BAB I PENDAHULUAN
Akses vaskular untuk hemodialisa adalah jalur untuk mempertahankan kehidupan pada penderita Cronic Kidney Disease (CKD) / gagal ginjal kronik, karena penderita gagal ginjal memerlukan Hemodialisa yang yang dalam pengertian awam kita kenal seagai cuci darah terus menerus! Kecuali jika penderita menjalani transplantasi ginjal! Hemodialisa adalah suatu cara untuk mengeluarkan toksin atau racun dan "at#"at yang yang tida tidak k dipe diperlu rluka kan n melal melalui ui mesin mesin hemo hemodi dial alisa isa!! $ada $ada pend pender erita ita norm normal al %ung %ungsi si itu itu dilakukan oleh ginjal yang mengeluarkannya melalui urine! $ada penderita gagal ginjal %ungsi itu digantikan oleh mesin hemodialisa! Darah pada penderita gagal ginjal dikeluarkan dan dimasukkan kedalam mesin HD melalui suatu saluran menuju dialiser! Akses vaskular memung memungkin kinkan kan darah darah mengali mengalirr dalam dalam jumlah jumlah esar esar dan terus terus meneru meneruss kedalam kedalam mesin mesin selama proses hemodialisa erlangsung! $ada pemuluh darah vena normal tidak mungkin hal ini terjadi karena pemuluh darah akan kolaps pada saat darah ditarik melalui mesin! &ntuk itu diperlukan diperlukan pemuatan pemuatan akses vaskular yang memungkink memungkinkan an proses hemodialisa hemodialisa dilakukan! Akses vaskular untuk hemodialisa ada dua macam! Akses vaskular jangka lama yang kadang kadang kadang sering diseut diseut seagai akses akses vaskular permanen permanen dan akses vaskular vaskular temporer dengan menggunakan kateter vena! Dalam Dalam 'erapi erapi injal injal $engga $engganti nti ( '$ '$ ) tidak tidak terlepa terlepass dengan dengan akses akses vaskule vaskuler r terutama pada hemodialisis! Data lain yang didapat dari *K +y! !A Haiie pada ulan *eptemer --. dengan jumlah total seanyak -- pasien menunjukan ahwa penggunaan A0#*hunt #*hunt seagai akses vascular vascular sangat esar yaitu sekitar 12 3 dan sisanya %emoral dan cateter doule lumen! $ada pemakaian dalam jangka panjang A0#shunt ini dapat menimulkan masalah seperti salah satunya yaitu pseudoaneu pseudoaneurisma risma atau aneurisma aneurisma palsu! 4eragai 4eragai keadaan dan komplikasi penyakit dapat mempengaruhi A0#*hunt aik seelum maupun setelah operasi maka maka dengan dengan itu perawat perawat hemodi hemodiali alisis sis erper erperan an pentin penting g mulai mulai dari menya menyarank rankan an dan memotivasi memotivasi pasien untuk A0 A0#*hunt #*hunt,, memerikan memerikan in%ormasi in%ormasi yang ade5uate ade5uate tentang tentang A0# *hunt, mengatasi dan mengoservasi eragi komplikasi *elama pengunaan A0#*hunt dan tentunya memelihara A0#*hunt selama A0#*hunt digunakan!
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Histologi Pembulu Da!a E"st!emitas Su#e!io! A. Pembulu Da!a A!te!i
*etelah meluas melalui rongga dada/toraks, arteri suklavia menjadi arteri aksilaris! Arteri aksilaris kemudian menyerangi aksila dan menjadi arteri rakhialis, yang terletak di dalam lekikan / sulkus isep#trisep pada lengan atas! Ateri rakhialis mengalirkan seagian esar darah menuju lengan! $ada %osa kuiti (yaitu lipatan siku), arteri rakhialis ervaang menjadi arteri radialis dan ulnaris yang meluas ke lengan awah dan selanjutnya ercaang menjadi arkus palmaris yang mengalirkan darah ke telapak tangan!
$amba! 1% Pembulu Da!a A!te!i dan &ena
B. Pembulu Da!a &ena
Arkus vena palmaris dari tangan menuju lengan awah, dimana vena#vena ini menjadi vena radialis dan vena ulnaris! *aat vena ulnaris dan radialis mencapai %osa kuiti, vena#vena ini ergaung mementuk vena rakhialis! *aat vena rakhialis meluas melalui lengan atas, vena ini ergaung dangan vena super%isialis lengan untuk mementuk vena
2
aksilaris, yang erjalan melalui aksila dan menjadi vena suklavia di dalam rongga toraks! 0ena suklavia memawa darah dari lengan dan area torak/dada menuju vena kava superior! '. Histologi Pembulu Da!a Se(a!a Umum
*truktur histologi pemuluh darah6 •
'unika intima, merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah! 7apisan ini
•
dientuk terutama oleh sel endotel! 'unika media, lapisan yang erada di antara tunika media dan adventitia, diseut juga lapisan media! 7apisan ini terutama dientuk oleh sel otot polos dan jaringan
•
elastis! 'unika adventitia, merupakan lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikan
$amba! 2% Histologi St!u"tu! Pembulu Da!a 2.1 Hemodialisis
$asien#pasien dengan kasus $enyakit injal Kronik ($K) memerlukan terapi pengganti ginjal (enal eplacement 'herapy ) antara lain dengan hemodialisis, peritoneal dialisis, dan transplantasi ginjal! Hemodialisis adalah salah satu modalitas utama untuk terapi pengganti ginjal pada pasien dengan $K! Keerhasilan hemodialisis tergantung dari akses vaskular yang aik! Hal ini dapat dicapai melalui akses vena peri%er esar atau 'unneled Hemodialysis Catheter (doule lumen)/ Kateter $erkutan atau 8nternal A#0 *hunt! *etiap pilihan tindakan memiliki keleihan dan kekurangan, sehingga pasien dapat menentukan pemilihan prosedurnya! Kateter perkutan digunakan seagai akses hemodialisis sementara, sedangkan 8nternal A#0 *hunt dan gra%t dipakai seagai akses permanen! $ada saat ini internal A0 shunt merupakan prosedur pilihan agi pasien yang harus menjalani hemodialisis kronik! 'eknik akses haemodialisa6 3
9! Kateter dialisa6 cu%%ed (dengan venous cutdown) dan non cu%%ed (perkutan dengan metode seldinger) ! Autologous A0 %istula (cimino#rescia %istula) ! *ynthetic A0 gra%t dengan loop polytetra%luoroethylene ($':;)
2.2 Inte!nal A)& sunt
A0#*hunt adalah $roses penyamungan ( anastomosis ) pemuluh darah vena dan arteri dengan tujuan untuk memperesar aliran darah vena supaya dapat digunakan untuk keperluan hemodialisis ( onco --< )! A#v shunt leih anyak dipilih karena persiapannya mudah, isa digunakan dalam waktu lama dan memiliki risiko in%eksi yang leih kecil dianding yang lainnya! *hunt ini dapat dikerjakan side to side maupun end to side! Keuntungan side to side adalah memerikan suplai darah yang leih aik ke distal dan ada leih dari satu vena yang dapat digunakan seagai akses HD! A#0 *hunt dapat dilakukan pada eerapa lokasi, salah satunya adalah radiose%alika %istula yang dipopulerkan oleh 4rescia dan Cimino, cara ini sering dilakukan sehingga sering menimulkan intepretasi yang salah dalam masyarakat dimana prosedur pemuatan A#0 shunt diseut cimino shunt, padahal lokasi A#0 shunt ukan dilakukan pada radiose%alika! Cimino dan crescia erhasil menciptakan akses hemodialisa erupa %istula arteri# vena yang memenuhi seagian esar persyaratan di atas pada tahun 912
$otensi aik Komplikasi rendah diandingkan metode lain $emeliharaan mudah 'erukti memperaiki survival pasien
Kelemahan akses ini adalah6 9! Angka keerhasilan rendah pada orangtua ! $erlu waktu untuk matur seelum penggunaan! &paya mengatasi kelemahan ini digunakan gra%t polytetra%luoroethylene ($':;)! Alat ini isa digunakan leih cepat dari cimino, yaitu #< minggu setelah pemasangan dianding #< ulan pada cimino! +amun kelemahan utamanya ialah kecenderungan
4
tromosis erulang akiat hiperplasia intima pada sisi anastomosis vena dan perlunya pemeliharaan yang intensi% agar er%ungsi lama (# tahun)! 'indakan pemuatan A0 shunt dilakukan dikamar operasi dengan anastesi lokal dengan teknik end vena ke site arteri! $asca tindakan pasien dieri analgesik oral dan antiiotik ila diperlukan! $emeliharaan lokal pertama diusahakan pada radiose%alika, kecuali ada kesulitan, seperti ekas suntikan terdahulu! $ilihan lokasi lain ialah pada daerah kuiti,
dimana
terdapat
tiga
pilihan
yaitu
rachiose%alika,
rachioasilika
atau
rachiomedianantecuital! *yarat penggunaan arteri radialis adalah 9! Diameter leih dari mm ! :low= 9> cc/menit 4eerapa prosedur pemuatan A#0 shunt dalam menciptakan akses vascular untuk hemodialisis adalah6
$amba! *% Anastomose a+)sunt
?enis anastomosis vena antekuiti dengan arteri rakialis isa dilakukan dengan sangat aik! 'ipe anastomosis ini sangat disarankan untuk pasien dengan D@ karena keunggulan aliran yang dientuk dan kecepatan maturasinya! alaupun dengan metode ini hasilnya sangat aik, namun pada jenis %istula ini sangat sering terjadi insiden Bsteal syndrome, terutama jika arteriotominya sangat panjang! :istula jenis ini juga dapat memuat hilangnya daerah %orearm yang tersisa untuk pemuatan akses lain di masa depan! evanur dkk mengatakan ahwa %istula brakiosefalika sangat menguntungkan sebagai alternatif pada pasien tua, wanita dan DM dengan 74% kasus mempertahankan patensi selama satu tahun dari 137 prosedur yang dilakukan. 5
A0 :istula adalah suatu huungan antara arteri dan vena yang diuat oleh seorang ahli edah vaskular! Huungan ini yang normalnya tidak ada harus diuat untuk memungkinkan seorang penderita gagal ginjal dicuci darahnya! Adanya huungan antara arteri dan vena mengakiatkan vena mendapat pressure sehingga vena akan memesar dan meneal
sehingga menjadi kuat dan memungkinkan untuk dipakai seagai akses
hemodialisa! *eelum pemuatan akses vaskular A0 :istula, pada pemuluh darah lengan dilakukan pemetaan pemuluh darah dengan menggunakan &* Doppler oleh spesialis edah vaskular! $emetaan ini diperlukan untuk mengetahui kondisi vena dan arteri pada tempat pemuatan! Dengan &* dapat dilihat anatomi vena seperti ukuran, percaangan, thromus ataupun stenosis atau penyempitan! &ntuk arteri dapat dilihat anatomi dan spektral arteri terseut! Dengan pemetaan yang agus maka angka keerhasilan pemuatan A0 %istula akan menjadi tinggi! A0 %istula diuat oleh seorang spesialis edah vaskular, pemuatannya memerlukan Adanya huungan antara arteri dan vena mengakiatkan vena mendapat pressure sehingga vena akan memesar dan meneal
sehingga menjadi kuat dan memungkinkan untuk
dipakai seagai akses hemodialisa! keahlian penyamungan pemuluh darah yang kecil dengan menggunakan loupe dan enang halus! $emuatannya tidak memerlukan anestesi umum, cukup dengan anestesi lokal sehingga pasien dapat pulang setelah selesai pemuatan!
$amba! ,% Lo"asi Utama Pembuatan A& Sunt
6
$amba! -% Lo"asi Kedua Pembuatan A& Sunt
A0 %istula memerlukan waktu sekitar sampai < ulan untuk menjadi matang sehingga dapat digunakan! ?ika A0 %istula gagal matang maka diperlukan pemuatan akses aru pada lokasi yang ereda! ?ika pemuluh darah vena penderita sudah tidak aik misalnya akiat penusukan untuk jarum in%us yang erulang ulang sehingga mengakiatkan pseudoaneurisma maka diperlukan penggunaan A0 gra%t! A0 gra%t adalah suatu pemuluh darah uatan yang dirancang untuk menggantikan pemuluh darah yang rusak!
$amba! % ilust!asi a+)g!a/t 2.* Pseudoaneu!isma
*uatu enjolan yang terjadi akiat terluka atau roeknya pemuluh darah arteri di awah kulit oleh eragai sea sehingga memengkak dan memeentuk kantong! 7
$seudoaneurisma diseut juga aneurisma palsu sering terjadi akiat suntikan aik untuk akses cuci darah atau pengamilan darah untuk pemeriksaan darah dari pemuluh darah arteri atau! 'erdapat enjolan yang erdenyut akiat adanya kantong yang terentuk! $seudoaneurisma akan memahayakan dan harus dilakukan operasi segera jika telah lapisan pemuluh darah menipis dan erpotensi roek atau pecah ! dimana hal ini dapat menyeakan perdarahan yang heat dan masi%! Atau jika telah mulai menimulkan perdarahan yang erulang! *elain itu ekas operasi av shunt , pemasangan vaskular akses seperti kateter doule lumen , pemasangan cvc , in%us iv lane , trauma juga harus di waspadai seagai penyea terjadinya pseudoaneurisma dimana aliran darah yg menumpuk akiat roekan pada pemuluh darah! $seudoaneurisma dapat di deteksi dengan klinis, dengan &* dopler atau dengan ct scan! $emeriksaan ini dapat memantu memastikan penyea dari aneurismanya, lokasi dan anatomi dari pemuluh darahnya aik di proksimal atau distal sehingga tidak memahayakan keselamatan penderita dan tidak menimulkan kepanik saat anda mencoa# coa untuk melakukan upaya insisi atau operasi! 4anyak ahli edah vaskuler melakukan kontrol terleih dahulu agian pangkal dari arteri untuk mengontrol agar tidak terjadi kehilangan darah yang anyak! A. Pato/isiologi Pseudoaneu!isma
7apisan pemuluh darah yang roek kemudian didorong dengan tekanan darah pada arteri yang tinggi sehingga menyeakan darah keluar dan mementuk seuah kantung atau rongga dalam jaringan yang dihuungkan oleh neck dengan pemuluh darah utama!
$amba! 0% !ongga dalam a!ingan se"ita! A& sunt
8
B. Tanda tanda Pseudoaneu!isma
a! 'erdapatnya enjolan pada daerah pseudoaneurisma ! 4enjolan pada pseudoaneurisma terasa erdenyut c! Kemungkinan dapat terjadi penekanan pada pemuluh darah arteri di awahnya, maka tungkai terasa nyeri, ila penekanan terjadi pada pemuluh vena maka akan terjadi oedema (4engkak) pada tungkai! d! $asien mengeluh ada enjolan pada ekas puncture dan ila erjalan kaki terasa nyeri e! 4ila didengarkan dengan stetoskop pada daerah enjolan terdengar ada 4ruit %! 'erdapat hematoma g! $ulsatil pada daerah pseudoaneurisma '. Jenis Jenis Pseudoaneu!isma
9! $seudoaneurisma akti% $seudoaneurisma akti% dapat diketahui dengan cara memeri Doppler warna pada daerah pseudoaneurisma pada pemeriksaan ultrasonogra%i vaskuler, maka akan terlihat aliran yang erputar#putar dipemuluh darah terseut! ! $seudoaneurisma pasi% $ada pseudoaneurisma pasi% ketika daerah pseudoaneurisma dierikan doppler warna pada pemeriksaan ultrasonogra%i vaskuler, warna terseut tidak terlihat, misalnya 6 a! +ecknya tidak ada ! 'erdapat ekuan pada pseudoanerisma (hematoma) c! 'erdapat endungan d! Dopplernya tidak ada aliran e! Ketika di eri color maka tidak ada aliran yang mengalir pada pseudoanerisma! tiologi $seudoaneurisma D. 3a"to! Pen4ebab Te!adin4a Pseudoaneu!isma % • • • • •
'indakan post kateterisasi 'rauma pemuluh darah 'indakan medik seperti jarum in%us dan pemedahan 8n%eksi pada pemuluh Komplikasi $seudoaneurisma
E. Kom#li"asi 4ang te!adi #ada #asien dengan #seudoaneneu!isma %
a! ! c! d!
insu%isiensi pada vena yang mengalami dilatasi, $erdarahan pada tahap awal pemasangan, 'romosis, pada %ase awal maupun lanjut, Aneurisma pada vena yang di#Bshunt sehingga isa mempersulit hemostasis jika
erdarah, e! 8skemia pada tangan dan Bsteal syndrome, %! cardiac %ailure karena karena peningkatan preload jantung, 9
g! hipertensi vena, yang isa menyeakan oedema! 3. Tatala"sana Pseudoaneu!isma
'indakan yang dapat dilakukan pada pasien pseudoaneurisma 6 a! Compressi <rasound Pemeriksaan fisik dan inspeksi saja tidak bisa menilai arteri dan vena yang baik pada ekstremitas atas! $enentuan konsisi non mature atau penurunan %ungsi dilakukan
dengan pemeriksaan ultrasonogra%i! Dengan ultrasonogra%i dapat dikenali kondisi seagai erikut6 tromus intra lumen, stenosis aik pada samungan maupun pada arteri dan vena, ukurang pemuluh darah, jarak dari permukaan kulit, volume %low pemuluh darah terutama pada drain vein, ! 8njeksi 'hromin $ada kondisi dimana av shunt tidak mau matang, maka dapat dilakukan eerapa tindakan! 'indakan yang dilakukan dapat erupa tindakan minimal invasi% dan dapat juga operasi! $ada kondisi tromosis dapat dilakukan tromektomi, pada keadaan stenosis dapat dilakukan alloning! c! 4edah ?ika terjadi penurunan %ungsi dapat dilakukan tindakan minimal invasi% atau operasi 2., Pe!a5atan Post 6#e!ati/
$asien harus erlatih uka tutup kepalan tangan agar aliran vena cepat meningkat! 'angan harus diposisikan seenak mungkin, elevasi tak diperlukan karena dapat menyeakan iskemia tangan pada pasien dengan per%usi yang marginal, peran konstriksi tidak oleh dipakai pada tindakan ini! $emeriksaan patensi av shunt harus dilakukan selama kurun waktu 2 jam dengan meraa thrill atau mendengarkan murmur dengan stetoskop! aspadai ischemia steal syndrome, ila hal ini terjadi maka harus dilakukan revisi dengan memperkecil av %istula! $enggantian kasa pertama kali dilakukan pada hari ketiga setelah operasi kecuali jika ditemukan kasa yang kotor atau asah dan kasa diganti tiap tiga hari! ?ika luka aik maka kasa sudah isa diuka pada hari kesepuluh!
10
BAB III LAP67AN KASUS
A. ANA8NESIS
8dentitas6 +ama
6 ny indayani
?enis kelamin 6 perempuan &sia
6 9 tahun
+omor @
6 -99<1 11
Alamat
6 krajan ' > > tamansari wuluhan
*tatus pasien 6 4$?* ++ $48 $ekerjaan
6 uruh tani
*uku
6 jawa
Agama
6 islam
'anggal @* 6 9 januari -9> 'anggal K* 6 9> januari -9> Keluhan utama6 4enjolan, engkak pada tangan kanan iwayat penyakit sekarang6 $asein mengeluh engkak pada lengan kanan sejak E - hari yang lalu, engkak pada lokasi yang digunakan untuk haemodialisa! $asien sudah E 9 tahun rutin menjalani haemodialisa! kali dalam seminggu! 4engkak dirasakan makin memesar dan terasa nyeri! iwayat penyakit dahulu6 D@ (#), H' (F), CKD grade 0 iwayat penyakit pengoatan6 (#) Peme!i"saan 3isi"
Keadaan umum 6 cukup Kesadaran 6 A0$& 'anda#tanda vital6 +adi 6 G. /menit 'ekanan darah 6 9.-/99- mmHg espiratori rate6 9. / menit 'emperature 6 2,< Kepala/ leher 6 anemis/icteric/sianosis/dipsneu6 # / # / # / # 'hora Cor6 86 ictus cordis tidak tampak $6 ictus cordis tidak teraa $6 eas jantung 8C* 80 parasternal dekstra sampai 8C* 0 midclavicular line sinistra A6 *9 * tunggal, ekstrasistol (#), gallop (#), murmur (F) $ulmo6 86 *imetris, tidak ada retraksi, tidak ada ketertinggalan gerak 12
$6 %remitus (F/F) $6 sonor A6 vestiular F/F, ronkhi #/# whee"ing #/# ;kstremitas Akral hangat pada keempat ekstremitas, ada edema di ekstremitas kanan atas
3oto P!e 6P
$amba! 9% Pseudoaneu!isma 7egio 'ubiti De"st!a 3oto Post 6P
13
$amba! :% Post 7e#ai! Pseudoaneu!isma 7egio 'ubiti De"st!a
4! ASSESS8ENT $seudoaneurisma regio cuiti dektra '. PENATALAKSANAAN epair pseudoaneurisma F evaluasi clot D. LAP67AN 6PE7ASI
14
$amba! 1;% la#o!an o#e!asi
Da/ta! Pusata"a
Ahmad *uhail, @isra @, +icholas H dan Daugrirdas ?!--G! Hemodialysis Apparatus! &*A
15
?ohn A! 4ittl, @D! -9-! Catheter Interventions for Hemodialysis Fistulas and Grafts!:lorida6 ;lsevier 8+C $rice, *A and lorraice @! 911>! Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit ! ?akarta6 ;C *henoy, *urendra! --1! The Journal of Vasular Aess !urgial anatomy of upper arm" #hat is needed for AVF planning$ &*A *idawy A+! -->! Arteriovenous Haemodialysis Aess in %utherford" Vasular !urgery& ' th ed ! +ew Iork *jamsudihajat, de jong! -9-! (uku a)ar ilmu *edah edisi +! ?akarta6 ;C
16
