Investeşte în oameni !
Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013 Axa prioritară 1: „Educaţia şi formarea profesională în sprijinul creşterii economice şi dezvoltării societaţii bazate pe cunoaştere”
Domeniul major de intervenţie 1.2: “Calitate în învăţământul superior” Titlul proiectului: „Curriculă îmbunătăţită şi forme interactive de predare - învăţare pentru specialităţi din programul de studii de licenţă de la facultaţi de medicină” Contract: POSDRU/86/1.2/S/63827 POSDRU/86/1.2/S/63827 Beneficiar: Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj Napoca Coordonator proiect: Şef lucrări dr. Raed Arafat
Protocolul clasic ABCDE:
A(airway): căi aeriene superioare B(breathing): ventilaţie, respiraţie C(circulation): circulaţie
D(disability): deficit neurologic
E(exposure): expunere integrală a pacientului şi protecţie faţă de mediu.
Pe măsură ce se identifică o problemă care afectează o funcţie vitală, se încep imediat îngrijiri le, conform principiului «treat as you go».
Această evaluare seriată, ABCDE, se repetă r egulat în timpul transportului pentru a înregistra orice modificare a stării clinice a pacientului politraumatizat.
A(airway): Asigurarea unui management adecvat al căilor aeriene superioare menţinând constant stabilitatea coloanei cervicale
Controlul căilor respiratorii superioare rămâne prioritatea absolută în cursul managementului pacientului politraumatizat . Aceasta se obţine prin menţinerea gâtului şi capului în poziţie neutră şi în axul corpului.
Evaluarea permeabilităţii căilor aeriene se face clinic. Măsurile luate vor depinde de cauza obstrucţiei. Orice respiraţie zgomotoasă este determinată de prezenţa unei obstrucţii . Poate fi vorba de o respiraţie stertoroasă (ronflantă) prin căderea posterioară a limbii, ceea ce va impune subluxaţia anterioară a mandibulei fără hiperextensia capului (metodă denumită dezobstrucţia căii aeriene „în traumă”). Persoana de la capul pacientului îşi pune mâinile de o parte şi de cealaltă a capului victimei, cu degetele îndreptate caudal. Policele se sprijină pe pomeţii pacientului , iar degetele înconjoară faţa acestuia şi astfel menţin imobilizarea coloanei vertebrale. Indexul de la ambele mâini plasat pe unghiul mandibulei exercită exercită o tracţiune spre anterior a mandibulei. Dispariţia respiraţiei respiraţiei stertoroase (ronflante) semnalează restabilirea permeabilităţii căilor aeriene.
Ralurile umede vor sugera prezenţa unui lichid ( sânge, lichid de vărsătură ) la nivelul căilor
aeriene şi vor impune aspirare cu ajutorul unui aspirator de mucozităţi. O canulă orofaringiană tip Guedel permite menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii dacă pacientul are conştienţa suficient de influenţată pentru a o tolera. Odată căile respiratorii eliberate şi stabilizate, pacientul care respiră spontan poate fi oxigenat pe o mască cu concentraţie înaltă la un debit de 15 l/minut. După stabilizarea pacientului, Tratamentul definitiv constă în securizarea căilor respiratorii cu ajutorul unei sonde de intubaţie cu balonaş gonflat plasat sub nivelul corzilor vocale. Intubaţia este indicată: oricărui pacient cu scorul Glasgow mai mic sau egal cu 8, oricărui pacient care rămâne hipoxic (Sp O 2<95%) în pofida aportului de oxigen, pentru cei cu frecvenţă respiratorie > 25/min sau < 10/min, pentru pacienţii în stare de şoc şi pentru cei cu risc de obstrucţie ulterioară a căilor respiratorii (arsuri ale feţei). Se va folosi o secvenţă de inducţie rapidă care impune un anumit nivel de competenţă; este deci esenţial să se evalueze corect raportul risc/beneficii al manoperei de intubaţie în urgenţă. Susţinerea coloanei cervicale este obligatorie pe parcursul acestei faze. B(breathing): Asistarea funcţiei ventilatorii şi aportul de oxigen pentru menţinerea SpO2>95%
Evaluarea funcţiei respiratorii se face clinic; se vor observa frecvenţa şi amplitudinea respiraţiilor. Produsul frecvenţă respiratorie x amplitudine (sau volumul curent) permite estimarea volumului-minut. O frecvenţă respiratorie normală se situează între 12 şi 20 cicluri (inspir -expir) pe minut. Peste 20/minut, pacientul se consideră polipneic, iar peste 30/minut este considerat în insuficienţă respiratorie şi necesită suport ventilator. De asemenea, la mai puţin de 10 respiraţii/minut , pacientul este considerat în stare de hipoventilaţie alveolară şi necesită asistenţă.
Prezenţa tirajului semnalează insuficienţa respiratorie. Inspecţia toracelui evidenţiază prezenţa hemotoamelor sau plăgilor (suflante sau nu), simetr ia mişcărilor respira torii sau prezenţa mişcărilor paradoxale. Prin palpare se caută zonele dureroase sau prezenţa emfizemului subcutanat . Cianoza extremităţilor sau buzelor sugerează hipoxia, care poate fi uşor confirmată cu un pulsoximetru. La o auscultaţie rapidă se remarcă dacă murmurul vezicular este simetric şi dacă există zgomote supraadăugate.
Aportul de oxigen şi menţinerea unei SpO 2>95% sunt esenţiale la traumatizatul grav . Acestea
pot fi asigurate cu ajutorul unei măşti cu concentraţie înaltă la un debit de 15 l/minut, dacă pacientul are o funcţie respiratorie adecvată. Este indicată masca cu rezervor de oxigen. Dacă pacientul nu este capabil să îşi menţină o funcţie respiratorie acceptabilă, se impun intubaţia endotraheală şi suportul ventilator în mod IPPV cu FiO 2 de 100%.
Intubaţia va necesita o secvenţă de inducţie rapidă, ceea ce, din nou, presupune un anumit nivel de competenţă (5). În această situaţie, monitorizarea EtCO 2 este de mare ajutor pentru că permite verificarea eficacităţii ventilaţiei asistate, pe de o parte, iar pe de alta, în caz de prăbuşire a valorilor afişate, este un semnal de alarmă pentru degradarea stării pacientului (deplasarea sondei, stare de şoc, stop cardio-respirator, embolie pulmonară). Stabilizarea coloanei cervicale este obligatorie pe tot parcursul acestei faze, atunci când este
indicată. C(circulation): Asigurarea unui status circulator satisfăcător Orice hemoragie externă semnificativă trebuie controlată . Pierderea de sânge semnifică pierderea de hemoglobină, deci de aport de oxigen pentru organele pacientului. În faza prespital nu
dispunem de produse de sânge pentru reumplerea vasculară. Sângele este deci foarte preţios şi trebuie să rămână cât mai mult în sistemul circulator al pacientului traumatizat. Plăgile scalpului, plăgile mari ale membrelor pot duce la pierderi sangvine importante şi pot fi controlate prin simpla compresiune directă sau cu ajutorul pansamentelor compresive. Dacă o sângerare importantă de la nivelul unui membru nu poate fi controlată prin compresiune directă (secţiune sau semisecţiune, dilacerări i mportante), se impune utilizarea garoului. Acesta se aplică în zona sănătoasă proximal de leziune. Statusul circulator se evaluează clinic. Frecvenţa cardiacă şi respiratorie sunt primele care se
accelerează când se instalează starea de şoc. Intensitatea pulsului (bine bătut, filiform, absent), locul unde se poate măsura (radial, sau doar central) sunt informaţii importante. Coloraţia pielii (paloare, aspect teros, marmorări), temperatura sa (rece), prezenţa transpiraţiilor sunt, în contextul traumatismului, semne care sugerează vasoconstricţia instalată ca răspuns la o stare de şoc hipovolemic. Timpul de reumplere capilară se prelungeşte, fiind mai mare de 3 sec. Tensiunea arterială (TA) va rămâne perfect normală dacă şocul este compensat şi nu se va prăbuşi decât când măsurile de compensare sunt depăşite. Este vorba atunci de stare de şoc decompensat.
Managementul constă pe de o parte în controlarea oricărei hemoragii externe controlabile, apoi administrarea de oxigen pentru a menţine o SpO2>95%. Reumplerea vasculară se realizează prin două aborduri vasculare de calibru mare. Dacă abordul venos este greu de obţinut (după mai mult de 2 tentative), se va utiliza abordul intraosos. Obiectivul tensional de atins este o TAS de 90 mmHg , în absenţa unui TC grav, şi de mai mult de 100 mmHg dacă se asociază un TC grav. Trebuie reţinut că o TA prea înaltă riscă să accelereze hemoragia şi deci pierderea de hemoglobină. Soluţiile folosite po t fi cristaloide izotone (ringer lactat, serfiziologic) sau macromoleculare (gelofuzin, voluven). Este important ca aceste soluţii să fie, în limita posibilităţilor, încălzite la 37°C; administrarea de volume importante de soluţii reci va duce la o hipotermie, iar hipotermia alterează semnificativ coagularea ceea ce va întuneca prognosticul pacientului hemoragic.
Fracturile diafizei femurale pot fi imobilizate prin atele cu tracţiune, ceea ce permite limitarea sângerării perilezionale. De asemenea, orice fractură instabilă de bazin va fi stabilizată cu ajutorul unei centuri de stabilizare pentru a limita hemoragiile.
Pe tot parcursul acestei faze se va menţine o stabilizare strictă a coloanei cervicale, dacă este indicat.
De reţinut – imobilizarea fracturilor reduce sângerarea în focarul de fractură, ameliorează durerea şi contribuie la ameliorarea stării de şoc sau previne apariţia acesteia. Hemoragiile interne nu pot fi controlate decât în mediu spitalicesc. Orice minut suplimentar
petrecut pe teren îndepărtează pacientul de actul hemostatic. Timpul este deci esenţial în această
situaţie. La locul accidentului trebuie întreprinse doar măsurile absolut necesare, iar cele ce pot fi efectuate pe traseu se vor face pe traseu; orice gest superfluu, neobligatoriu, efectuat pe teren,
periclitează prognosticul pacientului traumatizat. Echipajul de intervenţie trebuie să aibă mereu în vedere aspectul „timp”, faimoasa „oră de aur” („golden hour”) (6). În mod ideal, hemostaza ar trebui să se poată asigura în maxim o oră după traumatism, pentru ca pacientul să îşi păstreze toate şansele de supravieţuire. La marea majoritate a politraumatizaţilor, starea de şoc este de tip hipovolemic prin hemoragie. Nerecunoaşterea acestei stări de şoc este o cauză evitabilă de deces (7). În acelaşi timp, şi alte leziuni pot determina o stare de şoc: pneumotoracele compresiv, tamponada, secţiunea trunchiului cerebral.
D(disability): Evaluarea statusului neurologic
Evaluarea statusului neurologic este clinică. Scorul Glasgow permite evaluarea stării de conştienţă de manieră sistematică şi reproductibilă.
Alterarea stării de conştienţă poate fi determinată de: hipoxie cerebrală (secundară unei afectări respiratorii sau stării de şoc) leziune cerebrală un consum de toxice (alco ol, substanţe psihotrope) tulburare metabolică (hipoglicemie, hipotermie, stare de şoc). Se vor testa rapid sensibilitatea şi motricitatea celor 4 membre. Se vor inspecta pupilele pentru a determina dacă sunt simetrice şi reactive la lumină. Anizocoria sugerează o afectare cerebrală. Orice pacient cu scorul Glasgow mai mic sau egal cu 8 trebuie intubat pentru a asigura protecţia
căilor respiratorii. Ventilaţia artificială se va face sub sedare şi curarizare pentru a limita creşterea presiunii intracraniene (8).
Dacă se identifică un deficit motor sau senzitiv , imobilizarea completă a coloanei vertebrale se va realiza cu maximum de precauţie. Dacă se asociază şi o stare de şoc (vasoplegie), medicamentul de elecţie este efedrina i.v. Atitudinea indicată în faţa unui pacient politraumatizat cu unele dintre următoarele circumstanţe agravante (alterarea stării de conştienţă, consum de toxice, fractura unuia sau a mai multor oase lungi, TC grav, stare de şoc, durere cervicală sau deficit neurologic senzitiv sau motor periferic) este imobilizarea întregului corp cu aplicarea unui guler Minerva, plasarea pe un plan dur (bord, targă lopată) şi utilizarea echipamentelor de imobilizare a capului. Până când pacientul este instalat şi stabilizat în acest sistem, fixarea coloanei vertebrale trebuie efectuată manual. Trebuie reţinut că 10% dintre TC grave asociază o leziune instabilă a coloanei cervicale. E(exposure): Expunerea integrală a corpului pacientului/protecţia faţă de mediu Pacientul traumatizat grav trebuie dezbrăcat total pentru a se putea expune şi identifica orice
leziune semnificativă. Maxima care afirmă că « partea corpului care nu a fost expusă este cea mai grav rănită» se dovedeşte de multe ori adevărată. Hainele groase sau echipamentele de protecţie pot ascunde fracturi ale oaselor lungi, pot acumula destul de etanş mari cantităţi de sânge. Aceste leziuni nu se vor remarca decât dacă hainele sunt decupate şi dacă întreg corpul pacientului este expus. Această expunere trebuie făcută cu respectarea la maximum a demnităţii şi intimităţii victimei . De asemenea, trebuie făcută rapid pentru a evita expunerea pacientului la riscul de hipotermie, cu atât mai mult dacă temperatura mediului exterior este scăzută. Dacă expunerea se va face în habitaclul ambulanţei, acesta trebuie să fie încălzit.
