Teknik Radiografi Oesophagogram (Barium Swallow) 1. Anatomi esofagus
Oesophagus terletak di belakang trakea, terbentang dari laringopharynx sampai lambung. Panjangnya 10 inc, diameter ¾ inc. Dalam perjalanannya menuju gaster, esofagus melalui leher, thorax dan abdomen. Esofagus yang berada di leher berjalan di antara trakea dan kolumna vertebralis. Di dalam rongga dada, esofagus berada di mediastinum posterior mulai di belakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri. Masuk ke rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung.
Esofagus menyempit pada 3 tempat, yaitu :
-
Pertama : terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara faring dan esofagus.
-
Kedua : terletak di rongga dada bagian tengah akibat tertekan lengkung aorta dan bronkus utama kiri
-
Ketiga : pada hiastus esofagus diafragma
Peredaran darah esofagus : 1. bagian atas esofagus di leher dan rongga dada mendapat darah dari a.tiroidea inferior, beberapa cabang a.bronkialis 2. hiatus esofagus dan rongga perut mendapat darah dari a. Frenika inferior kiri dan cabang a. Gastrika kiri. 3. esofagus bagian atas dan tengah, aliran vena dari pleksus esofagus berjalan melalui vena esofagus ke v.azygos dan v.hemiazygos untuk kemudian masuk ke v.cava superior
4. esofagus bagian bawah, semua pembuluh darah vena masuk ke dalam vena koronaria yaitu cabang v.porta sehingga terjadi hubungan langsung antara sirkulasi v.porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawah melalui vena lambung. Hal ini yang menyebabkan menyebabkan timbulnya varises esofagus bila terjadi bendungan v.porta
Faal esofagus
Fungsi utama esofagus adalah menyalurkan makanan dan minuman dari mulut ke lambung. Proses ini mulai dengan pendorongan makanan oleh lidah ke belakang, penutupan glotis dan nasofaring serta relaksasi sfingter faring esofagus. Makanan dari esofagus masuk ke dalam lambung karena relaksasi sfingter esofagus kardia. Setelah makanan masuk ke lambung, tonus sfingter ini kembali ke keadaan semula sehingga mencegah makanan masuk kembali ke esofagus.
2. Definisi
Teknik Pemeriksaan Radiografi khusus untuk melihat oesophagus oesophagus dan pharynx dengan menggunakan menggunakan media kontras 3. Tujuan
Mengetahui kelainan fungsi dan anatomi pada oesophagus oesophagus dan pharynx. 4. Indikasi
Panas saat menelan
Sulit menelan
Sakit menelan
Hematemesis
Trauma yang mengenai esofagus
Benda asing yang tertelan
Refluks
5. Kontraindikasi
Keadaan umum yang lemah 6. Persiapan Pasien
Tidak ada persiapan khusus, kecuali dilanjutkan untuk pemeriksaan Maag dan Duodenum
7. Teknik Pemeriksaan o
o
Faktor teknik :
Barium Encer = BaSO4 : air = 1:1
Barium kental = BaSO4 : air = 4 :1
Eksposi : Pada saat tahan nafas setelah menelan barium
Catatan : Pasien menelan 2/3 sendok barium kental kemudian diekspose Untuk “full filling” digunakan barium encer. Pasien minum barium dengan straw langsung expose dilakukan setelah pasien menelan 3-4 tegukan.
a. Proyeksi AP/PA o
o
Posisi Object :
Shoulder dan hip tidak ada rotasi
Tepi atas film 5 cm di atas shoulder
Kriteria radiograf :
Struktur : Oesophagus terisi barium
Faktor eksposi :
Teknik yang digunakan mampu menampakkan oesophagus superimposed dengan th-vertebrae
b. Proyeksi Lateral o
o
Posisi Objek :
Shoulder dan hip diatur true lateral, lutut flexi untuk fiksasi.
Tepi atas kaset 5 cm di atas shoulder
Kriteria radiograf :
Struktur : Oesophagus terisi barium terlihat diantara C.Vertebral dan jantung
c. Proyeksi RAO (Right Anterior Oblique) o
Posisi Objek :
Rotasi 35 – 40 derajat dari posisi prone dengan sisi kanan depan tubuh menempel meja / film.
Pertengahan thorax diatur pada posisi obliq pd pertengahan IR / meja Tepi atas kaset 5 cm di atas shoulder
o
Kriteria radiograf Struktur : Oesophagus terisi barium terlihat diantara C.Vertebral dan jantung
KELAINAN-KELAINAN PADA ESOFAGUS 1. Fistel Dan Atresia
Atresia esofagus dan fistel trakea esofagus ditemukan 1 dari 3000 kelahiran. Kelainan ini terjadi karena gangguan perkembangan jaringan pemisah antara trakea dan esofagus yang dibentuk selama minggu ke 4-6 kehidupan di dalam rahim. Karena cairan yang ditelan fetus tidak dapat masuk ke saluran cerna, tidak terjadi absobsi cairan amnion di dalam uterus sehingga ibu biasanya menderita hidramnion.
Jenis-jenisnya : - atresia tanpa fistel - fistel proksimal - fistel distal - fistel proksimal dan distal - fistel tanpa atresia
Gambaran klinis : Atresia esofagus perlu dicurigai bila pada bayi baru lahir yang mulut dan tenggorokannya telah dibersihkan dengan baik, beberapa jam kemudian timbul napas mengorok atau terlihat gelembung udara bercampur lendir putih pada lubang hidung dan mulut. Keadaan ini terjadi karena regurgitasi air ludah atau minuman. Pada keadaan ini perlu dilakukan pemeriksaan keutuhan lumen esofagus dengan memasukkan kateter kecil melalui hidung ke dalam esofagus. Jika kateter tertahan setelah masuk 10-12 cm dari lubang hidung diagnosis atresia fagus dapat ditegakan. Diagnosis harus dibuat sebelum bayi diberi minum, karena dapat timbuk kegawatan akibat aspirasi susu ke dalam paru. Bayi akan batuk-batuk dan timbul sianosis.
Pemeriksaan penunjang : Radiologi dada dan perut untuk melihat fistel distal. Dilakukan dengan memasukkan kateter ke esofagus melalui hidung. Pada foto akan terlihat kateter yang mungkin melengkukng ke atas dan lambung yang berisi udara.
Penatalaksanaan :
-
Bayi diletakkan setengah duduk
-
dimasukkan kateter melalui hidung ke esofagus yang buntu untuk menghisap keluar air ludah
-
sonde lambung melalui gastrotomi untuk mengeluarkan udara dan memberikan susu
-
infus IV untuk memberi cairan dan elektrolit
2. Akalasia
Akalasia merupakan gangguan atau hilangnya peristaltik esofagus dan kegagalan sfingter kardia Akibat dari gangguan ini, akan terjadi hambatan masuknya makanan ke dalam lambung sehingga menimbulkan dilatasi esofagus menjadi megaesofagus.
Etiologi : karena kelainan persarafan parasimpatis berupa hilangnya sel ganglion di dalam pleksus auerbach yang disebut juga pleksus mesenterikus.
Gambaran klinis : Disfagia, regurgitasi, rasa nyeri atau tidak enak di belakang sternum dan berat badan menurun. Disfagia adalah gejala utama yang mula-mula dirasakan sebagai rasa penuh atau mengganjal di daerah esofagus distal yang hilang timbul, makin lama makin berat. Pasien akan makan secara perlahan-lahan dan selalu disertai minum yang banyak. Regurgitasi terjadi bila penyakit sudah lanjut dan sudah terjadi dilatasi esofagus bagian proksimal. Makanan yang diregurgitasi tidak dicerna, tidak asam, dan baunya manis karena pengaruh ludah. Keadaan ini berbahaya karena dapat menimbulkan radang paru-paru akibat aspirasi
Pemeriksaan penunjang : Esofagografi : tampak penyempitan daerah batas esofagogaster dan dilatasi bagian proksimal. Jika proses akalasia sudah lama, bentuk esofagus berubah menjadi berkelok dan akhirnya berbentuk huruf S. Dengan pemeriksaan esofagoskopi dapat disingkirkan kelainan penyempitan karena striktur atau keganasan
Penatalaksanaan : Tujuan utama penatalaksanaannya adalah menurunkan tahanan sfingter esofagus bagian bawah terhadap bolus makanan, hal ini dapat dicapai dengan cara : 1. Dilatasi balon. Tujuan melakuan dilatasi ialah membuat sfingter esofagus bagian bawah terbuka dan otot-otot nya rusak. Dilatasi dilakukan dengan dilatator yang terdiri atas sonde dengan balon yang diisi dengan udara atau air bertekanan tinggi sehingga otot sirkuler teregang dan robek. 2. Bedah esofagomiotomi Memotong otot esofagus pada arah sumbu esofagus sepanjang sfingter bawah, di luar mukosa. Indikasi :
-
Pasien dengan usia muda
-
Mengalami kegagalan terapi farmakologis sebelumnya atau dilatasi balon
-
Beresiko tinggi terjadinya perforasi pada teknik dilatasi balon yaitu pasien dengan esofagus berkelok-kelok
3. Varises esofagus
Jika varises esofagus belum pernah berdarah yang diperlukan adalah tata laksana medis secara umum terhadap hipertensi portal dan etiologinya. Beberapa kemungkinan penyebab perdarahan adalah kenaikan tiba-tiba tekanan portal yang terjadi pada waktu
muntah. Penyebab lainnya yaitu pada esofagitis ringan atau berat, varises besar yang disertai tekanan portal tinggi. Penyebab pecahnya varises adalah erosi varises oleh esofagitis peptik dan bertambahnya tekanan hidrostatik dalam sistem porta.
Pemeriksaan penunjang : Endoskopi, arteriografi, dan foto kontras barium esofagus lambung adalah pemeriksaan yang lazim digunakan untuk mengetahui letak perdarahan dan keadaan klinis yang menentukan tindak bedah yang akan dipilih.
Endoskopi memliki keuntungan :
-
Dapat melihat langsung sumber perdarahan
-
Dapat membuktikan langsung kelainan yang sebenarnya menimbulkan perdarahan
Arteriografi dilakukan sebelum dibuat foto barium karena sisa barium akan mengaburkan gambaran arteriogram
Esofagogram dan foto rontgen saluran cerna atas dengan kontras barium juga merupakan cara yang berguna. Pada penderita berdarah aktif dengan bekuan darah di dalam lambung, gambaran foto akan sulit ditafsirkan. Jika terdapat lebih dari satu kelainan seperti gastritis atau tukak peptik, foto dengan kontras barium tidak dapat menentukan kelainan mana yang sedang berdarah
4. Peptic Stricture, Lower Esophagus
Figure 1 : Spot radiograph from double-contrast upper GI series shows a 4 cm in length, tapered narrowing of the lower esophagus (narrowing between arrows). Sacculations are seen en face as sharp-edged hemispheric structures filled with shallow, meniscus-shaped barium pools ( arrowheads)
5. Diverticula (Esophagus)
Pulsion diverticulum. In this patient, the pulsion diverticula remain filled after most of the barium has emptied from the esophagus by peristalsis. Note the rounded contour and wide necks of the diverticula.
Teknik Radiografi Maag Duodenum 1. Anatomi Stomach ( Maag = Gaster = Lambung )
Lambung terletak di antara esofagus dan duodenum.
Bagian-bagian lambung : 1. Fundus : bagian lambung yang terletak di atas, berfungsi menyimpan sebagian makanan yang dicerna. Bagian tengah atau utama lambung adalah korpus. 2. Antrum : bagian distal lambung yang berfungsi mencampur dan menghaluskan makanan, kemudian mendorongnya ke duodenum secara perlahan melalui sfingter pilorus 3. Pilorus : Bagian akhir lambung adalah sfingter pilorus yang berfungsi sebagai sawar antara lambung dan bagian atas usus halus duodenum. Sfingter kardia atau sfingter esofagus bawah, mengalirkan makanan masuk ke dalam lambung dan mencegah refluks isi lambung memasuki esofagus kembali. Sfingter pilorus memiliki arti klinis yang penting karena dapat mengalami stenosis (penyempitan pilorus yang menyumbat) sebagai penyulit penyakit ulkus peptikum yang terjadi akibat hipertrofi otot di sekelilingnya.
Vaskularisasi - a. Gastrica dextra et sinistra di curvatura minor - a. Gastro epliploica dextra dan sinistra : di curvatura mayor - a. Gastro duodenale : belakang & tepi medial duodenum tukak duodeni -drainase menuju vena porta
perdarahan hebat pd
Di belakang dan di tepi medial duodenum terdapat arteri gastroduodenalis. Perdarahan hebat bisa terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak peptik lambung atau duodenum. Vena dari lambung dan duodenum bermuara ke vena porta.
FISIOLOGI
Fungsi lambung : 1. Penyimpanan Menyimpan makanan sampai 4 jam. Makanan padat tetap pada kurvatura mayor, cairan berjalan secara bebas sepanjang kurvatura minor. Antrum menghaluskan dan mensirkulasi ulang makanan. Pilorus mengatur pengosongan lambung. 2. Pencernaan Pencernaan oleh peptik mengurangi ukuran partikel daging. Lipase lambung membantu dalam pencernaan lemak awal tetapi kebanyakan pencernaan terjadi di dalam usus kecil. 3. Sekresi asam lambung HCl dan pepsin produk yang paling utama yang dapat menimbulkan kerusakan mukosa lambung.
2.Definisi
Pemeriksaan secara radiografi dengan menggunakan media kontras (untuk menampakkan kelainan pada lambung dan duodenum. 3. Indikasi
Nyeri epigastrium
Mual dan muntah
Trauma yang mengenai maaag dudenum
Hematemesis
Dispepsia
Kontraindikasi
Persangkaan perforasi tidak boleh menggunakan BaSO4 tetapi menggunakan
water soluble kontras (urografin, iopamiro )
Obstruksi usus besar
4. Persiapan Pemeriksaan
1. Persiapan Pasien o
Pasien diberi penjelasan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan
o
Pasien puasa 8-9 jam sebelum pemeriksaan
o
Tidak boleh merokok ( nicotine merangsang sekresi saliva )
2. Persiapan Alat dan Bahan o
Bahan kontras barium sulfat
o
Barium encer dengan air hangat ( BaSO4 : air = 1 :4 )
o
Kontras negative ( tablet efferfecent, natrium sulfas, sprite,dll)
5. Prosedur Pemeriksaan
1. Single Kontras o
Pasien diinstruksikan minum 2 – 3 teguk media contrast, dilakukan manipulasi agar seluruh mukosa terlapisi diikuti fluoroskopi atau dibuat foto yang diperlukan
o
Setelah melihat rugae pasien minum sisa barium untuk melihat pengisian penuh dari duodenum.
2. Double Kontras o
Setelah minum media kontras positif, pasien diberi bubuk carbonat dsb untuk menghasilkan efek gas ( teknik lama, sisi sedotan dilubangi sehingga pada saat minum media kontras sekaligus udara masuk ke lambung.
6. Teknik Pemeriksaan
a. Proyeksi PA / erect o
Posisi Pasien : berdiri
o
Expose : ekspirasi dan tahan nafas.
o
Kriteria Radiograf :
Struktur yang tampak daerah lambung dan duodenum
Body dan pylorus tercover
Struktur gambar dapat menampakkan jaringan dari lambung dan duodenum.
b. Proyeksi LPO (left posterior oblique) o
Fungsi : bila digunakan double kontras akan dapat memperlihatkan dengan jelas batas antara udara dengan dinding pylorus dan bulbus sehingga jelas untuk GASTRITIS dan ULKUS
o
Posisi Objek : dari posisi supine dirotasikan 30 – 60 derajat dengan bagian kiri menempel
meja,
tungkai
difleksikan
untuk
menopang,
Batas
atas
:proc.xyphoideus, Batas bawah : SIAS o
Kriteria Radiograf :
Struktur yang tampak daerah lambung dan duodenum, bulbus duodenum tanpa superposisi dengan pylorus
Fundus tampak tertempeli BaSO4
Pada double kontras tampak batas body dan pylorus dengan batas udara
c. Proyeksi PA Oblique (RAO) o
Posisi Pasien : recumbent, prone
o
Posisi Objek : Abdomen diatur sehingga abdomen membentuk sudut 40 – 70 derajat dengan tepi depan MSP, lengan tangan sebelah kiri flexi ke depan, knee joint flexi.
o
Kriteri radiograf :
Struktur ditampakkan : daerah lambung dan lengkung duodenum membentuk huruf C
d. Proyeksi AP o
Posisi Pasien : Supine
o
Eksposi : ekspirasi dan tahan nafas
o
Kriteria radiograf :
Struktur ditampakkan : lambung dan duodenum, diafragma dan paruparu bagian bawah
o
Catatan :
10 – 15 derajat dengan rotasi pasien ke depan ( sisi kanan dekat meja ) untuk
melihat
regurgitasi.
gastroesophageal
junction
juga
untuk
melihat
KELAINAN-KELAINAN PADA LAMBUNG DAN DUODENUM
1. Gastritis
Adalah suatu keadaan inflamasi mukosa (jaringan lunak) lambung sering ditandai dengan gejala rasa kembung ,mual sampai rasa nyeri pada daerah lambung dengan derajat yang sangat variatif sampai pada yang terberat misalnya perdarahan lambung.
Faktor penyebab : Asam lambung yang sangat berlebihan. Obat analgetik dan inflamasi. Infeksi bakteri H.Pylori Bahan korosif asam dan basa kuat.
Pengobatan : Terutama ditujukan untuk melindungi lambung dari kerusakan yang berlebihan dan berlanjut dengan cara menghilangkan penyebabnya ,merubah gaya hidup yang lebih bersahabat dengan lambung dan obat-obatan diperlukan untuk mengatur asam lambung. Antasida diperlukan juga untuk membuat lapisan pelindung pada lambung.
Pemeriksaan penunjang :
Supine oblique image from double contrast study shows enlarged areae gastricae (white arrows) in the antrum and body of the stomach as well as a thickened antral fold (black arrow). Endoscopy revealed inflammation of the antrum, and the CLOtest was positive for Helicobacter pylori. All of our patients with enlarged areae gastricae were H. pylori positive.
Erosive gastritis. Double-contrast view of gastric antrum shows multiple nodules with central collections (arrowheads) of barium due to complete erosions. Erosions may also be observed on compression views
2. Ulkus Peptikum
Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai tukak. Tukak peptik dapat ditemukan pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung, duodenum, dan setelah gastroduodenal, juga jejunum.
Patofisologi
:
Ulkus peptikum terjadi pada mukosa gastroduodenal karena jaringan ini tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan(asam hidrochlorida dan pepsin). Erosi yang terjadi berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan kerja asam peptin, atau berkenaan dengan penurunan pertahanan normal dari mukosa. Mukosa yang rusak tidak dapat mensekresi mukus yang cukup bertindak sebagai barier terhadap asam klorida.
Gejala klinik : 1. Nyeri : biasanya pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Nyeri biasanya hilang dengan makan. 2. Pirosis(nyeri uluhati) : beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esophagus dan lambung, yang naik ke mulut, kadang-kadang disertai eruktasi asam. Eruktasi atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong. 3. Muntah : meskipun jarang pada ulkus duodenal, muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum. 4. Konstipasi dan perdarahan
Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan dengan barium terhadap saluran GI atas dapat menunjukkan adanya ulkus, namun endoskopi adalah prosedur diagnostic pilihan. Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi, ulkus dan lesi. Melalui endoskopi mukosa dapat secara langsung dilihat. Endoskopi telah diketahui dapat mendeteksi beberapa lesi yang tidak terlihat melalui pemeriksaan sinar X
Ring shadow caused by an anterior wall duodenal ulcer. Supine oblique double-contrast view of the duodenum shows a ring shadow ( arrow) in the bulb as a result of barium coating the rim of an unfilled ulcer on the nondependent surface.
Penatalaksanaan : perubahan gaya hidup, obat-obatan Penurunan stress dan istirahat. Penghentian merokok Modifikasi diet
3. Tumor Lambung
Insiden :
> Orang tua (50-70 tahun), Perbandingan laki-laki : wanita = 2:1. Pasien dengan umur muda (< 30 tahun) tumornya lebih agresif dengan prognosis lebih buruk.
50% tumor terletak di antrum (kurvatura minor), 30% di corpus dan fundus, 25% di cardia, dan 5% mengenai seluruh organ
Faktor Risiko (yang bisa meningkatkan risiko tumor l ambung) : 1. Helicobacter pylori (bakteri) 2. Diet tinggi nitrat/nitrosamine (pengawet) 3. Makanan yang diasap dan diasinkan 4. Merokok 5. Atrofi lambung, kondisi dimana otot lambung menciut dan melemah, menyebabkan berkurangnya cairan lambung
Tumor lambung dapat dibagi menjadi dua kelompok: 1. Tumor jinak : a. epitel : berbentuk polip (bertangkai)
- Adenoma. - Adenoma Hiperplastik. - Adenoma Heterotropik b. non epitel - Leiomioma. - Fibroma.
- Lipoma 2. Tumor ganas : a. Karsinoma lambung dini ( Early Gastric Cancer= EGC ) Istilah EGC ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasif kedalam lapisan muskularis dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa. b. Karsinoma lambung lanjut ( Advanced Gastric Cancer= AGCr) Pada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan mukosa, submukosa, muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan serosa. Bahkan sering terjadi infiltrasi atau metastase ke kelenjar limfe atau organ lainnya.
Gejala Klinis: 1. Berat badan menurun 2. Nyeri epigastrium (ulu hati) 3. Muntah 4. Anoreksia, kehilangan nafsu makan 5. Disfagia 6. Nausea, perasaan tidak nyaman di lambung 7. Kelemahan 8. Hematemesis (muntah darah) 9. Regurgitasi, muntah karena adanya makanan yang tidak bisa dicerna 10. Cepat merasa kenyang 11. Ada atau teraba massa di epigastrium
Pemeriksaan penunjang : 1. Radiologi Pemeriksaan kontras ganda dengan posisi: telentang, tengkurap, oblik . 2. Endoskopi ultrasound Alat ini digunakan untuk melihat sejauh mana tumor telah menjalar. 3. Sitologi Pemeriksaan Papaniculou cairan lambung dapat memastikan tumor ganas lambung dengan keakuratan hasil 80-90%, tentunya perlu ditunjang dengan gastroskopi dan biopsi. 4. Ct scan
Gastric metastases. Polypoid fold thickening along greater curvature mimics Ménétrier's disease but is due to metastatic infiltration and peritoneal carcinomatosis from ovarian adenocarcinoma.
Penatalaksanaan 1. Pembedahan 2. Kemoterapi 3. Radiasi
DAFTAR PUSTAKA 1. Isselbacher. 2000. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4 Edisi 13. Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta. 2. Rasad, Sjahriar. 2009. Radiologi Diagnostik . Departemen Radiologi FK UI, Jakarta. 3. Sudoyo, Aru W. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV . Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam, FK UI, Jakarta. 4. Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta 5. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah, Jakarta, EGC, 1994
