PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL
Oleh: dr. Nur Alaydrus Pembimbing: dr. H. Zain Alkaff, Sp.OG, KFER
Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi, FK UGM/RS Dr Sardjito, S ardjito, Yogyakarta
ABSTRAK Latar belakang: Ketika seorang wanita mengalami perdarahan yang abnormal atau tidak terjadi
perdarahan, masalah yang ada berhubungan dengan fungsi yang abnormal dan hipothalamus-hipofisis yang menyebabkan supresi produk gonadotropin, ovarian-induced bleeding oleh karena anovulasi, kegagalan menyamakan produk gonadotropin dan estrogen yang menyebabkan kegagalan ovulasi. Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah perdarahan uterus abnormal baik dari segi jumlah, frekuensi dan lamanya terjadi baik di dalam maupun di luar siklus haid dan merupakan gejala klinis yang semata-mata karena suatu gangguan fungsional mekanisme kerja poros hipothalamus-hipofisisovarium-endometrium tanpa adanya kelainan organik alat reproduksi. Angka kejadian PUD cukup tinggi karena hampir selalu terjadi pada setiap wanita di mana PUD sering terjadi pada usia perimenars dan perimenopause meskipun usia reproduksi pun tidak jarang mengalami PUD. Tujuan: Mengetahui etiologi, diagnosis dan penanganan PUD Metode: Studi kepustakaan Ringkasan: Semua perdarahan uterus abnormal yang terjadi semata-mata hanya karena gangguan
fungsional
mekanisme
kerja
poros
hipothalamus-hipofisis-ovarium-endometrium
dan
bukan
disebabkan oleh kelainan organik alat reproduksi disebut perdarahan uterus disfungsional. Tiga kategori utama yang berhubungan dengan PUD yaitu estrogen withdrawal bleeding , estrogen breakthrough bleeding, progesteron withdrawal bleeding. Diagnosis didasarkan pada anamnesis,
pemeriksaan fisik dan ginekologis, serta didukung pemeriksaan penunjang. Prinsip terapi dalam penanganan adalah menormalkan atau menghentikan menghentikan perdarahan, mengatasi anemia, anemia, mencegah kanker dan mengembalikan atau meningkatkan kualitas hidup.
disfungsional Kata kunci: perdarahan uterus disfungsional
1
PENDAHULUAN
Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah perdarahan uterus abnormal baik dari segi jumlah, frekuensi, dan lamanya yang terjadi baik di dalam maupun di luar siklus haid dan merupakan gejala-gejala klinis yang semata-mata karena suatu gangguan
fungsional
mekanisme
kerja
poros
hipotalamus-hipofisis-ovarium1,2,3,4,5
endometrium tanpa adanya kelainan organik alat reproduksi.
Ketika seorang wanita mengalami suatu perdarahan yang abnormal atau tidak terjadi perdarahan, masalah yang ada berhubungan dengan (1) fungsi yang abnormal dari hipotalamus atau hipofise yang menyebabkan supresi produk gonadotropin, (2) Ovarium induced bleeding oleh karena anovulasi, (3) kegagalan menyamakan produk 3
gonadotropin dan estrogen yang menyebabkan kegagalan ovulasi.
Tiga kategori yang berhubungan dengan PUD yaitu estrogen breakthrogh bleeding, estrogen wthdrawal bleeding dan progestin breakthrough bleeding. Estrogen breakthrough bleeding timbul bila estrogen berlebihan menstimulasi
endometrium untuk berproliferasi. Dengan progesteron yang kurang endometrium lepas dengan interval yang irreguler dan menyebabkan vasokonstriksi tidak adekuat dan menyebabkan perdarahan. Bila kadar estrogen tinggi maka perubahan yang terjadi berlangsung lama dan dalam jumlah banyak. Estrogen withdrawal bleeding disebabkan kadar estrogen yang tiba-tiba rendah misal setelah ooforektomi bilateral, penghentian terapi estrogen eksogen atau sebelum ovulasi pada siklus menstruasi yang normal. Hal ini biasanya dapat sembuh dengan sendirinya dan cenderung tidak timbul bila kadar estrogen tetap rendah. Perdarahan yang terjadi relatif sedikit. Progestin breakthrough bleeding timbul bila rasio progesteron/estrogen tinggi seperti
pada pemberian kontrasepsi yang mengandung progesteron. Endometrium menjadi atrofi dan ulserasi oleh karena kekurangan estrogen dan menyebabkan perdarahan 1,3,4
irreguler.
Angka kejadian PUD cukup tinggi karena terjadi hampir pada semua wanita. PUD berkaitan dengan siklus anovulatorik sehingga paling sering dijumpai pada usia perimenars dan perimenopause meskipun usia reproduksi pun tidak jarang dapat 1,2
terjadi PUD.
2
Evaluasi PUD ditekankan dalam menentukan penyebab dan kelainan anatomis. Data umur, menstruasi terakhir, menstruasi terakhir yang normal, jumlah dan lamanya perdarahan, perdarahan postkoitus, pengobatan (terutama hormonal, NSAID atau warfarin), riwayat abnormal endokrin, gejala hamil, gejala koagulopati, riwayat kontrasepsi dan riwayat trauma harus digali. Pemeriksaan kondisi umum harus difokuskan pada gejala endokrinopati termasuk penyulit ovarium polikistik (termasuk kegemukan dan hiperandrogen), hiperprolaktinemia dan hipotiroid. Pemeriksaan ginekologis termasuk vagina dan serviks terhadap lesi fisik. Ukuran, posisi, letak uterus harus diperiksa. Pemeriksaan suhu basal dapat membantu dalam menentukan apakah perdarahan tersebut ovulatorik atau anovulatorik.
1,3,4
Abnormal Uterine Bleeding: Terminology dan Definitions
Term Amenorrhea Menorrhagia
Definition No uterine bleeding for at least 6 months Excessive amount (>80 mL/cycle) or prolonged duration >7days, also called “hypermenorrhea” Metrorrhagia Uterine bleeding occuring at irregular but frequent interval, amount varies Menometrorrhagia Irregular, heavy, and prolonged menstrual bleeding Oligomenorrhea Decreased, scanty flow, the term “hypomenorrhea” is used for regular timing with scanty amount. Polymenorrhea Regular, frequent menstruation Intermenstrual Bleeding or spotting between normal periode
Pattern Occurs at irregular intervals irregular irregular Interval > 36-40 days Interval <21 days. Between periods (usually light flow)
3
Patofisiologi PUD
Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada siklus ovulatorik, anovulatorik maupun pada keadaan dengan folikel persisten. Pada siklus ovulatorik, 3,4
perdarahan dapat dibedakan menjadi:
1. Perdarahan pada pertengahan siklus -
Perdarahan yang terjadi sedikit dan singkat
-
Penyebabnya karena rendahnya kadar estrogen
2. Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium -
Biasanya terjadi banyak, memanjang
-
Penyebabnya adanya korpus luteum persisten, kadar estrogen rendah sedang progesteron terus terbentuk.
3. Perdarahan bercak, pra haid dan pasca haid -
Hal ini disebabkan insufisiensi korpus luteum sedangkan pasca haid disebabkan
oleh
karena
defisiensi
estrogen
sehingga
regenerasi
endometrium terganggu. Pada siklus anovulatorik, dasar perdarahan pada keadaan ini adalah tidak adanya ovulasi karena tidak terbentuk korpus luteum yang disebabkan oleh defisiensi progesteron dan kelebihan estrogen. Perdarahan yang terjadi dapat normal, sedikit 4
atau banyak dengan siklus yang teratur atau tidak teratur.
Perdarahan uterus disfungsional pada keadaan folikel persisten sering dijumpai pada masa perimenopause dimana terjadi hiperplasi endometrium oleh karena pengaruh estrogen baik jenis adenomatosa maupun atipik. Mula-mula haid biasa kemudian terjadi perdarahan bercak yang selanjutnya dan diikuti perdarahan 1
yang makin banyak terus-menerus dan disertai gumpalan.
4
1,4
Characteristics of ovulatory and anovulatory menstrual cycles
Ovulatory cycles
Anovulatory cycles
Regular cycle length
Unpredictable cycle length
Presence of premenstrual symptoms
Unpredictable bleeding pattern
Dysmenorrhea
Frequent spotting
Breast tenderness
Infrequent heavy bleeding
Change in cervical mucus
Monophasic temperature curve
Mittleschmertz Biphasic temperature curve Positive result from use of luteinizing Hormone predictor hit
PUD pada Usia Perimenars
Usia perimenars adalah usia sejak terjadinya menars (rata-rata 11 tahun) hingga memasuki usia reproduksi yang biasanya berlangsung sampai 3-5 tahun setelah menars. Siklus haid pada usia tersebut biasanya ditandai dengan siklus yang tidak teratur baik lama maupun jumlah darahnya. PUD pada usia ini umumnya terjadi pada siklus anovulatorik 95-98%. Aksis hipotalamus-hipofise-ovarium mulai berkembang setelah menars sampai 5 tahun pertama dari siklus menstruasi. Pada saat menars, feedback positive yang mempengaruhi estradiol tidak ada sehingga ovulasi tidak terjadi. Pada tahun pertama siklus estrgen progesteron LH dan FSH dibawah normal dewasa. Pada tahun kedua estradiol meningkat. Pada tahun kelima, FSH dan LH meningkat secara drastis mendekati nilai normal dewasa tetapi progesteron masih rendah persentasenya untuk siklus ovulatorik (0% - 63%). Pada usia ini, fase folikuler memanjang sehingga siklus menstruasi memanjang. Penyimpangan atau kegagalan ovulasi
menyebabkan
estrogenik
endometrium
dimana
stimulasi
terhadap
endometrium berlebihan tanpa adanya progesteron sehingga fragilitas pembuluh darah endometrium meningkat, pertumbuhan yang berlebihan dari kelenjar sebagai 2,3,6
akibatnya akan terjadi perdarahan yang banyak dan menstruasi yang lama.
5
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik dan ginekologi yang teliti dan lengkap. Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk menyingkirkan bahwa kelainan itu bukan dari kelainan organik alat reproduksi ataupun kelainan folikel pembekuan darah. Karena siklus yang terjadi anovulatorik, tanpa diobati pun ovulasi akan terjadi spontan. Selama perdarahan yang terjadi tidak berbahaya atau tidak mengganggu keadaan pasien maka tidak perlu dilakukan tindakan apapun. Tujuan terapi pada PUD usia perimenars adalah mengidentifikasi penyebab perdarahan dan memberikan terapi penyebabnya, menghentikan perdarahan 2
dan membantu remaja memantau siklus menstruasinya.
6
Management of dysfungsional uterine bleeding in adolescents
Mild bleeding (menses mildly prolonged or irregular, no e vidence of anemia) Reassurance Menstrual diary Nonsteroidal
anti-inflamatory
drugs
at
menses,
antiprostaglandin
or
tranexamic acid
Moderate bleeding (menses prolonged, heavy or interfering with daily activities, menses interval marked shortened or mild anemia present) Oral equine estrogen or combination oral contraceptives in accelerated dosing. Cyclic progesteron or combination oral contraceptives for 3 to 6 months after bleeding is controlled.
Severe bleeding (prolonged, heavy bleeding with anemia, Hb< 9 g/dL, hypovolemia) Resuscitation with intravenous fluids, blood products as necessary Evaluation for underlying disease especially coagulation defect Immediate treatment with intravenous equine estrogen Consideration of longterm, oral, hormonal support
6
Pada keadaan yang ringan, pemberian tablet kombinasi estrogen-progesteron atau tablet progesteron saja maupun analog GnRH (agonis-antagonis) dilakukan bila dengan obat-obat tersebut diatas tidak memberikan perbaikan. Pada keadaan sedang sampai berat untuk mengurangi perdarahan diberikan sediaan kombinasi estrogen progesteron, dimana pemberiannya cukup 3 hari saja. Pengobatan dikatakan berhasil bila perdarahan berhenti/berkurang dalam 3-4 hari setelah penghentian pengobatan akan terjadi perdarahan lucut. Setelah keadaan tersebut dapat diatasi selanjutnya adalah pengaturan siklus misal pemberian progesteron saja dari hari ke 16-25 selama 2
3 bulan.
Seandainya perdarahan tetap saja terjadi atau setelah dilakukan pengaturan siklus terjadi perdarahan akut maka perlu dipikirkan adanya kelainan organik. Selama siklus haid belum ovulatorik kemungkinan terjadinya perdarahan ulang tetap ada. Pemberian obat-obat pemicu ovulasi kurang bermanfaat, banyak ahli yang tidak 2
menganjurkan pemberian obat pemicu ovulasi.
PUD pada Usia Reproduksi
PUD pada usia ini dapat terjadi pada siklus yang berovulasi (65%) daripada siklus yang tidak berovulasi. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, diduga terjadi gangguan sentral (disregulasi) akibat adanya gangguan psikis. Analisis hormonal hampir selalu normal. Untuk mengetahui ada tidaknya ovulasi dapat dilakukan pemeriksaan suhu badan basal (SBB), sitologi vagina atau analisa hormonal (FSH, LH, estradiol, progesteron, prolaktin). Pada wanita usia lebih dari 35 tahun harus dilakukan tindakan D&C untuk menyingkirkan keganasan. Pada keadaan akut penanganannya sama seperti PUD usia perimenars, dimana setelah keadaan tersebut teratasi, tindakan selanjutnya adalah pengaturan siklus menstruasi. Siklus haid harus diusahakan ovulatorik karena selama siklus haid anovulatorik, kejadian PUD akan terulang kembali. Pada kasus ini dapat diberikan obat pemicu ovulasi seperti klomifen sitrat, epimestrol atau hormon gonadotropin. PUD pada siklus ovulatorik umumnya lebih ringan dan jarang sampai akut, paling sering berupa perdarahan bercak (spotting) pada pertengahan siklus. Pengobatannya
7
dapat diberikan preparat estrogen sehari sekali dari hari ke-10 sampai hari ke-15 siklus haid. Pada perdarahan bercak prahaid dapat diberikan progesteron sehari sekali mulai hari ke-16 sampai hari ke-25 siklus haid sedangkan perdarahan bercak pasca haid diberikan estrogen sehari sekali mulai hari ke 2 sampai hari ke 8 siklus haid. Bila sulit mendapatkan tablet estrogen maupun progesteron dapat diberikan pil kontrasepsi 2
kombinasi namun pemberiannya diberikan sepanjang siklus haid.
Wanita dengan menoragia dapat diberikan terapi berupa Levonogestrel intrauterine, asam traneksamat, NSAID, kontrasepsi oral (hari 5-25), Norethisteron 9
(5-25) dan Danazol.
PUD pada usia perimenopause
Perimenopause adalah usia antara masa promenopause dan pasca menopause yaitu sekitar menopause (usia 40-50 tahun). PUD pada kasus ini hampir 95% terjadi pada siklus yang tidak berovulasi (folikel persisten). Ketika wanita mendekati menopause, siklus menstruasi menjadi lebih pendek dan menjadi anovulatorik, perubahan ini terjadi oleh karena penurunan jumlah folikel ovarium dan estradiol. Folikel terus berkembang tapi tidak jadi ovulasi sehingga tidak terbentuk korpus luteum akibatnya progesteron tidak terbentuk dan dengan adanya stimulasi estrogen yang terus-menerus terjadi proliferasi dari endometrium yang mengakibatkan endometrium hiperplasi dan timbul perdarahan. Menstruasi menjadi tidak teratur dalam jumlah, lama dan waktunya. Meskipun perdarahan yang tidak teratur sering terjadi pada usia perimenopause, perdarahan yang lama, banyak atau bercak diantara menstruasi adalah tidak normal dan membutuhkan evaluasi dan penanganan yang 1,2,4
tepat.
Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal disarankan pada wanita yang mengalami perdarahan yang sangat banyak, usia> 45 tahun dan ada faktor risiko lain untuk terjadi hiperplasi endometrium ataupun keganasan seperti infertilitas atau nullipara, keluarga dengan riwayat kanker endometrium atau kolon, terpapar 9
unopposed estrogen.
8
Pemeriksaan histeroskopi dan biopsi diindikasikan untuk wanita yang mengalami perdarahan menstruasi banyak, kegagalan terapi dan dari pemeriksaan ultrasonografi transvaginal terdapat kelainan patologi seperti polip atau mioma uteri submukosa.9
Perimenopause patients with abnormal uterine bleeding
Endovaginal ultrasound (day 4 – 6)
Thin distinct endometrial Echo < 5mm (bilayer)
Dx = dysfungsional uterine bleeding
Thin endometrium With no abnormalities detected
Dx= disfungsional uterine bleeding no further diagnostic procedur necessary.
Central uterine echoes thickened (> 5mm) or endometrial echo not adequately visualized Saline infusion sonohysterography
Symmetrically thickened (>8mm, single layer)
Focal lesion on asymmetric thickening
Office endometrial biopsy
D&C Hysteroscopy (Resectoscopic surgery if indicated.)
9
2,4
Initial Approach to Abnormal Uterine Bleeding in Perimenopausal Patients
History and physical examination with or without complete blood count
Determine β-HCG
negative
positif
Genital tract lesion
Uterine enlargement
Treat, perform biopsy or refer as appropriate
Consider transvaginal ultrasonography on sonohysterography
Evaluate for prognosis Perform endometrial biopsy
Normal pathology or atrophy
Hyperplasia
Atypia or carcinoma
Biopsy not possible
Etiology still unclear
Etiology identified
Perform transvaginal ultrasonography, hysteroscopy or D&C
Perform hysteroscopy
treat
Setiap perdarahan atau gangguan yang terjadi pada usia perimenopause harus dipikirkan adanya keganasan endometrium. Untuk tujuan menghentikan perdarahan tindakan kuretase ternyata berhasil mengatasi keadaan pada 40% - 60% kasus, meskipun demikian kuretase ini tidak mampu mencegah rekurensi terjadinya perdarahan hebat bila tidak ditempuh dengan terapi hormonal. Biasanya kuretase digunakan untuk menghentikan perdarahan uterus yang bersifat sementara pada pasien yang mempunyai resiko terjadinya Ca endometrii, dalam hal ini kuretase berperan sebagai diagnostik dan teraupetik. Perubahan pada endometrium dapat dilakukan USG khususnya dengan USG transvaginal dimana dapat digunakan untuk mendiagnosis hiperplasi endometrium. USG transvaginal ini juga dikatakan metode yang efektif untuk menyingkirkan adanya karsinoma endometrii bila dilakukan pada 2,4,7,9
hari ke 4, 5, dan 6 dari siklus menstruasi.
10
Bila hasil dari pemeriksaan patologi anatomi menggambarkan suatu hiperplasi kistik atau hiperplasi adenomatosa maka dapat dicoba terapi dengan pemberian progesteron selama 6 bulan. Dapat pula diberikan analog GnRH dengan lama pemberian 6 bulan, dimana dikatakan memberikan hasil yang lebih baik. Setelah pengobatan selesai baik dengan progesteron ataupun analog GnRH dilakukan D&C ulang, D&C dilakukan setelah mendapat siklus menstruasi normal atau terjadi perdarahan abnormal dari lesi. Bila hiperplasi tidak ditemukan lesi maka pengobatan dilanjutkan dengan progesteron selama 6 bulan sedangkan yang mendapat GnRH tidak perlu mendapat pengobatan lesi. Tindakan selanjutnya adalah pengaturan siklus menstruasi seperti pada usia reproduksi. Sedangkan bila hasil D&C ulang menunjukkan hiperplasi atipik ataupun tidak ada perubahan maka sebaiknya dilakkan 2,4,7
histerektomi.
PUD akut pada usia perimenopause penanganannya sama dengan PUD akut yang terjadi pada usia reproduksi, namun setelah keadaan akut dapat diatasi maka tetap harus dilakukan D&C dan penanganan selanjutnya sangat tergantung dari hasil 2
patologi anatomi yang diperoleh.
Pengobatan Nonhormonal pada PUD
Pengobatan dengan senyawa Antifibrinolitik Aktivitas fibrinolisis yang terjadi didalam uterus akibat adanya aktivitas enzimatik dari plasmin atau plasminogen sehingga terjadi degradasi fibrin, fibrinogen, faktor V, faktor VII dan beberapa protein lainnya. Plasminogen merupakan senyawa tidak aktif dimana akan berubah menjadi plasmin berkat pengaruh aktivator jaringan misal urolinase, tripsin, dan streptokinase. Proses aktivator ini dapat dihambat oleh asam aminokaproat dan asam traneksamat, dimana kedua jenis asam tersebut terbukti berhasil mengurangi perdarahan pada PUD. Asam traneksamat menghambat perubahan plasminogen menjadi plasmin dengan demikian menghambat kerusakan gumpalan darah, meningkatkan sintesis kolagen dan kekuatan gumpalan darah. Dengan mekanisme kerja demikian asam traneksamat membantu 2,8
menstabilkan penggumpalan darah.
11
Pengobatan dengan Antiprostaglandin Antiprostaglandin seperti asam mefenamat dapat mengurangi jumlah perdarahan pada penderita PUD, dimana pemakaian ini dianjurkan terutama untuk penderita yang memiliki kontraindikasi terhadap pemakaian hormon estrogen dan 2
progesteron.
Ringkasan
Semua perdarahan uterus abnormal yang terjadi semata-mata hanya karena gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipofise-ovarium-endometrium, bukan disebabkan oleh kelainan organik alat reproduksi disebut perdarahan uterus disfungsional (PUD). Angka kejadian PUD cukup tinggi karena terjadi hampir pada setiap wanita, dimana PUD sering terjadi pada usia perimenars dan perimenopause (terkait dengan siklus anovulatorik) meskipun usia reproduksi pun tidak jarang terjadi PUD. Tiga kategori utama yang berhubungan dengan PUD yaitu estrogen withdrawal bleeding, estrogen breakthrough bleeding dan progesteron withdrawal bleeding.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan sirkulasi serta abduksi dengan pemeriksaan penunjang. Prinsip terapi dalam mencegah PUD adalah menormalkan atau menghentikan perdarahan, mengkoreksi anemia, mencegah kanker dan mengembalikan atau meningkatkan kualitas hidup.
12
Daftar Pustaka 1
Alkaff Z. Etiologi dan Diagnosis Perdarahan Uterus Disfungsional.2003. KOGI XII Yogyakarta
2
Badziad A, 2003. Endokrinologi Ginekologi, Edisi 2, Media Aesculapius Jakarta.
3 ________, Abnormal and disfungsional uterine bleeding, Journal of Midwivery and Women’s Health 2002; 47(3):207-13
4
Oriel KA, Schragen S. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician. 1999;60:1371-82
5
Speroff L, Gloss RH, Kase NG, 1994. Clinical Gynecologis Endocrinology and th
Infertility, 5 edition. Wiliams & Wilkins 6
Strickland JL, Wall JW. Abnormal Uterine Bleeding in Adolescents. Obstet Gynecol Clin N Am. 2003;30:321-35
7
Chuang CJ, Brennan PF. Management of Abnormal Uterine Bleeding. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:787-92
8
Panda SN, 2002. Tranexamic Acid in Gynecology and Obstetrics. MKCG Medical College, Berhampur.
9
Duckitt K, McCully K. Menorrhagia. Clin Evid . 2004;11:1-25
13
