PENDAHULUAN Rabdomiosarkoma berasal dari bahasa yunani, (rhabdo yang artinya bentuk lurik, dan myo yang artinya otot). Rabdomiosarkoma merupakan suatu tumor ganas yang aslinya berasal dari jaringan lunak (soft tissue) tubuh, termasuk disini adalah jaringan otot, tendon, dan connective tissue. Rabdomiosarkoma ialah kanker jaringan lunak yang paling sering pada anak dengan derajat keganasan tinggi dan diperkirakan timbul dari sel-sel mesenkimal primitif yang kemudian hari menjadi otot lurik, dapat dijumpai dimana saja dalam tubuh, termasuk di tempat yang tidak biasanya terdapat otot lurik. Paling banyak ialah kepala dan leher (40%), selanjutnya saluran kemih (20%), anggota gerak ekstremitas (18%), tubuh (7%) dan sisanya di daerah perineum, dan tempat lain (8%).1,2 Rabdomiosarkoma merupakan keganasan pada anak dengan presentase sekitar 5% dari keseluruhan keganasan pada anak dan 20% dari bentuk keganasan di jaringan lunak yang terjadi pada anak. Usia rata-rata anak yang mengalami rabdomiosarkoma yaitu anak usia dibawah 15 tahun, dengan perbandingan lakilaki dan perempuan 5:3. Terdapat dua puncak angka kejadian, yang pertama diantara 2-5 tahun dan yang kedua pada masa adolsen (15-19 tahun).1 Penyebab pasti rabdomiosarkoma pada anak masih belum diketahui. Dari data epidemiologi, ada indikasi bahwa faktor genetik tampaknya mempunyai peranan penting pada penyebab.3 Biasanya tampak sebagai massa tumor, paling sering di daerah kepala dan leher yang meliputi orbita, nasofaring, sinus, telinga tengah dan kulit kepala, serta dapat dijumpai pula pada saluran urogenital. Lesi pada otak frekuensinya rendah; selain penyebaran hematogen dapat juga perluasan langsung dari kepala dan leher. Penyakit ini sangat ganas, sehingga pada saat diagnosis ditegakkan biasanya telah terjadi metastasis luas.3 Gejala yang ditimbulkan tergantung letaknya. Pada rongga mata, dapat menyebabkan mata menonjol keluar dan benjolan di mata. Di telinga 1
menyebabkan nyeri atau keluarnya darah dari lubang telinga. Di tenggerokan menyebabkan sumbatan jalan napas, radang sinus (rongga-rongga disekitar hidung), keluar darah dari hidung (mimisan) atau sulit menelan. Disaluran kemih menyebabkan gangguan berkemih. Apabila menyerang otot anggota gerak, akan menimbulkan pembengkakkan.1,2,3 Tipe embrional menyebabkan sekitar 60% dari semua kasus dan mempunyai prognosis sedang. Tipe botrioid, menyebabkan 6% kasus dan paling sering tampak di vagina, uterus, kandung kemih, nasofaring dan telinga tengah. Tumor alveolar yang menyebabkan kira-kira 15% kasus, tumor alveolar paling sering terjadi pada tubuh dan anggota gerak dan mempunyai prognosis yang paling buruk. Tipe pleomorfik (bentuk dewasa) jarang pada anak-anak (1% kasus). Kira-kira 20% penderita diperkirakan mempunyai sarcoma tidak berdiferensiasi.4
2
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi Rabdomiosarkoma berasal dari bahasa yunani, (rhabdo yang artinya bentuk lurik, dan myo yang artinya otot). Rabdomiosarkoma merupakan suatu tumor ganas yang aslinya berasal dari jaringan lunak (soft tissue) tubuh, termasuk disini adalah jaringan otot, tendon, dan connective tissue. Pustaka lain juga mengatakan bahwa Rabdomiosarkoma ialah kanker jaringan lunak yang paling sering pada anak dengan derajat keganasan tinggi dan diperkirakan timbul dari sel-sel mesenkimal primitif yang kemudian hari menjadi otot lurik, dapat dijumpai dimana saja dalam tubuh, termasuk di tempat yang tidak biasanya terdapat otot lurik.1,2,3 2. Epidemiologi Secara umum, tumor ini dapat dikatakan memiliki insidensi yang relative jarang. Insidensi rabdomiosarkoma yakni sekitar 4,3 kasus per satu juta kasus yang lebih banyak terjadi pada anak-anak. Rabdomiosarkoma merupakan keganasan pada anak dengan presentase sekitar 5% dari keseluruhan keganasan pada anak dan 20% dari bentuk keganasan di jaringan lunak yang terjadi pada anak. Usia rata-rata anak yang mengalami rabdomiosarkoma yaitu anak usia dibawah 15 tahun, dengan perbandingan lakilaki dan perempuan 5:3. Terdapat dua puncak angka kejadian, yang pertama diantara 2-5 tahun dan yang kedua pada m asa adolsen (15-19 tahun).1 3. Etiologi Penyebab pasti rabdomiosarkoma pada anak masih belum diketahui. Dari data epidemiologi, ada indikasi bahwa faktor genetic tampaknya mempunyai peranan penting pada penyebab. Perkembangan bidang biomolekuler telah menunjukkan indikasi kelainan kromosom pada berbagai jenis keganasan jaringan lunak. Pada rabdomiosarkoma translokasi (2;13) (q35;q14) merupakan keadaan yang selalu dapat ditemukan pada subtype alveolar. Pada subtype embrional sampai saat ini tidak ditemukan kelainan kariotipik, namun demikian masih dapat
3
ditemukan hilangnya heterogenosit konstitusional (loss of constitutional heterozygosity) pada kromosom 11 p 15.3 4. Klasifikasi Penentuan histiotipe spesifik perlu untuk terapi dan prognosis. Ada empat tipe subhistologi yang telah diketahui. Tipe embrional menyebabkan sekitar 60% dari semua kasus dan mempunyai prognosis sedang. Tipe botrioid, merupakan suatu varian bentuk embrional dimana sel tumor dan stroma yang membengkak menonjol ke dalam rongga badan seperti sekelompok buah anggur, menyebabkan 6% kasus dan paling sering tampak di vagina, uterus, kandung kemih, nasofaring dan telinga tengah. Tumor alveolar menyebabkan kira-kira 15%, ditandai dengan translokasi kromosom t(2;13). Sel tumor cenderung tumbuh dalam inti (core) yang sering mempunyai ruang mirip celah yang menyerupai alveoli. Tumor alveolar paling sering terjadi pada tubuh dan anggota gerak dan mempunyai prognosis yang paling buruk. Tipe pleomorfik (bentuk dewasa) jarang pada anakanak (1% kasus). Kira-kira 20% penderita diperkirakan mempunyai sarkoma tidak berdiferensiasi.4,5 Tipe pleomorfik (sangat jarang) terjadi pada pasien-pasien di atas 45 tahun yang lainnya tiga dalam 90% kasus terjadi sebelum usia 20 tahun. Varian pleomorfik
mempunyai
sel-sel
tumor
atipik
yang
besar, beberapa
memperlihatkan sitoplasma yang benyak dengan corakan berlurik yang khas
bagi diferensiasi otot rangka. Varian-varian lain pada dasarnya adalah tumor-tumor kecil sel biru primitif, berdiferensiasi buruk yang mempunyai diferensiasi otot rangka fokal
(rabdomiosarkoma dengan sitoplasma eusinofilik dan corakan lurik). Embrional rabdomiosarkoma merupakan jenis yang paling sering ditemukan pada anak, kira-kira 60% dari semua kasus rabdomiosarkoma. Tumor biasa muncul dimana saja, tetapi paling sering pada genitourinarius, kepala atau leher. Pada pemeriksaan histologi jenis ini mempunyai variabilitas histologi yang tinggi, dimana menggambarkan beberapa tingkatan dari morfogenesis otot skeletal. Merupakan neoplasma dengan diferensiasi tinggi yang terdiri dari rabdomioblas dengan sitoplasma eosinofilik. Desmin dan aktin yang terdapat pada otot digunakan untuk mendiagnosis rabdomiosarkoma. 4
Gambar 1. Imunohistokimia pada alveolar dan embrional rabdomiosarkoma 3
Berdasarkan pemeriksaan histologik maka dapat ditentukan derajat keganasannya (grading) : G1 : well differentiated (baik) G2 : moderately differentiated (sedang) G3 : poorly differentiated (buruk)
5. Patofisiologi meskipun rabdomiosarkoma berasal dari sel otot skeletal, tumor ini biasa menyerang bagian manapun dari tubuh kecuali tulang. Botrioid adalah bentuk dari embrional rabdomiosarkoma yang berasal dari mukosa daerah yang berongga, seperti kandung kemih, vagina, nasofaring dan telinga tengah. Lesi pada ekstremitas lebih banyak merupakan alveolar rabdomiosarkoma. Metastasis 5
ditemukan terutama di paru, sumsum tulang, tulang, kelenjar limfe, payudara dan otak.2,5 walaupun merupakan tumor yang paling sering dijumpai pada anak-anak, etiologi dari rabdomiosarkoma tidak diketahui. Rabdomiosarkoma diduga timbul dari mesenkim embrional yang sama dengan otot serat lintang. Atas dasar gambaran mikroskopik cahaya, rabdomiosarkoma termasuk kelompok sel “tumor sel bulat kecil”, yang meliputi sarkoma Ewing, neuroblastoma, tumor neuroektodermal primitf dan limfoma non Hodgkin. Diagnosis pasti adalah histopatologi atau perlu ditambah pemeriksaan imunohistokimia dengan menggunakan elektron untuk membedakan gambaran khas.4 6. Manifestasi Klinis Rabdomiosarkoma adalah tumor yang sangat agresif dan cenderung berinfiltrasi dipermukaan dan dalam jaringan disekitarnya dan juga menyebar secara limfogen dan hematogen. Sekitar 80% pasien dengan tumor lokal ataupun regional pada saat dioperasi. Gejala tergantung pada tempat tumor primer, dari mulai tanpa gejala sampai pada proptosis mata, poliposis (tumor) di daerah telinga, hidung, atau vagina atau hidung selalu berdarah. Tumor didaerah kepala dan leher dapat menyerupai parotitis atau menyebabkan disfungsi neurologis akibat pendesakan tumor ke dalam otak, tumor di daerah penis dapat menyebabkan gangguan kencing atau retensi urin. Lesi perifer lebih dini setelah itu susunan saraf pusat, kelenjar regional, tulang, jaringan lunak dan sumsum tulang.1,3,4,5 Perluasan luas ke dalam kranium dapat menyebabkan paralisis saraf cranial, buta dan tanda peningkatan tekanan intrakranial dengan sakit kepala dan muntah. Bila tumor timbul di wajah atau di leher dapat timbul pembengkakan yang progresif dengan gejala neurologis setelah perluasan regional. Tumor primer di orbita biasanya didiagnosis pada awal perjalanan karena disertai proptosis, edema periorbital, ptosis, perubahan ketajaman penglihatan dan nyeri lokal. Bila tumor ini timbul di telinga tengah, gejala awal paling sering adalah nyeri, kehilangan pendengaran, otore kronis atau massa di telinga, perluasan tumor menimbulkan paralisis saraf cranial dan tanda dari massa intrakranial pada sisi
6
yang terkena. Croupy cough yang tidak mau reda dan stridor progresif dapat menyertai rabdomiosarkoma laring.1,3,5
Gambar 2. Rabdomiosarkoma pada orbita Rabdomiosarkoma pada tubuh atau anggota gerak pertama-tama sering diketahui setelah trauma dan mungkin mula-mula dianggap sebagai hematom. Bila pembengkakan itu tidak mereda atau malah bertambah, keganasan harus dicurigai keterlibatan saluran urogenital dapat menyebabkan hematuria, obtruksi saluran kencing bawah, infeksi saluran kencing berulang, inkontinensia atau suatu massa yang terdeteksi pada pemeriksaan perut atau rectum. Rabdomiosarkoma pada vagina dapat muncul sebagai tumor seperti buah anggur yang keluar lewat lubang vagina (sarcoma boitriodes) dan dapat menyebabkan gejala saluran kencing dan usus besar. Perdarahan vagina atau obstruksi uretra atau rectum dapat terjadi. Intergroup Rhabdomyosarcoma Study
(IRS)
membuat
klasifikasi
laboratorium dan pembedahan untuk rabdomiosarkoma yaitu: Kelompok I : penyakit hanya local, limfonodi regional tidak ikut terlibat, dapat direseksi komplit o Terbatas pada otot atau organ asli. o Infiltrasi keluar otot atau organ asli. Kelompok II :
7
o Tumor dapat direseksi secara luas dengan sisa mikroskopis (limfonodi negatif). o Penyakit regional, dapat direseksi komplit (limfonodi positif atau negatif). o Penyakit regional dengan melibatkan limfonodi dapat direseksi secara luas tetapi dengan sisa mikroskopis. Kelompok III : reseksi tidak komplit atau hanya dengan biopsy dengan penyakit sisa cukup besar. Kelompok IV : telah ada metastasis saat ditegakkan diagnosis. Rhabdomyosarcoma Staging ystem
Stage 1 : lokasi pada orbita, kepala dan atau leher (bukan parameningeal)
meluas ke traktus urinarius (bukan kandung kemih atau prostat) Stage 2 : lokasi lain, No atau Nx. Stage 3 : lokasi lain, N1 jika tumor <5 cm atau No atau Nx jika tumor
>5cm. Stage 4 : lokasi apapun dan terdapat metastasis jauh.
7. Diagnosis Anamnesis mengenai perjalanan penyakit termasuk riwayat adanya kecenderungan kanker dalam keluarga (L1-Fraumenn), tumor ini jarang memberikan keluhan bila ukurannya kecil, jenis tumor ini adalah tumor “lunak” tanpa rasa sakit. Penderita mengeluh bila tumor telah membesar dan memberikan tanda-tanda penekanan jaringan sekitar rumor seperti neuralgia, paralisis, iskemia, sedangkan penekanan pada system digestif akan mengakibatkan gejala obstruksi.3,4 Pemeriksaan fisik yang teliti untuk menentukan letak dan ukuran tumor dan kelenjar getah bening regional. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan termasuk darah lengkap, faal hati dan ginjal, elektrolit serum, kalsium dan bila mungkin kadar magnesium,
8
asam urat dan fungsi pembekuan. Aspirasi sumsum tulang juga diperlukan untuk dugaan RMS parameningeal.4 Untuk menentukan grading, maka diperlukan biopsy dari jaringan tumor. Tumor >3 cm dilakukan biopsy insisi dan pada tumor <3cm dapat dilakukan biopsi eksisional.5 Prosedur diagnostik ditentukan terutama oleh area yang terlibat. Dengan gejala dan tanda di daerah kepala dan leher, radiografi harus dilakukan untuk mencari bukti massa tumor dan untuk petunjuk erosi tulang. Computerized Tomography (CT) harus dikerjakan untuk mengenali perluasan intrakranial dan dapat juga memperlihatkan keterlibatan tulang pada dasar tengkorak yang sulit divisualisasikan secara radiografis. Untuk tumor di perut dan pelvis, pemeriksaan USG dan CT dengan media kontras oral dan intravena dapat membantu menentukan batas massa tumor. Sistouretrogram bermanfaat untuk tumor di kandung kemih. Scan radionuklida dan survey metastasis tulang menyeluruh sebaiknya dikerjakan sebelum pembedahan defenitif. Radiografi dada dan CT harus dilakukan, dan sumsum tulang (aspirasi serta biopsi jarum) harus diperiksa. Elemen paling penting pada tindakan diagnostik adalah pemeriksaan jaringan tumor.2,3 8. Penatalaksanaan a. Tumor primer Tumor yang resektabel Dilakukan pembedahan radikal pada tumor yang resektabel dengan syarat : tumor dapat diangkat semua dan batas sayatan bebas sel tumor ganas. Terdapat 2 macam prosedur pembedahan yaitu : o Eksisi luas local : untuk G1 dan tumor masih terlokalisir o Eksisi luas radikal : untuk G3 dan tumor sudah menyebar regional/KGB Apabila
pengangkatan
tumor
lengkap
baik
makroskopik
maupun
mikroskopik. Radioterapi tidak diperlukan, radioterapi diberikan bila terdapat sisa tumor atau metastasis setelah operasi dan berkisar antara 6000-6500 cGY,
9
tergantung pada umur dan letak tumor. Biasanya dapat diberikan pada daerah tumor (local control) pada 90% kasus, tetapi dengan efek samping yang cukup berat. Penambahan kemoterapi pada radioterapi dan operasi secara dramatis telah meningkatkan kesintasan sejak 20 tahun terakhir. Kemoterapi dapat diberikan sebagai adjuvant maupun non-adjuvan. Kombinasi vinkristin dan daktinomisin biasanya cukup baik untuk tumor dengan prognosis baik.1
Tumor yang rekuren (kambuh) Pembedahan yang tidak adekuat dan manipulasi tumor pada saat pembedahan merupakan penyebab timbulnya rekuren local. Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah : o Evaluasi kembali derajat keganasan dengan melakukan biopsi insisional. o Nilai kembali ekstensi tumor dalam mempertimbangkan reeksisi tumor untuk tujuan kuratif Untuk prognosis menengah umumnya dipakai kombinasi vinkristin, daktinomisin dan siklofosfamid. Beberapa pusat pengobatan mengganti siklofosfamid dengan ifosfamid. Pasien yang kambuh dapat dicoba dengan kombinasi doksorubisin
ifosfamid pada
dan
etoposid. Ada
pula
kombinasi VAC, namun
yang
menambahkan
penambahan
ini
tidak
mempengaruhi kesintasan secara bermakna pada stadium III dan IV. Pasien dengan tumor parameningeal mempunyai resiko tinggi untuk keterlibatan susunan saraf pusat (SSP). Untuk ini perlu dipertimbangkan pemberian kemoterapi, intratekal sebagai profilaksis.1 9. Prognosis Diantara penderita dengan tumor yang dapat direseksi, 80-90% mendapatkan ketahanan hidup bebas penyakit yang lama. Kira-kira 60% penderita dengan tumor regional yang direseksi tidak total juga mendapatkan ketahanan hidup bebas penyakit jangka panjang. Penderita dengan penyakit menyebar mempunyai prognosis buruk. Hanya kira-kira 50% mencapai remisi dan kurang dari 50% dari jumlah ini mengalami kesembuhan. Anak yang lebih tua mempunyai prognosis lebih buruk daripada yang lebih muda.2,3,4 10
Prognosis tergantung dari : o o o o o
Ukuran tumor Lokasi tumor Kedalaman tumor Derajat keganasan Sel nekrosis
Untuk mencapai angka ketahanan hidup (survival rate) yang tinggi diperlukan : o Kerjasama yang erat dengan disiplin lain. o Diagnosis klinis yang tepat. o Strategi pengobatan yang tepat, dimana masalah ini tergantung dari : evaluasi patologi anatomi pasca bedah, evaluasi derajat keganasan, perlu/tidaknya terapi adjuvant (kemoterapi atau radioterapi).
DAFTAR PUSTAKA 1. Djajadiman Gatot, dkk. Buku ajar Hematologi – Onkologi Anak. IDAI; Jakarta; 2005. 2. A.D.A.M. Medical Encyclopedia. Rhabdomyosarcoma. March 23, 2014. Available from: http://www.ncbi.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002402/ 3. Leonard H, Wexler MD. Rhabdomyosarcoma. Available from
:
http://sarcomahelp.org/rhabdomyosarcoma.html 4. Cripe T Timothy. Pediatric Rhabdomyosarcoma. June 16, 2014. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/988803-overview 5. Robbins, Cotran, Kumar. Dasar Patologi Penyakit. Jakarta: EGC; 2007. Pg;
761-762.
11
