บทนาค าค มมอซั อซักประวั กประวัตต และหัตถการส ตถการสาหรั าหรับน บนสสตแพทย ต แพทยเวชปฏ เวชปฏบับัตต ค มมอการซั อการซักประวั กประวัตตและหั และหัตถการน ตถการน จัจัดท ดทาข าข นเพ นเพ อเป อเปนการทบทวน นการทบทวน เตรยมความพร ยมความพรอม อม ในการ สอบภาคปฏบับัตเพ พ อสอบอนมัตตว ฒบัตรวชาชพเวชกรรม (Thai National License-3) ประจาป การศกษา 2551 นสตควรทาการศกษาเพ มเต เ ตมตามข ต ามข อก อกา หนดขอ หนด ของศ งศน ยการปร าร ประเะเมมนและ แ ละรัรับรอง ร อง ความร ความสามารถในการประกอบว ความสามารถในการประกอบวชาช ชาชพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) ตามท ตามท แพทยสภาก แพทยสภากาหนดไวต ั ั งแตป การศกษา 2546 เน เน องจากไมสามารถสร สามารถสรปการซักประวัตตและตรวจรางกายทั งหมด ดั ดั งนั น นสตควร ใหความส ความสาคั าคัญกั ญกับการนั บการนัดสอนเสร ดสอนเสรมตามตารางเร มตามตารางเรยน ยน ท กกาหนด าหนด ในสวนการซักประวัตและหัตถการของงานสตนารวทยาและกมารเวชศาสตร ใหนสต ทบทวนจากค มอ หัตถการ ถก าร ซ ง จัดทา โดยภ โด ยภาค าคววช าทั าทั งสองเ สอ งเมม อเร เ รยนใน น ในชัชั นป 4 และ แล ะ 5 ตามลาดับ หากค มอหัตถการดังกลาวส ว สญหายและช หายแล ะชารดใหตดตอ ผานธรการภาคว การ ภาควชาทั งสองเพ สองเพ อตดตอขอค ขอค มอ ดังกล งกลาวมาศ าวมาศกษาใหม กษาใหมออกครั ก ครั ง นอกจากน นอกจากน น สส ต ส า ม า ร ถ ฝ ก ป ฏ บับัต หัหัต ถ ก า ร น อ ก เ ว ล า ใ น ห อ ง ฝ ก ป ฏ บับัต ก า ร ท ท ง า น 1 4 ศ น ย ก ารแพทย ส มเด จ พระเทพฯ แพทยศาสตรศกษาไดจัดเตรยมไว โดยเฉพาะบรเวณชั วณชั น 14 โดยสามรถตดต ดตอขอรั อขอรับก บกญแจนอกเวลาได ญแจนอกเวลาไดทท อาจารย อาจารยฉัฉัตรชั ตรชัย กรพละ พละ และคณด ณดารงค ารงค เพชรทอง ชรทอง งาน แพทยศาสตรศกษา กษา สดทายน ขอขอบพระคณคณาจารยทกทาน ของทางภาควชาฯ ท ไ ดร วบรว วบ รวมแ มแนว นว ขอสอบส อสอบสาหรับเพ อตวเตรย มสอบ National License PIII และตัวแทนอาจารยจากทางภาควชาฯ ทกทาน ๆ ท ไดสละเวลา ละ เวลาลงมาส ลงมาสอนเพ อนเพ อ เตร ยมต ยมตวสอบให ส อบใหนส ตแพทย ตแพทยในครั น ครั งน ตลอนจนเจาหนาท ท งานแพทยศาสตรศกษา ทกทานท นท ไดประสา ร ะสานงาน นงานดดานห องส องสา หรับการเร กา รเร ยน ยน -การสอน และหอง ฝกทักษะทางคลนก ชั ชั น14 และเจาหนาท ท เวชน ว ชนทัศ นทก ทานท น ท เตร ต รย มส มส อการ ก ารเรเร ยนกา ยน การส รสอน อนแล และะ บันท นทกเทป กเทป VDO ขอส งศั งศักด กด สสทธ ทั ท ั งหลายในสากลโลก บญบารมของหมอมหลวงป น มาลากล ดลบันดาล ใหนสตแพทย มศว ประสบความสาเรจในการสอบและการประกอบว ในการสอบและการประกอบวชาช าชพเวชกรรมในอนาคต ตอไป อไป
แพทยศาสตรศกษา กษา 18 ธันวาคม นวาคม 2551
สารบัญ บทนา Basic EKG
01-11
นพ. ณัฐพั ฐพันธ นธ รัตนจรั ตนจรัสก สกล, อ.นพ.ฉัตรชั ตรชัย กรพละ พละ การอานและการแปลผล านและการแปลผล Blood smear
12-17
Blood smear interpretation
นพ. วศเทพ เทพ ลมวรพ มวรพทัทักษ กษ บททบทวนทางปรสต นพ.กฤษฎา ว ไลวัฒนากร ฒนากร, นพ.ณัฐพั ฐพันธ นธ รัตนจรั ตนจรัสก สกล, อ.นพ.ฉัตรชั ตรชัย กรพละ พละ บททบทวนทางสตตกรรม ก รรม พญ.จตต ตตมา มา ตยายน ยายน Oxygen therapy
18-28
29-30
31-40
อ. นพ. ฉัตรชั ตรชัย กรพละ พละ Body fluid interpretation
35-38
อ.นพ.ฉัตรชั ตรชัย กรพละ พละ นตตเวชศาสตร เวชศาสตร อ.นพ.ปยะ ยะ ดรงคเดช รงคเดช
39-41
Radiology CHEST
42-62
อ.พญ.วรณา รณา อางทอง างทอง การใชงานเพ งานเพ อท อทาแบบทดสอบส าแบบทดสอบสาหรั าหรับการต บการตวของระบบ วของระบบ INTERNET อ.นพ.ฉัตรชั ตรชัย กรพละ พละ ดารงค ารงค เพชรทอง ชรทอง
63-65
Basic EKG
นพ. ณัฐพันธ รัตนจรัสกล อ.นพ.ฉัตรชัย กรพละ ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยศรนครนทรวโรฒ P wave = atrial depolarization P-R interval = atrial depolarization to ventricular depolarization PR segment = depolarization through AV node QRS complex = ventricular depolarization (contraction) Twave = ventricular repolarization Q wave = first downward stroke of the QRS Q-T interval = depolarization to repolarization of ventricles STsegment = a pause after the QRS complex U wave = late repolarization in papillary muscles or Perkinje fiber
Step reading Rate→Rhythm→QRS Axis→ Morphologies : P, QRS, ST, (T, Q ,U)wave →Interval : PR, QRS, QT→Hypertrophy→Injury, ishemia, infarction
RATE 1,500/จานวนชองเลกระหวาง QRS complex, 300/ จานวนชองใหญระหวาง QRS complex
หรอจา 300-150-100-75-60-50-45-40-35-30 ถา rate irregular ใหนับ QRS complex ใน 6 second strip (30 ชองใหญ )X 10 = จานวนครั ง RHYTHM 1º AV block P wave upright in lead II, PR interval > 0.20 sec, constant PR interval, QRS < 0.12 S 2º AV block : Mobitz I Progressive increase PR interval, absence of QRS complex at regular intervals 2º AV block : Mobitz II constant PR interval, QRS complex missing following nonconducted P wave 3º AV block no relationship between P wave and QRS complex( AV dissociation), regular P-P & R-R interval
Narrow complex tachyarrhythmia
Regular
Sinus tachycardia, Atrail flutter, SVT
Irregular
P wave
No P wave
Wide complex tachyarrhythmia
PAC, MAT, ATc block Atrial flutter c block
→
AF
→
Regular
VT, SVTc aberration, pacemaker related tachycardia
Irregular
AFc aberration, AFc WPW
AXIS
HYPERTROPHY LAE: P wave duration in II ≥ 0.12 S (3 small box) or Negative component of biphasic P wave in V1 ≥ 1 “small box” in area RAE: P wave height in II ≥ 2.5mm or Positive component of biphasic P wave in V1 ≥ 1.5 mm LVH: [max S in V1-2] + [max R in V5-6] >35, Strain pattern in lateral leads, Lt. axis deviation, R in aVL > 11 mm, R in lead I + S in lead III >25 mm RVH: Right axis deviation, R > S in V1, Deep S V5-6 ISCHEMIA, INFARCTION ST depression/elevation Ischemia pattern ระวัง !!! 1. Diffuse ST elevation +/- Saddle shape ใน II, III, aVF
พบรวมกับ LVH/RVH Strain pattern (Check clinical คนไขดวยวาchest pain หรอไม)
2. ST depression
Pericarditis
Wall
Direct lead
Reciprocal ST depression
Suspected artery
Septal
V1, V2
None
Anterior
V3, V4
None
Anteroseptal
V1, V2, V3, V4
None
Anterolateral
V3, V4, V5, V6, I, II, III, aVF aVL
LAD, LCX, Obtuse marginal
Lateral
I, aVL, V5, V6
II, III, aVF
LCX or Obtuse Marginal
Extensive anterior (A.K.A. Anteroseptal with Lateral extension)
V1- V6, I, aVL
II, III, aVF
LCA main branch
Inferior
II, III, aVF
I, aVL
RCA or Circumflex (LCX)
Right ventricle (+ Inferior)
II, III, aVF, V1, V4R
I, aVL
Right Coronary Artery (RCA)
Posterior
V7, V8, V9
V1,V2,V3, V4
PDA (branch of the RCA) or LCX
LAD
แบบฝกหั กหัด จงอาน าน EKG ตอไปน อไปน 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
เฉลย 1. Rate : 72/min
Rhythm : normal sinus rhythm
Axis : normal axis Hypertrophy : no chamber hypertrophy Infarction : no ST-T change Miscellaneous : Diagnosis ; Normal sinus rhythm
2. Rate : ventricular rate ~90/min Rhythm : narrow QRS, irregular rhythm(RR interval), absent normal sinus P wave, oscillation of baseline. Axis : normal axis Hypertrophy : Left ventricular hypertrophy Infarction : ST depression at V5-V6 leads Miscellaneous : Diagnosis ;Atrial fibrillation with moderate ventricular response, lateral wall myocardial injury
3. Rate : 190/min Rhythm : narrow QRS, regular rhythm, cannot identified P wave Axis : normal axis Hypertrophy : no chamber hyper trophy Infarction : no significant ST-T change Miscellaneous : Diagnosis :Supraventricular tachycardia(AVNRT)
4. Rate : ventricular rate 190/min Rhythm : widening QRS, regular rhythm Axis : Hypertrophy : Infarction : Miscellaneous : -
Diagnosis :Ventricular tachycardia
5.Rate : ventricular rate > 350/min Rhythm : irregular morphology, no consistent and identifiable QRS complex Axis : Hypertrophy : Infarction : Miscellaneous : Diagnosis : Ventricular Fibrillation
6. Rate : 88/min Rhythm : normal sinus rhythm Axis : normal axis Hypertrophy : no chamber hypertrophy Infarction : Miscellaneous : diffuse ST segment elevation Diagnosis : Acute pericarditis
7. Rate : 80/min Rhythm : normal sinus rhythm Axis : normal axis Hypertrophy : LVH Infarction : Miscellaneous : tall, narrowed, peaked T wave Diagnosis : Hyperkalemia
8.
Rate : 75/min Rhythm : normal sinus rhythm Axis : normal axis Hypertrophy : no chamber hypertrophy Infarction : Miscellaneous : U wave Diagnosis :hypokalemia
9. Rate : 60/min Rhythm : normal sinus rhythm Axis : normal axis Hypertrophy : no chamber hypertrophy Infarction : ST elevation at lead I, aVL, V2-V6 Miscellaneous : Diagnosis : Acute STelevated MI, anterolateral wall
10.
Rate : 48/min Rhythm : normal sinus rhythm Axis : normal axis Hypertrophy : no chamber hypertrophy Infarction : ST elevation at lead II, III, aVF reciprocal ST depression at I,aVL, V2, V3 Miscellaneous : Diagnosis :Acute STelevated MI, Inferior wall
11.
Rate : 98/min Rhythm : normal sinus rhythm Axis : normal axis Hypertrophy : no chamber hypertrophy Infarction : (reciprocal)ST depression at lead V1-V4, large R wave at chest lead Miscellaneous : Diagnosis :Acute STelevated MI, Posterior wall
การอานและการแปลผล Blood smear Blood smear interpretation นพ. วศเทพ ลมวรพทักษ การแปลผล blood smear มความสาคัญ สามารถชวยในการวนจฉัยโรคหลาย ๆ โรคได ในบทน จะไดอธบาย ถงการอาน blood smear อยางคราว ๆ และแสดงตัวอยางการอาน blood smear ในโรคท พบบอยและควรร เพ อท จะ ไดรักษาหรอสงปรกษาแพทยเฉพาะทางตอไดอยางถกตองเหมาะสม การด blood smear เร มจากการด low power กอน โดยเลอกบรเวณท อย เกอบสดปลายสไลด ท ซ ง ใน blood smear ของคนปกต จะเหนลักษณะของเมดเลอดแดงท ม central pallor ชัดเจนและเมดเลอดแดงไมซอ นทับกัน จากนั นก ประเมนวาม anemia หรอไม ซ งโดยปกตแลว เมดเลอดแดงจะอย คอ นขางชดกัน ชองวางระหวางเซลลไมมากนัก จากนั นประเมนปรมาณเมดเลอดขาว ปกตจะม 10-20 cells/LPF แลวประเมนลักษณะของเมดเลอดขาวคราว ๆ วาม เซลลเมดเลอดขาวชนดใดเดนและมลักษณะผดปกตหรอไม จากนั นด oil power ดทั ง 3 series คอ เมดเลอดแดง ดลักษณะ morphology ของเมดเลอดแดงและประเมน ปรมาณของ RBC ท มลักษณะนั น ๆ ในแตละ oil field เปนคาเฉล ย ดลักษณะของเมดเลอดขาว มลักษณะท ผด ปกต หรอ มตัวออนออกมาในเลอดหรอไม หากเปนไปไดควร differential count ดวย จากนั นประเมนปรมาณ platelet ปกตจะม 5-25 /OF แลวดความผดปกตของ platelet เชน pale stained, large/giant platelet หากพบ platelet decreased ควรแยก pseudothrombocytopenia ซ งอาจเกดจาก การท งเลอดไวนานกอน smear, platelet aggregation, platelet satellitism เปนตน RBC : normochromic normocytic WBC : Neutrophil predominate Platelet : Adequate
แบบฝกหัด 1.
ผปวยหญง อาย 38 ป มาพบแพทยดว ยเร องออนเพลย เหน อยงาย มผ นข นเปน ๆ หาย ๆ บรเวณใบหนา ตรวจรางกายพบ pallor, no jaundice, malar rash, lungs clear, pitting edema 2+ both legs CBC Hct 20% MCV 100 WBC 9,800 PMN 70%, Urine RBC 10-20 WBC 0-1 protein 3+ bilirubin 2+
2.
ผปวยชาย อาย 60 ป มาพบแพทยดวยเร องปวดตามตัว หลังและแขนขา ออนเพลย กนไมได คล นไสอาเจยน มาก ตรวจรางกายพบ pallor, no jaundice, no point of tenderness CBC Hb 9 Hct 26% MCV 82 WBC 8,800, Na 128 K 3.0 Ca 12.8 Albumin 3.0 Globulin 9.0
3.
ผปวยชาย 20 ป มาดวยไขสง หนาวสั น เปนมา 7 วัน เจบคอ คล นไสอาเจยน กนไมได ตรวจรางกาย BT 40.0 อ น ๆ ปกต CBC Hct 48% WBC 3,000 PMN 40% Platelet 85,000
4.
ผปวยหญง
25
ป มาพบแพทยดว ยเร องเวยนศรษะ วบบอย ๆ เปนมากเวลาเปล ยนทาทาง ตรวจรางกายพบ
moderate pallor, no jaundice, systolic ejection murmur gr 3 LUPSB CBC Hct 15 MCV 70 WBC 7,500 PMN 70% Platelet 560,000
5.
ผปวยหญง 40 ป มาพบแพทยดว ยเร องเหน อยงาย ออนเพลย ประจาเดอนมามากผดปกต มไขตลอด ตรวจ รางกาย BT 38.0, moderate pallor, no jaundice, ecchymosis all extremities CBC Hct 27% MCV 84 WBC 3,000 Lymphocyte 80% Platelet 90,000
6.
ผปวยชาย อาย 30 ป มารพ. ดวยเร องเหน อย เพลย ตัวเหลอง ตาเหลอง เปนมาตั งแตเดก ตรวจรางกาย marked pallor, moderate jaundice, hepatomegaly, spleen not palpable CBC Hct 17% MCV 60 WBC 7,800 Platelet 450,000
7.
ผปวยชาย 60 ป มารพ. ดวยเร องเดนเซดานซาย เหน อยงาย เดนไดไมไกล กนอาหารไดปกต ไมมไ ข ตรวจ รางกาย moderate pallor, no jaundice, glossitis, impaired proprioceptive sensation CBC Hct 21% MCV 120 WBC 5,000 Platelet 240,000
Answer:
1. RBC : microspherocyte 3+, microcyte 1+, RBC agglutination seen WBC : Neutrophil predominate, normal morphology Plt : increased platelet smear Diagnosis : Possible Systemic Lupus Erythematosus with Autoimmune hemolytic anemia(AIHA)
2. RBC : normochromic, normocytic, Rouleaux formation seen WBC : - ( WBC not seen in slide) Plt : adequate Diagnosis : Suspected Multiple Myeloma
3. RBC : Stomatocyte 1+, normochromic WBC : decreased WBC population, Atypical lymphocyte seen Plt : decreased platelet smear Diagnosis : Dengue Hemorrhagic Fever
4. RBC : microcyte 3+, hypochromic 2+, anisocytosis 2+, elliptocyte 1+ WBC : Neutrophil predominate, normal morphology Plt : increased platelet smear Diagnosis : Iron deficiency anemia
5. RBC : microcyte 1+, schistocyte few WBC : Matured Neutrophil not seen, Promyelocyte seen, Auer’s rod seen faggot cell seen Plt : decreased platelet smear Diagnosis : Acute Myeloid Leukemia (APL)
6. RBC : microcyte 2+, target cell 3+, elliptocyte 1+, teardrop 1+, anisocytosis 2+, poikilocytosis 3+, nucleated RBC seen WBC : normal WBC population Plt : increased platelet smear Diagnosis : Thalassemia major
7. RBC : macroovalocyte 2+, microcyte 1+ WBC : hypersegmented Neutrophil seen Plt : adequate platelet smear Diagnosis : Pernicious anemia
บททบทวนทางปรสต นพ.กฤษฎา ว ไลวัฒนากร, นพ.ณัฐพันธ รัตนจรัสกล อ.นพ.ฉัตรชัย กรพละ ภาควชาอายรศาสตร มหาวทยาลัยศรนครนทรว โรฒ 1.
Red blood cell series found Macro and microgametocyte of the Plasmodium falciparum parasite Diagnosis P. falciparum Treatment Quinine(300) 2 tab oral tid * 7 days Plus
Doxycycline(100) 1 tab oral bid * 7 days Or Tetracycline (250) 1 tab oral qid * 7 days
2.
Red blood cell series found 1. ring form parasite in RBC with multiple parasite in 1 RBC 2. RBC size are not enlarge 3. RBCs contain delicate cytoplasm, and 1-2 small chromatin dots with occasional “appliqué”, or accolé ring forms
Diagnosis P. falc iparum ring form
Treatment Quinine(300) 2 tab oral tid * 7 days Plus
Doxycycline(100) 1 tab oral bid * 7 days Or Tetracycline (250) 1 tab oral qid * 7 days
3.
Red blood cell series found 1. RBC are enlarged 1 ½- 2X and distorted, 2. trophozoites in RBC with show amoeboid cytoplasm 3. large chromatin dots, and fine, yellowish-brown pigment 4. Schüffner's dots Diagnosis P. vivax tropho zoites Treatment Chloroquine(250) 4 tab oral stat Then 2 tab oral at next 6 hrs. then 2 tab oral OD at day 2,3 Plus
Primaquine (15) 1 tab oral OD * 14 days
จากภาพของพยาธจากภาพ ไข หรอตัวออนของพยาธตอไปน 1.จงบอกช อ 2. Infective Stage/host 3.Treatment
A.
C.
B.
D.
E.
F.
. G.
I.
H.
J.
K.
L.
M.
O. HIV patient’s stool)modified AFB ‘s stain
P . HIV patient’s stool)AFB ‘s stain
N.(HIV patient’s stool) Modified AFB ‘s stain
Q.
S.
R.
T.
U. HIV patient 1
2
ANS.
A. 1.Hookworm egg ( Ancylostoma duodenale, Necator americanus ) 2. Filariform larva 3. Albendazole 400 mg once Mebendazole (100 mg bid x 3 d) or (500 mg once) B. 1. Strongyloides stercoralis lava. 2. Filariform larva 3. Albendazole 400 mg/d x 3d, if disseminated or immunocompromised
ใหยานาน ขน หรอใหซ าในสัปดาหท 2
Ivermectin 200 mcg/kg/d x 1-2 d Thiabendazole 50 mg/kg/d in 2 doses (max. 3 g/d) x 2d C. 1. Capillaria philippinensis egg 2. Egg
จากปลาดบ ปลาไน ปลาตะเพยนขาว ปลาซว
3. Mebendazole 200 mg bid x 20d Albendazole 400 mg daily x 10d D. 1. Trichuris trichiura egg. 2. Egg
ในอาหารและน าด ม ป
3. - Albendazole 400 mg once (> 2 )
ป
- Mebendazole 500 mg once or 100 mg bid x 3d (< 2 ) E. 1. Ascaris lumbricoildes egg. 2. Egg
ท มต ัวออนระยะตดตอ (อย ในดนท ชนแฉะ) เดก 2-5 ป 200 mg once)
3. Albendazole 400 mg once ( Mebendazole 500 mg once
หรอ 100 mg bid x 3d
F. 1. Opisthorchis viverrini egg. 2.
ตัวออนระยะตดตอ (metacercaria) ในเน อหรอครบปลาตะเพยนหรอปลาท มเ กลด ขาว
3. - Praziquantel 25 mg/kg tid x 1 d
หรอ 40 mg/kg ครั งเดยวกอนนอน
G.1. Paragonimus spp. Egg.
ตัวออนระยะตดตอ (metaercaria) ในป
2.
3. Praziquantel 75 mg/kg devided tid x 2d H. 1. Taenia spp. Egg (Taenia saginata (beef), Taenia solium (pork)) 2.
ตัวออนในเน อหม/วัวใน uncooked infected meat (oncosphere in cysticerci in muscle
Cysticercosis
3. Praziquantel 10 - 20 mg/kg once I.1. Enterobius vermicularis egg. 2. Embryonated egg ingestion ,
ตรวจพบไขพยาธจากวธ scotch tape technique
3. Albendazole 400 mg or 10 – 14 mg/kg in children once Mebendazole 100 mg once (in 2 years old) J.1. Entamoeba histolytica cyst
กนระยะ cyst ท ม 4 นวเคลยส
2.
3. Metronidazole 35 – 50 mg/kg/d or 750 – 800 mg tid x 10d K.1. Trichomonas vaginalis 2.
ตรวจพบ trophozoite จาก vaginal swab หรอจากปสสาวะ มการเคล อนไหวแบบ jurky
3. Metronidazole 2 gm once Metronidazole 200 – 400 mg tid x 5-10d Metronidazole 500 mg bid x 7d
Movement
L.1. Giardia lamblia 2.
กนระยะ cyst ท ม 4 นวเคลยส (ตรวจอจจาระพบ trophozoite หรอ cyst หรอพบ trophozoite ใน duodenal fluid)
3. Metronidazole 2 gm/d OD x 3d or 400 mg tid x 5d (adult) Metronidazole 15 mg/kg/d (max. 750 mg) x 10d (children) M.1. Gnathostoma spinigerum
2.
กนตัวออนระยะท สาม ซ งเปนระยะตดตอ
3. - Albendazole 400 – 800 mg/d x 21d - Ivermectin 0.2 mg/kg once -
ผาตัดเอาตัวออนของพยาธออก
N.1.Cryptosporidium parvum 2.3.
รักษาตามอาการ , on HAART
O. 1.Mycobacterium tuberculosis 2.3. 2IRZE/4IR P.1.Isospora belli 2.3.cotrimoxazole (80/400) 2 tab tid * 14 days Q.1. Angiostrongilus canthonensis 2.
กนตัวออนระยะตดตอท อย ในหอยหรอตะกวด, Eosinophilic meningo-encephalitis
3.
รักษาตามอาการ อาจให glucocorticoid ถาจาเปน เชน prednisolone 60 mg/d for 2
R.1. Entamoeba coli
กนระยะ cyst ท ม 8 นวเคลยส
2.
3.supportive care
weeks
S.1. Wuchereria bancrofti (has no nuclei in the tail) 2.
ยง Aedes spp.
ขนาด 6 mg/kg ครั งเดยวในผ ปวย bancroftian filariasis และสามารถใหยา DEC ซ าไดทก 1-6 เดอน หรออาจ ให DEC ขนาด 6-8 mg/kg ตดตอกัน 2 วัน ทก 6 เดอนตอไปอก 2 ป 3. DEC
T.1. Brugia malayi (have nuclei that extend to the tip) 2.
ยง Mansonia spp.
ขนาด 6 mg/kg ตอเน องกัน 6 วัน ในผ ปว ย brugian และสามารถใหยา DEC ซ าไดทก 1-6 เดอน หรออาจให DEC ขนาด 6-8 mg/kg ตดตอกัน 6 วัน ทก 6 เดอนตอไปอก 2 ป 3. DEC
Note อยาลมไขเลอดออก = Aedes aegyti ตัวเมย
มาลาเรย = Anopheles spp. U.1.toxoplasma gondii
2.
แมว
3.on HAART, plus Pyrimethamine 75 mgOD * 3 days then 25-50 mg/day* 6 weeks plus Sulfadiazine 500 mg qid for 6 weeks plus Folinic acid 3-10 mg/day
บททบทวนทางสตกรรม พญ.จตตมา ตยายน ภาควชาสตนรเวชวทยา มหาวทยาลัยศรนครนทรว โรฒ Question : patient
Please describe the following partogram and plan of management in this
Answers :
- Partogram of Mrs. H Gravida 4
- Progression of labor: - active phase started when admission 10.00 A.M. with cervix dilate 4 cm , station of fetal head at level 0 - protration of labor ( cervix dilate 4-6 cm ) because cervix dilate less than 1.5 cm per hour in multiparus - sec ondary arre st of dilatation at cervix dilate 6 cm - arrest of desc end
- Fetal status :- FHR 120 – 140 bpm , fetal bradyc ard ia to 90 bpm at late labor - mark fetal head mo lding - clear amniotic fluid at early and mec onium stain A F when labor progress
- Uterine contraction :- in early active phase uterine contraction interval~ 3 mins moderate intensity - in late active phase uterine contraction interval ~ 2 mins strong intensity : ade quate c ontrac tion - no oxytocin administration - Maternal status : - normal blood pressure - normal pulse rate - afebrile Impression : cephalopelvic disproportion with fetal bradycardia Plan : cesarean section emergency
notify pediatrician
Oxygen therapy
อ.นพ.ฉัตรชัย กรพละ
ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยศรนครนทรวโรฒ I.บททบทวนการบรหาร ออกซเจน
เปนเคร องมอท ใชในการให O2 แก ผป วย โดยสามารถให O2 ไดในอัตรา 1-6 LPM(lire per minute) การบรหาร O2 > 6 LPM อาจทาใหเซลลของเย อบจมกแหงและอักเสบได จากการคานวณ เม อให O2 ในอัตรา 1 LPM FiO2 = 0.24 Nasal canula
2 LPM
FiO2 =
0.28
3 LPM
FiO2 =
0.32
4 LPM
FiO2 =
0.36
5 LPM
FiO2 =
0.40
6 LPM
FiO2 =
0.44
O2 Simple face mask จากการคานวณ เม อใหO2 ในอัตรา
6 LPM
FiO2 =
0.35
7 LPM
FiO2 =
0.40
8 LPM
FiO2 =
0.45
9 LPM
FiO2 =
0.50
10LPM
FiO2 = 0.55
O2 Mask with reservoir bag
Partial rebreathing mask
6 LPM
FiO2 =
0.35
7 LPM
FiO2 =
0.40
8 LPM
FiO2 =
0.45
9 LPM
FiO2 =
0.50
10 LPM
FiO2 = 0.60
Non rebtreathing mask
≥ 10
LPM**
FiO2 = 0.95± 5%
(** ออกซเจนในอัตรไหลมากท สด เพ อใหถงโปงตลอด และหนากากครอบสนทไมมร อยรั ว) Note : คาโดยประมาณเหลาน เม อ ผปวยหายใจปกต tidal volume 500 ซซ อัตรา 20 ครั ง/นาท
และ peak inspiratory flow ประมาณ 30 ลตร/นาท คา FiO โดยประมาณน จะลดลงเม อ ผปวยหายใจ หอบมากข น และจะเพ มข นเม อ ผปวยหายใจชาลง 2
II. Chest drain
การตอ chest tube drainage มดังตอไปน 1.
แบบขวดเดยว ใชสาหรับการ drain ลมในชองเย อห มปอดเทานั น ในกรณท ม pneumothorax โดยท ไมม
pleural effusion 2.
แบบ 2 ขวด สามารถใชในการ drain
ทั งลมและของเหลวในชองเย อห มปอดได โดยมขวดแรกเปน
reservoir bottle
แบบ 3 ขวด มคณ สมบัตเ ชนเดยวกับการตอแบบ 2 ขวด โดยนอกจากจะสามารถdrain ทั งลมและ ของเหลวในเย อห มปอดไดแลว ยังสามารถตอกับ wall suction หรอเคร องเพ อสรางแรงดดใหของเหลวหรอลมถกดด ออกมาจากชองเย อห มปอดไดดข น โดยท ความลกของหลอดแกวในขวดท 3 จะเปนตัวกาหนดความดันลบ (negative pressure) ท ใชในการดด ซ งในกรณของการตอแบบ 3 ขวด น ร 3.
นสตจงวาดรปการตอ chest Darin ทัง 3 แบบ ……………………………………………………………………………… …………..…………………………………………………………………… ……………………………….……………………………………………… …………………………………………………….
เฉลย. 1.
จ มใตน า 2ซม.
2.
จ มใตน า 2ซม.
3.
ขวดกลางจ มใตน า 2ซม. ขวดท 3 ทอกลาง จ มใตน า 10 ซม.
ขวดท 3ตอ wall suction
Body fluid interpretation
อ.นพ.ฉัตรชัย กรพละ ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มศว 1. PLEURAL EFFUSION •
Exdates
•
Transudates
Exudate have at least one of the following criteria: 1. High total fluod/serum protein ratio (>0.5), 2. pleural fluid LDH greater than 2/3 of the normal upper limit, 3. pleural/serum LDH activity ratio>0.6 Differential Diagnoses of Pleural Effusions TRANSUDATIVE PLEURAL EFFUSIONS 1. Congestive heart failure 2. Cirrhosis 3. Pulmonary embolization 4. Nephrotic syndrome 5. Peritoneal dialysis 6. Superior vena obstruction 7. Myxedema 8. Urinothorax EXUDATIVE PLEURAL EFFUSIONS 1. Neoplastic diseases a. Metastatic diseases b. Mesothelioma 2. Infectious diseases a. Bacterial infections b. Tuberculosis c. Fungal infections d. Viral infections e. Parasitic infections 3. Pulmonary embolization
4. Gastrointestinal disease a. Esophageal perforation b. Pancreatic disease c. Intraabdominal abscesses d. Diaphragmatic hernia e. After abdominal surgery f. Endoscopic vericeal sclerotherapy g. After liver transplant 5. Collagen-vascular diseases a. Rheumatoid diseases b. Systemic lupus erythematosus c. Drug-induced lupus d. Immunoblastic lymphadenopathy e. Sjogren’s syndrome f. Wegener’s granulomatosis g. Churg-Strauss syndrome 6. Post-coronary artery bypass surgery 7. Asbestos exposure 8. Sarcoidosis 9. Uremia 10. Meigs’ syndrome 11. Yellow nail syndrome 12. Drug-induced plural disease a. Nitrofurantoin b. Dantrolene c. Methysergide d. Bromocriptine e. Procabazine f. Aminodarone 13. Trapped lung 14. Radiation therapy 15. Post-cardiac injury syndrome 16. Hemothorax 17. Iatrogenic injury 18. Ovarian hyperstimulation syndrome 19. Pericardial disease 20. Chylothorax
Harrison's Principles of Internal Medicine 16th
Empyema criterias: pH<7.2, WBCs (>1000/mL), glucose<40 mg%
: positive Gram’s stain., Frank pus Indication for ICD insertion (parapneumonic/empyema)
1.finding organism from pleural fluid gram stain or C/s 2.frank pus 3.pleural fluid pH < 7.2 4.pleural fluid glucose < 40 mg/dL 5.pleural fluid LDH > 1,000 IU/L
absolute indication absolute indication
2. Ascites fluid. Classification of ascites by serum-ascites albumin gradient (SAAG)
High SAAG (
1.1 g/dl)
Low SAAG (< 1.1 g/dl)
Cirrhosis
Tuberculosis peritonitis
Fulminant hepatic failure
Carcinomatosis peritonii
Alcoholic hepatitis
Nephrotic syndrome
Liver metastasis (masses compress portal vein)
Pancreatitis
Budd-Chiari syndrome
Biliary causes
Veno-occlusive disease
Connective tissue diseases
Myxedema
Chlamydia /gonococcal
Note ;ในผ ปว ยโรคตับแขงมคา ascites protein มากกวา 2.5 g/dl ตองคดถงภาวะ mixed causes เชนมปญหา peritoneal diseases
เชน tuberculous peritonitis หรอ carcinomatosis peritonii รวมอย ดวย
;ในกล ม non-portal hypertension caused มักมคา มากกวา 2.5 g/dl ยกเวนภาวะ nephrotic syndrome 3.CSF. The CSF is normally acellular, although up to 5 WBCs and 5 RBCs are considered normal in adults More than 3 polymorphonuclear leukocytes (PMNs)/microL are abnormal Among patients with viral meningitis, the typical findings include
The CSF WBC count is usually less than 250/microL, and almost always less than 2,000/microL
The differential typically shows a predominance of lymphocytes The CSF protein concentration is typically less than 150 mg/dL Among patients with bacterial meningitis, the classic findings are
A CSF WBC count above 1000/microL, usually with a neutrophilic predominance A CSF protein concentration above 250 mg/dL A CSF glucose concentration below 45 mg/dL (2.5 mmol/L)
Uptodate16.5
นตเ วชศาสตร จงตอบคาถามตอไปน คาถาม ขอ1.
ผปว ยชายไทยรายหน ง ถกนาสงท หองฉกเฉนของโรงพยาบาลเน องจากหมดสต ไม รส ก ตัว จากการตรวจ รางกายพบวาม Laceration wound at left parieto-temporal area 5x1 cm. , Swelling with hematoma at left temporal area 2x3 cm. , Ecchymosis at left upper and lower eyelids with subconjunctival hemorrhage , Abrasion wound at left forearm 4x5 cm. , Contusion wound at right arm 3x2.5 cm. , Tender with contusion at left costal margin 4x3 cm.
Chest X-ray
พบ
th
th
Fracture left 6 -8 ribs ,
CT brain
พบ
ไดรับการผาตัด Craniotomy with ผปว ยร สก ตัวด พักรักษาตัวในโรงพยาบาลประมาณสองสัปดาห แพทยจง ใหกลับบานและ clot removal หลังผาตัด นัดมาพบเพ อตดตามอาการเปนระยะ Fracture skull at left parieto-temporal area with large Epidural hematoma
1.
จงเขยนรายงานการตรวจชันสตรบาดแผลและลงความเหนของแพทย
2.พนักงานสอบสวนไดสอบปากคาเพ มเตมวา หากไมไดรับการรักษาทันทวงทจะเปนอันตรายถงแกชว ตหรอไม
จะใหความเหนวาอยางไร ผปว ยรายน ไดรับบาดเจบจากอาวธหรอวัตถส งใด ทานจะให 3.พนักงานสอบสวนไดสอบปากคาเพ มเตมวา ความเหนวาอยางไร
ทาน
ตอบ 1.คาตอบ
ตรวจพบบาดแผลฉกขาดขอบไมเรยบ ขนาดยาวประมาณ 5 ซม. กวางประมาณ 1 ซม. บรเวณหนัง ศรษะดานซาย บาดแผลฟกช า บวม ขนาดยาวประมาณ 3 ซม. กวางประมาณ 2 ซม. บรเวณหนังศรษะใกลขมับซาย บาดแผลฟกช า บรเวณหนังตาบนและลางดานซาย พบเลอดคั งใตเย อบตาดานซาย บาดแผลถลอก ขนาดยาวประมาณ 5 ซม. กวางประมาณ 4 ซม. บรเวณแขนซายทอนลาง บาดแผลฟกช า ขนาดยาวประมาณ 3 ซม. กวางประมาณ 2.5 ซม. บรเวณแขนขวาทอนบน บาดแผลฟกช า ขนาดยาวประมาณ 4 ซม. กวางประมาณ 3 ซม. บรเวณชายโครงซาย และมอาการปวด เจบ ภาพถายรังสทรวงอก พบกระดกซ โครงดานซายซ ท 6-8 หัก ภาพถายรังสคอมพวเตอรสว นสมอง พบกะโหลกศรษะดานซายแตก และมเลอดคั งนอกเย อ หมสมอง ขนาดใหญ ความเหน : ใชเวลารักษาประมาณหกเดอน ถาไมมภาวะแทรกซอน •
• • • • •
• •
2.คาตอบ :
หากไมไดรับการรักษา จะเปนอันตรายถงแกชว ต ได
3.คาตอบ :
สันนษฐานวาถกของแขงไมมค ม ไมสามารถยนยันชนดของอาวธได
2.1
จงอธบายบาดแผลท เหนในลักษณะท เขยนในรายงานการชันสตร 2.
บาดแผลดังกลาวเกดจากสาเหตใด
3.
จงบอกพฤตการณตาย
บาดแผลลักษณะเปนรกลมและรขนาดเทาๆกัน พบขอบถลอกโดยรอบ(กระสนปนลก ปราย)เรยงกันเปนกล ม จานวน 8 แผล บรเวณทรวงอกดานขวา ระดับใตราวนม ตอบ 1.คาตอบ :
1.
2.
บาดแผลถลอกช ารปรางกลมขนาดใหญ บรเวณชายโครงขวา (หมอนรองกระสน)
2.คาตอบ :
บาดแผลเกดจากกระสนปนลกซอง
3.คาตอบ :
ถก ผอ นทาใหตาย Surgery
1.
จงบรรยายวธวัด central venous pressure ผานทาง venesection catheter
ตอบ
-
จัดทานอนราบ
-
จัดตาแหนงศนยท ระดับ midaxillary
-
เปดน าเกลอเขา
-
เปดสาย CVP manometer ตอเขากับสายท สอดเขาหลอดเลอด แลวรอดระดับน า ลดลงมา
CVP manometer
line
หรอประมาณระดับ right atrium
ใหมระดับสงใน column
จนไมลดอกตอไป จงอานคา 2.
ตองดดว ยวาระดับน า ขนลงตามการหายใจ
จงแสดง Incision ตาม Relaxing skin tension line บรเวณ Lesion บนภาพใบหนาตอไปน
Radiology CHEST:
อ.พญ . วรณา อางทอง ภาควชารั งส ว ทยา มหาว ทยาลัย ศรน ครนทรว โรฒ 1. Pneumothorax.
1.2 Simple pneumothorax.
Findings: - There is thin white visceral pleural line at left side hemithorax. - No lung marking distal to visceral line. - Collapse of left lung field. - No shifting of mediastinum.
Deep sulcus sign Findings: Supine CXR of neonate demonstrates abnormal deepening and lucency of the left lateral costophrenic angle. Pneumothorax ในทานอน air จะลอยข นมาใน สวนnondependent portionของ pleural cavity ซ งคอตาแหนงlateral costophrenic angle ทาใหบรเวณดดา ลงและขยายลกลงมาทางดาน
ทองมากข น 1.2 Tension pneumothorax:
42
Findings: - There is thin white visceral pleural line at left side hemithorax. - Marked collapse and distortion of let lung. - Shifting of mediastinum to the right side which is compatible with tension pneumothorax.
*** Small pneumothorax is easier seen on an expiration film, due to reduce lung volume which make pneumothorax look relatively lar ger. 2. Pneumomediastinum
Findings:
- There is linear radiolucency of air density outlining the left subclavian artery and the left carotid artery (tubular arterysign). (
จะเหนairอย รอบๆ หลอดเลอดท อย ในmediastinum)
จะเหนair densityโอบ ลอมรอบหลอดเลอดในmediastinumเปนรปวงแหวน ภาพดานบนโอบรอบright pulmonary
- Lateral radiograph demonstrates the “ring around the artery” sign. (
artery.
43
เหนเปนair density ทางดานลางของ mediastinum ซ งair น จะเซาะอย ทาง ดานหนาของpericardial cavity จงเหนเหมอนเปนเงา ของdiaphragmท ตอ เน อง) The continuous diaphragm sign (
Findings: -Air in the subcutaneous tissues of the neck (subcutaneous emphysematous) -Thymic sail sign: thymus is out line by air.(air ใน mediastinum เซาะตามขอบ ของ thymus)
3. Pleural effusion. Findings: -Homogeneous density -Concave at upper border -Meniscus shape at edge of right pleural effusion (Higher lateral than medial) -If large amount of pleural effusion will displace the mediastinum towards the contralateral side.
44
4. Loculated pleural effusion
Findings:
-
-
Haziness of right hemithorax (density not corresponding to lobar anatomy ). Lateral film below shows loculated fluid overlying vertebral column
Findings: - Unusual shape (lentiform) or unusual position in the thorax cavity.
Large right pleural effusion Findings: - The right hemithorax is opaque. - There is shift of heart and trachea away from the side of opacification.
45
5. Hydropneumothorax
-There is opacification at left lower thorax with air-fluid level.
6. CHF 6.1 Pulmonary interstitial edema
- Kerley B lines - Kerley A lines (Kerley–thicken connective tissue septa ) - Peribronchial cuffing: thicken bronchial wall and peribronchial sheath. - Thickening of the fissures - Pleural effusion - Perihilar haze: blurring of hilar shadows. - Blurring of pulmonary vascular markings
46
Kerley B line: -Faint multiple white lines perpendicular to the pleural surface and 1-2 cm long.
Kerley A line: -Relatively long linear shadows in upper lung, deep within lung parenchyma.
Peribronchial cuffing: -Bronchial wall thickening
47
Fluid in minor fissure
6.2 Pulmonary alveolar edema Findings: -Symmetrical bilateral opacification spreading from the hilar regions into the lungs with sparing of peripheral lung fields is called butterfly or bat wing configuration. -Cardiomegaly.
Findings: -Bilateral air space infiltration (or alveolar infiltration) at bilateral perihilar region -Air bronchogram is seen. -Cardiomegaly.
48
7. Metastasis
Findings: -Multi le well-defined ulmonar nodules scatter both lun fields which are var in 8. Bronchiectasis
Findings: -There are multiple thin wall cystic areas at perihilar region of both lung fields which some of them show air-fluid level.
49
9. Emphysema
Findings: -Over expanded lungs -Flat diaphragms lying below the 6 th rib anteriorly. -Increase retrosternal airspace on lateral film -Decreased vascular markings of lung fields -Increase AP diameter of cheast and anterior bowing of sternum -Narrow mediastinum
10. Mediatinal mass 10.1 Anterior mediastinal mass
-The anterior mediastinum is bounded anteriorly by the sternum; posteriorly by the pericardium, aorta, and brachiocephalic vessels; superiorly by the thoracic inlet; and inferiorly by the diaphragm -Its contents include the thymus, lymph nodes, adipose tissue, and internal mammary vessels
50
Findings: lymphoma in anterior mediastinal mass -There is a large lobulated mass causes obliteration of cardiac shadow which could be anterior mediastinal mass. -The descending aorta is clearly seen which indicating that this mass not within posterior mediastinm. 10.2 Middle mediastinal mass
51
- The middle mediastinum is bounded anteriorly by the pericardium, posteriorly by the pericardium and posterior tracheal wall, superiorly by the thoracic inlet, and inferiorly by the diaphragm - Its contents include the heart and pericardium; the ascending and transverse aorta; the superior vena cava (SVC) and inferior vena cava (IVC); the brachiocephalic vessels; the pulmonary vessels; the trachea and main bronchi; lymph nodes; and the phrenic, vagus, and left recurrent laryngeal nerves. Findings: lymph node in middle mediastinum -There is right paratracheal soft tissue mass.
10.3 Posterior mediastinal mass
-The posterior mediastinum is bounded anteriorly by the posterior trachea and pericardium, anteroinferiorly by the diaphragm, posteriorly by the vertebral column, and superiorly by the thoracic inlet. -The contents include the esophagus, descending aorta, azygos and hemiazygosveins, thoracic duct, vagus and splanchnic nerves, lymph nodes, and fat.
52
Findings: Descending aortic aneurysm in posterior mediastinum. -There is lateral displacement of lateral margin of descending thoracic aorta due to aortic aneurysm.
11. Atelectasis Pattern of pulmonary collapse or atelectasis General signs of lobar collapse - Decrease lung volume - Displacement of fissure - Local increase in density of lobar collapse due to non-aerated lung - Elevation of hemidiaphragm - Displacement of hilar vessel - Displacement of mediastinum - Compensatory overinflation of adjacent lobes.
Specific sign of lobar collapse 1. RUL-Collapse upwards and anteriorly
Minor fissure
Findings: -Opacity in right upper lung due to reduce volume of non-areated lung -Elevation of minor fissure -Elevation of right hilum -Tracheal deviation to the right 53
2. RML
Minor f
Major f Findings: -Increase density in right middle lung zone with loss of definition of right cardiac border -Lateral film: triangular shape opacity projected over the heart (Triangular shapeเกดจากการdisplacementของminor และmajor fissureเขาหาlobar collapse)
Major fissure
3. LUL-Collapses upwards and anteriorly
Findings: PA film -Decrease volume with increase density of LUL -Loss of definition of left cardiac border and of left hilum -Elevation of left hilum -Tracheal deviation to the left Lateral film -Increase opacity anteriorly (due to collapse lobe), which has well-defined posterior margin due to left major fissure
54
4. LLL-Collapses downwards and posteriorly
12 Abnormal infiltration 12.1 Air space/ alveolar infiltration Findings: - Fluffy, ill-defined areas of opacification (เหนเปนปยๆท มขอบเขตไมชัด)
- Area of consolidation tend to coalesce - Air bronchograms: air ท อย ใน bronchus
ถก
ลอมรอบดวยconsolidated lung การเหนair bronchogramsนั นบงบอกวาdieseaseนั นอย ใน lung parenchyma ไมใช pleura หรอ mediastinum.
แบงออกเปน -Segmental/lobar alveolar pattern: DDx -Pneumonia -Segmental/lobar collapse -Pulmonary infarction -Alveolar carcinoma -Contusion (associated with rib fracture, pneumothorax ect)
55
-Diffuse pattern: DDx -Cardiogenic pulmonary edema -ARDS -Fluid overload -Pulmonary hemorrhage -Pneumonia: PCP, Mycoplasma
12.2 Interstitial infiltration - Linear pattern Findings: fine lines running to the lung -Kerley A lines. -Kerley B lines. (ดในเร องCHF)
-Nodular pattern Findings: -intersitial nodules are small (1-5mm), well-defined border -Not associated with air ronchograms
56
-Honeycomb pattern -Represent end-stage of disease -Imply extensive pulmonary destruction. -There are multiple cysts that range in size from tiny up to 2 cm. -Very thin wall cysts -Normal vasculature cannot be seen.
13 Pulmonary TB
-Primary TB -Usually asymptomatic -Heal pulmonary lesion
Findings: -Heal tiny calcific pulmonary nodule (Calcific granuloma at LUL) -Heal calcific hilar lymph node
-Post-primary pulmonary TB (reactivation TB) Findings: -Cavitation: Thick-walled, irregular cavity with/or without air-fluid level
57
Findings: -Reticulonodular infiltration at apical and posterior segment of upper lobe and superior segment of lower lobe. -Volume loss at both upper lobes from fibrotic change -Calcification may occur in fibrosis
58
NEURORADIOLOGY 1. Epidural hematoma Finings:
-There is lens shape (or biconcex shape) hyperdensity fluid (HU=50-100) at left parietal region. -Displacement of left lateral ventricle -Usually not cross suture except associated with diastatic fracture
. 2. Subdural hematoma Findings:
-There is crescentric shape hyperdensity fluid at left fronto-parieto-temporal region. - Can cross suture - Not cross falx or dura
3. Subarachnoid hemorrhage Findings: -There is hyperdensity fluid in sulci and cistern (eg suprasella cistern, sylvain cistern) -There is intraventricular hemorrhage -Communicating hydrocphalus
59
4. Hypertensive hemorrhage
Findings: -There is hyperdensity of acute hematoma at right basal ganglia and thalamus and extends to ventricular system (intraventricular hemorrhage). -Displacement of right lateral ventricle -Midline shifting to the left side
5. Acute cerebral infarction
Findings: -Hyperdense artery sign on noncontrast CT scan represented of intraluminal thrombus in middle cerebral artery
60
Insular ribbon sign
Findings: -There is wedge shape hypodensity area involving both gray and white matter at left frontoparietal region -Loss of gray white differentiation -Insular ribbon sign: loss of gray white differentiation at left insular cortex.
Findings: -There is wedge shape of hypodensity area of both gray and white matter at left fronto parietotemporal region which compatible with left MCA territory -Pressure effect to left lateral ventricle and midline shifting
61
6.Subacute cerebral infarction
Findings: -There is well-defined hypodensity area at left parietal region. -Decrease degree of pressure effect-After contrast administration reveals gyral enhancement (abnormal enhancementตาม gyri จากการสญเสย blood brain barrier)
7. Chronic cerebral infarction
Findings: -There is very low density area at right basal ganglia which compatible with old basal ganglia infarction. -Sign of volume loss: Ipsilateral dilatation of right ventricular system
62
การเขาระบบ INTERNET ในการใชสาหรับดเอกสารการสอน-ทาแบบทดสอบ เพ อตวเตรยมสอบ National License PIII อ.นพ.ฉัตรชัย กรพละ ดารงค เพชรทอง การเขาระบบ INTERNET ในการใชสา หรับดเอกสารการสอน และทาแบบทดสอบ เพ อตวเตรยมสอบ National License PII และ P III นั น 1. นสตแพทยควรเขาเวบไซตคณะแพทยศาสตร มศว โดยพมพ http://med.swu.ac.th/md/ จะเหนหนาตางดังภาพปรากฏ
2.
ใหนส ตแพทยเลอกในสวนของ Icon Taskbar Education เลอกใน Icon ของ E-Learning
1.
เลอก
2.
เลอก Icon E-Learning
Icon Taskbar Education
63
