BAB I PENDAHULUAN Pada awalnya, insiden dari keganasan kolon dan rektal tidak diperhitungkan sebelum tahun 1900. Akan tetapi, sejak kemajuan ekonomik dan industri berkembang, angka kejadian kegana keganasan san ini mening meningkat kat.. Pada Pada saat ini, ini, kanker kanker kolore kolorekta ktall merupa merupakan kan penyeb penyebab ab ketiga ketiga kematian dari pria dan wanita akibat kanker di Amerika Serikat. 1 Insi Inside dens ns kank kanker er kolo kolorek rektal tal di Indo Indone nesia sia cuku cukup p ting tinggi gi,, demi demiki kian an juga juga angk angkaa kematiannya. Pada tahun 00 kanker kolorektal menduduki peringkat kedua pada kasus kanker kanker yang yang terdap terdapat at pada pada pria, pria, sedangk sedangkan an pada pada wanita wanita kanker kanker kolore kolorekta ktall mendud menduduki uki peringkat ketiga dari semua kasus kanker.! "eskipun belum ada data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus, data dari #epkes didapati angka 1,$ per 100.000 penduduk. % Pada Pada keba kebany nyak akan an kasu kasuss kank kanker, er, terd terdap apat at &ari &ariasi asi geog geogra ra'i 'ik k pada pada insid insiden en yang yang ditemu ditemukan kan,, yang yang mencer mencermin minkan kan perbed perbedaan aan sosial sosial ekonom ekonomii dan kepada kepadatan tan pendu penduduk duk,, terutam terutamaa antara antara negara negara maju maju dan berkem berkemban bang. g. #emiki #emikian an pula pula antara antara (egara (egara )arat )arat dan Indo Indone nesia sia,, terda terdapa patt perb perbed edaa aan n pada pada 'reku 'rekuen ensi si kank kanker er kolo kolore rekt ktal al yang yang dite ditemu muka kan. n. #i Indonesia 'rekuensi kanker kolorektal yang ditemukan sebanding antara pria dan wanita* banyak terdapat pada seseorang yang berusia muda* dan sekitar +- dari kanker ditemukan pada kolon rektosigmoid, sedangkan di (egara )arat 'rekuensi kanker kolorektal yang ditemu ditemukan kan pada pada pria pria lebih lebih besar besar daripa daripada da wanita wanita** banyak banyak terdap terdapat at pada pada seseora seseorang ng yang yang berusia lanjut* dan dari kanker yang ditemukan hanya sekitar 0- yang berada pada kolon rektosigmoid. etak kanker kolorektal paling sering terdapat pada kolon rektosigmoid. ! /eluhan pasien karena kanker kolorektal tergantung pada besar dan lokasi dari tumor. /eluhan dari lesi yang berada pada kolon kanan dapat berupa perasaan penuh di abdominal, symptomatic anemia dan perdarahan, sedangkan keluhan yang berasal dari lesi pada kolon kiri dapat berupa perubahan pada pola de'ekasi, perdarahan, konstipasi sampai obstruksi. enis kanker yang paling paling sering ditemukan ditemukan ialah adenokarsinom adenokarsinomaa yaitu sebanyak 9$-, 9$-, sedangk sedangkan an lainny lainnyaa yang yang lebih lebih jarang jarang ialah ialah carcin carcinoid oid 0,%-2 0,%-2,, lim'om lim'omaa 1,!-2 1,!-2 dan sarkoma 0,!-2.1
BAB II 1
ISI II.1 Anatomi dan 3istologi 4sus besar terdiri dari caecum, appendi5, kolon ascendens, kolon trans&ersum, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus. "ukosa usus besar terdiri dari epitel selapis selapis silindr silindris is dengan dengan sel goblet goblet dan kelenj kelenjar ar dengan dengan banyak banyak sel goble goblet, t, pada pada lapisan lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. 6tot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longit longitudi udinal nal yang yang terkump terkumpul ul pada pada tiga tiga tempat tempat memben membentuk tuk taenia taenia koli. koli. apisa apisan n serosa serosa memben membentuk tuk tonjol tonjolan an tonjol tonjolan an kecil kecil yang yang sering sering terisi terisi lemak lemak yang yang disebut disebut append appendice icess epiploicae. #idalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar lim'a, terdapat lipatan7 lipatan yaitu plica semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan otot sirkuler. s irkuler. #iantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. etak haustra in &i&o dapat berpindah pindah atau menghilang. 8askularisasi kolon dipelihara oleh cabang7cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica in'erior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi cabang7cabang cabang7cabang &asa recta pada dinding usus. ang membentuk membentuk marginal marginal arteri adalah arteri ileocolica, ileocolica, arteri colica de5tra, de5tra, arteri colica media, arteri colica sinistra sinistra dan arteri sigmoidae. sigmoidae. 3anya 3anya arteri arteri ciloca ciloca sinistr sinistraa dan arteri arteri sigmoi sigmoideu deum m yang yang merupa merupakan kan cabang cabang dari dari arteri arteri mesenterica in'erior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon trans&ersum dan mesosigmoid. Seringkali arteri colica de5tra membentuk pangkal yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah &ena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke &ena mesenterica superior dan arteri mesenterica in'erior yang bermuara ke dalam &ena porta. Aliran lim'e mengalir menuju ke nn. ileocolica, nn. colica de5tra, nn. colica media, nn. colica sinistra dan nn. mesenterica in'erior. /emudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus intestinalis. ,: ;olon ascendens panjangnya sekitar 1! cm, dimulai dari caecum pada 'ossa iliaca de5tra sampai 'le5ura coli de5tra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan, terletak di sebelah &entral ren de5tra, hanya bagian &entral ditutup peritoneum &isceral. adi letak colon ascende ascendens ns ini retrop retroperit eritone oneal, al, kadang kadang kadang kadang dindin dinding g dorsaln dorsalnya ya langsu langsung ng meleka melekatt pada pada dindin dinding g dorsal dorsal abdome abdomen n yang yang ditemp ditempati ati muskul muskulus us
2
;olon trans&ersum panjangnya sekitar !$ cm, berjalan dari 'le5ura coli de5tra sampai 'le5ura coli sinistra. )agian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. =le5ura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. =le5ura coli de5tra erat hubunganya dengan 'acies &isceralis hepar lobus de5tra bagian caudal2 yang terletak di sebelah &entralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media. Arterialisasi colon trans&ersum didapat dari arteri colica media yang berasal dari arteri mesenterica superior pada >! proksimal, sedangkan 1>! distal dari colon trans&ersum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri mesenterica in'erior .
?ambar .1. Arteri "esenterica Superior
"esokol "esokolon on trans& trans&ersu ersum m adalah adalah duplik duplikatu aturr perito peritoneu neum m yang yang mem'ik mem'iksasi sasi colon colon trans&ersum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon trans&ersa disebut radi5 mesokolon trans&ersa, yang berjalan dari 'le5ura coli sinistra sampai 'le5ura coli de5tra. api apisan san cran crania iall meso mesoko kolo lon n tran trans& s&er ersa sa ini ini mele meleka katt pada pada omen omentu tum m maju majuss dan dan diseb disebut ut 3
ligame ligamentu ntum m gastro gastro meso2 meso2 colica colica,, sedangk sedangkan an lapisan lapisan caudal caudal meleka melekatt pada pada pankre pankreas as dan duoden duodenum, um, didala didalamny mnyaa berisi berisi pembul pembuluh uh darah, darah, lim'a lim'a dan syara'. syara'. /arena /arena panjan panjang g dari dari mesoko mesokolon lon trans&e trans&ersum rsum inilah inilah yang yang menyeb menyebabk abkan an letak letak dari dari colon colon trans&er trans&ersum sum sangat sangat ber&ariasi, dan kadangkala mencapai pel&is.:
?ambar .. Arteri "esenterica In'erior ;olon descendens panjangnya sekitar cm, dimulai dari 'le5ura coli sinistra sampai 'ossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. @erletak retroperitoneal karena hanya dinding &entral saja yang diliputi peritoneum, terletak pada muskulus
4
isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam ca&um pel&is melalui melalui aditus aditus pel&is, pel&is, bila kosong kosong lebih pendek dan lipatannya lipatannya ke arah &entral &entral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. ;olon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada aditus pel&is di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari cabang7 cabang cabang arteri arteri sigmoi sigmoidae dae dan arteri arteri haemor haemorrho rhoidal idalis is superio superiorr cabang cabang arteri arteri mesente mesenterica rica in'erior. Aliran &ena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara &ena haemorrhoidalis superi superior or dengan dengan &ena &ena haemor haemorrho rhoida idalis lis medius medius dan in'eri in'erior, or, dari dari ketiga ketiga &ena &ena ini yang yang bermuara kedalam &ena porta melalui &ena mesenterica in'erior hanya &ena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju &ena iliaca interna. adi terdapat hubungan antara &ena parietal &ena iliaca interna2 dan &ena &isceral &ena porta2 yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran &ena porta misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu aliran aliran darah darah portal portal.. "esosig "esosigmoi moideu deum m mempun mempunyai yai radi5 radi5 yang yang berben berbentuk tuk huru' huru' 8 dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menj menjad adii caba cabang ng7ca 7caba bang ngny nya, a, dan dan dian dianta tara ra kaki kaki7k 7kak akii huru huru'' 8 ini ini terd terdap apat at recc reccess essus us intersigmoideus.:
II. =isiologi Pertukaran air dan elektrolit
/olon ialah tempat utama bagi absorpsi air dan pertukaran elektrolit. Sebnyak 90 kandungan air diserap di kolon yaitu sekitar 17 per hari. (atrium diabsorpsi secara akti' melalui (A7/7A@Pase. /olon dapat mengabsorpsi sebanyak %00 mB< perhari. Air diserap secara secara pasi' pasi' mengik mengikuti uti dengan dengan natriu natrium m melalu melaluii perbed perbedaan aan osmoti osmotik. k. /alium /alium secara secara akti' akti' disekresikan ke dalam lumen usus dan diabsorpsi secara pasi'. /lorida diabsoprsi secara akti' melalui pertukaran klorida7bikarbonat. #egrad #egradasi asi bakteri bakteri dari dari protein protein dan urea urea mengha menghasilk silkan an amonia amonia.. Amonia Amonia adalah adalah substansi yang diabsorpsi dan ditransportasikan ke hati. Absorpsi amonia ini tergantung daro p3 intraluminal. Penggunaan antibiotik akan menyebabkan penurunan bakteri usus dan penuran p3 intraluminal yang akan menyebabkan menyebabkan penurunan absorpsi amonia.
Asam lemak rantai pendek
Asam lemak lemak rantai rantai pendek pendek seperti seperti asetat, asetat, butirat butirat dan propio propionat nat diprod diproduks uksii oleh oleh 'ermentasi bakterial yang berasal dari karbohidrat. Asam lemak rantai pendek ini berguna sebagai sumber energi bagi mukosa kolon dan metabolisme usus seperti transportasi natrium.
5
/ekuranga nsumber penghasil Asam lemak rantai pendek atau kolostomi, ileostomi akan menyebabkan atro'i mukosa.
Mikroflora kolon dan gas intestinal
Sebanyak kurang lebih !0- dari berat 'eses terdiri dari bakteri. "ikroorganisme yang terbanyak ialah anaerob dan spesies terbanyak ialah )acteroides. Bscherichia coli merupakan bakteri aerob terbanyak. "ikro'lora endogen ini penting dalam pemecahan karbohodrat dan protein di kolon dan berpartisipasi dalam metabolisne bilirubin, asam empedu, estrogen e strogen dan kole koleste stero rol. l. )akt )akteri eri ini ini juga juga diCp diCper erlu luka kan n dala dalam m prod produk uksi si &ita &itami min n / dan dan meng mengha hamb mbat at pertunbuhan bakteri patogen seperti ;lostridium di''icle. @etapi tingginya jumlah bakteri pada colon dapat menyebabkan sepsis, abses dan in'eksi. ?as intesti intestinal nal dihasil dihasilkan kan dari dari air yang yang tertela tertelan, n, di'usi di'usi dari dari darah darah dan produk produksi si intraluminal. /omponen utama dari gas ini ialah nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen dan methan. (itrogen dan oksigen dihasilkan dari udara yang tertelan. /arbon dioksida diproduksi diproduksi dengan reaksi bikarbonat bikarbonat dan ion hidrogen dan perubahan perubahan trigliserid menjadi asam lemak. lemak. 3idrog 3idrogen en dan methan methanee diprod diproduks uksii oleh oleh bakteri bakteri kolon. kolon. ?as yang yang diprod diproduks uksii sekitar 100700 m dan dikeluarkan melalui 'latus.
Motilitas
@idak seperti usus halus, halus, usus besar tidak menampilkan menampilkan karaktersistik karaktersistik dari kompleks kompleks migrasi migrasi motori motorik. k. 4sus 4sus besar besar memper memperlih lihatka atkan n kontra kontraksi ksi interm intermite iten. n. Amplit Amplitudo udo rendah rendah,, kontrak kontraksi si durasi durasi pendek pendek akan akan mening meningkat katkan kan waktu waktu transi transitt di kolon, kolon, dan mening meningkat katkan kan absorp absorpsi si air dan peruba perubahan han elektr elektroli olit. t. Secara Secara umum, umum, akti&a akti&asi si koline kolinergi rgik k mening meningktk ktkan an motilitas kolon. : Secara umum, akti&itas 'isik seperti postur, cara berjalan berperan penting dalam stimulus pergerakan isi kolon. Selain itu juga dipengaruhi oleh keadaan emosi. Daktu transit di kolon dipercepat oleh makan makanan yang mengandung serat. Serat ialah matri5 sel tumbuhan yang tidak larut dan terdiri dari selulosa, hemiselulosa dan lilgnin. Pergerakan kolon normal lambat, kompleks dan ber&ariasi. Pada kebanyakan, makanan mencapai sekum dalam % jam dan % pada rektosigmoid. /olon trans&ersum merupakan tempat penyimpanan 'eses. Pola Pola motilit motilitas as kolon kolon dapat dapat mencam mencampur pur dan mengel mengelimi iminas nasii isi usus. usus. =aktor =aktor yang yang mempengaruhi motilitas ialah keadaan emosional, jumlah kegiatan dan tidur, jumlah distensi kolon dan &ariasi hormonal. enis7 jenis gerakan E 6
F
?erakan retrograde. @erutama pada kolon kanan dan gerakan ini memperpanjang lama lamany nyaa kont kontak ak isi lume lumen n deng dengan an muko mukosa sa dan dan meni mening ngka katk tkan an abso absorp rpsi si air air dan dan elektrolit
F
/ontraksi segmental. #ilakukan secara simultan oleh otot longitudinal dan sirkular.
F
?erakan massa. @erjadi !7% kali sehari dan dikarakteristikkan dengan kontraksi antegrade dan propulsi'.+
Defekasi
#e'ekasi ialah mekanisme yang kompleks dan terkoordinasi melibatkan pergerakan massa kolon, peningkatan tekanan intra abdominal dan rektal serta relaksasi lantai pel&is. asa ingin de'ekasi terbentuk ketika 'eses memasuki rektum dan menstimulasi reseptor di dinding dinding rektum atau otot le&ator. le&ator. #istensi #istensi dari rektum menyebabkan menyebabkan relaksasi dari s'ingter s'ingter ani ani yang yang meny menyeb ebab abka kan n kont kontak ak deng dengan an kana kanall anal. anal. e'l e'lek ekss ini ini meny menyeb ebab abka kan n epit epitel el memisahkan 'eses padat dari gas dan cair.:
II.! Bpidemiologi #i dunia, kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga pada tingkat insiden dan mortalitas.1, Pada tahun 00 terdapat lebih dari 1 juta insiden kanker kolorektal dengan tingkat mortalitas lebih dari 0-. 9, - pria penderita kanker terkena kanker kolorektal, sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9,!- dari total jumlah penderita kanker. 1 Angka insiden tertinggi terdapat pada Bropa, Amerika, Australia dan Selandia baru* sedangkan sedangkan angka insiden terendah terdapat pada India, Amerika Selatan dan Arab Israel. #i Bropa, Bropa, penyakit penyakit ini menempati menempati urutan kedua sebagai kanker yang paling sering terjadi terjadi pada pria dan wanita pada tingkat insidensi dan mortalitas. #idapatkan suatu hubungan yaitu F
@erdapat perbedaan insiden pada pria dan wanita yang berusia lanjut, yang meningkat seiring dengan usia
F
"eningkatnya insiden kanker kolorektal seiring dengan kepadatan penduduk penduduk
F
endahnya insiden pada pria yang belum pernah menikah dibandingkan dengan pria lainnya. Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.000 penduduk. (amun,
hanya !,- dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di umah Sakit. #ewasa ini kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari kanker yang banyak terjadi di Indonesia, data yang dikumpulkan dari 1! pusat kanker menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering terdapat pada pria maupun wanita. : 7
?ambar .! Insiden /anker di Indonesia
II.% Btiologi Penyebab dari keganasan kolorektal memiliki 'aktor genetik dan lingkungan E
Sindroma kanker 'amilial @erdap @erdapat at berbag berbagai ai 'aktor 'aktor geneti genetik k yang yang berkai berkaitan tan dengan dengan kegana keganasan san kolore kolorekta ktal. l. Sebanyak 1071 - kasus kanker kolorektal disebabkan oleh 'aktor ini. @abel .1 Sindroma kanker 'amilial +
TABLE !" Hereditar# $olore%tal $an%er &$'$( S#ndromes S#ndrome ) of +eneti% Peno enott#pe E-t E-tra%ol a%olo oni% ni% Tr Trea eatm tmen entt Note Notess total *asis manifestations $'$ *urde n =amilial G1- "utasi pada G100 ;3PB, @P; with 8ariants adenomatous gen adenomatous osteomas, end7 include @urcot polyposis suppressor polyp* near epidermal ileostomy ;(S tumors2 =AP2 tumor APC tumor APC 100- with cysts, or IPAA or and ?ardener <12 ;; by age periampullary @A; with desmoids2 8
%0 yr
neoplasms
3ereditary -F #e'ecti&e Polyps At risk 'or nonpolyposi +mismatch sedikit, uterine, s colorectal repairE predominantl o&arian, small cancer MSH2 and MSH2 and y right7sided intestinal, 3(P;;2 MLH1 ;;, $0- pancreatic 90-2, li'etime risk malignancies MSH6 10-2 10-2 o' ;; PeutH7 eghers PS2
G1-
=amilial ju&enile polyposis =P2
G1-
IA and syndromes li'elong sur&eillance ?enetic 3igh counseling* microsatellite consider instability prophylactic "SI732 resections, tumors, better including prognosis than @A3>)S6 sporadic ;;
/ehilangan 3amartomas "ucocutaneou Sur&eillance"ajority tumor throughout ?I s pigmentation, B?# and present with suppressor tract risk 'or colonoscop S)6 due to gene pancreatic y
"utasi 3amartomas ?astric, ?enetic Presents with SMAD4/DP throughout ?I duodenal and counseling* rectal bleeding C 1$<12 1$<12 tract* ! pancreatic consider or diarrhea ju&enile neoplasms* prophylactic polyps* 1- pulmonary @A; with with ;; by A8"s IA 'or age ! yr di''use disease A8", arterio&enous mal'ormation* ;3PB, congenital hypertrophy o' retinal pigmented epithe epitheliu lium* m* ;(S, ;(S, centra centrall ner&ou ner&ouss system system** B?#, B?#, esopha esophagog gogastr astrodu oduode odenos noscop copy* y* ?I, gastrointestinal* IPAA, ileal pouch7anal anastomosis* IA, ileal7rectal anastomosis* @A;, total total abdo abdomi mina nall cole colecto ctomy my** @A3> @A3>)S )S6, 6, total total abdo abdomi mina nall hyste hystere rect ctom omy y and and bila bilate teral ral salpingo7oophorectomy* @P;, total proctocolectomy.
/asus sporadik /asus sporadik merupakan merupakan bagian bagian terbesar yaitu sekitar $- dari seluruh keganasan keganasan kolore kolorekta ktal. l. Dalaup Dalaupun un tidak tidak ada mutasi mutasi geneti genetik k yang yang dapat dapat diiden diidenti'i ti'ikasi kasi,, namun namun kekerab kekerabatan atan tingka tingkatt pertam pertamada adari ri pasien pasien kanker kanker kolore kolorekta ktall memili memiliki ki pening peningkat katan an resiko !79 5 untuk dapat terkena kanker.
=aktor lingkungan =aktor lingkungan yang ikut berpengaruh antara lain ialah diet. #iet tinggi lemak jenuh meningkatkan resiko. "emperbanyak makan serat menurunkan resiko ini untuk indi&idu dengan diet tinggi lemak. Studi epidemiologik juga memperlihatkan bahwa orang dari negara bukan industri lebih sedikit terkena resiko ini. +
9
II. =aktor esiko II./." Polip
Polip telah diketahui diketahui potensial untuk menjadi menjadi kanker kanker kolorektal. kolorektal. B&olusi dari kanker kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap, dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa, mukosa, pemben pembentuk tukan an adenom adenoma, a, perkem perkemban bangan gan dari dari displa displasia sia menuju menuju trans'o trans'orma rmasi si maligna dan in&asi' kanker . Akti'asi onkogen, inakti'asi tumor supresi gen, dan kromosomal dele deleti tion on memu memung ngki kink nkan an perk perkem emba bang ngan an dari dari 'orm 'ormasi asi aden adenom oma, a, perk perkem emba bang ngan an dan dan peningkatan displasia dan in&asi' karsinoma.$ Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu proto7onkogen, gen penekan tumor Tumor Suppresor Gene J @S?2, @S?2, dan dan gen gatekeeper . Proto7 Proto7onk onkoge ogen n mensti menstimul mulasi asi dan meregu meregulas lasii pertum pertumbuh buhan an dan pembel pembelaha ahan n sel. @S? menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis kematian sel yang terprogram2. /elompok gen ini dikenal sebagai anti7onkogen, karena ber'ungsi melakukan kontrol negati' pada pertumbuhan sel. ?en p! merupakan salah satu dari @S? yang menyandi protein deng dengan an bera beratt mole moleku kull ! k#a. k#a. ?en ?en p! p! juga juga ber' ber'un ungs gsii mend mendet etek eksi si keru kerusak sakan an #(A, #(A, menginduksi reparasi #(A. ?en gatekeeper ?en gatekeeper ber'ungsi mempertahankan integritas genomik dengan mendeteksi kesalahan pada genom dan memperbaikinya. "utasi pada gen7gen ini karena berbagai 'aktor membuka peluang terbentuknya kanker. Pada keadaan normal, pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh 'ungsi proto7onkogen, @S?, dan gen gatekeeper secara seimbang. ika terjadi ketidakseimbangan 'ungsi ketiga gen ini, atau salah satu tidak tidak ber'un ber'ungsi gsi dengan dengan baik baik karena karena mutasi mutasi,, maka maka keadaa keadaan n ini akan akan menyeb menyebabk abkan an penyimpangan siklus sel. Pertumbuhan sel tidak normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme, yaitu perpendekan waktu siklus sel, sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu, penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis, dan masuknya kembali populasi sel yang tidak akti' berproli'erasi ke dala dalam m sikl siklus us prol proli' i'er eras asi. i. ?abu ?abung ngan an muta mutasi si dari dari keti ketiga ga kelo kelomp mpok ok gen gen ini ini akan akan menyebabkan kelainan siklus sel akibatnya akibatnya sel akan berkembang tanpa tanpa kontrol yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p!2. Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan, tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai. Secara histologi polip diklasi'ikasikan sebagai neoplastik dan non neoplastik. (on neoplastik polip tidak berpotensi maligna, yang termasuk polip non neoplastik yaitu polip hiperplastik hiperplastik,, mukous mukous retention retention polip, hamartoma hamartoma ju&enile ju&enile polip2, polip2, lim'oid lim'oid aggregate aggregate dan in'lamatory polip.+
10
(eoplastik polip atau adenomatous polip berpotensial berdegenerasi maligna* dan berdasarkan D36 diklasi'ikasikan sebagai tubular adenoma, tubulo&illous adenoma dan &illou &illouss adeno adenoma. ma. @ujuh @ujuh puluh puluh persen persen dari dari polip polip berupa berupa adeno adenomat matous ous,, dimana dimana +-7$ +-7$tubular adenoma, 10-7- tubulo&illous adenoma dan &illous adenoma dibawah -. $
?ambar .% Adenomatous Polip
#isp #ispla lasia sia dapa dapatt dika dikate tego gori rika kan n menj menjad adii low low atau atau high high grad grade. e. Bnam Bnam perse persen n dari dari adenomatous polip berupa high grade displasia dan - didalamnya berupa in&asi' karsinoma pada saat terdiagnosa. Potensi malignansi dari adenoma berkorelasi dengan besarnya polip, tingkat displasia, dan umur. Polip yang diameternya lebih besar dari 1 cm, berdisplasia berat dan secara histologi tergolong sebagai &illous adenoma dihubungkan dengan risiko tinggi untuk menjadi kanker kolorektal. Polip yang berukuran kecil G1 cm2 tidak berhubungan dengan meningkatnya timbulnya kanker kolorektal. Insiden dari kanker meningkat dari ,7% kali lipat jika polip lebih besar dari 1 cm, dan 7+ kali lipat pada pasien yang mempunyai multipel polip. Daktu yang dibutuhkan untuk menjadi malignansi tergantung beratnya derajat displasia.$
11
?ambar . Polip (eoplastik /eterangan E A2 tubular adenoma, )2 &illous adenoma, ;2 tubulo&illous adenoma, #2 karsinoma pada tangkai tubular adenoma, B2 karsinoma in&asi' yang muncul dari sebuah &illous adenoma.
II./. Idiopati% Inflammator# Bo0el Disease II./.." Ulseratif 1olitis
4lserati' kolitis merupakan 'aktor risiko yang jelas untuk kanker kolon, sekitar 1dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulserati' kolitis. isiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keakti'an dari ulserati' kolitis. isiko kumulati' adalah - pada 10 tahun, $- pada pada 0 tahun, tahun, dan 1$- pada !0 tahun. tahun. Pendek Pendekatan atan yang direko direkomen mendas dasika ikan n untuk untuk seseo seseoran rang g deng dengan an risi risiko ko ting tinggi gi dari dari kank kanker er kolo kolore rekt ktal al pada pada ulser ulserat ati' i' koli koliti tiss deng dengan an mengunakan mengunakan kolonoskop kolonoskopii untuk untuk menentukan menentukan kebutuhan kebutuhan akan total proktokol proktokolektom ektomii pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari $ tahun. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya in&asi' kanker. #iagnosis dari displasia mempunyai mempunyai masalah tersendiri tersendiri pada pengumpulan pengumpulan sampling spesimen dan &ariasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi.
II./.. Pen#akit $ron2s
12
Pasien yang menderita penyakit crohnKs mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulserati' kolitis. $ /eseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohnKs sekitar 0-. Pasien Pasien dengan dengan striktu strikturr kolon kolon mempun mempunyai yai inside insiden n yang yang tinggi tinggi dari dari adenok adenokarsi arsinom nomaa pada pada tempat tempat yang yang terjadi terjadi 'ibros 'ibrosis. is. Adenok Adenokarsi arsino noma ma mening meningkat kat pada pada tempat tempat striktu strikturop roplast lasty y menjad menjadika ikan n sebuah sebuah biopsy biopsy dari dari dindin dinding g intest intestina inall harus harus dilaku dilakukan kan pada pada saat melaku melakukan kan striktu strikturop roplast lasty. y. @elah @elah dilapo dilaporka rkan n juga juga bahwa bahwa s
II./.3 4aktor +enetik II./.3." 'i0a#at 1eluarga
Sekitar 1- dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal kolorektal pada keluarga keluarga terdekat. terdekat. Seseorang Seseorang dengan keluarga keluarga terdekat terdekat yang mempunyai mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.:
II./.3. Herediter 1anker 1olorektal
Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. angkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga. "utasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. Allelic deletion dari 1+p ditunjukkan pada L dari seluruh kanker kolon, dan deletion dari < ditunjukkan lebih dari 1>! dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar. #ua sindrom yang utama dan beberapa &arian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. #ua sindrom ini, dimana dimana mempun mempunyai yai predis predispos posisi isi menuju menuju kanker kanker kolore kolorekta ktall memili memiliki ki mekani mekanisme sme yang yang berbeda, yaitu 'amilial adenomatous polyposis =AP2 =AP2 dan hereditary non polyposis colorectal cancer 3(P;;2.+ ♥
4AP
?en ?en yang yang berta bertang nggu gung ng jawab jawab untu untuk k =AP =AP yait yaitu u gen gen AP;, AP;, yang yang berl berlok okasi asi pada pada kromosom <1. Adanya de'ek pada AP; tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur %0 sampai 0 tahun. Pada =AP yang yang telah telah berlan berlangsu gsung ng cukup cukup lama, lama, didapa didapatka tkan n polip polip yang yang sangat sangat banyak banyak untuk untuk dapat dapat dilaku dilakukan kannya nya kolono kolonosko skopi pi polipe polipekto ktomi mi yang yang aman aman dan adekua adekuat. t. /etika /etika hal ini terjad terjadi, i, 13
direk direkom omen enda dasi sika kan n untu untuk k mela melaku kuka kan n prop prophy hylac lacti ticc subt subtot otal al cole colect ctom omy y diik diikut utii deng dengan an endoskopi endoskopi pada bagian yang tersisa. Idealnya Idealnya prophylacti prophylacticc colectomy colectomy harus ditunda kecuali terdapa terdapatt terlal terlalu u banyak banyak polip polip yang yang dapat dapat ditang ditangani ani dengan dengan aman. aman. Prosedu Prosedurr pembed pembedaha ahan n elekti' harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda. Pasien dengan =AP yang diberi %00 mg celeco5ib, dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar $-. @umor lain yang mung mungki kin n munc muncul ul pada pada sindr sindrom om =AP =AP adal adalah ah kars karsin inom omaa papi papill llar ary y thyr thyroi oid, d, sarco sarcoma ma,, hepato hepatobla blasto stomas, mas, pancre pancreatic atic carcino carcinomas mas,, dan medull medullobl oblasto astomas mas otak. otak. 8arian 8arian dari dari =AP termasuk gardnerKs syndrom dan turcotKs syndrom. + ♥
HNP$$
Pola autosomal dominan dari 3(P;; termasuk lynchKs sindrom I dan II. ?enerasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur yang muda M% tahun2 tahun2,, dengan dengan predom predomina inan n lokasi lokasi kanker kanker pada pada kolon kolon kanan. kanan. Abnorm Abnormali alitas tas genetik genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada de'ek eksisi dari abnormal repeating se
terli terliha hatt lebi lebih h baik baik dari daripa pada da pasie pasien n deng dengan an spor sporad adic ic kank kanker er kolo kolon. n. #ari #ari pene peneli litia tian n menunj menunjukk ukkan an bahwa bahwa pasien pasien dengan dengan 3(P;; 3(P;; kurang kurang mendap mendapat at man'aat man'aat dari dari adju&a adju&ant nt kemoterapi berdasarkan kombinasi 'luorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini. +
II./.5 Diet
"asyarak "asyarakat at yang yang diet diet tinggi tinggi lemak, lemak, tinggi tinggi kalori kalori,, daging daging dan diet diet rendah rendah serat serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian, meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal. Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. @eori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi resistensi insulin insulin dengan dengan adenoma adenoma dan kanker kanker kolorektal. kolorektal. "ekanismenya "ekanismenya adalah menkonsumsi menkonsumsi diet yang berenergi berenergi tinggi tinggi mengakibat mengakibatkan kan perkembang perkembangan an resistensi resistensi insulin insulin diikuti diikuti dengan dengan peningkatan peningkatan le&el insulin, trigliserida trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. =aktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proli'erasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reakti'. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatk meningkatkan an pembentuk pembentukan an kanker kanker kolorektal kolorektal.. 3ipotesis 3ipotesis kedua adalah identi'ikas identi'ikasii berkelanjutan dari agen yang secara signi'ikan menghambat karsinogenesis kolon secara e5perimental e5perimental.. #ari pengamatan pengamatan tersebut tersebut dapat disimpulkan disimpulkan mekanismen mekanismenya, ya, yaitu hilangnya hilangnya 'ungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan di'erensiasi dari daerah yang lemah akib akibat at terp terpap apar ar toks toksin in yang yang tak tak dapa dapatt dike dikena nali li dan dan adan adanya ya resp respon on in'l in'lam amas asii 'oka 'okal, l, karakteristik ini didapat dari bukti terakti'asinya enHim ;6O7 dan stres oksidati' dengan lepasn lepasnya ya mediato mediatorr oksige oksigen n reakti'. reakti'. 3asil 3asil dari dari proli' proli'eras erasii 'okal 'okal dan mutage mutagenesi nesiss dapat dapat meningkatk meningkatkan an resiko terjadinya terjadinya adenoma adenoma dan aberrant crypt 'oci. Proses ini dapat dihambat dihambat deng dengan an a2 a2 demu demulsi lsi yang yang dapa dapatt memp memperb erbaik aikii perm permuk ukaa aan n lume lumen n kolo kolon* n* b2 b2 agen agen anti anti77 in'lamasi* atau c2 anti7oksidan. /edua mekanisme tersebut, misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan kegagalan pertahanan 'okal epitel yang berperan secara lokal, dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. $
II././ +a#a Hidup
Pria dan wanita yang merokok kurang dari 0 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Sedangkan merokok lebih dari 0 tahun berhubunga berhubungan n dengan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita menderita adenoma adenoma yang berukuran besar. Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal.
15
Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara akti'itas, obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. Pada percobaan terhadap hewan, pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. Interaksi antara obesitas dan akti'itas 'isik menunjukka menunjukkan n penekanan penekanan pada akti'itas akti'itas prostaglan prostaglandin din intestinal, intestinal, yang berhubungan berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. @he (urses 3ealth Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara akti'itas 'isik dengan terjadinya adenoma, yang dapat diartikan bahwa penurunan akti'itas 'isik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma.$
II./.6 Usia
Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut : thn2 pria dan wanita adalah :1- dan :-. =rekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir + kali 1$ per 100.000 orang per tahun2 dan pada wanita berusia lanjut sekitar % kali 119 per 100.000 orang per tahun2 bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda !07:% thn2. Peningkatan resiko kanker kolorektal meningkat sesuai dengan usia. +
"enurut D36, 'aktor resiko kanker kolorektal E 1. )erusia 0 tahun . Sindroma adenomatous popilposis 'amilial, hamartomatous poliposis dan PeutH jagers sindrom2 !. iwayat kanker kolorektal pada keluarga %. In'lamatory bowel disease . iwayat menderita kanker kolorektal :. iwayat menderita polip kolrektal
II.: Pato'isiologi Penyebab dari kanker kolorektal masih terus diselidiki. "utasi dapat menyebabkan akti&asi dari onkogen k7ras2 dan atau inakti&asi dari gen supresi tumor AP;, #;;
deleted deleted in colorectal colorectal carcinoma, carcinoma, p!2. /arsinoma /arsinoma kolorektal merupakan perkembangan perkembangan dari polip adenomatosa dengan akumulasi dari mutasi ini.
16
?ambar .: Perkembangan menuju karsinoma $
#e'ek #e'ek pada pada gen AP; yang yang merupa merupakan kan pertam pertamaa kali kali didesk dideskrip ripsik sikan an pada pada pasien pasien dengan =AP. #engan meneliti dari populasi ini, maka karakteristik mutasi dari gen AP; dapat dapat diiden diidenti' ti'ika ikasi. si. "ereka "ereka sekaran sekarang g diketah diketahui ui ada dalam dalam $0- kasus kasus sporad sporadik ik kanker kanker kolorektal. ?en AP; merupakan gen supresi tumor. "utasi pada setiap alel diperlukan untuk pembentukan polip. "ayoritas dari mutasi ialah prematur stop kodon yang menghasilkan truncated AP; protein. Inakti&asi AP; sendiri tidak menghasilkan karsinoma. Akan tetapi, mutasi mutasi ini menyeb menyebabk abkan an akumul akumulasi asi kerusak kerusakan an geneti genetik k yang yang mengha menghasilk silkan an kegana keganasan san.. @ambahan mutasi pada jalur ini ialah akti&asi onkogen /7ras dan hilangnya gen supresi tumor #;; dan p!. /7ras diklasi'ikasika diklasi'ikasikan n sebagai sebagai proto onkogen onkogen karena mutasi 1 alel siklus sel. ?en /7 ras menghasilkan produk ? protein yang akan menyebabkan transduksi signal intraceluler. /etika akti', /7ras berikatan dengan guanosine triphosphate ?@P2 yang dihidrolisis menjadi guan guanos osis is
diph diphos osph phat atee
?#P ?#P22
kemu kemudi dian an
meng mengin inak akti ti&a &asi si
?
prot protei ein. n.
"uta "utasi si
/7ra /7rass
menyebabkan ketidakmampuan dalam hidrolisis ?@P yang menyebabkan ? protein akti& secara permanen. 3al ini yang menyebabkan pemecahan sel yang tidak terkontrol. #;; #;; ialah ialah gen gen supr supresi esi tumo tumorr dan dan kehi kehila lang ngan an semua semua alel alelny nyaa dipe diperl rluk ukan an untu untuk k degenerasi keganasan, mutasi #;; terjadi pada lebih dari +0- kasus karsinoma kolorektal dan memiliki prognosis negati'. ?en supresi tumor p7! sudah banyak dikarakteristika dikarakteristikan n dalam banyak keganasan. Protein p! penting untuk menginisiasi apoptosis dalam sel pada kerusakan genetik yang tidak dapat diperbaiki. "utasi p! diperlihatkan dalam +- kasus.
17
?ambar .+ Perubahan genetik dan gambaran klinis 9
alur genetik @erdapat jalur utama dalam inisasi dan progesi dari tumor yaitu jalur 63 dan jalur replica replicatio tion n error error B2. B2. alur alur 63 dikarak dikarakter teristi istikan kan dengan dengan delesi delesi pada pada kromos kromosom om dan tumor aneuploidi. $0- dari karsinoma kolorektal merupakan mutasi dari jalur 63, sisanya merupakan mutasi jalur B yang dikarakteristikan dengan kesalahan pasangan sewaktu replik replikasi asi #(A. #(A. )eberap )eberapaa gen sudah sudah diiden diidenti' ti'ika ikasi si sebaga sebagaii sesuat sesuatu u yang yang pentin penting g dalam dalam mengenali mengenali dan memperbaiki memperbaiki kesalahan kesalahan replikasi. replikasi. /esalahan /esalahan pencocokan pencocokan gen yaitu include hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2 , dan h"S3:>?@ h"S3:>?@)P. )P. "utasi "utasi satu dari bebera beberapa pa gen ini merupakan predisposisi dalam mutasi sel yang dapat terjadi pada proto onkogen ataupun gen supresi tumor. alur B berhubungan dengan instabilitasi mikrosatelit. @umor dengan instabilitas mikrosateliti memiliki karakteristik yang berbeda dari jalur 63. @umor ini lebih banyak terdapaat pada bagian kanan dan memiliki prognosis yang lebih baik. @umor yang berasal dari 63 terjadi pada kolon distal dan berprognosis lebih buruk. : 18
/anker kolon dan rectum terutama 9-2 adenokarsinoma muncul dari lapisan epitel usus2 dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas ke dalam struktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke dalam tubuh yang lain paling sering ke hati2. (eoplasma primer à adenokarsinoma Secara makroskopik terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum, yaitu E 1. @ipe @ipe polipo polipoid id atau &egetati' &egetati' yang tumbuh tumbuh menonjol menonjol kedalam kedalam lumen usus, usus, berben berbentuk tuk kembang kol dan ditemukan terutama di daerah sekum dan kolon asendens. . @ipe skirus skirus mengakibat mengakibatkan kan penyempi penyempitan tan sehingga sehingga terjadi terjadi stenosis stenosis dan gejala gejala obstruksi, obstruksi, terutama ditemukan di daerah kolon desendens, sigmoid dan rektum. !. )entuk )entuk ulserati' ulserati' terjadi terjadi karena nekrosi nekrosiss di bagian bagian sentral sentral terdapat terdapat di rektum. rektum. Pada tahap lanjut sebagian besar karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak maligna.:
II.+ 3istologi Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 199$7001 di Amerika Serikat yang melibatkan .:!0 kasus kanker kolorektal. #idapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 9:- berupa adenocarcinoma, - karsinoma lainnya termasuk karsinoid tumor2, 0,%- epidermoid carcinoma, dan 0,0$- berupa sarcoma. Propo Proporsi rsi dari dari epider epidermo moid id carcino carcinoma, ma, mucino mucinous us carcin carcinoma oma dan carcino carcinoid id tumor tumor banyak banyak diketemukan pada wanita. Secara keseluruhan, didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatolo histopatologis, gis, derajat derajat di''erensiasi di''erensiasi dan stadium stadium dari kanker kanker kolorektal. kolorektal. Adenocarcinoma Adenocarcinoma sering sering ditemu ditemukan kan dengan dengan deraja derajatt di''ere di''erensi nsiasi asi sedang sedang dan belum belum bermet bermetasta astase se pada pada saat terdiagnosa, signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat di''erensiasi buruk dan telah telah bermet bermetasta astase se jauh jauh pada pada saat terdiag terdiagnos nosa, a, lain lain pula pula pada pada carcino carcinoid id tumor tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat di''erensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa, sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat di''erensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. #ari 01 kasus kanker kolorektal periode 199%700! di S /anker #harmais S/#2 didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma Cdi'erensiasi baik %$ !,$$-2, sedang +$ !$,$0-2, buruk % ,!9-2Q, dan yang jarang adalah musinosum 19 9,%-2 dan signet ring cell carcinoma 11 ,%+-2. )erbagai &arian gambaran histopatologi kanker kolorektal berdasarkan klasi'ikasi Dorld 3ealth 6rganiHationE F
"ucinous adenocarcinoma 19
F
Signet ring cell adenocarcinoma
F
Adenoskuamous carcinoma
F
S
F
;horiocarcionma
F
"edullary carcinoma10
II. $ "ani'estasi klinis 4sus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah darah yang yang diteri diterima. ma. Arteri Arteri mesent mesenterik erikaa superi superior or memper memperdara darahi hi belaha belahan n bagian bagian kanan kanan caec caecum um,, kolo kolon n ascen ascende dens ns dan dan duap duapert ertig igaa prok proksim simal al kolo kolon n trans trans&e &ersu rsum2 m2,, dan dan arte arteri ri mesenterika in'erior yang memperdarahi belahan kiri sepertiga distal kolon trans&ersum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum2. @anda dan gejala dari kanker kolon sangat ber&ariasi dan tidak spesi'ik. /eluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi lokasi dari tumor. 1olon kanan memiliki kaliber yang besar, tipis dan dinding distensi serta isi 'ecal
ialah air. /arena 'itur anatomisnya, karsinoma kolon kanan dapat tumbuh besar sebelum terdiagnosa. terdiagnosa. Pasien sering mengeluh mengeluh lemah karena anemia. #arah makroskopi makroskopiss sering tidak tamp tampak ak pada pada 'eses 'eses tetap tetapii dapa dapatt mend mendet etek eksi si tes tes dara darah h samar. samar. Pasie Pasien n dapa dapatt meng mengelu eluh h ketidaknyamanan pada kuadran kanan perut setelah makan dan sering salah diagnosa dengan penyakit gastrointestinal dan kandung empedu. arang sekali terjadi obstruksi dan gangguan berkemih. 1olon kiri memiliki lumen yang lebih kecil dari yang kanan dan konsistensi 'eses
iala ialah h semi semiso soli lid. d. @umo @umorr dari dari kolo kolon n kiri kiri dapa dapatt secara secara grad gradua uall meng mengok oklu lusi si lume lumen n yang yang menyebabkan gangguan pola de'ekasi yaitu konstipasi atau peningkatan 'rekuensi )A). Pendarahan dari anus sering namun jarang yang masi'. =eses dapat diliputi atau tercampur dengan darah merah atau hitam. Serta sering keluar mukus bersamaan dengan gumpalan darah atau 'eses. gejala utama utama yang yang terjad terjadii ialah ialah hemato hematokeH keHia. ia. Perdar Perdaraha ahan n Pada kanker rekt rektum um, gejala seringkali terjadi persisten. #arah dapat tercampur dengan 'eses atau mukus. Pada pasien dengan perdarahan rektal pada usia pertengahan atau tua, walaupun ada hemoroid, kanker tetap harus dipikirkan. ?ejala ?ejala akut akut dari dari pasien pasien biasany biasanyaa adalah adalah obstru obstruksi ksi atau per'or per'orasi, asi, sehing sehingga ga jika jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi, maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker. 6bstruksi total muncul pada G 10- pasien dengan kanker kolon, tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat dan 20
penanganan bedah. Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa 'latus atau buang air besar, kram perut dan perut yang menegang. ika obstruksi tersebut ters ebut tidak mendapat terap terapii maka maka akan akan terja terjadi di iskem iskemia ia dan dan nekr nekros osis is kolo kolon, n, lebi lebih h jauh jauh lagi lagi nekr nekrosi osiss akan akan menyebabka menyebabkan n peritonitis peritonitis dan sepsis. Per'orasi juga dapat terjadi pada tumor primer, primer, dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut di&ertikulosis. Per'orasi juga bisa terjadi pada &esika urin urinari ariaa atau atau &agi &agina na dan dan dapa dapatt menu menunj njuk ukka kan n tand tandaa tand tandaa pneu pneuma matu turia ria dan dan 'ecal 'ecalur uria ia.. "etastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice, dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker kolon.
?ambar ?ambar .$ #istri #istribus busii kanker kanker kolore kolorekta ktall menuru menurutt lokasi lokasi sebany sebanyak ak +!- dapat dapat didetek dideteksi si dengan dengan pemeri pemeriksaa ksaan n rektos rektosigm igmoid oidosk oskopi opi data data unit unit endosk endoskopi opi,, #i&isi #i&isi #epart #eparteme emen n Ilmu Ilmu penyakit #alam =/4I>S;", akarta 002 ?ejala7gejala yang timbul pada karsinoma kolorektal /olon kanan E F
/elemahan yang tidak dapat dijelaskan > anemia
F
@es darah samar pada 'eses
F
?ejala dispepsia
F
/etidaknyamanan abdomen kanan persisten
F
@eraba massa abdominal
/olon kiri E F
?angguan pola buang air besar
F
#arah makro pada 'eses
F
?ejala obstruksi
ektum E F
Pendarahan per rektal
21
F ?angguan pola buang air
F
Adanya sensasi tidak lampias
F @eraba tumor intrarectal
@abel . ?ambaran klinis karsinoma kolorektal /66( /A(A(
/66( /II
B/@4"
ASPB/ /I(IS
/olitis
6bstruksi
Proktitis
(BI
/arena penyusupan
6bstruksi
6bstruksi
#B=B/ASI
#iare>diare berkala
/onstipasi progresi'
@enesmi terus menerus
6)S@4/SI
arang
3ampir selalu
3ampir selalu
#AA3 PA#A
Samar
Samar>makroskopik
"akroskopik
=BSBS
(ormal>diare berkala
(ormal
Perubahan bentuk
#ISPBPSIA
Sering
arang
arang
A(B"IA
3ampir selalu
ambat
ambat
"B")44/(A
3ampir selalu
ambat
ambat
=BSBS
/BA#AA( 4"4"
Stag!ng tumor menurut T"M Prognosis Prognosis dari pasien dari pasien kanker kanker kolorektal kolorektal berhubungan berhubungan dengan dengan dalamnya dalamnya penetrasi tumor ke dinding kolon, keterlibatan kelenjar getah bening regional re gional atau metastasis jauh. Semua &ariabel ini digabung sehingga dapat ditentukan sistem stag!ng yang awalnya diperhatikan oleh #ukes. #an #an diap diapli lika kasi si dala dalam m meto metode de klasi klasi'i 'ika kasi si @(" @(" dala dalam m hal hal ini, ini, @ menu menunj njuk ukka kan n kedalaman penetrasi tumor, ( menandakan keterlibatan kelenjar getah bening dan " ada tidaknya metastase jauh. esi super'isial yang tidak mencapai lapisan muskularis atau kelenjar kelenjar getah bening /?)2 dianggap sebagai stadium A @ 1 ( (0"02. )ila tumor yang masuk lebih dalam namun tidak menyebar ke /?) dikelompokkan sebagai stadium )1 @ ( (0"02. )ila tumor terbatas sampai lapisan muskularis disebut stadium ) @! ( (0"02. )ila tumor mengin'iltrasi serosa dan /?) disebut stadium ; @ O (1"02, bila terdapat status anak sebar di hati, paru, atau tulang tulang memper memperteg tegas as stadium stadium # @O (O"12. )ila status metastasis belum dapat dipastikan maka maka sulit sulit menent menentuka ukan n stadium stadium.. 6leh 6leh karena karena itu, itu, pemeri pemeriksa ksaan an mikros mikroskop kopik ik terhad terhadap ap
22
spesimen spesimen bedah sangat penting penting dalam menentukan menentukan stadium. stadium. 4mumnya 4mumnya rekurensi rekurensi kanker kanker kolorektal terjadi dalam % tahun setelah pembedahan sehingga harapan hidup rata7rata tahun dapat menjadi indikator kesembuhan. Indikator buruknya prognosis prognosis kanker kolorektal setelah menjalani operasi. /anker kolorektal umumnya menyebar ke kelenjar getah bening regional atau ke hati melalui sirkulasi &ena portal. 3ati merupakan organ yang paling sering mendapat anak sebar kelenjar kelenjar getah bening. Sepertiga Sepertiga kasus kanker kolorektal kolorektal yang rekuren disertai metastase ke hati hati dan duaper duapertig tigaa pasien pasien kanker kanker kolore kolorekta ktall ditemu ditemukan kan metasta metastase se ke hati hati pada pada waktu waktu meninggal. /anker kolorektal jarang bermetastasis ke paru. /?) superkla&ikula tulang atau otak tanpa ditemukan anak sebar di hati terlebih dahulu. Pengecualian terjadi bilamana tumor dapat terletak di distal rektum, sel tumor dapat menyebar menyebar melalui melalui pleksus pleksus &ena para&ertebra para&ertebra kemudian kemudian dapat mencapai mencapai paru atau /?) superkla&ikula superkla&ikula tanpa melalui melalui sistem &ena porta. porta. ata7rata harapan hidup setelah ditemukan metastase berkisar : F 9 bulan hepatomegali dan gangguan pada hati2 atau 07!0 bulan nodul kecil di hati yang ditandai oleh peningkatan ;BA dan gambaran ;@7scan2.
@ F Tumor primer
@5E @umor primer tidak dapat dinilai
@0E @idak ada tumor primer
@isE /arsinoma insitu, in&asi lamina propia atau intraepitelial
@1E In&asi tumor di lapisan sub7mukosa
@E In&asi tumor di lapisan otot propria
@!E In&asi tumor melewati otot propria ke subserosa atau masuk ke perikolik yang tidak dilapisi peritoneum atau perirektal
@%E In&asi tumor terhadap organ>struktur sekitarnya dan>atau peritoneum &iseral.
23
?ambar .9 ?ambaran kedalaman tumor
( F 1elen7ar limfe regional
(5E /elenjar lim'e regional tidak dapat dinilai
(0E @idak didapatkan kelenjar lim'e regional
(1E "etastase di 1 F ! kelenjar lim'e perikolik atau perirektal
(E "etastase di % atau lebih kelenjar lim'e perikolik atau perirektal
(!E "etastase pada kelenjar lim'e sesuai nama pembuluh darah dan atau pada kelenjar apikal bila diberi tanda oleh ahli bedah2.
" F Metastase 7au
"5E "etastase jauh tidak dapat dinilai
"0E @idak ada metastase jauh
"1E @erdapat metastase jauh:
@abel .!. Stadium dan Prognosis /anker /olorektal :,+ Dukes
Stadium TNM
Deskripsi istopatologis
Bertaan / taun &)(
/anker terbatas pada mukosa>submukosa /anker mencapai muskularis /anker cenderung masuk atau melewati lapisan serosa "etastasis
90
Dera7at
A
@1 ( (0"0
I
)1
@ ( (0"0
I
)1
@! ( (0"0
II
; #
@5 ( (1"0 @5 ( (5"1
II I I8
$ +07$0
!7:
II.9 Pemeriksaan ➢
Pemeriksaan penyaring pada kanker kolorektal ;;2E
@abel .! Screening pada tiap resiko esiko
Prosedur
6nset
=rekuensi
'esiko renda
F
Asimptomatik
@es
darah
@S#2,
samar 0 'leksibel
sigmoidoskopi =S2
@#S tiap tahun =S tiap tahun
24
/olonoskopi, barium F
@idak
ada
kerabat tingkat 1
enema
dan
proctosigmoidoscopy
0
@iap 710 tahun
yang kena 'esiko menenga F ;;
pada /olonoskopi
kerab kerabat at 1,usia
ting tingka katt G
%0
atau
10
tahun
Setiap tahun
sebelu sebelum m kasus kasus ;;
th
termuda
atau keluarga tingka tingkatt
pertam pertamaa
terkena F
;;
pada
keluar keluarga ga tingka tingkatt pertama, usia
0 /olonoskopi
iwayat
polip
1cm
tahun
iwayat
setelah
polipektomi
atau /olonoskopi
ik ika
multipel F
tahun
sebelu sebelum m kasus kasus ;; Setiap F 10 tahun
1
kolore kolorekta ktall besar besar
10
termuda
th F
atau
reku rekure ren n,
tiap tiap
tahun. ika tidak, tiap ;;
1
setelah reseksi
tahun
reseksi
setelah tahun ika ika normal normalà ! th, bila tetap normal tiap tia p
/olonoskopi
tahun.
abnormal,
ika tiap
tahun 'esiko tinggi
F
F F
=AP
3(P;; I)#
=S,
pemeriksaan 171%
genetik
pubertas2
/olonoskopi,
17%0 tahun
pemeriksaan genetik /olonoskopi
%0 tahun
tahun @iap tahun
@iap tahun @iap tahun
25
$71 tahun
@iap tahun
Tes dara samar
Pada suatu studi kontrol pada uni&ersitas di "innesota, didapatkan kesimpulan bahwa tes darah samar sebagai tes penyaring penyaring dapat mengurangi mengurangi mortalitas ;; sebanyak !!- dan metastasis sebanyak 0-. @etapi tes darah samar tidak selalu sensiti' dan terlewat sampai 0- kasus. Spesi'i Spesi'itas tas pemeri pemeriksa ksaan an ini rendah rendah,, 90- pasien pasien dengan dengan tes ini positi positi'' tidak tidak memiliki memiliki ;;. @es ini baru signi'ikan signi'ikan bila dilakukan dilakukan kolonoskopi kolonoskopi setelahh tes darah samar positi'. adi, tes darah samar dilakukan dan direkomendasikan bagi pasien asimptomatik.
'igid Pro%tos%op# Pro%tos%op#
Proctoscopy digunakan untuk menge&aluasi kanal anal, rektum dan kolon sigmoid. Proctoscope pendek, lurus, rigid, dengan pipa metal dan biasanya terdapat cahaya diatasnya. Panj Panjan angn gnya ya sekit sekitar ar 1cm 1cm.. Proc Procto tosco scope pe dilu dilubr brik ikasi asi dan dan dima dimasu suka kan n ke dala dalam m rekt rektum um,, kemudian kemudian obturator disingkirkan disingkirkan dan terlihat terlihat bagian interior interior dari rektum. Prosedur ini biasa digunakan untuk menginspeksi hemoroid atau polip rektum. Studi kasus kontrol kontrol memperlihatk memperlihatkan an adanya adanya penurunan penurunan resiko kematian kematian pada kanker rektal dengan skrining melalui rigid proctoskopi walaupun resiko kematian kanker kolon tidak dipengaruhi. Akan tetapi, dikarenakan adanya limitasi jangkauan,maka proctoskopi ini hanya sedikit dicantumkan dalam program skrining modern ini.
?ambar .10 Proctoscopy
4le-i*le Sigmoidos%op#
Skrining Skrining dengan dengan 'leksibel 'leksibel sigmoidosk sigmoidoskopi opi setiap tahun menyebabkan menyebabkan penurunan penurunan mortalitas ;; dan mengidenti'ikasi indi&idu resiko tinggi dengan adenoma. Pada pasien
26
deng dengan an poli polip, p, kank kanker er atau atau lain lainny nyaa pada pada 'lek 'leksi sibe bek k sigmo sigmoid idos osko kopi pi maka maka meme memerlu rluka kan n kolonoskopi. $olonos%op#
/olonoskopi sekarang ini merupakan metode yang akurat dan paling baik digunakan dalam pemeriksaan usus besar. Prosedur ini sangat sensiti' dalam mendeteksi polip kecil sekalip sekalipun un dan dapat dapat dilaku dilakukan kan biopsi biopsi,, polipe polipekto ktomi, mi, mengon mengontro troll pendar pendaraha ahan n dan dilatas dilatasii striktu striktur. r. Akan Akan tetapi tetapi,, pemerik pemeriksaan saan ini memerl memerluka ukan n persiap persiapan an usus usus dan menyeb menyebabk abkan an ketida ketidakny knyama amanan nan karena karena memerlu memerlukan kan sedasi. sedasi. /olono /olonosko skopi pi dilaku dilakukan kan dengan dengan bantua bantuan n endoskopi. /omplikasi utama setelah kolonoskopi ialah per'orasi dan pendarahan, namun sangat kecil.
?ambar .11 /olonoskopi dan sigmoidoskopi Barium enema kontras
/ontras barium enema juga sensiti' dalam mendeteksi polip 1cm yaitu sekitar 90-. Akan tetapi, tidak ada studi yang membuktikan e'ikasinya dalam skrining populasi besar. Akurasi paling tinggi pada kolon proksimal, akan tetapi dapat juga digunakan pada kolon sigm sigmoi oid d bila bila ada ada di&e di&ert rtik ikul ulos osis is sign signi' i'ik ikan an.. 4ntu 4ntuk k alas alasan an ini, ini, maka maka bari barium um enem enemaa dikombinasikan dengan 'leksibel sigmoidoskopi sebagai skrining. /erugian pada metode ini ialah memerlukan persiapan pada usus. /olonoskopi juga dilakukan bila ditemukan lesi.
$T $olonografi
/emaju /emajuan an teknol teknologi ogi sekaran sekarang g ini mengha menghasilk silkan an sesuatu sesuatu yang yang tidak tidak in&asi' in&asi' tetapi tetapi akurasi tinggi. ;@ colonogra'i mengggunakan teknologi ;@ helik dan rekonstruksi ! dimensi
27
untuk menggabarkan kolon intraluminal. Pasien membutuhkan persiapan usus. /olon diisi dengan udara lalu dilakukan ;@. /olonoskopi tetap dibutuhkan bila terdetteksi lesi. : CT Co#onograph$ ;@;2 yang juga populer dengan istilah R %!rtua# Co#onograph$ Co#onograph$ merupakan pengembangan dari teknologi multipel helical multi7 slice2 ;@ Scan yang dapat menghasilkan gambaran interior kolon dalam dua atau tiga dimensi. ;@; memiliki radiasi e5posure yang rendah dan tidak in&asi', tapi tidak bisa melakukan biopsi dan polipektomi. Persiapan pemeriksaan ;@; hampir sama dengan kolonoskopi yaitu membersihkan usus besar dengan bahan laksan, ditambah memasukkan udara ke dalam kolon melalui kateter rektal. rektal. Pemeriksaan Pemeriksaan dilakukan dilakukan pada posisi supinasi supinasi dan pronasi serta tidak membutuhka membutuhkan n sedasi. Penelitian meta7 analisis mengatakan bahwa ;@; memiliki sensiti'itas dan spesi'isitas yang tinggi untuk mendeteksi polip ukuran 10mm, yaitu $$- dan 9-. Penelitian lainnya ;@; dengan dengan %7detector7ro %7detector7row w scanners scanners menghasilkan menghasilkan sensiti'itas $-7100- dan spesi'isitas spesi'isitas 90-79$- untuk mendeteksi polip ukuran 10mm. ;@; juga memiliki resiko terjadinya per'orasi dan dilaporkan hanya 1>.000 pemeriksaan. pemeriksaan. $
➢
Pemeriksaan 'isik Pemerik Pemeriksaan saan 'isik 'isik pentin penting g dalam dalam menent menentuka ukan n penyak penyakit it lokal, lokal, mengid mengident enti'ik i'ikasi asi
emtastase dan mendeteksi sistem organ lain yang turut berperan dalam pengobatan. Area supracl supracla&i a&icula cula harus harus dipalp dipalpasi asi untuk untuk memeri memeriksa ksa adanya adanya kelenj kelenjar ar yang yang mengal mengalami ami metasta metastase. se. Pemerik Pemeriksaan saan abdome abdomen n dimula dimulaii dari dari inspek inspeksi si yaitu yaitu meliha melihatt adanya adanya bekas bekas operasi, penonjolan massa, kontur usus yang mungkin dapat terlihat darm kontur, darm stei'ung2. Palpasi dilakukan untuk meraba adanya massa, pembesaran hepar, asites atau nyeri tekan pada abdomen. )ila teraba massa disebutkan lokasi, diameter, mobilitas atau melekat pada jaringan, konsistensi, batas jelas atau tidak. Perkusi normal pada abdomen ialah ialah timp timpan ani. i. )ila )ila terda terdapa patt masss masssaa maka maka peru peruba baha han n suara suara menj menjad adii redup redup.. Pada Pada auskultasi didengarkan bising usus. Pada kanker rektal distal, dapat dirasakan massa yang rata, keras, o&al atau melingkar dengan depresi pada sentral. )ila meluas, harus ditentukan ukuran dan derajat perlekatan jaringan. Pada pemeriksaan @, maka dapat didapatkan darah pada sarung tangan. tangan.,+
➢
Pemeriksaan penunjang
/eberad /eberadaan aan kanker kanker kolore kolorekta ktall dapat dapat dikena dikenali li dari dari beberap beberapaa tanda tanda seperti sepertiEE anemia anemia mikrositik, hematoskeHia, nyeri perut, berat badan turun atau perubahan de'ekasi. 6leh sebab itu perlu segera dilakukan pemeriksaan endoskopi atau radiologi. @emuan darah samar di 'eses memperkuat dugaan neoplasia namun bila tidak dapat menyingkirkan lesi neoplasma. 28
La*oratorium
4mumnya 4mumnya pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium pada pasien adenoma adenoma kolon kolon memberikan memberikan hasil normal. Pemeriksaan yang dapat dilakukan ialah urinalisis, hitung leukosit dan hemoglobin. Pemerik Pemeriksaan saan lain lain yang yang dapat dapat diperi diperiksa ksa sesuai sesuai dengan dengan indika indikasin sinya ya ialah ialah protei protein n serum, serum, kalsium, kalsium, bilirubin, bilirubin, alkali alkali 'os'atase 'os'atase dan kreatinin. kreatinin. Pendarahan Pendarahan !nterm!tten !nterm!tten dan polip besar dapat dideteksi melalui darah sama 'eses atau de'esiensi =e. Petand Petandaa tumor tumor yang yang paling paling banyak banyak diguna digunakan kan untuk untuk kegana keganasan san kolore kolorekta ktall ialah ialah carcino carcinoemb embryo ryonic nic antige antigen n ;BA2 ;BA2 yaitu yaitu sebuah sebuah glikop glikoprot rotein ein yang yang ditemu ditemukan kan pada pada sel membran banyak jaringan tubuh termasuk ;;. )eberapa antigen masuk ke dalam sirkulasi dan dideteksi dengan radioimunnoassay serum. ;BA dapat terdeteksi di berbagai cairan tubuh, tubuh, urin dan 'eses. Peningkatan Peningkatan serum ;BA tidak spesi'ik spesi'ik berhubung berhubungan an dengan kanker kanker kolorektal. /adar ;BA tinggi pada +0- pasien dengan kanker usus besar. ;BA tidak dapat digunakan sebagai prosedur screening tetapi akurat sebagai diagnosis ;BA residi'.
Pemeriksaan 'adiologi
Pemeriksaan enema barium kontras ganda hanya mampu mendeteksi 0- polip kolon dengan dengan spesi'itas spesi'itas $-. @erdapat gambaran pasase kontras, kontras, jenis bagian rektosigmo rektosigmoid id sering sulit untuk di&isualisasi meskipun bila dibaca oleh ahli radiologi senior. 6leh karena itu, pemeriksaan rektosigmoidoskopi masih diperlukan. )ilamana ada lesi yang mencurigakan, pemeriksaan kolonoskopi diperlukan untuk biopsi. Pemeriksaan lumen barium teknik kontras ganda merupakan alternati' lain untuk kolonoskopi namun pemeriksaan ini sering tidak bisa mendeteksi lesi berukuran kecil. Bnema barium cukup e'ekti' untuk memeriksa bagian kolon di balik striktur yang tak terjangkau dengan pemeriksaan kolonoskopi. Persiapan dan pemeriksaan barium enema PersiapanE •
Penderita diberi makan bubur kecap 1 hari sebelumnya
•
10 71 jam sebelum pemeriksaan penderita diberi a5ans
•
Segera setelah akan diperiksa diberi a5ans
•
/ontras yang dipakai yaitu )arium sul'at.
•
)ubur barium 1E%, 1E, 1E:.
?ambaran normalE •
Pasase lancar gambaran haustre2
•
e'luks kontras ke dalam ileum
29
•
Post e&akuasiE &eather e&akuasiE &eather #!ke apperean'e
?ambar .1. )arium enema normal ?ambaran radiologis karsinoma kolonE •
?angguan pasase kontras
•
enis ekstraluminarE pendorongan lumen
•
enis intraluminarE mukosa kasar N 'illing de'ect /arsinoma kolon kiri E 'illing de'ek, biasanya 7: cm dengan kon'igurasi apple core. /arsinoma kolon kanan E konstriksi atau massa intrluminal
?ambar .1! karsinoma anular kolon sigmoid
?ambaran radiologis polipE •
/has pada post e&akuasi terdapat gambaran radiolusen yang berbentuk multipel
30
?amb ?ambar ar .1% .1%.. gamb ambaran aran poli polip p pada ada bari barium um enem enemaa
?amb ?ambar ar .1 .1.. pedu eduncal ncaled ed poly polyp p
?ambaran radiologis karsinoma rektumE •
?ambaran pasase kontras
•
@ergantung jenisnyaE F Pendorongan
E kelainan bentuk dan anatomis
F =illing de'ect
E mukosa tidak rata
Diagnosis
#iagnosis #iagnosis karsinoma karsinoma kolorektal kolorektal ditegakkan ditegakkan berdasarkan berdasarkan anamnesis, anamnesis, pemeriksaan pemeriksaan 'isik 'isik,, colo colok k dubu duburr dan dan rekt rektos osig igmo moid idos osko kopi pi atau atau 'oto 'oto kolo kolon n deng dengan an kont kontras ras gand ganda. a. Pemeriksaan ini sebaiknya di lakukan setiap ! tahun untuk usia diatas % tahun. /epastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi. Pemeriksaan tambahan ditujukan pada jalan kemih untuk kemungkinan tekanan ureter kiri atau in'iltrasi ke kandung kemih, serta hati dan paru untuk metastasis.
II. 10 @ata laksana 1anker kolon
@ata laksana yang dapat diberikan ialah reseksi operasi luas dari lesi dan drainase region regional al lim'ati lim'atik. k. eseksi eseksi dari dari tumor tumor primer primer tetap tetap diindi diindikas kasika ikan n walaup walaupun un telah telah terjad terjadii metastase. metastase. Abdomen Abdomen dibuka dan dieksplorasi dieksplorasi adakah metastase. @ujuan @ujuan terapi karsinoma karsinoma kolon ialah mengeluarkan tumor dan suplai lim'o&askular. eseksi dari usus tergantung dari pembuluh darah yang mengaliri bagian kanker tersebut. 6rgan atau jaringan penyokong seperti omentum nyga harus direseksi en blok dengan tumor. )ila seluruh tumor tidak dapat diangkat, diangkat, maka dibutuhkan dibutuhkan terapi paliati'. paliati'. Anastomosis Anastomosis dilakukan dilakukan diawali diawali dengan irigasi usus dengan normal solusio saline atau po&idon idodin yang diharapkan sel tumor dalam lumen dapat tercuci atau dihancurkan. Adanya kanker synchronous atau adenoma atau riwayat keluarga yang kuat terhadap ;; mengindikasikan seluruh kolon beresiko terhadap karsinoma 'ield de'ect2 dan harus dilkukan subtotal atau total kolektomi. /anker synchronous ialah adanya lebih dari kanker secara secara bersama bersamaan. an. "etach "etachron ronous ous tumor tumor reseksi reseksi baru baru pada pada pasien pasien yang yang telah telah diresek direseksi si sebelumnya2 juga diterapi serupa.
31
Apabila terdapat metastase tidak terprediksi sebelumnya saat dilakukan laparotomi, maka tumor primer harus direseksi bila dapat dilakukan dan aman. Selanjutkan dilakukan anaastomosis. Pada tumor yang tidak dapat direseksi, maka dilakukan prosedur paliati' dan membutuhkan proksimal stoma atau bypass.
Stage 0 @is, (0,"02 Polip yang mengandung carcinoma in situ> high grade dysplasia tidak memiliki resiko meta metasta stasi siss nodu noduss lim'a lim'atik tikus us.. Akan Akan teta tetapi pi,, high high grad gradee dysp dyspla lasia sia meni mening ngka katk tkan an resik resiko o karsinoma karsinoma in&asi'. /arena alasan ini, maka polip dieksisi lengkap lengkap dan batasnya harus bebas dari displasia.polip bertangkai harus dilepaskan secara komplit secara endoskopi. Pada pasien iini, diikuti dengan kolonoskopi teratur yang memastikan bahwa polip tidak rekuren dan tidak terbentuk karsinoma in&asi'. Apabila polip tidak dapat diangkat seTluruhnya, maka dilakukan reseksi segmental.
Stage IE I E "alignant "ali gnant Polyp Pol yp @1, (0, "02 Pengel Pengelola olaan an polip polip malign malignant ant didasar didasarkan kan atas atas resiko resiko rekure rekurensi nsi dan metasta metastasis sis ke kelenjar getah bening. "etastase ke kelenjar getah bening berdasarkan kedalaman in&asi polip. Pada in&asi lim'o&askular, histologi di'erensiasi buruk dapat dilkakukan segmental kolektomi.
Stages I and IIE ocaliHed ;olon ;arcinoma @17!, (0, "02 "ayoritas pasien dengan stadium 1 dan dapat disembuhkan dengan operasi reseksi. )eberapa pasien dengan reseksi komplit stadium 1 dapat berkembang rekurensi lokal atau jauh dan kemoterapi tidak meningkatkan sur&i&al pasien ini. Sebanyak %:- pasien dengan reseksi komplit stadium dapat beresiko kematian. 4ntuk alasan ini, kemoterapi aju&an disarankan untuk beberapa pasien pasien muda dan resiko tinggi2. Stage IIIE II IE ymph (ode "etasta "e tastasis sis @an$ @ an$ , (1, (1, "02 "0 2 Pasien Pasien dengan dengan keterl keterlibat ibatan an kelenj kelenjar ar getah getah bening bening merupa merupakan kan resiko resiko yang yang tinggi tinggi terhadap terhadap rekurensi. rekurensi. 6leh karena itu, direkomend direkomendasikan asikan aju&an kemoterapi kemoterapi rutin pada pasien ini. ini. egime egimen n yang yang diguna digunakan kan ialah ialah 7 =louro =louroura uracil cil dengan dengan le&ami le&amisole sole atau atau leuko& leuko&ori orin n emngurangi rekurensi dan meningkatkan angka ketahanan hidup. Agen kemoterapi yang baru ialah as capecitabine, irinotecan, o5aliplatin, angiogenesis inhibitors, dan immunotherapy. Stage I8E I8 E #istant #ista nt "etastasis "etas tasis @an$ @an$ , (an$ (an$ , "12 "1 2
32
Angka sur&i&al sangat terbatas pada stadium ini. Pasien dengan penyakit sistemik, sebanyak 1- akan bermetastase ke hati. Pada stadium ini, sebanyak 0- potensial reseksi untuk sembuh. Angka sur&i&al pada pasien reseksi ini menignkat bila dibandingkan dengan pasien yang yang tida tidak k dires diresek eksi. si. Semu Semuaa pasi pasien en memb membut utuh uhka kan n kemo kemote tera rapi pi aju&a aju&an. n. Pasie Pasien n yang yang tidakdioperasi di'okuskan untuk paliati' terapi. @erapi paliati' yang digunakan ialah stenting untuk lesi obstruksi kolon kiri. (eseks! ko#orekta# eseksi kolorektal dilakukan pada kondisi ber&ariasi termasuk neoplasma jinak dan ganas2, in'lamatori bowel disease dan kasus lain. •
eseksi Secara umum, ligasi proksimal proksimal mesenterik akan mengelimnasi mengelimnasi aliran darah pada bagian kolon kolon lebih lebih besar besar dan membut membutuhk uhkan an kolekt kolektomi omi.. eseks eseksii kurati& kurati& dari dari ;; dicapa dicapaii deng dengan an liga ligasi si P# mesen mesente teri rika ka prok proksim simal al dan dan pemb pember ersih sihan an kele kelenj njar ar getah getah beni bening ng mesen mesenter terik ikaa secara secara radik radikal al.. Pada Pada resek reseksi si pros proses es beni benign gn,, tida tidak k dipe diperl rluk ukan an resek reseksi si mesenterika dan omentum dapat tetap dipertahankan.
•
Bmergensi reseksi eseksi jenis ini digunakan dalam kasus obstruksi, per'orasi dan hemoragi. Pada keadaan ini, usus tidak ada persiapan dan kondisi pasien tidak stabil. Pada reseksi kolon kanan atau proksimal tran&ersal, anastomsosi oleocolonic dapat dilakukan.
•
eseksi laparoskopik /euntungan dari laparoskopik ialah baik secara kosmetik, mengurangi nyeri post operasi dan dan pemu pemulih lihan an usus usus yang yang lebi lebih h cepat cepat.. esek eseksi si usus usus besar besar secara secara lapa laparo rosk skop opik ik membutuhkan waktu yang lebih lama dibanding operasi secara terbuka.
33
?ambar .1: ?ambar reseksi kolon berdasarkan tumor primer Anastomos!s Anastomosis dapat dibentuk melalui segemen usus. @eknik yang digunakan dapat berupa handsewn atau stapled. enis anastomosis E 1. Bnd to end #ilakukan ketika segmen usus dengan kaliber yang sama. @eknik ini terutama dilakukan pada reseksi rektum, tetapi dapat digunakan dalam kolostomi atau anastomosis usus kecil. . Bnd to side #igunakan #igunakan bila salah satu bagian usus lebih besar dari lainnya. lainnya. @eknik ini dilakukan dilakukan pada obstruksi kronik. !. Side to end #ilakukan ketika usus proksimal lebih kecil daripada bagian distalnya. %. Side to side #ilakukan bila menyambung kontinuitas diantara pembuluh darah atau segmens usus dimana tempat terakhirnya telah ditutup.
34
End to end
End to side
Side to side ?ambar . 1+ Anastomosis
Co#ostom$ )entuk kolostomi yang sering digunakan ialah end kolostomi dibanding dengan loop kolostomi. /olostomi dibuat pada sisi kiri kolon. #e'ek pada dinding abdomen dibuat dan akhir dari kolon dimobilisasi melalui lubang itu. 4sus bagian distal yang dikeluarkan melalui dinding abdomen sebagai mucus 'istula atau di dalam abdomen sebagai hartmannKs pouch. Penutupan kolostomi membutuhkan laparotomi. Stoma didiseksi dari dinding abdomen dan odenti'ikasi usus distal, kemudian dilakukan anastomosis end to end. /omplikasi dari nekrosis dapat terjadi pada masa awal post operasi dikarenakan terganggunya suplai darah. etraksi juga dapat terjadi, tapi kolostomi lebih sedikit beresiko. :
?ambar .1$ /olostomi 35
1anker rektum
)iologis dari adenokarsinoma rekal sama dengan adenokarsinoma kolon dan prinsip operasi ialah reseksi komplit dari tumor primer, kelenjar getah bening dan organ apapun yang terk terken ena. a. Akan Akan tetap tetapii diak diakre rena naka kan n stru strukt ktur ur dari dari pel& pel&is is maka maka resek reseksi si lebi lebih h suli sulitt dan dan membut membutuhk uhkan an pendek pendekatan atan lain. lain. ekure ekurensi nsi lebih lebih tingg tinggii diband dibanding ing dengan dengan kanker kanker kolon kolon dengan stadium yang sama. Akan tetapi, tumor rektum lebih sensiti' dengan radiasi.
@erapi lokal Sepanjang 10 cm distal dari rektum dapat dijangkau melalui anus. /arena itulah, beberapa terapi dilakukan secara lokal. 4ntuk jenis yang benign, noncircum'erential dan adenoma &illous dilakukan dengan baik dengan eksisi transanal. Akan tetapi rekurensi tinggi walau dengan dengan terapi kemoradiasi. kemoradiasi. @ransanal @ransanal endoscopic endoscopic microsurgery microsurgery @B"2 dioperasikan dioperasikan dengan menggunakan proctoscope dan alat7alat serupa dengan laparoskopi yang membuat eksisi lokal dapat dilakukan pada tempat yang lebih tinggi yaitu sekitar 1 cm. okal eksisi harus diikuti dengan eksisional biopsi. @eknik ablasi seperti elektrokauter atau radiasi endoca&itary juga dapat digunakan. /erugian dari teknik ini ialah tidak dapat diambilnya spesimen patologis untuk diketahui stadium stadiumnya nya.. @eknik @eknik ini diguna digunakan kan pada pada indi&i indi&idu du dengan dengan resiko resiko tinggi tinggi yang yang tidak tidak dapat dapat mentoleransi terapi radikal lainnya.
eseksi radikal eseksi radikal lebih dipilih dibanding terapi lokal untuk banyak kasus karsinoma rektal. eseksi radikal mengangkat segmen yang terkena bersama dengan lim'o&askularnya. @otal @otal mesore mesorekta ktall e5cisio e5cision n @"B2 @"B2 adalah adalah teknik teknik yang yang menggu menggunak nakan an diseksi diseksi tajam tajam untuk menghasilkan reseksi total dari mesenterium rektal. 4ntuk tumor rektosigmoid, eksisi partial mesorektal paling tidak sepanyak cm distal dari tumor. @"B menurunkan rekurensi dan meningkatakan sur&i&al. @eknik ini hanya sedikit dari yang hilang dibanding dengan operasi tajam.
@erapi spesi'ik stadium Sebelum dilakukan terapi dilakukan ultrasound endorektal untuk mengetahui @ dan ( dari kanker rektum. 4S? ini baik untuk mengetahui kedalaman tumor namun kurang akurat dalam diagnosis keterlibatan nodus lim'atikus.
Stage 0 @is, (0,"02 36
/arsinoma in situ displasia tingkat tinggi2 secara ideal diterapi dengan eksisi lokal.
Stage IE ocaliHed ectal ;arcinoma @17, (0, "02 /arsino /arsinoma ma in&asi' in&asi' yang yang berasal berasal dari dari polip polip pedunk pedunkula ulated ted hanya hanya memili memiliki ki G 1- resiko resiko metastasis. metastasis. @erapi @erapi yang dapat dilakukan ialah polipektom polipektomi. i. @erapi @erapi lokal dapat dilakukan dilakukan namun angka rekurensi tinggi. 4ntuk alasan ini, maka dilakukan reseksi radikal.
Stage IIE ocaliHed ectal ;arcinoma @!7%, (0, "02 @umor rektum yang besar sering terjadi lagi. Ada pendapat untuk mencegah rekurensi yaitu tidak diperlukannya kemoradiasi aju&an setelah dilakukan @"B untuk stadium 1, dan !. Pendapat lainnya ialah diperlukannya kemoradiasi. /euntungan kemoradiasi preoperasi ialah pengecilan ukuran tumor, mereseksi menjadi lebih mudah. /erugiannya ialah iala h o&ertreatment dari tumor masa awal, penundaan penyembuhan uka dan 'ibrosis pel&is.
Stage IIIE II IE ymph (ode "etasta "e tastasis sis @an$ @ an$ , (1, (1, "02 "0 2 )anyak pendapat yang menyarankan kemoterapi dan radiasi pre atau post operasi untuk kanker rektal dengan keterlibatan kelenjar getah bening. /euntungan dan kerugian sama seperti yang diungkapkan diungkapkan di atas. 4ntuk alasan ini, pasien diterapi diterapi dengan dengan neoaju&an terapi diikuti dengan reseksi radikal.
Stage I8E I8 E #istant #ista nt "etastasis "etas tasis @an$ @an$ , (an$ (an$ , "12 "1 2 Sama Sama seperti seperti stadiu stadium m % karsin karsinoma oma kolon, kolon, angka angka harapa harapan n hidup hidup terbat terbatas as dengan dengan pasien pasien metastasis. "etastasis ke hepar jarang namun bila ada reseksi dapat menyembuhkan untuk beberapa pasien. /ebanyakan pasien memerlukan terapi paliati'. eseksi radikal dapat digunakan untuk mengontrol nyeri, perdarahan atau tenesmus. @erapi lokal dengan kauter atau laser digunakan untuk mengontrol perdarahan atau mencegah obstruksi. Intraluminal stent berguna untuk mencegah obstruksi namun sering menyebabkan nyeri dan tenesmus.
:
Sistemik kemoterapi
@ulang @ulang punggung punggung regimen kemoterapi kemoterapi untuk untuk kanker kanker kolon ialah 7 =lourouraci =lourouracill sebagai sebagai terapi aju&an maupun metastase. #ahulu, dinyatakan pendapat bahwa regimen kombonasi menyediaka menyediakan n peningkata peningkatan n e'ikasi dan angka harapan hidup hidup pasien. pasien. Selain 7=lorourasil, 7=lorourasil, terdapat capecitabine dan tega'ur yang digunakan sebagai monoterapi atau kombonasi dengan o5alipatin dan irinotecan. (eg!men untuk a)u*an kemoterap! E kemoterap! E 37
•
7=luorouracil N leuco&orin ○
7=luorouracilE 00 mg>m I8 seminggu sekali untuk : minggu
○
euco&orinE 0 mg>m I8 seminggu sekali untuk : minggu, diberikan sebelum 7=4
○
•
Siklus diulang setiap $ minggu untuk total % minggu
8=4 de ?ramont regimen2 ○
7=luo 7=luorou rouraci racilE lE %00 mg>m mg>m I8 bolu bolus, s, diik diikut utii :00 :00 mg>m mg>m I8 continuous continuous in'usion untuk jam hari 1 dan
○
euco&orinE 00 mg>m I8 pada hari 1 dan sebagai sebagai jam in'usion in'usion sebelum 7'luorouracil
○
•
Siklus diulang setiap minggu untuk total 1 minggu
65aliplatin N 7'luorouracil N leuco&orin =6=6O %2 ○
65aliplatinE $ mg>m I8 pada hari 1
○
7=luo 7=luorou rouraci racilE lE %00 mg>m mg>m I8 bolu bolus, s, diik diikut utii :00 :00 mg>m mg>m I8 continuous continuous in'usion untuk jam hari 1 dan
○
euco&orinE 00 mg>m I8 pada hari 1 dan sebagai jam in'usion sebelum sebelum 7'luorouracil
○
Siklus diulang setiap minggu untuk total 1 minggu
(eg!men untuk metastas!s + •
Irinotecan N 7'luorouracil N leuco&orin =6=II regimen2 ○
IrinotecanE 1$0 mg>m I8 pada hari 1
○
7=luorouracilE %00 mg>m I8 bolus pada hari 1, diikuti dengan %00 mg>m I8 continuous in'usion untuk %: jam
○
euco&orin euco&orinEE %00 mg>m I8 pada hari 1 sebag sebagai ai jam jam in'u in'uss sebel sebelum um 7 'luorouracil
○
•
"engulang siklus setiap minggu
65aliplatin N 7'luorouracil N leuco&orin =6=6O :2 ○
65aliplatinE 100 mg>m I8 pada hari 1
○
7=luorouracilE %00 mg>m I8 bolus on day 1, diikuti diikuti dengan %00 mg>m I8 continuous in'usion untuk %: jam
○
euco& euco&ori orinE nE %00 mg>m mg>m I8 pada hari hari 1 sebag sebagai ai jam jam in'u in'uss sebe sebelu lum m 7 'luorouracil
○
"engulang siklus setiap minggu 38
•
65aliplatin N 7'luorouracil N leuco&orin m=6=6O +2 ○
65aliplatinE 100 mg>m I8 pada hari 1
○
7=luorouracilE !000 mg>m I8 continuous in'usion pada hari 1 untuk %: jam
○
euco& euco&ori orinE nE %00 mg>m mg>m I8 pada hari hari 1 sebag sebagai ai jam jam in'u in'uss sebe sebelu lum m 7 'luorouracil
○
•
"engulang siklus setiap minggu
;apecitabine N o5aliplatin OB6O2
•
○
;apecitabineE $071000 mg>m P6 terbagi dosis pada hari 171%
○
65aliplatinE 10071!0 mg>m I8 pada hari 1
○
"engulang siklus setiap 1 hari
=6=6O% N be&aciHumab ○
65aliplatinE $ mg>m I8 pada hari 1
○
7=luorouracilE %00 mg>m I8 bolus, diikuti dengan :00 mg>m I8 continuous in'usion pada hari 1 dan
○
euco& euco&ori orinE nE 00 mg>m mg>m I8 pada hari hari 1 sebag sebagai ai jam jam in'u in'uss sebe sebelu lum m 7 'luorouracil
○
)e&aciHumabE 10 mg>kg I8 setiap minggu
○
"engulang siklus setiap minggu 11
Agen *iologis
)e&a )e&aci ciHu Huma mab b
A&as A&asti tin2 n2
meru merupa paka kan n
obat obat
anti antian angi giog ogen enes esis is
pert pertam amaa
yang yang
diindikasikan untuk kanker kolorektal metastasis. Ini meripakan antibodi monoklonal untuk &ascular endothelial growth 'actor 8B?=2 dan meningkatkan sur&i&al bila ditambahkan pada kemoterapi. Agen biologis lain yang telah direkomendasikan ialah epidermal growth 'actor receptor B?=2. (ama obat untuk golongan ini ialah ;etu5imab yang digunakan sebagai monoterapi atau kombinasi dengan irinotecan pada pasien kanker kolorektal yang re'rakter deng dengan an 7=4 7=4 dan dan o5al o5alip ipat atin in.. Pani Panitu tumu muma mab b adal adalah ah anti antibo bodi di mono monokl klon onal al huma human n dan dan diindikasikan untuk monoterapi bila kombinasi gagal. ini pertama untuk kanker metastasis ialah be&aciHumab dan kemoterapi o5iliplatin dan irinotecan2.
Terapi radiasi
adioterapi merupakan modalitas standar bagi pasien dengan kanker rektum, tetapi terbatas bagi kanker kolon. @erapi ini tidak mempunyai e'ek aju&an maupun metastatik, hanya sebagai terapi paliati' untuk metastasis tulang atau otak.11 39
II.11 Penyebaran tumor Penyebaran tumor dapat terjadi melaluiE a. Penyebaran langsung /arsin /arsinoma oma tumbuh tumbuh secara secara meling melingkar karii usus usus sebelum sebelum terdiag terdiagnos nosa, a, khususn khususnya ya bagi bagi kolon kiri yang memiliki kaliber lebih kecil dibanding dengan kanan. "embutuhkan waktu 1 tahu tahun n bagi bagi tumo tumorr untu untuk k meli meling ngka kari ri L bagi bagian an usus. usus. esi esi meny menyeb ebar ar secara secara radi radial al dan dan berpenetrasi ke lapisan luar dinding usus dan dapat mengenai struktur di dekatnya seperti hati, kur&atura mayor lambung, duodenum, usus halis, pankreas, limpa, kandung kemih, &agina, ginjal, ureter dan dinding abdomen. /anker rektum dapat mengin&asi dinding &agina, kandung kemih, prostat atau sakrum. b. "etastasis hematogen In&asi melalui pembuluh darah dapat menyebabkan tumor terbawa melalui sistem &ena porta yang menyebabkan metastasi ke hepar. Bmbolisasi dapat terjadi melalui &ena lumb lumbal al atau atau &ert &erteb ebra rall ke paru paru.. /ank /anker er rektu rektum m meny menyeb ebar ar mela melalui lui &ena &ena hipo hipoga gastr strik ik.. Penyebaran ke o&arium terutama melalui hematogen yaitu terlihat pada 10.!- pasien wanita dengankanker kolorektal. 4ntuk mencegah metastase melalui hematogen sewaktu operasi dilakukan manipulasi minimal dengan ligasi pembuluh darah. c. "etastasis kelenjar getah bening regional Ini merupa merupakan kan tipe tipe penyeb penyebaran aran yang yang paling paling umum. umum. /anker /anker rektum rektum bermet bermetasta astase se proksimal melalui kelenjar getah bening mesorectalm iliac dan mesenterika in'erior. Serta bermetastase secara radial sepanjang dinding pel&is. /elenjar getah bening harus diangkat sewaktu operasi. d. "etastasis transperitoneal @erjad @erjadii sewaktu sewaktu tumor tumor berekt berektens ensii melalu melaluii lapisan lapisan serosa serosa dan memasu memasuki ki ka&ita ka&itass peritoenal, memproduksi lokal implant carcinomatosis. e. "etastasis intraluminal Sel ganas dari lapisan tumor dapat tersapu sepanjang usus melalui isi 'eses.
II.1 Prognosis Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastase jauh, yaitu klasi'ikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor.
40
4ntuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka kelangsungan hidup hidup lima lima tahun tahun adalah adalah $0-, $0-, yang yang menemb menembus us dindin dinding g tanpa tanpa penyeb penyebaran aran +-, +-, dengan dengan penyebaran kelenjar !- dan dengan metastasis jauh satu persen. )ila disertai di''erensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk.
II.1! =ollow up 1. Pemeriksaan 'isik Pemeriksaan 'isik dilakukan setiap !7: bulan pada ! tahun pertama dan setiap : bulan pada tahun keempat dan kelima. Akan tetapi hal ini tidak mutlak dan berdasarkan kondisi indi&idu dan 'aktor resiko yang dimiliki oleh pasien.
. Pemeriksaan carcinoembryonic carcinoembryonic antigen ;BA2 Peme Pemeri riks ksaa aan n ini ini masih masih menj menjad adii kont kontro ro&e &ersi rsial al teta tetapi pi berg bergun unaa wala walaup upun un ada ada kekurangan kekurangannya. nya. /adar ;BA serum diperiksa diperiksa setiap ! bulan pada pasien selama ! tahun dan setiap setiap : bulan bulan pada pada tahun tahun keempa keempatt dan kelima kelima.. Pemeri Pemeriksaa ksaan n ini bergu berguna na untuk untuk menila menilaii kekambuhan pada pasien.
!. ;@ scan ;@ scan dada dan abdomen dilakukan setiap tahun untuk minimal ! tahun pertama setelah reseksi tumor primer.
%. /olonoskopi /olonoskopi wajib dilakukan pada semua pasien untuk mendokumentasi tidak adanya tumor tambahan atau polip. /olonoskopi dilakukan setelah operasi > !7: bulan kemudian dan kemudian tiap tahun sampai ! tahun kemudian. )ila normal, diulang setiap tahun. )ila tidak tersedia sarana kolonoskopi, maka dapat dilakukan barium enema dan sigmoidoskopi.
. ;olok dubur> proctoskopi> sigmoidoskopi #iperuntukkan pasien yang mengalami kanker rektal. Pemeriksaan dilakukan pada bulan ketiga, keenam, setahun dan tahun kedua. kedua.
BAB III 1ESIMPULAN
41
/arsinoma /arsinoma kolorektal kolorektal merupakan penyebab kematian kedua setelah keganasan di paru7paru di 4SA. diperkirakan pada tahun 00$ ditemukan 10.000 kasus baru dan :0.000 diantaranya diantaranya meninggal meninggal karena karsinoma kolorektal. kolorektal. @ingginya @ingginya angka angka kematian kematian tersebut tersebut menyebabkan berbagai upaya untuk menguranginya, salah satunya dengan kebijakan deteksi dini dini atau skrini skrining ng terhada terhadap p kelomp kelompok ok berisik berisiko o yang yang asimpt asimptoma omatis. tis. Sebagi Sebagian an besar besar dari dari modalitas skrining yang dimaksud adalah ra,!o#og!' !mag!ng+ -#e.!#e S!gmo!,os'op$ 0-S Co#onos'op$ Dou#e Contrast Bar!um nema ,an CT Co#onograph$ 0CTC3 0CTC3 Pemilihan modalitas skrining tersebut tergantung pada kondisi pasien, teknologi yang dimiliki, resiko dan dan keun keuntu tung ngan an moda modali litas tas terh terhad adap ap pasie pasien, n, serta serta kema kemamp mpua uan n opera operato tor. r. Pena Penang ngan anan an karsin karsinoma oma kolor kolorekt ektal al membut membutuhk uhkan an kecerm kecermata atan n pemerik pemeriksaan saan preope preoperat rati' i' untuk untuk dapat dapat memutuskan modalitas terapi baik pembedahan, kemoterapi maupun radioterapi. Penanganan postoperati' dan 'ollow7up sangat tergantung pada pemeriksaan dan penanganan yang dapat dilakukan sebelumnya. 3al ini sangat ditentukan oleh staging karsinoma, yang salah satunya dapa dapatt dite ditent ntuk ukan an oleh oleh imag imagin ing g sepert sepertii ultra ultraso sono nogr gra' a'i, i, ;@ Scan Scan,, maup maupun un "I. "I. Pada Pada prinsipnya, semakin dini diagnosis karsinoma kolorektal, semakin baik prognosisnya karena penanganannya dapat dengan pembedahan pembedahan kurati'.
42
