CASE REPORT TUMOR PHYLLODES MAMMAE
KETERANGAN UMUM
Nama
: Ny. T.M
Umur
: 38 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Pasundan Kel.Balonggede Kec.Regol Kota Bandung
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Kebangsaan
: Indonesia
Ruangan
: Elisabeth
No. RM / Reg
: 00726727 / 08007924 08007924
Tanggal Diraw rawat
: 08 Mei Mei 2005 pukul 12.24
Tanggal Di Diperiksa
: 08 08 Me Mei 20 2005
Diagnosis masuk
: Tumor Mammae dextra
I. ANAMNESIS (autoanamnesis) (autoanamnesis)
Keluhan Utama : benjolan di payudara kanan Sejak 1 tahun sebelum masuk ke rumah sakit, penderita merasakan adanya benjolan pada payudara kanan, awalnya berukuran kecil berukuran diameter 3 cm di regio kanan atas payudara payudara kemudian semakin lama benjolan benjolan menjadi semakin besar hingga timbul di seluruh payudara. Keluhan tidak disertai rasa nyeri, tidak ada keluar cairan dari puting susu, namun benjolan tersebut tumbuh berbenjol benjol. Tidak ada riwayat pukulan atau benturan pada dada sebelumnya. Keluhan tidak disertai batuk-batuk, sesak nafas dan nyeri pada dada. Tidak ada panas badan, nyeri di ulu hati, dan nyeri nyeri di tulang belakang. Penderita mengalami menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun. Siklus menstruasi menstruasi penderita penderita teratur teratur setiap ± 28 hari, setiap menstruasi menstruasi lamanya lamanya ± 5 hari.
1
Penderita belum pernah melahirkan anak. Penderita belum pernah menggunakan kontrasepsi Penderita memiliki kebiasaan makan-makanan digoreng dan berlemak. Riwayat penyakit serupa pada keluarga tidak ada. Riwayat penyakit darah tinggi, penyakit kencing manis, dan penyakit ginjal tidak ada. Penderita berobat ke dokter dan dinyatakan tumor mammae, namun penderita minta berobat jalan karena belum ada biaya.
II. PEMERIKSAAN FISIK (9 Mei 2008) A. KEADAAN UMUM
Keadaan Umum
: Sedang
Kesan Sakit
: Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Gizi
: Lebih
Kulit
: Tidak anemis, tidak sianosis, tidak ikterik
Watak
: Kooperatif
B. TANDA VITAL
Tekanan Darah
: 110/90 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Respirasi
: 20x/menit
Suhu
: 36,4 °C
C. PEMERIKSAAN UMUM Kepala
Mata
: conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm kanan = kiri, refleks cahaya +/+
Leher
JVP 5+0 cmH2O KGB tidak membesar
2
Thoraks
Inspeksi
: bentuk dan pergerakan simetris, Kiri = Kanan.
Palpasi
: pergerakan simetris kiri = kanan taktil fremitus kiri = kanan
Perkusi
: Pulmo : sonor kanan = kiri Cor
Auskultasi
: Pulmo: VBS +/+, ronchi-/- ,wheezing -/Cor
a/r mamma
: Pembesaran jantung (-)
: bunyi jantung murni, reguler, murmur –
: lihat status lokalis
Abdomen
Inspeksi
: datar, soepel, darm contour (-), darm steifung (-)
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: liverdullness (-) , nyeri perkusi (-)
Palpasi
: defence muskulair (-), nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba.
Punggung
Nyeri ketok CVA -/-
Inguinal
Kiri dan kanan tidak tampak dan tidak teraba massa.
Genital
Tak ada kelainan
Anus dan Rektum
Tidak diperiksa
Ekstremitas
Tak ada kelainan
3
II.
STATUS LOKALIS
a. Inspeksi : Mammae asimetris a/r Mamma dextra: massa berbenjol – benjol, b. Palpasi :a/r Mamma dextra: Teraba massa multiple, konsistensi keras, irreguler, batas tegas, mobil, ukuran diameter 20 x 15 x 10 cm, nyeri tekan (-), retraksi (-), KGB axilla (-)
III.
STATUS PULSASI
+
+
++ + +
+
+ +
+
+
+
+
+
+
+
+
+
4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
8 Mei 2008 Thorax PA
Kesan: Perselubungan opak di lapang bawah kanan (massa tumor Mammae kanan?). Curiga efusi kanan (Mohon konfirmasi USG?). Cor dalam batas normal
EKG
Normal sinus rhythm.Normal ECG
Haematologi
Hb
: 12,0 g/dl
Ht
: 33 %
Leukosit
: 9.300 /mm³
Trombosit
: 382.000/mm³
LED
: 3 mm/ jam
BT
: 2’ 30”
CT
: 8’ 00”
Ureum
: 33 mg/dl
GDS
: 70 mg/dl
Cross Matching
Golongan darah A ± 350cc
5
9 Mei 2008
Hb
: 10,3 g/dl
Ht
: 30 %
10 Mei 2008
Hb
: 10,0 g/dl
Ht
: 28 %
V. RESUME
Seorang perempuan berumur 38 tahun, menikah, datang ke poli spesialis bedah RSI dengan keluhan utama teraba sebuah massa pada Mamma dextra. Dari anamnesis diketahui, sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan adanya sebuah massa di mamma dextra awalnya berukuran 3 cm dan semakinlama semakin membesar terakhir menjadi sebesar 20 x 15 x 10 cm. Rasa nyeri dan sekresi, kerutan pada kulit dibawahnya dari daerah massa tidak ada. Tidak dirasakan adanya tanda-tanda metastase pada dinding thoraks, pulmo, tulang dan hepar. Siklus menstruasi penderita berjalan teratur. Penderita belum pernah melahirkan. Penderita belum pernah menggunakan kontrasepsi. Penderita memiliki kebiasaan makan-makanan digoreng dan berlemak. Riwayat penyakit serupa pada keluarga tidak ada. Riwayat penyakit darah tinggi, penyakit kencing manis, dan penyakit ginjal tidak ada. Penderita berobat ke dokter dan dinyatakan tumor mammae, namun penderita minta berobat jalan karena belum ada biaya.
Pada pemeriksaan fisik Status generalis dalam batas normal. Pada status lokalis a/r Mamma dextra, Mammae asimetris, terdapat massa multiple, konsistensi keras, irreguler, batas tegas, mobil, ukuran 20x10x15 cm, nyeri tekan (-), KGB axilla dextra (-)
6
Pada pemeriksaan penunjang: Lab darah : dalam batas normal Foto thorax PA : Kesan: Perselubungan opak di lapang bawah kanan (massa tumor Mammae kanan?). Curiga efusi kanan (Mohon konfirmasi USG?). Cor dalam batas normal
VI. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
Tumor Phyllodes Mamma dextra Tumor Mamma dextra suspek maligna
VII.
DIAGNOSIS KERJA
Tumor Phyllodes Mammae Dextra
VIII. PENATALAKSANAAN
Telah dilakukan tindakan operasi Simple Mastectomy dextra oleh dokter John M.S., SpB pada tgl 9/5/2008, jaringan di PA
Post op pasien mendapat terapi: 1. Puasa sampai bising usus (+) 2. Cek lab darah rutin 3. Infus : RL 2L/hari 4. Transfusi darah 2 labu 5. Obat-obatan: Ceftriaxone 1x 1gr, Tramal 3 x 1 amp Kalnex 2 x 1 amp
7
Tanggal
Follow up
Advis dokter
dan Waktu 08/5/08
Tumor Mammae dextra
Darah 1 labu Foto thorax Lab Rencana operasi Jumat jam dst SKB (+) SIO (-)
09/05/08
S : Pasien merasa gatal pada sekitar
Advis : CEA
Mamma dextra
SIO
O : a/r Mamma dextra : massa
Konsul PD
multiple, konsistensi keras, irreguler, batas tegas, mobil, ukuran 20x10x15 cm Menghubungi dr.John,Sp.B untuk
Advis : tidak perlu konsul PD
menanyakan perlu konsul PD dan
dan cek CEA
10/05/08
CEA atau tidak? S : Pasien merasa lebih baik, Flatus
Advis : Cek Hb, Ht
Post op I
(+), BAB (-), Mual (-), Muntah (-)
Infus aff bila hasil lab baik
O : a/r Mamma dextra : verband (+)
Co Amoxiclav 3 x 500 mg
kotor, drain berisi darah (+)
As. Mefenamat 3 x 500 mg
Lapor hasil lab Hb = 10,0 ke dr.
Advis: Inf dan inj. stop
John,Sp.B
Mulai oral th/ hari ini
S : Keluhan (-), BAB (-), BAK d.b.n
th/ teruskan
11/05/08
boleh pulang O : a/r Mamma dextra : bekas luka
ganti verband
operasi, verband darah (-) Drain : darah (+) warna merah 12/05/08
Keluhan (-)
Ganti verband Drain aff Boleh pulang
8
Laporan Operasi Tanggal 9 Mei 2008
Nama pasien
: Ny. T.M
Umur pasien
: 38 tahun
Tanggal masuk
: 09-05-2008
R/RM/Reg
: E/00726727/08007924
D/ pre op
: Tumor Phyllodes Mamma dextra
D/ post op
: Tumor Phyllodes Mammae dextra
Tindakan
: Simple Mastectomy dextra
Operator
: dr. John.M.S. SpB
Prosedur operasi
:
1. Pasien tidur terlentang di atas meja operasi, dilakukan narkose umum 2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik di lapangan operasi 3. Daerah sekitar lapang operasi ditutup dengan doek steril 4. Dilakukan sayatan elips pada Mammae dextra 5. Kontrol perdarahan dengan kauterisasi 6. Setelah benjolan ditemukan, benjolan dilepaskan dari jaringan sekitarnya 7. Jaringan dikirim ke bagian PA untuk diperiksa 8. Setelah itu dibilasan dengan NaCl 0,9% sampai bersih. 9. Dijahit lapis demi lapis, pasang drain pada daerah mamma dextra 10. Jaringan subkutis dijahit dengan benang cromic gut 2-0 11. Kulit dijahit dengan benang byosin 4.0 12. Operasi selesai
9
Instruksi Post Operasi Non Medikamentosa: 1. Puasa selama 1 hari 2. Infus : Ringer Laktat 2L/hari 3. Transfusi darah (WB) 2 labu Medikamentosa : •
Ceftriaxone 1x1 gram IV
•
Tramal 3x 1 amp IV
•
Kalnex 3 x 1 amp IV IX. DIAGNOSIS AKHIR
Tumor Phyllodes Mammae Dextra
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
10
Quo ad functionam
: ad malam
11
Referensi Tumor Phyllodes Mammae
Latar belakang
Tumor Phyllodes merupakan tumor yang jarang terjadi, sebagian besar merupakan tumor jinak yang terdapat pada payudara. Secara objektif, tumor mempunyai karakteristik sebagai sarcoma yang maligna, terlihat seperti daun ketika disayat, dan secara histologik menunjukkan kista epitelial.
Patofisiologi
Phyllodes tumor umumnya terjadi pada nonepithelial neoplasm dari payudara tetapi hanya sekitar 1% dari tumor pada payudara. Tumor ini batas jelas, konsistensi kenyal dan dapat digerakkan dari jaringan sekitar. Merupakan suatu tumor yang relatif besar, dan rata-rata ukuran adalah 5 cm. Pernah pula dilaporkan dalam ukuran 30 cm.
Umur Tumor Phyllodes Mamma mengenai semua umur tetapi umumnya mengenai umur 50an.
Anamnesis •
Pasien mengeluh adanya benjolan pada payudara yang dapat digerakkan, batas jelas, konsistensi lembut.
•
Benjolan dapat tumbuh dengan cepat dalam beberapa minggu sebelum pasien konsul ke dokter.
•
Tidak ada keluhan pada nipple-areola atau ulserasi pada kulit.
Pemeriksaan Fisik •
Benjolan yang mobile, batas jelas dan konsistensi kenyal-padat
•
Biasanya terjadi pada payudara kiri.
•
Adanya kulit yang terlihat mengkilat atau transparan dimana pembuluh darah pada payudara dapat terlihat.
•
Pemeriksaan fisik yang lain mirip dengan Fibroadenoma, seperti benjolan mobile dan batas jelas
•
Phyllodes tumor terlihat sebagai suatu massa yang besar dengan pertumbuhan cepat.
•
Pada Mammografi mirip fibroadenoma densitas padat dan batas jelas.
•
Bila berulang biasanya lebih agresif dari tumor sebelumnya.
Etiologi
Etiologi dari Tumor Phyllodes tidak diketahui.
Histologi
Ciri khas histologis dari tumor phyllodes Mammae adalah hiperselularitas dari stroma dan overgrowth. Tumor tipe sederhana kadang-kadang sulit dibedakan dari fibroadenoma, khususnya jika dilakukan biopsy kecil. Tumor tipe complex, selularitas, pertumbuhan stromal dan atipik dari sel stroma dengan meningkatnya angka mitosis. Mitosis dihitung bila stroma tidak berdekatan dengan komponen epitel. tidak terdapat angka yang absolute dan perhitungan dari mitosis tidak menandakan adanya diagnosis kearah keganasan. Secara umum, menghitung 10 mitosis dari 10 lapang pandang mendukung adanya diagnosis kearah keganasan. Tepi tumor lebih daripada menginfiltrasi daripada mendesak dan bisanya terjadi nekrosis dan hemoragik. Pada beberapa kasus, stroma dapat mengalami metapis dengan tulang, lemak, kartilago, otot rangka. Jika terdapat komponen metaplasia secara sitologi mengarah keganasan, prognosis buruk.
Differential Diagnosis
Angiosarcoma
13
Ca Mammae Juvenile fibroadenoma Giant fibroadenoma Inflammatory carcinoma Sclerosing adenosis Radial scar Fat necrosis Fibrocystic change Breast abscess Mastitis
Pemeriksaan laboratorium
Tidak ada tumor marker spesifik atau tes darah lain yang digunakan untuk diagnosa Tumor Phyllodes Mammae
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Mammografi dan USG biasa dilakukan bila ada benjolan di payudara, tetapi pada Phyllodes Tumor kedua pemerikasaan tadi tidak dapat membedakan adanya Fibroadenoma maupun Tumor Phyllodes tipe maligna. Pemeriksaan secara radiografi bukan diagnostik pasti dari penyakit ini.
Prosedur •
Fine-Needle aspiration (FNA) untukuji sitologi tidak adekuat diagnosa. Core biopsy lebih dipercaya, tetapi tetap ada false negatif dan kesulitan dibedakan dengan Fibroadenoma.
•
Biopsi excisi dengan lesi kecil atau incisional biopsi dengan lesi luka besar metode pasti untuk diagnosa
Terapi Pembedahan Dalam beberapa kasus, dilakukan excisi lokal yang luas.
14
•
Jika perbandingan tumor-to-breast perbandingan adalah cukup tinggi agar menghasilkan
kosmetik
yang
memuaskan excisi
segmental, total
mastectomy, dengan atau tanpa rekonstruksi, adalah suatu alternatif. •
Prosedur lebih radikal tidak dijamin sama sekali.
•
Diseksi KGB Axillary yang dicurigai.
Konsultasi Konsultasi pada dokter bedah umum
Follow up •
Walaupun petunjuk khusus mengenai follow up phyllodes tumor terbatas oleh karena merupakan kasus yang jarang, follow up jangka panjang yang reguler harus dilakukan untuk mendeteksi kekambuhan lokal mungkin.
•
Rawat jalan dalam 1-2 minggu setelah pembedahan untuk mendeteksi awal komplikasi apapun harus diikuti oleh kunjungan berkala seperti ditentukan oleh ahli bedah pasien. Screening tiap 6 bulan dan mammografi tahunan untuk sedikitnya 5 tahun
•
Secara hati-hati mengamati pasien untuk manapun kambuh yang mungkin.
Komplikasi
Seperti kebanyakan Pembedahan payudara lainnya, komplikasi post operatif meliputi yang berikut: •
Infeksi
•
Seroma
•
Rekurensi local atau jauh
Prognosis •
Walaupun Phyllodes Tumor secara klinis tumor jinak, kemungkinan untuk terjadinya rekurensi selalu ada, terutama sekali dengan lesimmeprlihatkan
15
adanya keganasan secra histologi. Tumor dihilangkan dengan excise lokal yang luas dengan total mastectomy. •
Jika tumor jinak prognosis jangka panjang baik dengan excise lokal yang adekuat.
Edukasi pasien •
Seperti tumor pada payudara yang lainnya, pemeriksaan terhadap diri sendiri yang paling utama untuk deteksian dari tumor. Pengajaran yang sesuai dari prosedur ini adalah hal penting untuk awal pendeteksian dari semua tumor payudara.
•
Untuk edukasi terhadap pasien, kunjungan ke Pusat Kesehatan wanitawanita eMedicine dan Cancer/Canser dan Tumor Pusat. Juga, lihat artikel kesehatan, tumor payudara dan Pemeriksaan Dada.
Medical/Legal Pitfalls
Kebanyakan Phyllodes Tumor jinak, kemungkinan ada untuk meremehkan potensi
mereka
menjadi
ganas.
Kesulitan
dalam
membedakan
antara
Fibroadenoma, Benign Phyllodes Tumor dan Maligna Phyllodes Tumor mungkin sulit bahkan yang paling berpengalaman ahli patologi. Meskipun demikian, excise yang lengka dengan pemeriksaan histologis akurat dan follow lebih lanjut adalah cara yang baik untuk jenis tumor ini.
PEMBAHASAN CASE
Ad.1. Dasar diagnosis penderita Pada anamnesis diketahui bahwa keluhan utama penderita adalah adanya benjolan pada payudara kanan. Dari keluhan utama, kita dapat memikirkan adanya beberapa penyakit dengan keluhan utama demikian. Penyakit-penyakit tersebut dapat berupa kelainan neoplasma. Kelainan neoplasma yang mungkin bisa berupa tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak yang mungkin adalah:
16
kelainan fibrokistik, fibroadenoma, lipoma, tumor phyllodes. Sedangkan tumor ganas yang mungkin adalah Carsinoma Mammae. Dari keterangan umum diketahui bahwa penderita adalah seorang wanita berumur 38 tahun, menikah, belum punya anak dengan kebiasaan makan berlemak dan digoreng. Hal-hal tersebut merupakan faktor resiko terjadinya . Dari anamnesis, diketahui bahwa penderita telah mengalami keluhan tersebut sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit dan penderita tidak mengeluhkan adanya nyeri dan panas badan. Dari anamnesis, penyakit yang mungkin menjadi diagnosis adalah Phyllodes tumor Mammae. Dari pemeriksaan fisik, diketahui adanya massa a/r mamae sinistra, multiple, konsistensi kenyal, ireguler, batas tegas, mobil, ukuran 20x15x10 cm, nyeri tekan (–). Hal tersebut menunjukkan bahwa tumor jinak Ad.2. Dasar Usul Pemeriksaan Pada penderita ini diusulkan pemeriksaan foto Thorax. Pemeriksaan radiologis ini diusulkan untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda metastase ke organ lain seperti tulang, paru-paru dan pleura. Pemeriksaan laboratorium,yaitu : Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, LED, gula darah sewaktu, ureum, digunakan untuk persiapan dalam pembedahan. Blood adalah
Crossmatch
untuk 2 labu
Whole
untuk persiapan operasi. Biopsi jaringan tumor digunakan untuk
menegakkan jenis histopatologis dari penderita. Ad.3. Dasar Penatalaksanaan Pada penderita ini direncanakan terapi berupa: Simple Mastektomi. Adapun terapi standar untuk Tumor Phyllodes adalah Simple Mastektomi. Keputusan untuk menggunakan terapi tersebut sebab pada penderita ini terdapat tumor yang sangat besar.
Ad.4. Dasar Prognosis
17
Pada penderita ini prognosis quo ad vitam ditetapkan sebagai ad bonam mengingat tumor jenis ini biasanya jinak. Adapun prognosis quo ad functionam penderita ini ditetapkan sebagai ad malam mengingat pada penderita ini akan dilakukan Simple Mastectomy.
18
