi cu cel subîntins de imagine Ro înălţimea obiectului Ri ADd Ri >.&>>D&/.):&./) mm Ri înălţimea imaginii 3oncluzii% = 1unctul remotum al ociului ipermetrop se află în spatele retinei. = 1unctul proim este mai îndepărtat de oci dec$t normal. = Amplitudinea acomodativă este normală şi în concordanţă cu v$rsta pacientului. = 1arcursul acomodaţiei este diminuat. .Clasi/ica%ea 9ipe%met%opiei
a! Clasi/ica%ea optic' % -Ripermetropia aială este cel mai frecvent tip de ipermetropie şi se caracterizează printr-o lungime aială a globului ocular mai mică dec$t normal. 0acă în calculele de la problema precedentă micşorăm lungimea aială de la )&.L> mm la )>.L> mm (deci o variaţie de &mm puterea refractivă a ociului devine &./;)>.L>:/.L0 adică cu 0 mai ipermetrop. Acest fenomen de micşorare a lungimii aiale poate avea loc în cazul unor tumori coroidiene, sclerite posterioare, edem macular sau tumori intraconice.
-Ripermetropia de curbură este determinată de o diminuare a curburii suprafeţei anterioare a corneei. Bn general ea se observă la cei cu microcornee. 'cuaţia de optică geometrică care stabileşte relaţia dintre raza de curbură a corneei şi puterea dioptrică este derivată din legea refracţiei Snell % 0:C i;# c 0 puterea dioptrică C i indicele Ueratometric (I.F # c raza de curbură 0e eemplu dacă o cornee cu raza de curbură de I.Imm are o putere dioptrică de .K0 şi raza suferă o variaţie de &mm atunci puterea dioptrică se modifică cu /.F0. - Ripermetropia de indice apare printr-o scădere a indicelui de refracţie al cristalinului. !scilaţii ale acestuia pot apărea datorită variaţiilor glicemiei în diabetul zaarat.
b! Clasi/ica%e clinic' @ -Ripermetropia mică are valori mai mici de <0. 'ste cel mai frecvent tip de ipermetropie. -Ripermetropia medie se află între valorile <-
(!Acomo5a,ia oc9ili 9ipe%met%op . 0upă cum s-a observat în primul paragraf al acestui capitol, starea refractivă a ociului este influenţată de factori genetici şi de mediu. Bn mod normal copii p$nă în v$rsta de ani au o ipermetropie fiziologică care atinge <)0. 3reşterea lungimii aiale a ociului scade această ipermetropie şi în "urul v$rstei de &F ani se atinge emetropia. Ripermetropia fiziologică este compensată de copil prin acomodaţie. 3ristalinul suplimentează necesarul de dioptrii în funcţie de amplitudinea acomodativă. a ociul ipermetrop se produce o acomodaţie permanentă şi pentru distanţă şi pentru aproape. Acest mecanism are rolul de a masca o parte din ipermetropia totală cu o valoare numită ipermetropie latentă. 0iferenţa dintre ipermetropia totală şi cea latentă este ipermetropia manifestă observabilă la refracţia subiectivă. Rtotală:Rmanifestă
a > de ani apare presbiopia şi atunci datorită scăderii amplitudinii acomodative ipermetropia nu mai poate fi compensată fapt reflectat în necesitatea unor ocelari pentru distanţă. Bn ipermetropiile medii şi mari efortul acomodativ nu poate compensa vederea la distanţă şi atunci aceşti pacienţi au nevoie de ocelari permanenţi şi la distanţă şi la aproape. 3ele două componente ale ipermetropiei totale (ipermetropie latentă şi cea manifestă variază într-o relaţie invers proporţională. a copil eistă numai ipermetropie latentă. Aceasta scade progresiv şi dispare în "urul v$rstei de /> de ani. Ripermetropia manifestă creşte progresiv ating$nd valoarea maimă la /> de ani. Bn cazul pacienţilor ipermetropi efortul acomodativ susţinut duce la o ipertrofie a muşciului ciliar. a copii, stimularea refleului acomodaţieconvergenţă poate determina apariţia strabismelor acomodative. 3alcularea ipermetropiei totale presupune eliminarea efortului acomodativ prin cicloplegie. #efractometria după cicloplegie arată valoarea ipermetropiei totale.
*!Simptomatologia. Ripermetropiile în care amplitudinea acomodativă compensează ipermetropia totală, sunt asimptomatice. 'fortul acomodativ permanent poate duce cu timpul la astenopie acomodativă sau spasm acomodativ mai ales după activitate prelungită la distanţă mică de fiare. Astenopia acomodativă se manifestă prin oboseală oculară, "enă oculară, cefalee, somnolenţă şi după un timp vederea la aproape devine neclară. Asocierea ipermetropieambliopie este frecventă mai ales în cazul ipermetropiilor mari, anizometropiilor sau strabismelor acomodative nerefractive. Bn ipermetropiile aiale eamenul polului anterior evidenţiază o cornee şi o cameră anterioară de dimensiuni mici. a fundul de oci este caracteristic aspectul de pseudonevrită optică ipermetropică în care discul optic apare congestionat similar edemului papilar dar fără emoragii.
!A/ec,ini asociate 9ipe%met%opiei% a. la copii mai mici de I ani (media .F ani, ipermetropia poate produce esotropia acomodativă refractivă datorită stimulării refleului acomodaţie convergenţă printr-un efort acomodativ susţinut. Bn acest strabism raportul convergenţă-acomodativă;acomodaţie este normal şi deviaţiile departe şi aproape sunt egale sau au diferenţe mai mici de &>01. /
b. la copii şi tineri între I-)F de ani, ipermetropia necorectată poate induce spasme acomodative, astenopie acomodativă sau insuficienţă acomodativă. c. după > de ani ipermetropia aială poate favoriza declanşarea glaucomului cu ungi încis datorită dimensiunii reduse a diametrului cornean şi a ad$ncimii camerei anterioare. d. ambliopia poate fi determinată de anizometropii.
B!Co%ec,ia 9ipe%met%opiei. 'istă mai multe posibilităţi de corecţie ale ipermetropiei în funcţie de numărul de dioptrii şi de v$rsta pacientului% corecţia optică (cu lentile aeriene sau lentile de contact şi corecţia cirurgicală.
a! Co%ec,ia optic' c lentile ae%iene . Bn ipermetropie se prescriu lentile convergente (<. Acestea modifică vergenţa razelor luminoase aduc$nd punctul focal secundar pe retină. 0acă prescriem o lentilă care are focarul în punctul remotum atunci imaginea se formează pe retină. #egulile pentru prescrierea de ocelari la ipermetropi sunt următoarele% - la copii mai mici de ani se evaluează ipermetropia totală după refracţie cicloplegică şi se prescrie valoarea găsită. - la copii mai mari de ani se prescrie lentila convergentă maimă care permite o acuitate vizuală maimă (e. vederea clară a r$ndului /;/ al optotipului Snellen. - la copiii cu esoforie acomodativă refractivă se face refracţia cicloplegică şi se prescrie o lentilă cu plus egală cu valoarea ipermetropiei totale. Aceşti ocelari controlează deviaţia at$t la distanţă c$t şi la aproape. 0acă corecţia optică este înt$rziată sau nu poate corecta total deviaţia atunci esotropia acomodativă a devenit parţială şi necesită prisme sau corecţie cirurgicală. Bn esotropia refractivă non-acomodativă se prescriu ocelari bifocali cu lentile cu plus egale cu valoarea ipermetropiei totale la distanţă la care se adaugă <0 pentru aproape. - ipermetropia asimptomatică la copii mai mici de I ani trebuie corectată doar dacă după refracţia cicloplegică se obţin valori mai mari de <&.IF0. 0acă copilul prezintă tulburări subiective specifice ipermetropiei, această regulă nu se respectă şi i se prescriu lentile convergente. I
- la tineri şi adulţi cu v$rsta sub F de ani se prescriu lentile cu plus egale cu valoarea ipermetropiei latente. Se testează care este cea mai puternică lentilă cu plus cu care obţine acuitatea vizuală maimă (vede clar r$ndul /;/ al optotipului Snellen şi se indică folosirea acesteia doar la citit. Se poate subcorecta ipermetropia la copii şi tineri at$ta timp c$t eistă acomodaţie activă. 'ste greşit să prescriem o corecţie egală cu ipermetropia totală la un copil de v$rstă şcolară deoarece tocmai efortul acomodativ amorsează tranziţia de la ipermetropie la miopie. - la un ipermetrop cu v$rsta de F-> de ani care nu vede clar la citit dar vede clar la distanţă se prescrie cea mai puternică lentilă cu plus cu care vede clar r$ndul /;/ al optotipului Snellen. 1rescriindu-i ocelari permanenţi va mai c$ştiga F ani fară ocelari progresivi (aceştia devin necesari c$nd amplitudinea acomodativă scade sub &0. - la pacienţii peste > de ani, instalarea presbiopiei (fenomen care apare mai devreme la ipermetropi determină prescrierea unor lentile cu plus pentru distanţă şi separat pentru aproape. Aceşti pacienţi pot beneficia de ocelari bifocali sau multifocali. 1entru prescrierea acestora se parcurg următoarele etape% =efectuaţi refracţia fără cicloplegieG =calculaţi necesarul de dioptrii cu plus pentru distanţăG =măsuraţi necesarul pentru aproape pentru a avea un punct de plecareG necesarul de dioptrii la cm este de &>>;:0G =calculaţi amplitudinea acomodativă monocular şi binocularG =calculaţi "umătate din amplitudinea acomodativă (e. dacă este 0 păstraţi în rezervă &.F0G =scădeţi din necesarul de dioptrii la aproape rezerva acomodativăG =adăugaţi progresiv lentile cu plus la valoarea precedentă şi verificaţi permanent parcursul acomodaţiei (apropiaţi cardul de oci p$nă nu se mai vede clar apoi îndepărtaţi-l p$nă nu se mai vede clar şi calculaţi parcursul acomodaţieiG =efectuaţi refracţia cicloplegică pentru a calcula ipermetropia totalăG
K
Bnălţimea segmentului bifocal trebuie să fie evaluată în raport cu centrul pupilei. Segmentul va fi descentrat spre nazal cu c$t distanţa de citire este mai mică, distanţa interpupilară este mai mare şi puterea dioptrică este mai mare. 0e asemenea eteroforiile preeistente necesită o descentrare uşoară a segmentului în funcţie de magnitudinea lor. Saltul imaginii este un dezavanta" al ocelarilor bifocali. 'l este cu at$t mai accentuat cu c$t centrul optic se îndepărtează de marginea superioară a segmentului inferior. At$t ocelarii bifocali c$t şi cei multifocali produc un efect prismatic care este egal cu produsul dintre deviaţia de la centrul optic şi puterea dioptrică a lentilei. a prescrierea ocelarilor bifocali trebuie luate în consideraţie
înălţimea
segmentelor
bifocalului,
înclinaţia
pantoscopică, efectul prismatic şi compensarea foriei verticale la anizometropi. Marginea superioară a segmentului inferior se a"ustează în funcţie de ocupaţie . 6tilizatorii de computere au nevoie de un segment inferior mai înalt cu marginea superioară aproape de marginea pupilei. Bnclinaţia pantoscopică poate varia între ) şi )> de grade şi centrul de rotaţie al ociului se află pe orizontala care trece prin centrul optic al lentilei pentru distanţă. 3ompensarea foriei verticale în anizometropii se face prin calcularea deviaţiilor prismatice cu a"utorul regulii lui 1rentice (01:D0 şi prescrierea unor segmente inferioare de înălţimi diferite.
b! Co%ec,ia c lentile 5e contact (vezi capitolul lentilele de contact. c! Co%ec,ia c9i%%gical' a ipermetropiei se poate realiza cu a"utorul laserului cu ecimeri sau a implantelor refractive (+! paUic. *enica AS+C (laser in situ Ueratomileusis este indicată în ipermetropii de p$nă la <.F>0. Ripermetropiile mai mari de această valoare dar mai mici de
MIOPIA .! 7e/ini,ie. Miopia este o ametropie sferică în care razele luminoase venite de la mai mult de /m focalizează într-un punct focal secundar situat în faţa retinei. Acest L
fenomen reflectă un dezecilibrul dintre puterea dioptrică şi lungimea aială a globului ocular.
1!Optica miopiei a. Pnctl %emotm 0n miopia a&ial' . Bn miopia aială ociul are o lungime aială mare şi astfel razele luminoase focalizează într-un punct focal secundar în faţa retinei. Bn acest punct razele se inversează şi pe retină apare un cerc de difuziune. 1entru fiecare >. mm în plus a lungimii aiale miopia creşte cu o dioptrie. Bn miopie punctul remotum este punctul focal principal al ociului situat între infinitul oftalmologic şi oci. Magnitudinea miopiei este eprimată în dioptrii care reprezintă inversul distanţei dintre punctul remotum şi oci. 0e eemplu la un miop de >.F0 punctul remotum se află la ) m de oci. a. Imaginea 0n miopia a&ial' . !biectele situate la distanţe mai mari de /m formează imagini în faţa retinei. 3ele situate între punctul remotum şi oci formează imagini pe retină şi sunt văzute clar. 0e eemplu un miop de 0 fără acomodaţie are punctul remotum la )F cm în faţa corneei. 6n obiect de > mm subîntinde la suprafaţa corneei un ungi de )F;)F> adică de >.& radiani. a nivelul punctului nodal el subîntinde un ungi de >.>LI radiani. +maginea retiniană are înălţimea egală cu produsul dintre acest ungi şi diferenţa dintre lungimea aială şi ad$ncimea camerei anterioare (F.I mm. Bn cazul de mai sus puterea dioptrică a ociului este de F-:L0. ungimea aială a acestui oci este de &./;L:)I.)mm. Atunci distanţa dintre punctul nodal al ociului este diferenţa dintre lungimea aială şi ad$ncimea camerei anterioare )I.)-F.I:)&.F mm. Mărimea imaginii este >.>LID)&.F:).>KF mm. Bn miopie are loc o micşorare a imaginii, efect mai pronunţat în miopia de curbură dec$t în cea aială.
c!E/ectl acomo5a,iei 0n miopie . Miopii de -0 pot citi fără acomodaţie la cm, dar la )Fcm solicită un efort acomodativ de &0. Atunci c$nd citeşte fără acomodaţie refleul acomodaţie-convergenţă este mai puţin stimulat şi de aceea poate apărea eoforia care duce la astenopie şi diplopie.
5!Concl)ii@ -în miopie punctul remotum se află între infinitul oftalmologic >
(/m şi ociG -punctul proim este localizat mult mai aproape de ociG -amplitudinea acomodativă este normală dar efortul acomodativ este mai mic.
4!Clasi/ica%ea miopiei a!Clasi/ica%ea clinic'@ -miopie mică (Z-0 -miopie medie (-0-/0 -miopie mare (E-/0
b!Clasi/ica%e optic'@ -miopia aială în care lungimea aială a globului ocular este mai mare dec$t normal. 1entru fiecare >. mm de elongaţie miopia se măreşte cu &0. -miopia de curbură se datorează unei accentuări a curburii corneene. Acest fenomen poate fi înt$lnit în afecţiuni ale corneei cum ar fi Ueratoconul şi Ueratoglobul în care curbura corneei poate atinge F>/>0. -miopia de indice este o miopie tranzitorie produsă de o creştere a indicelui de refracţie cristalinian datorită unor afecţiuni cum ar fi diabetul zaarat. Bn cursul perioadelor de iperglicemie creşte foarte mult osmolaritatea cristaliniană datorită pătrunderii în eces a glucozei. 3ristalinul apare mai idratat şi cu un indice de refracţie mai mare, mecanism care produce o miopie tranzitorie. Miopia tranzitorie poate apărea şi în gripă, sarcină, diuretice, diaree şi în tratamentul cu miotice. Acest tip de miopie poate fi indus şi prin spasme acomodative (de eemplu spasmul acomodativ indus de autorefractormetru supraevaluează miopia. 1seudomiopia se poate manifesta în uveite intermediare, encefalită sau sifilis terţiar. Miopia cristaliniană senilă însoţeşte scleroza cristalinului din cataracta nucleară senilă. 0e aceea aceşti pacienţi constată o diminuare progresivă a numărului de dioptrii pentru aproape reuşind să citească fără ocelari la cm.
c!Clasi/ica%ea etiologic'@ -miopia congenitală
&
-miopia dob$ndită care se asociază mai multor afecţiuni oculare% cataracta senilă, retinopatie pigmentară, glaucomul congenital (datorită buftalmiei, sindromul Marfan (prin subluaţia anterioară a cristalinului, traumatisme oculare, colobom irian, Ueratocon, Ueratoglob, fibroplazia retrolentală, microcornee, microftalmie, sferofacie, coroideremie, atrofia giratăG
5!Clasi/ica%ea 0n /nc,ie 5e ani)omet%opie% -miopie izometropică -miopie anizometropică
4!7ate statistice. a naştere F dintre copii sunt miopi şi IF ipermetropi. Miopia are o evoluţie progresivă la pubertate şi se regăseşte într-un procent de )>)F la adulţi. a arabi, evrei şi cinezi frecvenţa miopiei este mai mare.
(!Miopia simpl' (miopia şcolarului este o ametropie de corelaţie care apare la v$rsta de I-&> ani. 'a are o evoluţie progresivă la pubertate ating$nd un platou spre v$rsta de &K-)> de ani. Miopia simplă este determinată poligenic şi se poate transmite autozomal recesiv. Simptomul principal la miopul necorectat este vederea neclară la distanţă. 1entru a vedea mai clar acesta îngustează fanta palpebrală. a persoanele cu miopie simplă efortul acomodativ este mult mai mic dec$t la emetropi. 0atorită efortului acomodativ mai mic convergenţa este uneori insuficientă şi atunci poate apărea cefaleea. 5oaptea datorită predominanţei luminii violet şi albastre miopia este mai mare cu >.F> &0 fenomen numit miopie nocturnă. 1resbiopia apare mai t$rziu la miopi şi cei cu valori de 0 vor putea citi fără ocelari indiferent de v$rstă. 'amenul obiectiv evidenţiază la unii miopi un diametru pupilar mai mare, responsabil de efectele optice pe timp de noapte produse de creşterea aberaţiilor de sfericitate şi de ordin superior (alouri în "urul surselor luminoase. 3orecţia miopiei simple poate fi optică, cirurgicală şi medicamentoasă.
a!co%ec,ia optic' se poate realiza cu ocelari sau lentile de contact. Bn cazul miopiei simple se prescrie cea mai mică lentilă divergentă (- cu care se obţine maimul de acuitate vizuală. 'ste foarte important să reţinem faptul că eamenul cu autorefractometrul poate produce o supraevaluare a miopiei cu -&-0 prin inducerea unui uşor spasm acomodativ. 0e aceea este obligatoriu ca la sf$rşitul eamenului oftalmologic să efectuăm şi o refracţie cicloplegică. 3orecţia miopiei )
este de fapt o corecţie în planul punctului remotum. Bn miopie punctul remotum este aproape de cornee şi deci miopul vede clar doar obiectele situate între punctul remotum şi oci. 3orecţia miopiei corespunde de fapt utilizării unei lentile divergente cu punctul focal anterior în punctul remotum. 3u c$t apropiem lentila de oci cu at$t este nevoie de o valoarea prescrisă mai mică. !ciul miopului vede clar fără corecţie doar p$nă la punctul remotum. 1entru a vedea clar dincolo de punctul remotum vergenţa luminii trebuie modificată în aşa fel înc$t să aibă aceeaşi divergenţă cu razele venite din punctul remotum. entila divergentă folosită trebuie să aibă punctul focal secundar în punctul remotum. 3u c$t apropiem lentila de cornee imaginea retiniană se măreşte şi compensează efectul de micşorare indus de lentilă. #aza incidentă sub un ungi de >.& rad se modifică datorită indicelui de refracţie la >.&;&./ adică la >.>IF rad. 0acă imaginea se formează pe retină la )).L mm de verteul corneei atunci înălţimea ei este egală cu >.>IFD)).L:&.I) mm. 0acă miopul are F0 şi o lungime aială de )F mm pentru ungiul de >.>IF rad, înălţimea imaginii va fi de &.KL mm. 3orecţia cu lentile divergente determină un ungi mai mic de >.& rad şi atunci înălţimea imaginii va scădea p$nă la valoarea din emetropie adică la &.I) mm. Marginile groase ale lentilelor micşorează periferia c$mpului vizual. Acest efect proiectează pata oarbă mai aproape de punctul de fiare, dar este compensat de creşterea distanţei dintre discul optic şi fovee observat la ma"oritatea miopilor. 'fectul acomodaţiei. 6n miop de 0 poate citi fără corecţie la )F cm şi cu un efort acomodativ zero. Atunci c$nd citeşte cu corecţie el foloseşte acomodaţia ca şi un emetrop. Miopii care citesc fără acomodaţie au o insuficienţă de convergenţă care produce o eoforie responsabilă pentru apariţia astenopiei şi diplopiei. 0e aceea miopii trebuie să poarte ocelari şi la distanţă şi la apropiere. 0acă supracorectăm miopia, acomodaţia este solicitată suplimentar şi apare astenopie. Acest efort este suportat de copii dar nu şi de tineri peste )> de ani. Supracorecţia poate fi observată pe parcursul testării în două moduri% fie pacientul se urmăreşte momentul în care pacientul vede la optotipul Snellen literele mai mici sau mai
negre şi mai clare, fie se utilizează filtrele colorate roşu verde. Acestea dau un indiciu asupra poziţiei focarului faţă de retină. 0acă testăm succesiv cele două filtre colorate la linia de acuitate vizuală maimă eistă supracorecţie dacă vede mai clar cu filtrul verde deoarece lumina verde se refractă mai mult şi focarul se translează din spatele retinei pe retină. 1resbiopia şi miopia. a miopi presbiopia se manifestă mai t$rziu în funcţie de numărul de dioptrii. Miopul de 0 nu va avea niciodată nevoie de ocelari de citit la cm. a miopii cu valori dioptrice mai mici de 0 după un anumit interval de timp de la instalarea presbiopiei este necesară prescrierea unor ocelari cu plus pentru citit de valoare mai mică deoarece miopia nu compensează dec$t parţial deficitul de amplitudine acomodativă. a miopii presbiţi cu valori dioptrice mari este necesară o scădere a dioptriilor pentru citit cu ).F-0. Bn cazul utilizării ocelarilor bifocali segmentul inferior va induce efect prismatic cu baza infero-nazal.
b!Co%ec,ia miopiei c lentile 5e contact elimină micşorarea imaginilor, a efectului prismatic şi a aberaţiilor de sfericitate şi de tip coma.
c!Co%ec,ia c9i%%gical' a miopiei se poate realiza prin utilizarea laserului cu ecimeri şi a implantelor refractive. aserul cu ecimeri permite tratamentul miopiilor prin două metode% AS+C (laser in situ eratomileusis şi AS'C (laser epitelial in situ Ueratomileusis. Metoda AS+C este indicată pacienţilor cu v$rste de peste &K ani, cu valori dioptrice p$nă la I0 cu grosimi corneene de peste F>-F> microni, Ueratometrii cuprinse între >-/0 şi diametre pupilare mai mici de F mm. Această tenică presupune producerea unui flap cornean de &/> de microni cu a"utorului unui microUeratom. aserul subţiază stroma corneană în medie & microni pentru fiecare dioptrie. Metoda AS'C se adresează miopilor de peste &K ani, cu valori dioptrice mai mari de I0 sau valori dioptrice mai mici dar asociate cu grosimi corneene mai mici de F> de microni, Ueratometrii mai mari de /0 sau mai mici de >0 şi diametre pupilare mai mici de F.Fmm. Bn acestă tenică se produce un flap epitelial de F> de microni grosime prin aplicarea pe cornee a unui alcool )> timp de cca > de secunde. Apoi se produce cu a"utorul laserului o modelare a stromei corneene identică cu cea din tenica
AS+C. Bn practică indicaţiile trebuie să respecte o corelaţie între numărul de dioptrii, curburile corneei, grosimea corneei, diametrul cornean şi diametrul pupilar. Miopiile mai mari de -&&0 sau cele mai mici dar cu grosimi corneene mai mici de /> de microni pot beneficia de implantele refractive. 6nele sunt introduse în camera anterioară (Artizan, Hivarte altele în camera posterioară (1#.
5!t%atamentl me5icamentos al miopiei . 1irenzepine este un medicament antimuscarinic aflat încă în studiu, care reduce cu F> progresia miopiei la copii miopi cu v$rste cuprinse între K şi &) ani. Acest compus este selectiv pe receptorii muscarinici M& şi mai puţin pe M). 6nul dintre efectele sale este scăderea creşterii lungimii aiale a globului ocular. #eacţiile secundare sunt vederea neclară datorită midriazei şi reacţiile alergice con"unctivale. Modul de administrare este de 1irenzepine gel ) de ) ori pe zi un an.
*!Miopia 5egene%ati$' 2miopia malign'3! 'ste o afecţiune oculară produsă de o creştere progresivă a lungimii aiale însoţită de leziuni la nivelul retinei, coroidei şi sclerei. Miopia progresează tot timpul vieţii p$nă la valori de )>->0.
a!Etiopatogenie. Miopia degenerativă este transmisă genetic autozomal recesiv şi determinată monogenic. Miopia mare cu emeralopie este legată de cromozomul [. Miopia degenerativă reprezintă )- din miopii.
b!A/ec,inile asociate c miopia 5egene%ati$' sunt stafiloamele atrofice corioretiniene, colobom irian, buftalmia, microcorneea, coroideremia, atrofia girată, degenerescenţe tapeto-retiniene, boli infecţioase (ru"eolă, subnutriţie, sindrom Marfan, sindrom Weil Marcesani.
c!Simptomatologie. Acuitatea vizuală depinde de gradul miopiei şi de leziunile maculare. 1ercepţia luminoasă este diminuată şi unele miopii degenerative se asociază cu emeralopia. 'amenul simţului cromatic arată o diminuare a sensibilităţii pentru albastru.
5!
e!E&amenl /n5li 5e oc9i prezintă următoarele%
F
-3onusul miopic este determinat de o pătrundere oblică a nervului optic la nivelul sclerei datorită lungimii aiale mari a globului ocular. +nteracţiunea dintre o permanentă alungire a globului ocular şi poziţia discului optic are ca rezultat apariţia unei leziuni semilunare pe marginea temporală a discului optic numită conus miopic. Acesta a apărut datorită tracţiunii care produce leziuni ireversibile ale epiteliului pigmentar retinian, membranei 8ruc şi coroidei. a marginea temporală a conusului retina este iperpigmentată. 3onusul miopic progresează iniţial spre temporal apoi circumferenţial sub aspectul de stafilom miopic posterior. 0iscul optic are şi alte modificări% paloarea temporală a discului optic, creşterea diametrului papilar şi dispunerea nazală a vaselor retiniene. -eziunile coroidiene se manifestă prin apariţia unor zone mici de atrofie corioretiniană cu aspect de placarde albe multifocale numite coroidoză miopică. Bn multe zone pot apărea rupturi ale membranei 8ruc sub forma unor striuri subretiniene galbene (la\uer cracUs. 3oroidoza miopică maculară şi rupturile membranei 8ruc pot iniţia dezvoltarea de membrane de neovascularizaţie coroidiană cu aspect gri verzui care rup$ndu-se produc emoragii maculare. Bn "urul acestora apar migrări şi depuneri pigmentare care se condensează şi formează un placard circular numit pata 4ucs. -eziunile maculare nespecifice constau în aglomerări pigmentare neomogene. -eziunile retiniene. Se observă pla"e de atrofie corioretiniană mai ales periferic. 0e asemenea pot apărea degenerescenţe retiniene periferice% degenerescenţa cistoidă, degenerescenţa în palisadă (substratul apariţiei unor rupturi retiniene şi a dezlipirilor de retină. 0atorită tracţiunii se pot observa şi cute retiniene. -eziunile sclerale sunt reprezentate de stafilomul scleral posterior. -eziunile vitreene sunt degenerescenţa macrofibrilară a vitrosului, decolare posterioară de vitros şi licefierea vitrosului.
/!Alte e&amene@ -c$mpul vizual este redus concentric şi se observă apariţia scotoamelor Jîn virgulă@ şi lărgirea petei oarbe. Bn stafilomul posterior pot apărea /
defecte emianopsice în cadran. Stafiloamele nazale pot produce emianopsii temporale. -tensiunea intraoculară este normală sau subnormalăG -'#7 şi '!7 sunt subnormaleG
g!7iagnosticl 5i/e%en,ial se face cu% -degenerescenţa maculară senilă -istoplasmoză oculară -conusul miopic congenital -atrofia girată -tooplasmoza congenitală
9!A/ec,inile secn5a%e miopiei 5egene%ati$e@ -cataracta subcapsulară posterioară -luaţia sau subluaţia cristalinului -glaucomul primitiv cu ungi descis -dezlipirea de retină
i!T%atamentl miopiei maligne -prevenirea rupturilor coroidiene se face prin purtarea ocelarilor cu lentile de policarbonat şi evitarea eforturilor fizice intense. -tratamentul medicamentos al miopiei degenerative se face cu 0ifrarel, 0oium, 0ifebion, *anaUan, Religal şi vitamine A, 8, 0, '. 6nele studii arată că atropinizarea în perioada copilăriei reduce progresia. -corecţia cu lentile aeriene. 0atorită efectului de micşorare a imaginii indusă de lentile este necesară o subcorectare uşoară. 6tilizarea lentilelor divergente de valoare mare produce modificări importante ale acomodaţiei şi convergenţei. 3$nd ocii sunt în convergenţă lentilele au efectul unor prisme cu baza nazal. 0in regula lui 1rentice se poate observa faptul că un miop care are o lentilă de )>0 şi care priveşte la mm de centrul optic al lentilei are o deviaţie prismatică de /01 pentru fiecare oci şi deci &)01 cu baza nazală pentru ambii oci. 3u c$t este mai mare miopia cu at$t este mai bine ca lentilele prescrise să fie plan concave şi mai aproape de oci. 3iar dacă subcorectăm uşor un miop putem totuşi să obţinem o acuitate vizuală mai bună înclin$nd ocelarii cu I grade. 'fectul acestei înclinaţii este cel al unui cilindru cu a la
I
&K> de grade al cărui putere creşte cu înclinarea. 1entru fiecare dioptrie cilindrică puterea sferică creşte cu >.0. -corecţia cu lentile de contact este superioară celei cu lentile aeriene. 'le elimină micşorarea imaginilor,
efectul prismatic, aberaţia de
sfericitate şi coma. entilele de contact au anumite dezavanta"e datorită inducerii unui grad de insuficienţă de convergenţă. Miopii care trec de la ocelari la lentilele de contact au un efort acomodativ care se poate manifesta prin astenopie acomodativă. -corecţia cirurgicală a miopiei se poate realiza cu a"utorul implantelor refractive de cameră anterioară (Artizan, Hivarte sau de cameră posterioară (1#. 5u este indicată operaţia de etracţie a cristalinului (operaţia 4uUala datorită riscului foarte mare de dezlipire de retină. -tratamentul patologiei corioretiniene induse de miopia degenerativă. #upturile retiniene simptomatice sunt tratate prin fotocoagulare laser Ar, crioterapie sau indentaţie sclerală cu burete de silicon. Membranele de neovascularizaţie coroidiană, "utafoveală sau etrafoveală sunt identificate, localizate angiofluorografic şi tratate prin fotocoagulare laser. -tratamentul afecţiunilor oculare asociate (glaucom, dezlipire de retină. Bn urmărirea glaucomului, măsurarea presiunii intraoculare se face prin aplanaţie. 'ste necesară efectuarea unor c$mpuri de vedere periodice. *ratamentul cu miotice este contraindicat at$t datorită scăderii acuităţii vizuale c$t şi a posibilităţii de a induce noi rupturi retiniene şi dezlipiri de retină.
AMETROPIILE ASFERICE! ASTIGMATISMUL .! Optica astigmatismli . Astigmatismul este o ametropie asferică în care razele luminoase provenite de la mai mult de / m (infinitul oftalmologic nu se focalizează într-un punct focal ci într-o linie focală (astigmatismul regulat sau într-o figură geometrică neregulată (astigmatismul neregulat. 6n eemplu tipic de suprafaţă sferică refractivă astigmată este lentila cilindrică. Aceasta se caracterizează printr-o suprafaţă cilindrică cu o anumită rază de curbură şi printrun a perpendicular pe secţiunea cilindrului. #azele incidente paralele vor fi focalizate pe o linie focală paralelă cu aul cilindrului. 3u c$t raza de curbură este K
mai mică cu at$t lentila cilindrică are o putere refractivă mai mare. 1entru înţelegerea astigmatimului, corneea umană poate fi aproimată ca av$nd o formă de calotă torică elipsoidală cu diametrul lung orizontal. 4orma torică presupune eistenţa a două meridiane principale, perpendiculare între ele, unul de curbură maimă (rază de curbură minimă şi unul de curbură minimă (rază de curbură maimă. 3orneea are două meridiane principale, unul vertical în care raza de curbură este de I.Imm şi unul orizontal în care raza de curbură este de I.Kmm. Aceste valori eplică astigmatismul fiziologic al corneei. !rice calotă torică care are două meridiane principale şi o infinitate de meridiane intermediare cu curburi care variază progresiv între meridianul de curbură minimă şi cel de curbură maimă. 0acă această variaţie este o funcţie continuă adică dacă variază predictibil, uniform neliniar, astigmatismul este regulat. 0acă însă variaţia meridianelor este aleatorie sau suprafaţa îşi pierde uniformitatea atunci astigmatismul este neregulat. Bn cazul astigmatismului regulat razele venite de la infinit vor focaliza pe două linii focale. Meridianul cu curbura maimă focalizează lumina pe o linie focală anterioară şi cel de curbură minimă pe o linie focală posterioară. Bntre cele două linii focale meridianele intermediare focalizează sub forma unei figuri geometrice numită conoidul lui Sturm. 0acă reconstituim această formă pornind de la secţiuni dinspre linia focală anterioară spre cea posterioară observăm variaţia continuă a secţiunii de la linia focală anterioară, spre un oval anterior, apoi un cerc, un oval posterior şi linia focală posterioară. a mi"locul conoidului Sturm secţiunea are forma unui cerc numit cercul confuziei minime deoarece în acel punct aria de secţiune este minimă (dA;d:>.'a corepunde mediei puterilor dioptrice ale meridianelor principale sau ecivalentului sferic al dioptrului respectiv.
.! Astigmatismele %eglate sunt vicii de refracţie în care variaţia curburilor se produce continuu, neliniar în funcţie de poziţia meridianului între o valoare maimă şi una minimă. 1uterea dioptrică (C din fiecare meridian care cuantifică curbura variază în funcţie de sinusul ungiului determinat de meridian cu aul astigmatismului. Această variaţie este sinusoidală sau mai precis este descrisă de ecuaţia% C:C maDsin) ] C puterea dioptrică într-un meridian C ma puterea dioptrică în meridianul de curbură maimă L
6ngiul ] este ungiul dintre aul cilindrului şi meridianul al cărui putere dioptrică dorim s-o calculăm.
a! Clasi/ica%ea etiologic' a astigmatismelo% %eglate -astigmatismul regulat de origine corneană este cel mai frecvent. Aceste astigmatisme pot fi primare sau secundare. = astigmatismul primar cornean este determinat genetic şi se transmite autozomal recesiv. = astigmatismul secundar cornean este produs fie de factori indirecţi (presiune asupra corneei determinată de şalazion, tumori palpebrale, tumori orbitale sau de factori direcţi (cirurgia cataractei, cirurgia refractivăG -astigmatismul regulat de origine cristaliniană apare după subluaţii de cristalin. -astigmatismul regulat de origine retiniană poate fi produs de stafiloamele posterioare asociate miopiei degenerative.
b! Clasi/ica%ea optic'@ ?
în funcţie de poziţia celor două meridiane faţă de > şi L> de grade. !rice astigmatism care are ae diferite de > sau de L> de grade se numeşte astigmatism oblic.
?
în funcţie de poziţia liniilor focale faţă de retină% = astigmatismul simplu în care o linie focală se află pe retină. 0acă cealaltă linie focală se află în faţa retinei se numeşte astigmatism miopic simplu (L şi dacă se află în spatele retinei, astigmatism ipermetropic simplu (&. Bn primul caz meridianul cu putere dioptrică maimă este miop cel cu putere dioptrică minimă este emetrop. Bn cel de-al doilea caz meridianul cu putere dioptrică maimă este emetrop şi cel cu putere dioptrică minimă este ipermetrop. = astigmatismul compus în care ambele linii focale se află fie în faţa retinei (astigmatism miopic compus K fie în spatele ei (astigmatism ipermetropic compus )I. 0acă o linie focală se află în faţă şi cealaltă în spatele retinei se numeşte astigmatism compus mit (&&.
?
în funcţie de poziţia liniilor focale una faţă de cealaltă% F>
astigmatismul conform regulii în care linia focală anterioară este cea orizontalăG meridianele verticale (între /> şi &)> de grade au o curbură mai mare dec$t cele orizontale.
a stigmatismul invers regulii în care linia focală anterioară este cea verticalăG meridianele orizontale între &F> şi > de grade au o curbură mai mare dec$t cele verticale.
c! Simptomatologia astigmatismli . Marea ma"oritate a persoanelor au un astigmatism fiziologic conform regulii datorită diferenţei dintre razele de curbură ale celor două meridiane principale (raza meridianului vertical este I.I mm şi cea a meridianului orizontal I.K mm. Haloarea astigmatismului fiziologic poate atinge >.F>-&0. Astigmatismul se poate asocia sau nu cu miopie şi este simptomatic mai ales la valori mai mari. 1acienţii cu astigmatism au o acuitate vizuală diminuată la distanţă şi la aproape. 'i văd mai clar unele cifre sau litere mai ales cele cu ungiuri şi mai slab pe cele cu bucle pe care le confundă (/,L. Bn astigmatismele mari necorectate pacienţii fac un anumit efort de a vedea clar la distanţă, micşorează fanta palpebrală, scimbă poziţia capului sau a ocelarilor. 'fortul prelungit produce iperemie con"unctivală, "enă şi astenopie. 3opii şi tinerii pot tolera foarte bine astigmatismul mai ales dacă linia focală verticală este situată pe retină. Acest fapt se poate produce printr-un efort de acomodaţie suplimentar. 0e eemplu astigmatismele ipermetropice se pot transforma datorită acomodaţiei în astigmatisme miopice simple. Astigmatismele ipermetropice sunt cele mai simptomatice deoarece sunt asociate cu astenopie, cefalee şi fotofobie. 0upă v$rsta de > de ani instalarea presbiopiei pot crea disconfort, astenopie la citit datorită dezecilibrelor produse de acomodaţie. Alte simptome care însoţesc astigmatismul sunt imaginile fantomă şi diplopia monoculară.
5! E$ala%ea astigmatismli se poate face prin retinoscopie (sciascopie, Ueratometrie,
refractometrie
computerizată
şi
topografia
corneană
computerizată.
e! Co%ec,ia astigmatismli poate fi optică sau cirurgicală. ?
corecţia optică a astigmatismului cu lentile aeriene. 3orecţia
astigmatismului se poate face cu lentile cilindrice şi sferocilindrice care
F&
transformă conoidul conoidul Sturm într-un punct focal pe retină. a prescrierea prescrierea unei lentile cilindrice este importantă respectarea următoarelor reguli% = la copii este posibilă corecţia totală a astigmatismului. 'i se adaptează foarte bine la procesele de distorsiune determinate de astigmatism datorită unui mecanism de reinterpretare corticală a imaginii.
Se produce o reorientare
rot rotaţională
a
core coresp spon onde denţ nţei ei reti retini nien enee care care dete determ rmin inăă o reaş reaşez ezar aree a meridianelor retiniene. = la adulţi se încearcă iniţial corecţia totală a astigmatismului. 0acă pacientul nu o suportă se scade puterea cilindrului fie direct direct (av$nd (av$nd gri"ă gri"ă să creşte creştem m coresp corespunz unzăto ătorr eciv ecivale alentu ntull sferic, fie indirect (prin rotaţia aului spre L> sau &K> de grade. Această Această diminuare a puterii cilindrului se continuă continuă p$nă c$nd c$nd se obţi obţine ne se obţi obţine ne un comp compro romi miss acce accept ptab abil il într întree acuitatea vizuală şi confortul vizual. 1rescrierea lentilelor cilindrice presupune următoarele etape% = se face refractometria computerizată şi se notează valoarea astigmatismului şi aa respectivăG = se încearcă un cilindru cu valoare mai mică cu >.F-&0 dec$t valoarea citită la refractometruG = se orientează mai înt$i cilindrul în aul obţinut prin refractometrieG = ciar dacă puterea dioptrică a cilindrului nu este corectă se stabileşte aul cu a"utorul cilindrului ^acUsonG acesta este format din două lentile cilindrice cu puteri dioptrice egale dar de semn contrar, perpendiculare una pe cealaltă. Se aşează cilindrul ^acUson cu bisectoarea dintre aele cilindrului de-a lung lungul ul aul aului ui lent lentil ilei ei pres prescr cris ise. e. Apoi poi se rote roteşt ştee în "uru "urull bisectoarei (sau a m$nerului şi se compară imaginea din prima poziţie cu cea din a doua. 0acă nu sunt identice atunci se roteşte lentila prescrisă (cu minus spre aul cu minus al cilindrului ^acUson. 0acă lentila prescrisă este cu plus atunci se roteşte spre aul cu plus al cilindrului ^acUson.
F)
=se =se a"us a"uste teaz azăă pute putere reaa cili cilind ndru rului lui de test testat at cu a"ut a"utor orul ul cilind cilindrul rului ui ^acUs ^acUson. on. Se alinia aliniază ză aul aul cilind cilindrul rului ui de testat testat succesiv succesiv cu cele două două ae ale cilindrului cilindrului ^acUson ^acUson în două poziţii prin rotaţia în "urul aului perpendicular pe planul cilindrului ^acUson. Se creşte sau se scade puterea dioptrică p$nă c$nd imaginile imaginile din cele două două poziţii sunt identice. identice. =la fiecare modificare a puterii cilindrului se reevaluează eciv ecivale alentu ntull sferic sferic deoare deoarece ce atunci atunci c$nd c$nd corect corectăm ăm parţia parţiall astigmatismul, conoidul lui Sturm încă eistă şi este bine să aducem cercul confiziei minime pe retină. Această reevaluare a părţii sferice a prescripţiei se face prin adăugarea a "umătate din valoarea modificării cilindrului la sferă. =se testează distorsiunea binoculară. 6neori după efectuarea corecţiei, cu toate că s-a obţinut monocular o acuitate vizuală optimă, la vederea binoculară pacientul observă o distorsiune a imaginii, percepută ca o curbură a c$mpului periferic mai ales ales la privir privirea ea în "os. "os. Acest Acest fenome fenomenn se datore datoreaz azăă unei unei discre discrepan panţe ţe între între mă măriri ririle le celor celor dou douăă imagin imaginii pe anumit anumitee meridiane (aniseiUonie meridională. Monocular distorsiunea nu se sesizeză deoarece înclinarea este mai mică de >. grade dar binocular înclinarea imaginilor una faţă de cealaltă poate a"unge la peste &> grade. 6n rol important în fenomenul distorsiunii îl are forma torică a lentilei şi distanţa corneelentilă lentilă.. 0istor 0istorsiu siune neaa este este ma maii mică mică la cilind cilindrii rii cu minus minus deoarece ei sunt şlefuiţi pe suprafaţa posterioară a lentilei. !ricum eistă o adaptare la aniseiUonie care durează în "ur de două săptăm$ni. săptăm$ni. 1entru 1entru diminuare diminuareaa distorsiun distorsiunii ii eistă eistă mai multe posibilităţi care pot duce la un confort binocular optim% = prescrierea cilindrilor cu minusG = rotaţia aului cilindrului spre L> de grade sau &K> de grade, dar creşte şi astigmatismul rezidualG =scăderea puterii dioptrice a cilindrului fără a scimba
aulG =corecţia astigmatismului cu lentile de contact toriceG F
-ver -verifi ifica care reaa
şi core corect ctar area ea asti astigm gmat atis ismu mulu luii
rezi rezidu dual al..
Astigmatismul rezidual trebuie să fie minim, fapt verificat cu a"utorul cilindrului ^acUson. Acesta se aliniază cu unul din ae peste meridianul principal al lentilei şi apoi se roteşte în "urul m$nerului. 3$nd imaginea obţinută în cele două poziţii este identică, astigmatismul rezidual este minim. -corecţia astigmatismului cu lentile de contact toriceG -corecţia cirurgicală a astigmatismului se poate face prin trei metode% Ueratotomie astigmată, cu a"utorul laserului cu ecimeri sau prin implante refractive. =Ueratotomia astigmată este guvernată de c$teva principii de bază% _inciziile astigmatice se vor dispune simetric, perpendicular pe meridianul cu curbura cea mai mare pentru a-l aplatizaG _după incizie meridianul perpendicular pe cel pe care se fac inciziile va avea o curbură mai mare. #elaţia dintre cele două două me meri ridi dian anee se nume numeşt ştee cupl cuplar are. e. 0acă 0acă rapo raport rtul ul de cuplare este egal cu unitatea atunci gradul de aplatizare al meridianului în care se fac inciziile este egal cu gradul de curbar curbaree ale me meridi ridian anulu uluii opu opuss dup dupăă interv interven enţie ţie.. 3u c$t inciziile sunt mai orizontale şi mai scurte cu at$t raportul de cuplare este mai mare dec$t unitatea adică meridianul în care se fac inciziile va fi mai aplatizat. +nciziile arcuate au un raport de cuplare aproape de &. _cu c$t o incizie este localizată mai aproape de aul vizual cu at$t efectul de corecţie este mai mare. 1entru a corecta un astigmatism de o anumită valoare fie facem o incizie cu o dimensiune constantă la o distanţă de aul vizual invers proporţională cu magnitudinea astigmatismului, fie alegem aceeaşi distanţă de aul vizual, dar modificăm lungimea inciziei. Sunt de preferat inciziile arcuate plasate în aceeaşi zonă zonă opti optică că care care subî subînt ntin indd ung ungiu iuri ri ale ale căro cărorr valo valoar aree depinde de gradul astigmatismului. _inciziile radiare pot corecta astigmatismul prin plasarea lor F
în meridianul cu curbura maimăG _inciziile mite (arcuate şi radiare sunt folosite în cazul astigmatismelor mari (această combinaţie poartă numele de Ueratotomie trapezoidalăG _inciziile trebuie să aibă o profunzime de L> din grosimea
corneeiG _inciziile de relaare limbică după operaţia de cataractă au scopul de a elimina astigmatismul iatrogen. Se efectuează două incizii arcuate plasate la &K> de grade în meridianul de curb curbur urăă ma mai imă mă.. ung ungim imea ea lor lor este este calc calcul ulat atăă prin prin normograma 5icamin #&.
- corecţia astigmatismului cu a"utorul laserului cu ecimeri se realizează prin două metode în funcţie de gradul astigmatismului. Astigmatismele Astigmatismele miopice se corectează printr-o ablaţie elipsoidală care are ca efect o subţiere centrală a corneei. Bn funcţie de grosimea acesteia şi de numărul de dioptrii se alege metoda de tratament. AS+C (laser in situ Ueratomileusis poate corecta astigmatisme miopice p$nă la -.F0. 3ele care depăşesc această valoare dar mai mici de -F.F0 sunt tratate prin ten tenic icaa AS' AS'C C (lase (laserr in situ situ epit epite elia liall Uera Uerato tomi mile leus usis is. . Astigm stigmat atis isme mele le ipermetropice au rezultate mult mai bune prin tenica AS'C p$nă la valori de .F0 deoarece remodelarea corneei se face sub formă de Jclepsidră@ spre periferia corneană. -implantele refractive torice (Artizan, Hivarte pot corecta astigmatisme cu valori mai mari sau astigmatisme care datorită grosimii corneene nu se pot trata cu a"utorul laserului.
1! Astigmatisml ne%eglat este un viciu de refracţie în care suprafaţa refractivă ocular ocularăă nereg neregula ulată tă induce induce un front front de und undăă nereg neregula ulatt coresp corespun unzăt zător or unei unei puteri puteri dioptrice care variază neuniform, impredictibil dintr-un punct în altul al corneei. a.Clasi/ica%ea etiologic'% - astigmatismul neregulat cornean este cel mai frecvent şi este datorat unei multitudini de entităţi patologice care modifică suprafaţa anterioară a corneei% Ueratoconul, ulcerele corneene, cicatricile corneene, ectazii corneene, pterigionul. 3irurgia refractivă poate induce astigmatisme neregulate.
FF
- astigmatismul neregulat cristalinian este foarte rar şi poate fi produs de lenticonul posterior sau anterior. b.Clasi/ica%ea topog%a/ic' a astigmatismli ne%eglat co%nean . 'istă patru tipuri de astigmatism neregulat caracterizat prin următoarele anomalii de suprafaţă corneană% - elevaţie centrală - arie de aplatizare centrală - elevaţie ecentrică - arie de aplatizare ecentrică c.Simptomatologia astigmatismli ne%eglat . Acest tip de astigmatism induce o diminuarea a acuităţii vizuale at$t la distantă c$t şi la apropiere. 1acientul vede neclar şi corecţiile cu ocelari nu sunt satisfăcătoare. 3aracteristic este faptul că în acest tip de astigmatism acuitatea vizuală se poate îmbunătăţii doar cu lentile de contact dure sau moi. Astigmatismele neregulate mari produc diplopie monoculară şi imagini fantomatice.
5!E&amenl obiecti$ poate stabili diagnosticul etiologic. e!Topog%a/ia co%nean' compte%i)at' evidenţiază anomaliile de suprafaţă anterioară a corneei sub forma unei ărţi altitudinale şi calculează gradul de astigmatism neregulat în zonele centrale de mm şi de Fmm. 3ea mai frecventă anomalie este variaţia puterii refractive în apropierea aului vizual. 3iar variaţiile mici produc distorsiuni şi scăderea acuităţii vizuale este greu de cuantificat cu a"utorul optotipului Snellen.
/!Co%ec,ia astigmatismli ne%eglat se face în funcţie de etiologie, fie optic cu a"utorul lentilelor de contact, fie cirurgical prin Ueratoplastie perforantă sau parţială sau cu a"utorul laserului cu ecimeri (fie printr-o tenică de netezire ce foloseşte un agent de mascare fie prin ablaţia individualizată . Bn cazul Ueratoconului atenuarea astigmatismului neregulat se poate realiza prin implantarea unor inele intracorneene 4errara care duc la o stabilizare a suprafeţei corneene şi la o atenuare a astigmatimului neregulat.
ANI6OMETROPIA .! 7e/ini,ie. #eprezintă condiţia in care viciul de refractie de la un oci este diferit de cel de la ociul celălalt. 0acă un oci este miop si celălalt ipermetrop atunci condiţia se numeşte antimetropie. F/
1!Clasi/ica%ea ani)omet%opiei se face după numărul de dioptrii (anizometropie mică Z)0, anizometropie mare E)0, după acuitatea vizuală, după viciul de refracţie (ipermetropică sau miopică, după etiologie (dob$ndită sau c$ştigată şi după asocierea cu ambliopia
4!Optica ani)omet%opiei. 0acă puterile lentilelor corectoare sunt diferite apar dezecilibre prismatice, care interferă cu vederea binoculară (mai ales c$nd priveşte în "os la citit. 0eviaţia prismatică este egală cu produsul dintre puterea lentilei şi distanţa de la centru la punctul de deviaţie (regula lui 1rentice. 0e eemplu pentru !0 <& şi !S < deviaţia pentru linia vederii la & cm sub centrul optic al lentilei este de !0 &01 cu baza superior şi !S 01 cu baza superior. 0ezecilibrul vertical între cei doi oci este de ) 01. 3u c$t dezecilibrul vertical este mai mare cu at$t este mai greu de tolerat.
(!Co%ec,ia ani)omet%opiei a!Co%ec,ia optic' c lentile ae%iene. 3orecţia anizometropiei la adult în condiţiile în care fiecare oci are o acuitate vizuală de /;/ presupune testarea celei mai bune lentile pentru fiecare oci şi dacă nu suportă diferenţa atunci se diminuează cu &-)0 lentila de la ociul mai ametrop. 4oria verticală indusă de diferenţele dintre lentile poate fi compensată printr-o descentrare uşoară. 0e eemplu dacă !0 are o lentilă de &0 şi !S 0 atunci c$nd pacientul priveşte în "os la &cm de centrul optic al lentilei deviaţia este de &01 la !0 şi de 01 !S ambele cu baza inferior. 0iferenţa dintre oci este de 01. 0acă descentrăm spre inferior lentila !S atunci se reduce dezecilibrul. 0escentr$nd-o cu >.F cm deviaţia la !S va fi de )01 şi diferenţa dintre oci s-a redus la &01.
b!Co%ec,ia optic' c lentile 5e contact este indicată în cazul anizometropiilor mai mari de ).F0 la adulţi.
c!Co%ec,ia c9i%%gical' a ani)omet%opiilo% este foarte eficientă fie prin tratamentul cu a"utorul laserului cu ecimeri (tenica AS+C sau AS'C, fie cu a"utorul implantelor refractive.
5!co%ec,ia ani)omet%opiei asociat' c ambliopie! 0acă ambliopia este mare se corectează mai înt$i ociul normal şi ociului ambliop i se prescrie o lentilă identică. 0acă ambliopia este medie se poate accepta la ociul ambliop o corecţie cu ).-0 mai mare.
FI
e!co%ec,ia ani)omet%opiei la copii permite acceptarea unei diferenţe de p$nă la F0. *otuşi în anizometropiile mari se prescriu lentile de contact. 'ste foarte important să fie tratată ambliopia asociată.
AFAC8IA A/ac9ia la a5lt . 'tracţia etracapsulară a cristalinului neurmată de implantarea unui pseudofac de cameră posterioară produce un dezecilibru refractiv grav manifestat printr-o ipermetropie mare. Aceasta este asociată cu un astigmatism, pierderea acomodaţiei şi aniseiUonie. Alte fenomene sunt scăderea percepţiei în profunzime, diminuarea coordonării m$nă-oci, scotomul inelar periferic produs de distorsiunile periferice, dispariţia vederii binoculare. Bn afacie punctul remotum se mută la KF.& mm în spatele corneei. 0acă se încearcă o corectare cu lentile aeriene sferice are loc o mărire a imaginii cu F ceea ce duce la aniseiUonie şi de aceea se utilizează fie lentile asferice, fie lentile de contact. entilele asferice pot fi elipsoide, paraboloide sau iperboloide şi este necesar ca lentilele să fie centrate pe aul vizual şi să aibă o înclinare pantoscopică foarte mică. ! corecţie superioară este dată de lentilele de contact datorită efectului de mărire redus la numai /.
A/ac9ia pe5iat%ic' este rezultatul cirurgiei cataractei congenitale. Sindromul de deprivare vizuală constă într-o alterare istologică a căii optice manifestată prin scăderea numărului de neuroni care primesc impulsuri de la conuri şi a celulelor nervoase din corpul geniculat lateral. Acest sindrom de deprivare apare şi în ocluzie, strabism sau anizometropie. 3iar după o săptam$nă de încidere unilaterală a pleoapelor apar modificări severe în corteul vizual. Bn perioada sensibilă (care corespunde primelor )- luni de la naştere copilul cu cataractă poate suferi modificări reversibile la nivel cortical. 0upă intervenţie corteul vizual îşi poate recăpata coneiunile rapid, în timp ce corpul geniculat lateral se recuperează mai lent. 3ele mai bune acuităţi vizuale postoperatorii se obţin atunci c$nd cataracta congenitală se operează în primele două luni de la naştere. Aceste date nu sunt fie pentru că ma"oritatea cataractelor permit o funcţie vizuală reziduală. 5istagmusul monocular asociat sau nu cu strabism este totuşi un semn de prognostic prost. 0acă are nistagmus bilateral este probabil ca acuitatea vizuală pe termen lung să nu a"ungă mai mare de &;F. 0upă operaţia de cataractă congenitală ipermetropia atinge > 0, dar p$nă la ) ani se reduce la &-&K0. Astigmatismul postoperator poate fi foarte accentuat şi de aceea mulţi cirurgi preferă incizia prin pars plana. 1entru evaluarea sugarilor se fac retinoscopii frecvente cu un fascicul de diametru mare. 3orecţia optică a afaciei la copil se face cu lentile de contact. +mplantele intraoculare
FK
înainte de v$rsta de ) ani pot fi nesatisfăcătoare, deoarece nu se poate evalua corect puterea refractivă a ociului. 3orecţia cu ocelari este acceptată doar la copiii cu afacie bilaterală.
ANISEIDONIA &. 7e/ini,ie. AniseiUonia este o anomalie în care imaginile sunt inegale în ceea ce priveşte forma şi mărimea. ). Simptomatologia. AniseiUonia clinică reprezintă cuantumul de aniseiUonie care trebuie corectată pentru a dispărea simptomele. 'a apare cand diferenţele dintre imagini se apropie de >.IF. a valori de simptomele sunt oboseala oculară, cefalee, dificultate la citit, fotofobie, scăderea percepţiei în profunzime, verti", greaţă, nervozitate şi oboseală fizică. AniseiUonia de peste F poate afecta vederea binoculară induc$nd diplopie, supresie, ambliopie şi strabism.
4! Clasi/ica%e a! clasi/ica%ea etiopatogenic' @ -aniseiUonie aială -aniseiUonie de curbură
b! clasi/ica%ea optic' @ -aniseiUonia overall (dimensiunile unei imagini sunt mărite sau micşorate în toate direcţiile G -aniseiUonie meridională (în care apar modificări de mărire doar într-o direcţie G acesta este cel mai supărător tip de aniseiUonieG
(!Optica aniseioniei! 0acă anisometropia este mai mare de )0, atunci aniseiUonia este aială şi dacă este mai mică de )0 sau cilindrică se presupune că este aniseiUonie de curbură. Astigmatismul este cauză de aniseiUonie dacă diferă puterile dioptrice între oci sau dacă diferă aele.
a! Imaginea %etinian' 0n amet%opia 5e c%b%' neco%ectat'! a miopi imaginea se micşorează cu >.)F pentru fiecare dioptrie. Ripermetropul are o imagine mărită cu >.)F pe dioptrie.
b!Imaginea %etinian' 0n amet%opia 5e c%b%' co%ectat'! 1unerea unei lentile în faţa ociului determină modificări de &.F pe dioptrie (micşorată în miopie sau mărită în ipermetropie. Apropierea lentilei de oci scade acest efect. entilele de contact pot corecta aniseiUonia. 0acă pacientul nu le tolerează atunci trebuie să poarte ocelari aniseiUonici. FL
c!Imaginea %etinian' 0n amet%opia a&ial' neco%ectat' . +maginea în miopia aială este mai mare cu &.F pe dioptrie în timp ce la ipermetropie imaginea este mai mică cu &.F pe dioptrie.
5!Imaginea %etinian' 0n amet%opia a&ial' co%ectat'! entilele au efect contrar şi compensează. *otuşi pot apărea modificări mari datorită creşterii lungimii aiale a globului ocular şi scăderii numărului de fotoreceptori pe unitate de arie. Atunci imaginea percepută este mai mică pentru că mai puţine elemente sunt stimulate. Bn ipermetropie se produce un fenomen invers.
*!Co%ec,ia aniseioniei se poate face prin prescrierea lentilelor aniseiUonice. 'ste necesară o micşorare a imaginii la ociul cu imaginea mărită. Bn calcularea lor se iau în consideraţie următoarele relaţii ale măririlor date de puterea dioptrică şi de curbura suprafeţei. 1entru a scădea aniseiUonia se diminuează curbura, grosimea sau puterea dioptrică a lentilei. M totală :M putere 0 reprezintă numărul de dioptriiG R este distanţa dintre lentilă şi corneeG M curbură:(C suprafaţă antD7;5;&> C suprafaţă ant este curbura suprafeţei anterioare 7 este grosimea lentilei 5 este indicele de refracţie al plasticului (&.F> 3orecţia cu lentilele de contact este superioară celei cu lentile aeriene tocmai datorită reducerii aniseiUoniei.
METO7ELE 7E E-AMINARE ALE REFRACŢIEI OCULARE METO7E SU
/>
a! 7ac' pacientl $e5e cla% %=n5l 5e al optotipli Snellen atunci el poate fi emetrop sau ipermetrop (care prin acomodaţie compensează vederea la distanţă. Se testează o lentilă de <&0 şi dacă vede neclar r$ndul de /;/ atunci este emetropG dacă îl vede clar atunci este ipermetrop. Bn continuare se încearcă lentile cu plus cu valori din ce în ce mai mari şi se alege cea mai puternică lentilă cu care pacientul vede clar r$ndul de /;/. Acestă lentilă corespunde valorii ipermetropiei latente.
b! 7ac' pacientl $e5e necla% testele optotipli Snellen el poate avea o miopie, o ipermetropie mare sau o afecţiune organică oculară. 1rivind printr-un punct stenopeic cu diametrul de &mm el va vedea mai clar în cazul unui viciu de refracţie sau la fel de neclar în cazul unei afecţiuni oculare.
c! 7ac' pacientl $e5e mai cla% p%in pnctl stenopeic atunci se suspectează o miopie sau o ipermetropie mare şi se pune în faţa ociului mai înt$i o lentilă de &0 şi apoi una de <&0. 0acă vede mai bine cu lentila cu minus se adaugă progresiv lentile cu minus şi se prescrie cea mai slabă lentilă cu care pacientul vede clar. 0acă vede mai bine cu lentila cu plus se procedează ca la punctul a.
5! 7ac' pacientl n $e5e cla% 5p' p%esc%ie%ea lentilelo% s/e%ice atunci se suspectează prezenţa astigmatismului, care poate fi evaluat prin metoda cadranului astigmat sau cu a"utorul cilindrului încrucişat ^acUson.
?meto5a ca5%anli astigmatic! #azele acestui cadran vor fi mai clare şi mai negre în cazul în care imaginea lor este mai aproape de retină. 0e eemplu în astigmatismul ipermetropic simplu contrar regulii
linia verticală de pe cadranul astigmat este mai clară
deoarece linia focală anterioară verticală este situată mai aproape de retină. 'valuarea astigmatismului presupune parcurgerea următoarelor etape% = iniţial se prescriu lentilele sferice cu care se obţine cea mai bună acuitate vizualăG =se adaugă algebric o lentilă cu plus pentru a produce o relaare a acomodaţiei (fogging sau înceţoşare şi scăderea /&
acuităţii vizuale la );F. Aceasta este necesară mai ales în astigmatismul ipermetropic în care ambele linii focale sunt situate în spatele retinei. !ciul poate răspunde la acesta prin acomodaţie şi atunci cele două linii sunt deplasate anterior de retină şi astfel devin mai clare pe cadranul astigmatic (astigmatismul ipermetropic se transformă prin acomodaţie într-un astigmatism miopic simplu. 1entru a elimina acest fenomen care poate duce la confuzii este bine să folosim tenica fogging de relaare uşoară a acomodaţiei adică să punem o lentilă cu plus pentru a aduce cele două linii în spatele retinei. =se observă care este linia cea mai neagră şi cea mai subţire pe cadranul astigmatic. =se adaugă un cilindru cu minus cu aul perpendicular pe linia cea mai neagră şi subţire p$nă c$nd liniile sunt egale. 0acă peste lentila cu plus punem un cilindru cu minus care are aul paralel cu linia verticală, aceasta va fi adusă spre retină. #egula lui > afirmă că aul cilindrului cu minus este egal cu ora arătată de raza cea mai neagră şi subţire înmulţită cu >. 0acă foloseşti cilindrii cu plus se adaugă cu aul paralel cu linia cea mai neagră şi mai subţire. Sfera trebuie scăzută cu >.)F0 pentru fiecare >.F> 0 cilindrice adăugate. =se reduce lentila cu plus sau se adaugă minus p$nă ce se obţine cea mai bună acuitate vizuală.
?te9nica cilin5%li 0nc%ci#at acson. #olul său este de a calcula precis aul şi puterea dioptrică a cilindrului. = se a"ustează sfera pentru cea mai bună acuitate vizuală la optotip. = dacă acuitatea vizuală este mai mare sau egală cu ); foloseşte cilindru ^acUson cu >.)F0, dacă nu >.F>0. = se relaează uşor acomodaţia prin fogging (prin creşterea progresivă a numărului de dioptrii sferice cu plus sau diminuarea celor cu minus p$nă c$nd se obţine cea mai bună imagine (în acest moment cercul de confuzie minimă al /)
conoidului Sturm a"unge pe retină şi astfel astigmatismul a devenit mit. 1rin fogging testarea cilindrului se face cu &-) linii mai sus pe optotip. = se caută aul astigmatismul cu cilindru ^acUson pe L>, &K> şi apoi F şi &F. = se calculează aa cilindrului. Se foloseşte cilindrul ^acUson cu aele la F > de aul cilindrului corector. Se roteşte cilindrul în cele două poziţii în "urul m$nerului şi se întreabă în care situaţie este mai clar. Se roteşte cilindrul de pe ramă spre aul cilindrului corespunzător (minus sau plus de pe cilindrul ^acUson în trepte mai mari dacă puterea cilindrului este mică şi în trepte mici dacă este mare. 3$nd cele două poziţii au a"uns identice ca şi claritate atunci s-a găsit aul cilindrului. 0e eemplu cilindrul cu plus este rotit spre aul cu plus al cilindrului ^acUson şi se testează din nou în cele două poziţii p$nă ce imaginile devin egale. =se calculează puterea cilindrului. Se orientează succesiv cilindrul ^acUson cu aele paralel cu aul cilindrului corector test$ndu-se în cele două poziţii p$nă la obţinerea unei imagini identice. =c$nd se scimbă puterea cilindrului într-o direcţie este necesar să se modifice şi sfera pentru ca cercul de confuzie minimă să cadă permanent pe retină. 1entru fiecare modificare de >.F0 a cilindrului într-o direcţie se modifică sfera cu >.)F0 în direcţie opusă. Se testează la fiecare scimbare a puterii cilindrului, cu cilindrul ^acUson prin rotaţie în cele două poziţii p$nă ce imaginile sunt egale ca neclaritate (se produce un astigmatism mit egal, simetric. =după ce corecţia cilindrică a fost stabilită se reevaluează partea sferică (fie cea mai mare lentilă cu plus, fie cea mai mică lentilă cu minus pentru a obţine o acuitate vizuală maimă. 3alculul final al sferei poate fi realizată în două moduri% _după ce s-a stabilit aul şi puterea cilindrului se adaugă progesiv lentile cu plus sau cu minus. Se /
prescrie cea mai puternică lentilă cu plus sau cea mai mică lentilă cu minus cu care pacientul vede clar. _utilizarea testului roşu-verde ne arată sfera corectă c$nd claritatea r$ndului de acuitate vizuală maimă este identică pe cele două culori. 4iltrul roşu face ociul ipermetrop cu >.)F0 şi cel verde face ociul miop cu >.)F0. *estarea trebuie făcută astfel înc$t iniţial literele pe roşu să apară mai clare şi se adaugă lentile cu minus p$nă cele două culori sunt egale. 0acă ociul are un uşor spasm acomodativ va cere mai mult minus pentru ecilibrarea celor două culori. Acest test nu este util la cei cu acuităţi vizuale mai mici de );.
e! Ec9ilib%a%ea binocla%'! Se verifică dacă acomodaţia s-a relaat în mod egal pentru cei doi oci prin următoarele metode% = 4ogging. Se pun lentile de <)0 în faţa fiecărui oci şi se verifică dacă acuitatea vizuală a scăzut la &;&>-&;F. Se alternează rapid în faţa ocilor o sferă de >.)F0 şi se observă dacă la nivelul de acuitate vizuală &;F-);I vede mai bine cu sfera de >.)F. 0acă pacientul cu <)0 adăugate va vedea mult mai bine (p$nă la T prin adăugarea sferei cu minus atunci nici sfera finală care a fost calculată la punctele precedente nu este corectă. = 0isociaţia prismatică este cea mai bună metodă. Se produce fogging cu <&0 la ambii oci şi se foloseşte o prismă verticală de -F01 la unul din oci. a optotip se proiectează doar linia de acuitate vizuală T şi pacientul poate vedea cu ambii oci această linie. Se alternează <>.)F0 în faţa fiecărui oci. !ciul cu <>.)F0 mai mult va vedea mai neclar. Se scoate prisma şi se scade lentila de <&0 binocular p$nă de se a"unge la acuitatea vizuală maimă cu cea mai puternică lentilă convergentă (< sau cea mai mică lentilă divergentă (-. =se face o refracţia cicloplegică deoarece la eamenul refracţiei nu se cuantifică numai amplitudinea viciului de refracţie ci şi modul în care acomodaţia îl influenţează. /
METO7ELE O
1!Scop%ile %etinoscopiei sunt% a. 3uantificarea viciului de refracţie b.0etectarea astigmatismului neregulat c.!bservarea opacităţilor mediilor refractive
4!P%incipii 5e ba)' . Se proiectează o bandă luminoasă pe retină şi de acolo razele care se întorc la eaminator pot fi paralele, convergente sau divergente. umina emanată de filamentul becului retinoscopului trece printr-o lentila conveă şi a"unge într-o arie a retinei. 0e la aceasta pornesc spre eaminator raze emergente observate sub forma unui refle retinian. Analiza acestei benzi luminoase ne oferă date asupra refracţiei oculare. 3$nd eaminatorul se află în punctul remotum toate razele vor ieşi prin pupila pacientului, vor fi paralele şi vor fi văzute ca o pupilă luminoasă circulară, uniformă. Această situaţie se numeşte neutralizare. 0acă eaminatorul nu se află în punctul remotum atunci pupila pacientului va apărea incomplet iluminată. 0acă punctul remotum se află între eaminator şi oci (miopie atunci razele se vor inversa în acel punct şi partea luminată a pupilei se va mişca într-o direcţie opusă mişcării retinoscopului. 0acă punctul remotum este în spatele eaminatorului (ipermetropie atunci razele sunt neinversate în faţa ociului eaminatorului şi partea luminată a pupilei se deplasează în acelaşi sens cu mişcarea retinoscopului. 'aminatorul trebuie să adauge lentile cu minus în primul caz sau cu plus în al doilea p$nă ce neutralizarea are loc adică toată pupila să devină uniform luminată. Bntotdeauna din valoarea obţinută trebuie scăzut inversul distanţei dintre eaminator şi pacient (acest &;d se eprimă în dioptrii. 0e obicei distanţa de testare este de // cm (distanţa de lucru şi deci trebuie scăzută această vergenţă de <&.F> din valoarea dioptrică a viciului de refracţie găsit.
(! Te9nica %etinoscopiei
/F
a!Retinoscopl! 1entru retinoscopie se foloseşte retinoscopul cu strie care are efectul unei oglinzi concave cu distanţă focală variabilă. Sursa este filamentul unui bec, facut dintr-un singur fir care produce o imagine liniară care se proiectează cu margini foarte distincte pe retină.
b!Te9nic'. #etinoscopia se face într-o cameră complet întunecată, eaminatorul ţine ambii oci descişi şi pacientul fiează primul r$nd al optotipului Snellen pentru a avea acomodaţia relaată. !ciul drept al eaminatorului testează ociul drept al eaminatului. Se face ocluzia celuilalt oci al pacientului şi ne apropiem de linia de vedere a pacientului
(care
priveşte
în
depărtare
p$nă
c$nd
urecea
eaminatorului îi obstrueaza vederea. Apoi eaminatorul se deplasează înapoi p$nă c$nd pacientul vede din nou linia de fiare. a copii este necesară cicloplegia pentru a putea face o testare corectă. 3$nd eaminatorul priveşte prin lentila eaminatului este bine să o facă uşor descentrat.
c!E$ala%ea %e/le&li %etinian. 8anda luminoasă observată în retinoscopie în c$mpul pupilar este de fapt refleul retinian. 0acă ociul este miop eaminatorul vede această bandă verticală luminoasă deplas$ndu-se invers faţă de sensul de mişcare al
retinoscopului
deoarece punctul remotum este situat între eaminator şi oci (în acel punct razele s-au inversat. Bn ipermetropie banda verticală luminoasă se va mişca în aceeaşi direcţie cu retinoscopul deoarece punctul remotum este în spatele eaminatorului. #efleul retinian este analizat din punct de vedere al vitezei de deplasare, al strălucirii şi al lăţimii. Hiteza de deplasare este mai mică dacă eaminatorul este mai departe de punctul remotum sau dacă viciul de refracţie are o valoare mare. Strălucirea şi lăţimea benzii cresc cu c$t eaminatorul este mai aproape de punctul remotum.
?
g'si%ea net%alit',ii! 0acă mişcarea benzii este inversă atunci punctul remotum este situat între eaminator şi oci. *rebuie adăugate lentile cu minus p$nă la neutralizare şi se mai adaugă minus p$nă se obţine o mişcare în acelaşi sens. 0acă pupila pare luminoasă în totalitate poate fi vorba despre un viciu de refracţie mare şi atunci
//
testăm pe r$nd lentile de valori dioptrice mari (una cu plus apoi una cu minus.
?
testa%ea astigmatismli %eglat! 0acă banda luminoasă este verticală se măsoară refracţia pe meridianul de &K> >. a evaluarea astigmatismului trebuie calculată refracţia pe cele două meridiane principale. =g'si%ea a&li astigmatismli! 1entru a găsi aul cilindrului se observă dacă banda luminoasă proiectată pe iris este pe aceeaşi direcţie cu cea proiectată pe pupilă. 0acă nu, atunci se roteşte banda p$nă se îndeplineşte condiţia de mai sus. 0e asemenea la rotaţia benzii se observă că pe măsură ce se apropie de poziţia corectă, banda se îngustează, devine mai strălucitoare şi la mişcarea retinoscopului pe direcţia perpendiculară, banda se deplasează în acelaşi a. 0upă găsirea aului, banda luminoasă se roteşte F > la st$nga şi apoi F> la dreapta şi se observă dacă îşi păstrează grosimea. Bn caz contrar încă mai eistă o eroare a aului. =e$ala%ea $alo%ii 5iopt%ice a astigmatismli! Se neutralizează fiecare a cu lentile sferice şi se scad algebric. 0e eemplu <0 a L> şi < /0 a &K> rezultă < 0sf:<0c2l a &K>.
Sc9iascopia! .! 7e/ini,ie! Sciascopia este o metodă obiectivă de evaluare a refracţiei care determină punctul remotum al ociului urmărind mişcarea umbrei în c$mpul pupilar.
1!Te9nica sc9iascopiei! 'aminatorul este aşezat la &m de ociul pacientului şi priveşte pupila acestuia prin orificiul central al unei oglinzi plane (sau concave. Sursa luminoasă este situată lateral de pacient la cca F de grade de linia de eaminare. #azele pornite de la sursă sunt reflectate de oglindă prin pupila pacientului. 'aminatorul vede o zonă luminoasă şi una întunecată (Jumbra@. Mişc$nd oglinda lateral observăm fie o mişcare în acelaşi sens al umbrei în c$mpul pupilar (umbră directă, fie în sens opus (umbră indirectă. 0acă umbra este directă ociul poate fi emetrop, ipermetrop sau miop mai mic de &0. 0acă umbra este indirectă atunci este miop mai mare de &0. 0acă se foloseşte o oglindă concavă regula de mai sus este inversată. Bn cazul umbrei directe punctul remotum al ociului se află în spatele eaminatorului şi razele luminoase dintre pacient şi eaminator sunt paralele, neîncrucişate. 6mbra indirectă arată faptul că punctul remotum se află între /I
eaminator şi pacient şi în acel punct razele se inversează. 0acă eaminatorul se află în punctul remotum atunci toată pupila va fi luminoasă.
a! Umb%a 5i%ect' indică faptul că trebuie adăugat progresiv c$te <>.F0 p$nă c$nd sensul mişcării se inversează. entila cea mai puternică responsabilă de inversare supracorectează ociul cu <&0 (adică ociul a devenit miop de &0. Haloarea ipermetropiei este egală cu valoarea găsită la care se adaugă algebric &0.
b!Umb%a in5i%ect' indică faptul că trebuie adăugat progresiv c$te >.F0. entila care inversează direcţia de mişcare a umbrei supracorectează cu <&0 şi atunci din valoarea acesteia se scade algebric <&0. Aceasta reprezintă ciar valoarea miopiei. Astigmatismele regulate sunt evaluate similar dar sciascopia se face pe cele două meridiane principale.
Astigmomet%ia este o metodă de determinare a astigmatismului cornean cu a"utorul oftalmometrul ^aval Sciotz. 1rincipiul constă în analiza unor mire proiectate pe cornee. 'aminatorul vede două mire sub forma a două scări şi două dreptungiuri. 0acă mirele se suprapun înseamnă că eistă astigmatism. 4iecare treaptă de suprapunere este ecivalentă cu un astigmatism de o dioptrie. 0acă astigmatismul este oblic atunci mirele nu mai sunt aliniate. Se reglează aparatul p$nă ce mirele sunt aliniate, nesuprapuse. 0upă ce s-a calculat raza în meridianul orizontal se roteşte sistemul cu L> de grade.
Re/%actomet%ia cu a"utorul refractometrului Rartinger are principii similare astigmometriei şi utilizează ca mire c$te două grupuri de trei linii paralele perpendiculare între ele. 1e scala gradată a aparatului se citeşte at$t puterea dioptrică c$t şi aul atunci c$nd prin reglarea aparatului mirele sunt aliniate.
Ato%e/%actomet%ia compte%i)at'. Se bazează pe principiul Sceiner. 0acă punem un ecran cu două orificii în faţa pupilei, razele care vin de la un obiect îndepărtat focalizează într-un punct dacă ociul este emetrop, în două puncte separate dacă ociul este miop sau ipermetrop. Aduc$nd obiectul în punctul remotum al ociului imaginea se va focaliza într-un singur punct. Bn acest mod se poate determina punctul remotum. 0ioptronul este un optometru în infraroşu, care utilizează principiul Sceiner. +niţial el calculează meridianele principale apoi încă şase meridiane. 3omputerul calculează valorile dioptrice după pătratul funcţiei sinusoidale. 3ombinarea vederii binoculare şi foggingul automatic intenţionează să micşoreze acomodaţia instrumentului. 0ioptronul are şi o serie de dezavanta"e. Astigmatismul neregulat nu poate fi detectat pentru că aperturile se proiectează doar într-o /K
anumită porţiune a corneei. Acomodaţia indusă de aparat (acomodaţie de instrument sau pseudomiopia de instrument este o problemă pentru multe aparate. Bn timpul măsurării cantitatea de acomodaţie indusă de instrument fluctuează şi astfel apar erori.
Re/%ac,ia cicloplegic' &. Gene%alit',i! 1uterea refractivă a ociului este suma dintre puterea refractivă statică şi puterea refractivă acomodativă (prin modificarea curburii cristalinului. 1uterea maimă de acomodaţie este ecivalentă cu amplitudinea acomodaţiei. 3icloplegia reprezintă o paralizia medicamentoasă reversibilă a acomodaţiei realizată cu a"utorul medicamentelor anticolinergice. Acestea blocează acţiunea muscarinică a acetilcolinei şi produc midriază şi cicloplegie.
1! In5ica,iile %e/%ac,iei cicloplegice@ a. refracţia la copiii miciG b. diagnosticarea spasmului acomodativ permanent şi intermitentG c. diagnosticarea şi tratamentul strabismului acomodativ. Aceasta dispare după relaarea completă a acomodaţiei. a copii mai mici de F ani cu strabism acomodativ se prescrie întreaga valoare găsită la refracţia cicloplegică. 0acă nu se poate atunci o atropinizare de scurtă durată poate da rezultate. 3el mai corect este efectuarea de trei determinări la intervale de c$teva luni pentru a identifica dacă nu eistă acomodaţie reziduală. d. adulţi care nu colaboreazăG e. la adulţi cu astenopieG f. preoperator în cirurgia refractivăG g. ocluzie farmacologică la ociul neambliopG
4! Agen,ii cicloplegici! 'ste suficientă o singură picătură pentru că ociul reţine doar &;F din ea. 1acientul trebuie să încidă pleoapele şi se face presiune uşoară la nivelul cantului medial. Al doilea set de picături se pun la cinci minute sau mai t$rziu. Midriaza şi cicloplegia nu pot fi contracarate de pilocarpină. Acest tratament nu este indicat datorită posibilităţii producerii unui spasm acomodativ cu discomfort sever. a. Sl/atl 5e at%opin' o picătură de >.)F, >.F sau & de )- ori pe zi &- zile înainte de eaminare. 6nguentul e preferat la copii şi se administrează de ) ori pe zi &- zile. Midriaza este maimă la > /L
minute şi cicloplegia începe după />-&K> de minute. 3icloplegia este maimă la / ore şi durează &-) săptăm$ni. 3ontraindicaţiile principale sunt sindromul 0oVn, leziunile cerebrale şi glaucomul cu ungi încis. *oicitatea sistemică poate apărea ca răspuns idiosincrazic după &-) picături sau după mai multe doze. 0ebutează cu febră, ras, puls neregulat, gură uscată sau delir. *ratamentul este fiziostigmină (antilirium >.>)->.> mg;Ug p$nă la ) mg iv,im,scG se repetă la > de minute şi la & şi ) ore la nevoie. Atropina ester indicată doar la copii cu esoforie p$nă la F ani. b. 8omat%opine 9H5%ob%omi5e (Soluţie ) si F. Se administrează o picătură ) în fiecare oci şi se repetă la F şi la &> minute. 3icloplegia începe la &> > de minute şi este maimă la >-/> de minute. 0urează &- zile. 3ontraindicaţiile sunt similare atropinei. 'ficienţa este mai mică şi reacţiile adverse sunt asemănătoare atropinei şi se tratează identic. c. Scopolamin' 9i5%ob%omi5 (Soluţie >.)F . Se administrează o picătură de ) ori pe zi ) zile sau o picătură în noaptea de dinainte şi una în dimineaţa eaminării. 3icloplegia este maimă la o oră şi durează -I zile. 3ontraindicaţiile sunt similare atropinei. 1uterea cicloplegică este asemănătoare cu cea a atropinei. Se foloseşte în alergia la atropină. *oicitate sistemului nervos central este mai mare la scopolamină. #eacţiile adverse sunt similare atropinei şi se tratează identic. d. Ciclopentolat 9i5%oclo%i5 2ciclogil3 ( Soluţie >.F, & şi ). 0ozele sunt de & picătură de >.F la copii mici. a copii mai mari sau la cei cu ocii încişi la culoare se administrează o picătură de >.F sau & urmată la F sau &> minute de o a doua. Bnainte se pune în oci un anestezic local pentru că picăturile produc senzaţie de "enă oculară. 3icloplegia începe la &F minute, este maimă la > IF de minute şi refracţia trebuie facută în maimum o oră de la instilare. Sunt contraindicate la nou-născuţi, sugari, la copiii cu iris foarte pigmentat (la aceştia este mai bine ca cicloplegia să se realizeze cu atropină sau scopolamină. #eacţiile adverse la copii mici sunt nervoase, cardio-pulmonare, gastrointestinale. 3iclopentolatul are I>
reacţii adverse similare cu atropina şi poate da alucinaţii tactile, iperecitabilitate, dezorientare, vorbire incoerentă, ataie şi convulsii. *ratamentul reacţiilor adverse este identic cu cel din atropinizare. e. T%opicami5a 2mi5%iacil3 (Soluţie >.F şi &. 0oza este de două picături la un interval de cinci minute. 'ste un slab cicloplegic şi debutul acţiunii este la )> F de minute. 0urata acţiunii este de &>> de minute. 4enilefrina potenţează efectul midriatic al tropicamidei şi efectul ciclopentolatului.
(!A5minist%a%ea agen,ilo% cicloplegici la copii@ a. la copii mai mici de luni% ciclopentolat >.) şi fenilefrină &G b. la copii între luni şi & an% ciclopentolat >.FG atropină >.FG scopolamină >.)FG c.la copii între & an şi F ani% ciclopentolat &G atropină >.F-&, scopolamină &G d.la copii peste F ani şi adulţi% ciclopentolat &G
PRESCRIEREA 7E OC8ELARI >I LENTILE 7E CONTACT PRESCRIEREA 7E OC8ELARI .! Pte%ea lentilelo%! entilele de ocelari au formă de menisc în secţiune adică ambele feţe sunt concave spre oci. 1uterea unei lentile se poate calcula pe baza relaţiei%
4:(5&-5);r 5& indicele de refracţie al primului mediu 5) indicele de refracţie al celui de-al doilea mediu # raza
a lentilele de tip menisc suprafaţa anterioară are putere pozitivă şi cea posterioară negativă. 6n alt parametru important este puterea efectivă a lentilei care se măsoară cu lensmetru şi este egală cu inversul distanţei focale (măsurată de la suprafaţa posterioară. Această putere se măsoară cu lensmetrul. 1uterea lentilelor subţiri sau puterea aproimativă se calculează adun$nd algebric cele două puteri ale suprafeţelor lentilei.
1!Re,eta pent% p%esc%ie%ea oc9ela%ilo% cuprinde următoarele date%
I&
a. 5umele şi prenumele pacientului b. H$rsta pacientului c. 0iagnosticul ametropiei d. 5umărul de dioptrii sferice şi cilindrice e. *ipul de lentile (bifocale, progresive f. 6tilizarea (distanţă, aproape, permanentă g. Scema internaţională de reprezentare grafică a aului cilindrului are > grade în partea nazală. . 0istanţele pupilare pentru distanţă şi aproape i. 0istanţa dintre lentilă şi oci (distanţa verte ". Bnclinarea pantoscopică (ungiul de înclinare al lentilei U. 0imensiunile ramei (distanţa bitemporală, înălţimea şeii
4!P%otec,ia la %a5ia,ia sola%' #i in5st%ial' . #adiaţia solară conţine L> radiaţie ultravioletă tip A (>>-)>nm şi &> radiaţie ultravioletă tip 8 ()>-)K>nm. #adiaţia ultravioletă este mai mare dimineaţa şi este reflectată de zăpadă (K>, nisip (&F şi apă (F.
a!E/ectele %a5ia,iei lt%a$iolete asp%a co%neei! 3orneea absoarbe toate radiaţiile cu lungimi de undă mai mici de >>nm. #adiaţia absorbită poate leza corneea mai ales dacă are lungimea de undă între ))> şi &> nm. 'punerea la acest tip de radiaţie determină orbirea de zapadă, Ueratita actinică sau fotoceratită. *abloul clinic este dominat de fotofobie, lăcrimare, blefarospasm şi senzatie de corp străin mai ales la /-&) ore de la epunere. 8iomicroscopia cu fluoresceină indică eroziuni punctate superficiale. Simptomele dispar în K de ore. Alte efecte ale radiaţiei ultraviolete sunt pingueculele, pterigion şi Ueratopatia climatică în picătură.
b!E/ectele %a5ia,iei lt%a$iolete asp%a c%istalinli! 3ristalinul absoarbe ma"oritatea radiaţiei sub >> nm şi astfel prote"ează retina. #adiaţia ultravioletă între )LF şi )> nm poate determina cataractă.
c!E/ectele %a5ia,iei lt%a$iolete asp%a %etinei! 0upă operaţia de cataractă pacientul are eritropsii dacă implantul nu are protecţie la radiaţia ultravioletă. Acest tip de radiaţie creşte sensibilitatea conurilor albastre, incidenţa edemului macular cistoid şi foarte rar retinopatie solară.
5!E/ectele %a5ia,iei in/%a%o#ii! 0oar industrial s-au raportat cazuri de cataractă. (!In5ica,iile p%otec,iei la %a5ia,ia lt%a$iolet' sunt % I)
a.Bn afacie şi pseudofacie protecţia la radiaţia ultravioletă previne retinita solară. b.a pacienţii cu cataractă protecţia creşte contrastul. c.Bn cazul utilizării medicamentelor fotosensibilizante % tetraciclinele, sulfonamidele, fenotiazine, sulfonilureea şi alopurinolul. d.Sudori, agricultori, sportivi (sciori, alpinişti, utilizatori de lămpi ultravioleteG
*!Oc9ela%ii 5e soa%e cresc sensibilitatea de contrast şi adaptarea la întuneric după o zi de iluminare intensă. 0e asemenea ei cresc contrastul colorat la cei cu sensibilitatea de contrast diminuată (ocelari cu lentile de culoare orange. *ransmisibilitatea optimă este de )F dar pentru activităţi sportive este indicată o transmisibilitate sub &F. *ransmisibilitatea la radiaţia ultravioletă a ocelarilor de soare trebuie să fie sub F. Bn cazul lentilelor fotocromatice transmisibilitatea scade cu creşterea iluminării. Aceste lentile interacţionează reversibil cu radiaţia >>->>nm şi atunci ele devin mai încise la culoare datorită transformării ionilor de argint în argint elementar. 7radul de absorbţie a"unge la cca K> şi timpul de revenire este mai lung.
LENTILELE 7E CONTACT Aspecte gene%ale &. Ca%acte%isticile /i)ice ale lentilelo% 5e contact sunt determinate de următorii parametrii % a. 3oeficientul de difuziune al oigenului prin lentilă (0 b. 3oeficientul de solubilitate al oigenului în lentilă (C c. 3oeficientul de permeabilitate al oigenului prin lentilă (1 este egal cu produsul 0DC G d. 3oeficientul de transmisibilitate al oigenului (0C;este egal cu raportul dintre coeficientul de permeabilitate şi grosimea lentilei ( G e. 4luul de oigen prin lentilă reprezintă suma dintre coeficientul de transmisibilitate al oigenului şi diferenţa de presiune a oigenului între cele două feţe ale lentilei (0C;
i. +nteracţiunea cu filmul lacrimal ). Ca%acte%isticile geomet%ice #i optice ale lentilelo% 5e contact sunt diametrul, zona optică (zona centrală a lentilei care determină puterea refractivă, zona periferică, curba centrală posterioară (curbura suprafeţei posterioare a lentilei care interacţionează cu filmul lacrimal, zona optică posterioară (aria centrală de pe faţa posterioară, curba periferică posterioară (curbura suprafeţei periferice posterioare, lăţimea curbei periferice posterioare, curbura centrală anterioară, zona optică anterioară, curba periferică anterioară, puterea dioptrică a lentilei de contact şi indicele de refracţie al lentilei de contact.
4! Clasi/ica%ea lentilelo% 5e contact @ a. după raportul lor cu polul anterior al globului ocular % lentile de contact corneene, corneo-sclerale şi sclerale G b. după indicaţii % lentile optice, terapeutice şi estetice G c. după material % lentile dure şi moi G d. după proprietăţile optice % lentile sferice, torice, monofocale, bifocale şi multifocale G e. după modul de utilizare % lentile zilnice, cu port prelungit (-/ zile şi permanenteG
(! In5ica,iile lentilelo% 5e contact @ a. indicaţii
optice %
miopia,
ipermetropia,
astigmatismele,
anizometropie, afacie şi presbiopieG b. indicaţiile terapeutice % eroziuni corneene, distrofii corneene asociate cu eroziuni, Ueratopatia buloasă, plăgi corneene mici, ambliopie (la copii care nu suportă ocluzorul, după cirurgia refractivă G c. indicaţii estetice şi profesionale
*!Cont%ain5ica,iile lentilelo% 5e contact @ Ueratita neurotrofică, ulceraţii corneene, Ueratocon"unctivita sicca, inflamaţiile acute şi cronice ale corneei, con"unctivite, pterigion, blefarite, inflamaţii ale glandei lacrimale sau ale căilor lacrimale, glaucomul cu ungi încis, dezlipirea de retină şi emoragia vitreană.
Lentilele 5e contact moi .! A$anta"ele #i 5e)a$anta"ele lentilelo% 5e contact moi a! A$anta"e! entilele moi se mulează foarte bine datorită marginilor fleibile şi a diametrului mai mare. !ciul se adaptează în cca > de I
minute. a revenirea la ocelari senzaţia de neclaritate specifică lentilelor dure este absentă. Alte avanta"e sunt posibilitatea purtării intermitente, incidenţa mult mai mică de dislocare, incidenţa redusă a reacţiilor de respingere şi a fotofobiei.
b!7e)a$anta"e! 'ste foarte dificilă corecţia astigmatismului şi de aceea la cei peste 0 se aleg lentile rigide. *otuşi eistă şi lentile torice p$nă la valori de I0. entilele moi pot produce fluctuaţii ale vederii datorită dezidratării, astigmatismului rezidual şi depozitelor. 0e asemenea aceste lentile sunt fragile şi pot dezvolta depozite de proteine, minerale şi lipide. #iscul de infecţii oculare este mai mare la lentilele de contact moi.
1!Clasi/ica%ea lentilelo% 5e contact moi @ a.lentile foarte puternic idrofile (KF apă b.lentile puternic idrofile (I> apă c.lentile slab idrofile (> apă
4!P%esc%ie%ea lentilelo% 5e contact moi a!E&amenl o/talmologic stan5a%5 pentru prescrierea lentilelor de contact. -eamenul acuităţii vizuale -autorefractometria computerizată -Ueratometria. Se notează razele de curbură maimă şi minimă şi puterile dioptrice corespunzătoare acestora (C maim şi C minim şi se face media aritmetică între cele două valori. -evaluarea diametrului cornean (&&.)-&).mm -biomicroscopia polului anterior -testul Scirmer (pentru determinarea secreţiei lacrimale bazale şi reflee. -timpul de rupere al filmului lacrimal
b!Alege%ea lentilei 5e contact@ - în cazul lentilelor de contact moi sferice% = diametrul lentilei de contact de este egal cu diametrul corneei la care se adaugă ) mm. = raza de curbură a lentilei de contact este egală cu media aritmetică a razelor de curbură la care se adaugă &mm. IF
= puterea dioptică a lentilei de contact. 1$nă la valori de 0 puterea dioptrică a lentilei de contact este egală cu ecivalentul sferic al lentilei aeriene corectoare. 0acă valoarea este mai mare de 0 atunci folosim un tabel de conversie. Bn cazul unui astigmatism de p$nă la &-&.F0 se calculează ecivalentul sferic şi se transformă după valorile tabelului de conversieG -în cazul lentilelor de contact moi torice% = raza de curbură a lentilei de contact este egală cu media aritmetică a razelor de curbură la care se adaugă >.K mm în cazul lentilelor de contact sofle sau &.) mm pentru lentilele de contact focus toric. = aul lentilei de probă trebuie să fie apropiat de aul lentilei aeriene. Se verifică poziţia lentilei la > de minute şi dacă se roteşte cu mai mult de > de grade se creşte raza de curbură. 0acă se roteşte orar cu &F grade atunci această valoare se adaugă la aul lentilei. 0acă rotaţia se face în sens antiorar atunci cele &F grade se scad din aul lentilei.
c!+e%i/ica%ea p%esc%iptiei! *endinţa generală este să se prescrie lentile care sunt str$nse marginal datorită faptului că pacienţii se simt mai confortabil. ! lentilă bine prescrisă se adaptează în &-) zile. a început se observă mişcarea lentilei, centrarea, compresia periferică şi retinoscopia. -mişcarea lentilei. entila trebuie să se mişte cu clipitul şi cu rotaţia ociului. *rebuie testate mai înt$i mişcările rapide (sacade şi apoi se apasă cu degetul prin pleoapa inferioară şi se încearcă mişcarea lentilei. -centrarea lentilei. 0acă lentila este cu &-&.F mm mai mare dec$t diametrul cornean, ea trebuie să acopere complet corneea în poziţia primară. 0acă nu este aşa se va vedea un arc de fluoresceină la testare. Marginea lentilei nu trebuie să fie mai aproape de &mm de limb în poziţia primară pentru că poate determina formarea de panus. 0escentrarea poate surveni şi după o lună cand se acumulează proteine.
I/
-prescripţia laă se verifică după &F min de purtare a lentilei c$nd se pune pacientul să privească în "os în timp ce pleoapa superioară este ridicată. ! lentilă laă se mişcă superior cu ) mm. 1rescripţia laă produce clarificare după clipire, "enă, lipsa centrării, mişcare în eces, descentrare pe scleră, formarea de bule sub lentile şi refle retinoscopic clar care se încetoşează după clipire. 1entru a compensa mişcarea ecesivă se prescrie o lentilă cu raza de curbură mai mică şi sau cu diametru cornean mai mare. -prescripţia str$nsă. 3ompresia con"unctivei perilimbice determină in"ecţie periceratică cronică mai ales în punctul de compresie maimă. 1rincipalele simptome ale lentilei str$nse sunt fluctuarea vederii, scăderea confortului pe măsură ce lentila este purtată, senzaţie de arsură sau indentaţie circumcorneeană, mişcarea scăzută a lentilei, refle retinoscopic neclar care se clarifică după un clipit. 1entru corectarea prescrierii str$nse se prescrie o lentilă cu rază de curbură mai mare şi sau cu diametru cornean mai mic.
Lentilele 5e contact 5%e .! A$anta"ele lentilelo% 5e contact 5%e sunt % a. posibilitatea de corecţie a astigmatismului peste 0 G b. pot fi utilizate şi în medii cu umiditate foarte scăzută G c.pot corecta afacia cu un disconfort minimG d. pot fi indicate şi în sindromul de oci uscat (forma uşoarăG
1! E&amenl o/talmologic stan5a%5 pentru prescrierea lentilelor de contact. a.eamenul acuităţii vizuale b.autorefractometria computerizată c.Ueratometria. Se notează razele de curbură maimă şi minimă şi puterile dioptrice corespunzătoare acestora (Cmaim şi Cminim şi se face media aritmetică între cele două valori. d.evaluarea diametrului cornean (&&.)-&).mm e.biomicroscopia polului anterior f.testul Scirmer g.timpul de rupere al filmului lacrimal II
4!P%esc%ie%ea lentilelo% 5e contact 5%e a!E$ala%ea %a)ei 5e c%b%' -pentru lentila de silicon acrilat eistă trei posibilităţi% astigmatismul mai mic de >.IF0 (se ia în calcul raza cea mai mare sau curbura cea mai aplatizată Cmin, pentru astigmatisme între &şi )0 (se calculează `(Cma-Cmin;.IF0 (se calculează Cmin->.IF0, pentru astigmatismele între &-&.IF0 (se calculează Cmin->.)F0 şi pentru astigmatisme mai mari de &.IF0 (se calculează Cmin<>.)F0G
b!7iamet%l
)onei
optice
se
calculează
prin
identificarea
corespondenţei cu raza de curbură centrală (aceste date se citesc într-un tabelG
c!Ra)ele 5e c%b%' pe%i/e%ice sunt în general standardizate la &)0 şi >. mm lăţimeG dacă lentilele au diametru mai mic sau mai mare atunci se găseşte corespondenţa în normograma Rarrison-Stein.
5!7iamet%l lentilei 5e contact 0iametrul lentilei:diametrul zonei optice<()Dlăţimea razelor de curbură periferice
e!Pte%ea 5iopt%ic' a lentilei@ -se calculează refracţia cu lentile aeriene şi se ia în consideraţie doar partea sfericăG -dacă lentila aeriană are peste 0 atunci se recurge la un tabel de conversieG
/!Compensa%ea %a)ei 5e c%b%' cent%al'! 0acă lentila de contact are o curbură mai mare atunci între cornee şi lentilă se realizează un film lacrimal de formă conveă. 1entru a elimina refracţia indusă de acest film lacrimal care acţionează ca o lentilă conveă este necesar să prescriem mai multă putere negativă adică să creştem valoarea lentilei iniţiale cu minus. 0e eemplu dacă puterea propusă a lentilei de contact este de &0 , Ueratometria este &0 şi raza de curbură este de )0 atunci puterea finală a lentilei de contact este de )0.
IK
g!+e%i/ica%ea p%esc%ip,iei se face după >-/> de minute la biomicroscop. Se observă% -centrarea. Marginea lentilei nu trebuie să atingă limbul. -mişcarea lentilei. *rebuie să eiste ecursii de &-) mm la mişcările globului ocular. -testul la fluoresceină. Se observă la biomicroscop alinierea razei de curbură posterioare la suprafaţa anterioară a corneei. 4luoresceina nu trebuie să se acumuleze între lentilă şi cornee.
Complica,ii posibile in5se 5e lentilele 5e contact .!Ulce%l co%nean sa in/ilt%atele co%neene. 1entru tratamentul acestora se urmăreşte următorul algoritm% a. 'liminarea lentilei de contactG eamen microbiologic b. *ratamentul topic cu ciloan şi ciclogil (vezi tratamentul ulcerului corneanG c. 'ste interzis orice pansamentG
1!7epo)itele pe lentila 5e contact pot produce iperemie con"unctivală sau ciar eroziuni corneene. 'ste necesară înlocuirea lentilelor şi îmbunătăţirea curăţirii enzimatice.
4!Ale%gii la sol,iile 5e 5e)in/ecta%e. 0upă eliminarea lentilei se înlocuieşte soluţia respectivă şi se face un tratament scurt cu lacrimi artificiale.
(!Con"ncti$ita papila%' gigant'! Se tratează cu antialergice topice (Alomide şi se folosesc soluţii care nu conţin conservanţi.
*!Neo$ascla%i)a,ia co%nean' este superficială şi poate răspunde bine la 4lumetol sau 1rednisolon acetat.
!Sin5%oml lentilei st%=nse se caracterizează prin lipsa de mobilitate a lentilei, edem cornean sau ciar ceratită punctată superficială. Simpla eliminare a lentilei este suficientă. Bn cazul unei reacţii a camerei anterioare se poate administra ciclogil.
B!7isloca%ea lentilei în fundul de sac con"unctival superior. Se recuperează lentila şi se aruncă doar dacă a prezentat rupturi.
!C9e%atocon"ncti$ita limbic' pse5ospe%ioa%' este o inflamaţie a con"unctivei limbice superioare asociată cu infiltrate corneene subepiteliale superioare produsă de soluţiile lentilelor de contact. 0oar opacităţile subepiteliale mari se tratează topic cu prednisolon acetat. IL
