PROTOCOLO TENECTEPLASE 2018 Trombolisis Trombolisis Infarto Agudo al Miocardio (IAM) con Supra desnivel de ST
Tratamiento farmacológico 1-5
Sin acceso a angioplastia primaria en los próximos 90-120 minutos
Iniciar de forma simultánea: terapia fibrinolítica, antiagregantes plaquetarios y anticoagulante.
1
Tener presente, presente, Tiempo = Músculo! Meta: puerta-aguja <30 minutos . Inicio de síntomas: ___:___ hrs Hora de ECG diagnóstico: ___:___ hrs
Ingreso a Servicio Urgencia/SAPU/SUC: ___:___ hrs
1. Criterios de eligibilidad1 Síntomas de IAM
Dolor opresivo retroesternal sugerente de IAM de menos de 12 horas de evolución.
SI
NO
Evidencia ECG de IAM
≥2mm de elevación ST en al menos 2 derivaciones continuas o Nuevo bloqueo completo de rama izquierda o derecha. En pacientes <35 años se debe tener precaución extrema en el diagnóstico dado que la pericarditis se manifiesta con síntomas similares. Si tiene duda, no reperfundir.
SI
NO
Desconocido
2. Contraindic Contraindicaciones aciones Absolutas1,2,3 Ataque cerebrovascular isquémico (últimos 6 meses) Malformación vascular intracraneana Tumor cerebral Diátesis hemorrágica Hemorragia digestiva (últimas 6 semanas) Otra hemorragia activa (no menstrual) Cirugía o traumatismo mayor reciente (últimas 3 semanas) Neurocirugía (últimos 6 meses) Sospecha de disección aórtica
Tratamiento anticoagulante (INR >2-3) Enfermedad hepática avanzada Ataque cerebrovascular isquémico transitorio (últi mos 6 meses) Úlcera péptica activa
<60 kg 60 to 69 kg 70 to 79 kg 80 to 89 kg ≥90 kg
30 mg 35 mg 40 mg 45 mg 50 mg
6 mL 7 mL 8 mL 9 mL 10 mL
Edad ≥ 75 años Volumen de solución Dosis reconstituida
15 mg 17.5 mg 20 mg 22.5 mg 25 mg
3 mL 3.5 mL 4 mL 4.5 mL 5 mL
• Dosis de mantención: 100mg/día
Peso:
kg
Dosis: TNK mg en bolo IV de 10 segundos. Hora:
SI
NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
SI SI
NO NO
Edad: • ≤75 años: Dosis de carga 300mg Dosis de mantención por 75mg/día. • >75 años: Partir con dosis de mantención 75mg/día. Contraindicación: hemorragia activa o alergia grave.
SI SI
NO NO
los siguientes:
Bolo: SI
SI SI
NO NO
Enoxaparina (ajustar por edad, peso y función renal): • <75 años
Fecha: __/__/____
3. Contraindic Contraindicaciones aciones relativas1,2,3
Punción de vaso en sitio no compresible (vena subclavia)
Peso del paciente
Edad < 75 años Volumen de solución Dosis reconstituida
no haya recibido AAS al ingreso.
SI en una de las anteriores, trombolisis NO indicada.
Hipertensión arterial al ingreso no controlada PAS>180 y/o PAD>110 mmHg Maniobras prolongadas de resucitación cardiopulmonar (>10 min) y/o reanimación cardiopulmonar dentro de las últimas 2 semanas. Embarazo y post parto hasta 3 meses
Bolo intravenosos (IV) único a administrar en 5-10 segundos, según peso del paciente; seguido de un bolo de 10 ml de suero fisiológico (SF). TNK frasco 50 mg
2. Terapia antiagregante Aspirina (AAS): • Dosis de carga: 250mg de formulación no recubierta masticar y tragar en caso que
Si en las anteriores, trombolisis indicada, seguir con paso 2.
Antecedente de ataque cerebral hemorrágico o de origen desconocido
1. Fibrinolisis con Tenecteplase (TNK)
SI
NO
SI
NO
SI SI
NO NO
SI
NO
SI SI SI
NO NO NO
SI en una de las anteriores, evaluar riesgo vs beneficios.
4. Trombolisis y tratamiento adyuvante
Contraindicado
Contraindicación: úlcera péptica sangrante o alergia grave. y Clopidogrel: Clopidogrel:
SI
NO
Contraindicado
3. Terapia anticoagulante: Iniciar de forma concomitante con TNK. Seleccionar uno de
Dosis de carga: bolo 30 mg IV seguido por bolo de SF 10cc. Dosis mantención: iniciar 15 min después del bolo: 1 mg/kg SC c/12 hrs. Dosis máxima de 100mg en las dos primeras dosis, luego dosis máxima de 140mg. • ≥75 años No se carga. Dosis de mantención: 0,75 mg/kg SC cada 12 hrs. • Independientemente de la edad, si creatininemia >2,5 mg/dL: Se mantiene dosis de carga en <75 años Dosis de mantención: 1 mg/kg SC cada 24 hrs. En caso de no disponer enoxaparina usar: Heparina no fraccionada, mantener por 24-48hrs: • Dosis de carga: Bolo IV 60 U/kg, máximo 4000 U • Dosis de mantención: infusión de 12 U/kg/hr, máximo 1000 U/h. • Medir Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA o TTPK), a las 6, 12 y 24 hrs
tras el inicio de heparina. Ajustar dosis para obtener un TTPA 1,5 a 2 veces basal. En caso de hemorragia severa, suspender infusión inmediatamente y considerar neutralización de la hemorragia con protamina. protamina. Si fuera necesario transfusión con hemoderivados (glóbulos rojos, plasma, plaquetas y crioprecipitados).
NO
Enoxaparina SC c/12 horas. Hora inicio:
Bolo: SI
mg
NO
Heparina no fraccionada SC c/12 horas.
mg
Fecha: __/__/____ Hora inicio:
Consideraciones generales • • • • • • • •
Obtener al menos 2 vías venosas periféricas permeables (#18G). Oxígeno 2-4 lt/min, lograr saturación >90%. Registro de signos vitales c/15 minutos. Tomar presión arterial en ambos brazos al inicio. Controlar ECG a los 90min y 4hrs post fibrinolisis y en caso de recurrencia del dolor. Mantener desfibrilador y carro de paro con equipo necesario cerca del paciente. Observar activamente signos de sangrado y ritmos de reperfusión. Realizar punciones venosas con jeringas #22-23G y comprimir sitio de punción por ≥10 minutos. NO realizar punciones arteriales, procedimientos invasivos, inyecciones intramusculares o punciones en vasos
Deptartamento Enfermedades No Transmisibles www.redcronicas.cl
6. Monitorizar
4. Otros fármacos que no se usan de rutina Nitroglicerina:
En pacientes con falla cardíaca, congestión pulmonar, PA > 180/110 mmHg o angina refractaria, usar nitroglicerina IV en bomba de infusión continua (dilución: 50 mg/250 cc de suero glucosado al 5%) iniciar a 3cc/hr y titular c/15 minutos hasta remisión de dolor/disnea o hasta que la PA se normalice. Usar máximo por 48 horas, con estrecha monitorización de la frecuencia cardíaca. Contraindicaciones: Infarto de ventrículo derecho, PAS < 90 mmHg, uso de sildenafil, valdenafil en últimas 24 hrs y uso taladafil en últimas 48 hrs. Morfina:
En pacientes con ángor persistente que no responde a fármacos antiisquémicos, usar Morfina 2-3 mg IV en bolo (dilución 1 mg en 10 cc de SF0.9%). Repetir en caso necesario. Mantener PAS > 100 mmHg. Dosis máxima: 10 mg. No se recomienda de rutina dado que su uso podría disminuir los efectos de los fármacos antiplaquetarios. Contraindicaciones: Depresión respiratoria, asma agudo, reacción grave previa al fármaco o uso de iMAO en los 14 días previos. Profesional a cargo:
Dosis NTG: 1ra 2da
3ra
Dosis morfina: 1ra mg 2da mg ra 3 mg 4ta mg 5ta mg
Firma:
Efectos adversos • Hemorragia • Interna: intracraneana, retroperitoneal, gastrointestinal, genitourinaria o de las vías respiratorias. • Externa/Superficial: en puntos de accesos venosos. • Cefalea • Náuseas y vómitos • Arritmias Criterios de éxito de la reperfusión
Evaluar a los 90 minutos post trombolisis. • Descenso del 50% del supradesnivel del segmento ST en la derivación con supradesnivel más pronunciado. • Desaparición del dolor o disminución del dolor en 50% o más. Objetivar con escala 1-10, compararlo con dolor pre trombolisis. Si el dolor o el supradesnivel no han cambiado significativamente, lo más probable es que la trombolisis no haya sido exitosa. En ese caso traslade inmediatamente al paciente a un centro que tenga posibilidad de angioplastía de rescate.
Figura 1. Preparación del TNK6
5. Preparación y administración del tenecteplase6 Preparación • Verificar la presentación del frasco de TNK (30, 40 o 50 mg) • Asegurar que la dosis del frasco sea acorde al peso corporal del paciente y se encuentre intacto. • Remover la tapa del frasco. • Quitar el casquillo de la jeringa, atornillar inmediatamente la jeringa prellenada con agua destilada al
adaptador del frasco, penetrar el tapón del frasco en el centro con el punto del adaptador del frasco. (Ver Figura 1.) • Agregar todo el contenido de la jeringa en el frasco empujando el émbolo hacia abajo lentamente para evitar hacer espuma. En caso de espumosidad, esperar que esta se disipe. Reconstituir moviendo suavemente. NO AGITAR. • La preparación reconstituida es una solución transparente entre incolora y amarillo pálido, concentración de
5 mg/ml. Solamente puede utilizarse solución clara sin partículas. • El TNK reconstituido debe ser usado inmediatamente. De lo contrario, refrigerar a 2-8 ºC y usar dentro de
las 8 horas siguientes. Administración • No mezclar el TNK con otros medicamentos, ni en el mismo frasco de infusión ni en la misma línea venosa (ni
siquiera con heparina). • No administrar en una vía que contiene dextrosa (suero glucosado). Las vías venosas deben ser “limpiadas” • • • • •
con bolo de SF antes y después de la administración de TNK. Inmediatamente antes de que se administre la solución, invierta el frasco con la jeringa todavía unida, de modo que la jeringa esté debajo del frasco. Transfiera el volumen apropiado de la solución reconstituida de TNK en la jeringa, basada en el peso del paciente. Desconectar la jeringa del adaptador del frasco. Administrar TNK a través de la vía IV de suero fisiológico. Inyectar el bolo en 5 a 10 segundos, seguido de un bolo de SF 10 ml. Desechar cualquier solución no utilizada.
Profesional a cargo:
Abrir el recipiente del adaptador. Revise que la tapa del vial esté intacta. Retirar el tapón de la jeringa. Retirar la tapa de plástico del frasco.
Enroscar firmemente la jeringa prellenada en el adaptador para lograr un cierre hermético.
Penetrar el tapón del frasco ámpula a la mitad con la punta del adaptador.
Adicionar el agua inyectable presionando el émbolo de la jeringa lentamente hacia abajo para evitar formación de espuma.
Reconstituir girando suavemente el frasco ámpula.
Invertir el frasco ámpula/jeringa y transferir el volumen apropiado de la solución a la jeringa de acuerdo con las instrucciones de dosificación.
Retirar la jeringa del adaptador del frasco ámpula. La solución ahora está lista para la inyección I.V. en bolo.
Referencias 1. O’Gara, P.T., Kushner, F.G., Ascheim, D.D., Casey, D.E., Chung, M.K., Lemos, J.A. de, Ettinger, S.M., Fang, J.C., Fesmire, F.M., Franklin, B.A., Granger, C.B., Krumholz, H.M., Linderbaum, J.A., Morrow, D.A., Newby, L.K., Ornato, J.P., Ou, N., Radford, M.J., Tamis-Holland, J.E., Tommaso, J.E., Tracy, C.M., Woo, Y.J., Zhao, D.X., 2013. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary A Report of the A merican College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 127, 529–555. doi:10.1161/CIR.0b013e3182742c84. 2. Guarda S, E., D, P., Carlos, J., Sanhueza C, P., Dauvergne M, C., Asenjo G, R., Corbalán H, R., 2009. Guías 2009 de la Sociedad Chilena de Cardiología para el tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio con supradesnivel del ST. Rev. Chil. Cardiol. 28, 223–254. doi:10.4067/S0718-85602009000200014. 3. MINSAL, 2010. Guía clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. 4. Melandri, G., Vagnarelli, F., Calabrese, D., Semprini, F., Nanni, S., Branzi, A., 2009. Review of tenecteplase (TNKase) in the treatment of acute myocardial infarction. Vasc. Health Risk Manag. 5, 249–256. 5. Ibanez, B., James, S., Agewall, S., Antunes, M. J., Bucciarelli-Ducci, C., Bueno, H., . . . Widimsky, P. (2017). 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. Ibanez, B., James, S., Agewall, S., Antunes, M. J ., Bucciarelli-Ducci, C., Bueno, H., . . . Widimsky, P. (2017). 2017 ESC Guidelines for the management of acute m yocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehx393. 6. Tomado de: Mexico, P.L.M., n.d. Diccionario de Especialidades Farmacéuticas 2011: Metalyse (Tenecteplase), solución inyectable.
