LUIZ FERNANDO PECORARO ACCÁCIO LINS DO VALLE • CARLOS REIS P. DE ARAÚJO GERSON BONFANTE • PAULO CÉSAR RODRIGUES CONTI VALÉRCIO BONACHELA
S É R I E
E A P ^ A P C D ^ A R T E S VOLUMES
PROGRAMADOS
PARA
M É D I C A S 1998
1. MONDELLI, J Proteção do Complexo Dentinopulpar 2. NAVARRO, Ma F L, PASCOTTO, R C, Ionômeros de Vidro 3. DOTTO, C A Implantes Ósseointegrados 4. ANTONIAZZI, J H Endodontia 5. FERRAZ, C Periodontia 6. CARNEIRO, E C S Estética em Odontologia 7. PEGORARO, L F Prótese Fixa 8. FELLER, C Emergências em Endodontia 9. MELO, L L Traumatismo Alvéolo-Dentário 10. IMURA, N / ZUOLO, M Endodontia para o Clínico Geral 11. GUEDES PINTO, A C Odontopediatria Clínica 12. CHAIN, M / BARATIERI, L N Restaurações Estéticas em Dentes Posteriores 13. WALTER, L R F / FERELLE, A Odontopediatria 14. FONSECA, A S / BOBBIO, C A Restaurações Estéticas em Dentes Anteriores 15. BOTTINO, M A / PAGANI, C Prótese Fixa 16. CHILVARQUER, I / NEISSER, M Imageologia em Odontologia 17. CARVALHO, L / FALTIN Jr., K Ortodontia 18. MIRANDA, C C Prótese Unitária 19. ARAÚJO, MAM Restaurações em Dentes Fraturados 20. CAMPOS Jr, A / PASSANEZI, E Prevenção em Periodontia 21. FRANCISCHONE, C E, VASCONCELOS, L W, Osseointegração e Próteses Unitárias 22. BUISCHI, I A Promoção de Saúde Bucal 23. BELÉM NOVAES Jr, A Tratamento Periodontal com Finalidade Protética
EAP•APCD
VOLUME
PRÓTESE FIXA L u i z F E R N A N D O PECORARO P
R O F E S S O R
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S S O C I A D O
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A C C Á C I O L I N S D O V A L L E C ARLOS DOS R E I S P E R E I R A DE A R A Ú J O G E R S O N B O NF A N T E P A U L O CÉSAR R O D R I G U E S CONTI VALÉRCIO BONACHELA
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DIVISÃO ODONTOLOGICA
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SUMÁRIO CAPÍTULO 1 EXAME DO PACIENTE
Introdução 1- Anamnese 2 - Exame Extra-Oral 3 - Exame Intra-Oral 4 - Exame Radiográfico 5 - Modelos de Estudo 6 - Bibliografia Consultada
1
3 3 4 6 20 21 22
C APÍTULO 2 PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNÇÕES CRANIOMANDIBULARES: CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS À PRÓTESE FIXA E REABILITAÇÃO ORAL
25
Introdução 1 - Relações Maxilo-mandibulares 2 - Conceito de Oclusão Ideal 3 - Contatos Prematuros e Interferências Oclusais 4 - Patologias Relacionadas Estritamente à Oclusão 5 - Disfunções Craniomandibulares 6 - Referências Bibliográficas
25 25 26 27 28 38 40
CAPÍTULO J PREPARO DE DENTES COM FINALIDADE PROTÉTICA
45
Introdução I - Princípios Mecânicos II - Princípios Biológicos III - Estética IV - Tipos de Término Cervical V - Simplicidade da Técnica de Preparo VI - Técnica de Preparo para Coroa Metalocerâmica (Técnica da Silhueta) VII - Preparo para Coroa Total Metálica VIII - Bibliografia Consultada
45 45 50 52 52 55 55 66 67
PRÓTESI
FIXA
CAPÍTULO 4 PRÓTESE FIXA ADESIVA
69
Introdução 1 - Indicação 2 - Contra-indicação 3 - Vantagens 4 - Desvantagens 5 - Características do Preparo 6 - Cimentação 7 - Preparos não-convencionais para Prótese Adesiva 8 - Bibliografia Consultada
71 71 71 71 71 71 75 79 84
CAPÍTULO 5 NÚCLEOS Introdução I - Dentes Polpados II - Dentes Despolpados 1 - Restaurações com Núcleos Fundidos 2 - Restaurações com Núcleos Pré-fabricados 3 - Confecção de Núcleo com Reaproveitamento de Prótese Existente III - Bibliografia Consultada
85 87 87 88 88 105 107 110
CAPÍTULO 6 COROAS PROVISÓRIAS
111
Introdução 1 - Características das Restaurações Provisórias 2 - Técnicas para Confecção das Restaurações Provisórias 2.1 - Com iMolde de Alginato 2.2 - Com iMolde de Silicona 2.3 - Com .Molde de Alginato - Técnica da Casca de Ovo {Egg Shell) 2.4 - Com Matriz de Plástico 2.5 - Com Dentes de Estoque 2.6 - Provisórias Prensadas 2.7 - Provisórias Prensadas com Estrutura Metálica 3 - Bibliografia Consultada
113 114 133 133 136 137 139 141 143 145 148
C APÍTULO 7 MOLDAGEM E MODELO DE TRABALHO
149
Introdução 1 - Métodos de Retenção Gengiva! 2 - Materiais de Moldagem
151 152 1 53
SUMARIO
Técnicas de Moldagem 3 - Com Fio Retrator 4 - Sem Fio Retrator 5 - Modelos de Trabalho 6 - Referências Bibliográficas
155 155 162 170 175
CAPÍTULO 8 REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS
177
Introdução 1 - Posição de Trabalho: RC e MIH 2 - Limitações dos ASA e suas Compensações 3 - Materiais Utilizados 4 - Técnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho 5 - Verticuladores 6 - Bibliografia Consultada
179 180 180 181 181 199 201
CAPÍTULO 9 FORMAS E CARACTERÍSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRÓTESES METALOCERÂMICAS
205 Introdução 1 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Anteriores 2 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Posteriores 3 - Infra-estruturas para Próteses Fixas Anteriores 4 - Próteses Fixas Posteriores 5 - Bibliografia Consultada
205 207 210 212 216 218
C APÍTULO 10 PROVA DOS RETENTORES, REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM
219
1 - Adaptação Marginal 2 - Ajuste Ideal 3 - Tipos de Desajuste Marginal e CorreçÕes 4 - Remoção em Posição para Soldagem 5 - Preparo da Área a ser Soldada 6 - União com Resina Acrílica 7 - Inclusão e Soldagem 8 - Prova da Peça Soldada 9 - Registro e Remontagem 10 - Bibliografia Consultada
221 225 227 230 236 238 239 241 243 252
CAPÍTULO 11 SELEÇÃO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO EM PRÓTESE METALOCERÂMICA
255
1 - Seleção de Cor 2 - Aplicação de Porcelana
255 262
S U M A R I O
Técnicas de Moldagem 3 - Com Fio Retrator 4 - Sem Fio Retrator 5 - Modelos de Trabalho 6 - Referências Bibliográficas
155 155 162 170 175
CAPÍTULO 8 REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS
177
Introdução 1 - Posição de Trabalho: RC e MIH 2 - Limitações dos ASA e suas Compensações 3 - Materiais Utilizados 4 - Técnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho 5 - Verticuladores 6 - Bibliografia Consultada
179 180 180 181 181 199 201
CAPÍTULO 9 FORMAS E CARACTERÍSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRÓTESES METALOCERÂMICAS
Introdução 1 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Anteriores 2 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Posteriores 3 - Infra-estruturas para Próteses Fixas Anteriores 4 - Próteses Fixas Posteriores 5 - Bibliografia Consultada
205 205 207 210 212 216 218
C APÍTULO 10 PROVA DOS RETENTORES, REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM
219
1 - Adaptação Marginal 2 - Ajuste Ideal 3 - Tipos de Desajuste Marginal e Correções 4 - Remoção em Posição para Soldagem 5 - Preparo da Área a ser Soldada 6 - União com Resina Acrílica 7 - Inclusão e Soldagem 8 - Prova da Peça Soldada 9 - Registro e Remontagem 10 - Bibliografia Consultada
221 225 227 230 236 238 239 241 243 252
C APÍTULO 11 SELEÇÃO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO EM PRÓTESE METALOCERÂMICA
255
1 - Seleção de Cor 2 - Aplicação de Porcelana
255 262
PRÓTESE
FIX A
3 - Ajuste Funcional e Estético 4 - Caracterização Extrínseca 5 - Referências Bibliográficas
266 285 296
C APÍTULO 12 CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA E DEFINITIVA
299
Introdução Problemas/Técnicas de Cimentação/Soluções Propostas 1 - Cimentação Provisória 2 - Cimentação Definitiva 3 - Bibliografia Consultada
301 301 302 305 312
C A P Í T U L O
EXAME DO PACIENTE V A L É R C I O BONACHELA
E X A M E
DO
INTRODUÇÃO O sucesso dos trabalhos de prótese fixa na clínica diária está diretamente associado a um correto e criterioso planejamento que deve ser individualizado e executado de modo a atender às necessidades de cada paciente. Desta forma, cabe ao Cirurgião-Dentista coletar todas as informações necessárias durante o exame do paciente para que sejam organizadas e interpretadas, orientando-no na determinação do plano de tratamento. Grande parte destas informações será fornecida pelo próprio paciente. Aspectos psicológicos, necessidades estéticas ou funcionais, presença de hábitos parafuncionais, dentre outras características, deverão ser pesquisadas durante a anamnese. Outros dados deverão ser obtidos a partir de um cuidadoso exame físico extra e intra-oral. A obtenção de todas estas informações, porém, não é completada na primeira visita do paciente. Nesta, obtém-se uma impressão clínica geral e o diagnóstico vai sendo complementado no decorrer do tratamento, principalmente nos casos mais complexos. Alguns procedimentos diagnósticos são concomitantes aos procedimentos clínicos, com cada sessão terapêutica ensinando mais coisas a respeito do paciente. Desta forma, pode-se modificar a impressão inicial obtida durante os procedimentos diagnósticos. j 1' A NAMNESE
Nesta primeira fase do exame clínico deve-se pesquisar o estado de saúde geral do paciente. Este desempenha um importante papel e deve sempre ser considerado antes do início do tratamento, uma vez que permite tomar os cuidados especiais exigidos para cada paciente. Em determinadas situações, deve-se descartar algumas modalidades de tratamento, que a princípio seriam ideais, devido às condições físicas e emocionais ou à idade do paciente. Alergias à medicamentos ou materiais devem estar em posição de destaque na ficha clínica. Pacientes diabéticos ou com anemia devem ser controlados e trata-
PACIENTE
dos, uma vez que estes quadros podem trazer manifestações no periodonto. Aqueles com problemas cardiovasculares não devem ser expostos à substâncias vasoconstrictoras, comumente presentes em fios retratores. História prévia de hemorragia deve sempre ser pesquisada, principalmente naqueles pacientes com doença periodontal, onde pode ser necessário a intervenção cirúrgica. Desta forma, uma avaliação da saúde geral do paciente deve ser feita com a finalidade de eliminar possíveis complicações no decorrer do tratamento. Além dos aspectos relacionados à saúde, é muito importante, principalmente para quem trabalha com prótese, a pesquisa de hábitos parafuncionais dos pacientes. Apertamento e bruxismo estão comumente associados ao desgaste dental e, possivelmente, à perda de dimensão vertical. Em outras situações, a própria condição de trabalho pode desencadear um hábito. É o caso, por exemplo, daqueles que trabalham muitas horas por dia com computador. Estas pessoas normalmente posicionam a cabeça para frente, alterando o padrão de contração da musculatura cervical, que, por sua vez, pode produzir dor reflexa em músculos como o masseter, alterando a posição mandibular. Ainda nesta fase, deve-se fazer um histórico sobre tratamentos odontológicos anteriores. Alguns pacientes podem trazer traumas decorrentes de intervenções passadas mal sucedidas. Outros podem relatar que não visitam um consultório odontológico há muito tempo, demonstrando pouco interesse pela manutenção da saúde bucal. Nestes, atenção especial deve ser dada à motivação, uma vez que o mesmo poderá acontecer após o novo tratamento. Logo, também é importante a observação do estado psíquico do paciente, pois em condições bucais semelhantes, planejamentos diferentes podem ser executados em função do grau de motivação do paciente. Verifica-se, assim, que o objetivo desta fase é coletar o maior número de informações sobre o paciente, visualizando-o como um todo e não como um dente ou grupo de dentes a serem restaurados. Esta coleta de dados, porém, deve ser ordenada e o objetivo deste capítulo é fornecer ao profissional uma orientação sobre como proceder na clínica diária.
PRÓTESE
2' EXAME
EXTRA 'O RAL
Este exame se inicia durante a anamnese. Enquanto o paciente relata a sua história, observa-se o seu aspecto facial, procurando verificar características tais como dimensão vertical, suporte de lábio e linha do sorriso.
FIXA
A dimensão vertical pode estar diminuída como resultado de atrição severa ou perda de contenção posterior (Figs. 1.1A a 1.1C), e pode estar aumentada como consequência de um inadequado tratamento restaurador (Figs. 1.2A e 1.2B). Nos casos onde a dimensão encontra-se diminuída
FIGU RAS LIA a I.IC FIG I.2A
FIG I . I A
Pacient e com perda de dimens ão vertical, decorre nte da ausênci a de contenç ão pelos dentes posterio res. Observar desgast es nos dentes anterior es,
devido à sobrecar ga oclusal.
FIC
FIG
FIGURAS l.2Ae I.2B Paciente com aumento da dimensão vertical, em função de tratamento inadequado com prótese fixa posterior Observar aumento do espaço interoclusal, inclusive na região de pré-molares. \
E X A M E
DO
pode-se encontrar um aspecto facial típico, com uma redução do terço inferior da face, projeção do mento, intrusão dos lábios, aprofundamento dos sulcos nasogenianos, características do que se chama comumente de colapso facial. Acúmulo de saliva nas comissuras labiais, queilite angular, sintomatologia articular nos casos mais severos, sensibilidade dentária decorrente de perda de estrutura devido à atrição e dificuldades fonéticas também podem ser encontradas. Além disto, em alguns pacientes pode ocorrer uma vestibularização dos dentes ântero-superiores como consequência de contatos mais fortes na região anterior, devido à perda de contenção posterior. Nos casos onde há um aumento da dimensão vertical, pode-se encontrar uma face demasiadamente alongada, sintomatologia muscular decorrente de um estiramento das fibras musculares, sensibilidade dentária decorrente de forças traumatogêmcas geradas por
PACIENTE
contração reflexa, dificuldade de deglutição e mastigação, além de alteração da fala, principalmente nos sons sibilantes e por contatos dentários desagradáveis durante a fonação. O suporte do lábio também deve ser observado. Em alguns casos de prótese fixa pode-se encontrar situações clínicas onde houve grande perda de estrutura do rebordo alveolar na região anterior (Figs. 1.3A e 1.3B). Nestes casos o paciente deve ser alertado sobre a provável necessidade de um aumento cirúrgico do rebordo através de enxerto ósseo ou de tecido conjuntivo. Caso seja contra-indicado ou o paciente não aceite submeter-se à intervenção cirúrgica, pode-se contornar esta situação por meio de gengiva artificial. Esta pode ser removível (feita de resina acrílica em laboratório) ou pode ser parte integrante da prótese fixa (feita de porcelana na cor rosa).
FIG I.3A
■ FIGUR AS l . 3 A e I.3B
Aspecto clínico de paciente com perda de suporte de lábio, decorrente de grande reabsorção no sentido horizontal na região anterior da maxila.
PRÓTESE
FIXA
A linha do sorriso é outro aspecto a ser observado e assume extrema importância nos casos estéticos. Existem pacientes que ao sorrir não mostram a região cervical dos dentes ântero-superiores. São classificados como portadores de linha do sorriso baixa (Fig. 1.4A). Outros, porém, mostram inclusive o tecido gengival na região ântero-superior e são classificados como portadores de linha do sorriso alta (Fig. 1.4B). Nestas situações, normalmen-
te é necessário um posicionamento da margem da restauração dentro do sulco, a fim de esconder a cinta metálica das coroas metaloplásticas ou metalocerâmicas. Desta forma, esta é uma situação clínica onde todos os cuidados com o tecido gengival deverão ser tomados, uma vez que uma pequena recessão decorrente de injúria durante o preparo ou moldagem pode ser determinante para o insucesso do trabalho.
■ FIGURA I.4A
■ FIGURA I.4B
Linha do sorriso baixa
Linha do sorriso alta
Após esta conversa inicial com o paciente, realiza-se o exame físico extra-oral, iniciando pela observação da pele e palpando os tecidos de suporte. Na presença de lesões, como por exemplo um carcinoma, um tratamento protético pode ser um dos menores problemas do paciente. Descartada a presença de alguma lesão, faz-se a avaliação da musculatura e da articulação temporomandibular. Masseter, temporal, demais músculos da face, músculos cervicais e ATM devem ser palpados. Sensibilidade à palpação deve sempre ser levada em consideração quando se pretende executar tratamentos restauradores. Esta pode ser reflexo de alteração da tonicidade muscular ou de problemas intra-articulares que, por sua vez, podem alterar a posição de repouso mandibular e o seu arco de fechamento, dificultando a execução e reprodução dos registros intermaxilares. Logo, para a execução de um trabalho de prótese, é necessário que o paciente encontre-se livre de sinais e sintomas de disfunção craniomandibular. A fala do paciente também deve ser aferida. Caso exista alguma alteração ou queixa, é interessante que o profissional discuta as possibilidades de correção, uma vez que alguns problemas podem ser resolvidos através de alterações nos contornos das próteses. Isto já pode ser verificado na fase das coroas provisórias e torna-se mais evidente nos casos de próteses anteriores.
5' EXAME INTRAORAL Nesta fase inspeciona-se tecidos moles, músculos, dentes, periodonto e as relações oclusais. A queixa principal do paciente deve ser avaliada neste momento. Todavia, um exame sistemático de toda a cavidade bucal deve ser feito. Esta avaliação deve começar pelos tecidos moles. Mucosas, língua e demais tecidos devem ser palpados e inspecionados, uma vez que a prioridade do tratamento pode ser drasticamente alterada na presença de alguns tipos de lesões, como por exemplo um processo neoplásico. Finalizada a inspeção inicial da cavidade bucal, examina-se dentes e periodonto. 5.1. DENTES
Em relação ao exame dos dentes remanescentes, é de fundamental importância uma análise criteriosa de determinados fatores decisivos no planejamento: CÁRIES
E
RESTAURAÇÕES EXISTENTES
Sempre que um dente for selecionado para ser pilar de uma restauração protética, a análise criteriosa da presença de cáries e restaurações existentes é de
E XA ME
DO
fundamental importância. É necessário a identificação de pacientes susceptíveis à cárie antes da realização do tratamento, através de recursos clínicos, para verificação da presença de manchas brancas, localização e profundidade de lesões cariosas; recursos radiográficos, através de radiografias interproximais e recursos laboratoriais como a determinação do fluxo, capacidade tampão salivar e exames microbiológicos, que po-
PACIENTE
dem detectar a presença e o número de lactobacilos e S.mutans. Vários estudos relatam que a cárie é a principal causa de fracassos em prótese fixa. Muitos fatores podem ser responsáveis pela incidência de cárie, entre eles a qualidade de adaptação da restauração e o grau de higienização realizado pelo paciente (Figs. 1.5Ael.5B).
i FIGURAS l . 5 A e I.5B (A) Coroas metalocerâmicas com encaixe na mesial do molar para prótese parcial removível; (B) perda das coroas em decorrência da instalação do processo carioso.
Em relação à higiene oral, além do profissional manter um controle sobre o paciente, há que se propiciar meios adequados para que este tenha estímulo e facilidade para a realização das práticas de higiene oral. Segundo a literatura pertinente, ocorre uma diminuição na incidência de cárie quando o espaço para a higienização deixado na prótese é adequado e com o paciente tendo
uma frequência diária de escovação (Figs. 1.6A a 1.6C). Deve existir uma divisão de responsabilidade entre o profissional e o paciente. Se este não consegue manter um grau de higiene satisfatório, esta função deverá ser assumida pelo profissional através de controles periódicos que poderão ser mais ou menos espaçados, de acordo com a resposta dada pelo paciente.
■ FIGURAS l.6Ae I.6B Vistas frontal e lateral de uma prótese fixa metalocerâmica inferior; mostrando ausência de espaço interproximal.
PRÓTESE
FIXA
i FIGURA I.6C Vista vestibular da prótese fixa envolvendo os dentes 21 e 23 mostrando o emprego de escova interproximal.
Devido às próprias deficiências dos materiais e técnicas, sempre haverá a presença de uma linha de cimento que, até 50|0m, é considerada clinicamente aceitável. Nesse sentido, o nível do término do preparo dentro do sulco gengival assume um papel muito importante no controle da biologia do tecido gengival. Quanto mais no interior do sulco gengival, a probabilidade de ocorrerem alterações nessa área será maior, dificultando a confecção da prótese e posterior controle.
É necessário um minucioso exame da adaptação marginal das coroas existentes, pois a maioria dos fracassos causados por cárie está relacionada ao desajuste marginal destas coroas. Nestes casos, a linha de cimento existente dissolve-se sob ação dos fluidos bucais, ocorre a formação de espaços entre a margem da coroa e o término do preparo, o que facilita o acúmulo de placa e, consequentemente, a cárie (Figs. 1.7Ael.7B).
FIG I.7A
■ FIGURAS l . 7 A e I.7B Vistas frontal e lateral de uma prótese fixa metalocerâmica com deficiência de adaptação marginal, 6 meses após instalação.
Durante o exame das restaurações protéticas existentes, o perfil de emergência das coroas e a abertura das ameias cervicais adquirem extrema importância do ponto de vista periodontal. A coroa deve emergir reta do sulco gengival, sem causar pressão no epitélio sulcular, pois a convexidade na área e o acúmulo de placa bacteriana, provocarão ulcerações que podem levar à inflamação gengival. Um fato bastante corriqueiro é a observação de restaurações protéticas com sobrecontorno de suas superfícies axiais. Esta situação pode acontecer em decorrência de um preparo inade-
quado, com desgaste insuficiente, onde o técnico de laboratório vê-se obrigado a realizar uma restauração que preencha os requisitos estéticos, porém, em detrimento dos biológicos. O resultado final será um sobrecontorno da prótese e todas as consequências da ausência do perfil emergencial (Figs. 1.8A e 1.8B). As ameias cervicais devem propiciar espaços para a acomodação das papilas gengivais e facilitar a higienização. A pressão na papila gengival causa alterações histológicas em todas as suas estruturas celulares e, consequentemente, inflamação e lesão periodontal.
E XA ME
DO
PACIENTE
■ FIGURAS l.8Ae I.8B _ (A) Vista lateral de prótese fixa superior e inferior com ausência de perfil de emergência; (B) vista lateral de uma prótese fixa com perfil de emergência correto.
ALTERAÇÕES
DA
FACETA ESTÉTICA
Durante o exame clínico das restaurações existentes, várias são as situações clinicas em que as restaurações apresentam alterações da faceta estética. Para que uma prótese preencha os requisitos estéticos e funcionais, é necessário que o desgaste dental proporcione espaço para o metal, opaco e cerâmica. Sem desgaste suficiente, o técnico encontrará dificuldades para a obtenção da coroa com forma e contorno correios, o que invariavelmente implicará no sobrecontorno que favorece a retenção da placa bacteriana. As fraturas ou deslocamentos das facetas de porcelana ocorrem por deficiências mecânicas ou problemas
oclusais. A cerâmica deve apresentar uma espessura uniforme para que sua resistência seja adequada e, para que isto ocorra, a estrutura metálica deve apresentar características de forma e contorno que proporcionem uma base de sustentação para a porcelana. Dependendo do tipo de fratura da cerâmica, restaurações com resina composta podem ser realizadas ao invés da remoção e confecção de nova prótese (Figs. 1.9A e 1.9B). As resinas das coroas metaloplásticas sofrem pigmentação, perda de cor e principalmente, desgaste pela ação dos alimentos e abrasivos dos dentifrícios, o que pode resultar em fracasso estético em pequeno período de tempo. Novamente, as resinas compostas são o material indicado para sanar este problema (Figs. 1.1 OA a 1.10C).
■ FIGURAS l.9Ael.9B Vistas frontais mostrando fratura e reparo da coroa metalocerâmica.
PRÓTESE
FIXA
■ FIGURAS MOA a I.IOC (A) Desgaste da resina da faceta vestibular das coroas 14 e 15, com exposição do metal; (B) alteração de cor da resina de uma prótese metaloplástica superior; 25 anos após instalação; (C) vista frontal após substituição das facetas com resina composta. ESTÉTICA
Durante o exame, é necessário um diálogo entre o profissional e o paciente em relação as suas expectativas do tratamento. Para que exista uma integração harmoniosa durante a elaboração do trabalho, é necessário que o profissional tenha alguns conhecimentos básicos de estética, o que não significa simplesmente "combinar" a cor da prótese com a dos dentes naturais (Figs. 1.1 IA a 1.1 lQ. As características e anseios do paciente devem estar retratados no resultado estético final da prótese e, para que isto ocorra, a estética obtida não deve representar uma visão exclusivista do profissional ou do paciente e sim um entendimento de ambos. Fatores como cor, forma, tamanho, textura dos dentes, linha média, fundo escuro da boca, corredor bucal, grau de abertura das ameias incisais, altura do plano oclusal, tecido gengival e necessidade ou não de gengiva artificial devem ser considerados em relação à estética durante o exame do paciente. OCLUSÃO O exame da oclusão deve ser realizado clinicamente e complementado através da análise dos modelos de estudo devidamente montados em articulador.
A oclusão, deve ser analisada criteriosamente, pois também está relacionada à maioria dos casos de fracassos em prótese fixa. É de fundamental importância a identificação de sinais de colapso da oclusão como, mobilidade e perda do suporte ósseo. Contatos oclusais exagerados podem, provocar pericementite traumática confundindo o diagnóstico com lesões pulpares e podem causar deslocamento de retentores, às vezes de maneira imperceptível para o paciente, gerando recidiva de cárie quando o dente já recebeu tratamento endodôntico ou sensibilidade, durante a mastigação ou trocas térmicas, quando isto não ocorreu. Próteses realizadas na posição de MIH devem ser avaliadas em RC, para possibilitar a eliminação de contatos prematuros diferentes dos já existentes. A existência de hábitos parafuncionais pode exigir, oclusais metálicas, em vez de cerâmica, para prevenir fraturas e, o uso noturno de placas miorrelaxantes lisas, para proteção dos dentes e da prótese já instalada (Figs. 1.12Ae 1.12B). Para um exame minucioso da oclusão, o profissional deve possuir conhecimentos básicos para, poder diferenciar a oclusão patológica da funcional e, saber tratá-la. Deve-se sempre buscar o equilíbrio dos componentes do sistema estomatognático obtendo, próte-
■ FIGURAS I . I I A a I . I I C (A) Vista frontal de uma prótese fixa anterior com deficiência estética nos seguintes aspectos: contorno, forma e cor inadequados, ausência de ameias incisais e perfil de emergência, falta de individualização entre as coroas, eixo longitudinal das coroas inadequado, diferença acentuada do nível gengival entre as coroas e dentes naturais; entre as coroas e entre coroas e pônticos; (B); (C) vistas frontais antes e após a instalação de uma prótese fixa metalocerâmica esteticamente aceitável. FIG I.II A
FIG I.IIC
-
lá**! x| '■JÊp
o9H
FIG I.I2A
■ FIGURAS l . l 2 A e I.I2B (A) Vista frontal mostrando perda de estrutura dentária decorrente de atividade parafuncional; (B) vista oclusal do paciente reabilitado com próteses posteriores com oclusal em metal.
PRÓTESE
se com contatos oclusais bilaterais simultâneos dos dentes posteriores; posição de trabalho (MIH ou ORC) compatível com o caso clínico a ser realizado; guia lateral através dos caninos, sempre que possível; guia anterior através dos incisivos, durante o movimento protrusivo e, em ambos os casos sem nenhum contato oclusal no lado de não trabalho nos dentes posteriores; conseguir harmonia com as ATMs, com dimensão vertical adequadamente mantida ou corretamente estabelecida. A somatória destes conhecimentos básicos durante o exame clínico e principalmente sua aplicação correta aos casos clínicos, pode contribuir diretamente para o sucesso de qualquer trabalho protético. Maiores detalhes sobre esses aspectos estão descritos no capítulo sobre oclusão. N ÚMERO
E DISPOSIÇÃO DOS DENTES
A disposição dos dentes remanescentes no arco prepondera sobre o número dos mesmos. Inúmeras são
FI XA
as situações clínicas em que ocorrem migrações dentárias em diferentes direções e sentidos, conforme o arco e o grupo de dentes. A ferulização (esplintagem) visa neutralizar as forças que agem nos sentidos vestíbulo-lingual e mésio-distal. O ideal é que, em situações clínicas extremas, no mínimo um dente de cada segmento participe da prótese, o que é mais importante que o número de pilares existentes para ocorrer estabilidade. O sentido de movimentação no sentido vestíbulolingual dos dentes posteriores (plano sagital), caninos (plano lateral) e incisivos (plano frontal) torna-se um fator determinante no planejamento. Uma prótese envolvendo dentes pilares em dois ou mais planos reduz o efeito da mobilidade individual de cada dente, através da estabilização da prótese proporcionada por estes. A união destes planos forma um polígono de estabilização ou sustentação, também conhecida como polígono de Roy. (Figs. 1.13A e 1.13B)
FIG I . I 3 A
■ FIGURAS I . I 3 A e I.I3B (A) Vista oclusal mostrando a disposição favorável dos dentes que serão unidos como pilares da prótese fixa superior; (B) diagrama do polígono de sustentação.
Para que uma restauração desempenhe sua função, é imprescindível que permaneça no dente, imóvel. O ta-
INCLINAÇÃO
Uma situação clínica frequente é a inclinação dos dentes, em decorrência de perdas dentárias, resultando em desarmonia na posição dos dentes remanescentes. Dependendo do grau de inclinação, procedimentos clínicos como ameloplastia dos dentes vizinhos, procedimentos ortodônticos, confecção de coroas telescópicas e tratamento endodôntico com finalidade protética, poderão ser realizados viabilizando desta forma, uma via de inserção adequada para a prótese e uma restauração biológica e mecanicamente aceitável. T AMANHO
DA COROA CLÍNICA
manho da coroa clínica está intimamente relacionado com o grau de retenção e estabilidade da restauração protética.
0 cirurgião dentista deverá analisar criteriosamente estes fatores, para que possa utilizar se necessário, procedimentos adicionais para a obtenção de maior retenção para os dentes com coroas curtas, como a confecção de sulcos ou canaletas nas paredes axiais do preparo ou a realização de cirurgias periodontais para aumento de coroa clínica. Clinicamente, pode-se considerar uma coroa clínica curta quando sua altura for menor que seu diâmetro. VITALIDADE PULPAR
Sempre que um dente for selecionado para ser pi, lar de uma restauração protética, é de fundamental
EXAME
DO
importância o teste de vitalidade pulpar. Se esta restauração for realizada sobre um dente sem vitalidade, sem tratamento endodôntico satisfatório, o insucesso será inevitável, sendo necessário nova intervenção posteriormente no local. Para isso, testes térmicos deverão ser utilizados por serem práticos e efetivos. A resposta dada ao teste térmico pode informar ao clínico se a polpa está sadia, inflamada ou necrosada. Dentes desvitalizados têm uma redução significativa da resistência física. A remoção do órgão pulpar, fonte de hidratação do dente, juntamente com o ligamento periodontal resulta em uma dentina ressecada, tornando a raiz mais sujeita à fraturas. Diminui também a
P A CI E NT E
elasticidade da dentina, modifica o limiar de excitabilidade, sugerindo a perda de receptores pulpares e, consequentemente, pode provocar um aumento da força sobre o dente antes que os mecanorreceptores sejam estimulados. Este mecanismo de defesa (reflexo de proteção) quando alterado, pode causar danos ao dente. Por estas razões deve-se evitar dentes desvitalizados como pilares de extensos espaços edentados e, principalmente, como pilares de segmentos suspensos (cantilever). A indicação deste tipo de prótese exige, pelo menos dois dentes vitais como pilares para um elemento suspenso, redução da mesa oclusal e deve-se evitar colocá-los na região de molar, onde a força muscular é maior (Figs. 1.14A e 1.14B).
I
I
m
m
■ FIGURAS I.I4A e I.I4B Vista lateral e radiográfica da prótese metalocerâmica tendo os dentes 24 e 25 como retentores e o 26 como pôntico (cantilever). Observe a fratura por mesial da raiz do 25.
5.2. PERIODONTO
Os pacientes que procuram o tratamento podem, de uma maneira geral, ser divididos em dois grupos: Pacientes sem risco à doença periodontal, que apresentam-se com os tecidos periodontais em condições de normalidade: O nível ósseo frequentemente está de 1 a 2mm da união amelo-cementária e, quando existe algum sinal de inflamação, este está confina-
do ao tecido gengival marginal (Figs. 1.15A e 1.15B); Pacientes de risco à doença periodontal podem apresentar sinais clínicos de intensidade variável: mobilidade, migração, tecido gengival flácido, avermelhado e muitas vezes sem contorno adequado, associados à perda óssea (localizada ou generalizada) de graus diversos, são algumas das características que podem ser encontradas (Figs. 1.16A e 1.16B). Durante o exame é essencial identificar a que gru-
po o paciente pertence (de ou sem risco) e, uma vez
«« -~ • • -
estabelecido como de risco, classificá-lo como pouco, médio ou alto risco. Ainda não há como predizer de maneira totalmente segura a evolução do estado periodontal dos pacientes ou que um paciente sem risco não irá tornar-se um paciente de risco no futuro, em função de variáveis que podem estar presentes posteriormente. Entretanto, pacientes sem história de doença periodontal provavelmente têm menos chances de tornarem-se susceptíveis que aqueles que já mostraram sinais de doença periodontal no passado. Ambos os grupos, porém, requerem um controle de placa e motivação antes do tratamento. Todavia, os pacientes sem risco poderão ter o seu tratamento restaurador iniciado mais precocemente. Os pacientes de risco, ao contrário, requerem uma fase mais prolongada de controle de placa e motivação, a fim de verificar-se a resposta tecidual ao preparo prévio (Figs. 1.17A e 1.17B). Estes pacientes devem entender que a confecção de novas próteses isoladamente não irá cu-
PRÓTESE
FIXA
FIG I . I 5 A
■ FIGURAS l . l 5 A e I . I 5 B
Aspecto clínico e radiográfico de paciente sem risco à doença periodontal.
FIG I . I 6 A
■ FIGURA I . I 6 A e I . I 6 B Aspecto clínico e radiográfico de paciente de risco à doença periodontal.
E X A M E
DO
PACIENTE
■ FIGURAS LI7Ae I.I7B O controle de placa e a motivação do paciente devem ser efetuados em todas as fases do tratamento.
rar a sua doença periodontal. Desta forma, poderão colaborar de forma mais consciente durante o tratamento e posteriormente, através de uma manutenção da higiene mais cuidadosa na região das próteses. Como visto, torna-se necessário um acurado exame periodontal do paciente e alguns aspectos devem ser avaliados:
— Nos casos onde houve perda de tecido ósseo, estas medidas fornecem informações sobre a arquitetura óssea presente; — A presença de bolsas profundas representa a existência de nichos que funcionam como reserva tórios de bactérias patogênicas, o que pode facili tar a contaminação das outras áreas da cavidade bucal. DE SANCRAMENTO
EXAME
DE SONDAGEM
Para este exame deve-se utilizar uma sonda periodontal delicada. Com este objetivo clínico normalmente utiliza-se sonda com marcação de Williams, embora existam outros tipos de marcação utilizados para outros fins, tais como as avaliações epidemiológicas. A sonda é alinhada com a face do dente a ser examinado e inserida suavemente dentro do sulco ou bolsa (Fig. 1.18). Para cada dente devem ser feitas seis medidas — distai, centro e mesial nas faces vestibular e palatina ou lingual de cada dente. A medida de profundidade de sondagem depende de vários fatores, dentre eles a força exercida pelo profissional, além disso o trajeto da bolsa nem sempre é reto e a sonda normalmente utilizada não é um instrumento flexível. Embora estas dificuldades, este exame é importante pois, apesar destas medidas não estarem relacionadas à atividade atual da doença periodontal, representam a sua atividades passada. A detecção do nível de inserção nos dá a possibilidade de avaliar a gravidade da lesão estabelecida na área e analisar as perspectivas de terapia: — Bolsas com a sua base na junção amelo-dentinária indicam a existência de tecido hiperplásico (Bolsa falsa), não implicando em perda de tecido ósseo;
ÍNDICE
Espera-se de 10 a 20 segundos após a remoção da sonda para observar-se o sangramento proveniente do sulco. Indicador de inflamação marginal, é importante, pois além de demonstrar alterações patológicas gengivais, os procedimentos restauradores (moldagem, cimentação) podem ser dificultados na presença de sangramento. Além disto, a resolução deste processo inflamatório pode resultar em contração tecidual, levando à alterações da altura da gengiva marginal e exposição das margens das coroas. EXSUDATO
A presença de exsudato proveniente da bolsa é indicativo de atividade da doença periodontal, mas não pode ser considerado um indicador da atividade futura. RECESSÃO
CENCIVAL
E significante à medida que não somente afeta a quantidade de mucosa ceratinizada, mas também tem influência na estética. Recessão em dentes anteriores pode resultar em grandes problemas quando o paciente apresenta uma linha alta do sorriso (Figs. 1.19Ae 1.19B).
PRÓTESE
FIXA
FIG I.I8A
■ FIGURA 1.18 Exame de sondagem.
FIG I.I9A
FIC
■ FIGURAS l . l 9 A e I.I9B Vista da prótese no dia de sua instalação e apresentando recessão gengival após 18 anos.
ENVOLVIMENTO DE
FURCAS
Para este exame faz-se necessário o uso de uma sonda específica — Sonda de Nabers — (Fig. 1.20) e radiografias. A capacidade do profissional em diagnosticar estas lesões é sumamente importante, uma vez que o tratamento está diretamente relacionado ao grau de comprometimento. Para tanto, vários aspectos devem ser analisados:
1. G RAU
DE ENVOLVIMENTO DAS FURCAS .
Estas podem ser classificadas em:
I. Perda horizontal de tecido de suporte, não excedendo 1/3 da largura vestíbulo-lingual do dente afetado. II. Perda horizontal que excede "3 da largura do dente, mas não envolve toda a largura vestíbulo-lingual.
■ FIGURA 1.20 Exame de sondagem da furca da unidade 37 com a sonda de Nabers.
E XA ME
DO
III. Perda horizontal que envolve toda a largura do dente afetado, comunicando as faces vestibular e lingual. É interessante salientar que existem outras classificações e algumas agregam o componente vertical de perda, criando subdivisões. 2. COMPLEXIDADE RESTAURADOR.
DO TRATAMENTO
A preservação de unidades dentais com envolvimento de furca pode não alterar o prognóstico geral do caso ou, ao contrário, a sua preservação pode ser de f undamental importância p ara o planejamento. Em casos unitários pode-se optar por tratar o paciente mantendo a furca, todavia em casos de reabilitação oral, a manutenção de uma furca pode representar um risco desnecessário. Outras vezes, a manutenção de uma furca pode ser a única alternativa para evitar-se uma prótese removível.
PACIENTE
6. MANUTENÇÃO O tratamento das furcas deve sempre levar em conta a possibilidade de controle posterior adequado pelo paciente e profissional e a sua motivação. 7. CUSTO
Um elemento pilar de prótese com envolvimento de furca pode necessitar de tratamento endodôntico, cirurgia periodontal e núcleo intrarradicular, além da coroa. Este custo pode ser bastante elevado, principalmente quando um resultado mais previsível pode ser conseguido através de extração e colocação de uma prótese fixa convencional sem este pilar ou pela colocação de implantes osseointegrados. Todavia, deve-se sempre avaliar as perspectivas possíveis e oferecê-las ao paciente. (Figs. 1.21A a 1.21E) MOBILIDADE
5. PRESENÇA
DE CÁRIES.
O tratamento de cáries na região de furca é complicado, principalmente se envolve o teto da furca, entretanto lesões menores eventualmente podem ser restauradas satisfatoriamente. Deve-se avaliar a profundidade da lesão e a sua relação com a estrutura óssea, evitando -se áreas de invasão tecidual. Como esta a ssociação furca-cárie pode possuir inúmeras variáveis, não há como estabelecer uma regra rígida, ou seja, a avaliação do caso irá determinar o tratamento adequado. 4.
SEVERIDADE
Todos os dentes devem ser avaliados. Com o cabo do espelho bucal apoiado em uma face e um dedo ou outro instrumento apoiado na face oposta, um exame subjetivo da mobilidade é executado. Normalmente classifica-se esta mobilidade em: grau 1: quando o movimento da coroa do dente é de 0 a lmm em uma direção horizontal; em grau 2: quando o movimento de amplitude é maior que lmm na direção horizontal e em grau 3, quando ocorre movimento vertical e horizontal do dente.
DA DESTRUIÇÃO
Quando há uma destruição severa dos tecidos de suporte, envolvendo ou não as porções apicais das raízes, ou afetando dentes adjacentes, a extração, normalmente, está indicada. 5.
POSSIBILIDADE
DE RESTAURAÇÃO
Deve-se avaliar a possibilidade de restauração da unidade dental após o tratamento da furca, seja por manutenção, separação das raízes ou remoção de uma ou mais raízes.
■ FIG URA 1.2 IA Aspecto clínico de paciente com envolvimento de furca na unidade 26
PRÓTESE
FIXA
FIG I.2IB
■ FIGURAS I.2IB e I.2IC Durante o procedimento cirúrgico optou-se pela remoção da raiz disto-vestibular.
FIG I.2ID
■ FIGURAS I.2ID e I.2IE Aspecto clínico três semanas após a cirurgia e após a instalação da prótese.
não uma doença propriamente dita e deverá ser reavaliada durante a fase das coroas provisórias. As causas mais comuns para o aumento de mobilidade são: Doença periodontal relacionada à perda de suporte ósseo. Trauma oclusal que é primário quando decorre de forças oclusais excessivas ou secundário, quando o elemento dental apresenta mobilidade frente à forças oclusais normais devido a um suporte periodontal reduzido. Outras possíveis causas devem ser pesquisadas para um diagnóstico diferencial, tais como: inflamação periapical, traumas agudos (acidentes), raízes fraturadas, reabsorções radiculares, cistos, neoplasias, etc. A mobilidade pode estar estabilizada ou pode aumentar progressivamente, no entanto é importante salientar que esta é um sinal ou sintoma importante e
Í NDICE
DE PLACA
Durante o exame classifica-se o paciente de acordo com a quantidade de placa presente em quatro níveis: placa ausente, nível baixo, nível médio e nível. Este é um exame bastante subjetivo e não é um indicador preciso de que ocorrerá perda óssea. A verificação detalhada do índice de placa para cada dente possui importância em estudos epidemiológicos, entretanto, do ponto de vista clínico, a resposta do paciente à sua quantidade de placa é mais importante. Uma grande quantidade de placa na ausência de sangramento é menos significante do que uma pequena quantidade acompanhada de sangramento gengival. O uso de evidenciadores é, portanto, mais importante como motivador de higiene oral do que um indicador de doença periodontal. Atualmente, o índice de placa é apenas um referencial do grau de higiene e colaboração do paciente.
EXAME
DISTÂNCIAS
DO
BIOLÓGICAS
O periodonto de proteção apresenta-se composto por múltiplas estruturas que atuam contra agressores externos através de mecanismos de defesa locais e em associação com os mecanismos sistémicos, com a finalidade de manter o processo de homeostasia marginal. Neste sentido, há que se compreender a importância e a relação da mucosa ceratinizada, sulco gengival, epitélio juncional e inserção conjuntiva com os procedimentos odontológicos, para que se respeite a integridade e a biologia tecidual, preservando-se intactas estas estruturas responsáveis pelo "vedamento biológico" marginal do periodonto. A presença de uma faixa adequada de mucosa ceratinizada é desejável, visto que ela desempenha funções importantes para as outras estruturas. Ela é responsável pela impermeabilização da área marginal gengival (em função da ceratina), o que limita a permeação de substâncias que potencialmente podem alterar o equilíbrio local. Apresenta-se com uma parte inserida à superfície radicular e à estrutura óssea e também confere imobilidade tecidual, levando a uma melhor justaposição à superfície dental e propiciando um sulco gengival mais raso e estreito, minimizando, assim, um nicho passível de acúmulo de placa. A quantidade adequada de mucosa ceratinizada é muito discutida na literatura, mas admite-se que áreas que apresentem menos de 2mm podem mostrar-se inflamadas; por outro lado, admite-se que há a necessidade de uma faixa maior quando executam-se procedimentos restauradores e, em tais situações, a presença de uma faixa mínima de 5mm é requerida. Procedimentos de preparo, moldagem e cimentação são extremamente dificultados e raramente são executados sem algum sangramento quando esta faixa de tecido não existe ou encontra-se muito estreita. O sulco gengival recebe duas definições distintas: Sulco gengival real ou histológico: É a medida real do sulco, que compreende a distância entre o vértice gengival e a parte mais coronal do epitélio juncional, que é a estrutura imediatamente subjacente. O sulco gengival apresenta-se como uma canaleta em forma de "V", margeado de um lado pela estrutura dental e do outro pelo epitélio sulcular e, na normalidade, apresenta uma profundidade entre 0,2 e 0,8mm, com uma média de 0,5mm; já a sua largura é aproximadamente de 0,15mm. Sulco gengival clínico: Como o próprio nome diz, reflete uma condição clínica quando da realização da sondagem periodontal, apresentando normalmente
PACIENTE
uma profundidade de até 3,0mm. As diferenças entre as definições de sulco gengival estão vinculadas ao epitélio juncional. Este é um tipo de epitélio (com extensão de 0,9 a l,5mm) que apresenta características ímpares, em função de ser o único tecido epitelial do organismo que se contacta com uma estrutura mineralizada (o dente). Como o tecido epitelial é uma estrutura de revestimento, durante o processo de irrompimento dos dentes ele é diferenciado para desempenhar as suas funções. Evidentemente, em função desta condição particular, o epitélio juncional adquire características e qualidades especiais, dentre as quais, uma frágil união intercelular. Poucas camadas de células com disposição colunar facilitam a clivagem destas lábeis uniões celulares durante a realização de uma sondagem, permitindo muito facilmente a penetração da sonda no seu interior. Logo, a medida clínica do sulco gengival representa o sulco real mais uma grande extensão (que é variável e depende de muitos fatores) do epitélio juncional. Esta medida clínica do sulco gengival serve como parâmetro no exame e diagnóstico periodontal, mas jamais como base para o estabelecimento dos níveis subgengivais dos mais variados tipos de tratamentos restauradores possíveis. Subjacente ao epitélio juncional, encontra-se a inserção conjuntiva, que é a área de tecido conjuntivo que estabelece inserções colágenas com a porção radicular supra-alveolar. Esta região é a que apresenta maior resistência, limitando a extensão apical do epitélio juncional e protegendo a estrutura óssea adjacente. Este espaço tecidual possui uma extensão que varia de 0,9 a l,5mm (Fig. 1.22)
FIGURA 1.22 Estruturas que compõem o periodonto de sustentação e proteção: GML: Genviva Marginal Livre/LP: Ligamento Periodontal SG: Sulco Gengival./OA: Osso Alveolar Gl: Genviva Inserida/MC: Mucosa Ceratinizada IC: Inserção Conjuntiva/JMG - Junção Muco-gengival EJ: Epitélio Juncional/MA: Mucosa Alveolar
PRÓTESE
Sulco gengival, epitélio juncional e inserção conjuntiva são, portanto, estruturas fundamentais nestes mecanismos de equilíbrio local e sua preservação garante mecanismos adequados de defesa marginal do periodonto. O desrespeito à biologia tecidual leva ao comprometimento periodontal pelas agressões induzidas, criando desordens que caracterizam o estado patológico. A este espaço ocupado pelo conjunto sulco - epitélio juncional - inserção conjuntiva, denomina-se "Distâncias Biológicas".
5.5.
E XAME
DA ÁREA EDÊNTULA
FIXA
onde faz-se necessário um aumento cirúrgico do rebordo, seja por enxerto ósseo ou por enxerto gengival, para minimizar as grandes reabsorções do osso alveolar (Fig. 1.23). Quando estes problemas não são detectados e o tratamento é executado sem um prévio planejamento, inevitavelmente serão confeccionados pônticos côncavos, inaceitáveis do ponto de vista funcional, ou pônticos extremamente longos, inaceitáveis do ponto de vista estético.
4' E XAME R ADIOCRÁFICO
O profissional não deve se restringir ao exame dos dentes e do periodonto adjacente. Uma avaliação cuidadosa das áreas edêntulas e que terão dentes repostos por pônticos assume grande importância, principalmente nos casos onde a estética está envolvida. Deve-se avaliar as características do rebordo e a possível necessidade de correção cirúrgica com finalidade profética. Em alguns casos é necessário a remoção de tecido gengival para que um pôntico com adequadas dimensões possa ser confeccionado, sem a inadequada concavidade na sua face gengival, prejudicial à saúde do tecido periodontal, em função da impossibilidade de limpeza por parte dos pacientes. Outras situações existem em que apenas um condicionamento do tecido gengival soluciona o problema. Todavia, bastante comuns são as situações
Para que se possa fazer um diagnóstico completo e executar um adequado plano de tratamento tornamse necessárias algumas informações que somente as radiografias podem fornecer. Pesquisa de lesões ósseas, raízes residuais e corpos estranhos, quantidade e qualidade óssea, anatomia radicular e qualidade de tratamento endodôntico, são algumas das muitas informações que não podem ser obtidas através do exame clínico. Algumas técnicas radiográficas são particularmente úteis ao protesista e devem ser utilizadas sempre que necessário. A radiografia panorâmica fornece uma visão geral do estado da dentição e dos tecidos duros e é bastante útil durante o exame do paciente. Desta forma, sempre que possível, e principalmente em casos extensos, o paciente deve possuir esta radiografia antes da consulta inicial (Fig. 1.24).
■ FIGURA 1.23
■ FIGURA 1.24
Aspecto clínico de reabsorção do rebordo alveolar Nestas situações torna-se necessário o aumento cirúrgico do rebordo para obter-se um resultado estético mais satisfatório.
Radiografia panorâmica antes do tratamento restaurador; onde tem-se uma visão geral dos dentes e tecidos duros, o que auxilia o profissional durante a consulta inicial.
E X A M E
DO
Após o exame clínico inicial e a avaliação da radiografia panorâmica, as áreas de interesse são determinadas e radiografias periapicais são executadas. Buscase, assim, maior detalhe destas regiões. Estas radiografias devem ser executadas, preferencialmente, pela técnica do paralelismo, para que se evitarem maiores distorções. Pode-se analisar a altura da crista óssea, lesões periapicais incipientes, qualidade do tratamento endodôntico, comprimento dos núcleos, proporção coroa-raiz, dentre outros (Fig. 1.25). Radiografias interproximais também podem ser solicitadas e são particularmente úteis na avaliação da adaptação de próteses antigas, recidivas de cáries e são mais precisas na visualização da crista óssea, devido à angulação utilizada na técnica.
■ FIGURA 1.25 Radiografia periapical.
5' M ODELOS DE E STUDO
Para a grande maioria dos casos em prótese há necessidade de que modelos de estudo sejam montados em articuladores semi-ajustáveis (ASA). É interessante a observação de que existe uma certa "preguiça" por parte de grande número de profissionais quando fala-se nesta etapa. Provavelmente isto decorre do desconhecimento sobre as muitas e fundamentais utilidades dos modelos de estudo montados em ASA:
PACIENTE
• Registro da situação inicial do paciente. • Observação dos contatos prematuros que condu zem a mandíbula da Relação Cêntrica (RC) para a Máxima Intercuspidação Habitual (MIH). • Observação do movimento que a mandíbula exe cuta de RC para MIH. • Observação facilitada das relações intermaxilares. • Observação dos efeitos de um possível ajuste oclusal sobre a oclusão. • Observação facilitada das inclinações das unida des dentais. • Enceramento diagnóstico. • Confecção de coroas provisórias. O estudo sobre as posições de Relação Cêntrica, Máxima Intercuspidação Habitual e Oclusão em Relação Cêntrica, dos movimentos excursivos, bem como da sequência de montagem em ASA serão objetivos de outros capítulos deste livro. Em função do exposto, fica evidente a importância do exame do paciente. Apesar de serem denominados de modelos de estudo, muito trabalho pode e deve ser executado sobre estes modelos. É inconcebível o início do tratamento, principalmente em casos extensos, sem uma análise criteriosa de todos os tópicos acima mencionados. O Cirurgião-Dentista precisa entender que o modelo de estudo é um aliado e não uma perda de tempo. E possível obter-se, a partir do enceramento diagnóstico, uma matriz ou as próprias coroas provisórias, antes de efetuar-se qualquer desgaste na boca do paciente. Através do enceramento diagnóstico torna-se mais fácil a observação das dificuldades do caso e pode-se discutir com o paciente as alternativas de tratamento, inclusive mostrando as prováveis modificações que serão efetuadas (Figs. 1.26A e 1.26B). Isto, além de refletir um planejamento criterioso, pode representar uma economia de tempo e, consequentemente, de dinheiro no consultório. Portanto, a fase de exame do paciente é extremamente importante e tem como objetivo fornecer todas as informações necessárias a um adequado e individualizado plano de tratamento. Uma falha na coleta de dados pode implicar em um tratamento perfeito do ponto de vista técnico, porém inadequado diante das necessidade de um determinado pacientes.
PRÓTESE
FIXA
FIG I.26A
■ FIGURAS l.26Ae I.26B A montagem dos modelos de estudo possibilita a confecção do enceramento diagnóstico, o que facilita a discussão com o paciente sobre as possíveis alternativas de tratamento.
1.
2. 3. 4.
5.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:
6.
BARBOSA, L.C. Avaliação da capacidade mastigatória em pacientes portadores de arco dental reduzido. Bauru, 1997. 89p. Tese (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. BARRETO, M.T. Failures in ceramomental fixed restorations. / Prosthet. Dent., v. 51, n.2, p. 186-89, Feb., 1984. DECOCK, V. et ai. 18 year longitudinal study of cantilevered fixed restorations. Int. ]. Prosthod, v.9, n.4, p.331-40, 1996. HOLLWEG, H. Avaliação da resistência de união entre cerâmica] resina composta através de ensaios de cisalhamento em função de diferentes tipos de cerâmicas. Bauru, 1997. 103p. Tese (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. KARLSSON, S. A clinicai evaluation of fixed bridges, 10 years following insertion. /. Oral Rehab., v. 13, p. 423-32, 1986.
7. 8. 9.
10. 11. 12.
LIBBY, G. e COLS. Longevity of fixed partial dentures. / Prosthet. Dent., v.78, n.2, p. 127-31, Aug 1997. MENDES, W.B.; BONFANTE, G. Fundamentos de estética em Odontologia. São Paulo, Ed. Santos, 1994. MEZZOMO e COLS. Reabilitação oral para o clínico. São Paulo, Ed. Santos, 1994. PEGORARO, L.F. e COLS. Fracassos em Prótese Fixa. In: Atualização na Clinica Odontologica. Artes Médicas, São Paulo, 1992. ROSENBERG, M.M. e COLS. Tratamento Periodontale Protético para Casos Avançados. Rio de Janeiro, Quintessence, 1992. WISE, M.D. Failure in the restored dentition. Management and treatment. Quintessence, 1995. WRIGHT, K.W.J. e COLS. Reactive force distribuitions for teeth when loaded singly and when used as fixed partial denture abutments. /. Prosthet. Dent., v.42, n.4, p.4ll-16, Oct 1979.
C A P Í T U L O
PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNÇÕES CRANIOM AN DL BU LARES: CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS À PRÓTESE FIXA E REABILITAÇÃO ORAL
P A U L O C ÉSAR R O D R I G U E S C ONT
P A T O L O G I A S
O C I U S A I S
E
D I S F U N Ç Õ E S
INTRODUÇÃO Desde há muito tempo, a oclusão tem sido considerada como um fator crítico de sucesso em qualquer procedimento odontológico que vise à reabilitação do sistema estomatognático. Na maioria dos casos, a existência de um padrão oclusal predefinido e sadio facilita e orienta o profissional na manutenção de uma oclusão considerada "ideal". Dessa forma, na análise dos casos de Prótese Fixa ou Reabilitação Oral, é fundamental a realização de um exame oclusal apropriado, cuja finalidade principal é se definir a posição terapêutica para a confecção da prótese. Além disso, propicia também a detecção de possíveis alterações dento-periodontais causadas por um relacionamento inadequado entre a maxila e a mandíbula durante as funções mastigatórias. Outro aspecto a ser considerado na fase de planejamento é a presença de patologias musculares ou intra-articulares que podem levar a alterações oclusais, com consequente interferência no resultado final do tratamento reabilitador. Assim, o objetivo deste capítulo é discutir as diversas patologias do sistema mastigatório e seu relacionamento com os procedimentos de Prótese Fixa.
1 «• RELAÇÕES MAXILO' MANDIBULARES 1 . 1 . ESTÁTICAS Antes de se iniciar qualquer discussão a respeito da fisiologia ou patologia oclusal, alguns conceitos devem ser incorporados ao nosso conhecimento, a respeito do relacionamento maxilo-mandibular. O primeiro deles é sobre a Relação Central (RC), também denominada relação cêntrica, posição de contato retruída e, mais recentemente, de posição de estabilidade ortopédica. Essa posição é definida como a relação maxilo-mandibular onde os côndilos estão centralizados nas fossas mandibulares, apoiados sobre as vertentes posteriores das eminências articulares, com os respectivos discos articulares devidamente interpostos. A necessidade da presença do disco articular interposto entre o côndilo e a fossa mandibular é ainda
C R A N I O M A N D I B U I A R E S
motivo de controvérsia, pois sabe-se, atualmente, que muitos pacientes adaptam-se à anteriorização permanente do disco sem grandes consequências. Como descrito, a RC é uma posição estritamente relacionada à posição condilar, não apresentando nenhuma relação com a posição ou contatos dentários. Tal posição é de vital importância em vários tratamentos protéticos, como descrito em outros capítulos. Ainda, em alguns casos de patologias relacionadas estritamente à oclusão, tal posição deve ser utilizada como guia nos procedimentos de ajuste oclusal por desgaste seletivo. Outra posição maxilo-mandibular é a MÁXIMA INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL (MIH), também conhecida como posição de oclusão cêntrica ou posição de intercuspidação. Tal posição é definida como aquela onde ocorre o maior número possível de contatos entre os dentes superiores e inferiores, independentemente da posição condilar. Dessa forma, a MIH é guiada totalmente pelos contatos dentários e por mecanismos de percepção neurológica de estruturas localizadas nos ligamentos periodontais (Figs. 2. IA e 2.1B). Como tal posição depende dos contatos dentários, ela pode ser alterada, e o é frequentemente, após procedimentos odontológicos de reconstrução oclusal (restaurações, próteses, etc). É intetessante que tal posição não coincide com a posição condilar de RC na maioria da população, ou seja, quando se guia a mandíbula para a posição de RC, não existe concomitantemente o maior número de contatos entre os dentes. Normalmente, apenas um ou dois contatos dentários acontecem nessa posição e caracterizam os chamados contatos prematuros. Essa diferença entre as posições de RC e MIH pode ser fator contribuinte de algumas patologias oclusais, embora seja fisiológica e bem aceita para a grande maioria da população. Quando existe coincidência entre ambas posições, o termo OCLUSÃO EM RELAÇÃO CÊNTRICA (ORC) é aplicado. 1.2. DINÂMICAS Os movimentos mandibulares podem ser divididos em lateral e protrusivo. Durante o movimento lateral da mandíbula, idealmente deve haver desoclusão dos dentes poste-
PRÓTESE
FIXA
FIGURAS 2.1 A e 2.IB (A) Vista lateral dos dentes em oclusão quando a mandíbula é manipulada em Relação Cêntrica. Note que poucos contatos dentários normalmente ocorrem nessa situação; (B) Vista lateral dos dentes na posição de MIH. Nessa posição, o maior número de contatos dentários é obtido, independente da posição dos côndilos na fossa mandibular.
riores. Tal desoclusão pode ser provida somente pelo canino (o que caracteriza o "guia canino") ou p elo canino auxiliado pelos dent es posteriores de uma maneira uniforme (o que caracteriza a "função em grupo"). Por definição, o lado para qual a mandíbula se movimenta é chamado de lado de trabalh o, enquanto o lado oposto recebe o nome de lado de não trabalho ou balanceio. Embora muita discussão já tenha sido realizada para se definir qual tipo de desoclusão lateral seja a mais adequada, poucos resultados confiáveis estão disponíveis. Sabe-se, no entanto, que durante os procedimentos de prótese fixa o provimento de um guia canino deve ser o escolhido, principalmente pela facilidade dos procedimentos técnicos (Fig. 2.2.A). Já durante o movimento protrusivo, os dentes anteriores desoduem os dentes posteriores, protegendo-os de contatos direcionados para fora do longo eixo (Fig. 2.2.B).
2 ' CONCEITO DE OCLUSÃO IDEAL O conceito de oclusão ideal apresenta diversas variações, dependendo do objetivo para o qual a análise oclusal está sendo realizada. Por exemplo, quando se analisa o relacionamento oclusal de um paciente com dentição completa e ausência de qualquer patologia, não existe a necessidade de se corrigirem eventuais desvios da oclusão ideal meramente como procedimentos profiláticos. Já nos casos de reconstrução oclusal extensa, onde a grande maioria das superfícies oclusais e/ou palatinas sofrerá modificações, existe necessidade de incor-
poração das características de uma oclusão ideal, que podem ser resumidas da seguinte forma: 1. Transmissão da resultante das forças oclusais para o longo eixo dos dentes posteriores: quando se exerce uma força oclusal sobre qualquer dente posterior, o vetor final dessa força deve ser direcionado o mais próximo para o longo eixo dos mesmos. Essa característica propicia a manutenção da homeostasia das estruturas periodontais, mantendo-se a relação dente/osso alveolar em equilíbrio. 2. Contatos dentários posteriores bilaterais e si multâneos: idealmente, na posição final do fechamen to mandibular, devem haver contatos simultâneos em todos os dentes posteriores. 3. Dimensão vertical de oclusão adequada: o rela cionamento maxilo/mandibular no sentido vertical per mite não somente uma aparência estética satisfatória, mas, principalmente, provê equilíbrio muscular duran te os processos de mastigação, deglutição e fala. 4. Guias laterais e anterior: idealmente, durante os movimentos excursivos da mandíbula, os dentes poste riores não devem participar da oclusão. Essa desoclusão deve ser obtida às expensas dos dentes anteriores. Dessa forma, durante o movimento protrusivo da mandíbula, as bordas incisais dos incisivos inferiores deslizam nas superiores palatinas dos incisivos superiores, desocluindo totalmente os posteriores. De maneira semelhante, nos movimentos laterais, os caninos devem exercer essa função de desoclusão. Esses conceitos são importantes para se definir o padrão oclusal em indivíduos com dentição completa, conhecido como "oclusão mutua mente protegida". Nesse esquema, os dentes posteriores protegem os anteriores de qualquer contato na posição estática da mandíbula e vice-versa durante os movimen-
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■ FIGURAS 2.2 A e 2.2B (A) Desoclusão lateral pelo canino. Durante o movimento lateral não deve haver contato entre os demais dentes anteriores e posteriores. (B) Desoclusão pelos dentes anteriores durante movimento protrusivo da mandíbula.
tos excursivos. A incorporação desse esquema oclusal em trabalhos de prótese fixa tem sido aconselhada pela maioria dos autores para prevenção das patologias relacionadas estritamente à oclusão, como será descrito posteriormente. Porém, mais uma vez, procedimentos irreversíveis realizados na dentição natural, para prevenção de futuros problemas, são contra-indicados. 5 — Relação Central (RC) coincidente com a Máxima Intercuspidação Habitual (MIH): essa característica tem sido bastante discutida na literatura durante os últimos trinta anos. Como observado em outros capítulos, essa condição se faz necessária nos casos de prótese ou Reabilitação Oral, onde não existe estabilidade oclusal entre os dentes remanescentes. Assim, nesses casos, torna-se necessária a utilização de uma posição condilar, no caso a RC, para a reconstrução oclusal. Deve ficar claro que a grande maioria da população apresenta algum tipo de diferença entre essas duas posições (RC e MIH), o que não significa, necessariamente, que esses pacientes têm ou desenvolverão algum tipo de patologia. Sabe-se, atualmente, que pequenas diferenças entre RC e MIH, caracterizadas pelos chamados "contatos prematuros", são altamente toleradas e absorvidas de uma maneira fisiológica pelo sistema estomatognático. Assim, procedimentos irreversíveis como ajuste oclusal por desgaste seletivo são contra-indicados como tratamento oclusal profilático. Por outro lado, diferenças significantes entre as duas posições podem desencadear uma série de consequências danosas para o sistema estomatognático, principalmente no que diz respeito às estruturas dentais e periodontais. Como veremos adiante, esse grupo
de patologias será denominado "patologias relacionadas estritamente à oclusão".
5 - CONTATOS PREMATUROS E INTERFERÊNCIAS OCLUSAIS CONTATO PREMATURO é um termo genérico que se refere à qualquer contato oclusal que, prematuramente, impede o fechamento mandibular na posição de MIH, RC ou ORC ou durante os movimentos excursivos. Como descrito anteriormente, um contato prematuro não interfe necessariamente com a função e parafunção ou causa patologias oclusais. Aproximadamente 90% da população, livre de qualquer sinal ou sintoma de traumas oclusais, apresenta contatos prematuros na posição de relação cêntrica, que não devem ser considerados interferências oclusais, pois sabe-se que não há interf erênc ia com a função na grande maioria dos casos. Contatos prematuros nas posições estáticas e/ou dinâmicas da mandíbula podem surgir de causas naturais (crescimento e desenvolvimento da mandíbula ou erupção dentária); causas adquiridas (colocação de restaurações, prótese, ortodontia, etc.) ou causas disfuncionais (patologias musculares ou da ATM). Ao contrário do que historicamente se pensava, contatos prematuros podem ser consequências de uma série de patologias musculares de ATM, ao invés de causa das mesmas. Esse conceito é importante a partir do momento em que fica claro que procedimentos de ajuste oclusal nunca devem estar indicados na fase aguda das Disfunções Craniomandibulares (DCM). A relação entre oclusão e DCM será discutida posteriormente.
PRÓTESE
Já uma INTERFERÊNCIA OCLUSAL é uma relação de contato oclusal que interfere de alguma forma com a função ou parafunção. Portanto, uma definição operacional para o tratamento de uma interferência oclusal requer alguma evidência de dano ao sistema estomatognático. Do ponto de vista clínico, a presença de interferências oclusais define os chamados traumas oclusais, que podem ser primários ou secundários. Trauma oclusal primário se refere a interferências oclusais atuando sobre dentes com suporte periodontal sadio. Já trauma oclusal secundário diz respeito a interferências oclusais sobre dentes previamente comprometidos por doença periodontal inflamatória e, conseqúentemente, debilitados em relação ao suporte ósseo. Traumatismos oclusais e interferências oclusais estão frequentemente associados às chamadas patologias relacionadas estritamente à oclusão. Assim, os processos patológicos relacionados ao exame e ao planejamento dos casos de prótese fixa serão divididos em Patologias Relacionadas Estritamente à Oclusão e Disfunções Craniomandibulares.
| 4 * PATOLOGIAS RELACIONADAS ESTRITAMENTE À OCLUSÃO A presença de contatos prematuros é um achado comum e normalmente o organismo, através de processos adaptativos, consegue manter a homeostasia do sistema. Porém, para alguns pacientes, a presença desses contatos oclusais, interferindo realmente com a função, pode levar a alterações ósseas, dentárias ou pulpares. A definição da nomenclatura de "patologias relacionadas estritamente à oclusão" já indica que, para a ocorrência desses processos, não devem necessariamente estar presentes fatores outros que não os de uma oclusão alterada. Para efeito de diagnóstico e execução de um plano de tratamento associado à execução de próteses, essas patologias de origem oclusal serão subdivididas em: mobilidade e movimentação dentária, desgaste dentário e lesões cervicais de origem não cariosa. I 4.1 - MOBILIDADE
FIXA
do dente, há uma micromovimentação deste para dentro do alvéolo (intrusão) estimada em aproximadamente 0,12 a 0,25mm. Tal movimentação é realizada às expensas das fibras do ligamento periodontal e do fluido tissular que banha e irriga todo o espaço periodontal. Assim, quando existe um contato oclusal adequado, essa ligeira e temporária intrusão dentária permite uma série de eventos fisiológicos necessários para a manutenção da normalidade. Tal processo tem sido denominado de mecanismo hidráulico de sustentação. Com a presença das interferências oclusais ou hábitos parafuncionais deletérios, esse mecanismo é rompido, causando nesses pacientes perda óssea e consequente mobilidade dentária. O processo através do qual um dente sob trauma desenvolve áreas de reabsorção óssea ainda não está bem elucidado na literatura. Dessa forma, em um dente sob trauma oclusal e sem Doença Periodontal Inflamatória (DPI), há o desenvolvimento de áreas com perda óssea e mobilidade dental sem, contudo, haver perda de inserção periodontal e/ou formação de bolsas periodontais. Um aspecto interessante é a observação do comportamento desse dente em relação à mobilidade. Para alguns autores, a progressão da mobilidade associada ao aumento do espaço periodontal é indicativo de traumatismo oclusal (Fig. 2.3). Modelos animais têm demonstrado que, quando forças traumáticas são aplicadas a um periodonto sadio, h á uma fa se de aumento de mobilidade, caracte-
DENTÁRIA
Trauma de oclusão foi definido no início do século como uma condição de injúria que resulta no ato dos dentes entrarem em contato, com alterações microscópicas na membrana periodontal, causando mobilidade dentária patológica. Toda vez que existe um equilíbrio oclusal, com direcionamento das forças no sentido do longo eixo
■ FIGURA 2.3 Perda total de suporte ósseo em dentes submetidos a cargas oclusais parafuncionais.
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rizada por alterações vasculares patológicas com consequente aumento de atividade osteoclástica nas regiões de pressão. Porém quando o dente se estabiliza na nova posição, ou seja, tais forças passam a não ser mais traumáticas, o dente permanece com mobilida-
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de, sem, no entanto, haver aumento na magnitude dessa mobilidade ou qualquer alteração biológica. Esse é um processo de adaptação à demanda funcional. O caso ilustrado nas fígs. 2.4A a 2.4E, mostra uma
G 2.4C
■ FIGUR AS 2.4A a 2.4C
2.4D
G 2.4A
(A/B) Vista frontal do pacient e em MIH e com a mandíb ula movime ntada para a posição parafun cional, causand o mobilidade e movime ntação dos dentes
21 e 22. (C) Radiogr afia da área, mostran do aument o do espaço periodo ntal.
FIG 2.4E
FIG 2.4E
■ FIGURAS 2.4D e 2.4E (D) Esplintagem provisória, seguindo-se os conceitos do polígono de estabilização. (E) Placa oclusal estabilizadora, utilizada com o objetivo de se evitar o hábito parafuncional e aumento da mobilidade dentária.
PRÓTESE
condição de traumatismo primário, onde o tratamento foi baseado na eliminação do hábito parafuncional e esplintagem dos dentes abalados. Por outro lado, quando forças oclusais anormais são aplicadas a dentes com DPI, esses não respondem com mudanças de adaptação à demanda, como descrito anteriormente. Em vez disso, continuam em trauma, levando os dentes à mobilidade progressiva. Sabe-se, entretanto, que nesses casos o trauma oclusal pode acelerar o índice de perda de inserção periodontal e perda óssea. Frequentemente dentes submetidos a traumatismos secundários, ou seja, interferências oclusais aplicadas sobre dentes previamente expostos à DPI apresentam-se com abcessos periodontais e acentuada mobilidade (Figs. 2.5A e 2.5B). Clinicamente, os sintomas de trauma oclusal são dor ou desconforto na região periodontal, hipermobilidade dentária e migração patológica dos dentes com consequente impacção alimentar. Observe na sequência das Figs. 2.6A a 2.6D um caso de traumatismo oclusal secundário, onde forças laterais aceleram o processo de reabsorção óssea, em paciente previamente exposto à DPI generalizada.
FIXA
Um quadro característico dessa condição é a movimentação dos dentes anteriores, causada por ausência de estabilidade oclusal na região posterior. Nesses casos, ocorre um posicionamento anterior da mandíbula, com consequente aumento das forças oclusais e vestíbulo-versão dos dentes ântero-superiores. Uma queixa comum desse tipo de paciente é o surgimento de diastema entre os dentes (Figs. 2.7A e 2.7B). Em relação aos sinais de trauma oclusal, frequentemente é encontrada mobilidade dentária progressiva, migração dentária patológica e padrões anormais de desgaste oclusal. Radiograficamente, detecta-se ausência da lâmina dura lateralmente ou na região do ápice do dente, variação na espessura da membrana periodontal e reabsorção óssea. Para o profissional envolvido em Reabilitação Oral, a detecção de traumatismos oclusais é fundamental. A terapia básica para esse tipo de paciente envolve a instituição de um programa rígido de Higiene e Fisioterapia Oral (HFO), ajuste oclusal das áreas de interferências oclusais e, eventualmente, esplintagem periodontal dos dentes abalados. Tais pro-
FIG 2.5A
FIGURAS 2.5A e 2.5B (A) Incisivo central superior submetido à trauma oclusal e previamente exposto à DPI. Observe a profundidade de sondagem aumentada e presença de exudato purulento. (B) Vista incisai do dente em questão. Note que o mesmo já sofreu movimentação devido à perda óssea.
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FIG 2.6Í
FIG 2.6[
FIG 2.6A
IG 2.6C
■ FIGURAS 2.6A a 2.6D (A/B) Vistas frontal e oclusal de paciente com perda óssea generalizada. Note a baixa suscetibilidade à cárie, em contraste à alta suscetibilidade à doença periodontal. (C) Trauma oclusal no pré-molar superior; exposto a forças exageradas após desgaste dos caninos. D. Radiografia mostrando perda óssea generalizada.
FIG 2.7E
2.7A
\
■ FIGURAS 2.7A e 2.7B (A/B) Vista frontal e oclusal mostrando movimentação dos dentes anteriores superiores devido à falta de estabilidade oclusal posterior.
PRÓTESE
cedimentos iniciais são seguidos, em casos de presença de DPI, por atos cirúrgicos para eventual eliminação de bolsas periodontais. Para a esplintagem de dentes com mobilidade, deve-se sempre observar a incorporação de elementos dentários que permitam a estabilização, ou seja, a criação de um polígono de estabilização que impeça a movimentação dentária em todos os sentidos, também conhecido como Polígono de Roy. Outro aspecto a ser observado é a manutenção das ameias gengivais, para permitir a higienização, através de instrumentos apropriados e fio dental. Dessa forma, em pacientes com trauma oclusal e necessidade de procedimentos protéticos, a recomendação básica é de se tentar obter uma esplintagem dos elementos de suporte, pela construção de coroas com cúspides baixas e fossas rasas, associadas a uma desoclusão anterior e lateral rápida e eficiente. Todas essas recomendações visam minimizar possíveis esforços oclusais, principalmente aqueles que geram forças laterais e retorno da condição patológica, o que pode levar à perda do(s) elementos (s) dentário(s). Logicamente, uma outra recomendação básica para esse tipo de paciente é a realização de controles periódicos, com o objetivo de se observar nível de suporte ósseo, grau de higienização do paciente e mobilidade dos elementos suporte. Em casos onde atividades parafuncionais do tipo bruxismo estão associadas à mobilidade o uso de uma placa oclusal estabilizadora lisa está indicado. O caso clínico exemplificado nas Figs. 2.8A a 2.8F, demonstra a esplintagem periodontal realizada após traumatismo oclusal e movimentação ortodôntica. Note-se a necessidade de obtenção de estabilização seguindo-se os conceitos do Polígono de Roy, obtida através de prótese fixa adesiva. 4.2 ' DESGASTE DENTÁRIO Uma outra forma de manifestação clínica das patologias relacionadas estritamente à oclusão são os desgastes dentários patológicos. Em face de interferências oclusais, existem pacientes que, por apresentarem uma condição periodontal satisfatória, respondem a esse traumatismo com desgaste da estrutura dentária. Deve ficar claro, porém, que o desgaste dentário fisiológico é um achado comum e ocorre normalmente durante a vida do indivíduo. Assim, é perfeitamente normal encontrar pessoas em idade avançada com essa característica. No entanto, antes do planejamento e execução do tratamento reabilitador, o profissional
FIXA
deve estar atento a esses pacientes portadores de desgaste dentário patológico. Os desgastes dentários podem ser classificados de acordo com a etiologia em abrasão, erosão ou atrição. Abrasão diz respeito à perda de estrutura dentária proveniente da fricção de objetos sobre os dentes, como, por exemplo, escovação com força exagerada. Erosão representa o desgaste ocorrido através de substâncias químicas, como, por exemplo, excesso de ingestão de refrigerantes, frutas ácidas e presença de refluxo gástrico, também conhecido como perimolise. Atrição é o desgaste proveniente do contato entre dentes de arcadas opostas e, logicamente, o que mais interessa ao profissional envolvido na área de reabilitação oral. Dessa forma, os desgastes dentários provenientes da atrição podem apresentar-se de três maneiras: 1 . DESGASTE
DE ELEMENTOS DENTÁRIOS
ISOLADAMENTE
LOCALIZADOS
NA
RECIÂO
POSTERIOR OU ANTERIOR
Ocorre na presença de contatos oclusais anormais durante os movimentos lateriais. Nesses pacientes os dentes se desgastam devido à boa qualidade do tecido ósseo (Fig. 2.9). 2. DESGASTE
IOCALIZADO EM CANINOS COM
CARÁTER PROGRESSIVO
Nesse caso, provavelmente tal desgaste é simplesmente reflexo de uma atividades parafuncional (bruxismo) ou posição incorreta de dormir, ocorrendo com frequência em pacientes jovens (Fig. 2.10). Para que se confirme o aspecto progressivo do desgaste, recomenda-se obter modelos de gesso em períodos diferentes (com espaço de três a seis meses) e realizarse nova avaliação. No caso de desgaste progressivo, são recomendados procedimentos não invasivos de controle do bruxismo, como utilização de placas oclusais lisas estabilizadoras, orientação e aconselhamento para que o paciente evite tais contatos. 5. DESGASTE
DENTÁRIO GENERALIZADO
Também relacionado a atividades parafuncionais em pacientes não suscetíveis à instalação de Doença Periodontal Inflamatória - DPI (Figs. 2.1 IA a 2.11 D). Devese salientar mais uma vez a necessidade de se excluir o desgaste fisiológico, como citado anteriormente. Em casos de desgaste generalizado, associado à necessidade de procedimentos de reposição de elementos dentários ou reabilitação oral, a análise da dimi-
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-IG 2.8A
2.8C
FIG 2.8E
FIG 2.8
FIG 2.8
FIG 2.81
■ FIGURAS 2.8A a 2.8F (A) Modelos de gesso do paciente previamente à terapia ortodôntica. (B) Radiografia da região anterior superior após tratamento ortodôntico. Observe a reabsorção óssea e radicular (C) Esplintagem inicial, seguindo-se os conceitos de estabilização. (D) Para reposição do dente ausente e com finalidade de esplintagem periodontal, optou-se pela confecção da prótese fixa adesiva. Observe, no modelo de gesso, os preparos nos dentes anteriores e no pré-molar (E) Vista oclusal durante a prova da estrutura metálica. (F) Vista frontal após cimentação da prótese adesiva. Observe que, apesar da união entre os dentes, o espaço interproximal para higienização foi mantido.
PRÓTESE
FIXA
1
M FIGURA 2.9 Desgaste dentário localizado isoladamente no pré-molar devido à ausência de guia lateral pelo canino decorrente de mordida aberta anterior
FIGURA 2.10 Desgaste patológico de canino em paciente jovem.
FIG 2.1 IA
FIG2.IIC
■ FIGURAS 2.1 IA a 2.1 ID (A, B, C) Desgaste dental generalizado devido ao bruxismo. (D) Placa oclusal estabilizadora, utilizada com o objetivo de proteger os dentes.
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nuição da DVO, decorrente de perdas ou desgaste dental, deve ser realizada. O restabelecimento da DVO nesses pacientes deve ser realizado basicamente por dois motivos principais: estético, para recuperação da altura do terço inferior da face e recuperação da harmonia facial, e funcional, para criar um espaço inter-oclusal que permita a reconstrução oclusal, mantendo as características oclusais ideais e das guias anterior e lateral. Como citado, o desgaste dental acentuado leva à diminuição da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO), embora essa teoria seja contestada na literatura, pois, segundo alguns autores, o desgaste é compensado pela constante erupção dos dentes. Porém, dependendo da etiologia, o desgaste pode ocorrer mais rapidamente que a erupção, com consequente perda da DVO. Nesses casos, torna-se imperativa a análise dessa dimensão, que deve ser feita pela avaliação da estabilidade oclusal, histórico do desgaste, testes fonéticos, distância inter-arcos e aparência facial. Em função do desgaste dental exagerado, a oclusão desses pacientes normalmente apresenta-se topo a topo, como obsevado na Fig. 2.12. Os métodos de restabelecimento da DVO e planejamento do caso final estão descritos no capítulo "Coroas Provisórias". Contrariamente aos casos de mobilidade dentária, a preocupação no controle pós-reabilitação dos pacientes com desgaste dentário acentuado deve estar voltada para a manutenção e proteção das peças protéticas contra possíveis fraturas. Um meio adequado e indicado é a utilização das placas oclusais lisas, atualmente denominadas placas estabilizadoras sobre as
■ FIGURA 2.12 Vista frontal mostrando alterações estéticas e funcionais causadas pelo desgaste dental e alteração da DVO.
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prótese fixas e/ou removíveis (Fig. 2.13). Estas fazem parte também do controle de pacientes com mobilidade dentária e bruxismo, assim como dos casos de Disfunções Craniomandibulares (DCM). Apesar de várias técnicas terem sido propostas para a confecção das placas oclusais estabilizadoras ou lisas, a mais aceita é aquela que utiliza a montagem dos modelos em articulador, enceramento e prensagem das placas com resina acrílica de polimerização térmica. Além da diminuição do tempo clínico de ajuste e instalação das placas, a utilização de resina termopolimerizável permite menor porosidade do material, quando comparada às placas confeccionadas com resinas de polimerização química diretamente na boca do paciente. Dessa forma, o primeiro passo deve ser a obtenção dos modelos de gesso para posterior montagem no articulador. Por ser um procedimento mais usual, será descrita a técnica de confecção de uma placa estabilizadora superior. Na obtenção desses modelos, aquele sobre o qual vai ser confeccionada a placa deve receber um vazamento que permita sua remontagem após o processo de inclusão e prensagem. Assim, recomenda-se a confecção de canaletas de orientação {split cast) na base do modelo, para que após o processo de prensagem da resina o mesmo possa voltar ao articulador sempre na mesma posição e proceder-se o ajuste oclusal da placa. Assim, evita-se modificações na dimensão vertical decorrente da alteração dimensional da resina. Atualmente, tornou-se bastante popular a utilização de imãs colocados nas bases dos modelos para possibilitar a remontagem, o que veio facilitar e tornar esse tipo de procedimento preciso.
FIGURA 2.13 Placa oclusal estabilizadora de proteção para as próteses metalocerâmicas utilizadas na Reabilitação Oral de paciente com hábitos de bruxismo exagerado.
PRÓTESE
Após a obtenção dos modelos, passa-se à tomada do arco facial e registro da posição de Relação Cêntrica com a utilização do JIG, como descrito em capítulos anteriores. Um detalhe importante está na determinação da espessura da placa já na fase de registro. Isso é feito com auxílio do JIG, que deve permitir uma separação de ± 2mm, entre os dentes antagonistas mais próximos do contato oclusal. Apesar de muito discutida na literatura, essa separação interoclusal de 2mm é suficiente para prover rigidez à estrutura da placa, assim como realizar suas funções de proteção dos dentes e relaxamento muscular (Fig. 2.14A). Esse cuidado é fundamental, pois se a dimensão ^ertica\ tiansfoiàíi pai-à c> ■à-mcviWiOT tw^t
ÇJWS,
"=>« ■&-
terada ocorrerá uma diferença acentuada entre os arcos de abertura e fechamento presentes na boca e no articulador que causará a necessidade de grandes ajustes da placa na boca (Fig. 2.14B)
FIXA
Previamente ao enceramento, o primeiro passo é a confecção de alívios nas regiões interproximais e oclusais, normalmente realizados com gesso e que, têm a finalidade de facilitar a inserção e remoção da placa pelo paciente, além de evitar tensões exageradas sobre os dentes, queixa comum nos pacientes que usam placas oclusais (Fig. 2.14C). Durante o enceramento, procura-se recobrir os dentes até o terço médio de suas faces vestibulares e entender-se ligeiramente em direção ao palato. A placa deve apresentar contatos simultâneos com os dentes antagonistas e durante os movimentos excursivos da mandíbula deve haver desoclusão lateral pelos caninos e protrusiva pelos dentes ^!^tKn»^Ks,. Isso sJjgM&a. c^ue durante todos os movimentos excursivos não deve haver contato entre dentes posteriores e a superfície da placa (Fig. 2.14D). C om a utilização de im ã na base do modelo, o mod elo encerado é separado do ramo superior do ar-
FIG 2.I4A
FIG 2.I4C
■ FIGURAS 2.l4Aa 2.I4D (A) Registro oclusal em RC para confecção de placa estabilizadora. Note que o registro é realizado na DVO que s pretende construir a placa. (B) Modelos montados em articulador semi-ajustável. (C) Modelo superior com alívios d gesso nas regiões proximais e oclusais, prévios ao enceramento da placa. (D) Vista oclusal do enceramento da placa.
PAT O L O CI AS
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DISFUNÇÕES
ticulador e, a seguir, procede-se à inclusão e prensagem da maneira convencional (Fig. 2.14E). Após a prensagem, cuidados especiais devem ser tomados para se retirar o modelo da mufla sem danificá-lo, para que o mesmo possa voltar ao articulador, para a realização dos ajustes oclusais prévios, decorrentes da alteração dimensional da resina que causa frequentes alterações na DVO. Durante o ajuste no articulador, deve-se procurar obter novamente as características oclusais desejáveis, até que o pino do articulador volte a tocar na mesa incisai, obtendose, dessa forma, a DVO inicialmente planejada. Realizado o ajuste, faz-se o acabamento e polimento da resina e passa-se ao ajuste e instalação das placas na boca do paciente (Figs. 2.14F e 2.14G). Normalmente, em casos de utilização de placa somente para proteção de trabalhos protéticos recomenda-se sua utilização durante a noite.
CRANIOMANDIBULARES
Orientações também devem ser dadas ao paciente em relação ao possível aumento inicial de salivação e tensão nos dentes. Torna-se vital a partir daí a realização de avaliações periódicas para controle da adaptação e contatos oclusais. 4.5 ' LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS Uma outra manifestação de patologia oclusal são as lesões cervicais, de origem traumática, que se apresentam com aspecto em forma de cunha, com bordas cortantes. As lesões cervicais de causas idiopáticas são, frequentemente, confundidas com erosões causadas por ácido ou com abrasões causadas por escovação. Entretanto, é difícil explicar como esses agentes etiológicos podem afetar um dente, e não afetar seus vizinhos, gerando lesões isoladas. Observações dessas lesões cervi-
■ FIGURAS 2 . l 4 E a 2 . l 4 G (E) Utilização do imã durante a montagem possibilitando a retirada do modelo para prensagem, e posterior retorno na mesma posição no articulador para o ajuste oclusal. (F, G) Vistas frontais da placa concluída e com o paciente realizando movimento lateral de desoclusão pelo canino.
PRÓTESE
cais em forma de cunha podem indicar que os aspectos oclusais são os principais agentes enológicos e outros fatores locais desempenham um papel secundário na dissolução da estrutura dentária, criando a lesão. O sistema mastigatório em função impõe três tipos de estresse sobre os dentes: compressão, tração e cisalhamento. A dentina é substancialmente mais resistente à tensão que o esmalte, podendo se deformar mais, sem fraturar. As forças laterais, geradas no nível oclusal, podem promover a flexão do dente, criar compressão no lado para o qual o mesmo está flexionando e tensão no lado oposto. Uma vez que tanto o esmalte quanto a dentina possuem uma alta resistência à compressão, esse tipo de estresse não gera danos a essas estruturas. Entretanto, a habilidade das estruturas dentárias para suportar a tensão é limitada. As forças de tensão que agem sobre os dentes causam a ruptura das ligações químicas entre os cristais de hidroxiapatita e, à medida que as ligações entre os cristais vão sendo partidas, pequenas moléculas de água podem penetrar nos espaços formados, impedindo uma nova união química entre os cristais.
FIXA
Com a permanência das forças de tensão, as mi cro-rupturas podem se propagar e a estrutura cristali na, uma vez rompida, tornar-se cada vez mais suscetível à dissolução química e mecânica, causadas, respectivamente, por ácidos presentes nos fluidos bucais e pela escovação. Os dentes mais afetados por essas lesões cervicais, de origem não cariosa, são os pré-molares superioreí seguidos por molares e caninos. Da mesma forma, essas lesões cervicais podem acontecer isoladamente, devido à interferências oclusais (Figs. 2.15A e 2.15B), ou de uma forma generalizada, devido a atividade parafuncional tipo bruxismo (Fig. 2.16).
5 - DISFUNÇÕES C RAMOMANDIBULARES As disfunções craniomandibulares (DCM) constituem numa série de sinais e sintomas, caracterizados
FIG 2.I5A
■ FIGURAS 2 . l 5 A e 2 . l 5 B (A) Lesão cervical não cariosa, de origem oclusal, causada por trauma durante movimento lateral. (B) Vista lateral do contato entre os pré-molares.
FIGURA 2.16 Lesões cervicais generalizadas causadas por bruxismo.
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principalmente por dores faciais, dor e ruídos na ATM, dores de cabeça e dificuldade de abertura ou movimentação mandibular. No que diz respeito ao relacionamento com os procedimentos de reabilitação oral, o profissional deve estar atento para a identificação de eventuais sinais de DCM, que possam interferir com o sucesso de seu trabalho. As DCM podem ser classificadas em dois grandes grupos: as patologias musculares e as patologias intraarticulares. As patologias musculares incluem desde mialgias (dores musculares esporádicas) até processos crónicos com necessidade de terapias específicas (dores miofasciais). Já as intra-articulares englobam as patologias envolvidas no relacionamento côndilo/disco articular e os processos inflamatórios e degenerativos, provenientes dessas alterações estruturais. Nesses casos, um tratamento prévio a qualquer procedimento reabilitador se faz necessário, uma vez que relações oclusais são frequentemente alteradas por tais problemas. Por exemplo, sabe-se que mioespasmos unilaterais ou desordens articulares degenerativas podem causar contatos prematuros. Dessa forma, a execução de procedimentos de reabilitação oral para tratamento das DCM não está indicado. Apesar de não ser o objetivo deste capítulo, o tratamento das DCM envolve desde um aconselhamento até a utilização de placas oclusais, administração de medicamentos e procedimentos de fisioterapia. Um aspecto interessante é a discussão que se faz a respeito da prevalência e etiologia de tais problemas. Calcula-se que aproximadamente 8% das pessoas necessitam de algum tipo de orientação ou intervenção. O que é importante salientar é o aspecto esporádico das DCM, ou seja, uma grande parcela das pessoas que apresenta algum sintoma durante a vida, voltará à "normalidade" sem nenhum tipo de tratamento. Esse fato é de fundamental importância ao se discutir a validade dos tratamentos irreversíveis. Considerando-se a etiologia do problema que normalmente norteia os procedimentos de tratamento, encontram-se dois períodos bastante distintos na literatura. O primeiro, iniciado conjuntamente com os relatos de Costen, na década de 30, onde os fatores oclusais foram considerados como sendo os causadores dos sintomas de DCM. Tal grupo acreditava que a presença de contatos prematuros em RC ou durante os movimentos mandibulares, teria a capacidade de alterar a posição mandibular e condilar, causando contrações musculares anormais e consequente dor. Partindo-se desses con-
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ceitos, tornaram-se bastantes populares os procedimentos irreversíveis de correção oclusal, como desgaste seletivo ou reabilitação oral. Porém, com o passar do tempo e o surgimento de novas entidades voltadas especificamente para o estudo das DCM, passou-se a observar que esses mesmos pacientes, tratados com correção oclusal, voltavam a apresentar os mesmos sintomas. Dessa forma, foi inaugurado um novo período na literatura, onde se consideravam vários outros fatores contribuintes, como a presença de hábitos parafuncionais, condições sistémicas, condições psicológicas e posturais. Tornou-se bastante popular, então, a aplicação de modalidades terapêuticas não invasivas, como a utilização das placas oclusais, fisioterapia, medicação, entre outras. Esse último grupo de pensamento tem se tornado bastante fortalecido ultimamente, resultado de conclusões de pesquisas bem elaboradas, seguindo metodologias aceitas internacionalmente. O grande problema na aceitação de que fatores oclusais são os grandes responsáveis pelas DCM baseia-se em fatos bem demonstrados. Há uma enorme parcela da população com interferências oclusais e livre de sintomas; pacientes com oclusão "perfeita" e com sintomas de DCM; e a significativa recidiva de sintomas em pacientes tratados com correção oclusal. Em publicação recente, através de um esquema estatístico bem elaborado, demonstrou-se, porém, que algumas alterações oclusais e/ou esqueléticas aumentam o risco do indivíduo vir a apresentar DCM. São elas a diferença entre MIH e RC maior que 4mm, mordida aberta anterior, sobrepasse horizontal maior que 6 a 7mm, mordida cruzada unilateral e cinco ou mais dentes posteriores ausentes. Nenhum desses fatores, no entanto, uma vez corrigidos, provocariam a remissão dos sintomas se não houvesse o controle dos outros fatores contribuintes. É importante salientar também que muitas interferências oclusais são causadas por problemas disfuncionais, como, por exemplo, os mioespamos unilaterais ou as doenças articulares em estágios avançados. Portanto, ao contrário do que sempre se pensou, temse que considerar a hipótese da interferência ser consequência e não causa da DCM. O sucesso dos tratamentos obtidos através das placas oclusais tem sido usado como justificativa da participação da oclusão como fator primário. No entanto, não deve ser esquecido que o mecanismo de ação das placas oclusais ainda não está totalmente elucidado, mas certamente vai muito além da simples obtenção de uma "oclusão ideal".
PRÓTESE
Baseados em todos esses fatores, os procedimentos irreversíveis não devem fazer parte da terapia de grande parte das DCM. Esse objetivo de se "curar" o paciente, como postulado em um passado não muito distante, já não é aceito atualmente. Os estudos dos mecanismos de transmissão das dores orofaciais e seu controle são, atualmente, a maior contribuição científica nesse campo e parecem guiar os procedimentos terapêuticos em um futuro não muito distante.
FIXA
Dessa forma, ajuste oclusal e reabilitação oral continuam tendo uma importância fundamental, quando aplicadas às patologias estritamente oclusais como descrito anteriormente. Já para um controle adequado das DCM, é necessária uma associação de procedimentos, normalmente reversíveis, baseados em um profundo conhecimento da anatomia e fisiologia do sistema estomatognático.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.
2. 3. 4. 5. 6.
7.
8.
9.
10.
11.
12. 13. 14.
15.
16. 17. 18.
ASH, JR., M.M.: Philosophy of occlusion past and present. Dental Clinics of North Americ, v.39, n.2, p. 233-255, April 1995. ASH, M.M.; RAMJORD, S.P.: Occlusion, 4' ed. Philadelphia, WB Saunders, 1995. ASH, M.M.; RAMJORD, S.P.: Introduction to functional occlusion. Philadelphia, WB Saunders, 1982. BECK, J.; Risk assessment and multifactorial models. /. Periodontol, 65:468, 1994. BERGSTROM, J.; PREBER, H.: Tabacco use as a risk factor./. Periodontol, 65:545, 1994. BURGETT, F. E COLS. Six year clinicai trial of occlusal adjustmenr in the treatment of periodontitis patients. / Dent. Res., 701:C1523, 1991 BURGETT, F. E COES.: A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontal patients. J. Clin. Periodontal. 19:381-387, 1992. BURGETT, F.G.: Trauma from occlusion — Periodontal concerny. Dental Clinics of North America, v. 39, n.2, p. 301-311, April 1995. BUSH, F.M.: Malocclusion, masticatory muscle and temporomandibular joint tenderness. / Dent. Res., 64-129, 1985. CELENZA, F.V.: The theory and management of centric positions: I. Centric occlusion. Int. J. Periodont. Rest. Dent. 1-9, 1984. CONTI, P.C.R. E COLS.: A cross-sectional study of prevalence and etiology of signs and symptoms of temporomandibular disorders in high school and University students. /. Orofacial Pain, v. 10, 254-262, 1996. DAWSON, P.E.: Evaluation, diagnosis and treatment of oc clusal problems, ed. St Louis, CV Mosby, 1989. D'AMICO, A.: The canine teeth. South Calif Dent. Assoe. J. 26:1, 1958. ERICSSON, I.; LINDHE, J.: Lack of effect of trauma from occlusion on the recurrence of experimental perio dontitis. J. Clin. Periodontol, 4: 115-127, 1977. ERICSSON, I.; LINDHE, J.: Effect of longstanding j i ggling on experimental marginal periodontitis in the beagle dog. / Clin. Periodontol, 9:497-503, 1982. FAULKNER, K.D.B.: Bruxism: A review of the literature. Part I. Austr. Dent. J. 35:266, 1990. FAULKNER, K.D.B.: Bruxism: A review of the literature. Part II, Austr Dent. ]. 35:355, 1990. GALLER, C, E COLS. The effect of splinting on tooth
19.
20.
21.
22. 23.
24.
25.
26.
27.
28. 29.
30.
31.
32.
33. 34.
mobility. 2. After osseous surgery. /. Clin. Periodontol, 6:317-333, 1979. HANAMURA, H., E COLS.: Periodontal status and bru xism. A comparative study of patients with periodontal disease and occlusal parafunctions. /. Periodontol, 58: 173176, 1987. JIN, L.J.; C A O, CE: Clinicai diagnosis of trauma from occlusion and its relation with severity of periodontitis. / Clin. Periodontol, 19:92-97, 1992. KEGEL, W.; SELIPSKY, H.; PHILLIPS, C: The effect of splinting on tooth mobility. I. During initial therapy. /. Clin. Periodontol, 6: 45-58, 1979. KERRY, G.I., E COLS. Effect of periodontal treatments on tooth mobility./ Periodontol, 53: 635-638, 1982. KHOOL, K.K.; WATTS, T.L.P.: Upper anterior tooth mo bility. Selected associations in untreated periodontitis. /. Periodontol, 59:231-237, 1988. KIRVESKARI, R; ALANEN, P. JAMSA, T: Association between cramomandibular disorders and occlusal interferences. / Prosthet. Dent., 62:66, 1989. KIRVESKARI, R, E COLS.: Association between craniomandibular disorders and occlusal interferences in children. / Prosthet Dent., 67-692, 1992. L INDHE, J.; ERICSSON, I.: The influence of trau ma from occlusion on reduced but healthy periodontal tissues in dogs. J. Clin. Periodontol, 3:110-122, 1976. LINDHE, J. SVANBERG, G.: Influence of trauma from occlusion on progression of experimental periodontitis in the beagle dog./ Clin. Periodontol, 1:3-14, 1974. LÚCIA, V.O.: Modern gnathological concepts. St Louis, CV Mosby, 1961. McLEAN, D.W.: Diagnosis and correction of occlusal deformities prior to restorative procedures. / Am. Dent. Assoe. 26-928, 1939. McNEIL, C: Craniomandibular disorders. Guidelines for evaluation, diagnosis, and management, 2' ed. Chicago, AAOP, 1993. NYMAN, S.; LINDHE, J.; LUNDGREN, D.: The role of occlusion for the stability of fixed bridges in patients with reduced periodontal tissue support. / Clin. Periodontol, 2:53-66, 1975. NYMAN, S.: LINDHE, ).: Persistem tooth hypermobility following completion of periodontal treatment. / Clin. Pe riodontal, 3:81, 1976. OKESON, J.P.: Management of temporomandibular disor ders, 2' ed. St Louis, CV Mosby, 1989. PERTES, R.A.; GROSS, S.: Clinicai management of tem-
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L
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poromandibular disorders and orofacial pain. Quintessence
Books, 1995. 35. PIHLSTROM, B.L., E COLS.: Association between signs of trauma from occlusion and periodontitis. /. Periodontol, 57: 1-6, 1986. 36. PRESTON, J.D.: A reassessment of the mandibular transverse horizontal axis tehory./. Prosthet. Dent., 41:409, 1927. 37. SELIGMAN, D.A., PULLINGER, A.G., SOLBERG, W.K.: Temporomandibular disorders. Part III: Occlusal and articular factors associated with musclc tenderness. J.
C R A N I O M A N D I B U L A R E S
prosthet Dent. 59:483, 1988. SVANBERG, G.; LINDHE, ] .: Vascular reactions in the periodontol ligament incident to trauma from occlusion. /. Clin. Periodontol 1:56-69, 1974. 39. SVANBERG, G.K.; KING, G.J.; GIBBS, CM.: Oclusal considerations in periodontology. Periodontology 2000, v. 9, p. 106-117, 1995. 40. WILLIAMSON, E.H., E COLS.: Centric relation: a comparison of muscle determined position and operator guidancc. Am. J. Orthod. 77:133, 1980. 38.
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PREPAROS DE DENTES COM FINALIDADE PROTÉTICA L U I Z F E R N A N D O PECORARO
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INTRODUÇÃO O sucesso do tratamento com prótese fixa é determinado através de três critérios: longevidade da prótese, saúde pulpar e gengival dos dentes envolvidos e satisfação do paciente. Para alcançar esses objetivos, o cirurgião-dentista deve saber executar todas as fases do tratamento, tais como exame, diagnóstico, planejamento e cimentação da prótese. Todas as fases principais e intermediárias são importantes e uma depende da outra. De nada adianta o dente estar preparado corretamente se as outras fases são negligenciadas. É como uma corrente extremamente resistente - a ruptura de um dos elos leva à sua destruição. Assim é o preparo de um dente com finalidade protética. Como a prótese pode apresentar longevidade satisfatória se o dente preparado não apresenta condições mecânicas de mantê-la em posição, se o desgaste foi exagerado e alterou a biologia bulpar, se o término cervical foi levado muito subgengivalmente quebrando a homeostasia da área e se a estética foi prejudicada devido a um desgaste inadequado? Portanto, o preparo dental não deve ser iniciado sem que o profissional saiba quando indicá-lo e como executá-lo, buscando preencher os três princípios fundamentais para conseguir preparos corretos: mecânicos, biológicos e estéticos.
I - PRINCÍPIOS MECÂNICOS Os seguintes princípios serão comentados: • Retenção. • Resistência ou estabilidade. • Rigidez estrutural. • Integridade marginal. RETENÇÃO O preparo deve apresentar certas características que impeçam o deslocamento axial da restauração quando submetida às forças de tração. A retenção depende basicamente do contato existente entre as superfícies internas da restauração e as
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externas do dente preparado. Isto é denominado retenção friccionai. Quanto mais paralelas as paredes axiais do dente preparado, maior será a retenção friccionai da restauração. A princípio pode parecer que os preparos deveriam apresentar sempre paredes axiais paralelas, para não se correr o risco de a prótese deslocar-se do dente preparado durante a função mastigatória pelas forças de tração exercidas por alimentos pegajosos. Porém, o aumento exagerado da retenção friccionai irá dificultar a cimentação da restauração pela resistência ao esco amento do cimento, impedindo o seu assentamento final e, consequentemente, causando o desajuste oclusal e cervical da restauração. Tanto a retenção friccionai da restauração quanto a ação do agente cimentante, isoladamente, não são capazes de manter a restauração em posição. A ação conjunta desses dois fatores será responsável pela retenção mecânica da restauração, através da interposição da película de cimento nas irregularidades existentes entre as paredes do preparo e a superfície interna da restauração. Para isso é importante que, além do cimento e técnica de cimentação corretos, as paredes do preparo apresentem inclinações capazes de suprir as necessidades de retenção e de escoamento do cimento, como comentado anteriormente, e que podem variar de acordo com as dimensões da coroa. Assim, quanto maior a coroa clínica de um dente preparado, maior a superfície de contato e maior a retenção final. Desta forma, quando se têm dentes longos, como ocorre após tratamento periodontal, pode-se aumentar a inclinação das paredes para uma convergência oclusal de mais de 10". Por outro lado, coroas curtas devem apresentar paredes com inclinação próxima ao paralelismo e receberem meios adicionais de retenção para possibilitar um aumento nas superfícies de contato, como confecção de sulcos nas paredes axiais (Figs. 3.1 A a 3.1 D). A presença de sulcos também é importante em preparos excessivamente cónicos, portanto sem um plano de inserção definido, para limitar a inserção e remoção da coroa em uma única direção e, assim, reduzir a possibilidade de deslocamento. A determinação de um plano de inserção único dos dentes pilares de uma prótese fixa é essencial para
PRÓTESE
FIXA
FIG 3.IA
■ FIGURAS 3 . I A E 3.IB (A) Vista vestibular clínica e (B) no modelo dos dente preparados. A presença de canaletas em dentes curtos é importante para aumentar a retenção da prótese. FIG 3.IC
FIG
■ FIGURAS 3 . I B a 3.1 D (C) Vistas oclusal do modelo de trabalho e (D), do caso concluído.
sua retenção. Para isso, a posição e inclinação dos dentes no arco devem ser, inicialmente, analisadas em modelo de estudo, para que o profissional possa controlar melhor a quantidade de desgaste das faces dentárias com o objetivo de preservar a saúde pulpar, sem, porém, perder as características de retenção e estética. ^X A preservação e a manutenção da vitalidade pulpar devem sempre ser o objetivo principal de qualquer dente preparado. Às vezes, isso não é possível devido ao grau de inclinação dos dentes. Porém, esse risco sempre será diminuído com a análise prévia no modelo de estudo e exame radiográfico» Após o preparo dos dentes, faz-se uma moldagem com alginato e avalia-se o paralelismo entre os dentes preparados no modelo de gesso. Para isso, delimita-se com grafite a junção das paredes axiais com a gengival de todos os dentes preparados. O operador deve visualizar toda a marca de grafite em todos os dentes
preparados com apenas um dos olhos e a uma distância aproximada de 30cm. Se isto não ocorrer, existem áreas retentivas no preparo (Figs. 3.2A e 3.2B). A área do preparo e sua textura superficial são aspectos também importantes na retenção; quanto maior a área preparada, maior será a retenção. Nos dentes que se apresentam cariados ou restaurados, as caixas provenientes da restauração também conferem capacidade retentiva ao preparo. Assim, meios adicionais de retenção — caixas, canaletas, pinos, orifícios, etc. são importantes para compensar qualquer tipo de deficiência existente no dente a ser preparado. Em relação à textura superficial tem que se considerar que a capacidade de adesão dos cimentos dentários depende basicamente do contato deste, com as microrretenções existentes nas superfícies do dente preparado e da prótese. Como a maioria dos materiais de moldagem apre-
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■ FIGURA 3.2A
■i FIGURA 3.2B
Vista oclusal mostrando áreas retentivas nas faces distai do pré-molar e disto-vestibular do molar
Vista oclusal dos dentes preparados no modelo de estudo após correção do paralelismo, demonstrado pela visualização de toda linha demarcada com grafite na região cervical.
senta boa qualidade de reprodução de detalhes, o acabamento superficial do dente preparado deve ser realizado com o objetivo de torná-lo mais nítido e com uma textura superficial regularizada. Não há necessidade de a superfície estar altamente polida para conseguir-se uma prótese bem adaptada e com retenção adequada. Aliás, o polimento pode até contribuir para diminuir a capacidade de retenção da prótese.
• Relação altura/largura do preparo. Quanto mai or a altura das paredes, maior será a área de resistência do preparo que irá impedir o deslocamento da prótese quando submetida às forças laterais. Por outro lado, se a largura for maior que a altura, maior será o raio de rotação e, portanto, as paredes do preparo não ofere cerão uma forma de resistência adequada. Assim, é importante que a altura do preparo seja pelo menos igual à sua largura. Quando isto não for possível, xomo nos casos de dentes com coroas curtas, deve-se confeccionar sulcos, canaletas ou caixas para criaremse novas áreas de resistência ao deslocamento; • Integridade do dente preparado. Coroas ínte gras, seja em estruturas dentárias ou em núcleos metá licos, resistem melhor à ação das forças laterais do que aquelas parcialmente restauradas ou destruídas. Portanto, nos casos de coroas curtas, a forma de resistência pode ser melhorada pela diminuição da inclinação das paredes laterais e/ou confecção de canaletas axiais. Do mesmo modo, nos dentes que se apresentam cariados ou restaurados, as próprias caixas das faces oclusais ou proximais podem atuar como elementos de estabilização, contrapondo-se à ação das forças laterais. (Figs. 3.3D a 3.3F)
2' RESISTÊNCIA
OU
ESTABILIDADE
A forma de resistência ou estabilidade conferida ao preparo previne o deslocamento da restauração quando submetida às forças oblíquas, que podem provocar a rotação da restauração. Por isso, é importante que se saiba quais são as áreas do dente preparado da superfície interna da restauração que podem impedir este tipo de movimento. Quando da incidência de uma força lateral na restauração, como ocorre durante o nc\o ma.stigar.orjo ou quando há parafunção. a restauração tende a girar em torno de um fulcro, cujo raio forma um arco tangente nas paredes opostas do preparo, deixando o cimento sujeito às forças de cisalhamento, que podem causar sua ruptura e, consequentemente, iniciar o processo de deslocamento da prótese. A área do preparo envolvida por esta linha tangente é denominado de área de resistência ao deslocamento (Figs. 3.3A a 3.3C). Existem vários fatores diretamente relacionados com a forma de resistência do preparo: • Magnitude e direção da força. Forças de grande intensidade e direcionadas lateralmente, como ocorre nos pacientes que apresentam bruxismo, podem causar o deslocamento da prótese;
J- R IGIDEZ E STRUTURAL
O preparo deve ser executado de tal forma que a restauração apresente espessura suficiente de metal (para as coroas totais metálicas), metal e porcelana (para as coroas metalocerâmicas) e de porcelana (para as coroas de porcelana pura), para resistir às forças mastigatórias e não comprometer a estética e o tecido periodontal. Para isso, o desgaste deverá ser feito sele-
PRÓILSE
TIXA
FIGURA 3.3A A forma de resistência do preparo deve impedir a movimentação da coroa quando esta é submetida à ação de forças laterais (F) que tendem a movimentá-la em torno do fulcro s. A ação do cimento interposto entre as superfícies do dente e coroa do lado oposto, auxiliada pelo paralelismo das paredes no terço médio-cervical, evitarão a movimentação da coroa.
FIG 3.3A
FIG 3.3B
■ FIGURAS 3.3B e 3.3C Para impedir o deslocamento da coroa, a largura do dente preparado tem que ser no mínimo igual à sua altura. Estas figuras mostram o dente preparado com altura menor que o da figura 3.3A. Entretanto, como a largura é semelhante à altura e a inclinação das paredes oferece forma de resistência, a coroa é impedida de movimentar-se como mostra a figura 3.3C.
FIG 3.3D
FIG 3.3F
■ FIGURAS 3.3D a 3.3F Dente preparado com coroa curta e inclinação acentuada das paredes. A ausência da área de resistência não impedirá a rotação da coroa quando submetida às forças laterais. D/E) Nesses casos, a presença de canaletas compensará as deficiências do preparo minimizando a tendêrvcia. de. rotação da coroa (F).
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tivamente de acordo com as necessidades estética e funcional da restauração (Figs. 3.4A e 3.4B), como será discutido posteriormente.
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O objetivo básico de toda restauração cimentada é estar bem adaptada e com uma linha mínima de cimento, para que a prótese possa permanecer em função o maior tempo possível, num ambiente biológico desfavorável que é a boca. Mesmo com as melhores técnicas e materiais usados na confecção de uma prótese, sempre haverá algum desajuste entre as margens da restauração e o término cervical do dente preparado. Esse desajuste será preenchido com cimentos que apresentam diferentes graus
de degradação marginal. Com o passar do tempo, criase um espaço entre o dente e a restauração que vai permitir, cada vez mais, retenção de placa, recidiva de cárie e, conseqúentemente, perda do trabalho. O cirurgião-dentista deve ter em mente que a maior porcentagem de fracassos das próteses fixas deve-se à presença da cárie, que só se instala na presença da placa bacteriana. O desajuste marginal desempenha um papel fundamental neste processo, bem como na instalação da doença periodontal (Figs. 3.5A e 3.5B). Margens inadequadas facilitam a instalação do processo patológico do tecido gengival que, por sua vez, irá impedir a obtenção de próteses bem adaptadas. Assim, o controle da linha de cimento exposta ao meio bucal e a higiene do paciente são fatores que a umentam a expectativa de lo ngevidade da prótese.
■ FIGURA 3.4A
■ FIGURA 3.4B
Porcelana fraturada na região médio-cervical da face vestibular do canino causada, provavelmente, pela flexão da estrutura metálica muita fina nessa região.
Reparo realizado em resina composta.
■ FIGURA 3.5A
■ FIGURA 3.5B
Vista vestibular dos dentes 10, I 1 , 2 1 com coroas metaloplásticas. A falta de adaptação, ausência de contato proximal e perfil de emergência inadequado, causaram inflamação do tecido gengival.
Vista vestibular após cirurgia periodontal, mostrando a penetração da sonda na interface dente/coroa.
5 4' I NTEGRIDADE M ARGINAL
PRÓTESE
II 1.
- P RINCÍPIOS P RESERVAÇÃO
BIOLÓGICOS
DO ÓRGÃO PULPAR
A literatura tem mostrado que os elementos dentários restaurados com coroas totais podem sofrer danos pulpares, pois aproximadamente 1 a 2 milhões de túbulos dentinános (30 a 40.000 túbulos por mm2 de dentina) são expostos quando um dente posterior é preparado. O potencial de irritação pulpar com esse tipo de preparo depende de vários fatores: calor gerado durante a técnica de preparo, qualidade das brocas e turbina de alta rotação, quantidade de dentina remanescente, permeabilidade dentinária, procedimentos de moldagem, reação exotérmica dos materiais empregados, principalmente as resinas, quando da confecção das coroas provisórias e grau de infiltração marginal. Assim, o profissional deve ter sempre a preocupação de preservar a vitalidade do órgão pulpar e, nesse sentido, uma técnica de preparo que possibilite desgastes seletivos das faces dos dentes, em função das necessidades estética e funcional da prótese planejada, tem um papel imprescindível. Com o objetivo de "evitar" esse tipo de preocupação, muitos cirurgiões-dentistas que se intitulam protesistas ou reabilitadores orais, adotam como procedimento padrão, prévio à confecção de qualquer prótese, o tratamento endodôntico, preferindo a opção de trabalhar em dentes despolpados. Com isso, seus desajustes não são sensíveis, sua anestesia não é necessária, seu jato de ar não é danoso. Seus dentes pilares são reconstruídos com núcleos metálicos fundidos, sem levar em consideração o custo desse sobretratamento (endo + núcleo); o cirurgião-dentista ignora que quase 100% dos dentes que se fraturam no sentido do longo eixo, provocando a perda do próprio dente e da prótese, têm núcleos metálicos. Em outras palavras, o paciente paga um preço muito maior por um trabalho ruim, do ponto de vista biológico. Em reabilitação oral, aproximadamente 50% dos dentes envolvidos têm tratamento endodôntico e o máximo de esforço deve ser despendido para manter saudáveis os outros 50%. O desgaste excessivo está diretamente relacionado à retenção e saúde pulpar, pois além de diminuir a área preparada prejudicando a retenção da prótese e a própria resistência do remanescente dentário, nos dentes anteriores, principalmente, pode trazer danos irreversíveis à polpa, como inflamação, sensibilidade, etc. Por outro lado, o desgaste insuficiente está diretamente relacionado ao sobrecontorno da prótese e, conseqiientemente, aos problemas que isso pode causar em termos de estética e prejuízo para o periodonto.
FIXA
2.P RESERVAÇÃO
DA
S AÚDE P ERIODONTAL
Um dos objetivos principais de qualquer tratamento com prótese fixa é a preservação da saúde periodontal. Vários são os fatores diretamente relacionados a esse objetivo: higiene oral, forma, contorno e localização da margem cervical do preparo. A melhor localização do término cervical é aquela em que o profissional pode controlar todos os procedimentos clínicos e o paciente tem condições efetivas para higienização. Assim é vital, para a homeostasia da área, que o preparo estenda-se o mínimo dentro do sulco gengival, exclusivamente por razões estéticas e suficiente apenas para esconder a cinta metálica da coroa metalocerâmica ou metaloplástica, sem alterar significantemente a biologia do tecido gengival. Alternativas como coroas metalocerâmicas sem colar metálico ou de porcelana pura devem também ser levadas em consideração. De uma maneira genérica, a extensão cervical dos dentes preparados pode variar de 2mm aquém da gengiva marginal livre até lmm no interior do sulco, embora existam autores que recomendem extensões diferentes destas. Do ponto de vista periodontal, o término cervical deve localizar-se 2mm distante do nível gengival, pois o tecido gengival estaria em permanente contato com o próprio dente, sem a alteração de contorno que ocorre mesmo com uma prótese com forma e contorno corretos, preservando assim a saúde do tecido gengival. É lógico, porém, que a localização do término neste nível só é possível se não ocorrer comprometimento da retenção e estabilidade da prótese e não pode também ser utilizada nos casos em que a estética seja um fator a considerar, devido à presença da cinta metálica presente na face vestibular das coroas metaloplásticas ou metalocerâmicas. Mesmo os pacientes que apresentam linha de sorriso baixa, ou seja, nunca mostram o terço cervical de seus dentes, devem ser consultados sobre a possibilidade de ter o término cervical aquém do nível gengival. Em dentes tratados periodontalmente, o término cervical localizado supragengivalmente pode deixar uma quantidade razoável de dentina e cemento expostos, que podem ser facilmente desgastados pela ação da escova, além de sensibilidade às trocas térmicas e desconforto para o paciente. Por outro lado, a extensão subgengival do preparo em dentes longos pode causar comprometimento do órgão pulpar e enfraquecimento do remanescente preparado. Assim, o profissional deve fazer uma análise prévia no modelo de estudo e a fase de enceramento diagnóstico é importante para decidir nesses caso;
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qual deve ser a melhor localização do término. Os pacientes que pertencem ao grupo de risco à carie não devem ter o término cervical colocado aquém do nível gengival. Embora não existam comprovações definitivas que o sulco gengival seja autoimune ao processo carioso, nesses pacientes o término cervical deve ser estendido subgengivalmente, pois é na área cervical dos dentes onde a placa se deposita com maior intensidade e, conseqiientemente, a instalação da cárie pode ocorrer com maior facilidade. Este também é o motivo pela não indicação do término cervical ao nível gengival. As razões mais frequentes para a colocação intrasulcular do término gengival são: 1) razões estéticas, com o objetivo de mascarar a cinta metálica de coroas metalocerâmicas ou metaloplásticas; 2) restaurações de amálgama ou resina composta cujas paredes gengivais já se encontram nesse nível; 3) presença de cáries que se estendem para dentro do sulco gengival; 4) presença de fraturas que terminam subgengivalmente; 5) razões mecânicas, aplicadas geralmente aos dentes curtos, para obter-se maior área de dente
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preparado e, conseqiientemente, maior retenção e estabilidade, evitando-se a necessidade de procedimento cirúrgico periodontal de aumento da coroa clínica; 6) colocação do término cervical em área de relativa imunidade à cárie, como se acredita ser a região correspondente ao sulco gengival. Assim, quando se indicar o término cervical no interior do sulco gengival, o profissional deve estar consciente que, quanto mais profunda for sua localização, mais difíceis serão os procedimentos de moldagem, adaptação, higienização, etc. e, consequentemente, mais facilmente ocorrerá a instalação do processo inflamatório nesta área. Se a extensão subgengival for excessiva, provocará danos mais sérios em função do desrespeito às distâncias biológicas do periodonto (Figs. 3.6A a 3.6C). ^ O preparo subgengival dentro dos níveis convencionais de 0.5 a l.Omm não traz problemas para o tecido gengival desde que a adaptação, forma, contorno e polimento da restauração estejam satisfatórios e o paciente consiga higienizar corretamente essa área.
FIG 3.6C
FIG 3.6A
P R O T É T I C A
FIGU RAS 3.6A a 3.6C Alteraçã o da arquitet ura gengiva l decorre nte da invasão das distância s biológica s.
PRÓTESE
III - E STÉTICA A estética depende, basicamente, da saúde periodontal, forma, contorno e cor da prótese. Para atingir esses objetivos, há que se preservar o estado de saúde do periodonto, confeccionar restaurações com forma, contorno e cor correios, fatores esses que estão diretamente relacionados com a quantidade de desgaste da estrutura dentária. Se o desgaste é insuficiente para uma coroa metalocerâmica, a porcelana apresentará espessura insuficiente para esconder a estrutura metálica, o que pode levar o técnico a compensar essa deficiência aumentando o contorno da restauração (Figs. 3.7A e 3.7B).
FIXA
IV - T IPOS DE T ÉRMINO C ERVICAL O término cervical dos preparos pode apresentar diferentes configurações de acordo com o material a ser empregado para a confecção da coroa. 1- O MBRO OU DEGRAU
Ê um tipo de término em que a parede axial do preparo forma um ângulo de aproximadamente 90° com a parede cervical (Fig.3.8). Está indicado nos preparos para coroas de porcelana pura (jaqueta) com 1,0 a l,2mm de espessura uniforme e contra-indicado nos preparos para coroas com estrutura metálica. O degrau proporciona espessura suficiente à porcelana para resistir aos esforços mastigatórios, reduzindo a possibilidade de fratura. Embora proporcione uma linha nítida e definida, exige maior desgaste dentário e resulta num tipo de junção em degrau entre as paredes axiais e cervical, dificultando o escoamento do cimento e acentuando o desajuste oclusal e cervical com maior espessura de cimento exposto ao meio oral (Fig. 3.9). 2 * O MBRO OU DEGRAU BISELADO
■ FIGURA 3.7A Prótese fixa anterior com alterações de forma, contorno e cor
ti FIGURA 3.7B Relação incorreta entre o contato do pôntico com o tecido gengival.
E um tipo de término em que ocorre formação de ângulo de aproximadamente 90° entre a parede axial e a cervical, com biselamento da aresta cavo-superficial (Fig. 3.10) Esse tipo de término cervical está indicado para as coroas metalocerâmicas com ligas áureas, nas suas faces vestibular e metade vestíbulo-proximais. Como o término em ombro, resulta também em desgaste acentuado da estrutura dentária para permitir espaço adequado para colocação da estrutura metálica e da porcelana. O bisel deverá apresentar inclinação mínima de 45°, o que irá permitir um melhor selamento marginal e escoamento do cimento que o proporcionado pelo término anteriormente comentado. O degrau ou ombro biselado proporciona um colar de reforço que reduz as alterações dimensionais provocadas durante a queima da porcelana e, conseqúentemente, o desajuste marginal (Fig. 3.11). Como este tipo de término tem também a função de acomodar, sem sobrecontorno, o metal e a porcelana nas coroas metalocerâmicas, torna-se claro que este deverá ser realizado exclusivamente nas faces em que a estética torna-se indispensável, ou seja, nas faces vestibular e metade das proximais (Fig. 3.12).
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PORCELANA ■ FIGURA 3.8 Término em degrau.
■ FIGURA 3.9 Área de resistência ao escoamento do cimento.
( OL \R i)i: REFORÇO
■ FIGURA 3.11 Colar de reforço em metal.
FIGURA 3.10 Término em degrau biselado.
BISEI C i í WI-IU- II
1)1 ( i k \l
FIGURA 3.12 Preparo para metalocerâmica - término cervical e quantidade de desgaste.
PRÓTESE
É um tipo de término em que a junção entre a parede axial e gengival é feita por um segmento de círculo, que deverá apresentar espessura suficiente para acomodar metal e faceta estética (Fig. 3.13). É considerado pela maioria dos autores como sendo o tipo de término cervical ideal, porque permite espessura adequada para facetas estéticas de porcelana ou resina, com seus respectivos suportes metálicos, facilitando a adaptação da peça fundida e o escoamento do cimento. Está indicado para confecção de coroas metalocerâmicas com ligas básicas (não áureas) por apresentarem maior resistência e dureza que as ligas à base de ouro. Assim, as i nfra-estruturas podem ser mais finas, sem sofrer alterações por contração durante a cocção da porcelana. É indicado também para coroas metaloplásticas, independente do tipo de liga utilizada e para as coroas MOD, quando indicada a proteção de cúspides por vestibular ou lingual. Como o anterior, o término em chanfrado deverá ser realizado apenas nas faces envolvidas esteticamente, pois não se justifica maior desgaste exclusivamente para colocação de metal.
FIGURA 3.13 Término em chanfrado.
FIXA
É um tipo de término em que a junção entre a parede axial e a gengiva é feita por um segmento de círculo de pequena dimensão (aproximadamente a metade do chanfrado), devendo apresentar espessura suficiente para acomodar o metal (Fig. 3.14). Também como o anterior, por apresentar a mesma configuração, facilita a adaptação da peça fundida e o escoamento do cimento, permitindo uma visualização nítida da linha de acabamento e preservação da estrutura dentária. Está indicado para coroa total metálica e como término cervical nas faces lingual e linguo-proximal, das coroas metaloplásticas e metalocerâmicas, independente da liga a ser utilizada; está indicado ainda como término cervical das coroas parciais dos tipos 3/4 e 4/5. Dentes que sofrem tratamento periodontal ou recessão gengival, resultando em aumento acentuado da coroa clínica, podem receber também este tipo de término cervical, visando maior conservação da estrutura dentária e do próprio órgão pulpar; nestas situações a estética fica parcialmente prejudicada, pois não se consegue limitar a cinta metálica da coroa metaloplástica ou metalocerâmica ao nível subgengival, devido ao pouco desgaste. Outros fatores podem modificar a configuração do
METAL
METAL
PORCKl ANA
RESINA
■ FIGURA 3.14 Término em chanferete.
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término cervical, como a presença de cáries ou restaurações subgengivais. Assim, uma coroa metaloplástica que deveria apresentar término em chanfrado por vestibular e metade vestíbulo-proximal, na presença de restauração ou cárie subgengival, poderá obter somente neste local um término em degrau biselado, para evitar aprofundamento subgengival que seria o término convencional para esse tipo de coroa.
V - SIMPLICIDADE PREPARO
DA
TÉCNICA
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conhecimento do diâmetro ou parte ativa das brocas utilizadas é primordial para o controle da quantidade de dente desgastado, em função do preparo realizado.
VI - T ÉCNICA D E P R EPARO PA RA C OROA M ETALOCERÂMICA (T ÉCNICA DA SILHUETA ) A * PARA DENTES ANTERIORES
DE
Um dos objetivo básicos de qualquer técnica de preparo com finalidade protética deve ser a simplificação dos procedimentos. Isto significa racionalização da sequência de preparo e das brocas utilizadas. A técnica preconizada pelo Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo procura cumprir esses objetivos e tem caráter eminentemente didático, ou seja, orientar o aluno a preparar dentes com finalidade protética, de forma a preencher satisfatoriamente os princípios envolvidos. Uma vez compreendidos e assimilados, esses princípios podem ser conseguidos por adaptações dessa técnica ou mesmo pelo uso de outras, sem influir significativamente no resultado final: o dente adequadamente preparado para receber uma prótese. Esta técnica, denominada Técnica da Silhueta, permite ao operador uma noção real da quantidade do dente desgastado, pois executa-se inicialmente o preparo da metade do dente, preservando-se a outra metade para avaliação. Essa técnica também parte do princípio de que o
O preparo para coroa metalocerâmica utilizando metais básicos (ligas de Ni-Cr) apresenta as mesmas características do preparo para coroa metaloplástica, tanto em relação à quantidade de desgaste quanto ao tipo de término cervical empregado. A execução da técnica é realizada por meio de uma sequência de procedimentos padronizados que serão descritos a seguir: 1 ) SULCO MARGINAL CERVICAL A função básica de iniciar o preparo pela confecção deste sulco é estabelecer, já no início do mesmo, o término cervical. Com a broca esférica 1014, o sulco é realizado nas faces vestibular e lingual até chegar próximo ao contato do dente vizinho. Na ausência de contato proximal, o sulco também deverá estender-se para as faces proximais. A profundidade do sulco de ± 0,7mm (metade do diâmetro da broca) é conseguida introduzindo a broca a 45° em relação à superfície a ser desgastada (Figs. 3.15Aa3.15D).
F IG UR AS 3 . l 5 A e 3 . I 5 B Vistas vestibular (A) e palatina (B) do I 3 que irá receber preparo para coroa metalocerâmica.
PRÓTESE
FIGURA 3.I5C
FIXA.
■ FIGURA 3.I5D
Sulco marginal cervical vestibular - posicionamento da broca esférica em 45 '
Sulco marginal cervical palatino.
Se o limite cervical do preparo for estender-se subgengivalmente, o sulco marginal deve ser confeccionado ao nível da margem gengival. Por outro lado, se a margem cervical do preparo apresentar indicação de término aquém do nível gengival, o sulco marginal deve ser localizado supragengivalmente e no nível desejado.
desgastes desnecessários ou insuficientes que possam por em risco a integridade do órgão pulpar e, ao mesmo tempo, proporciona o desgaste ideal para acomodar o metal e porcelana. Os sulcos ficam delimitados na área marginal cervical pelo desgaste prévio realizado com a broca esférica. Os sulcos incisais, também em número de dois, seguem a mesma direção dos sulcos vestibulares e são feitos com a mesma broca, inclinada aproximadamente a 45° em relação ao longo eixo do dente e dirigida para a face lingual nos dentes superiores e para vestibular no preparo de dentes ântero-inferiores. Sua profundidade deve ficar por volta de 2,0mm, o que corresponde a uma vez e meia o diâmetro da broca. Esse desgaste possibilita a obtenção de resultados estéticos satisfatórios para a porcelana, permitindo a translucidez característica do esmalte nesse local. Na região línguo-cervical, os sulcos deverão apresentar profundidade de ± 0,6mm, o que corresponde à metade do diâmetro da broca e permite espessura suficiente para o metal.(Figs. 3.16A a 3.16E) Os sulcos vestibulares e linguais devem ser orientados, tomando-se o cuidado de verificar previamente em um modelo de estudo a relação de inclinação dos dentes envolvidos na prótese para que esses sulcos tenham uma relação de paralelismo. Para a confecção destes em dentes com coroas curtas, pode-se utilizar a broca n° 2215.
2) SULCOS DE ORIENTAÇÃO: NAS FACES VESTIBULAR, INCISAL E LINCUO-CERVICAL
As coroas metalocerâmicas necessitam de 1.5mm de desgaste nas faces vestibular e metade das proximais e 2mm na incisai, para acomodar o metal e porcelana dentro do contorno anatómico normal que o dente apresentava. Assim, a melhor maneira para controlar a quantidade de desgaste, em função das necessidades estéticas e mecânicas do preparo, é através da confecção de sulcos de orientação, que inicialmente, deverão ser realizados em uma das metades do dente. Inicialmente, com a broca 3216 ou 2215, em alta rotação, faz-se dois sulcos na face vestibular correspondentes ao diâmetro da broca (l,2mm), um no meio e outro próximo à face proximal. Os sulcos devem ser realizados seguindo os planos inclinados dessas faces, um correspondente ao terço médio-cervical e o outro, ao terço médio-incisal. Assim, evitam-se
PREPAROS
DE
DENTES
COM
FINALIDADE
PROTÉTICA
FIG 3.
FIG 3.I6A
H FIGURAS 3.16A e 3.I6B Vistas vestibular (A) e palatina (B) dos sulcos de orientação. FIG 3.
FIG 3.I6C
FIG 3.I6E
r i
1
i
J
■ FIGURAS 3.I6C a 3.I6E Relação diâmetro da boca/profundidade dos sulcos.
PRÓTESE
^- UNIÃO DOS SULCOS DE ORIENTAÇÃO
Com a broca 3216 ou 2215, faz-se a união dos sulcos das faces vestibular, incisai e lingual, mantendo-se a relação de paralelismo previamente obtida. Nesta fase acentua-se o desgaste de l,3mm até a metade das faces proximais, por serem também consideradas importantes na estética. Após esses desgastes, a metade do dente está preparada, o que permite fazer uma avaliação dos procedimentos realizados até o momento, pois a outra metade está intacta. Torna-se, desta maneira, muito fácil ao operador controlar os requisitos mecânicos, biológicos e estéticos que requerem um preparo com finalidade protética (Figs. 3.17A e 3.17B). 4- DESGASTES PROXIMAIS Com o dente vizinho protegido por matriz de
FIX
aço, procede-se à eliminação da convexidade natural desta área com a broca 3203 (Fig. 3.18). A proteção do dente vizinho é importante porque existem trabalhos na literatura que mostram que 75% dos dentes contíguos aos preparados sofrem algum dano, como desgaste inadvertido do esmalte ou das restaurações existentes. A finalidade deste passo é criar espaço para a realização do desgaste definitivo com a broca 3216. Os desgastes proximais devem terminar no nível gengival e deixar as paredes proximais paralelas entre si. Esse desgaste deve ser realizado até que se tenha distância mínima de lmm entre o término cervical do dente preparado e o dente vizinho. Esse espaço é indispensável para possibilitar acomodação da papila interproximal e, se houver dois retentores a serem unidos, o espaço ideal deve ser até maior, de 1,5 a 2,0mm, o que possibilita espaço para a papila e acesso aos meios convencionais de higienização como a agulha passafio.
FIG 3.I7A
■ FIGURAS 3 . I 7 A e 3 . I 7 B
Vistas vestibular e proximal da metade do dente preparado.
■ FIGURA 3.18 Broca utilizada no desgaste da face proximal.
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DESGASTE LINCUAL Com a broca diamantada em forma de pêra n° 3118, procede-se ao desgaste desta face, seguindo-se a anatomia da área (Fig. 3.19A). A região lingual correspondente ao terço médio-incisal deve ser desgastada no mínimo em 0,6mm para acomodar apenas o metal nas coroas de dentes anteriores que apresentam um sobrepasse vertical muito acentuado. Evita-se, assim, deixar a região incisai muito fina e sujeita à fratura. Para os casos com sobrepasse vertical normal, essa região também pode ser coberta com porcelana e, para isso, deve ter um desgaste de 1.3mm. O restante das faces proximais deve apresentar um desgaste de 0,6mm, pois nessas áreas a coroa metalocerâmica deverá apresentar-se somente em metal, estendendo-se para incisai (poste próxima!) para dar sustentação à porcelana.
FIGURA 3.I9A Desgaste da face palatina mostrando a posição da broca 31 18.
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O desgaste do 1/3 cervical é realizado com brocas 3215 ou 2214, com o objetivo básico de formar o término cervical em chanfrete (0,6mm), suficiente para a resistência do metal. (Fig. 3.19B) Devido à dificuldade ou impossibilidade de confecção de sulcos de orientação nas faces linguais dos dentes anteriores, utiliza-se como elemento de referência a metade íntegra do dente, a oclusão com os antagonistas e, numa etapa posterior, a espessura da face lingual das coroas provisórias. Após a realização dos desgastes, avalia-se o espaço conseguido consultando-se os movimentos de lateralidade, latero-protrusão e protrusão executados pelo paciente. O desgaste da metade íntegra é realizado era seguida, repetindo-se todos os passos citados anteriormente (Fig. 3.19C).
FIGURA 3.I9B Término cervical em chanferete. Observar a posição da broca: metade no dente, metade no sulco gengival.
FIGURA 3.I9C Dente preparado.
PRÓTESE
6- PREPARO SUBCENCIVAL
Para se obter um término cervical do preparo no interior do sulco gengival, nítido e num nível compatível com a fisiologia do sulco gengival, o primeiro ponto que deve ser muito bem entendido é que a obtenção do término em chafrado faz-se usando apenas a metade da ponta ativa da boca. Assim, o posicionamento correto da broca para estender o término do preparo dentro do sulco gengival deve ser feito deixando metade de seu diâmetro em contato com o dente e a outra metade fora do dente e, conseqiientemente, em contato com o epitélio sulcular. Procedimentos frequentemente aconselhados de colocação de fios retratores gengivais nos términos cervicais, previamente à extensão subgengival, são mais danosos que a própria ação da broca, por sua ação mecânica de pressão e pela presença de elementos químicos, responsáveis pela retração gengival, o que comumente resulta em recessão gengival e exposição precoce da cinta metálica que se pretendia esconder dentro do sulco. Não se deve encostar a broca nas paredes axiais para a execução desse procedimento, pois corre-se o risco de obter-se ura término
FIGURA 3.20A Posicionamento correto da broca para o preparo subgengival. FIG 3.2IA
Segunda Primeira
í
J inclinação "S ^f
«FIGURAS 3.21 A e 3.2IB (A) Inclinação das paredes vestibular; palatina e (B) proximais.
FIXA
irregular, semelhante à forma de toda a extremidade da broca, visto que a quantidade desgastada nas faces vestibular e metade das proximais correspondeu ao diâmetro da broca (Fig. 3.20A e 3.20B). Fica fácil entender agora a importância da realização do sulco cervical marginal, utilizando a metade do diâmetro (± 0,7mm) da broca esférica, pois, além de ter delineada a forma do chanfrado, também auxilia no posicionamento correto da broca 3216 ou 2215 para preparo subgengival. A profundidade do término cervical deve ser de 0,5 a l,0mm, suficiente para esconder a cinta metálica da coroa metalocerâmica. A área interproximal constitui-se no aspecto mais crítico desta fase, razão pela qual cuidados adicionais devem ser observados com a extensão do término dentro do sulco gengival. Busca-se, nesta etapa, realizar uma pequena inclinação (2 a 5o) das paredes em direção incisai, a partir do término cervical, que pode ser aumentada (5 a 10°) a partir do 1/3 cervical, principalmente se o dente apresentar coroa clínica longa. (Figs. 3.2IA e 3.21B)
■ FIGURA 3.20B Vista palatina do dente preparado.
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As ligas de Ni-Cr usadas nas coroas metalocerâmicas apresentam características físicas que possibilitam a obtenção de margens cervicais finas (de 0,1 a 0,3mm), sem prejuízo de adaptação decorrente do processo de cocção da porcelana. Por esta razão, o término cervical colocado a 0,5mm dentro do sulco é capaz de esconder a cinta metálica, principalmente se o tecido gegival for constituído de mucosa ceratinizada. Gengiva fina pode exigir extensão cervical maior dentro do sulco para mascarar a translucidez da cinta metálica. As ligas de ouro cerâmico, por outro lado, exigem maiores espessuras (0,3 a 0,5mm) para não sofrer deformações decorrentes da coação da porcelana. Assim, nos preparos para coroa metalocerâmica em liga de ouro, a estrutura dentária deve sofrer maior desgaste
■ FIGURA 3.22A Término em degrau.
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nessa região para acomodar o metal e a porcelana. Outra diferença em relação ao preparo para metalocerâmica com ligas de Ni-Cr está no término cervical, que deve ser em degrau biselado para configurar maior resistência à estrutura metálica. Como consequência, torna-se necessário maior aprofundamento gengival (0,7 a l,0mm), notadamente nos dentes de relevante importância estética, para mascarar o bisel metálico. Para a obtenção do término em degrau biselado nas faces vestibular e metade das proximais, utilizase a broca n° 3069 de ponta reta para a confecção do degrau, que é levado 0,5mm dentro do sulco (Fig. 3.22A) e a broca em forma de chama, n° 1112 para o biselamento do degrau (Fig. 3.22B). O restante do preparo continua em chanferete (Fig. 3.22C).
FIGURA 3.22B Término em degrau biselado
■ FIGURA 3.22C Término em chanferete.
PRÓTESE
7 - ACABAMENTO
Como o término cervical obtido com as brocas diamantadas 3216 ou 2215 é um chanfrado longo (Fig. 3.23A), torna-se necessário aumentar um pouco mais a quantidade de desgaste na região cervical das faces estéticas, vestibular e metade das proximais, para acomodar o metal e a porcelana e não haver sobrecontornos. Para isso, utiliza-se para este desgaste a broca diamantada tronco-cônica com extremidade arredondada (4138), totalmente apoiada na parede axi-
FIGURA 3.23A Posicionamento correto da broca para obtenção do chanfrado.
FIXA
al, acentuando o desgaste nessa região (Fig. 3.23B). A regularização do preparo deve ser feita com as mesmas brocas anteriormente usadas, em baixa rotação, arredondando-se todas as arestas formadas e eliminando áreas de esmalte sem suporte ou irregularidades que possam ter permanecido na região do término cervical. Recomenda-se também a utilização de brocas de aço multilaminadas em baixa rotação, para definir melhor o término cervical, facilitando a adaptação da coroa provisória, moldagem e demais passos subsequentes. Verifica-se com sonda exploradora se esses objetivos foram atingidos. (Figs. 3.24A e 3.24B)
■ FIGURA 3.23B Aumento do desgaste cervical.
FIGURA 3.24B Prótese cimentada
FIGURA 3.24A Preparo concluído.
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B * P RE PARO PARA C OROA M ETALOCERÂMICA SEM CINTA METÁLICA NAS FACES VESTIBULAR E METADE DAS PROXIMAIS (COLARLESS)
A única diferença deste preparo para o descrito anteriormente está no término cervical das faces ves-
■ FIGURA 3.25A Vista vestibular das coroas metaloplásticas.
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tibular e metade das proximais que deve ser em ombro realizado com a broca 3069, em substituição ao chanfrado. Este tipo de preparo está indicado para elementos isolados ou próteses fixas pequenas, quando o tecido gengival é muito fino e permite a transparência da cinta metálica (Figs. 3.25A a 3.25D).
FIGURA 3.25B Vista vestibular dos dentes preparados com término cervical em degrau nas faces vestibular e metade das proximais.
■ FIGURA 3.25C
■ FIGURA 3.25D
Vista cervical das coroas metalocerâmicas mostrando o término em porcelana e metal.
Vista vestibular das coroas cimentadas.
C " PREPARO PARA COROA METALOCERÂMICA PARA DENTES POSTERIORES: 1 - SULCO MARGINAL CERVICAL-VESTIBULAR E LINCUAL
O desgaste marginal é feito seguindo os mesmos procedimentos descritos anteriormente no preparo para dente anterior (Figs. 3.26A a 3.26D).
2 - SULCOS DE ORIENTAÇÃO: VESTIBULAR, OCLUSAL E LINCUAL
Para os dentes superiores, a profundidade dos sulcos vestibulares deve ser de l,2mm (diâmetro da broca) em função da estética. Os sulcos da face palatina, no terço médio cervical, devem ter um desgaste de ± 0,6mm e, na região médio oclusal, uma espes-
PRÓTESE FIXA
FIG 3.26A
■ FIGURAS 3.26A a 3.26B Vistas vestibular (A) e palatina (B) do 27 com indicação para coroa metalocerâmica. FIG 3.26C
■ FIGURAS 3.26C e 3.26D Vistas vestibular (C) e palatina (D), mostrando o sulco marginal.
sura de ± l,5mm, por tratar-se de área funcional das cúspides de contenção cêntrica. Na face oclusal, os sulcos devem ser feitos acompanhando os planos inclinados das cúspides e com uma profundidade aproximada de l,5mm. Se os dentes apresentarem coroa clínica curta, o desgaste oclusal poderá ser reduzido para l,0mm. Nesses casos, a superfície oclusal da coroa deverá ser metálica. Nos dentes inferiores os sulcos da face vestibular devem ser realizados aprofundando-se o diâmetro da broca, para se obter o desgaste de l,2mm. Esta quantidade de desgaste é necessária para proporcionar es-
paço para os materiais metálico e estético, pois se o desgaste for insuficiente haverá pouca espessura de porcelana, alterando a estética e suas propriedades físicas. Na região médio-oclusal esta quantidade de desgaste também é necessária, para proporcionar resistência à coroa metalocerâmica, pois essa região faz parte da área funcional da cúspide de contenção cêntrica e, consequentemente, participa ativamente do ciclo mastigatório. Os sulcos da face lingual deverão também ser realizados acompanhando a sua inclinação e com profundidade correspondente à metade do diâmetro da broca, ou seja, ± 0,6mm (Figs. 3.27A e 3.27B).
K b H A K U b
L)b
U b N I b b
L U M
b l I N A U U A U t
P K U l h l
HA
FIG 3.
FIG 3.27A
■ FIGURAS 3.27A e 3.27B Vistas vestibular (A) e palatina (B) mostrando os sulcos de orientação.
DESCASTES PROXIMAIS
O desgaste proximal é feito seguindo os mesmos princípios e broca descritos no preparo anterior. 4 - U NIÃO DOS SULCOS DE ORIENTAÇÃO A união dos sulcos deve ser feita com as brocas 3216 ou 2215. Após a união dos sulcos tem-se a me-
tade do dente preparado, o que permite uma avaliação da quantidade da área desgastada em relação à metade íntegra. Se necessário, as correçÕes deverão ser realizadas antes de proceder-se ao desgaste da outra metade (Figs. 3.28A e 3.28B). Compare com o dente antagónico para certificar-se de que existe espaço suficiente para o metal ou metal e porcelana. Em seguida, prepara-se a metade íntegra, repetindo todos os passos citados anteriormente (Fig. 3.29).
FIG 3.28A
FIG 3.
■ FIGURAS 3.28A e 3.28B Vistas vestibular (A) e proximal
da metade do dente preparado.
FIGURA 3.29 Confecção dos sulcos de orientação na metade íntegra.
PRÓTESE
5 - PREPARO SUBCENCIVAL E ACABAMENTO
Para a realização desses procedimentos, os princípios e brocas descritos no preparo anterior são os mesmos. É indispensável que as faces axiais apresentem inclinações adequadas para propiciar ao preparo características de retenção e estabilidade. Para isso, a inclinação do terço cervical (primeira inclinação) deve ficar entre 2 a
FIGURA 3.3OA Primeira e segunda inclinação das faces axiais.
FIXA
5o para determinar uma área de retenção friccionai para a prótese e inclinação de 5 a 10° nos terços médio e oclusal (segunda inclinação), com o objetivo de facilitar os procedimentos de colocação, remoção e adaptação das coroas provisórias e definitivas. Uma inclinação exagerada nessas áreas poderá comprometer a estabilidade da coroa, pois serão eliminadas áreas importantes de neutralização das forças oblíquas que incidem durante o ato mastigatório (Figs. 3.30A a 3.30C).
■ FIGURA 3.3OB Preparo concluído.
■ FIGURA 3.3OC Prótese cimentada
VII - PREPARO PARA COROA TOTAL METÁLICA A coroa total metálica é indicada onde o fator estético não precisa ser considerado (2OS e 3OS molares). A única diferença deste tipo de preparo para o de coroa metalocerâmica está na quantidade de desgaste que é realizado na face vestibular, visto que esta será recoberta somente com metal. Assim, o desgaste na face vestibular deve apresentar ± 0,6mm, ou seja, metade do diâmetro da broca 3216 ou 2215.
A quantidade de desgaste das faces oclusais e áreas funcionais das cúspides de contenção cêntrica (médiooclusal da face vestibular dos dentes inferiores e médiooclusal da face palatina dos superiores) deve ser de ± l,2mm, ou seja, correspondente ao diâmetro da broca. Esse maior desgaste é importante para dar rigidez à estrutura metálica e resistir à ação das forças mastigatórias que incidem nessas faces da coroa. Todo o término cervical apresentará configuração uniforme em chanferete, que pode ser determinado pelas brocas citadas anteriormente (Figs. 3.3IA a 3.31C).
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■ FIGURA 3.3IA Os dentes 17 e 14 foram preparados 4/5 para receber coroa total metálica e restauração parcial tipo , respectivamente.
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FIGURA 3.3 IB Vista oclusal do preparo para coroa total metálica.
■ FIGURA 3.3 IC Prótese cimentada com Panavia Ex.
VIII - B IBLIOGRAFIA C ONSULTADA ________________________________________ 1. BOTTINO, M.A.; BRUNETTI, R.F.: Manual de Prótese Fixa. São Paulo. Ed. Santos, 1986. 2. CHICHE, G.J. PINAULT, A.: Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Quintessence, 1994. 3. JANSON, W. E COLS.: Manual de preparos de dentes com finalidadeprotética: técnica da silhueta. Bauru. Faculdade de Odontologia de Bauru, 1986. 4. JOHNSTON, J.F.; PHILLIPS, R.W.; DYKEMA, R.W.: A prótese de coroas e pontes na prática atual. São Paulo. Atheneu, 1964. 5. KUWATA, M.: Theory andpractice for ceramometal restorations. Chicago: Quintessence, 1980. 6. LUSTIG, P.L.: A rational concept ofcrown preparation revised and expanded. Quintessence Int. 1976; 11:41. 7. McLEAN, J.W.: The science and art of dental ceramics. Chi cago. Quintessence, 1979. 8. ROSEMBERG, M.M. E COLS.: Tratamento periodontal e
9. 10.
11.
12. 13. 14.
15.
profético para casos avançadas. Rio de Janeiro. Quintessence, 1992. SAITO, T.: Preparos dentais funcionais: Princípios mecânicos, biológicos e de oclusão. São Paulo. Quintessence, 1989. SHILLINBURG, H.T.; HOBO, S. WHITSETT, L.D.: Fundamentos de prótese fixa. São Paulo. Ed. Santos, 1983. SHILLINBURG, H.T.; JACOBI, R.; BRACKETT, S.: Fundamentos dos preparos dentários. Rio de Janeiro, Quintessence, 1980. TYLMAN, S.D.: Theory and practice ofcrown and fixed partialprosthodontics. 6a ed. St. Louis. Mosby, 1970. YAMAMOTO, M.: Metal ceramics. Chicago. Quintessence, 1995. WEISS, RA.: New design parameters: Utilizing the properties of nickel-chromium superalloys. Dent. Clin. North Am. 1977; 21:769. WISE, M.D.: Failure in the restored dentition. Management and treatment. Quintessence, 1995.
C A P I T U L O
PRÓTESE FIXA ADESIVA L UIZ F ERNANDO PECORARO
P R Ó T E S E
F I X A A D E S I V A
INTRODUÇÃO As Próteses Adesivas apresentaram nos últimos anos ura desenvolvimento muito grande, em função da evolução dos agentes de cimentação e dos cuidados tomados no preparo dos dentes retentores. O aparecimento de cimentos resinosos que apresentam capacidade de união química com estruturas metálicas, especialmente aquelas fundidas com ligas de Ni-Cr, simplificou a confecção das Próteses Adesivas devido à eliminação dos procedimentos de obtenção de retenções mecânicas na superfície interna da prótese. Isso tornou possível a obtenção de estruturas metálicas mais finas e, conseqiientemente, com menor desgaste da estrutura dentária e sem alterar a forma anatómica das coroas dos dentes pilares. Em relação ao preparo dos dentes — um dos aspectos mais importantes no sucesso da prótese — a área preparada tem que ser compatível com as forças mastigatórias que irão incidir sobre a prótese e têm que apresentar forma de retenção e estabilidade, para que a resistência de união da interface dente/cimento/ estrutura metálica não fique exclusivamente sob a responsabilidade do cimento adesivo. Os trabalhos de pesquisa e de avaliação clínica disponíveis na literatura e a experiência acumulada nos últimos catorze anos em nossas clínicas de graduação, especialização e pós-graduação ,têm mostrado que este tipo de prótese deve ser considerado um procedimento definitivo e alternativo às próteses convencionais.
INDICAÇÃO - Como retentores de próteses fixas (anterior ou posterior), desde que os dentes apresentem quantida de de esmalte adequada; - Contenção de dentes periodontalmente abalados; - Contenção de dentes tratados ortodonticamente; - Como elementos isolados (parcial ou total); - Como elemento suporte para colocação de apoi os e grampos de PPR; - Como elemento de manutenção da contenção
cêntrica e dimensão vertical em P.P.R.; - Como elemento de restabelecimento do guia an terior.
2 * CONTRA^INDICAÇÃO - Quantidade insuficiente de esmalte devido à pre sença de cáries ou restaurações extensas; - Espaços protéticos extensos (mais de 2 pônticos); - Dentes anteriores com deficiência estética; - Dentes anteriores mal posicionados, nos quais a estrutura metálica possa prejudicar a estética;
f ' VANTAGENS - Conservação da estrutura dentária, pois o desgas te é reduzido; - Possibilidade de manter margens supragengivais; o desgaste pode ser realizado sem anestesia; - Dispensa a confecção de coroas provisórias na grande maioria dos casos; - Manutenção da estética proporcionada pelos próprios dentes do paciente; - Redução do tempo clínico; - Redução de custos.
DESVANTAGENS Desde que corretamente indicadas, com preparos com características adequadas de retenção e estabilidade e quantidade suficiente de esmalte, uma única possível desvantagem estaria relacionada à estética, devido à exposição da liga metálica correspondente aos apoios oclusais e segmentos lingual e proximais da prótese.
5- C ARACTERÍSTICAS
DO
P REPARO
Existem alguns princípios básicos que devem orientar os preparos, com o objetivo de conferir à prótese retenção e estabilidade, características importantes no sucesso das prótese adesivas.
PRÓTESE
5.1 o DESGASTE LINGUAL E PROXIMAIS Na face lingual, o desgaste deve abranger toda sua extensão e na face proximal contígua ao espaço protético deve ser estendido em direção vestibular o máximo possível, sem comprometer a estética. Em relação aos dentes vizinhos, os pontos de contatos devem ser preservados para evitar a movimentação dos dentes no sentido proximal. O preparo dessas áreas só deve ocorrer quando houver restauração ou cárie. O objetivo da extensão proximal é promover uma ação de "abraçamento" da prótese responsável pela retenção e estabilidade, juntamente com a determinação de um plano de inserção único que é conseguido pela inclinação entre as paredes dos dentes preparados. O preparo da face lingual deve permitir a confecção do braço lingual com pelo menos 3mm de largura que, combinado com a espessura de ± 0,5mm, vai conferir à estrutura metálica rigidez suficiente para suportar as cargas mastigatórias, mesmo em áreas intensamente solicitadas como as dos primeiros molares. E aconselhável restringir o desgaste a 2mm aquém das pontas das cúspides de contenção cêntrica, para preservar suas relações funcionais (Figs. 4.IA e 4.1 D). O envolvimento total das cúspides de contenção pode ser realizado no s casos de dentes com coroas curtas ou enfraquecidas por restaurações. Os contatos proximais com os dentes vizinhos devem ser sempre preservados e, para facilitar a moldagem e adaptação da estrutura metálica, o preparo deve terminar pelo menos lmm aquém do ponto de contato. A realização do desgaste das faces proximais e cérvico-lingual dos dentes anteriores, ou proximais e lingual dos dentes posteriores, é feita com a broca 2214 numa profundidade de 0,5mm (metade do diâmetro da broca), procurando formar um término cervical nítido em forma de chanferete, pelo menos lmm aquém da gengiva marginal livre (Figs. 4.2A a 4.2C). O término supra-gengival tem a finalidade de facilitar o isolamento absoluto da área e deixar o término cervical do preparo em esmalte. Para maior segurança no desenho do preparo e inclinação das paredes lingual e proximais, é importante que se faça uma avaliação prévia desses aspectos em um modelo de estudo.
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5.2 * DESGASTE DO TERÇO MÉDIO^LINGUAL DE DENTES ANTERIORES: Com a broca 3118 prepara-se esta região seguindo-se a sua forma anatómica. Este desgaste deve ser de ± 0,5mm, estendido em direção incisai até o início da área translúcida do esmalte, para que não ocorra tranparência do metal através do esmalte, que resulta num efeito estético indesejável pela presença de coloração acinzentada nessa região (Figs. 4.2D e 4.2E). O espaço conseguido deve ser avaliado em relação aos dentes antagonistas na posição habitual e nos movimentos excursivos. Pacientes que apresentam sobrepasse vertical acentuado permitem menor quantidade de desgaste, porém a espessura da estrutura metálica nunca deve ser inferior a 0,3mm, para se manter rígida em função e evitar a ruptura do agente cimentante devido à sua flexibilidade.
5 . 5 - P REPARO DE N ICHOS Para os dentes posteriores, os nichos são confeccionados com os seguintes objetivos: 1) transmitir os esforços mastigatórios aos dentes pilares através dos apoios da estrutura metálica; 2) orientar o assentamento da peça durante a fixação; 3) conferir rigidez à estrutura metálica, reduzindo a flexibilidade do braço lingual; 4) participar na estabilização da prótese, restringindo os movimentos no sentido vestíbulo-lingual. Devem ser confeccionados com a broca 3069 ou 1064, deixando a parede pulpar plana, com profundidade de ± lmm, paredes laterais ligeiramente divergentes para oclusal e com 2 a 3mm de extensão nos sentidos mésio-distal e vestíbulo-lingual. (Fig. 4.1E) Idealmente deve-se confeccionar pelos menos dois nichos era cada dente pilar, nas extremidades mesial e distai dos braços linguais; os nichos próximos ao espaço protético fazem a conexão com o pôntico e os distantes têm a função básica de conferir rigidez à estrutura metálica, evitando sua flexão durante a ação das forças mastigatórias. Para dentes anteriores, o nicho é confeccionado na altura do cíngulo, com forma de ombro, estendendose de mesial para distai e tem a função de promover e orientar a inserção da prótese. (Figs. 4.2F)
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5 .4 * C ONFECÇÃO DE C ANALETAS OU C AIXAS PROXIMAIS:
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caixas. (Figs. 4.1F e 4.2G) 5 . 5 ^ ACABAMENTO
A presença de canaletas ou caixas nas faces proximais aumenta a retenção friccionai e a estabilidade da estrutura metálica, minimizando a tendência de movimentação da prótese no sentido vestíbulo-lingual. Utiliza-se para esse fim a broca 1064 ou 3069, posicionada paralela ao plano de inserção anteriormente delimitado e, no local da face proximal que possibilite a maior altura possível. Cáries proximais ou pequenas restaurações podem ser transformadas em
Toda a área preparada deve receber acabamento com as mesmas brocas em baixa rotação, arrendondando-se as arestas formadas e definindo-se com nitidez as margens do preparo. As fases clínicas e laboratoriais que se seguem para a confecção da prótese fixa são as mesmas empregadas na construção de uma prótese fixa convencional. ( Figs. 4.1G e 4.1H; 4.21 a 4.2M)
■ FIGURA 4.IA
■ FIGURA 4. IB
Vista lateral mostrando a região em que irá ser confeccionada a prótese tendo os dentes 23 e 25 como pilares.
Vista palatina mostrando a localização dos contatos oclusais nos dentes pilares, que devem ser preservados sempre que possível durante o preparo dos dentes. A linha de grafite delimitada na fase palatina do dente 25 corresponde ao seu equador protético. É importante planejar o desgaste desta face em função da área retentiva situada abaixo desta linha, para que se evitem desgastes excessivos.
FIGURA 4. IC Preparo concluído; observar os detalhes de retenção e estabilidade conferidos aos preparos pelos nichos e canaletas. A preservação do contato proximal distai do dente 25 foi possível, fazendo um "desvio" do preparo da face palatina-distal, em direção ao nicho oclusal.
PRÓTESE
FIXA
FIG 4.1 D
FIG 4.1F
■ FIGURAS 4.1 D a 4 . I F Posicionamento das brocas usadas no desgaste dos segmentos lingual e proximais, confecção dos nichos e canaletas.
■ FIGURA 4. IG
■ FIGURA 4. IH
Modelo de trabalho.
Prova da infra-estrutura na boca. Prótese com até três elementos, a fundição pode ser feita em um só bloco ou em duas partes e removidas em posição na boca para soldagem.
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6 " ClMENTAÇÃO A resina Panavia Ex tem sido utilizada nas Clínicas do Departamento de Prótese da FOB para cimentação de próteses adesivas desde 1985 e, mais recentemente, foi substituída pela resina Panavia 21 que, dife rentemen te da anterior, apresenta um primer com excelentes propriedades de adesão também à dentina. Apresenta-se em forma de pasta e seu proporcionamento é feito automaticamente através de um dispositivo que acompanha este material. É imprescindível que a cimentação seja executada com os dentes isolados de maneira absoluta. Com isso, controla-se a umidade, facilitam-se os procedimentos de cimentação pela melhor visualização da área e não se corre o riscos de contaminação pela saliva, após a limpeza e condicionamento ácido da estrutura dentária. A cimentação de próteses adesivas com resina Panavia 21 deve obedecer a seguinte sequência: • Previamente à cimentação, toda a superfície interna da estrutura metálica deve ser tratada com jatos de óxido de alumínio para remover a camada de óxido formada
I FIGURA 4.1 I Após conclusão da prótese, esta é jateada internamente com óxido de alumínio, deixando a superfície metálica fosca.
em decorrência do processo de cocção da porcelana e uniformizar a superfície que irá entrar em contato com o cimento. O jateamento é realizado nos laboratórios de prótese usando o aparelho Trijato ou no consultório através de um aparelho portátil para jateamento chamado de Micro-Etch. Após jateamento, a superfície metálica não pode ser contaminada (Fig. 4.11) • Limpeza dos dentes retentores, com escovas ou ta ças de borracha com pasta de pedra pomes e água. (Não deve ser usada pasta profilática.) Lavar e secar bem! • Condicionamento ácido de toda superfície pre parada durante trinta segundos, para em seguida ser lavada durante quinze segundos. Se usar ácido em forma de gel, o tempo de lavagem deve ser maior. Em seguida, faz-se a secagem completa da superfície com jatos de ar (Fig. 4.1J). • Misturar uma gota do primer A com uma gota do B, durante cinco segundos, e aplicar somente na superfície preparada do dente. Aguardar sessenta se gundos e remover o excesso com ligeiros jatos de ar. (Fig. 4.1K) • Proporcionar e espatular a resina durante trinta segundos e levar à superfície interna da estrutura me-
■ FIGURA 4. IJ Isolamento absoluto e vista da superfície preparada após condicionamento ácido
■ FIGURA 4. IK Vista oclusal após aplicação do Primer
PRÓTESE FIXA
tálica (Fig. 4.1L), que em seguida é posicionada nos dentes retentores e mantida em posição. Como esta resina é anaeróbica, ou seja, não se polimeriza em contato com oxigénio, existe tempo suficiente para a remoção dos excessos. Em seguida, todas as margens devem ser recobertas com o Oxyguard — gel que
acompanha o material —, (Fig. 4.1M) para que se inicie o processo de polimerização da resina que irá continuar por 3,5 minutos. Após a polimerização da resina, remove-se o Oxyguard com jatos de água e ar, retira-se o isolamento e faz-se a avaliação da oclusão (Figs. 4.IN e 4.IO).
■ FIGURA4.IL
■ FIGURA 4. IM
Resina colocada na estrutura metálica.
Cobertura de todas as margens da prótese com Oxyguard.
FIG 4.1 N
■ FIGURAS 4.IN e 4 . I O Vistas palatina (N) e vestibular (O) da prótese cimentada.
P R Ó T E S E
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A DESI VA
FIG 4.2A
FIG 4.:
■ FIGURAS 4.2A e 4.2B Vistas vestibular (A) e palatina (B) dos dentes I I e 22 que serão preparados.
■ FIGURA 4.2C
■ FIGURA 4.2D
Desgaste das faces cérvico-palatina e proximais.
Desgaste do terço médio-incisal (concavidade palatina).
■ FIGURA 4.2E
II FIGURA 4.2F
Preparo concluído das faces platina e proximais.
Preparo dos nichos na região do cíngulo.
PRÓTESE
FIXA
■ FIGURA 4.2G
■ FIGURA 4.2H
Confecção das canaletas.
Preparos concluídos.
■ FIGURA 4.21
■ FIGURA 4.2J
Modelo de trabalho.
Vista palatina da infra-estrutura.
H FIGURA 4.2K Pressionando a infra-estrutura de vestibular para palatino, não pode ocorrer nenhum tipo de movimentação da prótese. A retenção e estabilidade são aspectos importantes no sucesso da prótese.
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FIG 4.2
FIG 4.2L
■ FIGURAS 4.2L E 4.2M Vistas Palatina e Vestibular da prótese cimentada.
7 - P REPAROS
Os preparos mostrados nos casos anteriores podem ser denominados de típicos para próteses adesivas e são realizados quando os dentes não apre-
sentam cáries ou restauração e estão bem posicionados no arco. Na presença de cáries/restauração, ou se os dentes apresentarem-se inclinados para proximal, vestibular ou lingual, os preparos devem ser realizados respeitando-se essas características. (Figs. 4.3A a 4.7G)
■ FIGURA 4.3A
M FIGURA 4.3B
Vista vestibular da região que irá receber prótese fixa.
Vista oclusal mostrando os dentes 21, 23 e 25 preparados. O 25 teve as caixas oclusal e proximais preparadas removendo-se ± Imnn do amálgama. As paredes laterais das caixas oclusal e proximais devem ser divergentes para oclusal, seguindo o plano de inserção previamente definido.
NÃO CONVENCIONAIS PARA PRÓTESE ADESIVA
■ FIGURA 4.3C Vista vestibular da prótese cimentada.
PRÓTESE
FIGURA 4.4A Vista vestibular mostrando que o dente 17 apresenta-se cruzado.
FIXA
FIGURA 4.4B Vista lingual dos dentes 15 e 17. Os dentes apresentam restaurações de amálgama na fase oclusal do 17 e nas faces ocluso — distai do 15.
■ F IGURA 4.4C
■ FIGURA 4.4D
O dente 15 recebeu preparo tipo 4 / 5 e o 17 preparo com caixa oclusal e proteção das cúspides vestibulares. Vista após condicionamento ácido.
Vista lingual da prótese cimentada.
P R Ó T E S E
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FIG 4.5B
FIG 4.5A
FIGURAS 4.5A e 4.5B Vistas vestibular (A) e lingual (B) do dente 17 que apresenta restauração de amálgama nas faces oclusal e vestibular e do 15 íntegro.
■ FIGURA 4.5C Modelos de trabalho, O dente 15 apresenta um preparo típico para prótese adesiva com dois nichos na face oclusal e o 17, com caixa na oclusal com extensão para vestibular e lingual.
FIG 4.5E
4.5D
■ FIGURAS 4.5D e 4.5E Vistas oclusal (D) e vestibular (E) da prótese cimentada.
PRÓTESE
FIXA
■ FIGURA 4.6A Vista vestibular mostrando a ausência de guia lateral pelo canino no início do movimento em paciente que estava recebendo próteses fixas nos quatro segmentos posteriores.
FIGURA 4.6B Vista palatina do I 3 preparado após condicionamento ácido.
FIGURA 4.6C Vista incisai da restauração metálica cimentada.
FIGURA 4.7A Vista vestibular de paciente com necessidade de tratamento de Reabilitação Oral.
■ FIGURA 4.7B Radiografia dos dentes anteriores inferiores mostrando perda óssea acentuada. Apresentavam mobilidade grau 2 e necessidade de contenção.
P R Ó T E S E
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FIGURA 4.7C Vista lingual dos dentes anteriores preparados no modelo de trabalho e remontagem da infra-estrutura da prótese fixa envolvendo os dentes 33 e 35 com encaixe na mesial do 33 para conectar-se com o segmento adesivo anterior
FIGURA 4.7E Vista frontal da prótese concluída.
A D E S I V A
■ FIGURA 4.7D Prova da infra-estrutura na boca, mostrando a conexão com encaixe entre a prótese fixa e a contenção metálica fresada para receber uma PPR.
■ FIGURA 4.7F Vista lingual da prótese após cimentação.
■ FIGURA 4.7G Radiografia após cimentação da prótese
PRÓTESE
B IBLIOGRAFIA C ONSULTADA _________________________________________ 1. 2.
3.
4.
5.
6.
BARRACK, G.: Etched cast restorations. A five-year review. N.Y. State DentJ, 1985; 51: 220-2 BARRACK, G. BUTZ, W.A.: A long term prospective study of the etched-cast restoration. Int] Prosthodont, 1993; 6: 428-434. COSTA, L.C.S.; PEGORARO, L.F.; BONFANTE, G.: Influence of different metal restorations bonded with resin on fracture resistance of endodontically treated maxillary premolar. /Prosthet Dent, 1997; 77: 365-9. CHICHE, G.J.; PINAUET, A.: Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Ia ed. Quintessence Publishing Co Ltda, 1994. JANSON, W E COLS.: Preparo de dentes com finalidade profética: Técnica da silhueta. Bauru. FOB/USP Bauru, 1986. MEZZOMO, E.: Reabilitação oral para o clínico. 2a Ed.
FIXA
Livraria Ed. Santos, 1994. 7. OMURA I; YAMAGUCHI J; HARADA I; WADA T.: Adhesive and mechanical properties of a new dental adhesive (abstract). / Den Res, 1984; 63:233. 8. PEGORARO, L.F.; BARRACK, G.: A comparison of bond strengths of adhesive cast restorations using different designs, bonding agents and luting agents. J Prosthet Dent, 57: 133-138. 9. RUBO J.H.; PEGORARO, L. E: Tensile bond strength of a composite resin cement for bonded prosthesis to various dental alloys. / Prosthet Dent, 1995; 74:230-4 10. RUBO, J.H.; PEGORARO, LR; FERREIRA, P.M.: A comparison of tensile bond strengths of resin - retained prostheses made using five alloys. Int J. Prosthodont, 1996; 9:277-281. 11. SIMONSEN, R.; THOMPSON, V.P.; BARRACK, G.: Etched cast restorations: clinicai and laboratory tecniques.
Chicago, 1983, Quint. Publishing Co.
C A P I T U L O
UCLEOS L u i z F E R N A N D O PECORARO
NÚCL E O S
INTRODUÇÃO Os núcleos intra-radiculares ou de preenchimento estão indicados em dentes que apresentam-se com a coroa clínica com certo grau de destruição e que necessitam tratamento com prótese. Deste modo, as características anatómicas da coroa clínica são recuperadas, conferindo ao dente preparado condições biomecânicas para manter a prótese em função por um período de tempo razoável. As técnicas e os materiais utilizados para restituir a anatomia dentária variam de acordo com o grau de destruição da porção coronária e se o dente apresenta ou não vitalidade pulpar.
I * DENTES POLPADOS Frequentemente existem situações clínicas relacionadas com a quantidade de perda de estrutura coronal do dente que causam dúvidas ao Cirurgião-Dentista sobre a viabilidade de se restaurar o dente sem a necessidade de realizar tratamento endodôntico. Nesses casos deve-se analisar a quantidade de estrutura coronal remanescente após o preparo do dente para o tipo de restauração planejada, como por exemplo, coroa metalocerâmica, total metálica ou de porcelana pura, defi-
nindo inclusive o nível do término cervical. Após esse preparo inicial e em função da quantidade de estrutura coronal remanescente fica mais fácil decidir pela realização ou n ão do tratamento endodôntico. Uma regra básica é que, existindo aproximadamente a metade da estrutura coronária, de preferência envolvendo o terço cervical do dente, pois é essa a região responsável pela retenção friccionai da coroa, o restante da coroa pode ser restaurada com material de preenchimento, usando meios adicionais de retenção através de pinos rosqueáveis em dentina. (Figs. 5- IA a 5.1D). Do ponto de vista mecânico, a estrutura dentária remanescente e o material de preenchimento são interdependentes na resistência final do dente preparado, ou seja, um contribui para aumentar a resistência estrutural do outro. Os materiais que melhor desempenham a função de repor a estrutura dentinária perdida na porção coronária de um dente preparado são as resinas compostas, os ionômeros de vidro, e a combinação de ambos, os chamados compômeros. Essa escolha é determinada pela propriedades desses materiais, especialmente seus módulos de elasticidade semelhantes ao da dentina e, principalmente, sua capacidade de adesão à mesma. Quando após o preparo da estrutura coronária re-
FIG 5.IA
FIGURAS 5.1 A e 5.1 B Molar inferior com vitalidade pulpar preparado para coroa metalocerâmica. O remanescente coronário no terço cervical possibilitou o preenchimento das caixas oclusal e proximais com ionômero de vidro reforçado com pinos rosqueáveis de dentina.
PRÓTESE
FIXA
FIG 5.IC
«FIGURAS 5.IC e 5.1 D Vistas do preparo concluído. manescente chegar-se a conclusão que não existe estrutura dentária suficiente para resistir às forças mastigatórias, com o risco de ocorrerem fraturas no material de preenchimento, deve-se realizar o tratamento endodôntico. É importante ressaltar que a desvitalização de um dente para esse fim deve ser evitada ao máximo, pois o preparo para colocação do pino metálico intracanal, ao contrário do que muitos pensam, tende a enfraquecer a estrutura dentária da raiz remanescente, tornando-a mais suscetível à fraturas, além dos riscos inerentes ao trabalho realizado no interior do conduto, como por exemplo, a possibilidade de trepanação.
II - D ENTES D ESPOLPADOS 1. RESTAURAÇÃO COM NÚCLEOS FUNDIDOS Nos casos de grande destruição coronária, nos quais o remanescente coronário não é suficiente para prover resistência estrutural ao material de preenchimento, indica-se o uso de núcleos metálicos fundidos. 1.1. PREPARO DO REMANESCENTE CORONÁRIO O preparo deve ser realizado seguindo as características do tipo de prótese indicado, como comentado anteriormente, removendo-se o cimento temporário contido na câmara pulpar até a emboradura do conduto. É muito importante que se preserve o máximo de estrutura dental para preservar a resistência do dente e aumentar e retenção da prótese. Após eliminar-se as retenções da câmara pulpar, as paredes da coroa preparada devem apresentar uma base de sustentação para o núcleo, com espessura mínima de lmm. É através desta base que as forças são dirigidas
para a raiz do dente, minimizando as tensões que se formam na interface núcleo metálico/raiz, principalmente na região apical do núcleo. Quando não existe estrutura coronária suficiente para propiciar essa base de sustentação, as forças que incidem sobre o núcleo são direcionadas no sentido oblíquo, tornando a raiz mais suscetível à fratura (Fig. 5.2A). Nesses casos, deve-se preparar uma caixa no interior da raiz com aproximadamente 2mm de profundidade para criar-se uma base de sustentação para o núcleo e assim direcionar as forças predominantemente no sentido vertical., diminuindo as tensões nas paredes laterais da raiz. Essas pequenas caixas não devem enfraquecer a raiz nessa região e, portando, só podem ser confeccionadas quando a raiz apresentar estrutura suficiente. Essas caixas atuarão também como elementos anti-rotacionais (Figs. 5.2B a 5.2E). 1.2. P REPARO
DO
C ONDUTO
Existem 4 fatores que devem ser analisados para propiciar retenção adequada ao núcleo intra-radicular: comprimento, inclinação das paredes, diâmetro e características superficial. Comprimento: A literatura é vasta em relação ao comprimento do núcleo intrar-radicular: deve ser igual ou maior que da coroa clínica, dois terços do comprimento da raiz, 3/4, etc. Entretanto, como regra geral, o comprimento do pino intra-radicular deve atingir 2/3 do comprimento total do remanescente dental, embora o meio mais seguro, principalmente naqueles dentes que tenham sofrido perda óssea, é ter o pino no comprimento equivalente à metade do suporte ósseo da raiz envolvida. O comprimento adequado do pino no interior da
NÚCLEOS
■ FIGURA 5.2A Desenho esquemático mostrando a incidência de forças oblíquas na raiz de um dente sem remanescente coronário. FIG 5.2C
FIG 5.2E
FIG 5.2B
FIG 5.2D
■ FIGURAS 5.2B A 5.2E
A presença de uma pequena caixa no interior da raiz direciona a força mais próxima do sentido vertical.
raiz proporciona uma distribuição mais uniforme das forças oclusais ao longo de toda superfície radicular, diminuindo a possibilidade de ocorrer concentração de estresse em determinadas áreas e, consequentemente, fratura. Comprimento correto do núcleo no interior da raiz é sinónimo de longevidade da prótese. O comprimento do pino deve ser analisado e
determinado por uma radiografia periapical após o preparo da porção coronária e levando-se em consideração a quantidade mínima de 4mm de material obturador que deve ser deixado na região apical do conduto radicular para garantir um vedamento efetivo nessa região (Figs. 5.3A a 5.3N). Nos casos de tratamento endodôntico parcial, nos
PRÓTESE
FIXA
FIG 5.
FIG 5.3A
■ FIGURAS 5.3A e 5.3B
I
Vista dos dentes 25 e 27 que serão preparados para prótese fixa e radiografia do 25 que receberá núcleo intraradicular fundido. FIG 5.]
FIG 5.3C
■ FIGURAS 5.3C e 5.3D Após o preparo para coroa metalocerâmica e remoção do cimento da câmara pulpar, a parede vestibular ficou muito fina, precisando ser desgasta até conseguir estrutura dentinária com espessura suficiente para servir como base de sustentação para a porção coronária do núcleo. A extensão do pino dentro do conduto deve ser determinado somente nesta fase. Imagem radiográfica mostrando a abertura do conduto na extensão do /3 do remanescente coroa/raiz, mantendo 4mm de material obturador na região apical.
FIGURA 5.3E
■ FIGURA 5.3F Comprimento ideal do núcleo equivalente a 2/3 do remanescente dental ou a metade do suporte ósseo que envolve a raiz.
N Ú C L E O S
FIGURA 5.3G Núcleo curto favorece a concentração de estresse em determinadas áreas, causando a fratura da raiz.
FIGURA 5.3H Forma ovalada do conduto FIG 5.3J
1 FIG 5.31
■ FIGURAS 5.31 e 5.3J Núcleo em resina
FIGURA 5.3K Durante a prova do núcleo é importante que sua adaptação seja feita passivamente. Para isso, deve-se usar líquidos evidenciadores de contato para conseguir esse objetivo.
FIGURA 5.3L Rx mostrando adaptação do núcleo.
PRÓTESE
FIXA
FIG 5.3M
FIGURAS 5.3M e 5.3N Vistas do núcleo e prótese cimentados.
quais o material obturador não atingiu o nível desejado, deve-se considerar dois aspectos o tempo de tratamento e a presença de lesão periapical. Na presença desta, indicase sempre o retratamento do conduto, dada a sua deficiência que pode estar contribuindo para a evolução da lesão; na sua ausência, deve-se considerar o tempo de tratamento. Se realizado há pelo menos 5 anos procedese à execução do núcleo, mantendo-se o remanescente do material obturador como comentado anteriormente. Se a porção preparada do conduto não for considerada adequada para estabelecer o comprimento do núcleo, indica-se o retratamento do canal, independente do tempo e da ausência de lesão. Em dentes cujos canais foram obturados com cone de prata, recomenda-se o retratamento para que possam receber núcleos fundidos, mantendo com segurança o selamento apical. Inclinação das paredes do conduto: Os núcleos intra-radiculares com paredes inclinadas, além de apresentarem menor retenção que os de paredes paralelas também desenvolvem grande concentração de esforços em suas paredes circundantes, podendo gerar um efeito de cunha e, consequentemente, desenvolver fraturas em sua volta. Em vista disso, quando do preparo do conduto, especial atenção deve ser tomada com a inclinação das paredes. Busca-se seguir a própria inclinação do conduto, que foi alargada pelo tratamento endodôntico, e que terá seu desgaste aumentado principalmente na porção apical para a colocação do núcleo intraradicular, até que se tenha comprimento e diâmetro adequados. Em algumas situações, devido ao tipo de abertura realizada durante o tratamento endodôntico, presença de cáries ou remoção de pinos anteriormente colocados, o contudo pode ter suas paredes muito inclinadas e para compensar esta deficiência, o profissional deve lançar mão de meios alternativos, como aumentar o compri-
mento do pino intra-radicular para se conseguir alguma forma de paralelismo nas paredes próximas à região apical, e/ou aproveitar ao máximo a porção coronal remanescente, que irá auxiliar na retenção e minimizar a distribuição de esforços na raiz do dente. Em casos extremos de destruição, quando o conduto está muito alargado e, consequentente as paredes da raiz estão muito finas e o dente é estrategicamente importante no planejamento da prótese, pode-se utilizar os núcleos estojados para proteger a raiz. Este tipo de núcleo busca retenção intra-radicular e, ao mesmo tempo, protege as paredes delgadas do remanescente radicular, através do biselamento das paredes da raiz. Assim, essas paredes serão protegidas com o metal com o qual é confeccionado o núcleo. A porção coronária deve prover espaço adequado para o tipo de coroa indicado, sendo que a adaptação desta ocorrerá na região cervical do núcleo metálico. (Figs. 5.4A a 5.4G) Diâmetro do pino: O diâmetro da porção intraradicular do núcleo metálico é importante na retenção da restauração e na sua habilidade para resistir aos esforços transmitidos durante a função mastigatória. E claro que, quanto maior o diâmetro do pino, maior será a sua retenção e resistência porém, deve ser considerado também o possível enfraquecimento da raiz remanescente. Em vista disto, tem sido sugerido que o diâmetro do pino deve apresentar até 7 do diâmetro total da raiz e que a espessura de dentina deve ser maior na face vestibular dos dentes anteriores superiores devido a incidência de força ser maior neste sentido (Fig. 5.3F). Clinicamente, o diâmetro do pino deve ser determinado comparando-se através de um radiografia, o diâmetro da broca com o do conduto. Cuidado especial deve ser tomado na região do terço apical onde a largura mésio-distal é a porção mais estreita da raiz. Para que o metal utilizado apresente resistência satis-
N Ú C L E O S
FIGURA 5.4A
■ FIGURA 5.4B
Vista oclusal do pré-molar preparado para receber núcleo estojado. Observe a presença das caixas oclusais e o término cervical em bisel.
Molde em sílicona.
» FIGURA 5.4C
■ FIGURA 5.4D
Modelo de trabalho mostrando as caixas nas faces vestibular e lingual que tem como função evitar a rotação do núcleo e possibilitar a transmissão da força no sentido vertical.
Vista aproximada do troquei
■ FIGURA 5.4E Núcleo encerado.
PRÓTESE
F I X A
■ FIGURAS 5.4F e 5.4G Núcleo cimentado e imagem radiográfica.
fatória, é indi s pensável que tenha pelo menos lmm de diâmetro na sua extremidade apical.
Característica superficial do pino intra-radicular: Para aumentar a retenção de núcleos fundidos que apresentam superfícies lisas, estas podem ser tornadas irregulares ou rugosas antes da cimentação usando-se brocas ou, jateadas com óxido de alumínio. 1 . 5 . REMOÇÃO DO MATERIAL OBTURADOR E PREPARO DO(S) CONDUTO(S) A remoção do material obturador deve ser iniciado com pontas Rhein aquecida s até atingir o comprimento pré-estabelecido. Como nem sempre é possível com este instr umento retirar a quantidade desejada do material obturado, utiliza-se para esse fim as brocas de Peeso, Gates ou Largo de diâmetro apropriado ao do conduto, acoplado de um guia de penetração. Durante a utilização da broca, deve-se tomar muito cuidado em acompanhar a extensão do conduto, procurando sempre visualizar o material obturador, para não correr-se o risco de trepanar a raiz. Na presença de retenções acentuadas no interior do conduto (por exemplo, devido à remoção de pinos mal direcionados, abertura coronária incorreta ou cárie) pode ser àesaconse\háve\ remover toda a dentina necessária para sua eliminação para não enfraquecer a raiz; recomenda-se, nesses caso, o preenchimento da área retentiva com cimento ionomérico, previamente
à moldagem do conduto. O material obturador deve ser retirado até essa extensão, sempre considerando que um mínimo de 4mm de material obturador deve ser deixado no ápice do conduto para garantir um selamento efetivo nessa região. Para dentes multirradiculares com condutos paralelos, não é necessário que o preparo dos condutos apresente o mesmo comprimento. Somente o de maior diâmetro é levado à sua extensão máxima, como por exemplo aos 2/3, e o outro apenas até a metade do comprimento total da raiz - coroa remanescente. Como os condutos são paralelos, pode-se ter o núcleo com os 2 pinos unidos pela base, que se comportam como dispositivos anti-rotacionais; assim não é necessário o alargamento e ovalamento dos condutos, buscando-se atingir o diâmetro mínimo (lmm) para que a liga metálica mantenha suas características de resistência, evitando assim desgaste desnecessário de dentina. Dentes como os pré-molares superiores, que podem apresentar divergência das raízes, devem ter seu conduto mais volumoso preparado na extensão convencional (2/3) e o outro preparado parcialmente apenas com o objetivo de conferir estabilidade, funcionando como dispositivo anti-rotacional. Os dentes multirradiculares superiores com condutos divergentes e que apresentam remanescente coronário, prepara-se o conduto palatino até 2/ da sua extensão, e um dos vestibulares até sua metade (o mais volumoso deles) e o outro terá apenas parte
NÚCL E O S
de sua embocadura preparada, constituindo metade do núcleo que se encaixará na metade palatina através de sistemas de encaixes, como será mostrado posteriormente. Somente na ausência total de remanescente coronário, deve-se preparar os 3 condutos divergentes. Consequentemente, o núcleo resultante deverá ser confeccionado em 3 partes distintas. Os molares inferiores geralmente apresentam sua raiz mesial com condutos paralelos ou ligeiramente divergentes e raramente exigem divisão do núcleo em mais que 2 segmentos, pois podem ser tornados paralelos através do preparo. 1.4. C ONFECÇÃO
DO NÚCLEO
Para a confecção do núcleo podem ser empregadas duas técnicas: a direta, na qual o conduto é moldado e a parte coronária esculpida diretamente na boca, e a indireta, que exige moldagem dos condutos e porção coronária remanescente com elastômero, obtendo-se um modelo sobre o qual os núcleos são esculpidos no laboratório. Esta técnica é indicada quando há necessidade de se confeccionar núcleos para vários dentes ou para dentes com raízes divergentes. 1 . 4 . 1 . T ÉCNICA DIRETA - DENTE UNIRRADICULAR
a) Prepara-se um bastão de resina acrílica que se adapta ao diâmetro e comprimento do condu to preparado e que se estenda lcm além da coroa remanescente (Figs. 5.5A e 5.5B). É indispensável que o bastão atinja a porção apical do conduto preparado e que haja espaço entre ele e as pare des axiais, para facilitar a moldagem do conduto com resina Duralay. b) Lubrifica-se o conduto e porção coronária usan do-se uma broca de Peeso ou similar, envolvida com algodão (Fig. 5.5C). c) Molda-se o conduto, levando-se a resina preparada com sonda, Hollenback, pincel ou serin ga tipo Centrix no seu interior e envolvendo o bas tão que é introduzido no mesmo, verificando se
atingiu toda sua extensão (Fig. 5-5D). O material em excesso é acomodado no bastão para confeccionar a porção coronária do núcleo (Fig. 5.5E). Para dentes com dois condutos e estando paralelos, fazse a moldagem individual dos condutos e após a polimerização da resina são unidos na região da câmara pulpar. Durante a polimerização da resina, o bastão deve ser removido e novamente introduzido várias vezes no conduto, para se evitar que o núcleo fique retido pela presença de retenções deixadas durante o preparo do conduto. Após a polimerização da resina, verifica-se a fidelidade do pino moldado (Fig. 5.5F). Corta-se o bastão no nível oclusal ou incisai e procede-se ao preparo da porção coronária, utilizando-se brocas e discos de lixa, seguindo-se o princípios de preparo descritos anteriormente, seja para receber uma coroa total mista ou de porcelana pura (Fig. 5.5G). A parte coronária do núcleo deve apenas complementar a estrutura dentária perdida, dando-lhe forma e características de um dente preparado (Fig. 5.5H). d) A liga metálica a ser utilizada na fundição deve apresentar resistência suficiente para não deformar-se sob ação das forças mastigatórias. As ligas de metais não no bres são as mais utilizadas, em especial as ligas à base de cobre-alumínio, em razão de seu baixo custo. Ligas no bres ou semi-nobres, como as de ouro tipo III e IV e à base de prata-paládio também podem ser empregadas. e) A adaptação do núcleo no interior do conduto deve ser passiva e este procedimento é facilitado em pregando-se evidenciadores de contato no núcleo. Após a adaptação, a porção radicular do núcleo deve ser jateada com óxido de alumínio. f) Previamente à cimentação o conduto deve ser limpo com álcool absoluto ou líquidos próprios para esse fim, como Cavidry e seco completamente. Tal como ocorre com a cimentação de coroas totais, como está comentado no capítulo de cimentação, deve-se levar com pincel uma pequena quantidade de cimento em volta do núcleo para reduzir a pres são hidrostática. A cimentação pode ser realizada com cimentos de fosfato de zinco ou ionômero de vidro. (Figs. 5.51 e 5.5J)
PRÓTESE FIXA
FIG 5.5A
II FIGURAS 5.5A e 5.5B Bastões pré-fabricados de resina.
■ FIGURA 5.5C
■ FIGURA 5.5D
Lubrificação do conduto
Moldagem dos condutos com resina Duralay. FIG 5
FIG 5.5E
■ FIGURAS 5.5Ee5.5F Após moldagem dos condutos, complementa-se a porção coronária com resina.
NÚCLEOS
■ FIGURA 5.5G
■ FIGURA 5.5H
Preparo da parte coronária do núcleo.
Núcleos em resina.
■ FIGURA 5.51
■ FIGURA 5.5J
Imagem radiográfica.
Núcleos cimentados.
PRÓTESE
1.4.2. TÉCNICA DIRETA - DENTE MULTIRRADICULAR
E possível também confeccionar núcleos em dentes com raízes divergentes pela técnica direta, seja moldando os condutos com resina ou empregando sistemas pré-fabricados.
FIGURA 5.6A Vista oclusal do molar inferior com os condutos mesiais preparados e paralelos entre si e divergentes com o distai.
FI XA
MOLDANDO OS CONDUTOS COM RESINA Uma outra maneira para obter núcleos pela técnica direta em dentes com condutos divergentes, é confeccionar inicialmente o pino do canal de maior volume que irá transpassar a porção coronária do núcleo. (Figs. 5.6A a 5.6F).
I FIGURA 5.6B Vista da parte distai do núcleo confeccionado em resina, mantendo sua face mesial paralela aos condutos mesiais e com a caixa oclusal já preparada.
FIGURAS 5.6C e 5.6D Após a fundição, esta parte do núcleo é adaptada no conduto, sua face mesial recebe acabamento superficial com brocas e discos de lixa e procede-se a confecção da parte mesial do núcleo.
FIGURA 5.6E Núcleo cimentado e imagem radiográfica. A cimentação do núcleo é realizada introduzindo-se incialmente sua parte dental e em seguida a mesial.
N Ú C L E O S
FIGURA 5.6F Imagem radiográfica.
Uma outra maneira para obter núcleos pela técnica direta era dentes com condutos divergentes, é confeccionar inicialmente o pino do canal de maior volume que irá transpassar a porção coronária do núcleo (Figs. 5.7A a 5.7K).
■ FIGURA 5.7A
■ FIGURA 5.7B
Vista oclusal do molar com os condutos já preparados.
O conduto palatino é moldado em resina deixando a porção coronal do pino com suas paredes divergentes para oclusal, lisas e ligeiramente ovalada.
.-■:■ FIGURA 5.7C
m FIGURA 5.7D
O pino de resina e as paredes da câmara pulpar são isolados e faz-se a moldagem do(s) outro(s) condutos(s). Em seguida faz-se o preenchimento da câmara pulpar e com resina para a formação da parte coronária do núcleo.
Após a polimerização da resina, remove-se o pino do conduto palatino e prepara-se a parte coronária do núcleo.
PRÓTESE
FIXA
FIG 5.7E
FIG 5.7G
FIGURAS 5.7E a 5.7G Vistas do núcleo em resina e fundido. FIG 5.7H
FIG 5.7J
■ FIGURAS 5.7H a 5.7J Adaptação do núcleo, do pino palatino e imagem radiográfica.
NÚCL E O S
■ FIGURA 5.7K Núcleo cimentado.
COM PINO PRÉ-FABRICADO (SISTEMA PARAPOST) Este sistema apresenta pinos pré-fabricados em metal e em plástico, com paredes paralelas e serrilhadas, em vários diâmetros e com suas respectivas brocas. (Figs. 5.8A a 5.81)
FIGURA 5.8B Pino metálico liso posicionado no conduto vestibular FIGURA 5.8A Vista oclusal do molar com os condutos palatino e distovestibular preparados e com o pino de plástico já posicionado no conduto palatino.
PRÓTESE
FIXA
F I G 5 .8 C
FIGURAS 5.8C e 5.8D Após a colocação da resina na câmara pulpar e porção coronária, o pino metálico liso é removido para preparar a porção coronária e, em seguida, o pino serrilhado é posicionado para avaliar sua adaptação. FIG 5.8E
: J í-
FIGURAS 5.8E e 5.8F Vistas dos núcleos em resina e em metal. Conduto palatino foi confeccionado com um pino plástico também serrilhado. Antes da inclusão do núcleo em revestimento, o pino é removido e o orifício é preenchido com grafite. Após a fundição, o grafite é removido com brocas e avalia-se a adaptação do pino metálico no interior do orifício do núcleo.
FIGURA 5.8G Adaptação do núcleo fundido com o pino em posição.
NÚCLEOS
FIG 5.81
■ FIGURAS 5.8H e 5.81 A cimentação é realizada introduzindo inicialmente a parte fundida e depois o pino pré-fabricado.
. 4 . 5 . TÉCNICA INDIRETA
O preparo da coroa remanescente e dos condutos seguem os mesmos princípios anteriormente descritos, buscando-se a preservação máxima da estrutura dentária. Com o objetivo de se conseguir um molde preciso e fiel, adapta-se em cada conduto um fio ortodôntico ou clipe de papel, com comprimento um pouco maior que o do conduto e com uma ligeira folga em toda a sua volta, em relação as paredes do conduto. Os fios devem apresentar em sua extremidade voltada para oclusal, um sistema de retenção que pode ser confeccionado com godiva de baixa fusão. O material de moldagem deve ser proporcionado e manipulado seguindo orientação do fabricante e para levá-lo aos condutos, utiliza-se uma broca lentulo manualmente ou acoplada em contra-ângulo, girando o motor em baixa rotação. Os fios metálicos são envolvidos também com o material e colocados nos seus respectivos condutos e em seguida, com um seringa apropriada faz-se a moldagem da coroa preparada, envolvendo totalmente os fios metálicos que estão em posição. Qualquer elastômero pode ser empregado para a moldagem dos condutos desde que forneça ao técnico de laboratório um modelo preciso e confiável para obtenção de núcleos divididos ou múltiplos, reduzindo o tempo clínico necessário para sua confecção. Maiores detalhes sobre materiais de moldagem e técnicas de moldagem são encontrados no capítulo sobre moldagem.
Para a confecção do modelo de trabalho, vaza-se o molde com gesso tipo IV. Os modelos devem ser montados em articulador para permitir que a porção coronária do núcleo seja esculpida, mantendo as seguintes relações corretas com os dentes antagonistas: forma de inclinação das paredes, espaço oclusal/incisal e relação de paralelismo com os demais dentes pilares. 1 . 4 . 5 . 1 . CONFECÇÃO DO NÚCLEO
Como os condutos são divergentes, o núcleo deve ser confeccionado em 2 etapas, iniciando-se pelos vestibulares. A moldagem dos condutos e reconstrução da parte coronária são feitas pelo método descrito anteriormente, mantendo a face interna da primeira parte do núcleo paralela ao longo eixo do conduto da 2a parte do núcleo. Para o encaixe das duas partes do núcleo, vários sistemas podem ser utilizados, tais como sulcos, caixas ou encaixes. Uma vez fundida, a primeira parte do núcleo, é adaptada no modelo de trabalho é dado acabamento na face que irá entrar em contato com a outra parte do núcleo. Em seguida, confecciona-se a 2a parte que, após fundida e adaptada no modelo, é ajustada no dente. A cimentação é realizada inicialmente com a introdução da primeira parte do núcleo, portadora da porção fêmea do encaixe de semi-precisão, seguida da segunda parte, com a porção macho, preenchendo-se es-
paços entre elas com o cimento. (Figs. 5.9A a 5.9G)
PRÓTESE
FIGURA 5.9A Vista inicial de caso clínico cujo tratamento envolve a confecção de diversos núcleos metálicos.
FIGURA 5.9C Moldagem dos condutos com silicona de adição.
FIGURA 5.9E Núcleos confeccionados em resina.
FIXA
■ FIGURA 5.9B Vista dos condutos preparados após remoção do tecido cariado e cirurgia periodontal.
FIGURA 5.9D Modelo de trabalho.
FIGURA 5.9F Núcleos metálicos.
NÚCLEOS
■ FIGURA 5.9G Núcleos cimentados.
2. RESTAURAÇÕES COM NÚCLEOS PRÉFABRICADOS
Quando o elemento a ser restaurado apresenta tratamento endodôntico, e mantém parte considerável da coroa clínica após o preparo do dente, como comentado anteriormente, indica-se a colocação de um pino pré-fabricado no canal radicular, com objetivo de aumentar a resistência do material de preenchimento. Esses pinos podem ser lisos, serrilhados ou rosqueados e, diferenciam-se pela morfologia da superfície do pino que ficará no interior do canal radicular. Embora apresentem grande capacidade retentiva, os pinos rosqueados devem ser usados com muito cuidado, pois estes geram mais tensões nas paredes do canal radicular do que os cimentados. Entretanto, quando indicados, deve-se sempre desrosquear de volta após sua introdução final no conduto para minimizar as tensões geradas na dentina. Preferencialmente, os pinos pré-fabricados devem ser cimentados, justapostos, no canal radicular e de forma passiva. Existem vária marcas e tipos desses pinos, e a escolha deve ser determinada em função da relação diâmetro do conduto-comprimento do pino. Em relação ao diâmetro do conduto, é importante que o diâmetro do pino seja compatível com o do conduto, ou seja, a espessura de dentina remanescente não deve ser diminuída a ponto de comprometer a resistência da própria raiz. Assim, a seleção do pino é feita comparando seu diâmetro com a luz do conduto,
através de uma radiografia. A presença de uma espessura de 2 a 3mm na porção remanescente da raiz aumenta significantemente sua resistência à fratura. O conduto é preparado usando as brocas que normalmente acompanham os pinos, procurando sempre que este ocupe, aproximadamente, 2/3 do tamanho do dente, de sua porção coronária preparada até o ápice. Quando o dente apresentar perda óssea, o comprimento do pino deve ser equivalente à metade do suporte ósseo da raiz envolvida. Quando for um dente posterior com duas ou mais raízes, deve-se levar em consideração se esses dente vai receber uma coroa isolada ou se será usado como dente pilar de uma prótese fixa e qual é a sua extensão. Para elementos isolados e mesmo para prótese, fixa de 3 elementos e, considerando que o dente ainda apresenta remanescente coronário, não há necessidade que todas as raízes recebam pinos metálicos. Opta-se apenas pela raiz de maior diâmetro. Para os dentes pilares de prótese fixa extensa em função da sobrecarga que incidirão nesses dentes, é conveniente o emprego de no mínimo dois pinos, um no conduto de maior diâmetro e comprimento correspondente ao 2/3 do remanescente e um pino em outra raiz com extensão do pino equivalente à metade do remanescente. A remoção do material obturador deve ser realizada inicialmente com as pontas Rhein aquecidas até atingir o comprimento pré-estabelecido e em seguida, com as brocas que acompanham os pinos metálicos, ou então, as brocas de Peeso, Gates ou Largo de diâmetro apropriado ao do conduto. (Figs. 5.10A a 5.10G)
PRÓTESE
■ FIGURA 5.10A Vista oclusal dos dentes 15 e 17 que serão preparados para pilares de prótese fixa.
■ FIGURA 5.I0C A remoção do material obturador é realizado inicialmente com ponta Rhein e em seguida a regularização e/ou ampliação do conduto é realizado com as brocas que acompanham os pinos. A seleção do pino de acordo com o diâmetro do conduto indica quais as brocas que devem ser empregadas.
FI XA
FIGURA 5.I0B O 15 apresenta tratamento endodôntico e após preparado para coroa metalocerâmica, remoção do material da câmara pulpar e análise do remanescente coronal (aproximadamente 50% de sua coroa anatómica) optou-se pela colocação do pino pré-fabricado Flexi-Post. Este sistema apresenta uma fenda na sua extremidade, possibilitando que as forças de inserção e cimentação sejam direcionadas para o pino e não para a raiz (recomenda-se ler o manual deste sistema antes do sua utilização).
FIGURA 5.I0D Rx do pino em posição. Observe o espaço criado pela fenda.
NÚCLEOS
FIG 5.I0F
FIG 5.I0E
FIGURAS 5 . I 0 E e 5 . I 0 F
O pino é cimentado com fosfato de zinco ou ionômero de vidro e o núcleo de preenchimento é confeccionado com resina composta ou compômero.
■ FIGURA 5.I0G Rx após cimentação.
?. CONFECÇÃO
DE NÚCLEO COM REAPROVEITAMENTO DE PRÓTESE EXISTENTE
A principal causa de fracasso em prótese fixa é a cárie e por isso, próteses fixas cimentada há algum tempo apresentam-se com seus dentes pilares cariados. Nesses casos e desde que a prótese apresente-se em condições de permanecer na boca, pode-se confeccionar o núcleo da maneira convencional, sendo que sua porção coronária é obtida moldando-se a interior da coroa. (Figs. 5.1 IA a 5.1 IN) FIGURA 5.1 IA Vista vestibular de uma prótese metalocerâmica 19 anos após a cimentação. O dente 24 necessitou de tratamento endodôntico decorrente de processo carioso.
PRÓTESE
FIXA
FIG 5.1 IB
FIG 5
FIGURA Como as margens do preparo foram atingidas pela cárie, essa região foi repreparada. Os condutos são preparados e moldados deixando uma pequena projeção da resina para oclusal.
■ FIGURA 5.1 ID Toda superfície interna da coroa é ligeiramente desgastada inclusive a região cervical, para eliminar possíveis áreas retentivas. FIG 5.1 IE
FIG 5.
FIGURA A resina é preparada e levada à região correspondente ao término cervical e no interior da coroa que é posicionada sobre o dente, tomando-se o cuidado de avaliar a oclusão.
NÚCLEOS
FIG 5.1 IH
HG
FIGURAS 5.MG e 5.MH Após a polimerização da resina, avalia-se a porção coronária do núcleo e faz-se o acabamento da região cervical. FIG 5.1 IJ
j.lll
■ FIGURA 5.Ml
■ FIGURA 5. MJ
Vistas do núcleo em resina e com a coroa em posição. Nesta fase, faz-se o acabamento na interface coroa/núcleo.
Núcleo fundido adaptado à coroa.
IIK IM
FIG 5.1 IL
FIGURAS 5 . I I K a S . I I M Vistas vestibular, oclusal e radiográfica do núcleo e coroa cimentados.
C A P I T U L O
COROAS PROVISÓRIAS L U I Z F E R N A N D O PECORARO
COROAS
PROVISÓRIAS
INTRODUÇÃO Qualquer tipo de tratamento protético de um ou mais elementos exige a confecção das restaurações provisórias, que podem facilitar a confecção da prótese definitiva e, consequentemente, levá-la ao sucesso. O termo "provisória", para muitos, pode significar apenas que a prótese provisória tem a função, somente, de substituir a quantidade desgastada do dente preparado até a cimentação da prótese definitiva. Aqueles que assim pensam, provavelmente, não devem estar satisfeitos com a qualidade dos seus trabalhos. Por que o sucesso da prótese definitiva está relacionado diretamente à qualidade das restaurações provisórias? Desde sua confecção até a cimentação da prótese definitiva, o tempo despendido clinicamente com as restaurações provisórias é muito grande: confecção, cimentação, remoção, limpeza, fraturas de margens e pônticos com necessidade de reembasamento e reparação. Provavelmente, esse tempo deve estar por volta de 50%. Se isto for verdade, então algumas reflexões devem ser feitas: a) Se "perdemos" todo esse tempo com as restaura ções provisórias e, considerando que o tempo clínico é extremamente valioso, por que não usá-lo em favorecimento da prótese definitiva? b) Se a restauração pr ovisória faz parte do trata mento protético, por que não confeccioná-la de tal modo a dirimi r todas as dúvidas que, normalmente, surgem durante o tratamento como, determinação da forma, contorno, oclusão, dimensão vertical e estética da prótese definitiva? c) Em função das características dos dentes reten tores, podem surgir dúvidas no planejamento inicial mente idealizado, em função da qualidade e quantida de do periodonto de inserção, do número e do posicionamento dos dentes pilares. Assim, por que não usar as restaurações provisórias como elementos de diagnóstico? d) Outro aspecto muito importante está na conscientização do paciente da importância da higie-
ne oral no sucesso da prótese. Por que não usar esta fase como treinamento para motivar o paciente em relação à sua higiene oral? É obvio que as restaurações provisórias apresentam ou trazem algumas desvantagens, principalmente se permanecerem por um longo período na boca. Podem ocorrer fraturas que se tornam frequentes quanto maior for o tempo de permanência na boca; resposta periodontal desfavorável em função da característica superficial do material que favorece a instalação da placa e, como consequência, inflamação gengival e/ou instalação de cárie. Outra desvantagem está relacionada à participação efetiva que essas restaurações provisórias têm no orçamento da prótese. Porém, em hipótese alguma, alguém deve pensar em abolir esse procedimento com o intuito de diminuir o custo final da prótese. Embora seja possível dar ao paciente um planejamento protético inicial e uma ideia de custo final, somente após o tratamento periodontal é que se pode definir com exatidão quais dentes serão pilares, que prótese será executada e qual o custo final. Até então deve-se estabelecer um orçamento inicial que inclui, se necessário, montagem dos modelos em ASA e enceramento diagnóstico, remoção das próteses antigas e núcleos intrarradiculares, tratamento ou retratamento endodôntico, confecção de novos núcleos e coroas provisórias, combinado ou não à prótese parcial removível provisória. Novo orçamen to das próteses definitivas será realizado após o tratamento cirúrgico periodontal. Finalmente, a instalação da prótese provisória na boca do paciente cria um compromisso entre este e o profissional, que pode favorecer a realização do tratamento e tornar essa parceria mais positiva. É esta a fase que começa a dar forma ao tratamento definitivo, a atender às expectativas do paciente e a ajudar o profissional a conseguir um ótimo produto final. Isto é o que se denomina de tratamento personalizado. Por outro lado, se este compromisso é quebrado devido à alterações inadequadas na função, na fonética ou na estética, pode ocorrer uma desarmonia no relacionamento entre profissional e paciente, que pode também trazer consequências negativas ao trabalho definitivo.
PRÓTESE
Coroas provisórias que se deslocam com facilidade e frequentemente, nas situações mais inconvenientes; desajustes ou fraturas marginais que provocam sensibilidade devido as variações térmicas, inflamação gengival e sangramento localizado ("nem escovo ou passo fio porque sangra"); contatos proximais insuficientes ou inadequados, que possibilitam impacção alimentar; formas anatómicas que deixam a desejar, mais comumente o sobrecontorno; dentes estéticos, principalmente os anteriores, que não preenchem essa finalidade; cor que não é compatível com os dentes vizinhos ou antagónicos, com certeza não são elementos que possam contribuir para o sucesso do tratamento ou relacionamento cirurgião-dentista/paciente. Portanto, a conscientização do profissional da importância do papel da restauração provisória é um indicador seguro do sucesso da prótese definitiva.
1 - CARACTERÍSTICAS DAS RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS Entre as características que as coroas provisórias devem apresentar com o objetivo de atingir o sucesso, pode-se comentar:
FIXA
Outro aspecto também irritante à polpa é o calor gerado durante a reação de polimerização da resina. Nunca se deve esquecer de manter toda a área envolvida sob irrigação abundante, para eliminar o efeito nocivo de tal reação. A adaptação da prótese provisória é outro fator importante na recuperação e proteção do órgão pulpar. A falta de adaptação da coroa provisória leva à infiltração marginal, e como os cimentos provisórios apresentam alto grau de solubilidade, maior será a infiltração. Consequentemente, o dente poderá apresentar hipersensibilidade, cárie e inflamação pulpar, comprometendo assim a capacidade regenerativa da polpa e causando desconforto ao paciente. A hipersensibilidade dentinária pode ocorrer mesmo tomando os cuidados acima mencionados. O tratamento endodôntico, nesses casos, só estará indicado após todas as possibilidades existentes, para eliminar ou diminuir este tipo de processo, terem sido esgotadas, como a averiguação da adaptação marginal, análise da oclusão, de hábitos parafuncionais e alimentares (dieta ácida, frutas, refrigerantes), do tipo de cimento empregado e até tentativas de tratamento de dessensibilização, com produtos específicos como, por exemplo, oxalato de potássio. 1 . 2 . PROTEÇÃO PERIODONTAL
1.1.
PROTEÇÃO PULPAR
Após o preparo ter sido realizado, é imperativo que a quantidade de desgaste esteja em acordo com as necessidades estéticas e mecânicas da prótese planejada, para que a prótese provisória possa ter a capacidade, juntamente com o agente cimentante, de auxiliar na recuperação do órgão pulpar. Para isso, e previamente à confecção da prótese provisória, a superfície do dente preparado deve ser limpa com algum tipo de detergente específico para este fim e, em seguida, envolvida com algodão embebido em solução de água de cal (Hidróxido de CálcioPA) que, por apresentar ação bactericida e bacteriostática, tem a capacidade de agir como vedador dos túbulos dentinários pela iniciação do processo de mineralização dos mesmos. Em seguida, protege-se a superfície preparada com duas camadas de verniz à base de copal, que vão atuar como isolante, impedindo assim o contato direto da superfície dentinária com o monômero da resina, que é altamente irritante ao órgão pulpar. Essas camadas de verniz serão naturalmente removidas com a confecção das restaurações provisórias não impedindo, deste modo, a ação do cimento provisório, junto ao órgão pulpar.
Em relação ao tecido periodontal as próteses provisórias têm a função primária de preservar a saúde periodontal, para aqueles casos onde o tecido gengival está saudável, auxiliar no tratamento e na recuperação do tecido gengival alterado e, finalmente, na manutenção da saúde do periodonto tratado. Em todas essas situações, as restaurações provisórias devem apresentar características para manter a homeostasia da área. 1.2.1.
ADAPTAÇÃO CERVICAL
A adaptação correta da coroa provisória mantém a arquitetura normal do tecido gengival, evitando-se sua proliferação sobre o dente preparado e, consequentemente, instalação do processo inflamatório. (Figs. 6.1Aa6.1C) 1.2.2- CONTORNO O contorno da prótese é influenciado por alguns fatores: estética, fonética, posição do dente no arco, forma da raiz, forma do rebordo alveolar e qualidade do tecido gengival.
COROAS
PROVISÓRIAS
■ FIGURAS 6.1 A e 6.IB Vistas frontal e palatina de coroas provisórias mal adaptadas.
FIGURA 6. IC Vista incisai mostrando inflamação do tecido gengival.
Dois aspectos são diretamente dependentes do contorno correto da prótese provisória: perfil de emergência e forma e extensão da ameia interproximal. Não se pode chegar a uma estética desejável, sem uma avaliação correta desses aspectos que devem ser determinados durante a fase das restaurações provisórias, acrescentando-se ou removendo-se resina e avaliando-se o espaço correto para higienização da área. A qualidade do tecido gengival também depende do contorno correto da prótese. Não existe estética sem saúde gengival! Excesso de contorno nessa região pode promover ulceração no epitélio sulcular, recessão gengival, inflamação marginal e, consequentemente, dificuldade no controle dos procedimentos subsequentes. O objetivo do perfil de emergência é propiciar um posicionamento harmónico do tecido gengival sobre as paredes da restauração. O contorno gengival deve ser determinado tanto em nível sub quanto supragengival. No nível subgengival, o contorno da restauração deve apresentar-se com uma forma plana (perfil de emergência plano) para harmonizar-se com a superfície também plana da raiz. Para isso, o nível gengival da coroa deve ser deli-
neado com grafite em toda sua extensão, e toda superfície que se estende dessa marca até o término cervical, deve ser aplainada. O contorno supragengival depende da posição do dente, extensão da coroa no sentido gengivo-incisal/ oclusal, forma do osso e do tecido gengival, fonética e estética. Esses fatores devem ser determinados ainda na fase de prótese provisória como descrito anteriormente, buscando preencher as necessidades estéticas individuais do paciente. Esta é uma excelente maneira de atender às suas expectativas estéticas. O perfil de emergência pode se estender além do contorno da gengiva marginal livre, dependendo do tamanho da coroa no sentido gengivo-oclusal/incisal. Coroas longas, decorrentes de recessão gengival acentuada e/ou realização de tratamento periodontal, devem apresentar um contorno com forma plana mais estendido para coronal, para propiciar uma transição gradual entre sua porção radicular e coronal (contorno de deflexão dupla). O efeito estético nesses casos é muito interessante, pois cria-se uma ilusão de ótica onde o dente com coroa clínica longa vai "parecer" diminuído.
PRÓTESE FIXA
Existe uma relação direta entre contorno e integridade do tecido gengival. Com o sobrecontorno há maior facilidade de acúmulo de placa pela dificuldade de higienização e, como consequência, inflamação, sangramento, dor e desconforto. Já, o subcontorno pode causar alterações gengivais devido ao trauma mecânico causado pela escova dental ou alimentos fibrosos, provocando ulceração, recessão, perda de tonicidade do tecido gengival pela falta de apoio correto sobre as paredes da coroa. De maneira geral, porém, o sobrecontorno é mais danoso para os tecidos periodontais do que o subcontorno. E óbvio que a reação do tecido gengival frente a essas duas situações pode ter respostas diferentes, dependendo da característica do mesmo como, por exemplo, ser mais ou menos fibroso. 1 . 2 . 5 . A MEIA
INTER - PROXIMAL
do fio dental ou escova interproximal e atendendo aos requisitos estéticos e fonéticos. A pressão da papila gengival causa alterações histológicas em todas as suas estruturas celulares com consequente inflamação e lesão periodontal. Nessa etapa das coroas provisórias é que, com frequência, se decide a necessidade ou não de abertura das ameias, seja por desgaste direto, seja por afastamento das raízes através de borrachas ou ortodontia ou mesmo através de procedimento cirúrgico denominado IAR (Interface alvéolo-restauração). É óbvio que não pode existir ameia aberta na prótese metalocerâmica, se o espaço disponível nas coroas provisórias não for suficiente para isso. (Figs. 6.2A a 6.2C) 1 .2.4. H IGIENE O RAL B ACTERIANA
E
C ONTROLE
DE
P LACA
A forma e extensão da ameia proximal devem permitir espaço para a papila proximal sem comprimi-la, possibilitando uma higienização correta pela passagem
A prótese provisória corretamente confeccionada facilita, orienta e estimula o paciente a manter sua prótese limpa e, consequentemente, livre de placa. Para isso, é importante que o profissional ensine corretamente as técnicas e meios de higienização dis-
■ FIGURA 6.2A
H FIGURA 6.2B
Ausência de espaço inter-proximal entre os dentes 10 e I I.
Cirurgia Periodontal (IAR) - desgaste das faces proximais com broca diamantada.
■ FIGURA 6.2C Vista vestibular pós-cirurgia.
COROAS
poníveis (escovas dentais e interproximais) usando ilustrações, manequins e figuras. O paciente tem que saber o que é a placa, como se forma e quais as consequências para os dentes e tecido periodontal. O melhor m eio para o paciente co meçar a entender todo esse processo, é visualizá-la através da alteração da cor do dente promovida pelo evidenciador de placa. (Figs. 6.3A e 6.3B) Se o paciente não consegue higienizar corretamente sua prótese provisória, certamente não conseguirá também faze-lo na definitiva. Cabe ao cirurgião dentista descobrir se a falha está na prótese, na falta de motivação ou por deficiência física do paciente: muitas vezes o paciente escova, mas não consegue higienizá-la corretamente. Para esses casos, algum tipo de programa tem que ser desenvolvido, seja através de controles periódicos, uso de soluções inibidoras de formação de placa (clorexidina 0,12%), etc... Esse tipo de treinamento é muito importante para o sucesso da prótese a longo prazo. Uma prótese pode ser deficiente em algum aspecto que pode levá-la ao fracasso, como por exemplo, uma área com contorno inadequado; porém, se o cirurgião-dentista mantiver o paciente sob controle periódico, a prótese permanecerá na boca por muitos anos. Isso é o que pode-se denominar de prevenção para os pacientes com prótese. Por outro lado, o insucesso também pode ocorrer com uma prótese considerada perfeita, em função da falta de ensinamento dos fundamentos básicos de higiene oral, que podem causar cárie ou doença periodontal. O preparo inicial do paciente e a facilidade de higienização propiciada pela presença das restaurações provis órias bem adaptadas e polidas, com contorno e
PROVISÓRIAS
forma correios e que permitem fácil acesso interproximal, são fatores que contribuem para a redução do processo inflamatório já instalado e, consequentemente, facilitam o trabalho do periodontista durante a cirurgia, assim como o processo de recuperação dos tecidos. 1 1 . 5 . RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA COM TRATAMENTO PERIODONTAL A melhor ocasião para a realização do tratamento periodontal é frequentemente confundida por protesistas e periodontistas. O paciente é erroneamente encaminhado para tratamento cirúrgico periodontal no início do tratamento protético, quando ainda apresenta próteses antigas com recidivas de cárie ou desajuste marginal, restaurações com excesso ou falta, contornos deficientes, placa gengival e tártaro generalizados, desmotivado e, não raro, descrente das suas tentativas de manter saudáveis seus dentes. Um tratamento prévio que irá eliminar suas próteses deficientes e substituir por coroas provisórias adequadas, restabelecendo oclusão, fonética, estética e função mastigatória; a instituição de sessões de profilaxia e aprendizado de técnicas de higienização e a eliminação de restaurações com deficiências marginais, são procedimentos que fazem com que, gradativamente, retorne a auto-confiança do paciente à medida que aumenta a confiança no cirurgião dentista e, consequentemente, se torna visível a melhora geral do tecido periodontal. Se o protesista precisasse fazer cirurgia periodontal, em área onde a prótese fixa precisa ser trocada, compreenderia com muito mais clareza as dificuldades e limitações do periodontista ao trabalhar nessa área, se comparada com a mesma área portadora das próteses
FIG 6.3A
II FIGURAS 6.3A e 6.3B Restaurações provisórias coradas com evidenciador de placa e após higienização correta.
PRÓTESE
provisórias que, ao serem removidas, provêem acesso, visualização e controle adequado dos tecidos periodontais. Assim, o momento de se encaminhar o paciente ao tratamento periodontal é quando ele já é capaz de fazer higienização aceitável, seus dentes foram preparados, receberam tratamento endodôntico, núcleos intrarradiculares, se necessário, e coroas provisórias. Sua oclusão e desoclusão são adequadas, sua mastigação é efetiva, sua estética é satisfatória. O tratamento periodontal por necessidade protética é realizado em 2 situações: tratamento da patologia existente em tecido mole e/ou ósseo e, por exigência estética ou mecânica. Na primeira situação, procedimentos cirúrgicos como gengivoplastia, gengivectomia, osteotomia, enxerto ósseo, etc... visam buscar a saúde do tecido periodontal enquanto que, na segunda, os procedimentos cirúrgicos do aumento de coroa clínica, aumento do espaço interproximal, enxerto de tecido conjuntivo e enxerto de mucosa ceratinizada, buscam melhorar as relações estético/funcionais da prótese. 1 . 5 . 1 ' ORIENTAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS A presença da prótese provisória auxilia o periodontista a conseguir mais facilmente os requisitos estéticos e funcionais durante os procedimentos cirúrgicos. Por exemplo, onde posicionar o retalho na região cervical sem prejudicar a estética; necessidade de colocação de enxerto conjuntivo em área desdentada para melhorar o contorno do pôntico e, consequentemente, a estética; aumento do espaço inter-proximal para facilitar a higienização; quanto de aumento de coroa
FI XA
clínica deve ser feito para melhorar a retenção da prótese sem comprometer a estética. Esses são alguns exemplos de como a presença da prótese provisória pode aprimorar o relacionamento periodontista/protesista e, consequentemente, melhorar a qualidade do trabalho definitivo (Figs. 6.4A a 6.4F). 1 . 5 . 2 . CONTROLE DA POSIÇÃO DEFINITIVA DA MARGEM GENCIVAL
Após a cirurgia periodontal deve-se aguardar a formação do sulco gengival, que ocorre em torno de 60 dias, para levar com segurança a margem do preparo subgengivalmente. Se a prótese provisória estiver bem polida, bem adaptada e com contorno correto, o trauma mecânico causado pela broca no epitélio sulcular durante o preparo subgengival, não apresentará graves consequências para o periodonto, desde que a extensão intra-sulcular não seja excessiva, e que a prótese provisória seja reembasada corretamente. De qualquer modo, é aconselhável esperar-se 2 a 3 semanas para realizar a moldagem, para se ter certeza da localização definitiva da margem gengival. Este cuidado é extremamente importante nas próteses envolvendo dentes anteriores. 1 . 5 . 5 . AVALIAÇÃO DO CRAU DE MOBILIDADE DOS DENTES PILARES
O planejamento de uma prótese fixa deve ser feito em função das características dos dentes pilares e, em particular, naqueles com doença periodontal avançada. A diminuição, aumento ou estabilidade da mobilidade dos dentes pilares deve ser avaliada durante a
FIG 6.4A
S FIGURAS 6.4A E 6.4B Vistas vestibular e incisai mostrando desnivelamento gengival acentuado entre os dentes 13 e 21 e perda de estrutura óssea na área desdentada no sentido vestíbulo-palatino.
_
COROAS
PROVISÓRIAS
FIGURAS 6.4C e 6.4D Vistas incisai e vestibular após enxerto de conjuntivo. Observar o condicionamento do tecido gengival para melhorar a relação de contato entre os pônticos e o tecido gengival.
FIGURA 6.4E
FIGURA 6.4F
Vista vestibular após cimentação.
Vista vestibular 2 anos pós-cimentação
fase da prótese provisória que, nesses casos, assume uma posição extremamente valiosa como elemento de diagnóstico. A mobilidade progressiva nesta fase de tratamento, indica a necessidade de alteração no planejamento, como aumento no número dos dentes pilares ou indicação de outro tipo de prótese, por exemplo, prótese parcial removível ou colocação de implantes. Nesses casos, a prótese provisória tem como objetivo principal estabilizar os dentes com mobilidade. Embora os procedimentos básicos iniciais do tratamento periodontal possam diminuir o grau de mobilidade, através do controle da inflamação e da oclusão, essa mobilidade pode persistir mesmo após o tratamento periodontal definitivo, devido à perda do suporte ósseo. Se existe uma relação desfavorável entre o tamanho da coroa clínica, determinada pelo nível da crista óssea em relação à implantação óssea da raiz clínica, a ação das forças laterais será mais intensa na movimen-
tação dos dentes. Na ausência de doença periodontal, a presença da mobilidade indica apenas que o dente não está capacitado a receber isoladamente as forças com frequência e duração normais. Assim, o dente pilar nessas condições, deve ser unido a outro ou outros dentes, para melhor resistir às forças laterais que vão incidir sobre a prótese. Essa união mecânica entre vários dentes pilares aumenta a área superficial do periodonto de sustentação e reorienta o fulcro de rotação de cada dente, minimizando, deste modo, o efeito negativo da ação das forças laterais. Quando se planeja prótese fixa em dentes que necessitam ser unidos por deficiência de implantação óssea e/ ou devido à ausência de vários dentes, deve-se ter em mente que, mais importante que o número de dentes é a posição que eles ocupam na arcada. Assim, o sentido de movimentação vestíbulo-lingual dos dentes posteriores (plano sagital), caninos (plano lateral) e incisivos (plano frontal), é um fator determinante no planejamento, pois
PRÓTESE
FIXA
o envolvimento da prótese em 2 ou mais planos, reduz a mobilidade individual de cada dente. O sentido de movimentação de um dente em um determinado plano elimina a mobilidade do outro localizado em outro plano (Figs. 6.5A a 6.51). Contatos oclusais simultâneos, guia anterior personalizada, cúspides baixas e fossas rasas e diminuição da mesa oclusal, são aspectos que também devem ser alcançados para a preservação da saúde periodontal. Após o término do tratamento periodontal, o paciente tem que permanecer algum tempo com a prótese provisória antes de se iniciarem os procedimentos de moldagem, para que se possa avaliar o comportamento dos dentes pilares, em relação ao planejamento executado até então. Deve-se avaliar o comportamento individual de cada um dos dentes pilares em relação à
presença, diminuição, aumento ou estabilização da mobilidade existente. Se necessário, esta deve ser a fase de alteração no planejamento, seja pelo aumento do número de dentes pilares ou pela indicação de outro tipo de prótese. Nesta etapa, dentes duvidosos do ponto de vista endodôntico ou periodontal foram eliminados ou aproveitados e, somente nesta ocasião é que se pode executar o planejamento e orçamento definitivos.
■ FIGURA 6.5A
■ FIGURA 6.5B
Vista inicial mostrando recessão acentuada do tecido gengival, ausência de contatos proximais entre os incisivos superiores decorrente da movimentação anterior por falta de suporte ósseo.
Radiografias iniciais mostrando perda acentuada de suporte ósseo nos incisivos superiores e lesão de furca nos molares. Esses dentes foram extraídos.
■ FIGURA 6.5C
■ FIGURA 6.5D
Provisórias instaladas após extração dos dentes.
Dentes pilares remanescentes com grau 2 de mobilidade. A disposição desses dentes no arco envolvendo os 3 planos de movimentação dos dentes, possibilitou a estabilização dos mesmos através da confecção da prótese fixa.
1.4. COROAS PROVISÓRIAS X OCLUSÃO A determinação das características oclusais da prótese provisória ou definitiva deve preencher alguns requisitos para se obter o que se denomina de Oclusão Fisiológica: relação maxilo-mandibular (posição de traba-
COROAS
PROVISÓRIAS
FIG 6.5F
FIG 6.5E
■ FIGURAS 6.5E e 6.5F Vistas frontal da prótese com placa de estabilização (paciente apresenta apertamento dental) e oclusal. F I G 6 .5 H
■ FIGURAS 6.5G a 6.51 Vistas laterais e radiografias após 5 anos.
FIG 6.5G
FIG 6.51
lho) adequada, contatos oclusais uniformes, guia anterior e dimensão vertical de oclusão corretos. Nessas condições, o paciente deve apresentar função mastigatória eficiente, conforto, saúde periodontal, ausência de problemas na ATM e músculos da mastigação, desde que não seja portador de hábitos parafuncionais, como o bruxismo ou apertamento dental, nem apresente sinais e sintomas de disfunção craniomandibular.
1 . 4 . 1 . RELAÇÃO MAXILOMANDIBULAR (POSIÇÃO DE TRABALHO)
O alinhamento maxilo/mandibular pode ocorrer de 3 maneiras: posições de Relação Cêntrica (R.C.), de Máxima Intercuspidação Habitual (MIH) e de Oclusão em Relação Cêntrica (ORC).
PRÓTESE
1.4.1.1. RELAÇÃO CÊNTRICA Esta é uma posição crânio-mandibular e, portanto, independe da presença dos dentes e deve ser usada basicamente em 2 situações: a) Para diagnóstico: Sempre que modelos de estudo são montados em Articulador Semi-Ajustável (ASA) para análise oclusal, diagnóstico ou planejamento, isto deve ser realizado na posição de R.C. Dessa posição, é possível deslocar os modelos para a posição de MIH e, assim, avaliar das presença de contatos prematuros entre essas duas posições. As análises clínica, radiográfica e dos modelos de estudo montados nessa posição em ASA, são requisitos mínimos para o diagnóstico e planejamento de qualquer procedimento em prótese. b) Como Posição de Trabalho: A R.C., como posição de trabalho, deve ser empregada quando existem sinais e sintomas de trauma oclusal, independentemente da extensão da prótese. Assim, deve-se inicialmente ajustar os dentes com a mandíbula na posição de R.C. e, a seguir, iniciar os procedimentos para confecção da prótese. Este novo relacionamento maxilo/mandibular, onde os côndilos estão na posição de R.C. e com os dentes em contato é denominado de Oclusão em Relação Cêntrica (ORC). Esta nova posição é reproduzível, funcional, aceita pelo paciente e conveniente, pois para o protesista serve como um ponto de partida para, reabilitar seus pacientes. A posição de R.C. deve também ser usada nos casos onde a estabilidade oclusal está comprometida, em função da ausência de vários dentes, como por exemplo, na reabilitação dos 4 quadrantes posteriores, com ou sem envolvimento dos dentes anteriores, pelos mesmos motivos comentados anteriormente. Portanto, a R.C. deve ser sempre usada quando existe a presença de algum tipo de patologia oclusal e/ ou a MIH não apresenta estabilidade dental suficiente para a reabilitação do paciente. 1.4.1.2. MÁXIMA INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL
FIXA
haja estabilidade oclusal e não apresente sinais e sintomas de trauma oclusal. 1 .4.2.
CONTATOS OCLUSAIS SIMULTÂNEOS
O fechamento da mandíbula deve ocorrer com todos os dentes posteriores apresentando contatos simultâneos. Consegue-se, assim, maior eficiência mastigatória e estabilidade oclusal, que são importantes no direcionamento das forças oclusais para o periodonto de sustentação e proteção da ATM. O elemento dentário é sustentado por fibras periodontais que apresentam direção oblíqua em 80% de sua totalidade e, portanto, tornam os dentes aptos a resistirem à forças de grande intensidade no sentido axial. A presença das interferências oclusais ou contatos prematuros favorece a incidência das forças no sentido obliquo ou horizontal, que podem promover alterações no posicionamento dos dentes no arco ou no suporte ósseo. Uma força traumática incidindo em dentes com sustentação normal, pode causar pequena mobilidade, espessamento do ligamento periodontal e reabsorção óssea em forma de relógio de areia (Trauma Primário). Se não ocorrer instalação do processo inflamatório, eliminando-se a causa através de ajuste oclusal cessa-se o efeito. Quando existe redução do penodonto de sustentação, uma força de intensidade normal pode causar mobilidade dental (Trauma Secundário), que pode ser adaptativa ou progressiva e que irá determinar a esplintagem de dentes para melhor distribuir as forças mastigatórias. Nesse sentido, a instalação da prótese provisória tem como objetivos diagnosticar, avaliar a qualidade dos dentes pilares, o direcionamento das forças oclusais e, assim, balizar o planejamento da prótese df initiva, em relação ao número final de dentes pilares e tipo de prótese. Dentes com suporte ósseo reduzido e com mobilidade exigem, além dos cuidados já mencionados, uma oclusão com contatos uniformes, cúspides baixas e fossas rasas e diminuição da mesa oclusal, para possibilitar que as forças sejam dirigidas o mais axialmente possível, e assim evitar um movimento de torque nos dentes pilares. 1 . 4 . 5 . CUIA ANTERIOR
A MIH é uma posição dentária, fisiológica, não coincidente com a R.C. (90% dos pacientes apresentam essa diferença) e deve sempre ser preservada nos tratamentos protéticos, desde que,
O controle no ajuste do guia anterior é um dos aspectos mais importantes no sucesso da prótese definitiva e pode ocorrer às expensas dos caninos (Deso-
COROAS
PROVISÓRIAS
clusão pelo canino) ou pela participação também dos dentes posteriores (Função em grupo), que pode ser parcial ou total. O Guia Anterior deve proteger os dentes posteriores. Isto significa que, enquanto está ocorrendo o ciclo mastigatório, os dentes anteriores dirigem toda a movimentação mandibular impedindo que os dentes posteriores entrem em contato. Isso só vai acontecer no final do ciclo mastigatório, quando da deglutição. Esta dinâmica é conhecida como Oclusão Mutuamente Protegida. Um guia anterior correto elimina a possibilidade de ocorrência das interferências oclusais nos dentes posteriores, preservando-os dos efeitos negativos que podem ocorrer neles próprios, como comentado anteriormente. A conformação incorreta do guia anterior na prótese definitiva pode alterar o envelope de movimento da mandíbula e restringir seus movimentos, podendo causar distúrbios funcionais de dor e desconforto, mobilidade dental e deslocamento dos côndilos. O ajuste correto do guia anterior é essencial na obtenção da estética, da fonética, para diminuir o estresse oclusal, para melhorar a eficiência funcional, para o conforto do paciente e na longevidade dos dentes e das próteses. Para isso, os movimentos laterais, protrusivos e látero-protrusivo devem ocorrer sem qualquer tipo de restrição. A fase de restauração provisória permite o controle, a determinação e avaliação do guia anterior. Além dos pontos já comentados, o padrão de desoclusão do guia anterior deve determinar a altura das cúspides dos dentes posteriores que, em casos extensos e cujos dentes pilares apresentem perda de suporte ósseo, devem ser baixas para minimizar o desenvolvimento das forças laterais. Uma vez determinada a morfologia dos dentes anteriores, em função do ajuste dos guias laterais e posteriores, o próximo passo consiste em reproduzi-la e transferi-la para o articulador (Figs. 6.6A a 6.6J). Esse procedimento é conhecido como Personalização do Guia Anterior. Isso é realizado moldando-se os arcos com as coroas provisórias devidamente ajustadas e montando-se o modelo superior em ASA através do arco facial, enquanto o inferior será montado por justaposição ou acomodação contra o antagonista, pois ele representa a posição de ROC. Para a reprodução do guia anterior das coroas provisórias na mesa incisai do articulador, procede-se da seguinte forma: a) Cobre-se a mesa incisai de plástico do articulador com uma camada de papel alumínio, para evitar
aderência da resina acrílica e envolve-se a mesa com fita crepe (± lOmm de altura) para contê-la. b) Ergue-se o pino guia incisai 4-5mm e coloca-se resina de rápida polimerização sobre a mesa incisai; fecha-se o articulador até que ocorra contato do pino com a resina plástica e, dirigido pelos modelos das coroas provisórias, executam-se os movimentos late rais e protrusivo no ASA, guiados pela concavidade palatina dos dentes anteriores. O percurso traçado na mesa incisai corresponde ao arco gótico de Gysi. c) Após polimerização da resina, refinam-se os traçados com Duralay, erguendo-se o pino incisai ± lmm e repetindo-se os movimentos. (Figs. 6.6K a
6.6?) O guia assim personalizado será usado na fabricação do guia anterior da prótese definitiva e ainda tem a função complementar de compensar algumas das limitações do A.S.A. O profissional deve conhecêlas para saber como compensá-las e, assim, realizar trabalhos que protejam o Sistema Estomatognático. Este capítulo da Prótese é conhecido como Determinantes da Morfologia Oclusal. 1.4.4. DIMENSÃO VERTICAL (D.V.) A diminuição da D.V. só ocorre quando a oclusão dos dentes posteriores entra em colapso decorrente de extrações, migrações e desgaste excessivo dos dentes posteriores, com consequências graves nos dentes anteriores como desgaste excessivo ou migração para vestibular. Alterações na fonética, na tonicidade muscular, na estética e umedecimento acentuado nos ângulos da boca (queilite angular), são outros sinais sugestivos de perda da D.V. Existem várias técnicas para o restabelecimento da D.V.: testes fonético e estético. Um dos métodos mais conhecidos para sua obtenção é determinar a Dimensão Vertical de Repouso (D.V.R.) através do compasso de Willis que, subtraindo-se 3-4mm, chega-se à Dimensão Vertical de Oclusão (D.V.O.). Qualquer dessas técnicas necessita das avaliações clínicas para certificar-se se a D.V. determinada está fisiologicamente compatível com as características do paciente. Isso deve ser analisado previamente ao início da fase de preparo dental e confecção das restaurações provisórias. O Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru tem como filosofia de tratamento, para restabelecer a D.V., usar um aparelho removível conhecido como Placa de Restabelecimento da D.V. (P.R.D.V.). A sequência para a confecção deste tipo de aparelho é a seguinte:
PRÓTESE
FIXA
FIG 6.6A
FIG 6.6C
i FIGURAS 6.6A a 6.6D (A/B/C) Vistas frontal e laterais do caso inicial e (D) montagem em A.S.A. para confecção do enceramento diagnóstico para posterior inclusão e prensagem das próteses provisórias.
FIG 6.6E
I FIGURAS 6.6E e 6.6F Vistas oclusais do enceramento diagnóstico.
COROAS
PROVISÓRIAS
FIG 6.6H
FIG 6.6J
FIG 6.6G
FIG 6.61
II FIGURAS 6.6G a 6.6J Próteses provisórias instaladas e ajuste do guia anterior concavidade palatina dos dentes anteriores superiores.
na boca. Observe os traçados laterais e protrusivos na
FIG 6.6L
FIG 6.6K
PRÓTESE
FIXA
FIG 6.6M
FIGURAS 6.6K a 6.6M (K/L) Montagem dos modelos das Próteses Provisórias e personalização do guia anterior no A.S.A. (M) Ajuste do guia anterior da prótese definitiva no articulador.
FIG 6.6N
FIG 6.6
FIG 6.6P
■ FIGURAS 6.6N a 6.6P Vistas frontal e laterais do trabalho concluído.
COROAS
PROVISÓRIAS
1 .4.4.1 ) DETERMINAÇÃO DA D.V.O. Após a determinação da D.VO. por qualquer técnica ou combinação delas, como comentado anteriormente, o passo seguinte é transferi-la para o A.S.A. Os modelos devem ser montados na posição de R.C., e para isso, emprega-se um desprogramador oclusal (JIG) confeccionado em resina nos incisivos centrais superiores, que também irá servir como orientação para determinar a D.V.O. Para isso, busca-se deixar o JIG aproximadamente na altura ideal dos incisivos centrais, e realizam-se os testes fonéticos baseados em leitura rápida de textos contendo palavras com S, F, V. Deve-se observar que, em momento algum do teste fonético existe contato dentário, pois os dentes se aproximam de 0,5 a Iram na pronúncia dessas palavras. O Jig em sua concavidade deve ser desgastado enquanto ocorrer contato na pronúncia e, quando isso deixar de ocorrer, aceita-se essa DVO como ponto de partida (Figs. 6.7A a 6.7F). É importante o paciente não saber o que se busca, para não tornar consciente sua pronúncia. Em seguida, faz-se o registro era cera que será usado na montagem do modelo inferior, sendo que o modelo superior é posicionado no A.S.A. através do arco facial.
1 . 4 . 4 . 2 ) ENCERAMENTO E INCLUSÃO O enceramento é feito reconstruindo-se a porção desgastada dos dentes e substituindo-se os dentes ausentes, procurando-se determinar corretamente o plano oclusal, contatos simultâneos nos dentes posteriores e guia anterior. A inclusão e polimerização dos modelos é feita da maneira convencional e após sua desinclusão, os modelos devem voltar ao articulador para os ajustes necessários decorrentes da alteração dimensional da resina e assim, preservar a D.V.O. originalmente obtida. (Figs. 6.7G a 6.71) 1 . 4 . 4 . 5 ) INSTALAÇÃO E CONTROLE Inicialmente deve-se avaliar a estabilidade da placa para, em seguida, serem realizados os ajustes oclusais. O profissional deve avaliar cuidadosamente se esta nova D.V. é semelhante à determinada anteriormente. O paciente deve usar este aparelho durante 3 semanas, período em que são avaliados a estética, fonética, conforto, oclusão e função mastigatória. FIG 6.7B
FIGURAS 6.7A a 6.7C Vistas frontal e oclusais de caso clínico com perda de Dimensão Vertical decorrente de desgaste dentário acentuado.
PRÓTESE
FIXA
FIG 6.7F
FIG 6.7G
FIG 6.71
FIG 6.7D
■ FIGUR AS 6.7D A 6.7F Determi nação da Dimens ão Vertical com auxilio do JIG. Observe a escultur a dada ao JIG para facilitar os testes fonético s e estéticos (D) e as vistas laterais em MIH (E) e após restabel eciment o da Dimens ão Vertical. (F)
■ FIGURAS 6.7G a 6.71 Modelos montados em ASA na nova dimensão e enceramento das placas.
COROAS
PROVISÓRIAS
Se ocorreu aumento ou diminuição da D.V., ajustes devem ser feitos desgastando-se ou acrescentandose resina à placa. Esta técnica além de auxiliar na determinação da D.V., permite que o profissional tenha meios para começar a analisar a estética, fonética, plano oclusal, padrão oclusal e guia anterior, além de ser aparelho simples, de baixo custo e reversível (Figs. 6.7] a 6.7L). Após o término dessa fase de avaliação, os procedimentos subsequentes seguem a sequência normal de qualquer tipo de prótese fixa — montagem em A.S.A., encera-
mento diagnóstico, preparos, prótese provisória (Figs.
6.7M a 6.7Q).
Ao invés da P.R.D.V., o profissional pode também usar restaurações provisórias para restabelecimento da D.V. Neste caso, após a confecção das mesmas em A.S.A., os dentes são preparados e as próteses provisórias instaladas. O problema desta técnica está no trabalho exigido para os ajustes estético e funcional das restaurações provisórias, se ocorrer algum erro na determinação da D.V. Desse modo, a P.R.D.V. é o instrumento i deal para o dia gnóstico da D.V.
■ FIGURAS 6.7J a 6.7L Placas instaladas - Vistas frontal e laterais e mostrando desoclusão pelo canino.
■ FIGURAS 6.7M e 6.7N Vista oclusal dos dentes superiores e inferiores preparados.
PRÓTESE
FIXA
FIG 6.7O
FIG 6.7Q
■ FIGURAS 6.7O a 6.7Q Vistas frontal e oclusais das próteses provisórias
| 1.5. RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA E ESTÉTICA
As maiores dificuldades para o profissional são as dúvidas que eventualmente surgem durante o ajuste estético ou funcional da prótese definitiva. Nesta fase do tratamento, nenhuma das partes-profissional/ paciente, pode apresentar qualquer tipo de dúvida a respeito desses aspectos. Para isso existe a fase das restaurações provisórias! Após os ajustes estético e funcional das restaurações provisórias, estas devem ser moldadas com alginato e, os modelos que foram usados para a personalização do guia anterior, devem ser enviados ao técnico junto aos modelos de trabalho, para servir como orientação na confecção da prótese definitiva. Modelos de trabalho com troqueis não têm sexo, idade, tipo físico, que possam auxiliar o técnico na obtenção de uma reconstrução individual para cada paciente. Comprimento, largura, contorno, forma das coroas provisórias, linha média, assimetria gengival entre os dentes pilares e também na área desdentada, relação dos pônticos com tecido gengival, são alguns aspectos que devem ser analisados cuidadosamente na fase das restaurações provisórias. O tecido gengival
também deve fazer parte do planejamento estético e, sua integração com à prótese, muito irá contribuir para o seu sucesso. A relação correta do pôntico com o tecido gengival, principalmente na região dos dentes anteriores e mesmo pré-molares superiores, é muito importante na determinação da estética para a eliminação dos chamados buracos negros entre os pônticos. Isso é conseguido com o remodelamento do rebordo residual através das coroas provisórias, e é denominado de condicionamento gengival. O condicionamento gengival exige os seguintes requisitos: 1) A superfície lingual do pôntico deve ser total mente convexa e polida; 2) É imprescindível que o paciente higienize corretamente esta área; 3) O tecido gengival deve apresentar espessura sufi ciente para permitir o condicionamento. Frequente mente é necessário a realização de enxertos de conjunti vo para criar espessura adequada de mucosa, visto que nessas áreas o processo de reabsorção óssea ocorre de forma bastante acentuada devido à natureza da perda dentária (trauma, fratura ou doença periodontal).
COROAS
PROVISÓRIAS
4) A área condicionada não deve apresentar-se ulce rada após o condicionamento. Para isso, a pressão deve ser realizada lentamente e em várias sessões clínicas. 5) Antes do início do condicionamento, a forma que se deseja dar às papilas deve ser determinada na prótese provisória, abrindo-se as ameias gengivais na extensão pretendida nos sentidos mesio-distal e gêngivo-incisal. O condicionamento gengival pode ser feito de maneira gradativa, através de pressão exercida pelos pônticos ou através de brocas diamantadas. O condicionamento realizado através da pressão dos pônticos é preferível por ser menos radical e invasiva. A resina é colocada na superfície gengival do pôntico que é pressionado contra o tecido gengival, que sofrerá uma ligeira isquemia. Após a polimerização da resina, realizam-se a remoção dos excessos, acabamento polimento e cimentação da prótese. A avaliação inicial deve ocorrer após duas semanas. Se não ocorreu ulceração, e se houver necessidade, realiza-se novo condicionamento. Se ocorreu ulceração, significa que a pressão inicial foi exagerada e, portanto, deve-se promover um ligeiro desgaste do pôntico. A moldagem não deve ser realizada enquanto o tecido gengival não estiver saudável. Às vezes são necessárias 3 ou 4 sessões incrementais de resina para se obter o efeito estético desejado, ou seja, áreas côncavas epitelizadas no rebordo, com papi-
las gengivais entre elas. Embora a superfície do rebordo seja côncava, ela é inteiramente coberta com ceratina; o pôntico inteiramente convexo, possibilita contato com fio dental em todas as direções, condição necessária para a manutenção da saúde gengival da área. Assim, além da superfície com forma propícia para higienização, a porcelana é o material eleito para estabelecer esse contato e nunca e metal. Vale lembrar que a vitrificação que a porcelana sofre faz que sua superfície retenha menor quantidade de placa bacteriana que qualquer metal, por melhor polido que se apresente. A segunda maneira para promover o condicionamento á através da remoção de tecido que pode ser feito com eletrobisturi ou com broca. O remoção do tecido é melhor controlado com uma broca diamantada em forma de pêra, em alta rotação e sob irrigação, o que não ocorre com o uso do eletrobisturi, além do inconveniente do desenvolvimento acentuado de calor que pode comprometer a cicatrização dos tecidos. Após a conclusão da prótese provisória, a área correspondente aos pônticos é delimitada com lápiscópia e realiza-se a remoção do tecido gengival em for ma côncava, correspon dente à forma convexa de cad a pôntico. Em seguida, os pônticos são acabad os e polidos e seu contato com o tecido gengival deve ser por justaposição e sem pressão. (Figs. 6.8A a 6.8G)
FIG 6.8B
FIGURAS 6.8A E 6.8B Vistas frontais da prótese antiga e após substituição pela prótese provisória.
PRÓTESE
FIXA
FIGURA 6.8C Dentes preparados. Observe ausência de papilas na área desdentada.
F I G 6 .8 C
FIG 6.8D
S FIGURA 6.8D
■ FIGURA 6.8E
Remoção do tecido gengival.
Controle da remoção do tecido com a prótese provisória em posição.
■ FIGURA 6.8F Reembasamento da área gengival dos pônticos.
FIG 6.8F
FIG 6.8J
■ FIGURAS 6.8J e 6.8H Condicionamento gengival 15 e 30 dias após remoção do tecido.
COROAS
PROVISÓRIAS
FIG 6.81 6.8K
2) TÉCNICAS PARA CONFECÇÃO DAS RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS _ *
.
2.1) COM MOLDE DE ALGINATO
■ FIGURAS 6.81 a 6.8K Vistas da Prótese Provisória após condicionamento.
i FIGURA 6.9A Vista inicial do dente 24 indicado para receber coroa metalocerâmica.
■ FIGURA 6.9B Molde de alginato obtido com uma moldeira parcial.
PRÓTESE
FIXA
V ■ FIGURA 6.9C Dente preparado.
FIGURA 6.9D A resina é preparada e quando atingir a fase arenosa é levada ao interior do molde.
■ FIGURA 9E A moldeira é levada à boca e após a polimerização da resina, o provisório é removido do molde. Nessa fase, o molde deve ser mantido sob refrigeração, para minimizar o efeito da reação térmica da resina sobre o órgão pulpar e tecido gengival.
■ FIGURA 9F Após a polimerização da resina, a coroa é removida do molde, os excessos desgastados e procede-se o reembasamento cervical da restauração que é feito levando-se a resina em consistência cremosa sobre o término cervical do preparo. Em seguida, a restauração é levada em posição na boca.
COROAS
PROVISÓRIAS
FIG 6.9G FIG 6.91
F I G 6 .9 H
FIGURAS 6.9G a 6.91 Após a polimerização da resina, a restauração é removidado dente, o término cervical é delimitado com grafite, os excessos eliminados e a restauração polida com pedras pomes e branco de espanha.
PRÓTESE
FIXA
2.2) COM MOLDE DE SILICONA
FIGURA 6.10A
■ FIGURA 6.10B
Vista inicial da área que vai receber uma Prótese Fixa tendo os dentes 24 e 26 como pilares.
Modelo de estudo com dente de estoque posicionado no espaço desdentado. O dente de estoque pode ser substituído pelo enceramento do dente ausente.
■ FIGURA 6. lOC
■ FIGURA 6.10D
Dentes preparados.
Matriz de silicona pesada confeccionada no modelo de estudo e posicionada na boca para testar sua adaptação.
■ FIGURA 6.10E
■ FIGURA 6.10F
A resina preparada é levada ao interior do molde que, em seguida, é posicionada na boca. Os procedimentos subsequentes são os mesmos descritos na técnica anterior
Delimitação do término cervical com grafite.
COROAS
PROVISÓRIAS
FIG 6.I0H
IG 6.I0G
■ FIGURAS 6.I0G e 6.I0H Vistas vestibular e oclusal da prótese provisória.
2 . 5 . C OM
MOLDE DE
A LGINATO -T ÉCNICA
DA
C ASCA
DE
O VO ("E GG S HEL L ")
■ FIGURA 6.1 IA
■ FIGURA 6.1 IB
Vista vestibular da área que irá receber tratamento com prótese fixa. O dente 14 apresenta uma coroa metaloplástica que será refeita e o 16 será extraído por razões periodontais.
Vista dos dentes preparados após extração do I 6.
■ FIGURA 6.1 IC Molde de alginato feito a partir do modelo de estudo onde se realizou o enceramento diagnóstico.
PRÓTESE
FIXA
FIG 6.11 D
■ FIGURAS 6.11 D a 6.1 IF Aplicação com pincel de uma fina camada de resina em toda superfície do molde correspondente à prótese. (D) Após sua polimerização, a "casca" de resina é removida do molde (E) e posicionada na boca para testar sua adaptação. (F) Nesta fase é interessante já realizar o ajuste da oclusão.
FIG 6.1 IF
■ FIGURA 6.1 IG
«FIGURA 6.1 IH
Reembasamento da Prótese Provisória.
Prótese Provisória reembasada e pronta para acabamento e polimento.
COROAS
PROVISÓRIAS
FIGURA 6.1 II Prótese Provisória terminada.
2.4) COM MATRIZ DE PLÁSTICO:
FIG 6.I2B
•.I2A
■ FIGURAS 6.l2Ae 6.I2B Vista inicial da região que irá receber prótese fixa tendo os dentes 14 e 17 como pilares. Os dentes 15 e 16 serão extraídos devido à cárie e lesão periodontal.
■ FIGURA 6.12C Após a montagem dos modelos de estudo em articulador, faz-se o enceramento diagnóstico, que em seguida é duplicado em gesso. Sobre o modelo de gesso obtém-se uma matriz de plástico em plastificador à vácuo.
PRÓTESE
FIXA
FIGURAS6.l2Da6.l2F
■
"
.1 FIG 6.I2D
FIG 6.I2F
FIG 6.I2G
Após separar a matriz do modelo, ela é recortada e levada sobre os dentes pilares e vizinhos para avaliar sua adaptação. (D) A ferida cirúrgica é protegida com folha de alumínio (E) e, em seguida, a matriz é preenchida com resina em consistência cremosa e posicionada sobre os dentes pilares. (F) Durante a polimerização da resina, a matriz deve ser mantida sob abundante refrigeração, para impedir que a reação térmica da resina promova qualquer tipo de reação ao órgão pulpar dos dentes pilares e tecido gengival circunvizinho. Após a polimerização da resina, a matriz é removida da boca, a prótese provisória separada da matriz e os excessos são recortados. Em seguida faz-se o reembasamento, sempre levando-se resina sobre o término dos dentes preparados. O término cervical é delimitado com grafite e os excessos desgastados com pedras e lixas apropriadas; a oclusão é ajustada e realiza-se o acabamento e polimento.
■ FIGURAS 6.I2G e 6.I2H Vistas vestibular e palatina da Prótese Provisória instalada.
L
COROAS PROVISÓRIAS
■ FIGURA 6.121 Vista vestibular 15 dias após extração dos dentes.
2.5) COM DENTES DE ESTOQUE
FIG 6.I3B
G6.I3A
■ FIGURAS 6.13Ae 6.I3B Vista vestibular do caso clínico e modelo de estudo onde os dentes I I e 21 apresentam coroas metaloplásticas que serão removidas para confecção de uma Prótese Fixa.
■ FIGURA 6.13C Preparo superficial dos dentes pilares no modelo de gesso.
PRÓTESE
FIXA
FIG
FIG 6 .I3 D
■ FIGURAS 6.13D e 6.I3E Os dentes de estoque são selecionados seguindo a cor, tamanho e forma dos dentes naturais e, posteriormente, desgastados em sua face lingual, cervical e/ou incisai, até serem completamente adaptados sobre os dentes preparados no modelo de gesso. As facetas são unidas entre si com resina para serem posteriormente reembasadas na boca.
FIG 6.I3F
■ FIGURA 6.13F D e n t e s p r e parados imediatamente após a remoção das coroas metaloplásticas.
FIG 6.I3H
FIGURAS 6.I3G e 6.I3H Vistas Vestibular e Incisai da Prótese Provisória após ajustes estético e funcionais, acabamento e polimento.
FIGURA 6.131 Dentes preparados 15 dias após instalação da Prótese Provisória.
COROAS
PROVISÓRIAS
2.6) PROVISÓRIAS PRENSADAS
■ FIGURA 6.14A Vista inicial de paciente que irá receber tratamento com prótese fixa nos arcos superior e inferior FIG 6.I4C
6.I4A
6.I4B
FIGURAS 6 . l 4 B e 6.I4C
Após montagem dos modelos de estudo em ASA, os dentes são preparados superficialmente e faz-se o enceramento com cera branca. O uso dessa cera é importante para evitar o manchamento da resina quando da sua polimerização, como pode ocorrer quando se usa cera colorida. Observe que a base do modelo é dividida do ramo superior do articulador ("Split Cast") para que, após a polimerização da resina, os modelos possam voltar ao articulador e ter sua oclusão ajustada. Com esta técnica evita-se aumentar a dimensão vertical, decorrente de alteração dimensional da resina.
PRÓTESE
FIXA
FIG 6
FIG 6.I4D
FIG 6.I4F
■ FIGURAS 6.I4D a 6 . l 4 F O modelo encerado é incluído na mufla da maneira convencional e na região correspondente aos dentes, confecciona-se uma matriz em gesso pedra dividida em 2 partes. Essa matriz tem a finalidade de facilitar as várias inclusões das resinas de corpo, colo e incisai. Todo o conjunto é isolado e faz-se o vazamento da contra-mufla. Após a presa do gesso, a contra-mufla se separa das 2 matrizes da mufla, possibilitando a inclusão da resina.
■ FIGURA 6.I4G
■ FIGURA 6.I4H
Inicialmente faz-se a inclusão da resina de corpo, que é prensada tendo um papel celofane interposto entre a resina e as matrizes, para facilitar a sua separação e permitir a colocação das resinas de colo e incisai. Após a realização desse processo, a polimerização da resina é feita utilizando-se os métodos convencionais.
O modelo é desincluído da mufla e levado ao ASA para o ajuste oclusal.
COROAS
PROVISÓRIAS
FIG 6.I4J
FIG 6.141
FIGURAS 6.141 e 6.I4J Após a remoção das provisórias do modelo, faz-se o reembasamento na boca, ajustes estético, da oclusão, do guia anterior, acabamento e polimento. Vista vestibular da prótese instalada e mostrando a colocação de fios e escovas interproximais nas ameias gengivais.
2.7) PROVISÓRIAS PRENSADAS COM ESTRUTURA METÁLICA
Esta técnica é indicada para pacientes que apresentam hábito parafuncional de apertar ou ranger dentes ou nos tratamentos onde a prótese provisória permanecerá na boca por um longo período. Para esses paci-
entes, provisórias confeccionadas somente em resina poderão apresentar fraturas e/ou desgaste acentuado da mesma, com consequente alteração do tecido gengival e/ou da dimensão vertical.
■ FIGURA 6.I 5A Vista frontal de um caso clínico que irá receber tratamento combinado de prótese fixa e removível com encaixe.
FIG 6.I5C
■ FIGURAS 6 . I 5 B e 6 . I 5 C Após o preparo dos dentes pilares na boca obtém-se uma moldagem com silicona e sobre o modelo montado em ASA, confecciona-se uma estrutura metálica em ouro, liga semi preciosa ou em cobre-alumínio. A escultura é feita com resina Duralay e deve envolver as faces axiais dos dentes e parte de suas faces oclusais ou incisais. É importante que a estrutura metálica tenha alguns pontos de contato com os dentes antagonistas, para manter a dimensão vertical já determinada anteriormente. Não há necessidade de cobrir todo o término do preparo, pois as coroas provisórias serão reembasadas diretamente na boca.
■ FIGURA 6.I5D
■ FIGURA 6.15E
Após a fundição, a estrutura é provada nos dentes pilares, transferida para o modelo de trabalho para a confecção da prótese provisória, que pode ser prensada, como descrita na técnica anterior; ou realizada com facetas de dentes de estoque como será mostrado a seguir
Após a seleção dos dentes, procede-se a montagem das facetas dos mesmos sobre a estrutura metálica e, em seguida, complementa-se o enceramento e escultura das restaurações provisórias.
COROAS
PROVISÓRIAS
FIG 6.I5G
FIG 6.I5F
FIGURAS 6.I5F e 6.I5G Em seguida, faz-se a duplicação do modelo encerado em gesso e obtém-se a matriz de plástico, que é adaptada ao modelo de trabalho com a estrutura metálica em posição.
FIG 6.15J
FIGU RAS 6.I5H a 6.15J :
IG 6.I5H
A estrutur a metálic as é
coberta com resina opaca, os dentes são posicion ados na matriz e faz-se o preench imento da mesma com resina. A matriz é posicio nada sobre o modelo e o conjunt o levado para polimeri zação em polimeri zadora à vácuo.
FIG 6.151
PRÓT'ESE
FIXA
FIG 6.I5K
FIGURAS 6.I5K e 6.I5L Após a polimerização da resina, os excessos são recortados e procede-se o ajuste oclusal no articulador. Observe pequenos contatos em metal nas faces oclusais dos pré-molares e caninos premolarizados. FIG 6.I5M
FIGURAS 6.I5M e 6.I5N Vistas vestibular e oclusal da prótese provisória.
1. 2. 3.
4.
5. 6.
7.
7 - BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:
8.
AULL, A.E. Condilar determinaras of Occlusal paterns. /. Prosthet. Dent. 15(15): 826-26, 1965. BRUGGERS, KJ. Long-term provisional restorations: Indication and fabrication. QFT, 124-130, 1990/1991. CHICHE, G.J.; PINAUET, A. Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. Ia ed. Quintessence Publishing Co Ltda, 1994. COX, CF. et ai. Biocompatibility of various dental mate riais: pulp healing with a surface seal. Int. J. Periodont. Restorat. Dent., 16(3): 241-251, 1996. DAMICO A. Functional occlusion of the natural teeth in man. / Prosthet. Dent. 11:899, 1961. JANSON, W et ai. Preparo de dentes com finalidade protética: Técnica da silhueta. Bauru. Faculdade de Odontologia de Bauru/USP Bauru, 1986. LINDHE, J.; NYMAN, S. The effect of plaque control and surgical pocket elimination on the stablishment and maintenance of periodontal health. A longitudinal study of periodontal therapy in cases of advanced disease. /. Clin. Periodont., 2:67-79, 1975.
9. 10. 11.
12. 13. 14.
15.
16.
LINDHE, J. Tratado de Periodontologia Clinica. Interamericana, Rio de Janeiro, 1985. McLEAN, J.W. The science and art of Dental Ceramics. Quintessence Publishing Co. Ltda. v. 1, 1979. MEZZOMO, E. Reabilitação Oral para o Clínico. 2a Ed. Livraria Ed. Santos, 1994. NYMAN S. et ai. The role of occlusion for the stability of fixed bridges in patients with reduced periodontal tissue support. /. Clin. Periodontal. 2:53, 1975. OKESSON, J.P. Fundamentos da Oclusão e desordens temporomandibulares. 2a ed. Arte Médicas, 1992. PASHLEY, E.L. et ai. Dentin permeability: sealing the dentin in crown preparations. Oper. Dent. v. 14, n. 1, p. 13-20, 1992. PEGORARO, L.F. et ai. Fracassos em Prótese Fixa. In: Atualização na Clínica Odontologica. Artes Médicas, São Paulo, 1992. ROSEMBERG, M.M. et ai. Periodontal and Prosthetic Ma nagement for Advanced Cases. Ia ed. Quintessence Pu blishing, Co Ltda, 1988. WISE, M.D. Failure in the Restored Dentitron: Management and Treatment. Quintessence Pubhishing Co. Ltda, Ia ed., 1995.
C A P I T U L O
MOLDAGEM E MODELO DE TRABALHO A CCÁCIO L I N S
DO
V ALLE
M O L D A G E M
E
M O D E L O
INTRODUÇÃO A moldagem é definida como um conjunto de operações clínicas com o objetivo de se conseguir a reprodução negativa dos preparos dentais e regiões adjacentes, usando materiais e técnicas adequadas. Após a polimerização do material e remoção da moldeira da boca, tem-se o molde que é vazado em gesso ou revestimento para modelos, para a obtenção dos modelos de trabalho. O aparecimento de novos materiais de impressão com melhores propriedades, tornou possível a obtenção de moldagens unitárias e múltiplas com redução do tempo de trabalho e com maior fidelidade de reprodução de pormenores, propiciando aos profissionais estruturas metálicas fundidas cada vez mais precisas. Os primeiros materiais de moldagem com grande aceitação pelos cirurgiÕes-dentistas foram os elastômeros, devido à sua facilidade de manuseio, sendo que os primeiros relatos sobre as mercapatanas foram apresentados por volta de
DE
T R A B A L H O
1950. Ainda nesta época surgiram as siliconas de condensação e, somente 10 anos depois, na Alemanha, apareceram no mercado os materiais de borracha à base de poliéter. Por volta de 1975, surgiram as siliconas de adição com grande capacidade de reprodução de detalhes e estabilidade, por não apresentarem subprodutos durante sua reação de polimerização. A boa qualidade dos materiais de moldagem e dos gessos, associado à boa reprodutividade do gesso, possibilitaram a obtenção de modelos mais fiéis, permitindo ao técnico e profissional, a realização de trabalhos com maior exatidão. Outros materiais para modelos, como revestimentos para modelos, resinas epóxicas, metalização pelo cobre e pela prata, também são utilizados com excelentes resultados. Além do material, a execução de uma boa moldagem depende de 3 requisitos básicos: a) extensão do preparo; b)término cervical e c) coroas provisórias corretas (Figs. 7. IA a 7.1C). FIG 7 . I B
7.IA «FIGUR AS 7 . I A e 7 . I B
Vistas vestibular e incisai mostrando a localização cometa do término cervical.
FIGURA 7.1 7.IC
Vista frontal das coroas provisórias.
PRÓTESE
A extensão subgengival do preparo deve preservar a saúde periodontal, pois a presença de inflamação gengival com sangramento e exudato inflamatório impede a obtenção de moldes precisos, pois a maioria dos materiais de moldagem apresenta uma redução das suas propriedades finais na presença de umidade, além das dificuldades técnicas de se conseguir uma boa moldagem nessas condições. O término cervical deve ser liso, polido e bem definido, para que possa ser copiado detalhadamente durante a moldagem, e as coroas provisórias bem adaptadas e com contornos corretos para manter a saúde gengival.
1* MÉTODOS GENVIVAL
DE
RETRAÇÃO
Como o material de moldagem não tem capacidade de promover o afastamento lateral do tecido gengival, torna-se necessário o emprego de técnicas de retração gengival, para expor a região cervical do dente preparado, e assim permitir que o material de moldagem possa copiar os detalhes dessa área. O afastamento gengival pode ser realizado por meios mecânicos, químicos, mecânico-químicos e por meios cirúrgicos. 1.1' MEIOS
MECÂNICOS
Até o aparecimento dos materiais de moldagem à base de borracha, meios mecânicos de retração como guta-percha, anéis de couro e cobre, grampos para dique de borracha, coroas provisórias cimentadas sem remoção dos excessos, foram usados indiscriminadamente causando grandes danos ao tecido periodontal. Com o advento das mercaptanas, pesquisadores e profissionais buscaram meios de afastamentos gengivais e técnicas de moldagem que, preservassem a saúde periodontal e facilitassem a realização dos procedimentos clínicos. Assim, em 1969, THOMPSON, preconizou o uso de fios de algodão para conseguir o afastamento do tecido gengival, verificando serem os mesmos menos traumáticos quando comparados às técnicas até então utilizadas. Outro meio de afastamento mecânico surgiu em 1962, com NÓBILO e CANNISTRACI, que idealizaram uma técnica de moldagem empregando casquetes individuais de resina, que proporcionavam o afastamento gengival com fácil manipulação e menor traumatismo. Esta técnica será descrita posteriormente.
FIXA
MEIOS
QUÍMICOS
Buscando eliminar a iatrogenia causada pelos fios, substituíram-se os meios mecânicos de afastamento pelos químicos, como o cloreto de zinco de 2 a 40%, alúmen, e até ácido sulfúrico diluído, entre outros. Essas substâncias também causavam sérios traumatismos ao tecido gengival, como proliferação e descamação epitelial, hiperemia, necrose do epitélio sulcular e recessão gengival, sendo tão ou mais traumáticos que os meios mecânicos. 1.3' MEIOS
MECÂNICO- QUÍMICOS
Para contornar os problemas causados ao tecido gengival pelos meios mecânicos e químicos, LA FORGIA (1964) recomendou o uso de produtos de ação mecânico-química, usando para isso fios de algodão impregnados com sais de adrenalina. Este método de retração gengival mecânico-químico é o mais utilizado na Odontologia e é conhecido como fios retratores. Várias são as substâncias químicas utilizadas nestes fios: epinefrina, sulfato de alumínio, cloreto de alumínio e sulfato férrico. Epinefrina: Disponível em soluções a 0,1 e 8%, é a substância encontrada na maioria dos fios retratores. Apresentam mais ou menos 0,2 a 1 mg de epinefrina racêmica por polegada de fio, dependendo do diâmetro e da marca. Para mostrar claramente os efeitos que essa subs tância química pode causar ao paciente, pode-se citar o Gengi-paleque é um dos fios mais empregados para retração gengival. Possui 0,5mg/polegada, e a dose máxima por sessão, recomendada a um paciente sau dável, é de 0,2mg/polegadas, que corresponde a 10 tubetes de anestésico com epinefrina 1/100 e 0,04mg para pacientes cardíacos, que correspondem a 2 tube tes de anestésico. Diante destes dados pode-se verifi car que, 1 polegada desse fio contém mais que a dose máxima recomendada para um paciente saudável e 12 vezes mais quando ministrada a um paciente cardíaco. Muitas vezes preocupa-se muito com o número de tubetes de anestésico aplicados durante um ato cirúr gico e, negligencia-se na quantidade de fios usados para conseguir um bom afastamento gengival. Quan-, tidadesexageradas de epinefrina podem resultar na síndrome da epinefrina, principalmente quando usacks em tecido gengival ulcerado, que incluem raqnicardia, aumento_da-pfessão arterial, aumento da respi ração, aumento de pressão sanguínea, nervosn dor de cabeça. _
M O L D A G E M
E
M O D EL O
A epinefrina é o componente ativo principal de alguns produtos como: GingiBraid (Van-R), GingiPak (Gingi-Pak), Orostat (Gengi-Pak), Racord (Pascal), etc. O tempo de permanência de um fio retrator com epinefrina dentro do sulco, não deve passar de 8 minutos, pois, pode causar danos ao tecido gengival. Adstringentes: Os adstringentes mais usados em fios retratores são os sulfatos de alumínio, cloreto de alumínio e sulfato férrico. Em relação à epinefrina, os adstringentes possuem algumas vantagens como, poderem ser usados em tecidos ulcerados, serem melhores hemostáticos e não causarem distúrbios em pacientes com problemas sistémicos. Como desvantagens, podem deixar resíduos presos ao dente quando da sua remoção e não afastam tão bem quanto os fios impregnados com epinefrina. —Sulfato de Alumínio: os fios empregados com sul fato de alumínio (Pascord, Siltrax, etc.) são menos efetivos que aqueles com epinefrina, e devem permanecer dentro do sulco não mais que 10 minutos. Os fios com sulfato de alumínio como apresentam enxofre em sua composição, não devem ser usados com as siliconas de adição (Provil, Extrude, Presidente, etc), para não alte rar a reação de polimerização dos mesmos. —Cloreto de Alumínio: O sulfato de alumínio, é bastante encontrado nos fios retratores (Gengi-gel, Hemodent, etc.) e o tempo de permanência dentro do sulco é de 5 a 10 minutos. —Sulfato Férrico: E um adstringente bastante po pular nos fios retratores, mas não devem ser usados em concentrações maiores do que 15%, pois causam uma irritação tecidual que leva dias para sua cicatrização. O tempo ideal de permanência dentro do sul co varia de 1 a 3 minutos, de acordo com sua con centração e, quando existir sangramento, o fio deve ser umedecido antes de sua remoção, para que o coágulo não adira ao fio e cause uma irritação acen tuada do epitélio sulcular. Não deve também ser usa do com as siliconas de adição para não alterar sua reação de polimerização. É encontrado em alguns produtos como, Astringedent, Stasis, etc. A técnica de utilização dos fios de afastamento será descrita quando se abordar a técnica de moldagem com fios. Outros meios empregados para retraçao gengival como, cirúrgico, com eletro-cirurgia ou através de curetagem gengival, por poderem causar sequelas, como necrose óssea e recessão gengival acentuada e, por não serem utilizadas em nossas clínicas, não serão descritas neste capítulo.
DE
T R A B A L H O
2' MATERIAIS
DE
2.1.' C AR ACTERÍSTICAS
MOLDAGEM DOS MATERIAIS D E
MOLDAGEM
O material de moldagem supostamente ideal deve apresentar as seguintes propriedades: • Deve ser atóxico, evitando reaçÕes à mucosa du rante a moldagem. • Após a polimerização final deve ter uma cor que faci lite a identificação dos detalhes do molde com exatidão. • Tempo de trabalho satisfatório. • Consistência adequada para reproduzir todos os detalhes desejados. • Não se deformar ao ser removido da boca. • Estabilidade dimensional diante de variações de umidade e temperatura. • Ser compatível com os materiais de modelos, como gessos, revestimentos para modelos, resinas epóxicas, metalização, etc. • Não distorcer durante o vazamento do molde. • Ser passível de desinfecção antes do vazamento, sem que suas propriedades sejam alteradas. Os materiais disponíveis para moldagens de próteses fixas são os hidrocolóides reversíveis, polissulfetos, siliconas de condensação e adição e poliéteres. Como nenhum material apresenta todas essas propriedades, o profissional deve selecionar aquele que melhor se adapte à técnica empregada. No Quadro I encontram-se algumas propriedades dos vários grupos dos materiais de moldagem. 2.2.- HIDROCOLÓIDES
REVERSÍVEIS
Seus principais componentes são a água (80-86 %) e um colóide hidrofílico orgânico de polissacarídeo chamado de agar-agar (8-15%). Outros componentes como bórax, sulfato de potássio, benzoatos alquílicos e traços de agentes para proporcionar cor e sabor agradáveis, fazem parte de sua composição. Os hidrocolóides são apresentados em bisnagas para uso em moldeiras e em seringas. Em temperatura ambiente, o hidrocolóide encontra-se na fase gel que precisa ser transformado na fase sol, através de aparelhos especiais chamados de condicionadores de hidrocolóides, para poder ser utilizado. Como os hidrocolóides podem perder água por evaporação muito facilmente, através do processo conhecido por sinérese, o que alteraria significantemente sua estabilidade dimensional, os moldes devem ser vazados imediatamente.
PRÓTESE
FIXA
QUADRO I QUADRO COMPARATIVO DAS PROPRIEDADES E CARACTERÍSTICAS DOS MATERIAIS DE MOLDAGEM HIDROCOLÓIDE
POLISSULFETO
POLIÉTER
REVERSÍVEL ESTABILIDADE
SILICONA DE
SILICONA DE
CONDENSAÇÃO
ADIÇÃO
Regular
Regular
Muito Boa
Regular
Excelente
Alta
Alta
Baixo
Alta
Baixa
Imediato
1 hora
7 dias mantido seco
Imediato
Após 1 hora até 7 dias
Regular
Boa
Excelente
Boa
Excelente
DIMENSIONAL
DEFORMAÇÃO APÓS A PRESA TEMPO DE YASAMENTO REPRODUÇÃO DE DETALHES
Muito Baixa
Alta
Média
Baixa
Baixa
Pequeno
Grande
De Pequeno a Médio
De Médio a Longo
De Médio a Longo
Técnica difícil
Regular
Boa
Boa
Boa
Muito Fácil
Fácil
Moderada a Difícil
Regular
Regular
ODOR
Excelente
Pobre
Regular
Excelente
Excelente
ESTERILIZAÇÃO
Regular
Regular
Regular
Excelente
Excelente
CUSTO
Baixo
Baixo
Muito Alto
Regular
Muito Alto
RESISTÊNCIA AO RASGAM ENTO TEMPO DE TRABALHO FACILIDADE DE USO FACILIDADE DE REMOÇÃO
2.5'
POLISSULFETOS (MERCAPTANAS)
Conhecidos também como mercaptana, borracha base e borracha de tiocol, os polissulfetos apresentam uma reação de polimerização com aumento de viscosidade, quando então ganham propriedades tixotrópicas. São apresentados em duas pastas, base e catalizadora, sendo a base composta de um polímero de polissulfeto, agentes de carga (dióxido de titânio e sílica) e plastificantes que controlam sua viscosidade, e a pasta catalizadora, composta de dióxido de chumbo, enxofre e óleo de rícino. Como todo material de borracha, acompanha sua embalagem um adesivo especial composto de borracha butílica ou estireno diluído em acetona, que promove a união entre material e moldeira. Podem ser encontrados nas consistência pesada, regular e leve, sendo cada uma indicada para diferentes técnicas. Uma de suas vantagens é o tempo de trabalho com sua polimerização final ocorrendo por volta de 9
minutos. Seu baixo custo, alta resistência ao rasgamento, bom tempo de trabalho e boa reprodução de detalhes, fazem dos polissulfetos um dos bons materiais à base de borracha. Por outro lado, seu odor desagradável, capacidade de manchar e memória elástica deficiente, são algumas de suas desvantagens. São encontrados no mercado com os seguintes nomes: Coe-flex, Permelastic, Omniflex, Speed-Tray, Unilastic, etc... 2.4'
POLIÉTERES
Trata-se de um polímero à base de poliéter e também encontrado comercialmente em bisnagas, sendo que a pasta base contém um polímero de poliéter, a sílica coloidal, como agente de carga, e um plastificante, que pode ser um éter glicólico ou um ftalato. A pasta catalizadora é composta de um sulfonato alquílico aromático, além dos mesmos agentes de carga e plastificantes. Da mistura das duas pastas não se formam subprodutos vo-
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láteis, o que faz este material possuir uma excelente estabilidade dimensional. (0,15 % durante sua polimerização e 0,3 - 0,4% nas primeiras 24 horas). Como vantagens apresentam uma boa precisão, permitem a obtenção de excelentes modelos, são mais precisos que polissulfetos e siliconas de condensação, possuem um bom adesivo e, desde que em ambiente seco, os moldes podem ser armazenados, segundo o fabricante, por até 7 dias. Como desvantagens, por serem hidrofílicos, tendem a absorver água e não podem então serem trabalhados em ambiente de alta umidade, rasgam facilmente, o tempo de trabalho é reduzido, o gosto desagradável e apresentam dificuldade de desinfecção. Por esses motivos, o molde deve ser vazado imediatamente. Impregum F, Polygel, Permadyne, são algumas das marcas encontradas no comércio. 2.5' SILICONAS
DE CONDENSAÇÃO
A formação do elastômero ocorre através de uma reação cruzada entre o polímero de silicona (grupamentos terminais) e um silicato alquílico. O subproduto desta reação é o álcool etílico, que, ao evaporarse, confere ao material maior alteração dimensional. Sua apresentação se dá em forma de uma pasta base e de um catalizador, na forma líquida ou pasta de baixa viscosidade. As siliconas de condensação são muito utilizadas pelos profissionais pela facilidade de trabalho e técnica de moldagem. Porém, sua baixa resistência ao rasgamento, maior deformação que outros elastômeros e distorção exagerada, quando armazenada para posterior vazamento, estão contribuindo atualmente por sua substituição pelas siliconas de adição. Podem ser encontradas no mercado com os nomes comerciais de Accoe, Cuttersil, Citricon, Coltex/Cotoflax, Optosil/ Xantopren, 3M, etc. 2.6' SILICONAS
DE ADIÇÃO
São conhecidas também como polivinil siloxanas ou polissiloxanas vinílicas. Tanto a pasta base como catalizadora contém uma silicona vinílica, sendo que a pasta catalizadora apresenta também platina e a pasta base é chamada de silicona híbrida. Uma ligação cruzada ocorre através de uma reação de adição, sem formação de subprodutos devido ao equilíbrio de reação entre as siliconas vinílica e híbrida e, por isso, é um material que apresenta excelente estabilidade dimensional. Esta reação continua ocorrendo, mesmo após a remoção do molde da boca e, por isso, deve-se esperar uma hora para o seu vazamento, caso contrário po-
DE
T R A B A L H O
dem aparecer alterações na textura superficial do gesso e formação de bolhas na superfície do modelo. As siliconas de adição podem ser encontradas em diferentes embalagens como potes plásticos, bisnagas e, mais recentemente, na forma de cartuchos, que podem ser adaptados em um dispositivo especial tipo revólver, que funciona como uma seringa, cuja ponta apresenta um sistema de espiral que, proporciona e mistura as pastas base e catalizadora, em quantidades exatamente iguais, à medida que são pressionadas através do êmbolo. Por sua pouca alteração dimensional (0,05 a 0,016%), é o material mais preciso do mercado, com excelente re sistência ao rasgamento, bom tempo de trabalho, ótima recuperação elástica, e o molde pode ser vazado até 48 horas após sua obtenção, sem qualquer tipo de alteração. Como desvantagem, esse material tem seu processo de polimerização alterado na presença de enxofre. Assim, o profissional não pode manipular este tipo de silicona quando estiver usando luvas, pois ocorrerá alteração de sua consistência rígida para borrachóide. As marcas mais comuns encontradas no mercado são: Provil, Express, Imprint, Mirror 3, Extrude, President, etc. 2.7' ELASTÔMEROS
FOTOPOLIMERIZÁVEIS
Introduzidos recentemente no mercado, não foram muito aceitos por sua dificuldade de trabalho e custo. E constituído de um poliéter uretano-dimetilmetacrilato, que se polimeriza com lâmpadas para resinas fotopolimerizáveis, após o material ser levado à boca em moldeira transparente. Este material tem baixa estabilidade dimensional, é muito rígido, rasga facilmente e tem preço muito elevado.
TÉCNICAS
DE
MOLDAGEM
Apesar de se encontrar na literatura uma gama enorme de técnicas e materiais de moldagem, as diferenças ocorrem apenas nas adaptações individuais que cada autor propõe. Podem ser nominadas de acordo com o material utilizado e sua forma de execução. As técnicas mais utilizadas são: de reembasamento ou dupla impressão, de dupla mistura e com casquetes individuais.
COM FIO RETRATOR 5.1. COM HIDROCOLÓIDE REVERSÍVEL O hidrocolóide reversível pode ser empregado com duas técnicas: a convencional, onde o hidrocolóide é
PRÓTESE
FIXA
Com o hidrocolóide reversível é indispensável o uso de um condicionador com controle de temperatura, para fluidificação e armazenagem do material e moldeiras especiais (Figs. 7.2A e 7.2B). O condicionador de hidrocolóide possuí três compartimentos, preenchidos com água e com controle de temperatura, diferentes para cada fase de tratamento do material. A primeira etapa consiste na fluidificação do gel, que é feita com água na temperatura de 100°C, por um tempo mínimo de 10 minutos. Após sua fluidificação, deve ser armazenado no segundo compartimento do condicionador, a uma temperatura entre 63 e 69°C. Em temperatura inferior, o material pode sofrer geleificação prematura, que é caracterizada por viscosidade excessiva e indesejável do material. Após o preenchimento da moldeira, esta deve ser mantida no terceiro compartimento, com a temperatura da água regulada em 46°C. Nesta fase, faz-se a colocação do fio retrator no sulco gengival. Após os procedimentos de anestesia, remoção das coroas provisórias e limpeza dos dentes preparados, procede-se o afastamento gengival com fio retrator, que deve ter sido selecionado com um diâmetro compatível com as características do sulco gengival, e com um tipo de vasocontrítor em função do estado de saúde geral do paciente. (Fig. 7.2C) Após o isolamento do campo com rolos de algodão, corta-se um pedaço de fio suficiente para cir-
cundar todo o dente, adaptando-o sobre o término cervical do dente preparado. Com um instrumento de ponta romba tipo espátula de inserção n° 2, introduz-se cuidadosamente o fio retrator no sulco, começando por lingual ou palatino e, contorna-se todo o dente. Como o tecido gengival nessa área é mais fibroso, o trauma causado pela pressão, durante a superposição das duas extremidades do fio, será menor. (Fig. 7.2D) O fio deve ser mantido em posição pelo tempo determinado pelo fabricante, durante o qual, a moldeira com o material e a seringa devem permanecer no compartimento, com a temperatura da água em 46°C. A remoção do fio deve ser feita com muito cuidado, toda a superfície lavada com água e, em seguida, o material deve ser injetado no sulco gengival (Fig. 7.2E). Neste momento, a moldeira já carregada com hidrocolóide é posicionada sobre os preparos e, permite-se que água seja conduzida para o interior da moldeira através da borracha condutora, para que ocorra o resfriamento e geleificação do hidrocolóide. Após a geleificação do hidrocolóide, que ocorre entre 5 e 8 minutos, procede-se a remoção da moldeira, que deve ser realizada com um movimento único e rápido, e avalia-se o molde, buscando-se a reprodução de todos os detalhes dos dentes preparados (Fig. 7.2F). Após a remoção da moldeira, o molde deve ser mergulhado em solução de sulfato de potássio a 2%, por um tempo de 5 minutos, para que a presença do bórax no hidrocolóide não retarde a presa do gesso. Devido à baixa estabilidade dimensional deste material de moldagem, o molde deve ser vazado imediatamente, prevenindo-se assim alterações dimensionais dos modelos de gesso. (Fig. 7.2G)
■ FIGURA 7.2A
■ FIGURA 7.2B
Condicionador de hidrocolóide.
Moldeira para moldagem com hidrocolóide.
usado tanto na moldeira como na seringa, e a técnica mista ("sanduíche"), onde o hidrocolóide é usado na seringa e o alginato na moldeira. 5 . 1 . 1 . TÉCNICA CONVENCIONAL:
MOLDACEM E MODELO
DE T R A B A L H O
■ FIGURA 7.2C
M FIGURA 7.2D
Fios para afastamento.
Fio dentro do sulco gengival.
■ FIGURA 7.2E
■ FIGURA 7.2F
Colocação do hidrocolóide com seringa
Molde de hidrocolóide.
■ FIGURA 7.2G Modelo de trabalho.
PRÓTESE
.2. TÉCNICA MISTA
FIXA
5 . 2 - M OLDAGEM COM SILICONAS 5 . 2 . 1 .
Também conhecida por técnica "sanduíche", pois combina os hidrocolóides reversíveis com os irreversíveis. Como na técnica anterior, é utilizada para moldagem de todos os tipos de preparos, mas sua maior indicação está na obtenção dos moldes para confecção das próteses adesivas. A única diferença desta técnica para a anterior é o emprego do alginato na moldeira. As seringas já contém hidrocolóide que, para ser fluidificado, é armazenado em um condicionador com água regulada à temperatura de 46°C. Após a remoção do fio retrator, injeta-se o hidrocolóide no sulco gengival e leva-se em posição uma moldeira tipo Vernes carregada com alginato. A temperatura mais baixa do alginato promove a solidificação do hidrocolóide reversível. Devido à baixa estabilidade dimensional dos dois materiais usados, preconiza-se o vazamento imediato do molde. (Figs. 7.3A a 7.3D).
Esta técnica consiste em realizar uma moldagem preliminar com o material pesado para, em seguida, realizar a segunda moldagem com o material com consistência mais fluída. Para a moldagem preliminar, as pastas base e catalizadora do material pesado (massa) são medidas em proporções iguais, usando os dosadores que acompanham o produto. A manipulação deve ser feita manualmente até se conseguir uma mistura homogénea e, como comentado anteriormente, a manipulação desses materiais com luvas de látex aceleram no seu processo de polimerização e suas propriedades. O tempo de mistura, em média, é de trinta a quarenta segundos e a manipulação deve ser realizada a uma temperatura aproximada de 25°C.
■ FIGURA 7.3A
■ FIGURA 7.3B
Condicionador de hidrocolóide.
Hidrocolóide colocado sobre os dentes.
■ FIGURA 7.3C
■ FIGURA 7.3D
Remoção do hidrocolóide com alginato.
Modelo de trabalho.
TÉCNICA DO REEMBASAMENTO
M O L D A G E M
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A moldeira tipo Vernes é preenchida e levada à boca, procurando-se centralizá-la de modo a se conseguir uma impressão uniforme dos dentes e regiões adjacentes. Aguarda-se o tempo de polimerização (5 a 6 minutos) e remove-se da boca com um movimento único. Tem-se desta maneira, uma impressão com um material pesado que servirá de guia, para o reembasamento com o material de consistência fluida. Para isso, promove-se um pequeno alívio na região dos dentes, criando-se espaço para o segundo material (Figs. 7.4A a 7.4D). Para o reembasamento, as pastas base e catalizadora são proporcionadas igualmente e misturadas em um bloco de espatulação, com movimentos circulares contínuos, até se conseguir uma mistura homogénea. A área aliviada do molde é coberta com uma fina camada do material, a seringa é carregada, o fio de afastamento removido e injeta-se o material com movimentos circulares, preenchendo toda região do sulco gengival e dentes preparados. Em seguida, leva-se a moldeira em posição sem pressioná-la (Figs. 7.4E a 7.4F).
Algumas siliconas apresentam-se acondicionadas em cartuchos especiais, contendo as pastas base e catalisadora que são acopladas em um dispositivo próprio, tipo revólver, que, quando pressionado, promove a mistura das duas pastas em uma ponteira própria que serve para levar o material já homogenizado, diretamente para a seringa. Enquanto se injeta o material no interior do sulco gengival, a auxiliar preenche a moldeira com o restante do material fluído, que é novamente introduzida na boca. Após a polimerização do material, faz-se a remoção da moldeira de uma só vez e o molde é lavado e seco com jatos de ar. Com as siliconas de condensação o molde deverá ser vazado imediatamente e, com as siliconas de adição, espera-se uma hora antes do vazamento. (Figs. 7.4G a 7.41)
■ FIGURA 7.4A
li FIGURA 7.4B
Dente preparado.
Manipulação do material pesado.
FIGURA 7.4C Molde obtido com o material pesado.
5 . 2 . 2 . T ÉCNICA
DE DUPLA MISTURA :
E também conhecida como técnica de um só tempo, múltipla mistura ou técnica laminada. E as-
■ FIGURA 7.4D Alívio interno do molde.
PRÓTESE
FIXA
■ FIGURA 7.4E
■ FIGURA 7.4F
Fios colocados nas faces proximais do dente preparado.
Aplicação do material leve no sulco gengival.
FIGURA 7.4G Molde reembasado.
■ FIGURA 7.4H Vista aproximada do molde.
■ FIGURA 7.41 Vista aproximada do modelo.
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sim chamada pois os materiais pesado e leve são manipulados e usados simultaneamente; o leve é colocado na seringa e injetado no sulco gengival, e a moldeira preenchida com o pesado é levada à boca, forçando o material mais fluído a penetrar dentro do sulco gengival. Após a remoção dos fios de retração, faz-se o proporcionamento e manipulação do material pesado, que é levado à moldeira e sobre o qual aplica-se
FIGURA 7.5A
DE
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uma pequena camada do material leve, que também é colocado sobre os dentes preparados (Figs. 7.5A e 7.5B). O fio de retração é removido, o material injetado no sulco e a moldeira individual, carregada com o material pesado, é levada em posição. Após sua polinmerização, a moldeira é removida com movimento rápido (Figs. 7.5C a 7.5F)
■ FIGURA 7.5B
Moldeira carregada com material pesado.
Aplicação do material leve sobre o pesado.
■ FIGURA 7.5C
■ FIGURA 7.5D
Colocação do material leve na boca.
Vista do molde.
FIGURA 7.5E Vista aproximada do molde.
FIGURA 7.5F Modelo de trabalho.
PRÓTESE
4. SEM FIO RETRATOR
FIXA
4 . 1 . 2 . OBTENÇÃO
DOS CASQUETES INDIVIDUAIS
ATRAVÉS DAS COROAS PROVISÓRIAS
M OLDAGEM
COM
C ASQUETES I NDIVIDUAIS
É um método mecânico de afastamento gengival não traumático ao periodonto de proteção. Baseia-se na utilização de um casquete de resina acrílica com alívio interno e reembasado na região cervical, que promove o afastamento gengival por ação mecânica imediata sem ação de meios físicos (fios) ou químicos (vasoconstritores). 4 . 1 . O BTENÇÃO
DOS CASQUETES INDIVIDUAIS
Os casquetes individuais de resina acrílica são confeccionados diretamente sobre modelos de gesso, obtidos a partir de uma moldagem preliminar com alginato ou através das coroas provisórias 4.1.1.
CONFECÇÃO
DOS CASQUETES
INDIVIDUAIS EM MODELOS DE CESSO
Após os dentes terem sido preparados, recomenda-se realizar uma moldagem com alginato, parcial ou total dos mesmos, dependendo da extensão da prótese, para avaliação do paralelismo dos dentes retentores e características finais dos preparos. O vazamento é realizado com gesso, pedra e, frequentemente, é aconselhável acrescer-se sal de cozinha ou raspa de gesso antes da espatulação, para acelerar sua presa. Desta forma é possível efetuar as correçÕes dos preparos na mesma sessão clínica. A partir deste modelo, procede-se à confecção dos casquetes individuais de resina. Para isso: 1) Delimita-se com grafite uma linha contínua en tre a junção do término cervical com as paredes axiais, em volta de todos os dentes preparados (Fig. 7.6A); 2) A partir desta linha, toda a superfície do dente é recoberta com cera numa espessura aproximada de 0,5mm, para promover um alívio uniforme no cas quete que será preenchido posteriormente com o ma terial de moldagem (Fig. 7.6B); 3) O término cervical do dente preparado e toda cera são isolados com vaselina sólida e, recobertos com resina acrílica ativada quimicamente, deixando uma maior espessura no sentido vestíbulo-lingual, para faci litar o manuseio do casquete durante os procedimentos de reembasamento e moldagem (Fig. 7.6C); 4) Após a polimerização da resina, desgastam-se os excessos externos com discos de lixa e pedras monta das, dando ao casquete uma forma arrendondada. E importante identificar a face vestibular dos casquetes com o número de cada dente, para se evitarem dúvi das no momento da inserção, principalmente quando tem-se casquetes múltiplos.
A duplicação das coroas provisórias constitui um meio bastante prático para a obtenção dos casquetes individuais de resina acrílica. Tem a grande vantagem de não exigir a obtenção de um modelo de gesso para a sua confecção, como comentado anteriormente, e sendo os casquetes uma réplica das coroas provisórias, suas margens já estão relativamente ajustadas às margens dos dentes preparados, o que vai facilitar o processo de reembasamento cervical. Para obtê-los procede-se da seguinte forma: 1) Após a remoção das coroas provisórias, procedese a limpeza de sua superfície interna, removendo-se totalmente o cimento provisório; 2) Preenche-se com alginato um pote Dappen ou outro recipiente com tamanho suficiente para receber as coroas provisórias de elementos isolados ou de uma prótese fixa. As coroas provisórias devem ser preenchi das com o alginato e introduzidas no recipiente com o material de moldagem, deixando as faces incisais ou oclusais visíveis (Fig. 7.6D); 3) Ocorrida a geleificação do alginato, as coroas ou próteses provisórias são removidas e o molde é preenchido com resina, até atingir as faces incisai/ oclusal e com ligeiro excesso em altura para facilitar seu manuseio (Fig. 7.6E); 4) Ocorrida a polimerização da resina, as réplicas das coroas provisórias são removidas do molde de alginato e procede-se à remoção dos excessos e aca bamento, com discos de lixa de granulação grossa ou pontas montadas; o alívio interno do casquete é rea lizado com uma broca esférica grande sem, porém, desgastar as margens. (Fig. 7.6F) 4.2. REEMBASAMENTO
DOS CASQUETES
Para este procedimento não é necessário anestesiar os dentes preparados. O afastamento mecânico do tecido gengival é conseguido pelo reembasamento, com resina, das margens dos preparos. Enquanto qualquer marca de resina se presta para a confecção dos casquetes, o reembasamento deverá ser realizado com uma resina de melhor estabilidade dimensional, como Duralay ou similar e, de cor vermelha, para facilitar a visualização dos detalhes do término cervical e do sulco gengival. Os dentes preparados devem ser isolados com vaselina sólida e a resina é levada sobre o término cervical, com um pincel fino ou uma espátula.
M O L D A G E M
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MOD ELO
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■ FIGURA 7.6A
I FIGURA 7.6B
Modelo de gesso delimitado com grafite.
Alívio em cera.
■ FIGURA 7.6C
■ F IGURA 7.6D
Casquetes concluídos.
Molde de alginato das coroas provisórias.
■ FIGURA 7.6E
■ FIGURA 7.6F
Molde preenchido com resina acrílica.
Casquetes concluídos.
Dr fi ANA PAULA C. CIRURGIÃ DENTI CRO-AM 1698-CRO-Si CIC 171838368
PRÓTESE
FIXA
A resina fluída é depositada era toda a volta do término cervical, procurando-se introduzi-la dentro do sulco gengival (Fig. 7.6G). Após a perda superficial do brilho, o casquete é posicionado vagarosamente no dente até encontrar resistência (Fig. 7.6H). A pressão exercida pelo casquete contra a resina mais fluída depositada no término do preparo, vai promover um afastamento mecânico lateral imediato nessa área, razão pela qual é comum ter-se algum grau de isquemia do tecido gengival durante esse procedimento. Aguarda-se a fase plástica da resina e, com um instrumento de ponta romba como a espátula de inserção n° 2, pressiona-se o excesso de resina para o interior do sulco, buscando maior afastamento do tecido gengival e melhor reprodução dos detalhes do término cervical do dente preparado. Esse instrumento deve ser manuseado com delicadeza, evitando-se movimentos bruscos ou intempestivos que possam traumatizar o tecido gengival. (Fig. 7.61). Enquanto se aguarda a polimerização da resina, é aconselhável movimentar-se ligeiramente o casquete, deslocando-o e retornando-o para sua posição origi-
nal, para evitar que retenções mecânicas existentes, além do término cervical dos dentes preparados e nas faces proximais dos dentes vizinhos, sejam capazes de dificultar ou até impedir a remoção dos casquetes após a polimerização final da resina. Após a remoção do casquete, analisa-se todo o término cervical reembasado, verificando a nitidez de toda a margem do preparo e da existência de um pequeno excesso, que corresponde à resina que foi pressionada para dentro do sulco gengival. Esse excesso, de no mínimo 0,2mm, vulgarmente chamada de "saia", será o responsável pelo afastamento do tecido gengival (Fig. 7.6]). Se esses detalhes não foram obtidos, torna-se necessário a realização de outro reembasamento. Antes da execução do segundo reembasamento, é indispensável que os excessos externos e internos de resina sejam removidos. Esses procedimentos de reembasamento são prejudicados somente quando o tecido gengival apresenta-se inflamado. Nesses casos, recomendase primeiramente a recuperação da saúde gengival para depois, proceder-se ao reembasamento dos casquetes.
■ FIGURA 7.6G
■ FIGURA 7.6H
Resina Duralay colocada no término.
Colocação de casquete.
FIGURA 7.61 Acomodação do excesso de resina no sulco gengival com a espátula de inserção.
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■ FIGURA 7.6J Avaliação do reembasamento dos casquetes.
Após a polimerização da resina, as margens externas do casquete, correspondentes à moldagem do sulco gengival ("saia"), e internas, correspondentes ao término cervical do preparo, são delimitadas com grafite. Os excessos externos e internos localizados além dessas linhas devem ser removidos. Assim, temse um casquete aliviado internamente e com a área correspondente ao término cervical intacta. (Figs. 7.6K a 7.6M) A qualidade do reembasamento dos casquetes tem influência direta na qualidade da moldagem: não existe reembasamento deficiente e molde preciso. Após a eliminação dos excessos, a verificação da adaptação dos casquetes pode ser feita com sonda exploradora. Os casquetes não devem estabelecer contatos com seus vizinhos, pois isto pode dificultar seu posicionamento durante a moldagem. (Figs. 7.6N e 7.6O). I 4.5. MOLDAGEM Além da previsibilidade, ou seja, o casquete corretamente reembasado sempre vai proporcionar uma
boa moldagem, esta técnica tem como vantagem a economia de material, visto que, a quantidade do material para preencher o casquete é muito pequena. Qualquer material de moldagem de consistência regular pode ser indicado com esta técnica. Os mais utilizados são as mercaptanas, como o Permlastic ou Coe-flex, embora os poliéteres e siliconas de condensação e adição também possam ser empregados. Independentemente do material de moldagem utilizado, é indispensável aplicar-se o adesivo próprio em toda a superfície interna do casquete e aproximadamente 2mm externamente, deixando-o secar por 5 minutos. É importante que o adesivo apresente uma camada fina e quando necessário deve ser diluído em solvente. O adesivo estabelece uma sólida união entre o casquete e o material de moldagem, evitando que este se desloque ou rasgue do casquete, deformando o molde. (Fig. 7.6P) Como as mercaptanas e siliconas não se comportam bem na presença de umidade, a região que vai ser moldada deve ser isolada com rolos de algodão. Na presença de fluido sulcular, este deve ser controlado, FIG 7.6L
■ FIGURAS 7.6K e 7.6L Remoção dos excessos externos e internos do casquete
PRÓTESE
■ FIGURA 7.6M Casquetes reembasados.
FIGURA 7.6O
FIXA
FIGURA 7.6N Vista dos casquetes na boca
FIGURA 7.6P
Avaliação da adaptação com sonda.
Aplicação do adesivo.
com substâncias hemostáticas como Hemodent, Hemotop, etc. Para isso prepara-se fio de algodão embebido na solução, acomodando-o no término cervical e sulco gengival. Convém lembrar que os materiais de moldagem, especialmente indicados para esta técnica, são hidrófobos, e portanto, após a remoção do fio o dente preparado deve estar seco. As pastas base e catalizadora são proporcionadas igualmente, distribuídas em bloco de espatulação ou placa de vidro e, a espatulação é realizada de acordo com o tempo especificado pelo fabricante, até que se consiga uma massa homogénea. Com auxílio da espátula de inserção n° 2, ou similar, preenche-se o casquete, evitando-se a inclusão de bolhas de ar. (Fig. 7.6Q) O casquete é posicionado lentamente sobre o dente para se evitar a inclusão de bolhas e, após seu assentamento completo, o profissional deve certificar-se de que ocorreu extravasamento do material de moldagem ao redor de todo o casquete. Quando iniciar o processo de polimerização, umedecer os dedos em saliva e pressionar suavemente todo excesso do material de moldagem contra o tecido gengival, para promover sua regularização em torno do casquete (Fig. 7.6R). O casquete deve ser mantido em
posição sob leve pressão, até que ocorra a polimerização final do material de moldagem, por volta de 6 minutos. Procedimentos como deslocamento prévio dos casquetes após a polimerização do material, para avaliação do molde, seguidos de reposicionamento ou reembasamento com uma nova camada de material de moldagem, quando a primeira não foi capaz de reproduzir com exatidão todos os pormenores desejados, são absolutamente contra-indicados. Uma vez deslocados, os casquetes são incapazes de retornar completamente ao seu local de origem. Como consequência, têm-se alterações dimensionais e de posicionamento, que comprometem em maior ou menor grau a qualidade da moldagem e da técnica. 4.4 . R EMOÇÃO
DOS CASQUETES
4 . 4 . 1 . COM MOLDEIRA DE ESTOQUE O uso da moldeira de estoque com alginato está indicado para elementos isolados, próteses fixas pequenas, uni ou bilaterais, anterior ou posterior e que
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■ FIGURA 7.6Q
■ FIGURA 7.6R
Preenchimento dos casquetes com material de moldagem.
Casquetes posicionados nos dentes.
não envolva todo arco. Sua aplicação tem razões económicas e exige cuidados e procedimentos especiais. Se o alginato não conseguir remover os casquetes, eles terão que ser removidos individualmente e, posicionados corretamente no interior do molde. Por esse motivo, não devem apresentar qualquer tipo de retenção externamente e sim, ser arredondados ou facetados para facilitar seu posicionamento no molde. Desta forma, após a inserção dos casquetes, regularização do elastômero extravazado e moldagem com alginato, remove-se a moldeira (Figs. 7.6S a 7.6U). Se nesta fase, os casquetes não saírem junto com a moldeira, eles devem ser removidos individualmente da boca e cui-
dadosamente, posicionados no molde de alginato. As facetas criadas nos casquete e regularização do elastômero extravasado em volta do casquete, têm a finalidade de facilitar esse procedimento. Os casquetes também podem ser removidos com moldeiras de estoque preenchidas com silicona de condensação. Para isso, emprega-se a técnica da dupla mistura, onde a moldeira é carregada com o material pesado e os casquetes e dentes vizinhos são cobertos com o material mais fluído, usando-se uma seringa de moldagem. Em seguida leva-se a moldeira em posição na boca. Esta técnica está indicada para casos de próteses extensas onde vários dentes estão preparados (Figs. 7.6V e 7.6X).
M FIGURA 7.6S
■ FIGURA 7.6T
Casquetes removidos no molde com alginato.
Vista aproximada do molde com os casquetes.
PRÓTESE
FIXA
■ FIGURA 7.6U Modelo de trabalho.
■ FIGURA 7.6V
■ FIGURA 7.6X
Casquetes removidos com silicona de condensação.
Vista aproximada do molde com os casquetes.
4 . 4 . 2 . C OM M OLDEIRA INDIVIDUAL
A remoção dos casquetes com moldeira individual é indicada na presença de múltiplos dentes preparados. A moldeira é confeccionada no mesmo modelo onde foram obtidos os casquetes. Estando casquetes em posição, promove-se um alívio, com uma lâmina de cera 7 envolvendo os casquetes e dentes vizinhos, a fim de prover espaço para o material de moldagem. Após a confecção da moldeira com resina acrílica ativada quimicamente, sua superfície interna deve receber uma fina camada de cera liquefeita. Assim, após a presa do gesso e antes de promover a separação do modelo da moldeira individual, o conjunto é levado em água quente para derreter a cera e facilitar o deslo-
camento da moldeira do modelo de gesso, sem risco de fraturas dos troqueis, principalmente aqueles correspondentes aos dentes incisivos, fato comum quando não se tomam esses cuidados. Desta forma, enquanto ocorre a polimerização do material de moldagem no interior dos casquetes, aplica-se adesivo sobre a cera que cobre a superfície interna da moldeira, 4 a 5mm além de suas bordas. O mesmo deve ser feito nas superfícies externas dos casquetes. Após a secagem do adesivo, o material de moldagem é manipulado em quantidade suficiente para preencher a moldeira que, após carregada, é levada à boca. Ocorrida a polimerização do material, remove-se a moldeira e avalia-se criteriosamente o molde obtido, verificando-se a fidelidade da cópia de todos os pormenores dos dentes preparados (Figs. 7.7A a.7.7F).
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FIGURA 7.7A Moldeira individual com alívio em cera.
FIGURA 7.7C Remoção dos casquetes com moldeira individual e material de borracha.
■ FIGURA 7.7B Casquetes posicionados na boca.
m FIGURA 7.7D Vista aproximada do molde.
FIG 7.7F
■ FIGURAS 7.7E e 7.7F Modelo de trabalho.
PRÓTESE
5. MODELOS DE TRABALHO O modelo de trabalho além de ser uma cópia fiel dos dentes preparados e tecidos vizinhos, deverá permitir que o protético tenha facilidade de acesso à área cervical dos preparos para a execução correta dos procedimentos laboratoriais de enceramento e selamento marginal, mantendo entretanto o relacionamento espacial vertical e horizontal dos dentes preparados em relação aos dentes vizinhos e antagonistas. Para isso os troqueis devem ser individualizados e articulados, podendo ser removidos e recolocados no modelo de trabalho,mantendo assim suas relações oclusais e de contato com os dentes adjacentes.Os troqueis devem apresentar as seguintes características: • devem ser feitos com material duro ,resistente e estável. • devem permitir uma reprodução precisa do pre paro, incluindo todas as suas margens. • devem ser facilmente removidos e reinseridos no modelo de trabalho. • devem permitir que as margens do preparo sejam recortadas. • devem permitir que as margens sejam demarca das com lápis crayon . A literatura descreve diversas técnicas para obtenção de troqueis individualizados. Em função da sua precisão e facilidade de execução, serão descritas duas técnicas:
FIXA
5 . 1 . COM PINOS METÁLICOS. 5 . 1 . 1 . COLOCAÇÃO DOS ALFINETES
Sobre o molde de cada dente preparado colocamse dois alfinetes de cabeça,trespassando o material de moldagem de vestibular para lingual ou palatina, distantes cerca de 3mm um do outro (Fig. 7.8A). 5 . 1 . 2 . COLOCAÇÃO DOS PINOS PARA TROOUEL
Os pinos para troqueis podem ser encontrados em plástico e metal. Os pinos plásticos devem ser evitados devido à sua pouca resistência, pois se deformam e fraturam quando a separação dos troqueis exige uma maior força. Os pinos metálicos, por outro lado, suportam relativamente bem as ligeiras batidas que às vezes são necessárias para promover a separação do troquei do modelo, sendo então os mais indicados. 1) Podem ser encontrados em três tamanhos: 2) Pequenos: são relativamente finos e são indica dos para os incisivos anteriores inferiores; 3) Médios: indicados para caninos, pré-molares e incisivos centrais superiores; 4) Grandes: são mais resistentes e volumosos, e estão indicados para dentes de diâmetros maiores como os molares.
■ FIGURA 7.8A Vista dos alfinetes colocados sobre o molde dos dentes preparados.
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O pino metálico é fixado entre os alfinetes com cera pegajosa ou cola Superbond de modo que sua extremidade retentiva permaneça cerca de 2mm das bordas do preparo (Figs. 7.8B e 7.8C). Quando o molde apresentar vários dentes preparados, os pinos devem ser posicionados mantendo uma relação de paralelismo entre eles, para facilitar a remoção dos troqueis, sem desgastar as faces proximais dos dentes vizinhos, o que comprometeria a reprodução dos pontos de contato e inclusive a forma anatómica do retentor. 5 . 1 . 5 . VAZAMENTO DO CESSO ESPECIAL
O gesso tipo IV é o mais indicado para a confecção dos troqueis do modelo de trabalho, por possuir características superiores aos demais gesso. Pode ser manipulado com água ou solução endurecedora para aumentar sua resistência. Manipula-se o gesso de forma convencional e,na fase final ,esse pro cesso de ve ser feito sobre um
vibrador para auxiliar na eliminação de bolhas de ar. Nas moldagens com materiais à base de borracha, aconselha-se antes do vazamento do gesso,pincelar toda a superfície do molde com um agente umectante (antibolhas) para reduzir a tensão superficial e facilitar o contato íntimo do gesso com o material de moldagem. Inicia-se o vasamento do molde pelo lado próximo aos dentes preparados,fazendo que o gesso escoe de distai para mesial sempre num único sentido, prestando-se atenção para não ocorra a formação de bolhas de ar. Utiliza- se um pincel com a moldeira inclinada para auxiliar o escoamento do gesso. Acrescenta-se gesso apenas na região correspondente aos dentes e até cobrir as extremidades retentivas dos pi nos metáli cos sem atingir os alfinetes (Fig. 7.8D) Nesta fase o gesso especial deve apresentar um textura lisa e uniforme limitado à região dos dentes, e não deve ser estendido em direção ao palato ou região lingual. Quando o gesso começar atingir sua presa
II FIGURA 7.8B Fixação do pino metálico nos alfinetes com cola
■ FIGURA 7.8C Altura do pino em relação à margem cervical.
■ FIGURA 7.8D Vazamento com gesso.
PRÓTESE FIXA
inicial, retenções feitas do próprio gesso ou de metal (fio ortodôntico ou clips de papel dobrados) são fixados no gesso para permitir a união com gesso pedra, que será vazado em seguida. As retenções devem ser colocadas à distai e mesial dos pinos metálicos,assim como entre eles,nos locais onde serão esculpidos os pônticos (Figs. 7.8E e 7.8F).
5 . 1 .4. VAZAMENTO DO CESSO PEDRA
Após a cristalização do gesso especial,que ocorre em aproximadamente 30 minutos, removem-se os alfinetes, e caso o gesso tenha coberto os alfinetes, as irregularidades deixadas após sua remoção devem ser uniformizadas. Após isolar com vaselina o gesso tipo IV, na região dos dentes preparados espatula-se uma quantidade suficiente de gesso pedra que será vazado sobre o primeiro. É importante que as extremidades dos pinos metálicos não sejam cobertas pelo gesso para facilitar a remoção dos troqueis do modelo Figs. 7.8G e 7.8H).
■ FIGURA 7.8E Retenções metálicas
■ FIGURA 7.8G Molde vazado com gesso pedra IV
i FIGUPL^ 7;8F Retenções com gesso
■ FIGURA 7.8H Modelo de trabalho.
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5.2. COM MOLDEIRA Nesta técnica emprega-se uma moldeira especial que possui retenções internas que serão copiadas pelo gesso, permitindo o retorno do troquei à sua posição original. Existem vários tipos dessas moldeiras com pequenas diferenças entre si, porém todos seguem o mesmo princípio de funcionamento. O sistema que será descrito emprega a moldeira ACCUTRAC (Colténe/Whaledent Inc., Mahwah,USA) que é bastante preciso e pode ser facilmente encontrado no comércio odontológico. As vantagens deste sistema sobre os outros é a facilidade com que se separa o modelo do interior da moldeira e a praticidade de sua montagem no articulador. A moldeira possui um imã em sua parte central e permite que o modelo seja removido e recolocado no ASA sempre na mesma posição e com boa fixação magnética. A sequência de utilização desta técnica é a seguinte: 1) Vaza-se o molde com gesso tipo IV (especial); 2) O modelo é recortado em forma de "ferradura", cor-
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respondente ao formato interno da moldeira (Fig. 7.9A); 3) Criam-se retenções na base do modelo; 4) coloca-se gesso especial dentro da moldeira ACCUTREC até a altura dos braços de travam ento (Fig. 7.9B); 5) Posiciona-se o modelo sobre o gesso vazado na moldeira alinhando-o melhor possível (Fig. 7.9C); 6) Após a presa do gesso, removem-se os braços de travamento da moldeira (Fig. 7.9D); 7) Inverte-se a base da moldeira e exerce-se pres são no seu centro, de forma a ejetar o modelo de gesso. As saliências do lado oposto da base servem para empurrar o modelo,separando-o da moldeira (Figs. 7.9E e 7.9F); 8) Os troqueis são serrados e individualizados. A presença de retenção nas laterais dos troqueis permi tem que voltem para a moldeira na mesma posição, sendo presos na moldeira com os braços de trava mento. Em seguida a moldeira com o modelo é montado no ASA (Figs. 7.9G e 7.9H).
■ FIGURA 7.9A
■ FIGURA 7.9B
Moldeira e modelo recortado em forma de ferradura.
Moldeira preenchida com gesso tipo IV
m FIGURA 7.9G
■ FIGURA 7.9D
Modelo posicionado na moldeira.
Remoção dos braços de travamento da moldeira após a presa do gesso.
PRÓTESE
FIXA
■ FIGURA 7.9E
■ FIGURA 7.9F
Modelo removido da moldeira (vista posterior mostrando as áreas de retenção).
Modelo removido da moldeira.
FIGURA 7.9G Troqueis separados do modelo.
■ FIGURA 7.9H Moldeira montada no ASA.
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6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ALBERS, H.F. Impressions. A textfor technique and material selection. Alto books, Santa Rosa, U.S.A. — Jan. 1990. 2. BELL, J.W; FRAUNHOFER, J. A. The handling of elastomeric impression materiais: a review. / Dent., v. 3, n. 5, p. 229-237, 1975. 3. BOMBERG, T.J.; GOLDFOGEL, M.H.; HOFFMAN, W.; BOMBERG, S.E. Considerations for adhesion of im pression materiais to impression trays. /. Prosthet. Dent. v. 60, p. 681-684, 1988. 4. BUCLÍANAN, A.E.; NATTER, O.R. Sistemic efifects of epinephrine impregnated retraction cord in fixed partial dentures prosthodontics. / Amer. Dent. Ass. v. 104, p. 482-484, 1982. 5. CANNISTRACI, A.J. Newer techniques and impression materiais in restorative dentistry. Odont. Buli. v. 42, p. 179, 1962. 6. CHEE, W.W.L.; DONAVAN, T.E. Polyvinyl suloxane im pression materiais: a review of properties and techniques. /. Prosthet. Dent. v. 68, n.5, p. 728-32, 1992. 7. COELHO, D.H.; CAVALLARO, J.; ROTHSCHILD, E.A. Gingival recession with electrosurgery for impression making. / Prosthet. Dent. v. 33, p. 422, 1975. 8. CONGRESSO PAULISTA DE TÉCNICOS EM PRÓ TESE DENTÁRIA. Atualização em Prótese Dentária, Edi tora Santos, 1997. 9. CRAIG, R.G. Evaluation of an automatic mixing system for an addition silicone impression material. / Amer. Dent. Ass. v. 110, n.2, p. 213-215, Feb. 1985. 10. DONOVAN, T.E.; GANDARA, B.K.; NEMETZ, E.H. Review and survey of medicaments used with gengival re traction cords. J. Prosthet. Dent. v. 53, n.4, p. 525-31, 1985. 11. EDUARDO, CE; MATSON, E. Moldagem em Prótese Unitária. Editora Santos, 1996. 12. GORDON, G.E.; JOHNSON, G.H.; DRENNON, D.G. The effect of tray selection on the accuracy of elastomeric impression materiais./ Prosthet. Dent. v. 63, n. 1, p. 12-15, Jan. 1990. 13. HEMBREE, J.H.; NEZES, L.J. Effect of moisture on polyether impression materiais. / Amer. Dent. Ass. v. 89, p. 1134-36, Nov. 1974. 14. HUGES, J.H. The use of acrylic coping in restorative den tistry. Aust. Dent. J. v. 6, p. 87-93, 1973. 15. HUNG, S.H.; et ai. Accuracy of one-step versus two-step putty wash addition silicone impression technique, /. Pros thet. Dent. v. 67, n. 5, p. 583-589, May 1992. 16. JANSON, W.A. et ai. Proteção do complexo gengival du rante a execução de moldagens em prótese fixa. Estomat. Cult.V. 15, n. 3, p. 48-54, 1985. 17. KELLAM, S.A.; SMITH, J.R., SCHEFFEL, S.J. Epinephrine absorption from commercial gingival retraction cor ds in clinicai patients. / Prosthet. Dent. v. 68, n. 5, p. 761765, Nov. 1992. 18. KERSCHBAUM, TH. Atlas de prótese adesiva: Prótese ade siva, pontes, attachments, splints e vennery, Santos - Livraria e Editora Brasil, 1996. 19. LA FORGIA, A. Mechanical-chemical and electrosurgical tissue retraction for fixed Prosthetesis. /. Prosthet. Dent. v. 14, p. 782-8, 1964.
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21.
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23. 24. 25.
26.
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33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
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MALAMED, S.E Handbook of medicai emergencies in den tal office. St. Louis, 1978. the C.V. Mosby Co., p. 239-242, 1978. apud DONAVAN, T.E.; GANDARA, B.K.; NE METZ, E.H. 1985. MARTIGNONI, M.; SCHÕNENBERGEV. Precision fi xed prosthodontics: Clinicai and laboratory aspects. Chicago, Quintessence Books, 1987. MEZZOMO, E.; Moldagens em prótese parcial fixa. In: _____. Reabilitação oral para o clínico. São Paulo, Ed. Santos. 1994. Cap. 11, p. 383-426. NEMETZ, E.H.; SEIBLY, W. The use of chemical agents in gingival retraction. Gen. Dent. p. 104-8, Mar./apr. 1990. NÓBILO, apud VALLE, A.L., 1978. PANTALEÓN, M.D.J.S.; Por que y como utilizar Ia colia en Ia toma de impresión en prótesis parcial fija. Rev. Odont. Dominicana, ano II, n. 2, p. 41-50, Enero/Junio, 1993. PHILLIPS, R.W. Elastômeros para moldagem. In: _______ . Skinner - Materiais Dentários. 9a ed. Rio de Janeiro, guanabara Koogan, 1993, Cap. 9, p. 77-90. REISS, R. Modified techniques for fixed bridge impressi ons. Dent. surv. V. 49, p. 38-9, 1973. RIPOL, C. Prostodoncia — Concepts generales. México Promocion e Mercatdotecnica Odontologica. 1976, v. 1, p. 493513, apud PANTALEÓN, S.D. SCHELB, E.; MAZZOCCO, C.V.; JONES, J . D . ; PRIHODDA, T. Compatibility of type IV stones with po lyvinyl siloxane impression materiais. /. Prosthet. Dent. v. 58, p. 19-22, 1987. SEARS, A.W. Hydrocolloid technique for inlays and fixed bridges. Dent. Digest. V 43, p. 230-4, 1937. SHILLINGBURG, H.T.; HOBO, S.; WHITSETT, L.D. Moldagens. In: ______ . Fundamentos de Prótese Fixa. São Paulo, Ed. Santos, 1986, Cap. 10, p. 191-206. THOMPSON, MJ. Expressing the cavity margin for hydrocoloid impression. Berlletin of Oklahoma State Dent. Assoe, v. 39, n.2, p. 17-24, 1949. TJAN, A.H.L. Effects of contaminants on the adhesion of light-bodied silicones to putty silicones in putty-wash impres sion technique. /. Prosthet. Dent. v. 59, p. 562-567, 1988. TJAN, A.H.L. et ai. Clinically oriented evaluation of the accuracy of commonly used impression materiais. /. Pros thet. Dent. v. 56, n. 1, p. 4-8, Jul. 1986. TJAN, A.H.L.; LOGAN, G.L. Reheating of polyvinylsiloxane impression materiais and accuracy of dies. /. Dent. Res. (Special Issue) 68:397, abstract 1721, 1989. VALLE. A.L. Avaliação do ajuste cervical de coroas totais fundidas a partir de moldagens obtidas com moldeira e casquete individual, utilizando três tipos de materiais à base de borracha. Bauru, 1978. Dissertação (Mestrado) — Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. WEIR, D.J.; WILLIAMS, B.H. clinicai effectiveness of mechanical-chemical displacement methods. /. Prosthet. Dent. v. 51, p. 326, 1984. WILSON, E.G.; WARRIN, S.R. Double arch impressions for simplified restorative dentistry. /. Prosthet. Dent. v. 49, p. 198, 1983. WISE, M.D. Failure in the restored dentition: Management and treatment. Quintessence Books, 1996.
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Este capítulo tem como objetivo descrever as técnicas dos registros intermaxilares e montagem dos modelos de gesso em articuladores semi-ajlistáveis. Quando se realiza a montagem dos modelos em articuladores, tem-se como objetivo a reprodução do relacionamento oclusal do paciente com duas finalidades básicas: a) estudo da oclusão, no caso de patologias oclusais e planejamento para confecção de próteses; b) confecção de próteses fixas, totais, removíveis ou aparelhos inter-oclusais (placas). Em ambos os casos, o objetivo principal é a reprodução o mais fiel possível, das posições estáticas e dinâmicas da mandíbula em relação à maxila. Com es se objetivo, vários tipos de instrumentos têm sido idealizados e preconizados desde o início deste século, que podem ser classificados em articuladores não-ajustáveis (ANA), semi-ajustáveis (ASA) ou totalmente ajustáveis (ATA). Dentre os articuladores não ajustáveis encontramse a charneira, o verticulador e o correlator, que apresentam movimentos e características que não são capazes de reproduzir as condições da boca do paciente. A charneira apresenta como limitação uma incapacidade de movimentação lateral, associada a um arco de abertura e fechamento incorreto em relação ao realizado pela mandíbula, que determina uma alteração no posicionamento das cúspides, fazendo com que a restauração fique "alta" na boca. Tais instrumentos não-ajustáveis podem ser utilizados para montagens de trabalhos em casos de elementos isolados, onde as eventuais alterações oclusais incorporadas ao trabalho protético, podem ser corrigidas diretamente na boca do paciente, sem prejuízos de tempo clínico e qualidade das peças protéticas. No entanto, essas limitações reduzem sua utilização para a montagem de modelos de estudo ou modelos para confecção de próteses mais extensas. Para tais procedimentos, indica-se a utilização dos articuladores semiaj ustáveis ou totalmente ajustáveis. O verticulador e correlator apresentam movimentos apenas no sentido vertical, sendo que o verticulador é utilizado apenas com modelos parciais, enquanto o correlator aceita modelos totais. Os articuladores totalmente ajustáveis surgiram
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baseados nos conceitos da gnatologia, onde se considera fundamental a reprodução de todos os movimentos mandibulares para a confecção dos trabalhos protéticos. Esses articuladores conseguem reproduzir todas os chamados determinantes da morfologia oclusal e, dessa forma, propiciam a construção de elementos protéticos mais compatíveis com a condição real da oclusão do paciente. Esse item seria de fundamental importância, pois reduziria o tempo de ajuste oclusal clínico das próteses. O grande problema na aceitação da utilização dos ATA é a complexidade do procedimento de montagem e custo desses articuladores. Por esse motivo e, devido ao aparecimento e otimização dos ASA, sua utilização tem caído em desuso, apesar de advogado por muitos clínicos e pesquisadores. Os ASA, cujo protótipo inicial foi o Whip-Mix, têm a capacidade de reproduzir parcialmente os fatores determinantes da morfologia oclusal. Assim, apresentam limitações em relação aos ATA, que por sua vez, podem perfeitamente ser compensadas, e, portanto geram trabalhos protéticos que podem ser comparados àqueles obtidos com os ATA. Esse fato, associado à simplicidade dos procedimentos de montagem, tem tornado os ASA o instrumento de escolha para a grande maioria dos clínicos atualmente. Como citado por Shavel " você pode realizar uma Reabilitação Oral num articulador semi-ajustável desde que tenha um cérebro totalmente ajustável". Tais ASA também podem ser subdivididos era articuladores do tipo ARCON (modelos onde o côndilo localiza-se no ramo inferior. Ex.: Whip-mix, Denar, Bio-Art, Gnatus, etc.) ou não ARCON (côndilo localizado no ramo superior. Ex.: Dentatus, Hanau). As montagens em ASA, como descrito anteriormente, têm como finalidade básica, o estudo da oclusão ou a confecção de trabalhos protéticos ou placas oclusais. Para cada uma dessas situações, a montagem dos modelos apresenta um técnica específica, sendo que deverão ser entendidas as limitações do ASA e aplicadas as devidas compensações para otimização dos procedimentos. De qualquer maneira, deve-se sempre buscar a reprodução mais fiel possível da situação clínica. Assim, antes
PRÓTESE
de qualquer procedimento de montagem em ASA, espera-se que os procedimentos de moldagem e obtenção dos modelos de gesso tenham sido satisfatórios.
1 * POSIÇÃO DE TRABALHO: RC E MIH __________________________ Antes da descrição das técnicas de registro oclusal propriamente ditas, torna-se necessária uma discussão a respeito da posição em que modelos de trabalho deverão ser montados no ASA. Ou seja, o primeiro passo antes do registro oclusal para o trabalho é a definição da posição maxilo-mandibular. Existem diferentes situações clínicas que determinam a escolha por uma posição mandibular. Assim, pode-se afirmar que o fator fundamental para a seleção da posição seria a estabilidade oclusal. Quando da confecção de próteses fixas ou elementos unitários, e na presença de estabilidade oclusal, opta-se pela manutenção da máxima intercuspidação habitual (MIH), que o paciente apresenta, para o registro e consequente confecção de trabalho protético. O registro em MIH utiliza o mecanismo de percepção neurológica do ligamento periodontal dos dentes que ocluem normalmente do lado oposto, preservando a dimensão vertical de oclusão do paciente, tendo também a finalidade de compensar algumas das limitações dos ASA. Na realidade, nestas situações, o melhor registro é aquele que não precisa ser feito, ou seja, os modelos de trabalho apresentam tal estabilidade oclusal que não precisam de nenhum tipo de registro. O relacionamento dos modelos é feito diretamente um contra o outro, após a remoção de eventuais bolhas na superfície oclusal dos modelos. Isto é comum quando se executam elementos isolados e próteses fixas unilaterais onde os modelos apresentam estabilidade. Nesses casos, o modelo superior é montado da maneira convencional, com o auxílio do arco facial e, o modelo inferior é intercuspidado manualmente contra o superior. Após a confecção da prótese e durante os ajustes na boca do paciente, deve-se ter o cuidado de verificar se não estão sendo introduzidos "novos" contatos prematuros em RC ou durante os movimentos mandibulares. Caso sejam detectados, esses devem ser eliminados através de ajustes somente na prótese em questão. Por outro lado, existem situações (normalmente casos de reabilitações orais extensas, com comprometimento periodontal ou com perda de dimensão vertical de oclusão) onde a estabilidade oclusal não mais está presente ou a oclusão está interferindo com a
FIXA
saúde do sistema estomatognático. Nesses casos, como as patologias estão relacionadas estritamente à oclusão, não se deve utilizar a posição de MIH para a construção do trabalho protético. Assim, necessita-se, nesses casos, da utilização do posicionamento condilar para definição da posição de trabalho. Essa posição condilar é a Relação Central (RC) e, uma vez assumida como posição de trabalho, deve manter harmonia com o relacionamento dentário. Portanto, em casos onde é preciso utilizar-se a RC como posição terapêutica, o ajuste oclusal dos eventuais dentes remanescentes faz-se necessário para a estabilização da oclusão. Essa nova posição rnaxilo-mandibular, onde os contatos dentários estão em harmonia com a posição condilar em relação cêntrica (RC), é denominada "Oclusão em Relação Cêntrica (ORC)". Após definida a posição maxilo-mandibular, quando da realização do registro inter-oclusal, dois fatores devem ser considerados: o material de registro e os cuidados a serem tomados para que se compensem as limitações dos ASA.
2) L IMITAÇÕES DOS ASA COMPENSAÇÕES:
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Como visto anteriormente, os ASA apresentam limitações que impedem a reprodução de todas as características encontradas na articulação temporomandibular, e, consequentemente, necessitam ser reconhecidas e -compensadas, para que se otimize o resultado oclusal final da prótese. A influência dessas limitações é frequentemente refletida em três aspectos oclusais: direcionamento de cristas e sulcos; altura das cúspides, profundidade das fossas dos dentes posteriores e conformação da concavidade palatina dos dentes anteriores. A literatura é vasta ao relatar uma série de limitações e compensações dos ASA e nesse capítulo serão descritas as mais importantes.
2 . 1 ) F ORMA
E ANGULAÇÃO DA EMINÊNCIA ARTICULAR
Limitação: a parede superior da "cavidade mandibular" do ASA é reta e rígida, enquanto essa estrutura é curvilínea na ATM. Isso implica que, através dos registros, somente se registram as posições inicial e final do movimento mandibular. Dessa forma, as trajetórias reais dos côndilos não são registradas fielmente no ASA. Como consequência, ao se esculpir a superfície oclusal dos dentes posteriores, aumenta-se o
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risco de se criarem contatos indesejáveis durante os movimentos mandibulares. Compensação: a personalização do guia anterior realizada na fase das coroas provisórias e sua transferência para a mesa incisai no articulador, reduz a possibilidade de existirem contatos entre os dentes posteriores durante os movimentos excursivos da mandíbula. Essa personalização irá balizar a determinação da altura das cúspides e profundidade das fossas. Esses procedimentos clínicos estão descritos no capítulo de coroas provisórias. | 2.2) REGISTRO DA DISTÂNCIA INTER^CONDILAR Limitação: O ASA somente registra três distâncias inter-condilares (pequena, média ou grande), enquanto que os pacientes podem apresentar as mais diversas variações dessas distâncias. Seguindose as regras dos determinantes da morfologia oclusal, sabe-se que esse fator influencia a direção das cristas e sulcos dos dentes posteriores e a conformação da concavidade palatina dos dentes anteriores. Assim, interferências oclusais podem ser incorporadas aos trabalhos protéticos se esse fator não for compensado. Compensação: personalização do guia anterior.
1 2.5) DESLOCAMENTO LATERAL IMEDIATO
Limitação: Em muitas situações, o côndilo do lado de nao-trabalho apresenta uma ligeira movimentação no sentido lateral, antes de contactar a parede medial da fossa mandibular e iniciar o seu movimento para baixo, para frente e para dentro. Essa característica ocorre em aproximadamente metade da população e tem sido denominada de deslocamento lateral imediato ("imediate side shift"). Sabe-se que no ASA, a esfera condilar faz contato íntimo com a parede medial da "fossa mandibular" metálica e, portanto, não tem capacidade de reproduzir tais características. Quando presente, o deslocamento lateral imediato pode influenciar na altura das cúspides e profundidade das fossas. Compensação: Personalização do guia anterior. Em próteses com superfícies oclusais em metal, o tratamento dessas superfícies com jatos de óxido de alumínio, antes da cimentação provisória, serve para identificar eventuais interferências, que serão notadas como trajetórias brilhantes e que deverão ser eliminadas antes da cimentação definitiva.
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2.4) L OCALIZAÇÃO DO EIXO DE ROTAÇÃO DA MANDÍBULA: Limitação: O eixo de rotação transferido no ASA através do arco facial, não corresponde ao eixo real de rotação presente nos côndilos. Assim, podem ocorrer diferenças entre os arcos de abertura e fechamento do articulador e da mandíbula, que influenciarão no posicionamento correto das cúspides dos dentes posteriores nos trabalhos protéticos. Compensação: Registro inter-oclusal na DVO para a montagem dos modelos de trabalho ou, registros oclusais com espessura mínima, para os casos de montagens de modelos de estudo em RC.
7) MATERIAIS UTILIZADOS Dentre os materiais mais comumente utilizados para os registros intermaxilares, destacam-se a cera, siliconas de adição e condensação e resina acrílica. Para a montagem dos modelos de estudo em RC, cera ou siliconas de adição podem ser utilizadas para obtenção do registro intermaxilar, uma vez que nesses casos, necessita-se de uma ligeira separação entre os dentes com a finalidade de se registrar somente a posição condilar, como comentado anteriormente. Para a montagem dos modelos de trabalho na DVO, dá-se preferência pela confecção de casquetes de registro em resina, para o registro intermaxilar, como será descrito nesse capítulo.
4 ' T ÉCNICAS
DE R EGISTRO PARA MODELOS DE ESTUDO E TRABALHO
O uso dos articuladores visa simular os movimentos mandibulares e diminuir o tempo gasto no ajuste intraoral das peças protéticas. A relevância clínica dos articuladores, no entanto, está associada diretamente à precisão da relação interoclusal dos modelos montados no articulador. Quando a montagem dos modelos em articulador não corresponde à relação oclusal do paciente, pouco benefício decorre do seu uso. Logo, a capacidade do profissional em relacionar e montar os modelos, tem mais impacto na qualidade final da restauração, que a programação completa dos articuladores ajustáveis. Além de poupar tempo clínico, registros mais precisos diminuem a possibilidade de se executarem restaurações sem contato oclusal ou com necessidade de ajuste excessivo. Todavia, é normal que ocorra alguma discrepância nos registros interoclusais, tanto em função dos
PRÓTESE
materiais utilizados, como em decorrência das várias dificuldades clínicas que são encontradas. Mesmo assim, esses erros podem ser minimizados pela seleção e execução cuidadosa dos registros, dentre os vários métodos e materiais disponíveis para esse fim. 4.1. M ONTAGEM
EM
ASA
PARA MODELOS DE
ESTUDO
Como os principais articuladores semi-ajustáveis encontrados no mercado nacional são semelhantes ao Whip-mix, a descrição da técnica de montagem dos modelos de estudo seguirá as normas determinadas para esse tipo de articulador, o que não impede que sejam aplicadas a outros articuladores, fazendo-se adequações pertinentes. 4 . 1 . 1 . MONTAGEM DO MODELO SUPERIORARCO FACIAL O arco facial proporciona a montagem do modelo superior no ASA, na mesma posição espacial que a maxila apresenta em relação ao crânio. Possibilita, ainda, transferir para o articulador a distância intercondilar do paciente e o eixo de rotação existente nos côndilos. O posicionamento do arco facial faz-se através da colocação do garfo na boca do paciente, com três pontos de godiva de baixa fusão, um na região anterior e os outros dois na região posterior. O garfo é levado à boca do paciente, procurando-se manter a haste do garfo coincidindo com a linha média da face do paciente e moldando-se somente as pontas de cúspides e incisai dos superiores. Após o resfriamento da godiva, remove-se o garfo e analisa-se as impressões
FIGURA 8.IA Impressões criadas na godiva pelos dentes superiores.
FIXA
criadas; faz-se a remoção de todos os excessos de godiva para que somente as pontas de cúspides e incisai fiquem demarcadas, propiciando um assentamento completo do modelo de gesso. Caso isso não ocorra, pode-se fazer um refinamento dessas impressões com pasta zinquenólica ou similar. (Figs. 8. IA e 8.1B) O garfo é levado à boca, devendo permanecer imobilizado durante a colocação do arco facial. Para isso, coloca-se godiva na parte inferior do garfo também era três pontos, para que os dentes inferiores mantenham o garfo estável. Rolos de algodão ou as próprias mãos do paciente também se prestam para esta finalidade. Com o garfo em posição, a colocação do arco facial é feita introduzindo sua articulação na haste do garfo, mantendo-a o mais próximo do mesmo. Em seguida, os dispositivos plásticos existentes nas extremidades do arco facial (olivas) são introduzidos nos meatos auditivos externos do paciente, solicitando-se que mantenha o arco era posição com as mãos, fazendo uma leve pressão para frente e para cima, para ficar o mais próximo possível dos côndilos. Posiciona-se então o terceiro ponto do arco facial, denominado relator nasion, na depressão existente na base do nariz e aperta-se todos os parafusos. O relator nasion é fixado sobre a barra transversal do arco. Nesta fase verifica-se a distância intercondilar, que pode ser pequena, média ou grande, determinada na parte frontal do arco pelas letras P, M ou G ou pelos números 1, 2 e 3 dependendo da marca do articulador (Figs. 8.2A a 8.2C). A remoção do arco é feita soltando-se o parafuso central localizado no centro da barra transversal do arco e pedindo-se para o paciente abrir a boca lentamente. Para a montagem do modelo superior no articulador, os elementos condilares que simulam os côndi-
FIGURA 8.IB Garfo posicionado na boca do paciente em relação à linha média da face.
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MONTAGEM
FIGURA 8.2A Vista frontal do arco facial em posição.
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ARTICULADORES
SEMI-AJUSTAVEIS
FIGURA 8.2B Vista lateral mostrando a oliva de plástico posicionada no meato auditivo externo e relator nasion.
FIGURA 8.2C Visualização da distância intercondilar no ramo anterior do arco facial.
los das ATMs, apresentam três posições de montagem de acordo com a distância intercondilar determinada pelo arco. O ajuste é realizado acrescentando-se espaçadores nas guias condilares: sem espaçador para a distância intercondilar pequena, um espaçador para a média e dois espaçadores para a grande. A face chanfrada do espaçador deve ficar voltada para a guia condilar. Nessa fase a inclinação ântero-posterior da guia deve ser ajustada em 30° e o ângulo de Benett em 15°. Os postes condilares do ramo inferior também devem ser ajustados de acordo com a distância intercondilar já determinada no ramo superior. Com a placa de montagem parafusada no ramo superior do articulador, posiciona-se o arco facial com uma das mãos contra o corpo do articulador, que é segurado pela o utra mão, encaixando-se os pinos situados nas faces externas das guias condilares nos orifícios existentes nas olivas de plástico. O arco deve ser apoiado contra o corpo do operador. Introduz-se primeiro um pino, depois o outro e aperta-se o para-
fuso do arco facial. O conjunto arco facial e ramo superior do articulado r fica apoiado na mesa inci sai do ramo inferior do articulador. Para a montagem do modelo superior, o pino incisai deve ser removido do ramo superior do articulador. O modelo de gesso é posicionado nas impressões de godiva criadas no garfo e, para se evitar-se o movimento vertical do mesmo, utiliza-se um acessório chamado guia telescópico expansivo (balança) para dar sustentação ao modelo. Pode-se também usar gesso interposto entre a base inferior do articulador e o garfo. Para a fixação do modelo na placa de montagem, usa-se uma pequena quantidade de gesso especial que após sua presa, faz-se a complementação da montagem com gesso pedra. Aguarda-se a presa do mesmo, remove-se cuidadosamente o arco facial do articulador e coloca-se o pino incisai com sua extremidade arredondada em contato com a mesa incisai para manter o ramo superior contra o ramo inferior. (Figs. 8.3A a 8.3D)
PRÓTESE
FIGURA 8.3A Arco facial e ramo superior do articulador posicionados contra o corpo do operador
FIGURA 8.3C Guia telescópico expansivo (balança) para dar sustentação ao modelo.
4 . 1 . 2 . MONTAGEM DO MODELO INFERIORREGISTRO DA RC Como a relação cêntrica (R.C.) é uma posição craniomandibular e, portanto, independe da presença de dentes para sua determinação, o registro dessa posição deve ser obtido com os dentes separados o mínimo possível, para compensar a primeira limitação do ASA, que é a impossibilidade de se transferir para o articulador o eixo de rotação presente nos côndilos, como comentado anteriormente. Para facilitar este procedimento, confecciona-se um dispositivo com resina acrílica ativada quimicamente diretamente na boca, envolvendo os incisivos centrais superiores e estendendo-a, aproximadamente, 2cm em direção palatina. Este dispositivo é conhecido como Guia de Interferência Oclusal (JIG), e tem como objetivo desprogramar a memória dos mecanoreceptores localizados
FIXA
FIGURA 8.3B Posicionamento do arco facial no articulador
FIGURA 8.3D Modelo superior fixado no ASA. O ramo superior é mantido paralelo ao inferior através do pino incial.
no ligamento periodontal, e assim, tornar mais fácil a manipulação da mandíbula em relação cêntrica. Aconselha-se isolar os dentes com vaselina ou adaptar papel alumínio nos dentes envolvidos para evitar que a resina adira aos mesmos. A resina deve ser colocada sobre os dentes ainda plástica e manipula-se a mandíbula na posição de R.C. durante sua polimerização. Durante essa fase deve-se ter cuidado com a reação exotérmica da resina que pode lesionar o tecido gengival. Após o acabamento, o JIG deve apresentar estabilidade e apenas um ponto de contato com um dos dentes antagonistas, permitindo a mínima separação dos dentes posteriores. Outro método também empregado para desprogramar a mandíbula é o de "Long", que consiste em colocar entre os incisivos centrais tiras "calibradoras" de plástico, em número suficiente, para causar a separação dos dentes posteriores.
REGISTROS
OCLUSAIS
E
MONTACE
A técnica recomendada para a manipulação da mandíbula é a bilateral de Dawson, onde os dedos polegares são colocados no mento do paciente e os outros distribuídos na base da mandíbula. Com o paciente na posição supina, o profissional coloca-se por trás de sua cabeça para estabilizá-la contra seu abdómen e realiza movimentos de abertura e fechamento. Os dedos devem pressionar levemente a mandíbula para cima, para que os côndilos possam assumir uma posição mais superior contra a emi-
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S EMI-AJ U ST ÁVEI S
nência articular, com o disco interposto entre essas estruturas. O movimento deve ser lento, suave e não deve ultrapassar 2cm para que os côndilos realizem somente movimento de rotação. Durante a manipulação, o paciente não deve sentir qualquer tipo de sintomatologia na região da articulação temporomandibular. Se isto ocorrer deve-se primeiro, tratar a patologia e depois realizar os procedimentos de obtenção de registro da relação cêntrica. (Figs. 8.4A a 8.4E) FIG 8.4B
FIGURAS 8.4A e 8.4B Vistas do Jig em posição FIGURA 8.4D Tiras de Long em posição
FIGURA 8.4C
------------------- _----------------------- ____________ Vistas lateral do Jig mantendo o espaço interoclusal.
■ FIGURA 8.4E Manipulação bilateral.
PRÓTESE
Quando a mandíbula é manipulada na posição de RC sem o JIG interposto entre os dentes, o primeiro contato dentário corresponde à posição cêntrica. Se o operador pressionar a mandíbula além desse conta-to, esta deslizará para anterior e ou lateral até ocorrer a máxima intercuspidação habitual. É importante que se saiba identificar o(s) primeiro(s) contato(s) cêntrico(s) empregando fita de papel celofane e de marcações de
■ FIGURA 8.5B Vista mostrando registro em cera com o Jig em posição.
■ FIGURA 8.5C
FIXA
contato, para poder conferir a precisão da montagem dos modelos em RC. O registro é realizado com cera plastificada, siliconas de adição ou resina acrílica ativada quimicamente que após retirado da boca é colocado sobre os dentes do modelo superior (Figs. 8.5A a 8.5D). O modelo inferior é posicionado contra o registro com o articulador virado ao contrário, e ambos devem ser
FIGURA 8.5B Registro em cera. Observe o recorte na região anterior para não interferir com o Jig.
FIGURA 8.5D
Registro com silicona.
Registro com resina.
unidos com elástico ou palitos fixados nos modelos com godiva ou cera pegajosa. (Figs. 8.6A e 8.6B) Nesta fase é importante que o pino incisai seja aumentado de 1 a 2mm para compensar a espessura do registro, pois quando de sua remoção após a presa do gesso, o pino incisai é desparafusado para que os dentes entrem em contato na posição de R.C. e o ramo superior do articulador fique paralelo ao inferior. Durante a montagem dos modelos em relação cêntrica, é muito importante que as esferas condilares
permaneçam correta e passivamente localizadas nas guias condilares, ou seja, na intersecção das paredes lateral e posterior. Um meio prático para não se correr o risco de realizar a montagem dos modelos com as esferas condilares fora de posição é travá-las apertando-se o parafuso da haste lateral da guia condilar (Bennet) movimentada totalmente ao contrário. (Fig. 8.6C) Após a presa do gesso, as guias devem ser ajustadas em medidas médias, ou seja, 30° para inclinação anteroposterior e 15o para o movimento de Bennett. Não exis-
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EM
tem comprovações científicas, mostrando que a individualização das guias possa trazer mais benefícios que o ajuste em medidas médias no resultado final da prótese. Após a montagem dos modelos no ASA, a fase mais importante é conferir a correspondência dos conta-tos oclusais dos modelos com os da boca na posição de relação cêntrica, Isso é feito determinando-se, inicialmente, com tiras de papel celofane quais os dentes que apresentam contatos nessa posição. Em seguida, os con-
W FIGURA 8.6A Registro posicionado nos dentes superiores com resina acrílica ativada quimicamente.
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tatos são demarcados com fitas apropriadas. Esses procedimentos são repetidos na boca e, caso não se confirme a exatidão da montagem, deve-se realizar novo registro e nova montagem no articulador. (Figs. 8.6D a 8.6G) Desse modo, tem-se a montagem dos modelos de estudo em ASA na posição de R.C. com o objetivo de facilitar a visualização do relacionamento maxilo/mandibular, analisar a presença dos contatos prematuros e o desvio da mandíbula para lateral e/ou anterior. (Fig. 8.6H)
FIGURA 8.6B Modelo superior e inferior presos como pinos plásticos.
FIGURA 8.6C Travamento lateral da esfera condilar FIG 8.6E
■ FIGURAS 8.6D e 8.6E Vistas dos contatos prematuros em KC. nos dentes 27 e 36.
PRÓTESE
FIXA
FIG 8.<
FIG 8.6F
■ FIGURAS 8.6F e 8.6G Vistas dos mesmos contatos nos modelos.
H FIGURA 8.6H Montagem dos modelos concluída
4.2. PARA
MODELOS DE TRABALHO
Após definida a posição de trabalho, como descrito anteriormente, os registros oclusais para a montagem dos trabalhos protéticos em ASA, podem ser realizados nas seguintes condições: 1. Prótese unitária. 2. Prótese fixa unilateral. 3. Próteses fixas bilaterais. 4. Próteses fixas superior e inferior no mesmo lado da boca. 5. Reabilitação oral. 4 . 2 . 1 ) P RÓTESE
UNITÁRIA
Nesses casos, quando o paciente possui a maior parte dos dentes remanescentes em oclusão e, portanto, apresenta estabilidade oclusal adequada, a MIH é a posição de escolha. O método mais preciso de relacionamento dos modelos superior e inferior para essa situação, é a articulação dos mesmos sem a presença de registro inter-oclusal. Essa é a melhor forma de se montar os modelos seguramente na DVO correta, compensan-
do-se, assim, a limitação do registro do eixo de rotação arbitrário, como descrito anteriormente. PRÓTESE FIXA 4 . 2 7 6 54 3 2 1
n
7 6 54 321
UNILATERAL
1 2 3 1 2 3
5
7
4 5 67
Quando a prótese fixa está sendo confeccionada em um quadrante e o outro lado apresenta-se estável, o registro intermaxilar é necessário para estabilizar os modelos durante a montagem. O registro deve ser feito somente sobre os dentes preparados, com os outros dentes permanecendo em oclusão. Assim, a MIH deve ser a posição de trabalho, desde que o paciente não apresente patologias relacionadas à oclusão. Os registros são feitos com casquetes de resina Duralay, confeccionados sobre os dentes preparados do modelo de trabalho, sem atingir a área cervical do preparo e, com a superfície oclusal apresentando espaço mínimo entre este e o dente antagonista. Uma pequena quantidade de resina é então colocada sobre o casquete e a cúspide do dente antagonista, reproduzindo uma indentação na mesma. Essa marca sobre o
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casquete deve ser a mais rasa possível (somente a ponta da cúspide), para permitir o total assentamento do modelo de gesso no momento da montagem. Após a
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ARTICULADORES
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polimerização da resina, o casquete é transferido para o modelo, para auxiliar na montagem do mesmo no articulador. (Figs. 8.7A a 8.71).
FIG 8.7B
■ FIGURAS 8.7A e 8.7B Vistas frontal e lateral antes do preparo dos dentes retentores. A mesma posição maxilo-mandibular será mantida para a construção da prótese fixa.
■ FIGURA 8.7C
II FIGURA 8.7D
Vista lateral dos dentes preparados.
Visão aproximada dos troqueis sobre os quais serão confeccionadas os casquetes de resina.
N FIGURA 8.7E
■ FIGURA 8.7F
Após a proteção da região cervical dos preparos com cera, confeccionam-se os casquetes mantendo-os aproximadamente 1,5mm aquém da região cervical.
Casquetes concluídos.
PRÓTESE
FIGURA 8.7G Testa-se a estabilidade dos casquetes sobre os dentes preparados e observa-se a presença de espaço interoclusal entre o casquete e dentes antagonistas.
FIXA
FIGURA 8.7H Após o acréscimo de resina Duralay, o paciente oclue seus dentes na posição habitual (MIH), uma vez que o lado oposto apresenta-se estável.
■ FIGURA 8.71 Modelos montados no ASA com o auxilio dos casquetes de registro.
4 . 2 . 5 ) PRÓTESES FIXAS BILATERAIS:
76 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 67 5 4 3 2 1 12 3 4 5 7 Nesses casos, frequentemente, há a necessidade de se utilizar a RC como posição de trabalho. Isso é devido ao fato de que, após os preparos dos dentes pilares, somado à ausência dos dentes, não se consegue um estabilidade oclusal adequada em MIH. Assim, é necessário um ajuste oclusal nos dentes remanescentes, para que se eliminem as interferências oclusais e obtenha-se coincidência entre as posições dentária e condilar (ORC). Nesses casos, a ORC já deve ter sido definida na fase de enceramento diagnóstico, que irá servir para a confecção das coroas provisórias. Assim, tem-se condições de se avaliar essa
nova posição e outros aspectos estéticos e funcionais, durante a fase das coroas provisórias. Nesta situação não houve alteração na DVO. A partir do momento em que se tem a posição de ORC, com um arco de fechamento único, na qual a posição de maior quantidade possível de contatos dentários (MIH) coincide com o correto posicionamento dos côndilos na fossa mandibular (RC), não se têm mais contatos prematuros que desviam a mandíbula. Dessa forma, a mesma técnica empregada para o registro de MIH como descrito no item anterior, é válida para o registro da ORC que, neste caso, passou a ser a posição habitual. Assim, removem-se as coroas provisórias de um lado e faz-se o registros com casquetes de resina. Após a polimerização da resina, repetem-se os procedimentos para o registro do outro lado. (Figs. 8.8A a 8.8X).
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MONTAGEM
FIGURA 8.8A Vista oclusal inicial do caso. Observe que, ao se prepararem os dentes posteriores inferiores, perder-se-á a estabilidade oclusal.
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FIGURA 8.8B Vista frontal do caso, com o "JIG" em posição para registro e montagem dos modelos de estudo.
A ■ FIGURA 8.8C Modelos de estudo montados em ASA.
FIGURA 8.8D Vista lateral dos modelos de estudo em MIH. Observe a não coincidência das linhas (RC # MIH), significando a presença de contatos prematuros que deslocam a mandíbula para anterior
FIGURA 8.8E Demarcação dos primeiros contatos dentários na posição de RC.
PRÓTESE
FIXA
FIG 8.8F
FIGURAS 8.8F e 8.8G A coincidência dos contatos prematuros no modelo e na boca é importante para que se considere correta a montagem em RC.
FIGURA 8.8H Vista oclusal do modelo de trabalho.
\J FIGURA 8.81 Proteção do término cervical com cera azul. Após a confecção dos casquetes, essa cera deverá ser eliminada com água quente.
■ FIGURA 8.8J Aplicação de resina Duralay sobre os preparos, previamente isolados com vaselina. Uma camada fina de resina (aproximadamente 0,3mm) é suficiente para a confecção do casquete.
REGISTROS
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■ FIGURA 8.8K
■ FIGURA 8.8L
Durante a fase de polimerização da resina, recomenda-se a remoção e inserção cuidadosa dos casquetes, para se evitarem danos ao modelo de gesso.
Acabamento e refinamento dos casquetes.
■ FIGURA 8.8M Vista oclusal do modelo inferior com todos os casquetes prontos para o registro na boca.
FIGURA 8.8O Após a retirada da prótese provisória de um dos lados, colocam-se os casquetes em posição, verificando-se o espaço oclusal para o registro.
FIGURA 8.8N Verificação da precisão da oclusão da prótese provisória de um dos lados da boca, antes do registro.
■ FIGURA 8.8P Aplicação de pequena quantidade de resina sobre os casquetes.
PRÓTESE
FIXA
■ FIGURA 8.8Q
■ FIGURA 8.8R
Vista lateral do registro. Nessa fase, a posição maxilomandibular obtida (ORC) e a DVO estão sendo mantidas pela prótese provisória do lado oposto.
Vista oclusal, dos registros realizados de um lado e a prótese provisória em posição do outro lado.
FIGURA 8.8S Vista frontal dos registros em posição, mantendo a posição para a realização do registro do lado oposto (já sem a prótese provisória).
FIGURA 8.8U Após realizados os registros, os casquetes são novamente posicionados sobre o modelo de trabalho.
■ FIGURA 8.8T Vista aproximada dos registros realizados no lado oposto.
FIGURA 8.8V Antes da intercuspidação dos modelos, é recomendável a diminuição da profundidade dos registros, deixando somente registrada a ponta de cúspide do antagonista.
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FIGURA 8.8W Após a montagem do modelo superior; posiciona-se o modelo inferior através dos registros obtidos.
FIGURA 8.8X Vista lateral dos modelos montados no ASA.
4.2.4)
PRÓTESES FIXAS SUPERIOR E INFERIOR NO
MESMO QUADRANTE DA BOCA
7
4321 12 3 4 5 67 12 3 4 5 6 7
7 x 4321 Nesses casos, quando existe a estabilidade oclusal nos dentes do lado oposto, opta-se também pelo registro na MIH do paciente.
Como é necessário que se realizem registros de dentes preparados contra dentes também preparados, pequenas variações devem ser incorporadas à técnica do registro com casquetes de resina acrílica. Assim, sugere-se que se construam cones de resina, nos casquetes que serão posicionados nos dentes em uma das arcadas, com o objetivo de se simularem as pontas de cúspides, que entrarão em contato contra resina fluída, colocada nos casquetes localizados nos dentes antagonistas (Figs. 8.9A a 8.9E).
PRÓTESE
FIGURA 8.9A Vista lateral dos dentes preparados.
FIGURA 8.9C Vista lateral previamente ao registro. Observe que foi confeccionado um "cone" de resina sobre um dos casquetes com a finalidade de simular uma cúspide e permitir um registro mais preciso contra o casquete antagonista.
FIXA
■ FIGURA 8.9B Casquetes de registro nos modelos de trabalho.
« FIGURA 8.9D Vaselina-se o "cone" para que o mesmo não se una ao casquete inferior e acrescenta-se resina sobre os casquetes inferiores para a realização do registro.
■ FIGURA 8.9E Vista lateral dos modelos montados com os casquete em posição.
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ARTI CUL ADO RES
SEMI -A1 USTÁ VEI S
Nos casos de Reabilitação Oral, com todos os dentes preparados (em uma ou ambas as arcadas), a posição de trabalho escolhida é a ORC. Assim, utilizam-se os mesmos princípios de registro com casquetes de resina acrílica, descritos anteriormente, porém deve haver um cuidado especial para que o
registro seja realizado na DVO. Para que durante os registros não ocorra alteração na DVO, recomenda-se que se mantenham as coroas provisórias, era um dos lados, enquanto se realiza o registro do lado oposto. Após feito esse registro, e com os casquetes em posição, retiram-se as provisórias do lado oposto e faz-se o registro desse lado. Dessa forma, consegue-se transferir para o articulador, o registro do relacionamento horizontal (ORC) e vertical (DVO) das arcadas, para o ASA da maneira mais fiel possível (Figs. 8.10A a 8.101)
■ FIGURA 8.10A
■ FIGURA 8.10B
Vista frontal de um caso de Reabilitação Oral com as coroas provisórias em posição.
Remoção das coroas provisórias de uma hemi-arcada para realização da parte inicial do registro.
■ FIGURA 8.10C
■ FIGURA 8.10D
Casquetes de registro em posição. Observe que utiliza-se apenas a quantidade de casquetes suficientes para estabilizar o registro, não havendo necessidade de se utilizarem todos os dentes preparados.
Registro realizado em um dos lados e retirada das coroas provisórias do lado oposto.
4 . 2 . 5 ) REABILITAÇÃO ORAL
6
321
~T4~3T1
12
6
1234 5
■ FIGURA 8. IOE
FIGURA 8.10F
Vista frontal com todos os registros em posição, mantendo-se o relacionamento maxilo-mandibular obtido desde a fase das coroas provisórias.
Vista oclusal dos registros na boca.
■ FIGURA 8.I0G
■ FIGURA 8.I0H
Registros posicionados sobre o modelo de trabalho. Observe que nessa etapa, o pino incisai do ASA deve estar na posição "zero". Após a remoção dos casquetes de posição, a DVO vai ser mantida somente pelo pino incisai.
Vista lateral dos registros. Observe a fidelidade obtida pela resina Duralay.
■ FIGURA 8.101 Vista lateral dos modelos montados no ASA.
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- VERTÍCULACIORES Verticuladores são instrumentos que permitem a montagem de modelos parciais para a confecção de elementos protéticos isolados, próteses fixas de até três elementos, todos localizados na região posterior da boca. Apresentam como vantagens: economia de material, rapidez e simplicidade. Os verticuladores são constituídos de duas hastes ho-
FIGURA 8.1 IA Vista lateral do caso antes dos preparos para prótese adesiva.
■ FIGURA 8.1 IC Moldagem parcial realizada com silicona de adição.
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AR TICULADORES
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rizontais, que permitem movimentação somente no sentido vertical, ou seja, não podem realizar movimentos laterais, e apresentam um parafuso que controla a abertura das hastes, sendo que, quando em contato, as hastes devem reproduzir a posição de DVO do paciente. O registro intermaxilar é obtido com silicona de adição por apresentar excelente estabilidade dimensional. As Figs. 8.1 IA a 8.11L mostram a sequência da confecção de uma prótese adesiva em verticulador.
■ FIGURA 8.1 IB Vista lingual após a realização dos preparos.
FIGURA 8.11 D Na mesma sessão faz-se o registro oclusal com o material pesado da silicona de adição. Um rolete de silicona é colocado sobre a região preparada e solicita-se ao paciente que oclua os dentes, registrando-se dessa forma, o relacionamento estático dos dentes preparados com os antagonistas.
PRÓTESE
FIGURA 8.1 IE Registro em silicona, mostrando a cópia dos dentes antagonistas. No lado oposto tem-se a impressão dos dentes preparados.
FIGURA 8.1 IG Modelo de trabalho fixado no ramo inferior do verticulador
FIXA
■ FIGURA 8.1 IF Modelo de trabalho.
FIGURA 8.1 IH Registro posicionado sobre os dentes e fixado com cera pegajosa.
FIGURA 8.111 Pequena quantidade de gesso especial tipo IV é vazado sobre o registro, obtendo-se assim, a cópia dos dentes antagonistas.
FIGURA 8.1 IJ
Após a presa do gesso especial, completa-se a montagem com gesso pedra.
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■ FIGURA 8.1 IK Vista lateral do verticulador, mostrando a oclusão da prótese adesiva com os dentes antagonistas.
6 — B IBLIOGRAFIAS C ONSULTADA : 1. AULL, A. E. Condilar determinants of occlusal paterns. /. Prosthet. Dent, v. 15, n. 5, p. 826-46, set., 1965. 2. BALTHAZAR-HART, Y. et ai. Accuracy and dimensional stability of four interocclusal recording materiais. / prosth. Dent, v.45, n.6, p. 586-91. June 1981. 3. BALTHAZAR, Y. et ai. Registros interoclusais. In: MALONE, W.P.F.; KOTH, D.L. Teoria e Prática de Prótese Fixa de Tylman. Bed. Artes Médicas, 1991, Cap. 2, p. 299-311. 4. BELLANTI, N.D. The significance of articulator capabilities. Part I. Adjustable vs semiadjustable articulatores. / Prosthet. Dent, v. 29, n.3, p. 270-5, mar. 1973. 5. BONFANTE, G. Estudo comparativo dos registros do eixo terminal de rotação, determinado por técnicas arbitrária e cinemática, no articulador Whip-Mix, Bauru, 1973. 73p. Tese (mestrado) — Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. 6. DAWSON, P. Avaliação diagnóstico e tratamento dos proble mas oclusais. 2a ed., São Paulo, Artes Médicas. 7. FREILICH, M.A.; ALTIERI, J.V.; WAHLE, JJ. Principies for selecting interocclusal records for articulation of dentate and partially dentate casts. /. Prosthet.Dent, v. 68, n.2, p.361-7, Aug. 1992. 8. GREGORY, W.A.; KAPLAN, M.D. A comparison of the accuracy of two articulating methods: the double-arch impression technique vs hand-articulated full-arch casts. Quintessence Int. v. 19, n.9, p. 631-4, 1988. 9. HOWAT, A.P.; CAPP, J.C.: BARRET, N.V.J. O papel dos articuladores na duplicação dos movimentos mandibulares. In: ____ Atlas colorido de oclusão e maloclusão. Aylesbury, Artes Médicas, 1991. Cap. 2, p. 17-28. 10. LASSILA, V. Comparison of five interocclusal recording materiais./. Prosthet. Dent., v. 55, n.2, p. 215-8, Feb. 1986. 11. LASSILA, V.; McCABE, J.F. Properties of interocclusal registration materiais. /. Prosthet. Dent., v. 53, n.l, p. 100-4, Jan. 1985. 12. LÚCIA, V.O.; Modern gnathological concepts update,
FIGURA 8.1 IL Vista vestibular da prótese adesiva cimentada.
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15.
16.
17.
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19. 20. 21.
22. 23.
24.
Chicago, 1983. Quintessence Publishing Co. ASH, JR., M.M. Philosophy of occlusion: past and present. Dental Clinics of North America, v. 39, n. 2, p. p. 233-255, April 1995. MILLSTEIN, P.L.; CLARK, R.E. Determination of the accuracy of laminated wax interocclusal wafers. J. Prosthet. Dent, v. 50, n. 3, p. 327-31, Sep. 1983. MÚLLER, J. et ai. Study of the acuracy of different recor ding materiais. J. Prosthet. Dent., v. 63, n.l, p. 41-6, Jan. 1990. OKESON, J.P. Etiologia dos distúrbios funcionais do siste ma mastigatório. In:_____ . Fundamentos e oclusão e desor dens temporo-mandibulares. 2a ed. St. Louis Mo, Artes Mé dicas, 1992. Cap. 7, p. 115-35. PEREGRINA, A.; REISBICK, M.H. Occlusal accuracy of casts made and articulated differently. / Prosthet. Dent., v. 63, n.4, p. 422-5, Apr. 1990. PEREIRA, A. H. Limitações do articulador Whip-Mix: pro cedimentos técnicos para suas compensações. Bauru, 1976, 121p. Tese (Mestrado) — Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. RAMFORD, S.P.; ASH JR., M.M. Oclusion. 2a ed. Méxi co, Interamericana, 1972. SCHWEIKERT, E.O. Anterior guidance. Quintessence Int., v. 18, n.4, p. 253-60, Apr. 1987. SHANAHAN, T.E.J. Physiologic vertical dimension and centric relation. J. Prosthet. Dent., v.6, n.6, p. 741-7, Nov. 1956. TETERUCK, W.R.; LUNDEEN, H.C. The accuracy of an ear face-bow./. Prosthet. Dent., v. 16, p. 1039-46, 1966. WARREN, K.; CAPP, N. A review of principies and tecniques for making interocclusal records for mounting working casts. Int. J. Prosthodont, v. v3, n.4, p. 341-8, 1990. WARREN, K., CAPP, N.J. Occlusal accuracy in restorative dentistry: the role of the clinician in controlling clinicai and laboratory procedures. Quintessence Int., v. 22, n.9, p. 695-702, 1991.
C A P I T U L O
lNFRA'ESTRUTURAS
•ARA PRÓTESES LOCERAMICAS CARLOS DOS R E I S
P E R E I R A DE A R A Ú J O
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DAS
INTRODUÇÃO A metalocerâmica é seguramente o sistema de prótese mais utilizado nas modalidades de reabilitação oral. Sua versatilidade faz com que essa técnica possa ser indicada em elementos unitários estéticos anteriores e posteriores, em próteses fixas pequenas e extensas, em combinações de próteses fixas e removíveis, através de encaixes e, mais recentemente, nas necessidades provocadas pelas próteses sobre implantes. Os fatores que possibilitam as restaurações metalocerâmicas suprirem essas demandas são: estética superior, grande resistência mecânica possibilitando as mais variadas utilizações clínicas e, sua fácil técnica de confecção. O sucesso clínico das restaurações metalocerâmicas, no entanto, depende fundamentalmente da obediência de uma série de características técnicas para que se preserve a condição de resistência da estrutura conjunta de metal e de cerâmica. As cerâmicas odontológicas, mesmo as mais modernas, não possuem resistência adequada para suportar forças mastigatórias em peças múltiplas que é a situação mais frequentemente encontrada na clínica, pois embora apresentem grande resistência à compressão, no entanto, não possuem resistência adequada à tração e ao cizalhamento. A utilização das cerâmicas fundidas sobre estruturas metálicas veio melhorar bastante sua resistência, principalmente, no que diz respeito a resistência ao cizalhamento e a tração. Para que isso aconteça, no
entanto, é necessário que a cerâmica seja fundida sobre uma estrutura metálica, obedecendo uma série de requisitos, principalmente, aqueles relacionados aos coeficientes de expansão térmica da liga metálica e da cerâmica que devem ser semelhantes. Assim, durante o processo de queima de cerâmica, o aquecimento da liga fará com que ela sofra uma natural dilatação térmica. A cerâmica deverá apresentar, aproximadamente, o mesmo grau de dilatação, e no ato inverso durante o resfriamento, a contração de ambos os materiais deverá ser semelhante. Caso isso não aconteça, tensão poderá ser incorporada na massa cerâmica, provocando trincas imediatas ou tardias. Por esta razão, a seleção adequada da combinação metal/cerâmica é um dos fatores primordiais no sucesso das restaurações metalocerâmicas (Fig. 9.1). Outro aspecto, mais complexo, diz respeito a construção adequada da infra-estrutura metálica. As cerâmicas mantendo uma espessura constante tem sua resistência aumentada. Para tornar isso possível, as características da estrutura metálica devem possibilitar a manutenção de uma homogeneidade na espessura do revestimento cerâmico em todas as suas superfícies. Baseados numa série de trabalhos científicos, pôde-se estabelecer parâmetros médios de que a cerâmica numa prótese metalocerâmica não deve ter a espessura menor do que lmm ou maior que 2,5mm. Isso permite uma versatilidade bastante grande de planejamento nas superfícies oclusais. Nos fundos de sulcos, por exemplo, onde existe mínimo espaço, o
FIGURA 9.1
A combinação inadequada da liga metálica com a cerâmica pode provocar trincas tardias resultante das diferenças nas curvas de expansão e contração térmica dos 2 materiais com consequente manchamento e perda da restauração.
PRÓTESE FIXA
preparo dental deve possibilitar uma espessura mínima de lmm, e nas pontas de cúspides muitas vezes, deve-se ter uma compensação através da estrutura metálica para manter a espessura de cerâmica entre 1 a 2,5mm. Assim, é de fundamental importância que o dentista também conheça as características da infra-estrutura metalocerâmica, para que ele possa avaliar durante a prova clínica das estruturas metálicas e nos procedimentos de posicionamento para soldagem, a forma e a espessura das infra-estruturas para prever o sucesso no trabalho definitivo. E comum delegar-se absolutamente ao técnico a responsabilidade pelas infra-estruturas nas próteses metalocerâmica. Porém é de grande valia que haja uma interrelação bastante profunda entre o técnico e o dentista, para que este possa verificar os fatores que possam comprometer o sucesso da prótese. Dessa forma, neste capítulo pretende-se resumir uma série de itens que deverão ser observados, atentamente, pelo profissional na fase clínica do trabalho, com relação as características das infra-estruturas metalocerâmica. Na experiência adquirida nos casos clínicos realizados na Faculdade de Odontologia de Bauru, a elaboração de uma lista denominada de "Check-list" das infra-estruturas, tem sido bastante útil tanto na fase de cera, onde as correçÕes são bastante mais fáceis de serem realizadas, quanto na fase metálica durante a prova das infra-estruturas e seu posicionamento para solda. Assim, é importante que o profissional tenha um protocolo clínico para analisar a escultura das infra-estruturas inicialmente em cera, confrontando com os itens relacionados no "Check-list" e, posteriormente, com a infra-estrutura metálica. E interessante salientar que na fase metálica poucas correçÕes po-
FIGURA 9.2A Escultura anatómica completa para posterior escavação.
dem ser realizadas na infra-estrutura, todas elas na forma de desgaste laboriosos ou corte de partes da infra-estrutura. A avaliação na fase de cera permite sugerir ao técnico uma série de acréscimos e correçÕes que não seriam possíveis após a fundição. Para que o profissional tenha uma ideia da elaboração de seu "Check-list", esse capítulo será dividido em quatro sub-itens que constituem as situações mais frequentemente encontradas durante a confecção de trabalhos metalocerâmicos: • Infra-estruturas para elementos unitários anteriores; • Infra-estruturas para elementos unitários posteriores; • Infra-estruturas para próteses fixas anteriores; • Infra-estruturas para próteses fixas posteriores. Muito autores sugerem que as infra-estruturas metalocerâmicas sejam construídas a partir da escavação da versão definitiva da escultura da prótese. (Figs. 9.2A, a 9.2C). No entanto, McLEAN tem opinião diferente pois a escavação dificilmente permite um controle adequado da espessura da liga metálica, principalmente nas regiões onde o metal apresentará espessura muito fina. Em geral, o procedimento de escavação incorre em trabalho excessivo e, constantemente, na perfuração do enceramento. Assim, na maioria dos laboratórios de prótese, as infra-estruturas metalocerâmicas são construídas de forma progressiva, resultando imediatamente na forma final da estrutura. A escultura anatómica, no entanto, pode e deve ser usada era casos mais extensos ou em situações estéticas complexas, como as que envolvem dentes apinhados ou remontados por conveniência protética.
FIGURA 9.2B Vista vestibular do enceramento das infra-estruturas já escavadas.
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■ FIGURA 9.2C Vista lingual da escavação mostrando a altura ideal de 2,5mm para a cinta metálica lingual. A diminuição do contorno anatómico final e das conexões com suas áreas para higiene, pode comprometer a resistência da infraestrutura.
1 ' INFRA-ESTRUTURA PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS ANTERIORES
Talvez o desenho mais simples das infra-estruturas metalocerâmicas seja de um elemento unitário anterior. Esse tipo de trabalho deve, apresentar, as seguintes características: • infra-estrutura com dimensão anatómica aproxi mada de 2/3 do trabalho definitivo (Fig. 9.3A); • extensão proximo-incisais para suportar a super fície livre da cerâmica (Figs. 9.3B e 9.3C); • presença da cinta metálica lingual obedecendo as características estéticas (Fig. 9.3D). Como a cerâmica representa aproximadamente xl da restauração concluída, é muito importante observar que a parte metálica deverá, eventualmente, compensar áreas como ângulos incisais fraturados ou outras superfícies em que a estrutura do preparo dental subjacente esteja deficiente. A extensão próximo-incisal na infra-estrutura também é muito importante para que se mantenha uma espessura homogénea de cerâmica nessa região. A cinta metálica ou colar na face lingual é de fundamental im-
portância para manter a integridade do padrão de cera quando de sua remoção do troquei e, posteriormente, nas fases de aplicação da cerâmica, situação em que a liga metálica será levada à temperaturas muito próximas de sua zona de fusão. Assim, cria-se condição de resistência à liga metálica contra distorções provocadas pelo resfriamento da cerâmica. A cinta metálica deverá ter uma altura aproximada de 0,5 na face vestibular e 2,5 mm na lingual, tanto em ligas nobres quanto em ligas de Níquel-Cromo. Embora alguns autores tenham divergências nesse aspecto, McLEAN, demonstra que a diferença de resistência entre as ligas de Níquel-Cromo, ligas Paládio-Prata ou ligas de alto teor de ouro, é irrelevante no que diz respeito a altura do colar metálico. Em relação à estética, alguns cuidados devem ser observados em relação à presença da cinta metálica nas superfícies lingual e proximais quando da confecção de estruturas metalocerâmicas unitárias. A extensão da cinta metálica nas superfícies proximais é bastante crítica, e por isso deve restringir-se basicamente a porção lingual do preparo (Fig. 9.4) para propiciar qualidades ótimas de transmissão de luz nas superfícies proximais, possibilitando a obtenção de um efeito estético bastante semelhante ao de um dente natural.
■ FIGURA 9.3A Enceramento da infra-estrutura comparada à dimensão original do dente vizinho, mostrando a redução necessária de /3 do tamanho final da restauração.
PRÓTESE
FIXA
FIG 9.3B
« FIGURAS 9.3B e 9.3C As áreas em cera branca mostram o aumento necessário nas porções mesial e distai do bordo incisai da estrutura para manter a espessura uniforme da cerâmica, especialmente, nessa área.
i FIGURA 9.3D Aspecto da cinta metálica lingual em cera branca, mostrando sua extensão adequada de 2,5mm e as bordas em ângulos vivos que farão contato com a cerâmica.
■ FIGURA 9.4 A extensão proximal da cinta metálica nos casos unitários estéticos deve diminuir à medida que se aproxima da face vestibular para não interferir com a estética e nem atrapalhe a transmissão de luz nessa área.
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Outro aspecto a ser considerado é a extensão metálica dessas cintas em direção incisai nos casos em que o espaço inter-incisal pode estar diminuído em função de características clínicas, e haja necessidade de que o ponto de contato oclusal aconteça na superfície metálica. Diferentes desenhos poderão ser utilizados na infraestrutura de forma que o ponto de contato poderá se encontrar mais próximo da região cervical ou da região incisai (Fig. 9.5A). E muito importante, que a cerâmica sobrepasse o bordo incisai em pelo menos lmm, terminando na superfície lingual sempre que possível a pelo menos 0,5mm de distância do contato oclusal. Não é adequado que o contato oclusal aconteça na interface metal/cerâmica, (Fig. 9.5B), muito embora, saiba-se que essa área é utilizada, principalmente nos dentes superiores durante os movimentos laterais e protrusi-
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vos, porém minimiza-se a chance de possíveis problemas na cerâmica, colocando o ponto de contato exclusivamente em metal ou em cerâmica. Todas superfícies da infra-estrutura que serão revestidas pela cerâmica deverão ser completamente arredondadas sem a presença de quaisquer ângulos vivos. Arestas internas concentram tensões e podem criar condições para o início de trincas na cerâmica. As superfícies onde o metal se limita externamente com a porcelana deverão ser esculpidas em ângulos vivos (Fig. 9.6) ou refinadas após a fundição, de forma que a interface entre o metal a cerâmica nessas bordas, seja bastante nítida para impedir que a cerâmica se afine em contato com o metal, produzindo áreas onde haverá exposição de opaco, manchamento e, principalmente, infiltração, diminuindo a resistência final da restauração.
'
» FIGURA 9.5A Desenho ideal de uma infra-estrutura anterior unitária, em que o contato com o dente antagonista deve acontecer em metal. Observe que a área metálica se restringe estritamente à face lingual, não se estendendo em direção as proximais o que poderia prejudicar a transmissão de luz, diminuindo a translucidez natural dos dentes anteriores.
V (b)
FIGURA 9.5B a) Contato adequado exclusivamente em cerâmica b) Contato adequado exclusivamente em metal c) Situação incorreta: o contato na interface metalo/cerâmica favorece a presença de fraturas e lascas na cerâmica.
■ FIGURA 9.6 Aspecto da cinta metálica lingual mostrando a presença de ângulo vivos formados entre a borda da cinta com a cerâmica.
PRÓTESE FIXA
Pode-se resumir, então, o "Check-list" das características da infra-estrutura de um elemento unitário nos seguintes itens: • Ângulos internos da infra-estrutura que serão re cobertos pela cerâmica devem ser completamente arrendodados; • Ângulos das bordas da cinta metálica vivos e de preferência em 90°, nos quais acontecerão o contato com a cerâmica; • Infra-estrutura com dimensão aproximada de 2/3 da restauração final restauração, com compensa ção na espessura da infra-estrutura em todas as áreas onde o preparo for deficiente; • Presença de cinta metálica se restringindo à su perfície lingual com altura ideal de aproximada mente 2,5mm.
2 * I NFRA - ESTRUTURA
PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS POSTERIORES
Os elementos unitários posteriores deveriam idealmente ser completamente recobertos por uma camada uniforme de cerâmica com espessura variando entre 1 e 2,5mm, como citado anteriormente, pois isso criaria uma configuração de abraçamento e, portanto, de resistência mecânica máxima. A infra-estrutura ideal, então teria uma espessura mínima de 0,3 a 0,5mm, correspondendo também à forma aproximada da anatomia final da coroa em cerâmica, reduzida de aproximadamente V . Para a confecção dessas estruturas posteriores, é fundamental que se
FIGURA 9.7A Aspectos básicos de uma infra-estrutura metalocerâmica de um elemento unitário posterior Observe a redução do tamanho anatómico da infra-estrutura com áreas adequadas de suporte para as cúspides e a presença da cinta metálica em toda a face lingual e proximal com altura de 2,5mm, diminuindo para 0,5mm em toda a face vestibular
desenvolva um contorno de escultura que co qualquer eventual perda de substância do den parado. A cerâmica deverá ter uma espessura me e o metal poderá variar de espessura, sen mentado nas áreas onde houver falta no p dental, de forma a preservar as características micas de espessura uniforme da cerâmica. Assim como, nas estruturas unitárias anteri estruturas posteriores devem apresentar també: cinta metálica na região lingual, estendendo-se faces proximais (Fig. 9.7A) e, eventualmente, incl também a face vestibular quando a estética pei Essa cinta metálica deverá ter aproximadan 0,5mm de altura na vestibular e idealmente 2,5m região lingual. As faces proximais apresentarão ess; ta metálica de acordo com os requisitos oclusais casos em que a crista marginal for coberta em cera é interessante que a cinta metálica invada a face r. mal (Fig. 9.7B) e seja construída com uma elei nesta área para manter a crista marginal em cera perfeitamente suportada por uma base metálica. A essas elevações proximais deverão apresentar uma s concavidade voltada para a face oclusal que servirá dar sustentação a cerâmica, evitando que a cera: apresente uma extensão que em alguns casos pode gar a 4mm ou até 5mm, tornando-a altamente sus vel à fratura, principalmente nas situações em qi contato oclusal ocorre sobre a crista marginal. Nem sempre, porém, é possível construir infra-es turas posteriores completamente revestidas por cerân Ocasionalmente, pouco espaço na superfície oclusal, muito comum na região de 2o e 3o molares inferior
FIGURA 9.7B Em situações em que o contato da cerâmica com o den antagonista acorrerá nas cristas marginais, é importan que a infra-estrutura possua uma elevação proximal e direção oclusal com forma côncava para dar sustentaçãc cerâmica.
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superiores, obriga confeccionar a superfície oclusal ou parte dela em metal. Diversas opções de configuração para infra-estrutura metalocerâmica poderão ser utilizadas quando isso acontece. É interessante, então levar em consideração alguns princípios que deverão ser usados para a criação das mais diferentes combinações de acordo com a situação oclusal apresentada. A semelhança do que já foi comentado para as infra-estruturas unitárias anteriores, todos os ângulos externos de contato do metal com a cerâmica deverão ser vivos e, aproximadamente em 90°. Diferentemente do que se pratica nas facetas estéticas metaloplásticas, a cerâmica não deverá ficar restrita a uma janela escavada na superfície da estrutura metálica. Isso contraria os princípios de resistência mecânica descritos no início desse capítulo. Por isso, as áreas especificamente carentes de espaço oclusal poderão ser substituídas por superfícies metálicas. Normalmente três situações ocorrem com maior frequência que exigem superfície oclusal metálica total ou parcial: A) SUPERFÍCIE OCLUSAL CONSTRUÍDA EM METAL
Nesse caso somente a face vestibular será revestida por cerâmica de forma parecida com o que se usa nos
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trabalhos metaloplásticos. Convém salientar, no entanto, que essa janela vestibular deverá ser expulsiva, seus ângulos internos obtusos e arrendondados deverão terminar, no nível oclusal, no mínimo a lmm de distância das pontas de cúspides funcionais para que o contato oclusal sobre as cúspides metálicas não provoque flexão do metal que, eventuamente, levará a trinca ou até mesmo à expulsão da faceta estética vestibular (Fig. 9.8A). I B) FACE VESTIBULAR E CÚSPIDES VESTIBULARES CONSTRUÍDAS EM CERÂMICA
Nesse caso toda a face vestibular passando pela cúspide vestibular e entrando pela superfície oclusal será construída em cerâmica. (Fig. 9.8B). É importante salientar que a cerâmica deverá invadir a face oclusal, ultrapassando as pontas de cúspides em pelo menos lmm, para que haja a ação de abraçamento e apoio, de forma que as linhas de força que atravessarem tangencialmente as pontas de cúspides, criando esforços de cizalhamento e tração, encontrem o substrato metálico subjacente provendo apoio e amparo mecânico à cerâmica. (Fig. 9.8C).
METAL
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FIGURA 9.8A
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5§ FIGURA 9.8B
.Faceta estética vestibular em cerâmica. A área externa das cúspides funcionais deve ter I mm de metal
Face vestibular e cúspides funcionais em cerâmica.
1
FIGURA 9.8C Nos casos de recobrimento parcial da superfície oclusal em metal, as cúspides em cerâmica deverão invadir a face oclusal I mm além de suas pontas, para que as linha de forças que atravessam tangencialmente as pontas de cúspides encontrem um suporte metálico subjacente.
PRÓTESE
c) MAIOR PARTE DA SUPERFÍCIE OCLUSAL CONSTRUÍDA EM CERÂMICA, COM ILHAS DE METAL
Nessa situação toda a superfície vestibular e suas pontas de cúspides serão construídas em cerâmica, e eventualmente, poderão ocorrer ilhas metálicas que se constituirão de elevações da estrutura metálica, com ângulos vivos externos e arrendondados internamente. Essas ilhas poderão apresentar recobrimento parcial
FIXA
da superfície oclusal, à semelhança de restaurações metálicas em dentes naturais, ou poderão se estender em direçao à lingual reconstruindo toda a cúspide lingual, a partir do sulco mesio-distal ou parte das cúspides, em direçao à face lingual. Diversas combinações são possíveis a partir dessa situação, dependendo apenas da imaginação do profissional e das diferentes situações mecânicas que a oclusão e os eventuais planejamento poderão exigir Fig. 9.8D)
■ FIGURA 9.8D Presença de ilhas metálicas nos pré-molares devido a falta de espaço oclusal.
Basicamente, pode-se resumir as características das infra-estruturas metalocerâmicas unitárias para dentes posteriores a partir dos seguintes requisitos: • A infra-estrutura deverá idealmente ser completamente revestida por cerâmica; • A infra-estrutura deverá apresentar uma dimen são aproximada de 3/4 do tamanho anatómico final da restauração. • A infra-estrutura posterior obrigatoriamente de verá apresentar cinta metálica lingual com altura mínima de 2,5mm. Essa cinta metálica deverá se estender pelas proximais, elevando-se em direçao a superfície oclusal, sempre que contatos oclusais incidirem sobre as cristas marginais. Quando a estética permitir, a cinta metálica deverá se es tender também para superfícies vestibulares com uma altura mínima de 0,5mm, para permitir uma melhor remoção do padrão de cera do tro quei de gesso e para suportar adequadamente os procedimentos de cocção da cerâmica.
5 * I NFRA - ESTRUTURAS
PARA PRÓTESES FIXAS ANTERIORES
As infra-estruturas para elementos múltiplos anteriores terão a configuração exatamente igual a dos
unitários anteriores, quando se tratar de infra-estruturas para unir dentes contíguos. A diferença fundamental acontecerá nos casos de próteses fixas, pois, nesses casos a extensão e o número de pônticos criarão situações mecânicas bastante complexas e, por isso, é interessante tecer algumas considerações físicas, comparando o comportamento de uma estrutura metalocerâmica para uma prótese fixa e uma barra metálica quando submetidas à ação de forças mecânicas. Considerando uma barra metálica como uma secção transversal quadrada, medindo 1 unidade de largura e 1 unidade de espessura, sendo submetida à ação de uma força "F" incidindo no centro dessa barra, essa força exigirá uma resistência "R" no sentido oposto para que as forças se equilibrem sobre essa barra. Se esta tiver a sua largura aumentada de 1 para 2 unidades, a mesma força "F" que incidir sobre o centro da barra será agora contraposta por uma resistência igual ao dobro da resistência original, ou seja, 2 "R". Assim, tem-se que para uma barra o aumento da largura é diretamente proporcional ao aumento da resistência (Fig. 9.9A). Se por outro lado, a mesma barra ao invés de ter sua largura aumentada para 2, tiver sua espessura ou altura aumentada para 2, o aumento não será mais equivalente ao dobro da resistência anterior, mas será proporcional à espessura elevada à terceira potência, ou seja, 23. A resistência final irá para 8 contra a mesma força "F"
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(Fig. 9.9B). Isso faz que todas as vezes que uma barra tiver sua espessura aumentada, a resistência terá um aumento equivalente ao cubo da espessura final. Por outro lado, o inverso também é verdadeiro: uma barra qualquer que tiver que ser reduzida na sua es-
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pessura, terá a sua resistência diminuída na proporção do cubo da diminuição do valor da espessura (Figs. 9.9C a 9.9E). Isso passa a ser extremamente interessante no caso de próteses fixas extensas, que também comportam-se como barras. FIG 9.9B
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■ FIGURAS 9.9A e 9.9B Lei das barras: F = Força
/
R = Resistência / U = Unidade
FIG 9.9D
■ FIGURAS 9.9C e 9.9D Com frequência é necessário a redução vertical nas áreas de conexões entre pônticos e retentores para facilitar a higienização. A infra-estrutura da Figura 9.9C com área de conexão com 2U de espessura quando reduzida para I U como mostrado na Figura 9.9D tem sua resistência diminuída em 8 vezes.
FIGURA 9.9E A não obediência dos princípios demonstrados na lei das barras quando a conexão entre pônticos ou entre pôntico e retentor apresentar altura menor de 2,5mm, tanto em
metais nobres quanto em metais não nobres, poderá provocar fraturas nas base metálica. Nesses exemplo a fratura ocorreu porque a estrutura metálica não foi suficiente para suportar as cargas oclusais.
PRÓTESE
É interessante lembrar também que existe um outro fator a ser considerado com relação a extensão das barras: se uma barra de 1 unidade de comprimento, tiver seu comprimento aumentado para 2, ou seja, o dobro do comprimento original, ocorrerá uma diminuição da resistência para 7 da resistência original, ou seja, o aumento da extensão das barras é diretamente proporcional a diminuição da resistência das mesmas. (Figs. 9.10A e 9.10B) No planejamento das infra-estruturas com múltiplas unidades, esses fatores mecânicos deverão ser cuidadosamente observados. Assim, conforme a posição em que os esforços oclusais incidirem sobre as prótese fixas, diferentes efeitos acontecerão em função da diminuição da espessura e da altura dos componentes correspondentes aos pônticos nessas próteses. Em uma
FIXA
prótese fixa anterior superior é critica a diminuiç; sentido vestibulo-lingual, o que é frequentement cessaria quando da escavação das superfícies vesti res para deslocar a estrutura metálica o mais par; gual possível, para possibilitar um volume adequac cerâmica na face vestibular e criar uma condição e ca mais favorável. Já nas próteses fixas anteriores h ores, é muito importante a diminuição das conexõi sentido cérvico-incisal para criar espaços adequ para alojar as papilas gengivais e para acesso aos in mentos que possibilitarão a manutenção da higiene nessas áreas. Por estas razões, as características d conexões deverão ao mesmo tempo, apresentar configuração adequada para criar condições de est e de higiene bucal e preservar a resistência da estn metálica. (Figs. 9.11Ae 9.11B)
FIG 9.I0A
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FIGURAS 9.I0A e 9.I0B De acordo com a lei das barras o aumento na extensão de uma prótese fixa produz uma diminuição de sua resiste que é inversamente proporcional à esse aumento.
■ FIGURA 9.1 IA
■ FIGURA 9.1 IB
Infra-estrutura metalocerâmica em cera de prótese fixa anterior Observe a separação entre pôntico e retentores na região vestibular criando uma condição estética adequada devido a individualização dos elementos.
Observe por lingual a pequena espessura das conexõe a necessidade de reforçá-la para aumentar a resistên mecânica da prótese. Isso será conseguido com a criaç da cinta metálica.
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Para obedecer à lei das barras, as cintas metálicas nos elementos pilares deverão se estender também para os pônticos, (Figs. 9.12A e 9.12B), criando assim uma barra ao longo da face lingual de toda a prótese. Se essa barra possuir secções horizontais e verticais, suas características mecânicas serão melhoradas. As elevações proximais verticais poderão conferir uma resistência bastante elevada à estrutura metálica, segundo a lei das barras, e assim, em alguns casos, o desenho dessa estruturas deve apresentar o desenho de uma barra corrugada na forma de sucessivas letras "U" unidas umas as outras, ao longo de toda a superfície lingual da prótese (Fig. 9.12C), para permitir espaços para as papilas sem, contudo diminuir a resistência da estrutura metálica. Para resumir as características das infra-estruturas de elementos múltiplos anteriores, pode-se afirmar o seguinte:
• Cada elemento retentor deverá ter uma cinta metá lica lingual ao longo de toda a superfície com a altura ideal de 2,5mm que deverá estender-se em direçao à face proximal, fazendo-se presente também na conexão entre cada retentor e cada pôntico na forma de um "U", pos sibilitando um aumento de resistência nessas áreas. • Cada pôntico deverá ter sua anatómica básica reduzida em aproximadamente 74, que corresponde à área que será ocupada pela cerâmica. • A conexão de cada pôntico com cada retentor será feita na superfície proximal, porém, a cinta metá lica lingual deverá prosseguir da superfície lingual do retentor estendendo-se para os pônticos, podendo ser interrompida ou prosseguir uniformente ao longo de todas as faces linguais dos pônticos. • É muito importante lembrar que o volume dos pônticos deverá ser cuidadosamente observado, de for ma, que sua superfície vestibular esteja no mesmo plano
■ FIGURA 9.12A
«FIGURA 9.12B
O reforço em cera branca mostra as áreas onde a estrutura metálica deverá ser mais espessa. Assim, a cinta metálica se estende dos retentores, passando pelas conexões proximais em direção ao pôntico. Se este for volumoso, não é necessário que a barra lingual atravesse toda sua superfície, entretanto, é necessário que sempre esteja presente nas áreas das conexões.
Em casos de pônticos menos volumosos, a cinta metálica lingual ou barra corrugada deverá se estender ao longo de toda a superfície palatina dos pônticos.
■ FIGURA 9.12C Estrutura metálica com a cinta metálica com forma de uma barra corrugada, ou seja, secções horizontais na região lingual dos retentores que gradualmente aumentam no sentido vertical quando atingem as conexões, criando uma forma semelhante a sucessivas letras "U". Observe que a espessura vertical das conexões é mais volumosa do que a das outras áreas, deixando-as mais reforçadas para atender as exigências criadas pelas lei das barras.
PRÓTESE
das superfícies vestibulares dos retentores e suas dimensões inciso-gengival tambe'm sejam proporcionais as dimensões dos elementos retentores. Todos os elementos deverão ter as dimensões de aproximadamente 2/ do tamanho correspondente à anatomia final da prótese. Um erro frequentemente cometido com as próteses metalocerâmicas é a construção de pônticos com tamanho reduzido por economia de metal, o que resultará num volume excessivo de cerâmica com prejuízo mecânico e, principalmente, com alteração de cor, em função de uma espessura maior de cerâmica nos pônticos do que nos retentores. (Fig. 9.13) PRÓTESES FIXAS POSTERIORES
Nos elementos múltiplos posteriores os esforços mecânicos serão maiores entre todas as situações
FIXA
apresentadas anteriormente. Assim, os pônticoj rão submetidos a grandes esforços em função cargas oclusais consideráveis que acorrem na re| posterior e as características dessa infra-estruti devem obedecer ao mesmo padrão das descritas teriormente. Os pônticos deverão ter sua forma correspondent forma anatómica da restauração finalizada reduzida V4, para que haja espaço adequado para a colocação i cerâmica inclusive na superfície gengival, de forma permitir um suave contato da cerâmica com o rebord ou apresentar uma distância adequada entre a cerâmic e o rebordo para facilitar a realização da higiene (Figí 9.l4Ae9.l4B). As conexões dos pônticos com os retentores sãc confeccionadas nas faces proximais de ambos. Os re-
li FIGURA 9.13 a) Configuração incorreta da estrutura metálica do pôntico. A espessura excessiva da cerâmica cria riscos mecâni co e estético. b) Forma correta da estrutura metálica
FIGURAS 9.I4A e 9.I4B Vistas oclusal e vestibular de uma prótese fixa posterior em cera, mostrando a redução de /4 dos pônticos, quando comparado com o retentor molar que será totalmente em metal. Observa-se também as extensões das conexões proximais no sentido oclusal para torná-las mais resistentes, de acordo com a lei das barras.
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tentores devem apresentar um cinta metálica lingual com uma altura ideal de 2,5mm, que continuará ao longo dos pônticos melhorando a resistência da estrutura metálica (Fig. 9.14C). Quando o espaço interoclusal na região dos pônticos for reduzido, a resistência das áreas de conexões poderá ficar extremamente crítica em função da necessidade de se deixar espaço para a papila gengival, principalmente no caso de próteses extensas com dois ou mais pônticos. Nesses casos, a cinta metálica poderá não se restringir exclusivamente a superfície lingual, mas estender-se também em direção gengival, de forma que a cerâmica não irá revestir essa parte da conexão, ou também estender-se o máximo possível para vestibular sem prejuízo para estética (Figs. 9.15Ae 9.15B). As conexões poderão também ser modificadas quando for necessário aumentar espaço para a higiene, estendo-se a elevação proximal do retentor até a superfície oclusal, deixando uma fina faixa metálica exposta na superfície oclusal entre o pôntico e o retentor, ou entre 2 retentores ou entre 2 pônticos. Com isso tem-se uma conexão bastante rígida e com maior espessura possível no sentido ocluso-gengival,
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(Fig. 9.16) que de acordo com a lei das barras, é muito importante para se obter uma resistência adequada nessas conexões. É importante lembrar que a redução na espessura de uma conexão não provocará uma diminuição de resistência proporcional a essa redução, mas sim, proporcional ao cubo do seu valor. Para resumir as características das infra-estruturas metalocerâmicas posteriores múltiplas, deve-se lembrar que: • Tanto os retentores quanto os pônticos deverão apresentar uma dimensão equivalente a anatomia final da prótese reduzida em 25%. Por esta razão, as áreas que necessitarem de correção de volume, isso deverá ser feito através de aumento na estrutura metálica e não na espessura da cerâmica. • As conexões são extremamente importantes na resistência da estrutura metálica e, por isso, sua forma deverá ser cuidadosamente estudada e veri ficada durante o enceramento, para definir se as superfícies gengivais das conexões poderão ficar em cerâmica ou em metal, para possibilitar uma área de higiene mais adequada e sem prejuízo da resistência.
■ FIGURA 9.I4C Infra-estrutura metalocerâmica típica para prótese fixa posterior com a cinta metálica lingual dos retentores com aproximadamente 2,5mm de altura elevando-se verticalmente em direção proximal, criando a conFiguração de sucessivas letras "U" (barra corrugada).
PRÓTESE F I X A
H FIGURA 9.15A
■ FIGURA 9.15B
Prótese metalocerâmica com a superfície oclusal em metal para compensar a ausência de espaço oclusal, mostrando também que as conexões foram mantidas em metal, tanto na área oclusal, quanto na área gengival, para aumentar a resistência mecânica da prótese.
Vista gengival de uma infra-estrutura metalocerâmk mostrando a extensão máxima da conexão em direçi vestibular; para aumentar a resistência sem prejudicar estética.
FIGURA 9.16 Área metálica com extensão para oclusal para aumentai resistência vertical da conexão.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
2.
McLEAN, J.W. The Science and Art of Dental Ceramics. Quintessence Books, Chicago, Illinois, 1980 McLEAN, J.W. Dental Ceramics: Proceedings of the First International Symposium on Ceramics. Quintessence Books, Chicago, Illinois, 1983.
3.
YAMAMOTO, M. Metal ceramics. Chicago. Quintessen 1995. 4. WEISS, RA. New design parameters: Utilizing the prop ties of nickel-chromium superalloys. Dent. Clin. North /. 1977; 21:769. 5. WISE, D.M. Failure in the restored dentition: Mana ment and treatment. Quintessence Books, London, 1995
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PROVA DOS EM
POSIÇÃO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM CERSON BONFANTE
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| P ROVA DOS R ETENTORES , R EMOÇÃO EM P OSIÇÃO PARA S OLDAGEM E REMOINTAGEM A prova dos retentores nada mais é do que o reconhecimento de duas etapas bem sucedidas do processo de obtenção das infra-estruturas das próteses metalocerâmicas ou metaloplásticas. A primeira dessas etapas é a moldagem e a obtenção de troqueis precisos, que representam nas suas formas, dimensões e posicionamentos, a real posição do dente preparado no arco dentário; a segunda dessas etapas é o fruto do trabalho técnico, executado pelo auxiliar mais direto e do qual depende sobremaneira nosso trabalho - o profético, responsável pela escultura, inclusão, fundição e adaptação das peças protéticas. Ainda na fase laboratorial, as infra-estruturas (I.E.) fundidas removidas do revestimento refratário são submetidas à remoção de irregularidades grosseiras, como bolhas ou asperezas superficiais, antes de serem submetidas à tentativa de adaptação nos seus respectivos troqueis. Esse passo ocorre de tal forma que, ao receber uma I.E. para prova em boca, ela já recebeu acabamento suficiente para torná-la adequada para avaliação no paciente. Após remoção da prótese fixa provisória com auxílio de instrumentos ou saca-pontes, remover qualquer resíduo de cimento temporário com sondas e complementar a limpeza com solventes como Cavidry. A persistência de cimento provisório nas margens cervicais ou paredes axiais pode impedir ou dificultar o assentamento completo do retentor. A prova dos retentores deve ser realizada em diferentes etapas, descritas a seguir:
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materiais esses que sofrem alterações dimensionais, sendo que o gesso aceita pressões e sofre desgastes, que não ocorrem com a dentina do dente preparado. Daí uma I.E. adaptada perfeitamente num troquei de gesso nem sempre significa que estará perfeitamente adaptada ao dente preparado. Adequar uma ao outro é função primordial, básica e principal do C.D., interessado em fornecer ao paciente um trabalho protético próximo do ideal. A adaptação, ajuste ou selamento cervical são palavras diferentes para designar a área crítica dos preparos dentários com finalidade protética, que é o local onde diferentes materiais como liga metálica, porcelana e dente se integram através de um agente cimentante. Pode se dizer, de uma maneira geral que, quanto menor for a distância entre esses materiais e o dente, menor será a espessura do cimento utilizado para a fixação e, consequentemente, serão minimizadas as possibilidades da solubilização dos cimentos, retenção de placa bacteriana, desenvolvimento de doença periodontal e recidiva de cáries nessas margens. Leve-se em consideração, ainda, que a grande maioria das margens cervicais das coroas protéticas estão colocadas dentro do sulco gengival, por diferentes motivos, e este posicionamento pode impedir a visão, dificultar a percepção e até mascarar um ajuste insatisfatório. O fato concreto é que essa é a área mais crítica e nobre de qualquer prótese e desse ajuste cervical adequado depende a qualidade do tecido gengival, a capacidade de higienização do paciente e a longevidade bem sucedida da própria prótese. Para auxiliá-lo nessa função o CD. dispõe de diferentes recursos, entre os quais se destacam:
1. ADAPTAÇÃO MARGINAL 1.1.
A tentativa imediata de adaptar uma I.E. a um dente preparado pode originar, como primeira observação, a visualização de margens desajustadas. Mesmo que o troquei seja uma réplica fiel das características de forma, contorno e dimensões do dente preparado, não se pode esquecer que ele foi obtido a partir de um molde de material elástico e vazado em gesso especial,
EviDENCIADORES DE CONTATO INTERNO
Estas substâncias evidenciadoras são tintas, geralmente hidrosolúveis, aplicadas à superfície interna das infra-estruturas metálicas, em finas camadas. Após secas com leves jatos de ar, a I.E. é assentada e pressionada contra o dente preparado, também devidamente seco.
PRÓTESE
Ao ser removida, possibilitam a detecção e visualização de pontos da superfície interna das I.E. que estão impedindo o seu assentamento completo, pelo contato que estabelecem com as superfícies externas do dente preparado. É bem possível que este recurso também já tenha sido utilizado pelo técnico de laboratório com o mesmo objetivo, buscando a adaptação da I.E. no seu respectivo troquei (Figs. 10.IA a 10.1C).
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Ao mesmo tempo que se detecta contatoí superfície interna da I.E., de onde a tinta evide adora foi removida, visualiza-se a presença da r ma tinta no local correspondente do dente prep do. Procede-se ao desgaste no ponto de contat( superfície interna da I.E., através de brocas mantadas. Repetir o processo até conseguir ada ção satisfatória. No mercado odontológico se encontra difere marcas de evidenciadores de contato disponíveis j esta finalidade como o Accu-film IV, Kota, Occli etc, e mesmo corretores de datilografia podem aplicados com esta finalidade, com resultados bast; satisfatórios. 1.2. PELÍCULA DE ELASTÔMERO
«FIGURA 10. IA Substância evidenciadora aplicada à superfície interna de I.E. para prótese metalocerâmica.
FIGURA 10.1B Substância evidenciadora visível nos dentes preparados.
■ FIGURA 10. IC Visualização de pontos de contato internos na I.E. que impedem o assentamento
Diferentes elastômeros, principalmente silicc foram especificamente desenvolvidas com a final de de possibilitar a detecção de contatos internos I.E. que dificultam ou impedem o seu assentame completo. Marcas específicas como o Ramitec ou conas fluidas comuns, como o Xantopren, são m; pulados de maneira convencional, colocados no h rior das I.E. e levados à sua posição no dente prep; do, com pressão de assentamento firme, que possil te escoamento completo de todo o excesso. Após p merização e remoção, visualiza-se parte do metal posto na superfície interna da I.E. que estabelece c tato com a superfície externa do dente prepara Desgasta-se no local com brocas diamantadas e re te-se o processo até se atingir a adaptação desej (Figs. 10.2A a 10.2C). 1 . 5 . RADIOGRAFIAS
Embora disponha de alguma popularidade, t método não possibilita a percepção dos pontos contato internos que estão impedindo o assentame completo da peça protética. Com alguma sorte po bilita a visualização de áreas proximais desajustac visíveis a partir de radiografias interproximais, ma totalmente dependente do ângulo vertical durant tomada radiográfica. O desgaste interno para busca ajuste seria feito às cegas, intuitivo e totalmente < pendente da habilidade e experiência clínica do p fissional para se atingir o objetivo primordial, ou s< a adaptação marginal adequada. O método continua controvertido porque, [ superpor margens metálicas por vestibular e 1 gual, pode fazer com que desajustes acentuados
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FIG.I0.2B
«FIGURAS IO.2Aa I0.2C (A) Prova de retentor através da aplicação de elastômero fluído as superfícies internas e assentamento no dente pilar; (B) visualização dos pontos de contato internos através da película de elastômero; (C) desgaste do ponto de contato que impede a adaptação da I.E. por meio de broca diamantada.
jam mascarados, impedindo sua visualização. Assim, uma radiografia interproximal que mostra peça protética ajustada, não significa obrigatoriamente que ela está efetivamente ajustada; por outro lado, uma
I.E. desajustada radiograficamente mostra efetivamente um desajuste marginal, mas não permite a visualização de onde desgastar para realizar a corre ção (Figs. 10.3Ae 10.3B).
FIG.I0.3B
FIGURAS I0.3A e I0.3B (A) Radiografia realizada com o objetivo de avaliar ajuste de I.E. para prótese metal o cerâmica; observar discreto degrau negativo na margem distai do molar; (B) Rx interproximal mostrando desajuste cervical na margem mesial da I.E. do molar inferior e degrau positivo na margem distai do pré-molar Uma pequena mudança do ângulo vertical durante a tomada radiográfica tornaria imperceptível o desajuste.
PRÓTESE
.4. SONDAS EXPLORADORAS O uso de sondas exploradoras n2 5 é método complementar e não principal. Possibilita a observação dos locais corretamente adaptados e das áreas deficientes. Não permite porém, a visualização dos pontos de contato internos que estão impedindo o assentamento completo da restauração, só perceptíveis através dos evidenciadores de contato ou películas de elastômero. A precisão da adaptação marginal através de sondas exploradoras é método altamente subjetivo, pois depende da percepção tátil e habilidade do profissional, do seu critério acerca do que é uma adaptação marginal adequada, da forma como a utiliza e do próprio instrumento utilizado para esse fim. Existem trabalhos mostrando que extremidades ativas de sondas exploradoras novas podem mostrar espessuras médias de 50 a 130 um. E óbvio concluir que nenhum desajuste marginal menor do que essas dimensões poderia ser detectado por este método; as sondas seriam suficientes para a percepção de desajustes grosseiros, mas incapazes de auxiliar para a obtenção de ajustes marginais refinados (Fig. 10.4).
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Uma adaptação marginal correta começa a ser vi alizada nos próprios troqueis. Estes idealmente devem recortados pelo CD. com o objetivo de expor o térmi cervical e não deve ser função delegada ao técnico laboratório. A ceroplastia dos retentores e pônticos d< ser realizada da maneira convencional e, somente submetida à avaliação e aprovação do C.D., os troqu devem ser individualizados com serra fina. As margc correspondentes ao tecido gengival devem ser removu com discos de carborundum ou brocas esféricas grande a exposição do término cervical deve ser cuidadosamei realizada com o auxílio de cinzéis retos. Somente esta ú ma etapa deve ser realizada pelo C.D., demarcando a nha de término com grafite fino ou de cera colorida, etapas que antecedem essa exposição da margem cervi podem ser executadas pelo técnico em prótese dentáris Um troquei corretamente recortado, consequência um molde corretamente obtido com material de mol( gem confiável, irá possibilitar adaptação marginal adeqi da se for trabalhado por protético competente. E qu certo que essa sequência de procedimentos, se for criter samente seguida, não exigirá esforços acentuados para conseguir a adaptação marginal correta quando se reali: a prova dos retentores (Figs. 10.5A e 10.5B).
FIGURA 10.4 Sonda clínica n° 5 utilizada para avaliação do ajuste mar nal de I.E. para prótese metalocerâmica. FIG.I0.5A
FIGURAS I0.5A e I0.5B (A)Avaliação inicial da adaptação de I.E. em troquei de gesso especial; (B) I.E. de prótese metalocerâmica do 43 ao corretamente adaptada nos dentes pilares 43-44 e 47, com pontos de solda a serem realizados entre 43-44 e 44-45.
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2. A JUSTE I DEAL Como o ajuste da peça fundida no dente preparado, é uma consequência direta do seu ajuste no troquei, se este for uma réplica perfeita daquele, não haverá dificuldades para se atingir o objetivo do ajuste ideal. O processo de fundição por cera perdida, aperfeiçoado e viabilizado por volta de 1908, apesar de ter quase 100 anos de idade, continua exatamente com os mesmos princípios e fins, exceto talvez pela melhora de alguns materiais utilizados para a execução desses trabalhos. Assim, o objetivo básico do processo de inclusão e fundição continua a ser a utilização de materiais refratários capazes de sofrer expansão de diferentes tipos (de presa, higroscópica e térmica) que, somadas entre si, devem ser capazes de compensar a contração da liga metálica, ao passar do estado líquido em que foi injetada no interior do molde, para o estado sólido em função da redução gradativa da temperatura. Com esse raciocínio em mente se torna fácil compreender que, se uma peça fundida do tipo coroa total, for reproduzida exata e perfeitamente com as mesmas dimensões do dente preparado, ela não será capaz de se ajustar a ele. Para se atingir esse objetivo, as coroas totais devem apresentar dimensões maiores que os próprios dentes, criando simultaneamente espaços internos necessários para acomodar a película de cimento utilizado para fixação definitiva, sem porém perder as características de retenção. Em outras palavras, as coroas totais metálicas, entre as quais se incluem as I.E. para coroas metalocerâmicas, são capazes de se adaptarem aos dentes preparados porque são maiores do que eles. A expansão do revestimento deve, portanto, ser maior do que a contração da liga para se atingir essa finalidade. Se este processo todo fosse altamente preciso, não atingiria seus objetivos; as I.E. podem ser ajustadas devido às imperfeições do processo de inclusão e fundição, que seriam observadas tanto nos espaços existentes entre as superfícies internas das I.E. e externas dos dentes preparados, quanto nas margens cervicais. 2.1. ESPAÇOS INTERNOS Com relação aos espaços internos, uma I.E. bem adaptada ao dente preparado e seccionada juntamente com ele no sentido vestíbulo-lingual, mostrará as seguintes características gerais: 1. Contato mínimo em alguns pontos, notadamente no terço cervical, entre o metal interno e o dente preparado; se este contato for acentuado, a retenção friccionai será excessiva e a cimentação impos-
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sível de ser realizada sem desajuste vertical, pois não há espaço suficiente para acomodação da película do agente cimentante; se, por outro lado, não houver contato nenhum e, nem proximidade entre as partes, a peça metálica se apresentará folgada e dependerá exclusivamente do cimento para permanecer no seu lugar e isso será praticamente impossível se o local em questão for de carga funcional intensa; 2. Espaço interno de 30-50}im nas regiões corres pondentes ao 1/3 médio e oclusal/incisal, sendo rara a ocorrência de contatos nesses regiões; 3. Espaço interno de 150-200]am, podendo chegar a 400um com ligas de metais básicos, entre a superfí cie oclusal do dente preparado e a superfície interna da peça fundida. Estes espaços internos se devem, então, às imperfeições da técnica de inclusão e fundição, pela utilização de materiais portadores de propriedades físicas antagónicas, como a expansão e contração e à impossibilidade de uma compensação perfeita ente as partes. Além disso, se essa compensação perfeita existisse, não seria prática para a odontologia, pois geraria peças metálicas que não se ajustariam aos dentes preparados porque teriam exatamente as mesmas dimensões. Como o processo de inclusão e fundição privilegia a expansão no sentido vertical, devido à própria forma do anel metálico e, consequentemente, do bloco de revestimento contido no seu interior, se encontra maiores espaços internos justamente nas áreas oclusais ou incisais dos dentes preparados e das superfícies metálicas internas. A adoção de técnicas que buscam aumento da expansão lateral, como o uso de dupla camada de amianto, inclusão em anel plástico com abertura longitudinal, expansão livre do revestimento, utilização de líquidos especiais e alívio dos troqueis, tem por objetivo básico compensar a maior contração das ligas de metais básicos utilizadas para a confecção das estruturas para coroas metalocerâmicas, como as de níquel-cromo. Desta forma, um ajuste ideal será sempre dependente da quantidade de retenção friccionai. Se uma peça metálica apresentar quantidade excessiva de contatos internos, possivelmente apresentará também retenção friccionai acentuada e será impossível cimentála adequadamente, sem provocar desajustes da oclusão após este passo. A coroa se apresentará "alta" após cimentada. A técnica de ajuste com alívio dos contatos internos com soluções evidenciadoras ou película de elastômeros tem justamente a finalidade de reduzir esses contatos e criar espaço adequado para o cimento. Uma retenção friccionai adequada é aquela que permite à peça metálica manter-se adaptada ao dente preparado, sem deslocamentos, mesmo no arco supe-
PRÓTESE
rior; poderá ser removida através de pressão dos dedos e tração gengivo-oclusal, que gera carga média de 400gr. Quando houver necessidade do uso de instrumentos para aplicação de força acentuada de deslocamento ou mesmo de saca-pontes para remover uma estrutura, pode significar excesso de contatos internos, retenção excessiva e falta de espaço para o cimento. A retenção básica e principal de peça metálica será do tipo circunferencial, ou seja, na região correspondente ao término cervical e em alguns pontos do 1/3 cervical, em função da interposição do cimento e do preenchimento das rugosidades existentes entre as paredes dentária e metálica a entrarem em contato com ele, através da embricação mecânica. 2 . 2 . MARGENS CERVICAIS
O outro local onde podem ser observadas as imperfeições do processo de inclusão e fundição para obtenção das ligas metálicas está nas margens cervicais, onde se encontra o elo frágil da corrente envolvida na confecção de uma prótese fixa. Nesse local se encontram materiais diferentes (metal, porcelana e cimento) que deverão se integrar harmoniosamente com o tecido periodontal, mais especificamente o sulco gengival, respeitando sua biologia, não interferindo de maneira acentuada na sua flora bacteriana e possibilitando manutenção da saúde gengival e restabelecimento das funções pretendidas. Se durante o selamento marginal de uma coroa total, o técnico em prótese dentária fosse capaz de
FIXA
fazê-lo de maneira tão perfeita que as duas junções j tornassem imperceptíveis, se a cera fosse estendic precisamente até o término cervical, identificac como uma linha nítida e definida, ter-se-ia uma ma gem cervical deficiente em adaptação após a obtença da peça fundida. Essa deficiência de adaptação n margem cervical seria correspondente aproximada mente ao desajuste entre as superfícies oclusais (c dente preparado e da superfície metálica interna) o espaço oclusal interno, da ordem de 150 a 200um o 0,15 a 0,2mm. Por este motivo, qualquer peça fund da, para alcançar um ajuste ideal, deve apresentar un excesso marginal no sentido vertical de até 0,2mm em média, fato esse já conhecido e preconizado desd os primórdios do processo de inclusão e fundição. Esse excesso marginal de 0,2mm é obtido n demarcação da linha de término cervical com um ponta de grafite ou cera. Quando o técnico err prótese proceder à etapa de selamento marginal previamente à inclusão, a cera para fundição deven cobrir essa linha delineada com grafite na margerr do troquei. Após regularização e acabamento de padrão de cera para inclusão, se este for removide do troquei e analisado internamente, será possíve visualizar a linha do término cervical (até onde chegou a broca) e um pequeno excesso cervical em todo o contorno, importante, indispensável e im prescindível para obtenção do ajuste marginal (Fig 10.6A). A peça metálica fundida deverá apresenta as mesmas características, para se atingir os mesmo objetivos (Fig. 10.6B).
FIG.I0.6A
■ FIGURAS IO.6Ae I0.6B (A)Excesso marginal vertical de até 0,2mm em padrão de cera preparado para inclusão; (B) o mesmo excesso marginal após fundição.
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Em consequência da obtenção de um trabalho adequadamente realizado e com ajuste ideal, a avaliação realizada com sonda exploradora deve ser capaz de permitir a sua passagem na interface metal-dente, no interior ou fora do sulco gengival, de maneira suave e contínua, sem a ocorrência de discrepâncias ou soluções de continuidade, como a percepção de um degrau metálico (excesso) ou dentário (falta), independente do sentido de movimento da sonda (do dente para o metal ou vice-versa). O posicionamento da sonda para avaliação do ajuste deve ser de aproximadamente 45° da sua ponta ativa em relação ao longo eixo da superfície analisada ou do próprio dente. E indispensável, porém, que as pontas ativas das sondas exploradoras sejam frequentemente afiadas através de discos de lixa, para possibilitar redução do seu diâmetro e facilitar a percepção dos desajustes (Fig. 10.7).
■ FIGURA 10.7 Esquema ilustrativo de ajuste cervical adequado. A sonda exploradora deve passar na interface metal-dente de maneira suave e continua, em qualquer sentido.
Por ser altamente subjetivo e extremamente pessoal, o ajuste ideal ou, pelo menos satisfatório, depende sobremaneira do grau de conhecimento do CD. e dos seus critérios de julgamento. Embora essa situação seja ideal, ela raramente é encontrada em todas as circunstâncias e em todo o término cervical. As figuras 10.8A a 10.8D mostram cortes vestíbulo-linguais de coroas fundidas em ligas de ouro, apro-
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vadas clinicamente, cimentadas com fosfato de zinco, com términos cervicais ilustrativos do ajuste ideal Por isso, diferentes situações de desajuste marginal, em diferentes locais podem ser encontrados numa mesma coroa metálica.
5. TIPOS DE DESAJUSTE MARGINAL E CORREÇÕES
Embora a adaptação marginal correta e satisfatória seja o objetivo principal de qualquer peça fundida, existem situações que diferem do ideal, que exigem correção e, às vezes, até a repetição do trabalho. Entre elas se destacam: 5.1. DEGRAU NEGATIVO
Define-se desta forma os desajustes marginais que ocorrem quando a sonda exploradora, dirigida para o interior do sulco gengival, encontra parte do término cervical do dente preparado não coberta pelo metal da I.E. pois o metal se encontra aquém da margem preparada do dente. A passagem da sonda evidencia mudança brusca de direção, correspondente ao desajuste (Fig. 10.9). Esse tipo de desajuste marginal geralmente ocorre devido a um recorte incorreto dos troqueis, onde a peça se encontra adaptada. Como parte do término cervical foi inadvertidamente removido durante o recorte do troquei, o resultado é este tipo de falha. Para compensar estas deficiências de adaptação da I.E., pode-se adotar as seguintes condutas: 5 . 1 . 1 . DESGASTE DO DENTE
Se o degrau negativo for pequeno, discreto e localizado em área de fácil acesso (por vestibular ou lingual), pode se proceder à sua eliminação através de desgaste no dente com brocas diamantadas para acabamento, de granulação fina, ou multilaminadas; as brocas em forma de chama de vela são adequadas para a realização desse procedimento. O acabamento da área corrigida também pode ser realizado através de instrumentos periodontais, com o objetivo de promover o alisamento superficial adequado e facilitar a ação dos meios convencionais de higienização oral.
PRÓTESE
FIXA
FIG.I0.8A
FIG.I0.8C
■ FIGURAS I0.8A a I0.8D Cortes de coroas fundidas em liga de ouro, cimentadas com fosfato de zinco, mostrando ajuste ideal.
(FIGURA 10.9 Esquema ilustrativo de degrau negativo. A sonda explora dora detecta parte do término cervical não coberto pel; I.E. metálica.
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5 . 1 . 2 . REPETIÇÃO DA MOLDACEM E TROOUEL
Se a realização do desgaste dentário for desaconselhável em razão da área ser inacessível, dificuldade de visualização ou qualquer outro fator, deve se proceder à obtenção de nova moldagem e novo troquei. Após recorte adequado, este troquei será utilizado exclusivamente para o selamento marginal, após escultura e escavação no modelo principal; realizada a fundição, sofrerá novamente as etapas necessárias para a prova dos retentores.
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da I.E. Vale lembrar que as remoções e reposições sucessivas das coroas provisórias, procedimentos de limpeza do cimento provisório com instrumentos afiados, reembasamentos e polimentos sucessivos são fatores contribuintes para o desajuste marginal dessas coroas, que possibilitam a acomodação do tecido gengival sobre a margem dentária desajustada. Quando verificado o degrau positivo, aconselha-se os seguintes procedimentos: 5 . 2 . 1 . DESGASTE
DA
I.E.
1 5.2. D EGRAU POSITIVO
É o desajuste marginal encontrado quando a sonda exploradora desliza pela margem metálica em excesso, em direção ao sulco gengival, sem encontrar o dente preparado no mesmo nível, ocorrendo desvio abrupto da sua trajetória. Também pode ser consequência de recorte incorreto do troquei, com recorte além do término cervical e geralmente apresenta um sinal clínico bastante visível que é a presença de isquemia no local afetado; outro sinal clínico de ocorrência comum é o deslocamento da infra-estrutura, quando assentada, sob ação das fibras circulares da margem gengival, que exercem pressão e são capazes de deslocar a peça; pode também provocar trauma gengival e pequenos sangramentos (Figs. 10.10A e 10.10B). É importante verificar também, na presença de isquemia se a causa foi o deslocamento da coroa provisória, favorecendo a hipertrofia do tecido gengival sobre as margens do preparo e não por excesso marginal
Nessa situação, como as margens cervicais da infra-estrutura estão corretamente adaptadas no seu respectivo troquei e apresentam degrau negativo no dente preparado, significa que o recorte no troquei ocorreu além da margem cervical. Se for possível a correção no próprio troquei, ele pode ser utilizado para a eliminação do excesso cervical da I.E. por desgaste do degrau positivo, com discos de carborundum, discos de pedras de óxido de alumínio ou pedras diamantadas. Se o troquei não puder ser recortado, por dificuldade de visualização do limite do término cervical, mantém-se a I.E. adaptada sobre ele e se desgasta com instrumento rotatório apropriado, tanto o gesso na região cervical quanto o metal. Realizam-se avaliações constantes no dente preparado para se evitar remoção excessiva; durante essas avaliações se torna perceptível a redução gradativa da isquemia, a eliminação do deslocamento da infra-estrutura, comprovando a correção do perfil de emergência.
FIG.IO.IOB
N
■ FIGURAS I0.I0A e lO.IOB Esquema ilustrativo de degrau positivo. (A) sonda exploradora desliza pela margem metálica em excesso sem encontrar o término cervical do preparo no mesmo nível; (B) se acentuado, o degrau positivo pode apresentar desvio do percurso da ponta da sonda.
PRÓTESE
5 . 2 . 2 . REPETIÇÃO DA MOLDAGEM E TROOUEL
Somente quando o desgaste da infra-estrutura resulta em fracasso é que se procede à obtenção de nova moldagem e troquei. Esculpe-se novamente a I.E. e, após escavação, faz-se o selamento marginal no novo troquei, agora recortado nos seus limites e procede-se à inclusão e fundição.
FIXA
apenas em parte do término cervical, mas uma pode apresentar mais de um tipo de desajuste. Somente após correção de desajustes, repetiçãc I.E. e aprovação plena dos retentores, é que se pas próxima etapa do processo, que é a remoção em p çao para soldagem (Fig. 10.12).
5 . 5 . ESPAÇO CERVICAL
E o desajuste marginal encontrado quando a ponta da sonda exploradora detecta um espaço existente entre a margem da restauração e o término cervical. Significa que há uma deficiência da peça fundida em direção vertical e que ela é incapaz de atingir as bordas preparadas, permitindo que a sonda penetre entre as margens metálica e dentária (Fig. 10.11). ■ FIGURA 10.12 Prova dos retentores de reabilitação oral através de p tese metalocerâmica
c
4. REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM
■ FIGURA 10.11 Esquema ilustrativo de sonda desliza em existente entre a tauração e o término cervical.
desajuste. A ponta da direção ao espaço margem da res-
Partindo-se do princípio de que a infra-estrutura está adequadamente adaptada no troquei e desajustada no dente, a falha no processo de confecção da I.E. está efetivamente no próprio troquei, seja devido a um recorte incorreto ou, como é mais comum, através da moldagem imprecisa decorrente do afastamento inadequado do tecido gengival, dificuldades para manter-se o campo seco, devido a presença de saliva, transudato ou exudato gengival, ou mesmo sangue, principalmente quando se utiliza a mercaptana como material de moldagem, que depende sobremaneira de campo seco para apresentar reprodução fiel. A correção desse tipo de desajuste implica na repetição da moldagem e obtenção de novo troquei, para possibilitar repetição dos passos de obtenção da infraestrutura. Com frequência esse desajuste é percebido
O processo de obtenção de uma estrutura meta de prótese fixa metalocerâmica é minucioso, criteri» e exige do profissional conhecimentos e dedica» para levar a bom termo este tipo de trabalho. O uso de materiais de primeira qualidade, com téc cas precisas e sofisticadas, nem sempre levam a um tra lho bem sucedido se for realizado por técnico poi afeito a este tipo de procedimento, que gosta de "qi mar etapas" e chegar mais rápido ao final do trabalh< Registros imprecisos das posições intermaxilares, te po aquém do ideal para polimerizaçao ou cristalização < diferentes materiais, ciclo de aquecimento de revestime] insuficiente para a expansão desejada, troqueis fixos, e são alguns dos fatores frequentemente utilizados para a lerar o processo de obtenção das infra-estruturas. Comf mentando as tentativas de reduzir o tempo clínico ou laboratório, objetivando a produção mais rápida da est tura metálica, tem-se o que se convencionou chamar fundição em monobloco ou peça única. Embora seja prática relativamente comum em p tese fixa, a obtenção de peças fundidas em monob co, com o objetivo de evitar a necessidade de sol< gem, é um processo que incorpora inúmeros erro contribui para um mau resultado final. A fundição das I.E. em monobloco ou peça ún
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deve ser evitada pelas seguintes razões: 1) qualquer material de moldagem apresenta contração de polimerização que varia de 0,11 a 0,45%; 2) os gessos especiais sofrem expansão de presa média de 0,9%; 3) a manipulação desses materiais, proporção, tempo de armazenamento, etc, são fatores não total mente sob controle do CD ou do protético; às vezes o tempo decorrido entre a obtenção do molde, o vaza mento do gesso especial e sua presa inicial estão muito além do ideal ou desejável; 4) técnicas de moldagem que incluem moldeiras parciais e casquetes e dois materiais distintos (poliéter ou mercaptana e alginato) podem apresentar deficiên cia de assentamento; assim, o molde dos dentes pre parados não se encontra exatamente na mesma posi ção que ocupam na boca; 5) troqueis individualizados sempre apresentam al gum grau de imprecisão; não individualizá-los é erro ainda mais grosseiro, pois dificulta o acesso proximal para escultura ou acabamento do padrão de cera; 6) peças pequenas fundidas em monobloco que aparentam adaptação precisa geralmente o fazem às custas de movimento dentário, desenvolvendo áreas de pressão e tração no ligamento periodontal, princí pios do movimento ortodôntico; 7) a fundição em monobloco só é aplicável em pe quenos espaços ou pequenas próteses; a união de próte ses amplas deve ser realizada através da soldagem; Independente do espaço protético a ser restabelecido com próteses fixas e mesmo do número de retentores e pônticos, aconselha-se a remoção em posição para soldagem com o objetivo de se evitar ou, pelo menos, minimizar os aspectos acima comentados. A remoção em posição para soldagem tem por objetivo unir duas porções de I.E. metálicas através da área proximal em sentido vertical ou em degrau, assim como dos pônticos.
4 . 1 . SOLDA NA ÁREA PRÓXIMAS SENTIDO VERTICAL Normalmente indicada quando se pretende a união de dois ou mais retentores vizinhos por razões mecânicas, de suporte, de retenção ou de contenção periodontal (esplintagem). Não é o local ideal para se realizar a soldagem, pois a área a ser unida pode ser insuficiente para promover união satisfatória e duradoura, resistente aos esforços mastigatórios e sobrecargas oclusais. É indispensável se manter espaço adequado para a pa-
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pila interproximal, com abertura da ameia cervical para passagem dos meios de higienização convencionais, assim como manter-se espaço suficiente para abertura das ameias incisais ou oclusais. Desta forma a área de solda fica restrita aproximadamente ao Ví médio da face proximal, pois o xl cervical está comprometido com o posicionamento da ameia interproximal e o 1/3 incisai ou oclusal com a abertura dessas ameias (Figs. 10.13A a 10.13C). O aumento da área de solda em direção cervical compromete biologicamente os tecidos periodontais, inibindo a passagem de fio dental na área interproximal e possibilitando a hipertrofia dos tecidos gengivais, justamente nos locais onde se iniciam os processos inflamatórios. Cria-se assim, iatrogenicamente, uma área permanentemente inflamada, com hipertrofia dos tecidos gengivais por vestibular e lingual, com uma depressão denominada "col" entre eles (Figs. 10.14 A e 10.14B). Poucos pacientes tem a noção exata de que o tecido gengival sangra por que não é corretamente higienizado por fio dental; a crença mais comum é que o sangramento se deve a trauma gengival provocado pelo fio. Assim, diante da menor dificuldade ou mesmo de discreto sangramento, o paciente queixa-se de que seus dentes são muito juntos e abdica do uso do fio dental. A esplintagem da bateria ântero-inferior por razões periodontais ou necessidade protética é uma das regiões em que se observa com maior frequência este aspecto, já que as raízes de incisivos são próximas uma das outras e, por serem dentes pequenos, avança-se na área de solda em direção cervical, comprometendo a saúde gengival pela dificuldade de higienização. Quando se tem dentes longos, como nos casos de pacientes tratados periodontalmente, a união de retentores de prótese fixa por soldagem não apresenta dificuldades adicionais. É possível se realizar conexões soldadas suficientemente resistentes para tornar a peça absolutamente rígida sob esforços mastigatórios convencionais e, ainda assim, existir espaço suficiente para abertura das ameia incisais, oclusais e cervicais. Uma dificuldade adicional se encontra quando, ao contrário, se tem a necessidade de unir dentes curtos através da soldagem. O resultado final deve ser uma peça absolutamente rígida sob ós esforços oclusais produzidos pela mastigação e, dependendo do tamanho do espaço protético e da sua localização, mais crítica se torna essa situação. Espaços protéticos amplos, que precisam ser repostos por três pônticos, de dentes posteriores, constituem problema de difícil solução. Um dos meios para contornar essa situação consis-
PRÓTESE
FIXA
FIG.I0.I3A
FIG.I0.I3C
FIGURAS I 0.I3A a I0.I3C (A) Fratura de área de solda proximal, no sentido ver entre os retentores 22 e 23, de prótese metalocerâi (B) Área de solda fraturada, por insuficiência de super (C) Área de solda proximal, no sentido vertical, e retentores 43-44 de prótese metalocerâmica; a união ximal entre o retentor 44 e o pôntico 45 será atravé solda em degrau.
FIG.I0.I4A
FIGURAS I0.I4A e I0.I4B (A) Área de solda proximal com excesso em direção cervical, dificultando a higienização; (B) Área proximal inflamada, hipertrofia vestibular e lingual dos tecidos gengivais e depressão (col) entre eles.
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te na extensão da área da solda em direção oclusal, fazendo-se as cristas marginais em metal, e não em porcelana como é frequente. Mantém-se a abertura para as ameias cervicais e ganha-se em altura de solda, dobrando-se a área e multiplicando a resistência. Quando se necessita aumentar a resistência da área de solda, deve-se levar em consideração que a duplicação da área a ser soldada, em sentido vestíbulo-lingual, também duplica sua resistência. A duplicação da área a ser soldada em sentido vertical aumenta em oito vezes a resistência (Fig. 10.15). Assim, quando necessário o aumento da área a ser soldada, tendo em vista obtenção de maior resistência à flexão, maior rigidez ou maior retenção em dentes curtos, deve se privilegiar o aumento vertical em vez do horizontal, tendo em vista sua maior efetividade, mesmo às custas do comprometimento estético das cristas marginais. A solda na área proximal recebe cargas do tipo
FIGURA 10.15 Área de solda com aumento vertical entre 33-34-35, mantendo-se crista marginal em metal; isso garante maior resistência às forças que incidirão sobre prótese com amplo espaço protético.
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cisalhamento durante os esforços mastigatórios e este tipo de tensão, assim como o de tração, não são adequadamente suportadas pelas áreas soldadas. A solda nesses locais constituem áreas de união mais frágeis e mais passíveis de ruptura que as demais. 4.2 S OLDA
NA ÁREA PROXIMAL
-
EM DEGRAU
E um recurso utilizado para união nas áreas proximais que busca eliminar o efeito danoso à solda transmitido pelas cargas de cisalhamento. Consiste na preparação da área de solda em degrau, também deslocada o mais para mesial possível para acesso, visualização e manutenção da maior distância possível das regiões de maior esforço mastigatório. Ao se adotar esse método de preparação, elimina-se a ação de cisalhamento pelo predomínio das cargas compressivas. Desta forma, além de reduzir as possibilidades de fratura por falha mecânica, ocorre incremento da área soldada, gerando maior resistência e rigidez (Fig. 10.16).
■ FIGURA 10.16 Solda proximal em degrau entre 23 e 24 e vertical entre 22 e 23.
PRÓTESE
FIXA
4.5. SOLDA NOS PÔNTICOS
I
i
A união de dois ou mais retentores vizinhos através da soldagem dos pônticos é o meio ideal para obtenção de uma estrutura rígida e resistente. Tem a grande vantagem de oferecer uma ampla área para solda, através do corte vertical ou, idealmente, oblíquo dos pônticos, durante a fase de escavação da I.E para fundição. Após escultura, os pônticos são seccionados obliquamente através de instrumento aquecido (lâmina de barbear), criando-se área de soldagem extensa, responsável principal pela efetividade da união. Não existem diferenças mecânicas acentuadas caso a solda seja realizada em pôntico com secção no sentido vertical ou no sentido oblíquo. Embora o corte no sentido vertical ainda signifique cargas de cisalhamento sob esforços mastigatórios, como ocorre com as soldas nas áreas proximais, a quantidade de área a ser soldada e a predominância da altura sobre a largura faz com que a resistência seja extremamente acentuada, assim como a rigidez. Exceto nos casos de falhas grosseiras de solda por contaminação, excesso de óxidos, de fundentes ou quantidade insuficiente de pasta para solda, não se tem ocorrência de falhas mecânicas por ruptura da solda nos pônticos, sob cargas odusais funcionais. Por outro lado, quando ocorre falha de solda por ruptura sob esforço funcional, é quase certo que a área soldada era interproximal e não nos pônticos. A adoção do sentido oblíquo para corte e soldagem dos pônticos é uma regra de soldagem extremamente salutar e interessante do ponto de vista mecânico, prin-
cipalmente quando se tratar de próteses fixas met; râmicas para dentes posteriores. A opção para sol área proximal só é interessante e indispensável qt as I.E. apresentarem superfície oclusal metálica. casos de solda nos pônticos é aconselhável: a) seccionar o pôntico mais próximo do pil; retentor mesial da prótese, se houver mais do qu pôntico. É reconhecido que a conexão mais fo mais resistente à fratura é a conexão fundida. Ao car para mesial a área a ser soldada, mais frágil e sível de ruptura, está se aumentando a distânci; relação a área oclusal em que ocorrem as maiores gas mastigatórias, ou seja, área dos molares e segi pré-molar. Além disso, por ser mais anterior, o a< e visualização se tornam maiores, facilitando os pi dimentos de preparo da área e remoção para sole b) fazer a secção no sentido ântero-posterio pôntico. Desta forma, toda a área soldada rece exclusivamente cargas compressivas quando subn da à mastigação e deglutição, eliminando dessa fo os esforços tensionais de cisalhamento e, princi mente, tração, caso o sentido do corte do pôn fosse outro. (Figs. 10.17A e 10.17B) Para a soldagem de próteses fixas para dentes an ores, o posicionamento da secção dos pônticos e r mo o corte oblíquo ou vertical são importantes, ap de ser essa uma região geralmente não utilizada ] mastigação, pelos princípios da oclusão mutuam* protegida. Não apresentam contato com os antago tas nas posições habituais de máxima intercuspidaçã portanto, o esforço funcional que recebe é muito i nor quando comparado com os posteriores.
HG.I0.I7A
■ FIGURAS IO.I7Ael7B (A) Área de solda em pôntico anterior; com corte oblíquo; (B) Área de solda em pôntico posterior, com corte oblíqi
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Menos comum que as conexões fundidas e soldadas, a conexão por encaixe de semi-precisão é um recurso utilizado em prótese quando se tem a necessidade de realizar a esplintagem dos dentes pilares, principalmente nos casos envolvidos periodontalmente; pode estar indicada ainda nos casos em que ocorrem discrepância de longo eixo ou de paralelismo entre dentes anteriores e posteriores, sendo o encaixe de semi-precisão o elemento de compatibilização desses dois diferentes planos de inserção; é aplicável nos casos de aproveitamento de dentes pilares excessivamente inclinados, mesmo de próteses pequenas. Sua aplicação possibilita a união de próteses extensas nos três diferentes sentidos de mobilidade dentária, embora permaneçam peças distintas. Sabe-se que os dentes se movimentam no plano horizontal em três diferentes sentidos: os dentes posteriores em sentido sagital, os caninos em sentido lateral e os incisivos em sentido frontal. A união desses dentes que se movimentam em diferentes sentidos confere estabilidade e contenção máxima à prótese, razão pela qual é utilizada quando os dentes suportes apresentam perda óssea por razões periodontais e, em função disso, algum grau de mobilidade. Assim, se houver mobilidade dos dentes posteriores, não adianta esplintá-los em bloco. Todo o bloco sofrerá movimentação. Deve-se esplintar os molares no mínimo a dentes de outro plano, como os caninos e, idealmente, até a mais de dois planos. A utilização dos encaixes de semi-precisão para divisão de próteses, em substituição às conexões rígidas, apresenta as seguintes vantagens: 1) efeito de esplintagem dos diferentes segmentos
do arco, em razão da mobilidade dental; 2) transmissão dos esforços mastigatórios entre os dentes pilares, de maneira similar às conexões rígidas; 3) redução das áreas de solda e, consequentemente, da possibilidade de distorções, em próteses extensas; 4) facilidade para a realização dos procedimentos técnicos como aplicação de porcelana, por se tratar de peças segmentadas, reduzindo as alterações decorren tes da contração de cocção da porcelana; 5) facilidade de cimentação, pela possibilidade da divisão desse procedimento em duas ou três etapas, em vez de realizá-la de uma só vez, em monobloco; 6) vantagens em caso de necessidade de repetição, devido a falhas comuns (cárie, descimentação), pois apenas o segmento afetado será refeito. O encaixe de semi-precisão a ser utilizado pode ser obtido a partir de padrão plástico ou de escavação no próprio padrão de cera. Deve apresentar as seguintes características: 1) paredes paralelas ou, idealmente paredes com algum grau de expulsividade, para facilitar a adapta ção e contribuir para a estabilidade; 2) parede gengival plana e perpendicular ao longo eixo dentário, pois é através dela que as forças mastigatórias serão transmitidas aos demais segmentos; 3) altura mínima de 4 mm para conferir estabili dade, já que a retenção neste caso é dispensável; 4) manter paralelismo com o plano de inserção do segmento da prótese em que estiver contida a porção macho; 5) colocação da porção fêmea no segmento anteri or da prótese (distai dos caninos, por exemplo), com o objetivo de contribuir para a neutralização dos esfor ços incidentes nos dentes posteriores; o inverso não resultaria no mesmo efeito. (Figs. 10.18A a 10.18C)
■ FIGURA I0.I8A
■ FIGURA I0.I8B
Vista oclusal de I.E. de reabilitação oral com 6 retentores, dividida em dois segmentos por encaixe de semi-precisão localizado entre o 21 e 22;
Vista aproximada do encaixe de semi-precisão dividindo prótese extensa em 2 segmentos;
4.4. C ONEXÃO POR ENCAIXE DE SEMI-PRECISÃO
PRÓTESE
FIXA
■ FIGURA I0.I8C Encaixe de semi-precisão após aplicação da porcelana.
. PREPARO DA ÁREA A SER SOLDADA Em qualquer uma das situações de área a ser soldada, é indispensável que ela apresente características comuns que são importantes e indispensáveis para uma união bem sucedida. Entre essas características tem-se: 5 . 1 . O BTENÇÃO
do pelo acréscimo de "cunhas" de liga, geralmeri porções de condutos de alimentação, nos locais co maior espaço. Desta forma reduz-se a quantidade i solda e a possiblidade de distorções. E importante ai sar-se o técnico de laboratório dessa ocorrência, pa que a soldagem seja realizada sem prejuízo de posici namento dos retentores no bloco de revestimento.
DE ESPAÇO PARA SOLDA
5 . 2 . U NIFORMIDADE
a) Espaço reduzido - frequentemente as áreas a se rem soldadas estabelecem contato entre si e, se excessi vo, pode até impedir o assentamento completo de um dos retentores. A obtenção de espaço mínimo de 0,20,3 até 0,5 mm para a soldagem da maioria das ligas, com exceção das áureas que exigem espaço menor (até 0,2mm), pode ser realizada com discos de carborundum, discos ou pedras de óxido de alumínio e até bro cas diamantadas. A interposição de um filme radiográfico ou papel cartão na área a ser soldada geralmente é indicativa de espaço suficiente (Fig. 10.19). b) Espaço excessivo - devido à separação com ins trumento cortante aquecido e por posicionamento incorreto da I.E. no troquei, às vezes encontra-se es paço excessivo para solda. Esse espaço deve ser reduzi-
DO ESPAÇO PARA SOLD >
É importante que o espaço mínimo seja similar e toda extensão da área a ser soldada, resultando e uniformidade de espessura da solda. Espaços irregul res com discrepância acentuada de espessura pode resultar em tracionamento dos retentores, que s; deslocados da sua posição original no bloco de revesi mento, devido à contração de fundição da solda. | 5 . 5 . A CABAMENTO
E POLIMENTO DA
SUPERFÍCIE A SER SOLDADA
A união entre duas superfícies de uma estrutu metálica será mais efetiva se a área a ser soldada apresentar limpa, sem irregularidades e adequadamei
«FIGURA 10.19 Espaço para solda proximal, em sentido vertical, com ir terposição de papel cartão.
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te polida. Após obtenção do espaço suficiente para solda, utiliza-se discos de lixa para dar acabamento e polimento das superfícies (Fig. 10.20). Este procedimento não só facilita a introdução da pasta para solda no espaço criado para essa finalidade, como também aumenta a superfície de contato entre o metal da liga e a pasta de solda. Por outro lado, superfícies com irregularidades, rugosidades, depressões ou concavidades, com óxidos metálicos na superfície, reduzem a capacidade de união da solda que pode sofrer ruptura posteriormente devido a essa falha e não por excesso de carga oclusal, como frequentemente se acredita. 5.4. VEDAMENTO
DO ESPAÇO PARA SOLDA
COM CERA
Mantém-se um dos retentores adaptado no seu respectivo dente e coloca-se cera na superfície preparada do outro retentor. Isso pode ser feito com pingador de cera (instrumento PKT n2 1 ou 2) ou espátula 7 e recomenda-se cera utilidade para essa finalidade.
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Mantendo a cera plástica, assenta-se o segundo retentor, eliminando-se os excessos grosseiros e certificando-se de que a cera preenche exclusivamente o espaço preparado para a solda. A cera também pode ser aplicada diretamente na área a ser soldada, com os dois retentores firmemente assentados nos dentes preparados, através de pingador de cera. Tomar cuidado apenas com a cera liquefeita e a possibilidade de contato do instrumento aquecido com os lábios do paciente (Figs. 10.21Ae 10.21B). A função primordial da cera é evitar a entrada da resina acrílica Duralay no espaço da solda; enquanto a cera pode ser facilmente removida com água quente após inclusão da peça em bloco de revestimento, durante preparação em laboratório para soldagem, a eliminação da resina do espaço da solda só ocorre no forno e este passo pode provocar formação excessiva de óxido de cromo que pode inibir a boa união das partes soldadas; o uso do jato de óxido de alumínio funciona muito mais com o objetivo de eliminar do espaço de solda restos de revestimento, tendo capaci-
■ FIGURA 10.20 Áreas a serem soldadas após acabamento e polimento.
FIG. 10.21 B
FIGURAS I O . 2 I A e 10.21B
(A) Interposição de cera plástica ou liquefeita na área a ser soldada entre 2 retentores; (B) área a ser soldada em pôntico, preenchida com cera.
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z; desta forma reduz-se os riscos de erros de soldara, peJa realização de soldas intermediárias até com;tar-se o processo de soldagem. Somente em casos :epcionais de premência de tempo é que se sugere a noção de dois pontos de solda numa mesma sessão nica. Após polimerização da resina, deslocar suavemen-a peça dos dentes pilares com os dedos ou com ixílio de instrumentos exercendo pressão no senti) gengivo-oclusal. Se houver necessidade do uso de ca-pontes para o deslocamento da peça, é muito ovável que esteja ocorrendo discrepância de parale;mo ou excesso de retenção friccionai. Os dois fatos são capazes de dificultar o assentamento complei da peça, principalmente durante a cimentação. E Lteressante, nesses casos, promover algum alívio inrno adicional. Manter a peça em umidificador ou recipiente com ;ua e enviá-la ao técnico de laboratório para inclusão soldagem, pois são procedimentos que devem ser alizados tão rapidamente quanto possível.
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7. INCLUSÃO E SOLDAGEM Com pequenas variações de técnica e material, o procedimento a ser seguido pelo técnico de laboratório é aproximadamente o seguinte: a) inclusão da I.E. em revestimento, formando bloco com aproximadamente 1,5 a 2,0 cm de altura. Previamente à inclusão, coloca-se sob as áreas a serem soldadas, um bastão de cera utilidade que tem como funções principais permitir a visualização da área, a limpeza da área com jatos de óxido de alumínio, o acesso da chama e o aquecimento uniforme. Para a inclusão utiliza-se revestimento próprio para solda ou revestimento para fundição, sem a adição do líquido especial, para reduzir a expansão, desnecessária nesta etapa (Figs. 10.23A a 10.23C); b) decorridos 60 minutos da inclusão, leva-se o bloco de revestimento a um forno de fundição para eliminação da resina e desidratação do bloco. A cera utilidade é retirada anteriormente a esse passo, usan do-se espátula ou água quente; FiG. I0.23B
■ FIGURAS I0.23A a I0.23C (A) Blocos de revestimento após inclusão das I.E. para soldagem; (B) inclusão da I.E. unida com Duralay em bloco de revestimento, de forma a proporcionar aquecimento uniforme durante soldagem; (C) inclusão da I.E. com revestimento em excessos, dificulta o aquecimento da peça e a soldagem.
PRÓTESE
c) eleva-se o forno da temperatura ambiente até ± 150°C, no tempo aproximado de 40-50 minutos, até eliminação completa da resina; d) Remove-se o bloco do forno e permite-se o resfriamento completo na bancada; procede-se à lim peza das áreas a serem soldadas com jatos de óxido de alumínio; e) caso utilize solda em pasta, entulha-se a mesma na área de união através de instrumentos, buscando-se o seu preenchimento completo, com excesso de ± 20% sobre a área, para compensar a evaporação de água e fundente. A seguir, com chama fina de maçari co oxigênio-gás (bico de l,0mm), inicia-se o aqueci mento das extremidades para o centro, até que seja
FIXA
visível a mudança de cor pelo aumento da temperati ra e o escoamento da solda. Os olhos do operadí precisam de proteçao de óculos escuros para a execi ção desses procedimentos (Figs. 10.24A e 10.24B); f) caso utilize solda em bastão, entulha-se o fundei te na área de união e se inicia o aquecimento da mesn forma. Quando atingir o ponto de avermelhament posicionar o bastão de solda, mantido com pinça, í área a ser soldada, quando então esta se funde e eso para a união, sob o efeito do calor e do fluxo; g) aguarda-se o resfriamento completo do bloco < revestimento com a peça soldada e procede-se à desi clusão e limpeza com instrumentos e jatos de óxit de alumínio (Figs. 10.25A e 10.25B).
FIG. I0.24A
FIGURAS IO.24Ae I0.24B (A) Bloco de revestimento após eliminação da resina, limpeza com jatos de óxido de alumínio e desidratação; esp; vertical para solda entre molares e no pôntico do pré-molar; (B) áreas a serem soldadas após preenchimento com so em pasta. FIG. I0.25A
FIGURAS IO.25Ae I0.25B (A) I.E. em bloco de revestimento após soldagem, aguardando resfriamento para desinclusao e limpeza; (B) I.E. sold após acabamento e limpeza com jatos de óxido de alumínio.
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8. P ROVA DA P EÇA S OLDADA Após remoção das próteses provisórias, procede-se à limpeza completa dos dentes pilares, eliminando-se resíduos do cimento temporário e procede-se à prova da peça soldada. Este procedimento deve ser realizado sem dificuldades, caso as etapas precedentes tenham sido executadas com cuidado. Assenta-se a peça com pressão digital firme e realiza-se nova avaliação da adaptação através de sonda exploradora. Caso a peça tenha que ser unida a outro segmento, devido à sua grande extensão, procede-se ao preparo das áreas a serem soldadas e remoção em posição para um novo ponto de solda, até que se tenha todo o conjunto soldado. Pode se observar que a peça, após soldagem, normalmente não se encaixa mais nos troqueis do modelo de trabalho. Durante a prova da peça soldada deve-se estar atento para os seguintes itens: 8.1. ADAPTAÇÃO CERVICAL
Deslocamentos da peça no bloco de revestimento durante a soldagem são relativamente comuns e, às vezes, imperceptíveis para o protético, que mesmo assim executa o passo, o que vai resultar em desajuste durante o assentamento ou báscula, perceptíveis na etapa de prova; outro fator de desajuste consiste na presença de espaço excessivo para a solda, cuja contração durante a solidificação pode ser suficiente para criar um assentamento incompleto da estrutura metálica. Qualquer ura desses inconvenientes pode ser corrigido
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por secção da peça, idealmente no próprio local soldado e nova remoção em posição. Esta secção deve ser realizada com discos de carborundum finos, para evitar espessura excessiva da área de solda; esses discos também podem ser afinados para fazer essa função, se forem girados contra uma broca diamantada, de ambos os lados, o que permite redução acentuada da sua espessura. Se, mesmo assim, o espaço ainda for excessivo, proceder à remoção em posição da maneira convencional e realiza-se a soldagem com interposição de cunha metálica, feita com condutos de alimentação da própria liga. A avaliação da adaptação deve ser feita com sondas exploradoras, de maneira similar à prova dos retentores (Figs. 10.26A e 10.26B). 8 . 1 . 1 . REPARO POR FUNDIÇÃO Em algumas situações durante a prova das I.E. soldadas, observa-se desajustes cervicais que passaram despercebidos durante a prova dos retentores ou, mais comumente, falhas no processo de soldagem que resultam em perda da adaptação cervical. Entre as causas mais comuns dessas falhas tem-se: a) fratura marginal do metal por queda acidental; b) espessura exageradamente fina da cinta metálica vestibular por usinagem excessiva, resultando em fratura; c) fratura durante a desinclusão da I.E. soldada do bloco de revestimento; d) derretimento da margem metálica por falha na inclusão e soldagem; e) manobra brusca ou intempestiva com instru mentos rotatórios.
FIGURAS IO.26AelO.26B (A) Prova de I.E. após soldagem, deve-se encontrar o mesmo grau de adaptação ou ajuste que se tinha antes da soldagem, sem isquemia ou pressões indevidas do tecido gengival; (B) vista oclusal de I.E. de reabilitação oral, sendo provada após soldagem; nesses casos a oclusão das superfícies metálicas deve ser ajustada antes da última solda, quando ainda se pode utilizar a prótese provisória como parâmetro da dimensão vertical.
PRÓTESE
Nessas situações tem se uma I.E. soldada com adaptação cervical satisfatória na maioria dos elementos e um degrau negativo em um dos retentores (Fig. 10.27). Em outras ocasiões percebe-se o degrau negativo acentuado durante a prova dos retentores, porém tem-se quantidade grande de pônticos fazendo parte da mesma peça fundida e a repetição do elemento com desajuste marginal juntamente com os pônticos poderia resultar em perda significativa de tempo. Se este degrau negativo for acentuado, grosseiro e discrepante, cujo desgaste dentário poderia resultar
FIXA
em comprometimento estético por reduzir a espes do material estético no local, está indicado um pr dimento de reparo na I.E., através de técnica de : dição secundária. Esta técnica consiste na preparação do meta infra-estrutura no local da falha, afinando-se suas das e criando retenções mecânicas com discos de borundum e completando-se o término cervical i cera para fundição ou resina Duralay. Esse passo r. ser executado diretamente na boca ou através de r troquei obtido através de nova moldagem. (I 10.28Aa 10.28C)
■ FIGURA 10.27
>•:■
FIG. 10.27
Visualização de degrau positivo vestibular durante p da I.E. soldada; esta falha ocorreu por fratura da < metálica vestibular
FIG. I0.28A
FIG. I0.28C
■ FIGURAS IO.28Aa I0.28C (A) Visualização do degrau negativo no troquei, após petição da moldagem, que será utilizado para refund das margens deficientes; (B) preparo das margens < disco de caborundum para refundição; (C) reconstitu das margens com resina Duralay; esse procedimento p ser executado diretamente na boca do paciente.
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^ I.E. é novamente incluída, colocando-se condue alimentação diretamente na margem cervical a reparada e fundida com a mesma liga metálica, se une mecânica e quimicamente à liga da I.E., ?,endo a adaptação desejada. (Fig. 10.29)
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realizado nesta etapa, precedendo a remontagem. Se a peça soldada for ampla e dependente exclusivamente das coroas provisórias para manutenção da dimensão vertical de oclusão, se faz necessária a manutenção da prótese provisória em um dos hemi-arcos, enquanto se executa a prova da peça soldada do lado oposto e o ajuste das superfícies oclusais metálicas. Quando tanto as coroas provisórias ocluídas de um lado quanto as superfícies oclusais metálicas da peça soldada do lado oposto, são capazes de prender uma tira de celofane, tem-se certeza de estar se mantendo a dimensão vertical previamente estabelecida com as próteses provisórias. 8.4. ESPAÇO PARA PORCELANA
IGURA 10.29 ificação da adaptação da margem refundida através de da exploradora.
8.2. PRESSÃO NO LIGAMENTO PERIODONTAL
Nas situações críticas de paralelismo entre os dentes ires ou de dentes longos, o paciente pode queixar-se sentir pressões indevidas no ligamento periodontal ;ses dentes, como se estivessem sendo tracionados; se :essiva, essa pressão pode até gerar dor e desconforto mpedir o assentamento correto das margens cervis. O ajuste é realizado através do uso de substâncias denciadoras aplicadas às superfícies internas dos reitores identificados como causadores da pressão ou s quais não se obteve o ajuste desejado. Pequenos yios com brocas, nos locais de atrição que impedem issentamento, geralmente são suficientes para possiitar a adaptação; esses desgastes devem ser realizados sferencialmente nas superfícies metálicas internas, is se ocorrer riscos de perfuração, podem ser realizais cuidadosamente na própria superfície dentária. 8.5. AJUSTE OCLUSAL
Quando a peça soldada apresentar coroas com surfícies oclusais metálicas, o ajuste oclusal deverá ser
Além da avaliação da adaptação cervical e do ajuste oclusal, se necessário, é indispensável a verificação do espaço existente para aplicação da porcelana. Por mais cuidadoso que tenha sido o registro oclusal para montagem dos modelos de trabalho, nem sempre o espaço disponível nos modelos corresponde exatamente ao existente entre os dentes preparados e antagonistas. Embora o espaço ideal possa ser obtido pelo protético, através do desgaste da I.E. e controle da espessura com espessímetro, é recomendável que não existam interferências que impeçam o fechamento mandibular na DVO do paciente. Para esse desgaste se utiliza brocas de alta rotação, discos de carborundum e pontas de óxido de alumínio. O espaço para porcelana também deve ser avaliado nas bordas incisais, pois a translucidez dessa área, se desejada, só ocorrerá se houver espaço suficiente de ± l,5-2,0mm. Deve haver ainda, espaço para abertura das ameias incisais compatível com a idade do paciente e espaço interproximal suficiente para possibilitar a individualização dos dentes, após aplicação da porcelana, com discos diamantados finos de 0,25 mm.
9. REGISTRO E REMOINTACEM Muito raramente uma peça soldada e considerada satisfatória será capaz de retornar ao modelo de trabalho e se encaixar perfeitamente nos seus respectivos troqueis. Essa é, na realidade, a razão principal pela qual a soldagem deve ser realizada. Se forçada, com frequência a peça soldada provoca fratura dos troqueis. Além disso, o modelo de trabalho não dis-
PR ÓTES E
Nessas situações tem se uma I.E. soldada com adaptação cervical satisfatória na maioria dos elementos e um degrau negativo em um dos retentores (Fig. 10.27). Em outras ocasiões percebe-se o degrau negativo acentuado durante a prova dos retentores, porém tem-se quantidade grande de pônticos fazendo parte da mesma peça fundida e a repetição do elemento com desajuste marginal juntamente com os pônticos poderia resultar em perda significativa de tempo. Se este degrau negativo for acentuado, grosseiro e discrepante, cujo desgaste dentário poderia resultar
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em comprometimento estético por reduzir a espes do material estético no local, está indicado um pr dimento de reparo na I.E., através de técnica de dição secundária. Esta técnica consiste na preparação do meta infra-estrutura no local da falha, afinando-se suas das e criando retenções mecânicas com discos de borundum e completando-se o término cervical cera para fundição ou resina Duralay. Esse passo p ser executado diretamente na boca ou através de n troquei obtido através de nova moldagem. (F 10.28Aa 10.28C)
FIG. 10.27
FIGURA 10.27 Visualização de degrau positivo vestibular durante p da I.E. soldada; esta falha ocorreu por fratura da c metálica vestibular FIG. I0.28A
FIG. I0.28C
FIGURAS I0.28A a I0.28C (A) Visualização do degrau negativo no troquei, após petição da moldagem, que será utilizado para refundi das margens deficientes; (B) preparo das margens c disco de caborundum para refundição; (C) reconstitui das margens com resma Duralay; esse procedimento p< ser executado diretamente na boca do paciente.
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A I.E. é novamente incluída, colocando-se conduto de alimentação diretamente na margem cervical a ser reparada e fundida com a mesma liga metálica, que se une mecânica e quimicamente à liga da I.E., refazendo a adaptação desejada. (Fig. 10.29)
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realizado nesta etapa, precedendo a remontagem. Se a peça soldada for ampla e dependente exclusivamente das coroas provisórias para manutenção da dimensão vertical de oclusão, se faz necessária a manutenção da prótese provisória em um dos hemi-arcos, enquanto se executa a prova da peça soldada do lado oposto e o ajuste das superfícies oclusais metálicas. Quando tanto as coroas provisórias ocluídas de um lado quanto as superfícies oclusais metálicas da peça soldada do lado oposto, são capazes de prender uma tira de celofane, tem-se certeza de estar se mantendo a dimensão vertical previamente estabelecida com as próteses provisórias. 8.4. ESPAÇO PARA PORCELANA
■ FIGURA 10.29 Verificação da adaptação da margem refundida através de sonda exploradora.
8.2. PRESSÃO NO LIGAMENTO PERIODONTAL
Nas situações críticas de paralelismo entre os dentes pilares ou de dentes longos, o paciente pode queixar-se de sentir pressões indevidas no ligamento periodontal desses dentes, como se estivessem sendo tracionados; se excessiva, essa pressão pode até gerar dor e desconforto e impedir o assentamento correto das margens cervicais. O ajuste é realizado através do uso de substâncias evidenciadoras aplicadas às superfícies internas dos retentores identificados como causadores da pressão ou nos quais não se obteve o ajuste desejado. Pequenos alívios com brocas, nos locais de atrição que impedem o assentamento, geralmente são suficientes para possibilitar a adaptação; esses desgastes devem ser realizados preferencialmente nas superfícies metálicas internas, mas se ocorrer riscos de perfuração, podem ser realizados cuidadosamente na própria superfície dentária. 8.5. A JUSTE OCLUSAL
Quando a peça soldada apresentar coroas com superfícies oclusais metálicas, o ajuste oclusal deverá ser
Além da avaliação da adaptação cervical e do ajuste oclusal, se necessário, é indispensável a verificação do espaço existente para aplicação da porcelana. Por mais cuidadoso que tenha sido o registro oclusal para montagem dos modelos de trabalho, nem sempre o espaço disponível nos modelos corresponde exatamente ao existente entre os dentes preparados e antagonistas. Embora o espaço ideal possa ser obtido pelo protético, através do desgaste da I.E. e controle da espessura com espessímetro, é recomendável que não existam interferências que impeçam o fechamento mandibular na DVO do paciente. Para esse desgaste se utiliza brocas de alta rotação, discos de carborundum e pontas de óxido de alumínio. O espaço para porcelana também deve ser avaliado nas bordas incisais, pois a translucidez dessa área, se desejada, só ocorrerá se houver espaço suficiente de ± l,5-2,0mm. Deve haver ainda, espaço para abertura das ameias incisais compatível com a idade do paciente e espaço interproximal suficiente para possibilitar a individualização dos dentes, após aplicação da porcelana, com discos diamantados finos de 0,25 mm.
9. REGISTRO E REMONTAGEM Muito raramente uma peça soldada e considerada satisfatória será capaz de retornar ao modelo de trabalho e se encaixar perfeitamente nos seus respectivos troqueis. Essa é, na realidade, a razão principal pela qual a soldagem deve ser realizada. Se forçada, com frequência a peça soldada provoca fratura dos troqueis. Além disso, o modelo de trabalho não dis-
PRÓTESE
põe da papila interproximal e do contorno gengival, para assegurar ao técnico de laboratório referências confiáveis para a aplicação da porcelana e ajuste estético. Estas são as razões pelas quais está indicada a remontagem da peça soldada. Um modelo com a peça soldada remontada suporta as inúmeras remoções e reposições necessárias para as diferentes etapas da aplicação da porcelana; suporta também o ajuste oclusal realizado no articulador, com ajuste adequado do guia anterior, com desoclusao lateral pelos caninos e contatos entre anteriores durante o movimento protrusivo, alguns dos princípios da oclusão mutuamente protegida. Para a remontagem procede-se da seguinte forma: 9.1. REGISTRO INTERMAXILAR
9. PRÓTESES PEÓUENAS Próteses pequenas, anteriores ou posteriores, uni ou bilaterais, em uma ou ambas arcadas, que tem
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DVO mantida pelos próprios dentes naturais ou por próteses, recebem o registro intermaxilar na própria peça soldada (Fig. 10.30). Para isso se utiliza resina Duralay, que é aplicada através de pincel na superfície oclusal, palatina, etc; que possibilite relacionamento com os dentes antagonistas. Deve se evitar quantidade excessiva de resina, pois isto apenas dificultará a adaptação do modelo antagonista, além da possibilidade de escoamento para áreas retentivas. Quando o paciente é solicitado a fechar a boca, o que ocorre na posição de MIH ou ORC, os dentes antagonistas previamente vaselinados ocluirão contra a resina acrílica macia, não interferindo nesse fechamento e possibilitando a transferência exata da posição ântero-posterior e da DVO. Mantém-se esse posicionamento da oclusão até que ocorra a polimerização da resina, quando se solicita abertura da boca e se verifica a precisão do registro. A quantidade de pontos de contato com os antagonistas deve ser suficiente para promover estabilidade. (Fig. 10.3 IA e 10.31B)
FIGURA 10.30 I.E. após soldagem e prova na boca; notar o condicionamento gengival do rebordo, que deve estar satisfatório nesta etapa de registro e remontagem
■ FIGURAS 10.3 IA e 10.31B (A) Registro de Duralay em I.E. metálica, registrando a MIH; moldagem para remontagem.
(B) Registro intermaxilar na I.E. soldada, previamente à
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9 . 1 .2. PRÓTESES EXTENSAS
Quando se tratar de próteses bilaterais, cuja DVO é mantida às custas das próteses provisórias, estas são utilizadas para a obtenção do registro intermaxilar da posição de MIH ou ORC, assim como da DVO. As próteses provisórias são confiáveis para esse objetivo porque, embora utilizadas durante meses e mesmo tendo sofrido alguma quantidade de desgaste, são funcionais, capazes de possibilitar a mastigação, deglutição, fonação e estética, sem qualquer sinal ou sintoma de trauma oclusal ou disfunção crâniomandibular. Para serem utilizadas como referência, as próteses provisórias podem exigir secção era duas partes, direita e esquerda. Mantém-se a prótese provisória do lado direito, adapta-se a estrutura soldada do esquerdo e procede-se ao registro com Duralay. Desta forma, as posições intermaxilares mantidas pela prótese provisória são reproduzidas no registro de resina acrílica. De uma maneira geral nessas próteses soldadas se coloca pelo menos dois pontos de contato para registro, buscando formar a maior área possível para conferir estabilidade aos modelos (Fig. 10.32). Ocorrida a polimerização da resina, verifica-se a pre-
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cisão do registro intermaxilar. Se satisfatória, remove-se a prótese provisória, coloca-se a estrutura soldada do lado direito e repete-se os passos de registro. A referência agora passou a ser a estrutura soldada portadora do registro em Duralay do lado esquerdo. Não é aconselhável utilizar-se para o segundo registro, as próteses provisórias do lado esquerdo, pois elas nem sempre sofrem desgaste homogéneo da mastigação ou de hábitos parafuncionais e isto pode gerar imprecisões de posicionamento. 9.2. REMONTAGEM O modelo remontado, após montagem em A.S.A. deve apresentar as seguintes características: 1) estrutura soldada que mantém exatamente as mesmas relações oclusais com os dentes antagonistas e proximais, com os dentes vizinhos, que apresenta na boca do paciente; 2) possibilitar remoção e reposição da peça solda da, de maneira confiável e reproduzível, para possibi litar correções originárias da aplicação da porcelana; 3) apresentar tecido gengival artificial ao redor das coroas para permitir relacionamento correto com a papila interproximal, perfil de emergência, cinta me tálica sub-gengival, controle dos excessos, etc; 4) reproduzir corretamente o rebordo gengival para possibilitar o relacionamento com os pônticos da prótese fixa. Para obtenção do modelo remontado podem ser utilizados diferentes materiais de moldagem, moldeiras e técnicas. Quando se tratar da remontagem de próteses fixas pequenas e/ou elementos isolados, pode se utilizar moldeiras de estoque e alginato; se extensas, envolvendo a maior parte dos dentes, moldeiras de estoque e silicona ou moldeiras individuais e mercaptana ou poliéter. 9 . 2 . 2 . C OM ALCINATO E MOLDEIRA DE ESTOQUE
■ FIGURA 10.32 I.E. dos dois hemi-arcos mandibulares após solda e prova na boca; o ajuste oclusal das coroas totais metálicas é realizado mantendo-se as coroas provisórias em posição do lado oposto, após o que se realiza os registros dos antagonistas com Duralay
Após obtenção do registro intermaxilar com Duralay, realiza-se moldagem com alginato, tendo-se o cuidado prévio de colocar com os dedos o material em todo o contorno gengival, espaços e áreas sob pônticos, com a finalidade de obter reprodução precisa des-
PRÓTESE
põe da papila interproximal e do contorno gengival, para assegurar ao técnico de laboratório referências confiáveis para a aplicação da porcelana e ajuste estético. Estas são as razões pelas quais está indicada a remontagem da peça soldada. Um modelo com a peça soldada remontada suporta as inúmeras remoções e reposições necessárias para as diferentes etapas da aplicação da porcelana; suporta também o ajuste oclusal realizado no articulador, com ajuste adequado do guia anterior, com desoclusão lateral pelos caninos e contatos entre anteriores durante o movimento protrusivo, alguns dos princípios da oclusão mutuamente protegida. Para a remontagem procede-se da seguinte forma: 9 . 1 . REGISTRO INTERMAXILAR 9 . 1 . 1 . PRÓTESES PEQUENAS
Próteses pequenas, anteriores ou posteriores, uni ou bilaterais, em uma ou ambas arcadas, que tem
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DVO mantida pelos próprios dentes naturais ou por próteses, recebem o registro intermaxilar na própria peça soldada (Fig. 10.30). Para isso se utiliza resina Duralay, que é aplicada através de pincel na superfície oclusal, palatina, etc; que possibilite relacionamento com os dentes antagonistas. Deve se evitar quantidade excessiva de resina, pois isto apenas dificultará a adaptação do modelo antagonista, além da possibilidade de escoamento para áreas retentivas. Quando o paciente é solicitado a fechar a boca, o que ocorre na posição de MIH ou ORC, os dentes antagonistas previamente vaselinados ocluirão contra a resina acrílica macia, não interferindo nesse fechamento e possibilitando a transferência exata da posição ântero-posterior e da DVO. Mantém-se esse posicionamento da oclusão até que ocorra a polimerização da resina, quando se solicita abertura da boca e se verifica a precisão do registro. A quantidade de pontos de contato com os antagonistas deve ser suficiente para promover estabilidade. (Fig. 10.3 IA e 10.31B)
■ FIGURA 10.30 I.E. após soldagem e prova na boca; notar o condicionamento gengival do rebordo, que deve estar satisfatório nesta etapa de registro e remontagem
FIGURAS 10.3 IA e 10.3 IB (A) Registro de Duralay em I.E. metálica, registrando a MIH; (B) Registro intermaxilar na I.E. soldada, previamente à moldagem para remontagem.
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9 . 1 .2. PRÓTESES EXTENSAS
Quando se tratar de próteses bilaterais, cuja DVO é mantida às custas das próteses provisórias, estas são utilizadas para a obtenção do registro intermaxilar da posição de MIH ou ORC, assim como da DVO. As próteses provisórias são confiáveis para esse objetivo porque, embora utilizadas durante meses e mesmo tendo sofrido alguma quantidade de desgaste, são funcionais, capazes de possibilitar a mastigação, deglutição, fonação e estética, sem qualquer sinal ou sintoma de trauma oclusal ou disfunção crâniomandibular. Para serem utilizadas como referência, as próteses provisórias podem exigir secção em duas partes, direita e esquerda. Mantém-se a prótese provisória do lado direito, adapta-se a estrutura soldada do esquerdo e procede-se ao registro com Duralay. Desta forma, as posições intermaxilares mantidas pela prótese provisória são reproduzidas no registro de resina acrílica. De uma maneira geral nessas próteses soldadas se coloca pelo menos dois pontos de contato para registro, buscando formar a maior área possível para conferir estabilidade aos modelos (Fig. 10.32). Ocorrida a polimerização da resina, verifica-se a pre-
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cisão do registro intermaxilar. Se satisfatória, remove-se a prótese provisória, coloca-se a estrutura soldada do lado direito e repete-se os passos de registro. A referência agora passou a ser a estrutura soldada portadora do registro em Duralay do lado esquerdo. Não é aconselhável utilizar-se para o segundo registro, as próteses provisórias do lado esquerdo, pois elas nem sempre sofrem desgaste homogéneo da mastigação ou de hábitos parafuncionais e isto pode gerar imprecisões de posicionamento. 9.2. REMONTAGEM O modelo remontado, após montagem em A.S.A. deve apresentar as seguintes características: 1) estrutura soldada que mantém exatamente as mesmas relações oclusais com os dentes antagonistas e proximais, com os dentes vizinhos, que apresenta na boca do paciente; 2) possibilitar remoção e reposição da peça solda da, de maneira confiável e reproduzível, para possibi litar correções originárias da aplicação da porcelana; 3) apresentar tecido gengival artificial ao redor das coroas para permitir relacionamento correto com a papila interproximal, perfil de emergência, cinta me tálica sub-gengival, controle dos excessos, etc; 4) reproduzir corretamente o rebordo gengival para possibilitar o relacionamento com os pônticos da prótese fixa. Para obtenção do modelo remontado podem ser utilizados diferentes materiais de moldagem, moldeiras e técnicas. Quando se tratar da remontagem de próteses fixas pequenas e/ou elementos isolados, pode se utilizar moldeiras de estoque e alginato; se extensas, envolvendo a maior parte dos dentes, moldeiras de estoque e silicona ou moldeiras individuais e mercaptana ou poliéter. 9 . 2 . 2 . COM ALCINATO E MOLDEIRA DE ESTOQUE
FIGURA 10.32 I.E. dos dois hemi-arcos mandibulares após solda e prova na boca; o ajuste oclusal das coroas totais metálicas é realizado mantendo-se as coroas provisórias em posição do lado oposto, após o que se realiza os registros dos antagonistas com Duralay
Após obtenção do registro intermaxilar com Duralay, realiza-se moldagem com alginato, tendo-se o cuidado prévio de colocar com os dedos o material em todo o contorno gengival, espaços e áreas sob pônticos, com a finalidade de obter reprodução precisa des-
PRÓTESE
ses detalhes. Além disso, esses locais constituem áreas retentivas que garantem o posicionamento e a remoção correta da estrutura soldada no interior do molde. É importante manter-se firmemente a peça soldada em posição, enquanto se aplica o alginato, para evitar seu deslocamento. Caso o alginato não seja capaz de remover a peça, pois se rasga durante a remoção, pode significar excesso de retenção friccionai da peça fundida ou discrepâncias de paralelismo entre os pilares. A solução pode envolver uma ou mais das seguintes possibilidades: alívio interno dos pontos de contato detectados por solução evidenciadora; aplicação de vaselina às superfícies internas dos retentores e/ou do dente preparado; criação de retenções adicionais com resina acrílica na estrutura metálica (Figs. 10.33A e 10.33B).
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utilizar moldeira de estoque e silicona, que pode ser de condensação ou adição. Para essas próteses recomenda-se silicona de condensação, deixando-se as de adição para a remontagem de próteses extensas. Também após a obtenção do registro se procede à moldagem através da técnica da dupla mistura. Os dois materiais são manipulados simultaneamente, colocandose na moldeira o pesado e, sobre ele, o fluido. Parte desse material deve ser levado aos espaços proximais, contorno gengival e rebordo sob pônticos com auxílio de seringa, cuidando-se em manter firmemente no seu local a estrutura a ser remontada, enquanto se procede à injeção do material. Após essa aplicação assenta-se a moldeira e aguarda-se a polimerização (Figs. 10.34A e 10.34B). 9 . 2 . 5 . COM ELASTÔMERO E MOLDEIRA
9 . 2 . 2 . C OM
S I L I C O N A E MOLDEIRA DE
ESTOQUE Mesmo
em casos de próteses
INDIVIDUAL
Para a obtenção de modelo remontado por esta técnica, aconselhável para próteses extensas, com envolvimento
pequenas, pode-se
(A) Molde de alginato com I.E. de prótese com 4 retentores e I elemento isolado em posição; (B) molde de alginato com I.E. dos dois hemi-arcos.
FIGURAS I0.34A e I0.34B
FIGURA
(A) I.E. de reabilitação oral com registro de Duralay; (B) molde de silicona de utilizada para remontagem de I.E. de reabilitação oral, com colocação de Duralay e parafusos de retenção.
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ou não de encaixes de precisão e semi-precisão e moldagem funcional dos rebordos, se torna necessária a obtenção de moldeiras individuais. Realizadas com resina acrílica, essas moldeiras apresentam alívio interno para o material de moldagem, que pode ser mercaptana ou poliéter. Também após obtenção do registro, ajusta-se em boca a moldeira individual. A seguir, aplica-se adesivo próprio em toda superfície interna da moldeira e nos 45mm da superfície externa. Aguarda-se 15 minutos para a secagem do adesivo, que pode ser acelerada com jatos de ar e procede-se à manipulação do material, colocação na moldeira e seringa e injeção nas áreas retentivas mencionadas. Ocorrida a polimerização, procede-se à remoção para vazamento do molde (Fig. 10.35).
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9.5. OBTENÇÃO DA GENGIVA ARTIFICIAL E MODELO
Diferentes materiais se prestam para a criação de uma gengiva artificial, com a finalidade de oferecer relações adequadas para o contato gengival dos pônticos, criação de espaços para as papilas interproxiamais e redução da cinta vestibular para evitar visualização do metal nas coroas metalocerâmicas. Elastômeros convencionais como silicona ou poliéter, resinas resilientes como Coe-Soft, Viscogel, etc. podem ser utilizadas para a confeção de gengivas artificiais fixas no modelo de gesso. Idealmente deve se utilizar siliconas específicas para essa finalidade, que apresentam cor rósea e possibilitam a criação de modelos remontados com gengiva artificial. 9 . 5 . 1 . GENGIVA ARTIFICIAL FIXA Isola-se superfície interna dos retentores com uma camada de vaselina e aplica-se Duralay, com pincel, até o seu preenchimento completo. A seguir, fixa-se um meio de retenção (parafuso, alfinete dobrado, grampo para papel) nessa resina, para manter a união com o gesso. Realiza-se esse passo em todos os retentores da prótese fixa que estão sendo transferidos (Figs. 10.36A e 10.36B).
FIGURA 10.35 Molde de mercaptana e moldeira individual, com I.E. de reabilitação oral em posição
■ FIGURAS I0.36A e I0.36B (A) Resina Duralay colocada nos retentores, com meio de retenção para fixação no gesso, em molde de alginato; (B) o mesmo procedimento, em molde de mercaptana e moldeira individual.
PRÓTESE
Os materiais utilizados para essa finalidade podem ser aplicados com seringa em toda superfície interna do molde, na porção correspondente ao tecido gengival, principalmente nos 5-6mm próximos da margem cervical dos retentores. E necessário estar atento na seleção desses materiais, para evitar que o utilizado para remontagem se adira ao utilizado para a confecção da gengiva artificial. Quanto se utilizar as resinas resilientes para a confecção da gengiva artificial, sua aplicação deverá ser
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realizada com pincéis. Independente do material utilizado, pode ser necessário criar meios de retenção para essa gengiva artificial se manter unida ao gesso dos modelos (Figs. 10.37A a 10.37C). Cerca de uma hora após o vazamento do molde, remove-se o modelo e, através dos registros anteriormente realizados, relaciona-se com o modelo antagonista no articulador semi-ajustável e faz-se sua fixação com gesso (Figs. 10.38A a 10.38D).
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■ FIGURAS IO.37Aa I0.37C (A) Molde de alginato com Duralay e meios de retenção adicional nos retentores, (B) molde de alginato após colocação de Duralay e da retenção adicional nos retentores, preparado para a colocação do material elástico; (C) aplicação de material elástico (Coe-Soft) com a finalidade de simular a gengiva artificial no modelo com as I.E. remontadas
■ FIGURAS IO.38Aa I0.38B (A) Vista oclusal de modelo após remontagem da I.E.; registros em Duralay permitem o relacionamento com arco antagonista para montagem em ASA; (B) vista oclusal de modelo após remontagem da I.E., observando-se os registros em Duralay e a gengiva artificial;
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FIG. I0.38D
i§ FIGURAS I0.38C a I0.38D (C) vista oclusal de modelo após remontagem da I.E., com registros bilaterais de Duralay, sem gengiva artificial; (D) registros de Duralay em modelo remontado com gengiva artificial.
9.5.2. GENGIVA ARTIFICIAL REMOVÍVEL
A técnica para obtenção de gengiva artificial removível, com a utilização da silicona Gengi-fast, difere em alguns detalhes da técnica anterior. Após polimerização da resina Duralay no interior dos retentores, com os meios adicionais de retenção, procede-se ao vazamento com gesso para obtenção do
modelo. Em seguida, remove-se a I.E. e confeccionase a matriz de silicona pesada envolvendo os dentes vizinhos (Figs. 10.39A a 10.39C). Com brocas grandes procede-se a um alívio de aproximadamente lmm em toda área correspondente ao tecido gengival, mantendo-se 2mm sem desgaste, em direção apical, para contenção do material utilizado para confecção da gengiva artificial. (Figs. 10.40A a 10.40C)
FIG. I0.39B
■ FIGURAS IO.39Aa I0.39C (A) I.E. em modelo remontado, para confecção de gengiva artificial removível; (B) remoção das I.E. do modelo; (C) confecção de matriz de silicona pesada, envolvendo dentes vrzinhos.
PRÓTESE FIXA
FIGURAS IO.4OAa I0.40C (A) Alívio de ± I mm do modelo, na área correspondente ao tecido gengival, com broca esférica; (B) modelo aliviado, observando-se o limite apical da matriz de silicona pesada; (C) vista interna da matriz de silicona pesada.
Após o alívio, perfura-se a matriz de silicona em dois locais, com brocas, um dos quais será utilizado para a injeção do material responsável pela confecção da gengiva artificial e o outro, pelo escape do excesso. Ocorrida a polimerização, remove-se a matriz e, no local aliviado, tem se a gengiva artificial removível, que pode ser deslocada para se proceder às etapas de aplicação de porcelana e retornar, quando da realização do ajuste estético em laboratório (Figs. 10.41 A a 10.41C). Remove-se eventuais excessos, até que a gengiva artificial se adapte precisamente na sua posição, possibilitando a adaptação da I.E. e a aplicação da porcelana (Figs. 10.42A e 10.42B). Este modelo corretamente relacionado no articulador, que mantém as mesmas relações oclusais, incisais e proximais da infra-estrutura com seus vizinhos e antagonistas, que reproduz a forma anatómica dos tecidos gengivais, a papila interproximal, a margem gengival e, idealmente, a própria cor, se presta de maneira bastante precisa para a realização da etapa seguinte no processo de obtenção da prótese fixa metalocerâmica, que é a aplicação da porcelana (Figs. 1043A a 10.43D). Para ser enviado ao laboratório, deve se obter mo-
delo em gesso das coroas provisórias, através de moldagem com alginato. Este passo é imprescindível quando se trata da confecção de próteses anteriores ou estéticas, pois é a base pelo meio da qual o técnico vai ser capaz de estabelecer a forma das coroas. Embora este passo já devesse ter sido executado quando se realizou a etapa de obtenção das I.E., nunca é demais salientar-se a sua importância. Os protéticos não tem informações no articulador do sexo, idade ou personalidade dos pacientes, tipo de sorriso e amplitude, etc, e são abundantes na literatura as informações das influências desses aspectos na conformação geral dos dentes naturais. E através do modelo das coroas provisórias, com as quais o paciente está habituado, capaz de satisfazer suas necessidades funcionais e estéticas, que o protético irá desenvolver o seu trabalho de aplicação da porcelana, reproduzindo o máximo possível essas características, com a finalidade principal de se chegar a um resultado objetivo e agradável, no menor espaço de tempo possível. A próxima etapa desse trabalho consiste na definição da cor para aplicação da porcelana e das caracterizações intrínsecas que se deseja realizar.
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FIG. 10.41
FIGURAS 10.41 A a 10.41C (A) Matriz de silicona pesada posicionada no modelo remontado e injeção da silicona para constituição da gengiva artificial removível; (B) gengiva artificial no modelo remontado; (C) gengiva artificial removida do modelo.
FIG. I0.42E
■ FIGURAS IO.42Ae I0.42B (A) Gengiva artificial removível em posição, após eliminação do excessos; (B) I.E. adaptada no modelo remontado, com gengiva artificial em posição, preparada para aplicação da porcelana.
PRÓTESE FIXA
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FIG. 10
FIG. 10
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■ FIGURAS IO.43Aa 10.43D (A) Vista vestibular do modelo após remontagem da I.E., com gengiva artificial e registro, pronto para montagem em ASA; (B) vista vestibular do modelo de remontagem obtido e seu relacionamento com arco antagonista através dos registros de Duralay; (C) vista vestibular mostrando a precisão do relacionamento oclusal com antagonista, permitido pelos registros; (D) vista vestibular de I.E. remontada em ASA através dos registros de Duralay, sem gengiva artificial.
5.
2.
3. 4.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA FUSAYAMA, T; WAKUMOTO, S.; HOSODA, H. Accuracy of fixed partial dentures made by various soldering techniques and one - piece casting. /. Prosthet. Dent. 1964; 42:434-442. GEGAUFF, A., ROSENSTIEL, S. The seating of one-piece and soldered fixed partial dentures. /. Prosthet. Dent. 1989; 62:292-297. KUWATA, M. Adas de metalocerâmica. Ed. Santos, São Paulo, 1986. MILLER, L. Framework design in ceramometal restoration. Dent. Clin. N. Amer., 1977; 21:699-716.
MOULD nonrigid connectors in fixed partial dentures. /. ING, M. Prosthet. Dent., 1992; 68:236-8. et ai. An 6. RAVASINI, G. Clinicai procedures for partial crowns, alternant inlays, ive and onlays. Quintessence Publushing Co., Chicago, orientati 1985. on of 7. ROSEN, H. Ceramic/metal solder connectors. J. Prosthet. Dent. 1986; 56:671-677. 8. SARFATI, E; HARTER, J.C. Comparative accuracy of fi xed partial dentures made as one-piece casting or joined by solder. Int. J. Prosth. 1992; 5:377-83. 9. SUTHERS, M.D.; WISE, M.D. Influence of cementing médium on the accuracy of the remount procedure. /. Pros thet. Dent., 1982; 47:377-383. 10. WEISS, RA. New design parameters: Utilizing tiie propendes of Ni-Cr superalloys. Dent. Clin. N. Amer. 1977; 21: 769-85.
AGRADECIMENTO: Ao Prof0 José Gilmar Batista, pela contribuição na ilustração deste capítulo.
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SELEÇÃO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO EM PRÓTESE
METALOCERÂMICA C E R S O N BONFANTE
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1. SELEÇÃO DE COR A seleção de Cor dos dentes artificiais para uma prótese total ou removível, de uma faceta estética para coroa metaloplástica ou metalocerâmica e até mesmo de uma resina composta, é um dos procedimentos mais difíceis com o qual se defronta a odontologia restauradora. A falta de formação básica sobre princípio da cor, durante o curso de graduação, torna sua seleção um processo altamente empírico, absolutamente pessoal e frequentemente desprovido de princípios científicos. As escolas de odontologia não oferecem, nas suas diferentes disciplinas, a possibilidade de aprendizado da cor e da estética, que fica disperso na dentística e prótese. Desta forma, salvo se ocorreu um aprendizado específico em cursos de especialização ou mestrado, o CD vai passar toda sua vida profissional sem ser capaz de entender corretamente o que é matiz, croma e valor, como trabalhar com essas diferentes dimensões da cor para buscar um resultado estético agradável, objetivo principal da maior parte dos tratamentos odontológicos. Conceitua-se matiz, de uma maneira simples, como o nome da cor (amarelo, azul, vermelho); croma ou saturação é a quantidade de pigmentos que determinado matiz apresenta (vermelho claro, escuro); valor é a quantidade de cinza de um matiz; é também chamado brilho, é uma propriedade acromática e uma das mais difíceis de serem determinadas. Apesar de desconhecer esses princípios o CD vai continuar a executar seus trabalhos de dentística e prótese, deixando de oferecer a seus pacientes trabalhos de boa qualidade estética. Felizmente, a cor é apenas o 3 o componente da tríade da estética, em ordem de importância. Antes dela temos a conformação ou forma dos dentes e a textura, muito mais visíveis e perceptíveis pelo paciente do que a própria cor. E extremamente comum um paciente aceitar como satisfatória determinada cor, apesar de incorreta aos olhos do profissional, se a textura e, principalmente a forma da coroa, estiverem adequadas. Vale a pena salientar ainda que os dentes naturais, mesmo hígidos, podem apresentar cores diferentes.
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A seleção da cor em prótese pode ser influenciada por diferentes fatores, entre os quais se destacam: 1) 2) 3) 4) 5) 6)
Ambiente Observador Objeto Fonte de Luz Escalas de Cores Comunicação CD x Protético 1.1. AMBIENTE
O ambiente para a seleção da cor geralmente é o próprio consultório odontológico ou, eventualmente, o laboratório de prótese. Sempre que possível deve-se preencher os seguintes requisitos: 1. O ambiente de trabalho deve normalmente ser constituído de cores neutras (gelo, bege, cinza, azul e verde claro) para reduzir o cansaço visual, o estresse e a interferência desses fatores na seleção das cores; 2. De forma semelhante, para evitar interferência das cores das roupas do paciente, este deve ser reco berto com um pano de campo também de cores neutras; 3. Ainda dentro da mesma linha de raciocínio, solicitar ao paciente que remova qualquer maquiagem facial em excesso, principalmente o batom, mesmo de tonalidade clara. Isso possibilita a deter minação das cores dos dentes com a coloração natu ral dos lábios, simulando um sorriso, assim como do tecido gengival; 1.2. OBSERVADOR O olho humano enxerga as cores através de aproximadamente 34000 células denominadas cones, presentes na retina. Por ser uma determinação subjetiva, que inclusive pode ser afetada pela discromatopsia, presente em quase 8% da população masculina, a seleção de cor com frequência tem reprodutibilidade baixa e uma grande dose de empirismo. Não é à toa que os indivíduos que convivem mais frequentemente com as cores são mais capazes de determiná-las com precisão, como acontece com os técnicos de laborató-
PRÓTESE FIXA
rio. Trabalhos de pesquisa mostram grande inconsistência na seleção das cores, quando determinada por alunos de graduação de qualquer ano. Assim, seria sumamente interessante: 1. O CD, assim como o protético, aperfeiçoaremse em cursos, palestras, conferências, livros, artigos, etc, buscando compreensão e domínio das diferentes dimensões da cor. Só assim um CD. será capaz de passar o que vê ao técnico, este de compreender o que lhe é passado para, posteriormente, aplicar nas facetas estéticas das coroas que está realizando. O domínio das cores é um aprendizado constante; 2. O paciente deve ser posicionado no mesmo nível dos olhos do observador, de tal forma que a luz incida de maneira similar no dente da escala e no objeto. E interessante manter distância similar à de conversação para determinação da cor, correspondente a um braço esticado ou cerca de 60cm (Figs. l l . l A e 11.1B). 3. Fazer determinação rápida da cor, inicialmente do matiz, por aproximadamente 5 segundos para evi tar cansaço da retina e visualizar as cores secundárias decorrentes desse cansaço. Caso este tempo seja insu ficiente, descansar os olhos contra um fundo azul cla ro (campo ou parede) por alguns segundos, antes de reiniciar o processo. 1.5. OBJETO O objeto a ser reproduzido através de um material artificial estético como a porcelana, é o próprio dente. Diferentes características de superfície, de reflexão da luz, de transparência, de opacidade, etc, tornam esta
■ FIGURA II.IA Distância média de 60cm para seleção de cor; dente natural, da escala e olhos do observador devem estar aproximadamente no mesmo plano, para eliminar os efeitos da reflexão.
tentativa com frequência frustrante e raramente plena de êxito. Geralmente o aspecto estético final de uma coroa é apenas suficiente para satisfazer seus protagonistas principais, CD. e paciente. Por melhor que seja, continua parecendo uma coroa e não um dente. Os dentes naturais apresentam amplo espectro de variações de tonalidades, mas se situam predominantemente dentro da faixa amarelo-laranja do espectro. É importante atentar para alguns detalhes com relação ao objeto, quando se realizar um determinado trabalho protético. Entre eles destacam-se: 1. A seleção da cor deve preceder o próprio prepa ro dentário e fazer parte do planejamento, que é um dos primeiros procedimentos odontológicos realiza dos. E importante que o dente utilizado como refe rência tenha estrutura dentária suficiente, mantenha sua cor original e não tenha sido submetido a restau rações extensas, tratamento endodôntico, etc. 2. Fazer profilaxia prévia à determinação da cor através de jatos de bicarbonato ou taças de borracha e pasta profilática, eliminando manchas ou placa bacteriana eventualmente existentes. 3. Umedecer a superfície do dente a ser compara do e do dente da escala. A superposição de uma pelí cula de saliva impede a desidratação do dente natural e a superfície opaca que disso resulta, o que prejudica a própria tomada da cor. Além disso, é com a superfí cie umedecida pela saliva que os dentes são natural mente visualizados. 4. Utilizar preferencialmente dentes vizinhos como primeira referência. Caso sejam portadores de coroas insatisfatórias que não serão repetidas ou portadores
FIGURA I I . I B Postura incorreta para seleção da cor; prejudicada pelo ângulo de incidência da luz.
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de restaurações extensas, utilizar o dente homónimo do lado oposto como segunda referência. Como terceira utilizar dentes antagonistas. Vale a pena relembrar que a mesma boca pode apresentar variações acentuadas de matiz e croma. Os caninos são excelente referência para seleção da cor por serem os dentes que apresentam maior quantidade de saturação ou croma. De uma maneira geral, porém, a maioria dos dentes apresentam saturação mais acentuada no 7, cervical do que no corpo; a quantidade de incisai ou translucidez é maior nos dentes jovens e diminui com a idade, devido ao desgaste incisai (Figs. 11.2A a 11.2C). 1.4. F ONTE
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Inúmeros artigos sobre seleção de cores em odontologia são clássicos na ênfase dada à importância e indispensabilidade da luz solar para um procedimento bem sucedido. Ela ainda deveria ser utilizada em ho-
I.2A Manter úmidos os dentes da escala e do paciente e utilizar dentes vizinhos, como referência para seleção da cor
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rários não antes das 10:00 horas, para evitar excesso de azul, ou após 15:00, para reduzir a influência dos tons avermelhados. Deveria ainda ser originária do lado sul dos pontos cardeais. E óbvio que tais princípios tornam sua aplicação extremamente restrita e, além disso, se levar-se em consideração fatores temporais de impossível controle, como tempo nublado, névoa, fumaça, poeira, poluição ambiental, indisponibilidade do paciente no horário ideal, ambiente de trabalho desprovido ou com luz natural deficiente, etc, se torna praticamente impossível aplicar esses parâmetros, tidos como ideais. Pode se afirmar, quase com certeza absoluta, que apenas uma quantidade ínfima de determinação de cores é tomada seguindo esses princípios. Apesar disso, alguns princípios podem ser adotados com o objetivo básico de minimizar erros na determinação das cores. Entre eles, pode-se comentar: 1. Fazer seleção de cor durante o dia, aproveitando o máximo possível de luz natural, simultaneamente com lâmpadas corrigidas do tipo "luz do dia". Nesses
FIGURA I I.2B Se os dentes vizinhos não forem adequados como referência para seleção da cor utilizar dentes homónimos antagonistas.
■ FIGURA I 1.2C A maior quantidade de croma ou saturação dos caninos os tornam referência importante para seleção da cor
PRÓTESE
casos, desligar o refletor odontológico minutos antes da seleção de cor, evitando o efeito da luz halógena, que também ocorre com a incandescente, de acentuar o amarelo-laranja dos dentes; 2. O mesmo tipo de luz artificial "do dia" presente no consultório odontológico deve predominar no ambiente de trabalho do técnico de laboratório. Se isso não ocorrer, corre-se o risco de se ver cores dife rentes em cada ambiente; 3. Se o horário possível para consultas for noturno ou se o ambiente de trabalho não apresentar luz natu ral adequada, melhorar a iluminação com "luz do dia" e utilizar a luz do refletor colocada à maior distância possível dos dentes naturais utilizados como referência para a seleção da cor. 1.5. ESCALAS DE CORES As escalas de cores se constituem no calcanhar de Aquiles do processo de seleção de cores. Elas apresentam uma série de limitações, como número reduzido de matizes quando comparado com as variações dentárias; porcelana diferente (alta fusão) da utilizada para aplicação na infra-estrutura da prótese metalocerâmica (média-fusão); variações de uma escala para outra, dentro do mesmo matiz e croma; diferença acentuada da espessura de porcelana do dente da escala e da faceta da coroa metalocerâmica (± l,0mm); ausência de metal subjacente, representativo da infraestrutura metálica (exceção da escala Duceram), etc. Uma prática comum nos consultórios odontológicos, justificada pelo custo, mas na verdade relacionada com a ignorância e negligência do profissional, consiste em utilizar escalas de dentes de resina para fazer a
FIGURA II.3A Uso incorreto da escala para seleção das cores.
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seleção de cores para porcelana. Nessa prática, fadada ao insucesso, se delega ao protético, que nem sequer viu o paciente, a função de fazer a versão da cor 66 para o A3, do 69 para o C3 e assim por diante. As características físicas dos materiais, a reflexão da luz, o metamerismo, etc, tornam impossível a utilização das escalas de resina para seleção de cores em porcelana. Por outro lado, é prática aconselhável utilizar escalas compatíveis, ou seja, correspondente à porcelana que o técnico aplica rotineiramente nos seus trabalhos. Uma das escalas que apresenta a maioria das limitações acima e que, apesar disso, é universalmente aceita tanto para porcelana como para resina composta é a escala da VlTA. Esta escala é ordenada em matizes (cor básica) através das letras A, B, C e D e saturação ou croma, determinados pelos números. Deixa de levar em consideração a terceira dimensão da cor que é o valor (quantidade de cinza presente). Dentro desta escala o matiz A corresponde ao marron, B ao amarelo, C ao cinza e D ao vermelho. A todos eles pode se acrescentar o laranja, predominante na dentição natural. Os números, de 1 a 4, correspondem à quantidade crescente de saturação ou croma. Para sua aplicação bem sucedida, é importante seguir, sempre que possível, a maioria das sugestões abaixo enunciadas: 1) Evite usar todos os dentes da escala na boca do paciente; esse procedimento tornará impossível a defini ção dos matizes. Destaque sempre o dente da escala em função do matiz e faça a comparação de cervical para cervical e de incisai para incisai (Figs. 11.3A e 11.3B); 2) Iniciar a determinação da cor pelos dentes da escala que apresentam saturação (croma) intermediá ria (3). Comparar inicialmente o matiz C (laranja-
■ FIGURA II.3B Impossibilidade de definição do matiz com os dentes posicionados na escala.
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cinza), pois este apresenta baixo valor quando comparado com os demais, o que praticamente elimina qualquer dúvida na sua determinação. Se o matiz estiver correto, passe para a seleção do croma mais (4) ou menos saturado (1 ou 2); 3) Caso fique em dúvida com o matiz e croma C3, destaque da escala o B3. Essas duas cores constituem uma sub-família e é muito provável que se resolva com o matiz B a dúvida deixada pelo C; se confirmar o B, selecione o croma em seguida; 4) Evite, se possível, próteses metalocerâmicas ex tensas ou reabilitações orais com o matiz C, para evi tar a influência do baixo valor, que deixa os dentes artificiais "sem vida"; 5) Em caso de descarte imediato do matiz C, pro cure fazer a comparação com A3. Caso confirme o matiz A, selecione o croma em seguida. Por constituir outra sub-família, caso fique em dúvida com o matiz A procure no D (Figs. 11.4A e 11.4B);
■ FIGURA II.4A Confirmando o matiz A3 através dos caninos, selecione o croma 2 para avaliação.
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6) Embora comum na prática clínica, o conheci mento das cores torna quase impossível a confusão entre os matizes A e B. Caso isso ocorra e as sugestões acima não auxiliem na definição, faça opção pelo ma tiz A. Afinal, a grande maioria das cores dos dentes naturais está localizada no laranja-marrom (Fig. 11.5); 7) Nunca selecione um croma acima, pois será impossível abaixá-lo. Na dúvida entre A3 e A3,5 ou B2 e B3, fique com croma menor, pois poderá ser modificado por caracterização extrínseca e se aproxi mar do ideal. Nos casos de dúvidas entre cromas, é procedimento comum o técnico fazer a mistura da porcelana meio a meio, na tentativa de atingir o cro ma intermediário. 8) Entre uma determinação e outra, descanse os olhos num fundo azul claro. Embora seja um exercí cio interessante, não confie exclusivamente na memó ria para determinação da cor, pois pode-se ser engana do por ela;
FIGURA II.4B Se o A2 apresentar croma mais acentuado que o dente natural, faça opção pelo Al, pois será possível aumentar o croma com pigmentos extrínsecos, mas o contrário não é verdadeiro
■ FIGURA I 1.5 Na dúvida entre A e B, opte pelo A devido à sua maior incidência na dentição natural.
PRÓTESE
9) Se persistir dúvidas quanto à seleção de cor, ouça as opiniões do paciente, da auxiliar odontológica e principalmente do profético, se este for disponível. A convivência diária com cores e suas combinações o torna capaz de discernir com maior facilidade os dife rentes matizes. O aprendizado e treinamento do CD é capaz de torná-lo capaz do mesmo tipo de discerni mento (Fig. 11.6). 10) Se ainda assim persistirem dúvidas, pois a cor não corresponde exatamente a nenhum dos matizes, selecionar o mais próximo e menos saturado. Aperfei çoar a cor com detalhes de caracterização intrínseca e extrínseca, aumentando a saturação e reduzindo o va lor. Caso ocorra erro de matiz, ele não pode ser modi ficado com corantes e geralmente a correção só pode rá ser feita com nova determinação de cor e repetição da porcelana. Se as coroas provisórias estiverem ade quadas, leve em consideração a cor utilizada para sua confecção, utilizando seu matiz como referencia. 11) A determinação do valor é a mais difícil de todos os componentes da cor. Diferentemente do matiz e croma, a determinação do valor recomenda ambiente com baixa luminosidade, que possibilita a ativação dos bastonetes, células responsáveis pela vi são do preto (baixo valor) e branco (alto valor) e, consequentemente, da quantidade de cinza presente no dente do paciente, quando comparado com o dente da escala. Para controlar a entrada de luz, re comenda-se semicerrar os olhos durante a determi nação do valor. Com visão indireta através de espelho, o CD posiciona-se atrás do paciente que segura o dente da escala em posição e analisa as variações de valor entre a escala e o dente natural. Como a própria escala não apresenta variação de valor, sendo constituída por amostras com alto valor, próximo a 10, é rotina o profissional abaixá-lo e nun-
FIXA
ca aumentá-lo. Na dentição natural o valor se situa entre 6 e 8, numa escala de 0 (negro) a 10 (branco), estando o cinza médio com valor 5. Para controle do valor, o meio mais prático é a aplicação de corantes ou pigmentação extrínseca. 12) Após seleção do matiz, croma e valor e suas variações, identificar características individuais que podem ser aplicadas internamente na porcelana através de modificadores, como manchas brancas, marrons, cinzas, sulcos oclusais, trincas, áreas transparentes, etc; se corretamente incorporadas estas características contribuem acentuadamente para ura bom resultado estético. 1.6. C OMUNICAÇÃO CD x P ROTÉTICO
Diferentes recursos tem sido preconizados com o objetivo de transmissão de cores entre aquilo que o CD foi capaz de enxergar e o resultado estético esperado do protético. O uso de fotografias, de diapositivos, de dentes da própria escala caracterizados, de modelos com delimitação das variações desejadas, são algumas das tentativas de suprir essa dificuldade de comunicação. Com frequência ela é realizada através de telefonemas, ficando a cargo da imaginação do técnico a definição do que é "um pouco de marrom" ou "aumentar o cinza" da incisai. Um outro aspecto a salientar é que um excelente trabalho estético só poderá ser obtido se os dois profissionais envolvidos apresentarem competência satisfatória: o CD, para ver e transmitir cor, variações e combinações da cor, e executar corretamente forma e textura e o protético, para passar à porcelana essas características. Este geralmente desconhece aspectos importantes e individuais, características do paciente, como sexo, idade e tipo físico. Assim, um modelo das coroas provisórias é indispensável para o restabelecimento mais preci-
■ FIGURA 11.6 Seleção de matiz mais próxima, de difícil determinação por não existir na escala, usando o canino como referência; opinião do paciente, auxiliar e protético, juntamente com combinações de porcelana e caracterização extrínseca podem proporcionar bom resultado estético final.
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so da forma; informações detalhadas do matiz, croma e valor, assim como da presença de manchas brancas, trincas de esmalte, simulação de restaurações de resina composta, etc, são indispensáveis para a obtenção da cor e da individualização dos dentes. Um CD competente nos aspectos acima não é capaz de suprir as deficiências do protético e vice-versa.
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Uma das formas mais aceitáveis para se proceder a essa comunicação é através de diagramas, nos quais são delimitadas as porções cervical, geralmente mais saturadas e as de corpo, assim como os diferentes desenhos da incisai, assim como as características desejadas. Alguns desses exemplos podem ser visualizados nas figs. HJAa 11.7F.
FIG 1 1 . 7
FIGURAS l l . 7 A a II.7C Esquema ilustrativo da comunicação CD x protético e resultado final do trabalho obtido, em paciente com sorriso alto. .7A
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PRÓTESE
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FIG II.7D FIG I I.7F
■ FIGURAS II.7D a II.7F Esquema de comunicação CD x protético e resultado final, em paciente com sorriso baixo.
2. A PLICA ÇÃO
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A aplicação de porcelana, assim como o tratamento da infra-estrutura (I.E.), depende sobremaneira do sistema cerâmico utilizado, do tipo de liga empregado e das variações técnicas, de equipamento e individuais do técnico de laboratório. A aplicação da porcelana buscará seguir as orientações recebidas do CD quanto ao matiz, croma, valor e caracterizações intrínsecas desejadas. A sequência para aplicação da porcelana deverá seguir os seguintes passos: 2 .1 . TRATAMENTO DA I.E. O objetivo deste passo é conseguir superfície metálica limpa, uniforme e sem contaminações, obtendo-se espaço ideal para a espessura de opaco e porcelana e contribuindo para eliminar tensões residuais, fonte comum de fracassos por deslocamento ou fratura da faceta estética. Utiliza-se discos e pedras de óxido de alumínio conforme o local a ser usinado, produzindo regulari-
zação superficial em toda área onde será aplicada a porcelana. Ligas nobres ou semi-nobres exigem usinagem apenas em um sentido (mésio-distal) enquanto as ligas à base de Ni-Cr possibilitam usinagem multidirecional (Figs 11.8Ae 11.8B). Procede-se à limpeza da I.E. em aparelho de ultrasom, com jatos de vapor d'água ou mesmo escovaçáo vigorosa em água corrente. Após esta etapa, a I.E. não pode mais ser tocada com os dedos na área que receberá porcelana, para não prejudicar a união metal x cerâmica. Deverá ser manuseada através de pinças convencionais ou porta-agulha. Ligas de Ni-Cr podem exigir processo prévio de degaseificação, realizado 20-30°C acima da temperatura de queima do opaco, mantendo-se a I.E. por 510 minutos sob vácuo, para volatilização de quaisquer impurezas, evitando-se formação de óxidos. Enquanto para as ligas não nobres está contra-indicada a oxidação prévia, as nobres exigem esse passo para garantir formação de óxidos indispensáveis para a efetividade da união metal x cerâmica. Aplica-se jatos de óxido de alumínio (50um) à super-
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■ FIGURA I I.8A Usinagem da I.E, com discos e pedras de óxido de alumínio
fície da I.E., num processo denominado texturização, que tem por funções aumentar o umedecimento da liga com a porcelana, criar microretenções que favorecem a união mecânica pela ação das forças compressivas e produzir aumento de área de superfície coberta pela porcelana, aumentando a união química (Fig. 11.9).
S FIGURA I 1.9 Superfície texturizada com jatos de óxido de alumínio.
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FIGURA I I.8B Regularização da superfície da I.E. que receberá porcelana, após usinagem.
2.2. APLICAÇÃO
DO OPACO
A camada de porcelana opaca é normalmente aplicada em 2 etapas e tem a função principal de simular o efeito da dentina subjacente, mascarando a tonalidade acinzentada dos metais da I.E. e é através dessa camada que se garante a efetividade da união metal x porcelana. O opaco pode ser aplicado na forma de pó (convencional) ou em pasta. Aplica-se inicialmente uma fina camada de opaco sobre o metal, previamente misturado na cor desejada, utilizando-se pincel e vibração, para que essa camada se deposite nas microretenções anteriormente criadas pela texturização. Nesta etapa de aplicação do opaco pode se iniciar o processo de caracterização intrínseca, através dos modificadores de opaco, colocados na região cervical, oclusal e proximais, capazes de proporcionar efeitos naturais na porcelana. A queima do opaco deve ser precedida por um préaquecimento por 5 minutos, colocação no forno a 650°C, elevação da temperatura de 55°C por minuto, até a temperatura final de 960°C. A segunda camada do opaco cobre as imperfeições eventualmente deixadas pela primeira e sua queima segue o mesmo procedimento (Figs. 11.10A all.lOD).
RÓTESE
■ FIGURA I I . I O A a
Aplicação da I camada de opaco.
FIGURA II.IOC Caracterização intrínseca sobre o opaco, na superfície oclusal. 2.5. A PLICAÇÃO DE PORCELANA
Mistura-se o pó da porcelana com o líquido de modelar até obter consistência cremosa. Com o instrumento de preferência (pincel ou espátula) aplica-se a porcelana em pequenos incrementos, restabelecendo gradativamente a anatomia dental. A condensação da porcelana, fator diretamente relacionado com a contraçao, é realizada através da vibração com instrumentos manuais (espátulas ou martelo de chifre) ou eletrônicos (ultrasom), removendo-se o excesso de água com papel absorvente e possibilitando às partículas de pó densidade máxima de compactação. Restabelecida a forma anatómica do dente, removese da região incisai ou oclusal, através de um corte em bisel, a quantidade de porcelana representativa do esmalte e da sua tanslucidez, se o dente a ser reconstruído exigir essas características (Figs. l l . l l A e 11.11B). Devido à contração por cocção da porcelana, esculpe-se o dente com volume aproximadamente 20%
FIXA
FIGURA II.IOB Caracterização intrínseca sobre o opaco, na região cervical.
■ FIGURA II.IOD Aplicação da 2a camada de opaco.
maior do que o tamanho pretendido. Avalia-se e ajusta-se a oclusão durante todo o desenvolvimento dessa etapa, através da análise do relacionamento dentário no articulador. Restabelece-se a escultura anatómica e funcional, acrescentando e removendo porcelana onde for necessário. A cocção é realizada sob vácuo, precedida por um pré-aquecimento de 3 a 5 minutos; a seguir introduzse a peça no forno a 600°C e se eleva a 920-930°C, mantendo por 0,5 a 1 minuto. Após a primeira queima a superfície cerâmica apresenta brilho sedoso e é possível verificar a grande contração inicial devido ao volume da massa cerâmica (Fig. 11.12). Depois de resfriada, faz-se o primeiro ajuste no articulador, corrigindo as relações com o rebordo, contato proximal e oclusão e realiza-se a segunda aplicação de porcelana, quando se pode fazer também as caracterizações desejadas, que também podem ser realizadas desde a camada opaca (Fig. 11.13).
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■ FIGURA I I . I I A a
Aplicação da I camada de porcelana.
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FIGURA I I . I I B
Verificação das relações oclusais da Ia camada de porcelana no articulador
■ FIGURA 11. 13
Aplicação da 2a camada de porcelana.
FIGURA 11.12
Porcelana após Ia queima, com brilho sedoso e contração de cocção.
A segunda queima é realizada da mesma forma que a primeira e, a seguir, procede-se a todos os ajustes funcionais e estéticos nos modelos montados em articulador, antes de encaminhar o trabalho protético para o CD realizar a prova na boca do paciente (Fig. 11.14).
ir \ t À > FIGURA 11.14
Ajuste funcional e estético das coroas metalocerâmicas, em laboratório.
PRÓTESE
5. A JUSTE F UNCIONAL
E
E STÉTICO
A principal finalidade desta etapa é adequar as características das coroas metalocerâmicas, como vieram do laboratório, às necessidades funcionais e estéticas do paciente. O produto final do laboratório é, via de regra, o produto de uma atividade técnica; é um produto realizado pelo técnico que não conhece o aspecto facial do paciente, o sexo, o tipo físico, a idade e amplitude do seu sorriso. Seus trabalhos têm, geralmente, um padrão funcional e estético semelhante para todos os casos, devido a essa carência de informações e por trabalhar com modelos de gesso, que apresentam estruturas gengivais e dentais na mesma cor e tonalidade. Cabe portanto, ao cirurgião-dentista dar ao técnico de prótese a maior quantidade possível de informações, seja através de gráficos, esquemas, fotografias, enceramento diagnóstico, modelos de coroas provisórias e outros recursos, para que as dificuldades de transformar um objeto impessoal em objeto funcional e estético sejam as menores possíveis. Quanto mais recursos forem transferidos ao técnico, quanto mais capaz for ele de observar as informações recebidas, quanto mais competente o cirurgião-dentista na realização dos ajustes funcionais e estéticos, melhor o resultado final a ser entregue ao paciente. Compete ao cirugião-dentista, finalmente, adequar o trabalho recebido às exigências estéticas do paciente, preenchendo suas necessidades o mais integralmente possível. As necessidades funcionais são de inteira responsabilidade do cirurgião-dentista. As estéticas são responsabilidades divididas, embora idealmente cirurgiões-dentistas e pacientes devam estar satisfeitos com o resultado estético de um trabalho.
■ FIGURA I I . I 5 A
Eliminação de porcelana opaca com broca cone-invertido na margem interna de coroa metalocerâmica.
F I XA
5 . 1 . AJUSTES PRÉVIOS
Previamente à prova na boca do paciente deve-se prestar atenção em alguns detalhes: 5.1.1.
AVALIAÇÃO DAS S U P E R F Í C I E S
INTERNAS
DAS COROAS METALOCERÂMICAS .
Porções de porcelana podem inadvertidamente se deslocarem para as superfícies internas das coroas metalocerâmicas e, durante a cocção, se unirem ao metal. Quando é a porcelana opaca, ela é facilmente visualizada com lupa e eliminada com brocas diamantadas de alta rotação (Figs. 11.15A e 11.15B). Se o fato ocorreu com porcelana de corpo, sua visualização se torna muito mais difícil e sua detecção pode ser feita através de uma análise interior do assentamento das peças nos troqueis, previamente à prova na boca, pois frequentemente comprimem e desgastam o gesso no local do contato. Sua eliminação é feita da mesma forma. O deslocamento de porcelana para o interior das infra-estruturas tem sido considerado o principal fator de desajuste das peças após aplicação da porcelana. Uma avaliação cuidadosa é indispensável para eliminar este fator. 5.1.2. ELIMINAÇÃO DOS EXCESSOS MARGINAIS DE PORCELANA: A análise do aspecto interno das coroas pode mostrar, além de porcelana nas bordas internas, excessos marginais que, se não forem adequadamente removidos, resultam em sobrecontorno, pressão sobre o epitélio sulcular e inflamação gengival. E considerada extremamente anti-estética a visuali-
FIGURA I I . I 5 B
Eliminação de opaco na margem interna de coroa metalocerâmica com broca diamantada.
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zação da cinta metálica das coroas metalocerâmicas, inclusive nos dentes que não apresentam importância estética durante o sorriso, como é o caso dos incisivos inferiores, notadamente na sua margem cervical. Por este motivo os técnicos frequentemente aplicam opaco e porcelana nessa cinta metálica, o que resulta em excesso marginal. Esse excesso deve ser cuidadosamente eliminado, de preferência com as coroas assentadas nos seus respectivos troqueis, através do uso de brocas diamantadas para peça de mão, em baixa rotação, de forma cilíndrica ou tronco-cônica. O uso de baixa rotação tem a finalidade de evitar deslocamentos de pocelana nesse local (Figs. 11.16A e 11.16B). Como esse desgaste deve ser realizado sem exposição do metal na região cervical, também é aconselhável a utilização de lupas para essa finalidade. Quando possível, na reconstrução de elementos isolados, utilizar coroas desprovidas de cinta metálica, como a coroa oca
FIGURA I I . I 6 A
Excesso marginal de porcelana, cobrindo a cinta metálica vestibular
FIGURA I I . I 7 A
Excesso de porcelana sobre cinta metálica lingual ou barra corrugada.
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de porcelana ou metalocerâmica do tipo "colarless". A persistência do excesso marginal pode levar o tecido gengival a apresentar uma reação inflamatória localizada, que se constitui numa falha estética relativamente comum, que é a cianose desse tecido ao redor da coroa. 5 . 1 . 5 . ELIMINAÇÃO DOS EXCESSOS DE PORCELANA DA CINTA METÁLICA^LINGUAL: As regiões da infra-estrutura correspondentes à cinta lingual e à barra corrugada, que são consideradas estruturas de reforço e rigidez e tem a finalidade de proporcionar resfriamento simultâneo da liga metálica e da porcelana, quando da sua remoção do forno, não devem ser cobertas com porcelana. Caso isso tenha ocorrido, a remoção deve ser realizada com discos de carborundum (Figs. 11.17A a 11.17C).
■ FIGURA I I . I 6 B
Remoção do excesso marginal de porcelana com ponta diamantada.
■ FIGURA I I . I 7 B
Remoção do excesso com disco de carborundum.
PRÓTESE
FIXA
■ FIGUR A I I . I 7 C
Definição da cinta metálica após eliminação do excesso.
Após remoção das coroas provisórias, é importante certificar-se de que não persistem resíduos do agente cimentante nas margens ou paredes axiais dos dentes preparados. Esses excessos de cimento provisório podem dificultar a etapa de prova da porcelana e dos ajustes necessários, por impedir assentamento completo da coroa. Qualquer paciente, que tenha em sua própria boca um ponto de contato proximal deficiente ou ausente sente, na verdadeira acepção da palavra, a importância desse passo.
É sempre o primeiro ajuste funcional a ser realizado, pois é norma recomendada que, previamente à fase de aplicação da porcelana seja realizado um pequeno desgaste na face proximal dos dentes vizinhos no modelo de gesso, no local correspondente ao ponto de contato proximal, com a finalidade de propiciar um contato proximal mais efetivo no momento do ajuste na boca do paciente. Ao ser levada à boca para prova, a coroa isolada ou prótese fixa não atinge as bordas cervicais devido a esse fator. Seu ajuste é realizado identificando-se o local do contato proximal com fitas evidenciadoras (fitas de máquina de escrever, carbono, ou similar), desgastando de tal forma a posicionar o contato no local mais recomendado para o dente ou dentes que estão sendo ajustados. (Figs. 11.18A a 11.18D). Quando os dentes vizinhos apresentam restaurações metálicas totais ou parciais, como amálgama, ligas de prata ou ouro, a pressão realizada na coroa metalocerâmica para sua introdução no dente preparado é, geralmente, suficiente para provocar pequenas
H FIGURA I I . I 8 A
■ FIGURA I I . I 8 B
Contato proximal em excesso, gerando dificuldade de adaptação da prótese.
Identificação do contato proximal com fita carbono.
Para facilitar os procedimentos de prova das coroas metalocerâmicas na boca do paciente, é indispensável que suas superfícies internas tenham sido adequadamente limpas com jatos de óxido de alumínio ou microesferas de vidro. I 5 . 2 . AJUSTES CLÍNICOS 5 . 2 . 1 - . A JUSTE
DO CONTATO PROXIMAL :
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■ FIGURA I I . I 8 C
■ FIGURA I I . I 8 D
Área de contato proximal em excesso.
Desgaste de contato proximal com ponta diamantada, de cervical para incisai.
marcas na superfície da porcelana, devido ao atrito, o que torna mais simples o processo de visualização da área de contato a ser ajustada. É sempre importante que o desgaste seja realizado com pontas diamantadas de cervical para oclusal. Isso permite melhor controle da sua localização e evita desgastes excessivos que podem exigir novos acréscimos de porcelana para correção. O contato proximal deve apresentar área de superfície adequada tanto no sentido ocluso-cervical quanto vestibulo-lingual. A extensão excessiva do contato proximal, em qualquer direção, assim como sua extensão insuficiente, poderia levar a sérios comprometimentos periodontais. Um erro comum consiste em mantê-lo muito extenso no sentido ocluso-cervical e/ou vestibulo-lingual, o que causaria alterações morfológicas e patológicas na papila interdentária, que teria seu espaço invadido. Com a inflamação e hipertrofia da papila interdentária, redução do acesso dos meios convencionais de higienização, forma-se uma área conhecida como "col", que é a depressão entre as porções vestibular e lingual da papila, constituída de epitélio desprovido de ceratina. Um contato posterior adequado é aquele que consegue desviar o alimento, durante a fase de trituração para as áreas vestibular e lingual, mesmo os mais consistentes ou fibrosos. Além disso, a área de contato proximal deve proporcionar um espaço adequado para alojar e proteger a papila interproximal e possibilitar acesso aos meios de higienização convencionais. Se o contato proximal não é suficiente, abre-se a possibilidade de uma terceira via para o deslocamento do bolo alimentar que é a direção gengival, criando áreas de impacção e seus efeitos periodontais. Nos dentes anteriores esse efeito é menos perceptível, pois a fase de incisão frequentemente é pouco utilizada
durante a mastigação. A observação da efetividade de um contato proximal é, via de regra, realizada com o auxílio do fio dental. Quando o contato proximal rompe ou desfia o fio dental é sinal de que ele é muito intenso; quando o fio dentai passa pelo contato proximal sem nenhuma resistência é sinal de contato deficiente; o fio dental deve ser "capaz de passar pelo contato proximal com resistência, sem desfiar. Os pacientes frequentemente são capazes de informar se sentem pressão nos dentes durante o ajuste do contato proximal, devido ao deslocamento lateral dos dentes, propiciado pelo ligamento periodontal. É por essa razão, ou seja, pela mobilidade do dente devido ao ligamento periodontal (média de 0,12 a 0,25mm) que se torna praticamente impossível ao técnico de prótese deixar o contato proximal corretamente estabelecido no laboratório. Os dentes no modelo são fixos e imóveis e não dispõe do ligamento periodontal para acomodar o contato proximal. Um contato adequado no modelo pode apresentar resistência insuficiente na boca para desviar o alimento para as porções vestibular e lingual (Fig. 11.19).
■ FIGURA 1 1 . 1 9
Avaliação da efetividade do contato proximal através da resistência à passagem do fio dental.
PRÓTESE
5 . 2 . 2 . AJUSTE DO CONTATO CENCIVAL DOS PÔNTICOS:
FIXA
Desde o início até o final da fase de ajuste das áreas de contato proximal sempre deve-se prestar atenção ao ponto de contato gengival dos pônticos. Como norma, os técnicos para compensar a contração de cocção da porcelana, promovem pequenos desgastes no gesso nos locais onde os pônticos deverão tocar levemente os tecidos gengivais. Com frequência isto causa interferência e a prótese não pode atingir seu correto assentamento (Fig. 11.20). A pressão excessiva contra o rebordo gengival provoca inicialmente isquemia e, se mantida, leva a perda da camada de ceratina do epitélio e o aparecimento de uma área ulcerada crónica, permanentemente inflamada. O desgaste no local adequado permite melhor assentamento da peça fixa e, consequentemente, uma avaliação cor-
reta da efetividade do contato proximal (Fig. 11.21). Seu desgaste é realizado buscando-se visualizar as áreas de pressão e essa percepção pode ser facilitada interpondo-se um pedaço de fita evidenciadora entre o pôntico e o rebordo, pressionando a prótese em direção cervical (Figs. 11.22A e 11.22B). Desgasta-se com pontas diamantadas montadas em peças de mão em baixa rotação. É comum o deslocamento de porcelana nesse local quando se utiliza brocas diamantadas em alta rotação. Outra maneira, prática e simples, de se identificar as áreas de pressão excessiva dos pônticos na fibromucosa do rebordo, é pincelar fina camada de vaselina sólida na mucosa previamente seca com jatos de ar e posicionar a prótese. A vaselina, ao contactar a superfície gengival do pôntico, se torna perfeitamente visível no ponto onde está ocorrendo a pressão excessiva. O desgaste é realizado até que se tenha contato gengi-
■ FIGURA 11.20
■ FIGURA 11.21
Desajuste marginal de prótese metalocerâmica por pressão excessiva dos pônticos contra o rebordo.
Visualização das áreas de pressão excessiva sob os pônticos devido à isquemia do tecido gengival.
■ FIGURA II.22A
■ FIGURA II.22B
Interposição de fita de carbono entre o pôntico e rebordo, no local de isquemia.
Identificação das áreas de pressão excessiva na superfície gengival dos pônticos.
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vai adequado do pôntico com o rebordo, de acordo com a importância estética do caso. E indispensável manter o campo seco e isolado com rolos de algodão para se atingir esses objetivo (Figs. 11.23A e 11.23B). A verificação da efetividade do contato gengival do pôntico sem pressão, é feita através do fio dental que deve deslizar sobre a superfície gengival estabelecendo contato com a porção correspondente do pôntico, em todo o sentido mesio-distal. A dificuldade de passagem do fio dental é indicativa de pressão excessiva (Fig. 11.24). A fase de cimentação provisória das peças definitivas tem, entre outras, a finalidade de avaliar a efetividade do contato gengival dos pônticos - as áreas de pressão ficam facilmente visíveis após alguns dias. Pônticos em locais de menor importância estética (inferiores/posteriores, por exemplo), não precisam
FIGURA I I.23A Aplicação de vaselina siliconizada no rebordo, na área onde ocorre pressão excessiva dos pônticos.
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apresentar contato gengival e, em alguns casos, chega a ser desaconselhada essa ocorrência. Espaços de lmm entre o pôntico de um primeiro molar inferior e o rebordo gengival facilitam a utilização dos meios auxiliares gengival de higienização. Pônticos que não permitem contato do fio dental em toda a superfície gengival, não podem ser corretamente higienizados. Sua forma deve ser, idealmente, convexa em todos os sentidos. As formas côncavas, por não possibilitarem limpeza, precisam ser modificadas por procedimentos cirúrgicos nos rebordos residuais, a fim de obter formas anatómicas mais favoráveis do ponto de vista da higiene e fisioterapia oral (Figs. 11.25A e 11.25B). Nessa etapa de ajuste do contato gengival dos pônticos se realiza também a abertura das ameias cervicais, utilizando para isso discos diamantados finos ou de carborundum.
FIGURA I I.23B Após remoção da prótese, visualiza-se as áreas de pressão através da vaselina siliconizada.
FIGURA 11.24 A efetividade do ajuste do contato gengival dos pônticos é avaliada através da passagem de fio dental.
PRÓTESE
■ FIGURA I I.25A Pônticos inferiores, sem importância estética, com contato gengival excessivo.
5 . 2 . 5 . VERIFICAÇÃO DA MARGENS CERVICAIS
Vários fatores podem alterar a qualidade da adaptação cervical das peças fundidas, após aplicação de porcelana. Alguns relacionados com a combinação metal-porcelana, ou seja, falha dos materiais empregados, que podem levar a desajustes da porcelana. Outros relacionados com falhas humanas do dentista e do técnico em prótese dentária. A mais comum talvez seja a redução excessiva da I.E., ou mesmo eliminação da cinta metálica por vestibular, numa tentativa geralmente mal sucedida de contornar a extensão insuficiente do término cervical dentro do sulco. A redução da cinta metálica com pedras de discos de óxido de alumínio ou carborundum pode provocar deslocamento ou fraturas do metal. Por essa razão, é indispensável a reavaliação do assentamento da margens cervicais com sondas exploradoras finas ou quaisquer meios complementares de avaliação. Seu assentamento é comprovação inequívoca de que nem os contatos proximais dos dentes vizinhos à prótese e nem os contatos gengivais dos pônticos estão impedindo ou dificultando esse passo. Não significa, entretanto, que estão corretamente estabelecidos. Contatos proximais e gengivais folgados facilitam o assentamento das peças. Esta fase tem apenas a finalidade de confirmar novamente o assentamento das peças fundidas, fato já verificado durante a prova da infra-estrutura. Deve se levar em consideração que as pontas de sondas exploradoras novas apresentam média de 84um e, portanto, são incapazes de detectar falhas menores que os diâmetros de suas extremidades. Meios complementares como radiografias interproximais, avaliação do ajuste
F I X A
FIGURA II.25B Ajuste do contato gengival dos pônticos no rebordo e abertura das ameias cervicais
com elastômetros, etc, podem contribuir para uma avaliação criteriosa durante a fase de prova da I.E., como comentado anteriormente. Nesta etapa deve se prestar atenção aos seguintes aspectos fundamentais: 5 . 2 . 5 . 1 . Á REAS DE ISQUEMIA
A observação de áreas isquêmicas ao redor das margens cervicais dos dentes pilares, que não existiam durante a fase de prova da infra-estrutura, significa excesso de porcelana a ser removida. Durante a remoção é importante se evitar a exposição de opaco nessa região cervical. O opaco não sofre glazeamento ou vitrificação, permanece rugoso e propicia retenção de placa bacteriana no local mais crítico de todo trabalho protético, o término cervical (Fig. 11.26).
FIGURA 11.26 Verificação de área isquêmica na região cervical que pode ocorrer por excesso de porcelana ou deficiência de adaptação da coroa provisória.
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Um cuidado adicional na observação de áreas isquêmicas, tanto na prova da I.E. quanto da porcelana, é que essas áreas podem ocorrer devido a falhas marginais das coroas provisórias, que não tinham ou perderam, pelas remoções, limpezas de agente cimentante e recolocações sucessivas, a precisão da adaptação marginal obtida durante as etapas de confecção e reembasamento. Um bom meio para fazer essa avaliação é adaptar a coroa provisória no respectivo troquei, verificando se os locais isquêmicos coincidem com as áreas das coroas provisórias que apresentam alguma deficiência de adaptação. Coroas provisórias que não se adaptam corretamente nas margens cervicais, principalmente quando ocorre falta de resina, promovem o aparecimento de áreas de isquemia durante a prova de infra-estrutura e da porcelana, mas que não são de-
ficiências destas, mas sim, das coroas provisórias.
■ FIGURA I I . 2 7 A
■ FIGURA II.27B
Delimitação da área de porcelana colocada dentro do sulco gengival, com grafite, para correção do perfil de emergência.
Visualização da área de porcelana colocada dentro do sulco gengival para correção do perfil de emergência.
5 . 2 . 5 . 2 . PERFIL DE EMERGÊNCIA
Ao se eliminar áreas de isquemia, está-se simultaneamente ajustando o próprio perfil de emergência das coroas metalocerâmicas de modo que a porcelana saia reta de dentro do sulco sem exercer pressões laterais, intoleráveis pelo epitélio sulcular. Um meio prático de se determinar precisamente a área relacionada com o perfil de emergência consiste em assentar a prótese e, com lapiseira e grafite fino, delimitar a margem gengival da coroa metalocerâmica. O desgaste será realizado da linha de grafite em direção cervical, pois é exatamente esta a região que se localiza dentro do sulco (Figs. 11.27A a 11.27C).
■ FIGURA I I . 27C Desgaste da área de porcelana relacionada com o perfil de emergência, através de pontas diamantadas.
PRÓTESE
5.2.4. AJUSTES OCLUSAIS
Após a conclusão das etapas anteriores, passa-se à fase de ajustes oclusais propriamente ditas. Deve se levar em consideração, para este ajuste, a posição ântero-posterior selecionada para a escultura da prótese, se a máxima intercuspidação habitual (MIH) ou oclusão em relação cêntrica (ORC), ou seja, coincidência entre RC e MIH. 5 . 2 . 4 . 1 . PRÓTESE EM MIH
O paciente deve receber isolamento com rolos de algodão e é solicitado a fechar levemente a mandíbula. Observa-se a relação de contato dentário e, principalmente, o grau de separação dos dentes naturais. Isto possibilitará determinar a quantidade de ajuste oclusal necessário para buscar harmonia entre a oclusão da prótese e a dos dentes naturais. Se as etapas anteriores de registros dos modelos de trabalho e de remontagem da I.E. para aplicação de porcelana foram corretamente
FIGURA II.28A Início do ajuste oclusal de prótese em MIH, evidenciando contatos prematuros através de papel carbono.
Ao final dessa fase devem existir contatos estáveis uniformes e simultâneos, tanto entre os dentes da prótese quanto entre os naturais, distribuídos de uma forma que consigam transmissão axial dos esforços durante a fase de mastigação e deglutição. O papel celofane usado para verificação da efetividade do contato oclusal deve ser capaz de se manter preso, durante o fechamento, tanto entre os dentes naturais que normalmente ocluem, quanto entre os artificiais que estão sendo ajustados (Fig.11.29). A falta de cuidado, nessa etapa de ajuste oclusal, é considerada a razão principal para a ocorrência de um evento extremamente desagradável para o paciente e pro-
FIXA
realizados, os ajustes oclusais não serão acentuados e nem originarão grande perda de tempo. O ajuste oclusal deve ser realizado dente a dente, interpondo-se uma fita de papel celofane ou similar, com largura aproximada de lcm entre os arcos, para se detectar o dente que estabelece o primeiro contato. A seguir, com os dentes mantidos secos com jatos de ar, interpõe-se uma fita evidenciadora ou carbono, com a mesma largura, presa em pinça hemostática ou de Miller, para determinar o local a ser desgastado com brocas diamantadas de alta-rotaçao, de tamanho pequeno. Os contatos mais intensos se tornam perfeitamente nítidos na superfície oclusal de porcelana, pois geralmente se apresentam com maior área e mais fortes e serão os primeiros a sofrerem desgaste. A medida que se continua o ajuste, maior quantidade de contatos surgirão (Figs. 11.28A e 11.28B). É importante que estes contatos apresentem distribuição tal na superfície oclusal da porcelana que sejam capazes de conferir estabilidade oclusal à prótese e, idealmente, devem ser pontiformes.
■ FIGURA II.28B Contatos oclusais no final do ajuste devem ser suficientes para promover estabilidade à prótese e à oclusão do paciente.
/ ■ FIGURA 11.29 Contatos de mesma intensidade nos dentes natural e artificial significam ajuste oclusal adequado.
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fissional, que é a fratura da porcelana algum tempo após a instalação, sem que para isso tenha contribuído a mastigação de alimentos excessivamente duros. Contatos mais fortes ou mal distribuídos levam à concentração de esforços num determinado ponto da face oclusal de porcelana, o que propicia fratura e seu deslocamento. O paciente não é a pessoa mais capaz de julgar a efetividade do ajuste, se está correto ou insuficiente. Os diferentes limiares de tolerância podem fazer com que pacientes aceitem como adequados, contatos prematuros intoleráveis para outros e que, posteriormente podem resultar em danos à própria porcelana, ao ligamento periodontal, aos músculos mastigatórios e às próprias articulações temporomandibulares. Sensações como de cansaço, premência de tempo, impaciência do paciente e do cirurgião-dentista podem, entre outros motivos, contribuir para se considerar satisfatório um ajuste oclusal aquém do ideal. Quando a posição de MIH é a escolhida para a confecção da prótese, é indispensável que, nas fases finais do ajuste oclusal se verifique a posição de R.C., através da manipulação bilateral. Qualquer contato prematuro existente na prótese que está sendo ajustada deve ser eliminado. Sabe-se que, até o momento, os contatos prematuros que o paciente apresenta, que levam a mandíbula de RC para MIH, não provocaram maiores distúrbios oclusais ou disfuncionais ao mesmo. Não se sabe dizer, porém, o
FIGURA I I.30A Vista vestibular de paciente com necessidade de reabilitação oral.
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que ocorrerá caso a nova prótese venha a acrescentar novos contatos prematuros à oclusão do paciente, aos quais ele não está adaptado. O desleixo a esta verificação é o responsável principal pelas queixas de pacientes portadores de disfunção craniomandibular, cujos sinais e sintomas surgiram de maneira clara e definida, após a instalação da prótese. Finalizando o ajuste, pode ser necessário reesculpir a anatomia da face oclusal, devido às alterações promovidas. Para isso pode se utilizar pontas diamantadas finas. 5 . 2 . 4 . 2 . PRÓTESE EM ORC
O ajuste funcional em ORC é realizado de maneira similar ao em MIH, com o uso de fitas evidenciadoras de carbono e celofane e utilizando quando possível as referências proporcionadas pelos contatos oclusais de dentes naturais. Quando se tratar de próteses extensas ou reabilitação oral, o ajuste oclusal deve ser realizado mantendo-se a dimensão vertical de oclusão com as coroas provisórias instaladas em um hemi-arco, servindo de parâmetro. Isso possibilita ajustar a prótese na mesma posição de ORC e DVO que se encontram as coroas provisórias com as quais o paciente convive há alguns meses e consegue desenvolver as funções básicas do sistema estomatognático de maneira satisfatória (Figs. 11.30A a 11.30D).
■ FIGURA I I.30B Vista lateral do mesmo paciente, mostrando necesssidade de confecção de prótese em ORC:
PRÓTESE
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■ FIGURA I I . 3 0 C
■ FIGURA I 1.30D
Ajuste da prótese em ORC do lado esquerdo, sendo avaliado com papel celofane, mantendo-se as coroas provisórias do lado direito.
Ajuste de prótese em ORC, mantendo-se a mesma DVO das coroas provisórias.
A desoclusão pelo caninos, ura dos pilares da filosofia ou escola de reabilitação oral conhecida como Gnatologia, encontra adeptos nos diferentes tipos de reconstrução protética como prótese total, removível, fixa, prótese sobre implantes e inclusive, confecção de placas mio-relaxantes, executadas de forma a apresentarem guia canina. É este também o tipo de desoclusão mais encontrado na dentição natural e isto, aliado à facilidade para sua execução, são as duas razões principais pela quais ela deve ser preferida, sempre que possível. Os canino são os dentes responsáveis pela desoclusão dos dentes posteriores, quando se executa um movimento lateral, na oclusão mutuamente protegida. Nesse tipo de oclusão, enquanto os dentes posteriores se contatam firmemente, prendendo uma fita de celofane entre eles,
os caninos, assim como os demais dentes anteriores, devem permitir a sua passagem. Parte-se do princípio de que a inclinação dos dentes anteriores nos seus alvéolos, sua concavidade palatina sem cúspides, não foi feita pela natureza para receber contatos efetivos. Eles resultariam, inevitavelmente, em transmissão oblíqua dos esforços, fora do longo eixo dos dentes e, consequentemente, passíveis de se tornarem forças traumáticas, possibilitando migrações dentais e perdas ósseas. Quando se inicia o movimento lateral, apenas os caninos devem se tocar. É até aceitável que outros dentes anteriores mantenham contato durante os movimentos laterais, mas é desaconselhável que um dente posterior o faça. Isso sugere que qualquer contato do lado de trabalho deve ser eliminado para permitir a desoclusão apenas pelos caninos. O mesmo deve ocorrer com qualquer contato do lado de balanceio, pelo potencial danoso (Figs.ll.31A a 11.31C).
■ FIGURA 1 1 . 3 IA
■ FIGURA I 1 . 3 1 B
Ajuste da desoclusão durante o movimento lateral através de um pôntico do canino.
Ajuste da desoclusão durante o movimento lateral através de um canino, pilar de prótese fixa metalocerâmica.
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■ FIGURA I I . 3 I C Vista lateral de desoclusão pelo canino.
O segundo tipo de desoclusão encontrado na natureza é denominada função em grupo. Nesse tipo de desoclusão ocorre contatos entre as cúspides vestibulares de pré-molares e molares do mesmo lado, durante o movimento lateral, com ou sem contato dos caninos. Também se sugere que não se permita a manutenção de contatos do lado de balanceio. Esse tipo de desoclusão, embora mais difícil de ser restabelecida e ajustada, pode ser utilizada quando houver má posição dos caninos ou envolvimento periodontal que desaconselhe ou impeça a desoclusão exclusivamente por estes dentes. A visualização dos contatos do lado de trabalho é feita interpondo-se a fita evidenciadora entre os dentes no lado a ser ajustado e realizando-se o movimento de desoclusão. Desgasta-se preferencialmente nas vertentes triturantes das cúspides não funcionais (vestibulares dos superiores e linguais dos inferiores), para que não se percam os contatos cêntricos anteriormente estabelecidos, até que se obtenha desoclusão mínima durante os movimentos laterais. O canino é o dente mais indicado para se fazer a desoclusão devido ao seu posicionamento anterior, distante das áreas de maior sobrecarga funcional (segundo pré-molar e primeiro molar), sua raiz volumosa e com grande área de ligamento periodontal. Um outro fator nada desprezável é que se torna muito mais fácil se fazer uma desoclusão pelos caninos do que realizar adequadamente uma função em grupo. Deve se levar em consideração que, por mais sofisticado que seja o articulador (totalmente ajustável, por exemplo), os modelos de gesso não apresentam ligamento e este fato pode, por si só, prejudicar o resultado obtido no laboratório. Se chama desoclusão dos dentes posteriores pelos caninos quando apenas estes se tocam durante o movimento lateral, no lado de trabalho, mas no qual os posteriores passam muito próximos uns dos outros.
Quando essa separação é muito acentuada, abrindo grande espaço entre os dentes posteriores, como ocorre em alguns movimentos ortodônticos ou em pacientes portadores de classe II, divisão II, se denomina levantamento pelos caninos. Os potenciais danos às estruturas articulares, particularmente ao disco interarticular, são discutíveis neste caso. A percepção do contato do lado de balanceio deve ser feita através de tira de papel celofane e sua visualização através das fitas evidenciadoras. O contato em balanceio sempre ocorre em cúspides de contenção cêntrica e a que estiver mal posicionada deve ser escolhida para o desgaste; se ambas estiverem corretamente posicionadas, desgasta-se a palatina, pois a vestibular, por ser a que se movimenta, é mais importante no ciclo mastigatório. Novamente, para se evitar o risco de permanecerem contatos de balanceio indesejáveis, deve se confiar nas tiras de papel celofane e carbono e não no paciente. ?.2.6. AJUSTES EM PROTRUSIVA
Mesmo que o ajuste da coroa seja de um único dente anterior, é extremamente importante a desoclusão dos dentes posteriores pelos anteriores, durante o movimento protrusivo. Às vezes adequadamente ajustada em MIH ou ORC, permitindo a passagem livre de celofane quando ocluído, uma coroa de incisivo central, metalocerâmica, metaloplástica ou mesmo de resina, como as coroas provisórias, pode vir a sofrer pericimentite, espessamento do ligamento periodontal, perda óssea, necrose pulpar, migração para vestibular, abertura de diastemas, etc, se o movimento protrusivo ocorrer às custas de sua concavidade palatina, sem distribuir esforços aos demais dentes. Caso a coroa em questão esteja colocada sobre dente tratado endodonticamente, com núcleo curto ou não, as chances de fratura horizontal e/ou longitudinal se
PRÓTESE
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acentuam, podendo acarretar a perda do elemento dentário e a necessidade de reposição por próteses fixas convencionais, adesivas ou implantes unitários ou mesmo a utilização de meios ortodônticos para tração coronária e cirúrgicos para restabelecimento das distâncias biológicas alteradas pelo nível da fratura. Um dente superior sofre, com maior frequência, os efeitos de um movimento protrusivo mal distribuído, principalmente devido à sua inclinação extremamente acentuada (20° a 30°) no seu alvéolo, quando comparado com seu antagonista inferior (5-10°) que recebe os esforços mais axialmente dirigidos. Quando todo o segmento anterior precisa ser reconstruído, idealmente deve haver correlação íntima entre a angulação da concavidade palatina dos dentes superiores e a angulação da vertente posterior da eminência articular, de tal forma que a primeira seja igual ou até 10 graus maior que a segunda. Isso propicia uma desoclusão firme entre superfícies duras, evitando compressões acentuadas dos discos articulares da ATM. A melhor forma de se obter esta situação é o ajuste da concavidade palatina na etapa de coroas provisórias e a transferência desse ajuste para a mesa inci-
sai de um articulador, o que se denomina guia incisai personalizada, utilizada para a escultura ou ajuste da concavidade palatina das coroas definitivas. Esta é uma das mais importantes formas de compensação das limitações dos articuladores semi-ajustáveis, como comentado anteriormente. Idealmente, os esforços durante o movimento protrusivo devem ser distribuídos pelo maior número possível de dentes anteriores. Quantidade de sobrepasse vertical, horizontal e dentes apinhados são alguns dos fatores que podem dificultar esse objetivo. Deve se buscar, no mínimo, a distribuição adequada dos esforços para os dois incisivos centrais superiores que, por se apresentarem mais longos que os laterais, se tornam mais propícios para esta função. Os incisivos laterais, por serem providos de menor quantidade de ligamento periodontal que seus vizinhos, caninos e centrais, devem ser poupados de cargas acentuadas durante os movimentos laterais ou protrusivos (Fig. 11.32A a 11.32C). Ao término do movimento protrusivo, os dentes anteriores devem apresentar contatos uniformes e simultâneos nas bordas incisais do maior número possível de dentes.
■ FIGURA I I . 3 2 A
■ FIGURA II.32B
Ajuste protrusivo mostrando distribuição dos esforços entre dente natural e prótese metalocerâmica.
Distribuição uniforme dos contatos durante o movimento protrusivo em reabilitação oral metalocerâmica..
■ FIGURA I 1.32C Vista frontal da desoclusão durante o movimento protrusivo.
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5 . 2 . 7 . AJUSTE FONÉTICO
Quando se utilizou modelos de gesso das coroas provisórias como orientação para o técnico executar ceroplastia, obtenção de infra-estrutura e aplicação da porcelana, estes recursos são geralmente suficientes para se fazer corretamente o sobrepasse vertical e horizontal, a forma e inclinação dos dentes, as desoclusões, etc. Como consequência, os testes fonéticos realizados nesta etapa raramente resultam na necessidade de se promover grandes modificações que as próprias coroas provisórias já não tenham previsto. E conveniente observar: 1) Se as bordas incisais dos centrais superiores re pousam na linha seco-molhada do vermelhão do lábio, quando na pronúncia de palavras contendo sons F e V. 2) Se os incisivos centrais apresentam comprimen to suficiente para tornar visível - l-2mm das bordas incisais, nas pessoas jovens, com os lábios em repouso. 3) Se a quantidade de borda incisai visível dos incisivos centrais, com os lábios em repouso, é com patível com a idade do paciente; quanto mais idoso, menor a quantidade visível de borda incisai devido ao desgaste funcional. Por volta da quarta a quinta déca da de vida, a borda incisai dos dentes superiores se encontra praticamente ao nível do lábio em repouso. 4) Se a pronúncia de palavras não é prejudicada pelo escape de ar, principalmente entre os pônticos, gerando sons sibilantes. Caso ocorra, pode estar indi cado o vedamento desses orifícios ou espaços por meio de porcelana rosa, simulando papila artificial, como a número 572 da VITA (Vita Metall Keramik) acrescida com 50% de transparente, que pode inclusi ve ser modificada por pigmentos extrínsecos como o Vitachrom 704, do mesmo fabricante. E possível que isso já tenha sido notado nas coroas provisórias e os espaços negros entre pônticos fechados com resina rosa, possibilitando a adaptação fonética do pacientes já nessa etapa do trabalho protético. Como comenta do anteriormente, o condicionamento do tecido gengival também se presta para esta finalidade. 5) Se o plano incisai se apresenta em harmonia com o plano oclusal, com o intuito de evitar o "sorri so invertido", em que o primeiro plano se encontra mais "alto" que o segundo, fazendo com que os dentes posteriores sejam mais visíveis que os anteriores, du rante o sorriso. Essa ocorrência é relativamente co mum nos vários tipos de próteses, se constituindo numa das falhas ou insucessos estéticos mais frequen tes. Além disso, pode prejudicar sensivelmente a foné tica porque a altura correta dos incisivos centrais é indispensável para a obtenção do espaço mínimo de
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pronúncia, como ocorre na pronúncia de palavras com S. As bordas incisais se tocam ou se aproximam a uma distância não maior que 0,5mm, na maioria dos casos e, por sua reprodutibilidade, este princípio é aplicado nos testes fonéticos para determinação da dimensão vertical de oclusão, nos casos de reabilitação oral em que esta distância precisa ser restabelecida. 5 . 5 . A JUSTE E STÉTICO
O ajuste estético é a personalização do trabalho protético. E a criação de um trabalho individual, que deve se encaixar perfeitamente às características de sexo, idade e personalidade do paciente que o está recebendo. E a transformação de um trabalho eminentemente técnico, fornecido pelo protético, similar a outros casos, em trabalho individual e personalizado. E justamente onde o cirurgião dentista, que se acredita artista em muitas ocasiões, pode exprimir seus reais sentimentos e, principalmente, conhecimentos. De uma maneira geral, porém, os cirurgiões dentistas têm "medo" de promover desgastes na porcelana. Medo de que ela se solte, medo de remover demais, medo de não saber o que fazer. Por essa razão, solicita ao técnico que realize os desgastes que julga convenientes, através de demarcações com lápis na porcelana, por informações escritas e mesmo por telefone. Muitas vezes a coroa metalocerâmica já retorna devidamente glazeada, polida, sem a realização de nova sessão de prova, pela dificuldade que tem o cirurgião dentista de personalizar esteticamente seu trabalho (Fig. 11.33).
FIGURA I 1.33 Reabilitação oral metalocerâmica na etapa de prova da porcelana: a forma dos dentes foi reproduzida das coroas provisórias, através de modelo de gesso; o guia anterior foi obtido a partir da mesa incisai personalizada; os ajustes estéticos em laboratório foram realizados baseando-se na gengiva artificial.
PRÓTESE
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O mais difícil de toda essa etapa é dar formas mais definitivas às coroas. Dentro da "Tríade da Estética", que são os fatores que regem a análise e o ajuste estético, nas fases laboratoriais e clínicas, três tópicos devem ser observados: 1) Posição dentária - forma e contorno 2) Textura de superfície 3) Cor A maioria dos profissionais, técnicos ou cirurgiões dentistas, estão mais preocupados com a cor dos seus trabalhos, sendo que ela vem em terceiro lugar na "Tríade da Estética". Com outras palavras, isso significa que os profissionais que trabalham com prótese frequentemente estão mais preocupados com o fator menos importante, relegando a planos secundários a forma, o contorno e a textura dos dentes. Resumindo, se a cor estiver absolutamente correta, mas a forma e o contorno não forem compatíveis com os demais dentes do paciente, o trabalho não será aceitável ou satisfatório. Os dentes devem ser feitos para serem vistos, não notados. Por outro lado, dentes com forma e contorno adequados, harmónicos com os outros dentes, mesmo com cor diferente, tornam o trabalho aceitável. Com o intuito de chamar atenção para a obtenção da forma, contorno e textura das coroas metalocerâ-
micas, durante o ajuste estético, a seguinte sequência de ajuste deve ser seguida:
■ FIGURA I I . 3 4 A
■ FIGURA II.34B
Traçado no centro da face vestibular dos dentes para facilitar a visualização do longo eixo dentário e das suas inclinações.
Forma triangular básica dos incisivos, com coincidência do longo eixo para distal e do vértice do triângulo (ponto mais alto).
5 . 5 . 1 . VÉRTICE DOS INCISIVOS PARA DISTAL
Essa etapa deve se seguir à criação do perfil de emergência, considerada como ajuste funcional por suas relações com os tecidos periodontais. Consiste no princípio de que os incisivos superiores tem forma básica triangular, com convergência cervical. O vértice desse triângulo está sempre colocado para distal, considerando-se o longo eixo (Figs.ll.34Aa 11.34C). A colocação do vértice desses dentes paralelos à linha média da face é erro estético frequente, gerando a imagem de "dente artificial". Por outro lado, o posicionamento para mesial desse vértice, combinado com a inversão do longo eixo dentário, também normalmente dirigido para distal, gera a sensação de dentes trocados de hemi-arco. A colocação do vértice para distal é realizada acentuando-se o desgaste na porção do 1/3 cervical principalmente por mesial, através de pontas diamantadas e discos. Nos dentes longos, deve se realizar o artifício conhecido como contorno de deflexão dupla, utilizando
FIGURA II.34C Correçao do contorno cervical com pontas diamantadas e discos de carborundum, mantendo o vértice do triângulo para distal.
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pontas diamantadas com a finalidade de "reduzir" o comprimento do dente através da ilusão ótica, pela criação da linha cervical da coroa ou pôntico similar e da mesma altura da linha cervical dos outros dentes. Essa linha deve ser definida na porcelana, prevista na infra-estrutura e caracterizada durante a aplicação da porcelana ou mesmo durante a pigmentação extrínseca. Essa região, correspondente à raiz, fica colocada em plano posterior à face vestibular do dente, menos visível e deve receber coloração mais acentuada, o que destaca o efeito da reflexão. 5 . 5 . 2 . AMEIAS CERVICAIS
A sequência do ajuste do vértice do dente, em direção proximal, possibilita a delimitação das ameias cervicais e a criação dos espaços para as papilas interproximais (Figs. 11.35A e 11.35B).
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Área delimitada para abertura das ameias através de discos de carborundum ou diamantados.
■ FIGURA I I.35B Após abertura das ameias cervicais observa-se o espaço preenchido pela papila obtida às custas de remodelação do tecido gengival do rebordo.
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Nos dentes posteriores essa abertura pode ser mais ampla, com o objetivo de propiciar facilidade de higienização, sem comprometer a estética. Nos anteriores a abertura das ameias cervicais deve se cuidadosa e suficiente para acomodar a papila, permitir higienização e manter estética aceitável, sem a criação dos chamados "buracos negros" que inclusive podem criar dificuldades fonéticas devido ao escape de ar. Uma área crítica se encontra nas ameias cervicais dos incisivos inferiores, quando exigem coroas esplintadas por razões periodontais ou protéticas. A criação de espaço mínimo de 1 - l,5mm entre as raízes, geralmente por procedimentos cirúrgicos, é um dos meios para possibilitar espaço entre as porções proximais das coroas para a papila interproximal e acesso aos meios convencionais de higienização. De qualquer forma, esse espaço já deve estar previsto na infra-estrutura - se isso não ocorrer, não será às custas do ajuste da porcelana que ele será obtido, exceto se esta foi descuidadamente colocada fechando os espaços proximais e não removida nas etapas de laboratório. O uso de discos de carborundum para ajuste das ameias cervicais deve ser cuidadoso, devido ao risco de lesão nas margens ou adaptação cervical. Os discos convencionais de carborundum podem ser afinados de ambos os lados, se forem girados contra uma broca diamantada, reduzindo os riscos de danos ao metal das margens cervicais da coroas. Brocas diamantadas finas complementam esse ajuste. 5.?.?.
FIGURA II.35A
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ÁREAS PLANAS
A área plana do dente, que se torna visível pela reflexão da luz, é responsável pela sensação de tamanho, se constituindo num artifício de ilusão ótica extremamente útil quando se tem dimensões diferentes de dentes homólogos. Os dentes serão similares se tiverem áreas planas iguais. Quando se tratar do ajuste de uma coroa metalocerâmica isolada (dente 11, por ex.), demarca-se a área plana do dente natural, geralmente correspondente ao 1/3 médio, com grafite. Busca-se criar na coroa uma área plana correspondente à do dente natural, tornando-as bastante semelhantes. No ajuste de próteses anteriores extensas, demarcar a área central plana dos dentes com superfícies iguais para dentes homólogos. Externamente a essas áreas, desgastar criando inclinações convexas por distai e mais suaves e discretas por mesial. Nessa fase corrigir, se necessário, a anatomia em três planos da face vestibular e proximais. (Figs.ll.36A e 11.36B)
PRÓTESE
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FIGURA I I.36A
A superfície da área plana é responsável pela sensação de tamanho do dente; o I I parece maior que o 21 porque tem área plana maior embora tenham tamanhos semelhantes.
Por princípio, se procede obedecendo às seguintes regras: • Dentes homólogos, áreas planas iguais; • Dentes pequenos, áreas planas iguais entre den tes homólogos e maiores do que o normal (avançam em direção cervical, incisai e proximal). Os dentes parecem maiores, por ilusão ótica. • Dentes longos, áreas planas iguais entre dentes homólogos e menores do que o normal (restritas ao V médio ou menor do que isso) - os dentes parecem menores. 5.5.4. ABERTURA INTERPROXIMAL
A abertura interproximal ou individualização dos dentes só pode ser adequadamente realizada nesta etapa se tiver sido previamente prevista na confecção da infra-estrutura. Nesses casos, os pontos de solda ou
■ FIGURA I I.37A Delimitação para abertura interproximal entre pônticos com o objetivo de se conseguir individualização dos dentes artificias
FIGURA I I.36B O desgaste das porções externas à área plana, mantendo superfícies iguais para dentes homólogos, transmitem a sensação visual de dentes semelhantes
conexões devem ser deslocados tanto para lingual quanto possível. Esta individualização pode ser iniciada com discos de carborundum finos ou, preferentemente, com discos diamantados delgados (0,25 mm) de dupla face. Evitar também cortes retos, que tornam o dente retangular e uniforme (Figs. 11.37A e 11.37B). Quanto maior a separação ou individualização dos dentes, mais longe se estará da imagem de "teclado de piano" que acompanha próteses confeccionadas sem qualquer rigor estético. Por outro lado, se não houve previsão de espaço para individualização na infra-estrutura, é corriqueiro o "acidente estético" de se provocar exposição indevida de metal, que se mantém oxidado e escuro. Quando isso não ocorre, pode haver exposição de opaco e imagem parecida de um dente com resíduos alimentares no espaço proximal. Ambas situações exigem correção, pois são extremamente anti-estéticas.
FIGURA II.37B Abertura dos espaços interproximais realizada com discos de carborundum ou diamantados finos.
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5 . 5 . 5 . ABERTURA OU AMEIA ÍNCISAL
Consiste no arredondamento dos ângulos incisais dos dentes anteriores, dando-lhes características de sexo, idade e personalidade. Através do arredondamento dos ângulos incisais com discos e pontas diamantadas, se determina diferentes alturas dos contatos proximais, que é característica da dentição natural. Ângulos distais dos incisivos mais arredondados que os mesiais e arredondamento maior desses ângulos no sexo feminino são fatores determinantes da suavidade de um trabalho protético e do próprio sexo (Fig. 11.38).
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sistência de um espaço, durante o sorriso, entre a face vestibular desses dentes e a mucosa da superfície interna das bochechas. Um primeiro molar projetado para vestibular quebra a graduação visual desse corredor bucal, destacando esses dentes dos demais. O posicionamento do canino é de importância fundamental, pois é o dente que fica exatamente na zona de transição do quadrante anterior para o posterior, sendo um dos principais responsáveis pela delicadeza ou robustez do trabalho. Numa vista frontal é importante que as áreas visíveis desses dentes sejam iguais de ambos os lados, o mesmo ocorrendo com os demais dentes posteriores. Essas áreas visíveis são normalmente restritas às porções mesiais da face vestibular. A visualização de porções distais dessa face é sinal evidente de invasão do corredor bucal (Fig. 11.39).
■ FIGURA 11.38 Delimitação para abertura das ameias incisais, definição dos ângulos mesiais e distais, tornando-os compatíveis com a idade e sexo do paciente
Se o técnico tem em mãos modelos em gesso das coroas provisórias adequadamente confeccionadas, conhece o sexo e idade do paciente que receberá o trabalho protético, esses passos serão executados de maneira relativamente simples. É interessante que o próprio técnico avalie as ameias incisais de maneira similar ao procedimento clínico, no caso, contra um fundo de papel preto. Isto simula o fundo escuro da boca e permite análise mais criteriosa. De qualquer forma, os espaços para as ameias incisais devem estar previstos na infra-estrutura, desde a fase de ceroplastia, prova e soldagem da infra-estrutura até o ajuste da porcelana. Como as bordas incisais refletem a idade, pode-se criar depressões, sulcos e concavidades que podem receber pigmentos ou corantes para simular a presença de dentina reparativa e ilusão ótica. 5 . 5 . 6 . CORREDOR BUCAL
A análise do corredor bucal, válido para dentes posteriores e caninos, consiste na observação da per-
■ FIGURA 11.39 A delimitação do centro das faces vestibulares dos caninos e pré-molares deve mostrar, numa vista frontal, apenas a metade mesial; a visão da face distai significa invasão do corredor bucal e deve ser desgastada.
5 . 5 . 7 . CURVA DO LÁBIO INFERIOR
A curva do lábio inferior deve estar alinhada e harmónica com a curvatura das bordas incisais dos dentes superiores, durante o sorriso. Os incisivos superiores devem repousar na linha seco-molhada do lábio inferior, sem pressão excessiva - esse posicionamento é importante do ponto de vista estético e fonético (Figs.ll.40Ae 11.40B). A partir desse posicionamento é que se determina a disposição de todos os demais dentes e, novamente, o trabalho protético final pode exigir poucos ajustes se foi reproduzido a partir de requisitos funcionais e estéticos. Após realizar-se esses ajustes e não mais se notarem locais de correção, faça uma avaliação à distância de um metro, observando o conjunto e a harmonia do trabalho. A pequena distância se perde a no-
PRÓTESE FIXA
■ FIGURA I 1.40A
■ FIGURA II. 40B
A harmonia entre a borda incisai e a curva do lábio inferior é extremamente importante do ponto de vista estético, para se evitar o sorriso invertido.
Sorriso invertido com prótese metalocerâmica nos dentes anteriores..
ção de conjunto, pois se visualiza apenas os dentes individualmente.
ção e para isso devem ser analisados com o auxílio de lupas de 4 aumentos. A idade reduz a textura superficial, pelo atrito com os alimentos e os meios de higienização. Texturização excessiva resulta em artificialidade. Para se criar textura na superfície de porcelana pode se utilizar pontas diamantadas, cones de lixa de papel e mesmo brocas diamantadas pequenas, como a esférica n 2, em baixa rotação, tornada excêntrica intencionalmente, com o objetivo de se criar concavidades e convexidades. Levar em conta que o brilho excessivo, provocado pelo glazeamento, pode eliminar a textura superficial. (Figs.l 1.41A e 11.41B). Submeter ao paciente a apreciação dos resultados estéticos obtidos, defronte ao espelho, estando o profissional ausente da sala. Aceitar a opinião crítica do paciente e incorporá-la ao trabalho, quando possível. Lembrar ao paciente que as pessoas com as quais rotineiramente conversa estão a uma certa distância e que
5 . ^ . 8 . T EXTURA SUPERFICIAL
O segundo fator da "Tríade de Estética" é um dos mais difíceis de serem corretamente aplicados. E a texturização da superfície de porcelana. Devem ser criados sulcos, depressões, concavidades e irregularidades superficiais que determinam a textura. Como o gesso não é capaz de reproduzir a textura da superfície dentária, o técnico não é capaz de visualizá-la em dentes naturais, eventualmente existentes e reproduzi-las a partir daí. Por este motivo, a texturização da superfície é função única e exclusiva do cirurgião-dentista, principalmente quando se tratar de elementos isolados ou próteses anteriores pequenas. Os dentes vizinhos naturais devem servir de orienta-
■ FIGURA 1 1 . 4 IA
■ FIGURA I I . 4 I B
Criação da textura superficial com broca esférica
Reprodução da textura superficial pelo CD., através da textura dos dentes antagonistas, compatível com a idade do paciente
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o fazem olhos nos olhos e não olhos nos dentes. Relembrar que esta é a última oportunidade de modificação da forma, antes da coloração e vitrificaçao. Quanto mais próximo o brilho de uma coroa metalocerâmica, quando comparado com os dentes naturais, menores serão os problemas percebidos através da cor, pois o brilho controla a reflexão da luz. E importante a orientação do cirurgião-dentista com relação ao brilho, com ou sem pigmentação extrínseca, para o técnico, não deixando para ele essa responsabilidade, sem maiores informações. O resultado disso pode ser uma coroa brilhante, que reflete mais luz e que se torna notável (mais metamérica). O brilho final, como ocorre na dentição natural, deve ser dado pela saliva (Figs. 11.42A e 11.42B). Na prática diária, raramente o técnico de laboratório recebe informações sobre a quantidade de brilho. Ao faze-lo na temperatura do forno utilizada para glazear todos os caso, estará despersonalizando em gran-
de parte seus trabalhos e, frequentemente, jogando fora parte do trabalho realizado até então, como a textura superficial (Figs. 11.43A e 11.43B).
■ FIGURA II.42A
■ FIGURA II.42B
Textura e brilho após glazeamento compatíveis com a idade do paciente, complementados por discreta caracterização extrínseca
Coroas rmetalocerâmicas 12 e 22, com textura acentuada presente nos dentes naturais, modificada por pigmentos intrínsecos e extrínsecos.
4 ' CARACTERIZAÇÃO EXTRÍNSECA Muito do trabalho que o CD. executou na procura da forma, textura e cor e na própria individualização de um trabalho protético estético, pode ser perdido se nesta etapa final ele não tiver conhecimento suficiente para utilizar adequadamente os corantes, que são óxidos metálicos aplicados à superfície da porcelana, previamente ao glazeamento ou vitrificaçao e responsáveis diretos pela personalização do trabalho. Os corantes devem ser aplicados com parcimônia; a caracterização extrínseca tem a finalidade de complementar a intrínseca, mas não de substituí-la; os coran-
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AFIGURA I I . 4 3 A
■ FIGURA I 1.43B
Brilho excessivo por alta temperatura durante o glazeamento torna extremamente artificial a reflexão da luz e, consequentemente, o próprio trabalho protético.
Prótese metalocerâmica de dentes anteriores com brilho excessivo, são imediatamente notados pela reflexão da luz.
PRÓTESE
tes representam uma ajuda inestimável para se conseguir um bom trabalho estético, diferenciando o CD. que os utiliza com precisão. Permitem a complementação de todas as informações trocadas entre CD. e protético, desde o início até o final do trabalho. O sucesso da caracterização intrínseca depende de vários fatores, entre os quais tem-se: como o CD. vê a cor, como o seu ambiente interfere na cor, como o CD. comunica a cor e detalhes da superfície dentária, como o técnico a interpreta e ainda tem-se a capacidade de execução do técnico. Não pode ser utilizada para compensar deficiências técnicas do CD ou protético, pois nenhum pigmento é capaz de reduzir o croma, por exemplo. Por outro lado, a caracterização extrínseca estaria indicada para: complementar a caracterização intrínseca, acentuar o croma ou saturação, quando se teve dúvidas entre A2 e A3 e fez-se opção pelo A2, por exemplo; reduzir o valor e aprimorar a estética, reproduzindo nos dentes artificiais características dos próprios dentes naturais. E lógico que, para se atingir tal quantidade de detalhes, essa função não pode ser delegada ao técnico de laboratório. Infelizmente é exatamente isso que ocorre na maioria dos trabalhos, quando o protético é solicitado a "pintar" a porcelana e proceder ao glazeamento. Justo ele que continua a ignorar o sexo, idade e tipo físico do pacientes, que nem o conhece, que nunca o viu antes e nem verá depois. Perde assim o CD a chance de aprimorar o resultado estético, geralmente por desconhecer as combinações de corantes que deveria utilizar para reproduzir detalhes dos dentes naturais nas coroas de porcelana, com o objetivo principal de fazê-las parecerem dentes. A falta de popularidade da caracterização extrínseca como resurso estético adicional e complemento ao trabalho protético se deve, em primeiro lugar, ao desconhecimento dos pigmentos, das suas cores e dos locais em que podem ser aplicados e em segundo lugar, à crença de que os pigmentos são solúveis e desa-
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parecem das coroas, com o passar dos anos. O primeiro dos fatores pode ser solucionado através de bons cursos de atualização, aperfeiçoamento ou especialização, nos quais os princípios estéticos, da cor e suas combinações, sejam tratados com relevo. O segundo, pode ser resolvido com consultas à literatura. Enquanto a durabilidade média das próteses fixas se encontra entre 8,5 e 10,5 anos, a durabilidade dos corantes submetidos a técnicas de escovação com pastas fluoretadas foi correspondente a 14 anos, sem perdas superficiais. Soluções fluoretadas para bochechos diários também não foram capazes de eliminar o corante e nem de tornar rugosa a superfície da porcelana. Encarado de outra forma, nem a prótese e nem a cimentação podem ser consideradas definitivas, embora assim sejam chamadas. Por outro lado os corantes são duráveis o suficiente para serem considerados definitivos porque, é muito provável, que durem mais que as próprias próteses. 4.1. A PLICAÇÃO
DOS
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Através dos corantes pode se realizar ou acentuar as seguintes características: 1) Acentuar o croma da região cervical; 2) Acentuar a translucidez incisai; 3) Definir a área de deflexão dupla; 4) Reduzir o valor da porcelana; 5) Criar trincas de esmalte (nicotina, café, vinho); 6) Reproduzir manchas brancas, marrons ou cin zas na superfície dentária; 7) Simular restaurações de resina composta (Classe III e IV); 8) Simular restaurações de amálgama; 9) Pigmentar bordas incisais desgastadas; 10) Pigmentar sulcos oclusais; 11) Simular o esmalte incisai sem suporte; 12) Individualizar os dentes de prótese fixa (Figs. 11.44Aa 11.44C).
■ FIGURA II.44A Aplicação de corantes no 1/3 cervical, corpo do dente e incisai, áreas de deflexão dupla, sulcos interproximais, criação de manchas brancas e trincas, são recursos capazes de personalizar um trabalho protético.
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■ FIGURA II.44B
■ FIGURA I I.44C
Áreas de dentina mineralizada e prismas de esmalte na borda incisai podem ser definidos através dos corantes.
Sulcos proximais, oclusais, cáries, esmalte, manchas brancas, podem ser criados em dentes posteriores.
A descrição a seguir será feita levando-se em consideração os corantes Vitachrom-L (Vita) e seus respectivos números, aplicáveis sobre qualquer superfície de porcelana através da glicerina, utilizada como veículo para o óxido metálico. Embora apresente 20 óxidos diversos no seu estojo, um número reduzido deles é capaz de proporcionar resultados estéticos satisfatórios à maioria dos casos onde está indicada sua utilização. Outros sistemas cerâmicos identificam seus pigmentos por diferentes números, po-
rém a nuance representada pelos diferentes óxidos metálicos é a mesma. Os números de identificação dos óxidos e suas nuances são encontrados na lista abaixo. 1) 701 - branco 2) 703 - alaranjado 3) 705 - azul 4) 708 - cinza 5) 712 - ocre 6) 713 - marrom 7) 715 - marrom avermelhado escuro 8) 717 - marrom escuro (Figs. 11.45A a 11.45C)
■ FIGURA I 1,45A
■ FIGURA II.45B
Escala dos pigmentos Vitachrom L
Sugestões dos principais pigmento, números e locais de aplicação em prótese metalocerâmica anterior
4.2. PRINCIPAIS PIGMENTOS
■ FIGURA II.45C Principais pigmentos, números e locais de aplicação em prótese metalocerâmica posterior
PRÓTESE
4.5. PROCEDIMENTO CLÍNICOS A peça deve ser escovada, lavada e seca, eliminando-se da porcelana quaisquer resíduos de saliva, cera, grafite, solução evidenciadora, vaselina, papel carbono, etc, materiais rotineiramente usados durante a prova da porcelana e o ajuste funcional e estético. A seguir, procede-se ao isolamento do campo operatório com rolos de algodão, secagem dos dentes e instalação da prótese, procedendo-se à pintura ou aplicação dos corantes diretamente na boca do paciente. Toma-se como base para reprodução os dentes vizinhos, antagonistas ou homónimos. Se houver dificuldade de manutenção de campo seco pode-se fazer opção pela manutenção da peça fixada em portaagulha e fazer a aplicação dos corantes por comparação com os dentes naturais. Por qualquer dos métodos, caso o resultado não seja o esperado, pode-se proceder à lavagem em água, secagem e reinicio de todo o processo (Fig. 11.46). 4.4. SUGESTÕES PRÁTICAS PARA APLICAÇÃO DO PIGMENTO A colocação dos pigmentos deve ser realizada com pincéis finos e a quantidade ou saturação depende da modificação que se pretende realizar. No próprio estojo ou em lojas especializadas de porcelana artesanal, se encontram recipientes próprios para manter os corantes e a glicerina. 4 . 4 . 1 . T ERÇO M ÉDIO Esta região dentária normalmente tomada como refe-
FIXA
rência para a seleção da cor pode ter o seu croma modificado pela adição dos pigmentos. Assim, se o objetivo for: a) Manter o croma, nas cores A, B, C e D, usar o pigmento 703; b) Aumentar o croma nas cores A e D, usar o pigmento 713 c) Aumentar o croma na cor B, usar o pigmento 712 d) Aumentar o croma na cor C, usar o pigmento 708 4 . 4 . 2 . TERÇO CERVICAL Aumentar o croma usando os pigmentos 712, 713, 717. 4 . 4 . 5 . T ERÇO
INCISAL E PONTAS DE CÚSPIDES
São locais onde se encontra translucidez do esmalte e, como tal, totalmente dependentes da idade. a) cores A e D - 705 b) cores B e C - 708 4.4.4. DEFLEXÃO DUPLA A pigmentação dessa área tem por objetivo tornála menos visível (reduzir o valor) e reduzir a sensação de dente longo. - Pigmentos: 713, 715, 717 4.4.5. ÁREAS PRÓXIMO-CERVICAIS, SULCOS OCLUSAIS, CONCAVIDADE
PALATINA/LINCUAL
- Pigmentos 712, 713 4.4.6. CÁRIES E SULCOS OCLUSAIS - Pigmento: 715 (Figs. 11.47A a 11.47C)
■ FIGURA I 1.46
■ FIGURA I 1.47A
Prótese metalocerâmica após ajuste funcional e estético, preparada para pintura através dos pigmentos extrínsecos; observar a uniformidade da porcelana.
Aplicação dos corantes no 1/3 médio e cervical
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■ FIGURA II.47B
■ FIGURA II.47C
Aplicação dos corantes na área de deflexão dupla e incisai, complementando a pintura da face vestibular
Sulcos oclusais pigmentados através dos corantes.
4.4.7.
I NDIVIDUALIZAÇÃO
DOS DENTES , PELA
APLICAÇÃO DE PIGMENTOS NOS SULCOS
4 . 4 . 9 . T RINCAS MANCHADAS CAFÉ, CHÁ OU VINHO.
POR NICOTINA ,
INTERPROXIMAIS E CRISTAS MARGINAIS .
—
- Pigmento: 715
Pigmento: 715
4.4.10. 4.4.8.
C RIAÇÃO
DE MANCHAS BRANCAS ,
RESTAURAÇÃO DE
CLASSE III E IV ,
RESINA COMPOSTA
INDICADA PARA COROA
HIPOCALCIFICAÇÃO , TRINCAS DE ESMALTE ,
ISOLADA ENTRE DENTES RESTAURADOS OU PARA
ESMALTE SEM SUPORTE , PONTA DE CÚSPIDE .
SIMULAR NATURALIDADE EM
- Pigmento: 701
PRÓTESES EXTENSAS.
- Pigmentos: 701, 713, 715 (Figs. 11.48Aa 11.48C) :
FIGURA II.48B
■ FIGURA II.48A Aplicação de corantes no sulco interproximal para inidivualização
Trinca no 21 em paciente idoso, 8 anos após conclusão do trabalho.
■ FIGURA II.48C Restauração classe V em prótese fixa, 8 anos após conclusão do trabalho.
PRÓTESE
4.4.1 1. D ENTINA ABRASIONADA REPARATIVA, NA BORDA INCISAL,
OU
PRINCIPALMENTE DE DENTES IDOSOS.
- Pigmentos: 713, 717 (Figs. 11.49A e 11.49B) 4 . 4 . 1 2 . R ESTAURAÇÃO
DE AMÁLGAMA , INDICADA
PARA COROAS ISOLADAS DE DENTES POSTERIORES , PORTADORES DESTE TIPO DE MATERIAL RESTAURADOR ; DESENHOS PRÓPRIOS DA INFRA ESTRUTURA , COM ILHA METÁLICA , PODEM TAMBÉM SIMULAR A RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA .
Como os pigmentos convencionais não simulam a restauração de amálgama, pode se aplicar corantes metálicos à base de paládio utilizados em artesanato de cerâmicas decorativas como o Hanovia (Liquid
FIGURA II.49A Criação de pequena depressão para alojar pigmento simulando dentina abrasionada ou esclerosada.
■ FIGURA I 1.50A Coroa total metálica no dente 46.
* Cortesia do prof Fernando Accetturi - Unimar - Marília - SP
FIXA
Bright Palladium no 1). Cria-se pequena depressão onde se pretende aplicar o pigmento, simulando restaurações de classe I ou II de amálgama e, após fixação a 750°C por 3 minutos, recobre-se o pigmento metálico com porcelana de baixa fusão transparente, seguindo-se o processo normal de queima da porcelana*. (Figs. 11.50Ae 11.50B) A aplicação dos pigmentos deve sempre ser feita sem excesso de glicerina, para evitar escorrimento e condensação dos óxidos, caso ocorra intervalo de tempo significativo entre a pintura e a secagem para glazeamento. Quando a disponibilidade do protético para o glazeamento não é imediata, pode se proceder à secagem da peça no próprio consultório dentário, para evitar o escorrimento e o prejuízo estético decorrente desse evento. Para a secagem, que ocorre em função da volatilização da glicerina, pode se utilizar estufa convencional, na qual se mantém a peça por
■ FIGURA I I . 4 9 B
Aplicação do pigmento na depressão incisai.
FIGURA I I . 5 0 B
Coroa metalocerâmica no dente 46, com pigmento oclusal simulando restauração de amálgama
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alguns minutos, numa temperatura entre 100 e 120°C. A evaporação da glicerina provoca a visualização de superfície esbranquiçada, representada apenas pelos óxidos. Nestas condições, não ocorre mais escorrimento e, embora a peça não possa ser manipulada, não existe mais urgência para o glazeamento.
Uma outra alternativa para a secagem, que pode também reduzir os riscos de transporte até o laboratório, consiste em colocar a peça pintada sobre chama de lâmpada à álcool e manter o aquecimento até que ocorra evaporação completa da glicerina e aparecimento da superfície esbranquiçada. (Figs. 11.5IA e 11.51B)
■ FIGURA 11.5 IA
■ FIGURA I I . 5 I B
Evaporação da glicerina utilizada como veículo para aplicação dos corantes sobre chama de lâmpada à álcool
Corantes na superfície da porcelana após evaporação da glicerina
Essas alternativas tem apenas a finalidade de evitar danos à superfície pintada, pois quando o transporte da peça até o laboratório é rápido, esta secagem será realizada na boca do forno, previamente ao glazeamento. Uma análise comparativa entre as possibilidades de
caracterização extrínseca, realizadas pelo técnico de laboratório e pelo CD, sem qualquer dúvida mostra resultados estéticos mais satisfatórios e mais próximos do ideal quando características dos dentes naturais próximos à prótese foram reproduzidos nela. Isso só é possível se o CD executar esse passo (Figs. 11.52-A a 11.52D).
FIGURA II.52A Prótese metalocerâmica após pintura realizada pelo protético, mantendo uniformidade de coroas.
■ FIGURA II.52B Vista lateral esquerda após caracterização da mesma prótese.
PRÓTESE
FIXA
■ FIGURA II.52C
■ FIGURA II.52D
Vista lateral direita.
Vista oclusal.
Com frequência a pintura pode melhorar a tal ponto a qualidade estética de uma prótese que se poderia dizer,
sem grandes exageros, que sem ela não seria possível sua instalação (Figs. 11.53A a 11.53L).
■ FIGURA I I.53A
■ FIGURA II.53B
Coroas metalocêramicas de canino a canino, após ajuste funcional e estético; matiz correto e croma menos saturado do que o dos dentes antagonistas, usados como referência para caracterização extrínseca.
Aplicação dos corantes no 1/3 cervical e médio, mantendo-se as coroas em posição para facilitar a comparação com os dentes naturais.
FIGURA II.53C A aproximação das coroas com os dentes naturais, através de pequeno fechamento da boca, permite comparação do cromo aplicado na região do corpo e cervical.
■ FIGURA I I.53D Aplicação dos corantes na região incisai
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AFIGURA II.53E
■ FIGURA II.53F
Nova comparação com os dentes antagonistas.
Características individuais através dos corantes aplicados à superficie da porcelana e reproduzidas dos dentes naturais.
■ FIGURA I 1.53G
■ FIGURA I I . 53H
Análise conjunta dos pigmentos aplicados, simulando esmalte sem suporte devido á abrasão incisai.
Aplicação de corante na borda incisai correspondente à dentina abrasíonada ou esclerosada, devido ao desgaste visível na borda incisai dos inferiores.
■ FIGURA I 1.531
■ FIGURA I I.53J
Análise conjunta da pintura das coroas metalocerâmícas.
Após glazeamento e fixação dos corantes, com textura e brilho adequados.
PRÓTESE
FIGURA I I.53K
FIXA
FIGURA II.53L
Sorriso alto mostrando harmonia e naturalidade dos pigmentos aplicados às coroas metalocerâmicas.
Vista vestibular das mesmas coroas, I 8 anos após cimentação.
Se o aprimoramento estético através da caracterização extrínseca pode ser conseguido, até com relativa facilidade e pequeno treinamento nos casos de próteses extensas, quando se tem próteses pequenas que envolvem parte dos dentes anteriores, com frequência
é a única solução viável (Figs. 11.54A a 11.54C). Casos de reabilitação oral extensas, envolvendo os dois arcos, podem receber caracterização extrínseca independente da presença do paciente, partindo-se do princípio de que já não se tem características dos den-
1 FIGURA II.54B
i
■ FIGURA I I . 5 4 A
Vista frontal da mesma prótese contra o fundo escuro da boca, evidenciando a abertura das ameias, ângulos incisais, individualização dos dentes e contorno de deflexão dupla.
Vista frontal de prótese metalocerâmica do 21 ao 24, mostrando forma, textura e cor compatíveis com os dentes naturais.
f ■ FIGURA II.54C Vista frontal
possibilitando comparação entre o dente
natural I I e a coroa metalocerâmica do 2 1 .
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tes naturais a serem copiadas, pois todos ou a maioria deles foi preparada para receber coroas. Nestes casos é aconselhável anotar-se as características dos dentes naturais no início do tratamento, previamente ao preparo dentário, para então reproduzir parte delas nas co-
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roas metalocerâmicas e assim eliminar a artificialidade de se criar dentes claros, com ameias amplas, grande quantidade de incisai, textura profunda, esmalte transparente, principalmente em pacientes com idade avançada (Figs. 11.55Aa 11.55F).
■>•
\
■ FIGURA I I .55A
*
FIGURA II.55B
Vista frontal de reabilitação oral metalocerâmica em paciente tratado periodontalmente.
Vista frontal após caracterização extrínseca e glazeamento, com textura e brilho compatíveis com a idade do paciente (72 anos).
■ FIGURA I 1.55C
■ FIGURA II.55D
Vista lateral direita.
Vista lateral esquerda.
■ FIGURA II.55E
■ FIGURA II.55F
Vista vestibular dos dentes ântero-inferiores.
Vista lingual dos incisivos inferiores e do desgaste incisai.
PRÓTESE
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. 11.
12. 13. 14.
15. 16. 17.
18.
19.
20. 21. 22.
ALCAINE, A.G. La percepción dei color. Rev. Tecnol. Dent, v. 2, n. 6, p.27-31, Sept. 1983. ALLCOCK, B.H. Relationship of tooth form to aesthetics. Dent.J., v.7, p. 246-230, 1955. AMSTERDAM, M. Periodontal prosthesis - Twenty five years in retrospect. Alpha Omegan, v. 67, n. 3, p. 8-52, dec. 1974. BARGHI, N.; KING, C; DRAUGHN, R.A. Study of porcelain surfaces as utilized in fixed prosthodontics. /. Prosth.Dent., v. 34, n.3, p. 314-319, Sept. 1975. BATISTA, J.G. et ai. Princípios básicos dos componentes da cor em cerâmica. Rev. Odonto Pope., v. 1, n, 2, p. 97121, abr./jun. 1997. BATISTA, J.G.; MARTINS, S. Estética em metalocerâmica. Rev. Gaúcha Odont., v. 38, n.2, p. 219-224, mar/jun. 1990. BATISTA, J.G.; PANTALEÓN, D.S.; BONFANTE, G. Fatores estéticos no preparo do dente para coroas metalocerâmica. Rev. Brás. P.P.O., c. 1/3, p.1-19, jan./jun, 1995. BELL, AA.M.; KURZEJA, r.; GAMBERG, M.G. Ceramometal crowns and bridges-focus on failures. Dent. Clin. N. Amer., v. 29, n.4, p.763-778, Oct. 1985. BERGER, R. Esthetic and physiologic considerations in metallic framework design. Dent. Clin. N. Amer., v. 33, p. 293-299, 1989. BERGER, R.T. The art of dental ceramic sculpturing. Dent. Clin. N. Amer., v. 21, n.4, p. 751-768, Apr. 1977. BONFANTE, G. et ai. Ajuste funcional e estético de prótese fixa metalocerâmica. Rev. Brás. P.P.O, v. 1, n. 4, p. 4369, jul./ago. 1995. BRISMAN, A.S.; HIRSHC, S.M. A concept of esthetics. N.Y.St. Dent. ]., v.51, n.8, p.462-465, Oct. 1985. CAVAZOS, F. Tissue response to fixed partial denture pontics./. Prosthet. Dent., v. 20, n.2, p. 143-153, Aug. 1968. CHICHE, G. et ai. Improved esthetics for the ceramometal crown. Int. J. Periodont. Restorat. Dent., v.6, p.77-86, 1986. CHICHE, G., MARTINS, S. Estética em dentes anteriores. Rio de Janeiro: Quintessence, 1996, p. 128-140. CLARK, E.B. An analysis of tooth color. /. Amer. Dent. Ass.,v. 18, p. 2093-2103, 1931. CULPEPPER, W.D. A comparative study of shadematching procedures. /. Prosthet. Dent., v. 24, p. 166-173, 1970. CULPEPPER, W.D.; MITCHELL, P.S.; BLASS, M.S. Esthetic factors in anterior tooth restoration. J. Prosth. Dent., v. 30, n.4, Part 2, p. 576, Oct. 1973. DAWSON, P. Avaliação, diagnóstico e tratamento dosproblemas oclusais. São Paulo; Artes Médicas, 1980, p. 49-71, 84103, 151-170, 303-310. ESPOSITE, E. Metamerismo: o que é, e como evitá-lo. Quint. Prót. Lab., v. 2, n. 5, p. 17-19, set./out. 1978. FARINA, M. Psicodinâmica das cores em comunicação. 4 ed. São Paulo: Edgard Blucher, 1990. FRUSH, J.P.; FISHER, R.D. How dentogenic restorations interpret the sex factor./. Prosthet. Dent., v. 6, n.2, p. 160172, mar. 1956.
FIXA
23. 24.
25. 26.
27. 29.
30. 31. 32. 33.
34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.
41.
42. 43. 44. 45.
46.
47.
FRUSH, J.P.; FISHER, R.D. How dentogenics interpret the personality factor. /. Prosthet. Dent., v. 6, n.4, p. 441449, July, 1956. FRUSH, J.P.; FISHER, R.D. Introduction to dentogenic restorations. /. Prosthet. Dent., v.5, n.5, p. 586-595, Sept. 1955. FRUSH, J.P.; FISHER, R.D. The age factors in dentogenics./. prosthet. Dent, v. 7, n.l, p. 5-13, Jan. 1957. FRUSH, J.P.; FISHER, R.D. The dynesthetic interpretation of the dentogenics concept./. Prosthet. Dent., v. 8, n.4, p. 558-581, July. 1958. GOLDSTEIN, R.E. Estética em odontologia. Geórgia: Guanabara Koogan, 1980. GOLDSTEIN, R.E. Esthetic principies for ceramo-metal restorations. Dent. Clin.N.Amer., v.21, n.4, p. 803-822, oct. 1977. GOLDSTEIN, R.E. Patient maintenance of esthetic restoration./ Amer. Ass., v.123, n.l, p.61-67, Jan. 1992. GOLDSTEIN, R.E. Estética em odontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1980, p. 413-418. HEGENBARTH, E.A. Sistema prático de seleção de cores em cerâmica. Rio de Janeiro: Quintessence, 1992. JANSON, W.A. Aspectos biológicos essenciais à prótese fixa. Atualização em odontologia clínica. São Paulo: Artes Médicas, 1984. Cap. 2, p. 45-64. JANSON, W.A. Introdução a oclusão - ajuste oclusal. Bauru: FOB-USP, 1983. JANUZZI, D. Prática com as cores. /. Prót. Dent., jul./ago. 1986. LEMIRE, P.A.; BURK, B.B. Color in Dentistry. Bloomfield: Ney, 1995. LEVIN, E.I. Dental esthetics and the gold proportion. /. Prosthet. Dent, v. 40, n.3, p. 244-252, Sept. 1978. MATHEWS, TA. Method for shade selection - I Quintessence Int., v. 11, n. 2, p. 101-116, Feb. 1980. MATHEWS, TA. Method for shade selection - II Quintessence Int., v. 11, n. 3, p. 67-78, Mar. 1980. MCLEAN, J.W; FRAUNHOFER, J.A. The estimation of cement film thickness by an in vivo tecnhique. Brit. Dent. /., v. 131, n.3, p.107-111, Aug. 1971. McPHEE, E.R. Extrinsic coloration of ceramometal restorations. Dent. Clin. N. Amer., v. 29, n. 4, p. 645-666, Oct. 1985. MENDES, W.B.; BONFANTE, G. Fundamento da estética em odontologia. São Paulo: ed. Santos, 1994. P. 73-7A. MILLER, L.L. Framework design in ceramomental restorations. Dent. Clin. N. Amer., v. 21, n.4, p. 699-716, oct. 1977. MUIA, P. The four dimension tooth color sistem. Chicago: Quintessence, 1982. OKESON, J.P. Fundamentos de oclusão e desordens temporomandibulares. São Paulo: Artes Médicas, 1992, p. 83-96, 117-164, 410-431. PANDOLFI, R.E Espaço interno entre a coroa total metálica e o dentes preparado, correlacionado com a resistência à remoção por tração e sua influência na cimentação. Bauru, 1983. Tese (Livre-Docência) - Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. PRESTON, J.; BERGEN, S.F. Color science and Dent Art. Saint Louis: Mosby, 1980.
S E L E Ç Ã O
48. 49. 50. 51. 52.
53.
54.
DE
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A J U S T E
F U N C I O N A L
RINN, L.A. Thepolichrometic layerings technique. Chicago: Quintessence, 1990. ROBBIN, J.W. Color caracterization of porcelain venners. Quintessence Int., v. 22, n. 11, p. 853-856, Nov. 1991. ROGE, M; PRESTON, J. Cor, luz e percepção da forma. Quintessence Int., v. 16, p. 427-439, 1988. SALESKI, G.G. Color, light, and shade matching. /. Prosth. Dent., v. 27, p. 263-268, 1972. SHILLINBURG, H.T.; HOBO, S.; WHITSETT, L.D. Fundamentos de prótese fixa. São Paulo: Editora Santos, 1983. SIPPLE, C. Algunos factores que afectan Ia interpretación dei colorimento. Parte I. Quint. Prót. Dent., v. 1, n. 8, p. 553-557, sept. 1991. SIPPLE, C. Algunos factores que afectan Ia interpretación dei colorimento. Parte II. Quint. Prót. Dent., v. 1, n. 9, p. 623-625, oct. 1981.
AGRADECIMENTO Ao Prof. José Gilmar Batista, pela contribuição na ilustração deste capítulo
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55.
56.
57. 58.
59.
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M E T A L O C E R Ã M I C A
SIPPLE, C. et ai. La luz y su influencia ai elegir el color en odontologia. Quint. Prót. Dent., v. 1, n. 3, p. 217-222, abr. 1991. SPROUL, R.C. Color matching in dentisny. Parte I - the three-dimensional nature of color. J. Prosthet. Dent., v. 29, n. 4, p. 416-424, Apr. 1973. STEIN, R. Pontic-residual ridge reladonship: a research report. J. Prosthet. Dent, v. 16, n.2, p. 251-285, Mar./Apr., 1966. STEIN, R.; KUWATA, M. A dentist and a dental techonogist analyse current ceramo-metal procedures. Dent. Clin. N. Amer., v. 21, n.4, p. 729-749, oct. 1977. VRYONIS, P. Aesthetics in ceramics: perceiving the pro-blem. In: PRESTON, J.D. ed. Perspectives in dental ceramics. Proceedings of the fourth International Symposium on
60.
Ceramics. Chicago: Quintessence, 1988, p. 209. YAMAMOTO, M. Metal ceramics. Chicago: Quintessence, 1985.
C A P Í T U L O
ClMEN TAÇÃO
PROVI SÓRIA E
DEFINITIVA GERSON BONFANTE
CIMENTAÇÃO
PR O VI S ÓR I A
INTRODUÇÃO Geralmente negligenciada pelos cirurgiões-dentistas e, particularmente pelos protesistas, a cimentaçao tem sido considerada o verdadeiro "calcanhar de Aquiles" da prótese fixa. De nada adianta uma Prótese Parcial Fixa ter sido adequadamente planejada com relação ao tipo e número de retentores, ter recebido coroas provisórias corretamente adaptadas, ter sido submetida a moldagens com materiais altamente precisos e reproduzida com gesso da melhor qualidade, ter sido fundida com metal precioso ou liga não nobre de excelente reprodução marginal e ser submetida à aplicação de porcelana altamente estética se, ao final do ato de cimentaçao, o paciente relatar que a prótese, anteriormente ajustada e mantida cimentada provisoriamente por algum tempo, agora encontra-se "alta" e impedindo a oclusão correta dos dentes. Talvez seja esta uma das constatações mais desconcertantes a que o cirurgião dentista pode ser submetido na rotina da clínica odontológica. Não fica difícil para o paciente aceitar o ajuste oclusal como forma de remediar o problema; fica difícil para o profissional propor a repetição da peça, sem ónus para o paciente, já que esta com frequência se torna "irremovível" a qualquer saca-ponte ou quantidade de pancadas; além disso, é preciso levar-se em consideração o custo para a repetição do trabalho, o incómodo gerado para o paciente e o tempo despendido para isso, nosso "material de consumo" mais caro e precioso. Por este motivo muitos profissionais contentam-se em ajustar a oclusão, esquecendo-se porém, que as próteses fixas apresentam duas áreas extremamente críticas para que, objetivo principal de qualquer prótese que é "ser capaz de manter saudáveis os dentes remanescentes e a saúde do tecido periodontal", seja alcançado. A primeira delas, a oclusão, às vezes criteriosamente planejada e executada, é prejudicada pelo ajuste pós-cimentação, podendo comprometer os próprios dentes suportes e seus antagonistas; a segunda, o término cervical ou junção dente/cimento/material restaurador, tem seu desajuste aumentado pela espessura da película de cimento, propiciando a degradação marginal e solubilização deste material, inflamação gengiva!, retenção
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de placa bacteriana e recidiva de cárie, razão principal dos fracassos em prótese parcial fixa.
P ROBLEMAS / T ÉCNICAS DE C IMENTAÇAO / S OLUÇÕES PROPOSTAS A preocupação com o ato da cimentaçao e com os agentes cimentantes tem sido uma constante entre pesquisadores e clínicos ao longo dos anos, principalmente depois do aperfeiçoamento das técnicas de fundição por cera perdida no início do século e utilizada predominantemente até nossos dias. Pertence a essa época a afirmação de que, se uma incrustação fosse adaptada precisamente à cavidade, não haveria espaço para o cimento. A observação clínica de que coroas totais precisamente ajustadas, apresentavam-se "altas" após a cimentaçao, chamou a atenção para o procedimento de cimentaçao, pois seria este o causador dessa situação inconveniente, por não se conseguir eliminar totalmente o excesso de cimento, que fica em parte retido entre as paredes do preparo e a superfície interna da restauração. *í£ Para contornar este problema surgiram vários procedimentos ou condutas, alguns baseados na experimentação empírica, outros na científica, entre os quais se destacam: a) Técnica especial na manipulação do cimento de fosfato de zinco para obter maior tempo de trabalho; b) Alívio interno das coroas totais; c) Perfuração oclusal; d) Colocação do agente cimentante tanto na coroa quanto no dente preparado; e) Preenchimento parcial das coroas, através de es pátulas; f) Preenchimento completo das coroas com agente cimentante, para evitar inclusão de bolhas de ar. Sabe-se que a quase totalidade desses trabalhos foi realizada com o cimento fosfato de zinco, que era basicamente o único que se prestava para a cimentaçao definitiva. Só nos últimos 10-15 anos surgiram cimentos capazes de substituí-lo de maneira eficiente
PRÓTESE
na clínica, sendo o mais promissor deles o cimento de ionômero de vidro. Cimentos como os de policarboxilato, de óxido de zinco com ou sem ácido etóxibenzóico, foram indicados, utilizados, defendidos e desprezados ao longo dos anos. Os cimentos resinosos tiveram o mesmo comportamento até o aparecimento dos cimentos adesivos à base de 4-meta, cujo uso clínico a longo prazo ainda é uma incógnita, embora seja de excelente comportamento laboratorial. Vale salientar que esses cimentos têm prognóstico conhecido, quando a cimentação é realizada sobre esmalte e utilizam-se ligas à base de Ni-Cr. Não se pode afirmar, com certeza, o seu comportamento clínico quando o tecido dentário sobre o qual ele se assenta é a dentina e a liga é diferente da de metal básico. A literatura também é farta quanto ao tempo necessário de manutenção da pressão de cimentação, que pode variar de 30 segundos a 3 minutos, até que ocorra a presa inicial do cimento. ~% Com relação aos instrumentos, métodos ou dispositivos aconselhados para a cimentação destacam-se: a) Pressão firme e movimento rotatório; b) Uso de martelo para assegurar o assentamento correto; c) Uso de pequena espátula e martelo automático; d) Uso de condensador de extremidade arredonda da e martelo manual; e) Pedaço de madeira interposto entre coroa e den te antagonista; f) Alívio interno das coroas com água-régia, brocas espaçadores de troqueis, etc; g) Assentamento com instrumento ponteagudo, pressão com pedaço de madeira de laranjeira e leves pancadas com martelo; h) Evitar escoamento do cimento na superfície oclusal interna da coroa, devido ao desenvolvimento da pressão hidráulica; i) Criação de sulcos internos de escape do cimento; j) Uso de borracha para dique entre os dentes e pressão de mordida; k) Uso de rolo de algodão; 1) Aplicação de pressão ou percussão; m) Assentamento com martelo elétrico com ponta metálica em alta frequência e aplicador Medart; n) Utilização de pincel de pêlo de camelo para aplicação do cimento às superfícies internas das coroas; o) aplicação de vibração durante a cimentação. Com toda essa variabilidade de opiniões pessoais, de técnicas diversas e diferentes dispositivos, dificilmente chega-se a um consenso. Partindo-se do princípio de que os autores que publicaram seus métodos
FIXA
tem obtido resultados satisfatórios, pode-se depreender que a cimentação, do ponto de vista clínico, pode ser executada de maneira eficiente e com cuidados rotineiros; em outras palavras, a grande variabilidade não vai afetar o resultado final, exceto se for acompanhada de erros grosseiros. A cimentação pode ser dividida em duas categorias, de acordo com o tipo de agente cimentante: 1. Cimentação provisória. 2. Cimentação definitiva.
1. CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA E a fixação da prótese parcial fixa finalizada com agentes cimentantes classificados como provisórios como a pasta de óxido de zinco e eugenol, cimentos de óxido de zinco com ou sem eugenol, cimentos de hidróxido de cálcio com ou sem vaselina e graxa siliconizada. 1.2. INDICAÇÕES DA CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA A cimentação provisória da prótese parcial fixa definitiva está indicada para qualquer prótese, pelas seguintes razões: 1. Permite avaliação dos tecidos periodontais, principalmente no que se refere à pressão no epitélio sulcular devido ao sobrecontorno ou desrespeito ao perfil de emergência das coroas; 2. Permite análise do grau de higienização da prótese, no que tange à abertura das ameias e forma dos pônticos; 3. Possibilita avaliação das áreas de contato ou pressão dos pônticos contra os rebordos, quando a estética é primordial, possibilitando desgastes/correçÕes, se excessiva; 4. Propicia avaliação efetiva da função mastigatória oclusão e desoclusão, já que grande parte dos ajustes são realizados em ASA e estes não reproduzem os movimentos do ciclo mastigatório do paciente, coisa que nem o ajuste na boca é capaz de prover; 5. Torna possível correções de croma e valor, quan do o paciente sente-se insatisfeito com o resultado estético final; 6. Permite ao complexo dentina-polpa recuperação mais efetiva das agressões sofridas durante todo o pro cesso de obtenção da prótese parcial fixa; 7. Propicia o assentamento definitivo da peça, pela acomodação permitida pela resiliência do ligamento periodontal e da fibromucosa de revestimento do re bordo residual, quando contatados por pônticos; essa
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adaptação elimina pressões incomodas das quais o paciente frequentemente se queixa durante a instalação, assim como elimina dúvidas relacionadas à qualidade do ajuste oclusal; 8. Possibilita avaliação efetiva da qualidade do contato proximal, que deve ser capaz de desviar ali mentos fibrosos para as porções vestibular e lingual, durante a mastigação; isso evita a direção do alimento para uma terceira via, que é a gengival, com seu po tencial incomodo, danoso e destrutivo para o tecido periodontal. O CD. que apresentar na própria boca, um contato proximal deficiente como aqui descrito, com certeza deverá ser capaz de envidar esforços para que isso não ocorra na boca dos seus pacientes; 9. Quando remove-se a prótese finalizada e cimen tada provisoriamente através do saca-pontes, uma análise interna das coroas possibilita a visualização de áreas de contato com a superfície dentária preparada, onde não há espaço suficiente, para a película do agente cimentante definitivo. Um pequeno desgaste com broca diamantada nesse local cria alívio suficien te para melhorar a adaptação da peça ou reduzir pres sões laterais indevidas nos dentes pilares, principal mente nos casos de dentes longos, com necessidade de esplintagem e dificuldade de obtenção do paralelismo; 10. Se houver necessidade de realizar-se qualquer tipo de correção (desgaste de pônticos por pressão excessiva, acréscimo de porcelana no contato proximal ou oclusal, correção da desoclusão ou contatos prema turos em RC, MIH, trabalho ou balanceio, etc.) devese repetir essa etapa de cimentação provisória, antes de proceder-se a cimentação definitiva. Qualquer cirurgião dentista que tenha o cuidado de verificar a adaptação das coroas provisórias, nos troqueis utilizados para obtenção da estrutura metálica da peça definitiva, observará a grande quantidade de desajustes grosseiros que estas apresentam como excessos, faltas, bordas desajustadas, etc. Quando as coroas provisórias são confeccionadas após os preparos dentários, as etapas de remoções e reposições sucessivas, intercaladas de reembasamentos e limpezas internas para remoção do cimento provisório, assim como fraturas tornam-nas, não raramente, incompatíveis com a saúde do tecido gengival. Assim, a cimentação provisória permitirá a recuperação dos tecidos periodontais e dentários, antes da cimentação definitiva. A cimentação provisória da peça definitiva geralmente é uma etapa desprezada na confecção de uma prótese parcial fixa. Não porque não se reconheça sua importância, mas porque aspectos circunstanciais, com frequência, sobrepujam os científicos, tais como: premência de tempo, pagamento após conclusão do
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trabalho, medo de que o paciente desapareça sem pagar a última parcela, etc. Esta etapa só é desaconselhada em casos de elementos isolados, quando a cimentação provisória pode tornar extremamente difícil o deslocamento da coroa para cimentação definitiva, por não existirem bordas ou locais para a preensão de instrumento que permita sua remoção. Neste caso os aspectos citados anteriormente, estão mais sob controle do cirurgião dentista, que os casos de prótese parcial fixa, com maior número de dentes pilares. 1.5 PROCEDIMENTO PARA A CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA A cimentação provisória da peça definitiva deve seguir a seguinte sequência: 1. Analisar a prótese parcial fixa com relação à quali dade do acabamento e polimento; se possível, conferir as adaptações marginais nos respectivos troqueis e na boca, novamente. São frequentes, nesta etapa, fraturas margi nais, aparecimento de trincas e porosidades ou bolhas de ar na superfície da porcelana, que podem comprometer sua integridade em função; as superfícies internas devem estar livres de óxidos de cromo e corretamente j ateadas com óxido de alumínio, que confere brilho fosco à área; 2. Remover a prótese parcial fixa provisória e lim par os dentes pilares de resíduos do agente cimentante utilizado para sua fixação; se forem despolpados, pode-se utilizar um agente de limpeza como o Cavidry; se polpados, limpá-los com detergentes próprios para a limpeza de dentina, como Tergendrox; 3. Controlar a presença de transudato no sulco gen gival que é uma ocorrência relativamente comum, de corrente de processo inflamatório, através da aplicação de agente hemostático no sulco gengival, tipo Hemodent ou Hemostop com fios de algodão enrolados; 4. Secar os dentes com leves jatos de ar ou com algodão, dependendo do grau de sensibilidade dentinária que apresentem. Se acentuada, fazer aplicação prévia de água de cal; 5. Aplicar fina camada de vaselina sólida às mar gens externas das coroas da prótese parcial fixa, para facilitar a eliminação do cimento que escoa para den tro do sulco gengival. 6. Selecionar e manipular o cimento provisório de acordo com as seguintes características: a) Se a peça apresentar retenção excessiva, pequenas discrepâncias de paralelismo, dentes excessivamente longos (como após tratamento cirúrgico periodontal) ou grande número de retentores (como os 6
PRÓTESE
anteriores) utilizar pastas zincoenólicas; b) Se a prótese parcial fixa apresentar 2 ou 3 coro as, utilizar cimento de óxido de zinco, com ou sem eugenol; pode ser interessante incorporar à mistura uma pequena porção de vaselina ou aplicá-la na su perfície do dente pilar ou na parte interna da coroa previamente à aplicação do cimento. A aplicação da vaselina não permite um controle efetivo da qualidade retentiva da prótese, embora facilite sua remoção; c) Se os dentes pilares apresentarem sensibilidade dentinária excessiva pode ser interessante prolongar essa etapa de cimentação provisória e, nesse caso, uti lizar cimentos à base de hidróxido de cálcio; ainda assim é aconselhável o uso da vaselina, devido à maior capacidade retentiva desses cimentos; d) Próteses parciais fixas amplas, que atingem os dois lados do arco, como nos casos de reabilitação oral ou mesmo com grande número de dentes pilares (como nos casos de esplintagem de dentes periodontalmente abala dos) devem ser assentadas com graxa siliconizada. 7. Aplicar o cimento corretamente manipulado às
■ FIGURA 12. IA Aplicação do cimento provisório às superfícies axiais internas.
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superfícies axiais internas das coroas com instrumentos como Hollenback ou espátulas de inserção (não é necessário colocar cimento na porção oclusal interna) e assentar a prótese parcial fixa com pressão firme, verificando se ocorreu o escoamento do cimento por todas as margens. (Figs. 12. IA e 12.1B) 8. Solicitar ao paciente que oclua os dentes, para observar a exatidão do assentamento de prótese. A avaliação deste, que depende extremamente do seu limiar de tolerância é importante, mas é o profissional que vai verificar o contato oclusal dos dentes vizinhos à prótese, utilizados como referência e garantia de as sentamento completo; 9. Após a presa do cimento (3-4 minutos em mé dia) eliminar os excessos com a sonda clínica n 2 5 e complementar com fio dental. (Fig. 12.2) 10. Certificar-se que o paciente não tem nenhuma dúvida quanto às orientações de higiene e fisioterapia oral (que já executava com as coroas provisórias). Relem brá-lo que não é conveniente que a prótese parcial fixa permaneça parcialmente deslocada dos dentes pilares; P
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FIGURA 12.1B Prótese assentada, com excesso marginal de cimento.
«FIGURA 12.2 Prótese cimentada provisoriamente, após eliminação dos
excessos.
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11. Manter cimentação provisória até que todos os aspectos, comentados anteriormente, tenham sido analisados, aprovados ou corrigidos. Este tempo deve ser, no mínimo de 7 dias, em média de 10a 15 dias e não existe prazo máximo, se o paciente se mantiver sob controle clínico adequado. Se isto não ocorrer, o cimento provisório pode sofrer degradação marginal e solubilização e haver perda precoce da prótese por recidiva de cárie.
2 * C IMENTAÇÃO D EFINITIVA A cimentação definitiva recebe essa denominação devido às características do agente cimentante utilizado. Frequentemente, essa característica é repassada à prótese parcial fixa e o paciente guarda consigo a falsa imagem de que também a prótese é definitiva, até porque ele já usou uma provisória antes. Se os dentes estão totalmente cobertos, como é que pode haver novas cáries? Nessa lógica singular, frequentemente devido à omissão do profissional, o paciente surpreende-se quando, alguns anos depois, é informado por exame clínico ou radiográfico, que precisa trocar sua prótese definitiva. Até hoje o cimento mais utilizado no Brasil para fixação permanente das próteses parciais fixas é o cimento de fosfato de zinco, que tem mais de 100 anos de bons serviços prestados à Odontologia, embora existam outros cimentos como os ionoméricos ou resinosos que podem substituí-lo com vantagens. A sequência técnica a ser descrita é válida praticamente para os dois cimentos. 2.1. PREPARO DA PRÓTESE PARA CIMENTAÇÃO DEFINITIVA 1. Remover a prótese parcial fixa com golpes de
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saca-ponte, procurando não traumatizar os tecidos gengivais quando inserir a extremidade do instrumento; se tiver muita dificuldade para remover a prótese, que não se desloca após várias pancadas firmes, é melhor postergar a cimentação definitiva. Dentes excessivamente paralelos, longos e com perda óssea por doença periodontal podem sofrer algum grau de luxação, devido a essa tentativa de remoção; 2. Lavar e escovar a prótese em água corrente e proceder à remoção do cimento provisório contido no interior das coroas, geralmente com instrumento ponteagudo, tarefa geralmente delegada à auxiliar. Complementar a limpeza com substâncias solventes como o Cavidry. Um excelente auxiliar para complementar a limpeza das superfícies internas das coroas é o uso de aparelhos de ultrasom, com substâncias apropriadas disponíveis no comércio e que contribuem para a dissolução da camada de cimento provisório - seu maior inconveniente é o longo tempo necessário para isso. Como opção preferencial sugere-se o uso das pontas de ultrasom utilizadas nos procedimentos de profilaxia, complementando-se a limpeza interna com jatos de bicarbonato ou de óxido de alumínio, através de aplicadores portáteis como o Micro-etch. Este dispositivo tem a vantagem adicional de criar micro-retenções que podem contribuir para o aumento da qualidade retentiva da coroa. (Figs. 12.3A e 12.3B). 3. Em casos de dentes curtos ou qualidade retenti va deficiente, pode ser interessante aumentar o grau de rugosidade das superfícies internas das coroas atra vés da criação de irregularidades, perpendiculares ao longo eixo, que aumentam o embricamento mecâni co, a área de superfície e, como consequência, a reten ção. Podem ser criadas com a ponta ativa de brocas apropriadas, preferentemente do tipo "carbide". (Figs. 12.4A e 12.4B)
■ FIGURA I2.3A
■ FIGURA I2.3B
Eliminação de resíduos de cimento provisório das superfícies internas da prótese fixa com jatos de bicarbonato.
lateamento com óxido de alumínio, através do Micro-Etch.
PRÓTESE
FIGURA I2.4A
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FIGURA I2.4B
Prótese fixa metalocerâmica com superfícies internas limpas e preparadas para cimentação.
Criação de rugosidades internas com brocas carbide de ângulos agudos (cilíndrica, tronco-cônica ou cone invertido).
4. Aplicar vaselina nas porções externas das coroas, para facilitar a remoção dos excessos de cimento, notadamente os intrasulculares. Não é raro encontrar-se resíduos de agente cimentante nas margens sub-gengivais de coroas ou mesmo nos espaços proximais; esses resíduos, às vezes, permanecem anos nesses locais e não são removidos através dos meios convencionais de higienização (escova e fio dental), atuando como cál culos sub-gengivais. 5. Posicionar pedaços de fio dental com cerca de 15 cm nas áreas de pônticos ou coroas soldadas. Sua função principal é complementar a remoção de resíduos do agente cimentante, após sua cristalização. Como função secundária ou de emergência, os fios dentais assim posi cionados podem auxiliar na remoção rápida da prótese, caso se observe um ou mais dos seguintes problemas: a) percepção de que a prótese não chegou exatamente ao seu lugar. Ficou "alta"; b) Inundação repentina do campo operatório por excesso de salivação e dificuldade de controle do fluxo salivar. Pode ser interessante nesses casos ministrar medicação à base de atropina, uma hora antes do iní cio dos procedimentos; c) Deslocamento parcial ou completo da porcelana por fratura, devido à trincas anteriormente existentes e que passaram desapercebidas até à ocasião; d) Sangramento incontrolável relacionado com a margem gengival dos dentes pilares.
mente para restos de cimento que podem manter-se dentro do sulco gengival e que atuam como cálculos, podendo provocar pequenos sangramentos durante sua remoção; utilizar substâncias para limpeza dos dentes, como sugerido anteriormente. Vale a pena relembrar que a efetividade da cimentação depende do preenchimento das irregularidades ou rugosidades presentes na superfície dentária e interna das coroas. Devido a essa embricação mecânica é que não se aconselha polimento das porções coronárias dos núcleos intrarradiculares ou dentes preparados. 2. Fazer isolamento do campo operatório e proceder à sequência de proteção do complexo dentinapolpa. 2.1 Aplicação por 2-3 minutos de solução de hidró xido de cálcio PA (água de cal), com o objetivo de complementar o selamento biológico iniciado após pre paro dentário e mantido com o cimento provisório, buscando vedação dos túbulos dentinários expostos durante o preparo através da deposição de dentina; 2.2 Aplicação de 2 camadas de verniz, com aproxi madamente 5 um cada, com o objetivo de impedir fisicamente a penetração de agentes irritantes dos cimentos (como o ácido fosfórico) nos túbulos dentiná rios eventualmente não selados. Essas 2 camadas são suficientes para fazer esse vedamento, sem interferên cia nas qualidades retentivas da prótese a ser cimenta da. Pode-se fazer essa aplicação com algodão ou pin cel, evitando o término cervical. Esse procedimento é aconselhável somente quando se utiliza o cimento de fosfato de zinco como agente cimentante definitivo; 2.3 Quando for utilizado cimento de ionômero de vidro, a limpeza do dente deve ser realizada com pedra-pomes e taça de borracha previamente à cimenta-
2.2. PREPARO DOS DENTES PARA CIMENTAÇÃO DEFINITIVA 1. Remover os excessos grosseiros de cimento provisório que permanecem nos dentes; atentar especial-
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ção, excluindo-se da proteção a aplicação do verniz, totalmente dispensável neste caso. Independente do cimento utilizado, não se deve provocar o ressecamento da dentina. (Figs. 12.5A e 12.5B) 3. Colocar fio de algodão enrolado e embebido em solução hemostática no término cervical, para controle da umidade originária do sulco gengival; no momento da cimentação, remove-se o fio e seca-se o contorno do término cervical com algodão ou leves jatos de ar, dependendo do grau de sensibilidade dentinária remanescente até essa etapa. Se todos os cuidados pertinentes à proteção do complexo dentina-polpa foram tomados, desde o preparo dentário, confecção das coroas provisórias, moldagem, etc, muito provavelmente não haverá hiperestesia dentinária e nem necessidade de aplicação de anestésico, para proceder-se a cimentação definitiva. O máximo que o paciente relatará será um discreto desconforto, muito raramente dor leve e plenamente suportável, nos primeiros momentos após a inserção da peça com o agente cimentante. 2 . 5 . SELEÇÃO DO AGENTE CIMENTANTE DEFINITIVO Tanto os cimentos fosfato de zinco quanto os ionoméricos apresentam características semelhantes, entre as quais destacam-se espessura da película, capacidade retentiva, infiltração marginal e escoamento. Por outro lado, o grau de solubilidade do cimento fosfato de zinco parece ser maior do que o do cimento ionomérico, principalmente em meio ácido; a troca de flúor com o meio oral que os cimentos de ionômero de vidro conseguem estabelecer, parece não ter similar nos cimentos fosfato de zinco, mesmo contendo
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flúor; o grau de irritação pulpar promovido pelo ácido fosfórico dos cimento fosfato de zinco é muito mais acentuado do que o que ocorre com os ionoméricos, daí a preocupação com o vedamento/proteção dos túbulos dentinários com vernizes cavitários, quando se usa o cimento fosfato de zinco. Em função da liberação de flúor, o grau de proteção dos cimentos ionoméricos quanto à recidiva de cárie parece ser maior do que o do cimento fosfato de zinco; embora os cuidados quanto ao controle da umidade sejam extremamente importantes e indispensáveis para ambos, parece ser mais crítico para o cimento ionomérico tanto no ato da cimentação quanto no pós-cimenta-ção, exigindo maior controle do transudato sulcular e maior tempo do campo isolado e sem contato com saliva. Assim, a seleção entre esses dois tipos de agentes cimentantes parece ser muito mais um exercício de gosto, vontade e experiência própria do que de fundamentação científica ou baseada em pesquisas. Por isso, a seleção do agente cimentante pode ser realizada de acordo com as seguintes sugestões: 1. Os cimentos ionoméricos desenvolvem atividade cariostática, pela troca de flúor com o meio oral, aspecto importante quando se tratar de pacientes com alto risco à cárie ou cujas próteses foram substituídas exatamente por esse motivo. Cimentos de fosfato de zinco com flúor talvez sejam capazes de exercer a mes ma função, sem prejuízo das demais. 2. Os cimentos ionoméricos possuem coeficiente de expansão e contração térmicos próximos aos da estrutura dental, o que tende a reduzir a percolação marginal no término cervical, quando ocorrem altera ções térmicas bucais, geralmente variáveis entre 4°C (sorvete), 60-65°C (café, chá) e 80-90°C (chimarrão).
FIGURAS I2.5A e I2.5B Vistas vestibular e oclusa! dos dentes suportes das prótese fixa e removível com encaixe, preparados para cimentação definitiva.
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3. As qualidades de resistência à compressão e traçao dos cimentos ionoméricos são melhores do que as do fosfato de zinco. 4. Os cimentos ionoméricos apresentam algum grau de adesão química ao esmalte e dentina, enquan to o fosfato de zinco depende primordialmente da retenção mecânica e do embricamento resultante das rugosidades superficiais do dente preparado e da su perfície interna da coroa. 5. A fluidez dos cimentos ionoméricos é similar à dos fosfatos de zinco, o que lhes permite espessura de película semelhante. 6. Os cimentos ionoméricos atuais possuem a me nor solubilidade entre os cimentos, com exceção dos resinosos, podendo ser considerados como pratica mente insolúveis no meio oral. Nos estágios iniciais da presa são altamente solúveis e todos os esforços devem ser dispendidos para manter o campo seco. 7. Tanto os cimentos ionoméricos quanto os fosfatos de zinco podem apresentar um resultado desagradável posterior à sua aplicação, que é a sensibilidade pós-cimentação. Isso ocorre muito provavelmente devido à ação irritante do ácido fosfórico, presente em ambos e pode ser agravada pela desidratação da dentina ou proteção inadequada com verniz, no caso do fosfato de zinco. 8. Dentes pilares de próteses, cujas margens estejam colocadas em cemento, como nos casos de recessão gengival, teriam indicação mais precisa para aplicação dos cimentos ionoméricos do que os de fosfato de zinco. 9. Devido à alta solubilidade dos cimentos de fos fato de zinco em meio ácido, pacientes com proble mas digestivos como azia, regurgitamento ou gastrite, com sinais clínicos de perimólise ou até pacientes com hábitos de ingestão de bebidas ácidas ( sucos de frutas cítricas, vinho, etc), deveriam receber cimentação das próteses fixas com cimentos ionoméricos. 10. Em função da importância do flúor no contro le da cárie, pacientes que não têm acesso a esse bene fício deveriam ter suas próteses fixadas com cimentos ionoméricos, que suprem a ausência de flúor da água. 11. A translucidez dos cimentos ionoméricos, tam bém encontrada em alguns cimentos resinosos, pode ser fator de importância estética suficiente para indi cá-los na cimentação das restaurações que permitem a passagem de luz, como as coroas de porcelana pura, em detrimento do fosfato de zinco. 2.4 PROCEDIMENTOS PARA A CIMENTAÇÃO DEFINITIVA
Selecionado o agente cimentante e estando os dentes e a prótese fixa preparados para a cimentação defi-
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nitiva, inicia-se o procedimento. As recomendações dos fabricantes com relação à dosagem, tempos de manipulação, trabalho e presa devem ser criteriosamente seguidos. Muitas falhas em prótese fixa ocorrem por negligência nesta fase, seja no proporcionamento e tempo de espatulação ou na técnica de cimentação empregada. Os procedimentos que resultem em aumento do tempo de trabalho, como resfriamento de placa de vidro grossa, com o cuidado de mantê-la aquém do ponto de orvalho ou condensação, resfriamento do pó e líquido do cimento, trabalho em ambiente com ar condicionado, devem ser utilizados sempre que a peça a ser cimentada apresentar grande número de retentores (quatro ou mais). De uma maneira geral procede-se da seguinte forma: 1. Manipula-se o cimento com dosagem, tempo e técnica conforme recomendação dos fabricantes. Fin do o tempo de manipulação (1 a 1,5 minuto), nor malmente, puxando-se o cimento da placa de vidro com a espátula n a 24, este cairá como uma gota. Se isso não ocorrer pode significar consistência espessa para a cimentação. Os cimentos ionoméricos exigem incorporação rápida do pó ao líquido, com tempo máximo de espatulação de 1 minuto. Espalha-se o cimento durante a manipulação pelo maior espaço possível da placa, para usufruir-se ao máximo do seu resfriamento; 2. A aplicação do cimento no interior da peça pode ser feita com diferentes instrumentos, mas talvez nenhum deles seja tão apropriado quanto um pincel pequeno (Fig. 12.6). Não se deve ter preocupação em preencher as superfícies oclusais internas das coroas; o escoamento durante a cimentação é capaz de preenchê-las, mesmo que o cimento seja aplicado apenas nas superfícies axiais internas. Sabe-se que a face oclusal representa a maior dificuldade para o escoamento do cimento, significando seu ponto de maior resistência e aonde encontra-se, invariavelmente, a maior espessura de película de cimento. 3. A colocação de pequena quantidade de cimento nas superfícies axiais internas, minimiza o efeito da pressão hidrostática que impede o assentamento total da peça e é capaz de provocar o assentamento oblíquo da mesma. Pode ser interessante aplicar se pequena quantidade de cimento nos términos cervicais dos den tes pilares, para garantir a sua presença nestas margens, visto que a quantidade de cimento no interior das coro as, nessas áreas, pode ser insuficiente. (Fig. 12.7) P
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«FIGURA 12.6
■ FIGURA 12.7
Aplicação da mistura de cimento às superfícies axiais internas com pincel.
Aplicação de cimento na região correspondente ao 73 cervical do dente suporte. É indispensável manter-se o isolamento relativo da área e controle do fluído sulcular
4. A peça é assentada com pressão digital firme e uniforme durante 1 minuto e deve-se verificar se há cimento em excesso em todo o contorno cervical; 5. Solicitar ao paciente que oclua os dentes e ava liar a exatidão do posicionamento. Executar esse passo cuidadosamente para evitar umedecimento do campo com saliva. Se detectar qualquer desajuste ou assenta mento incompleto, de difícil ou impossível correção no ato, proceder a remoção da peça através dos fios dentais colocados previamente nos espaços proximais ou usar o saca-pontes. 6. Grande número de retentores pode significar relativa dificuldade no assentamento completo da peça. O escoamento do cimento pode ser facilitado pela introdução da prótese com pequenos movimen tos vibratórios, principalmente se ocorrer o desen volvimento exagerado da pressão hidrostática, quan do a mesma tende a deslocar-se do seu lugar. Outro recurso adicional e quase sempre disponível nos con sultórios odontológicos é a aplicação de vibração na prótese através do aparelho convencional de ultrasom. Ele é utilizado sem água, por 3-5 segundos em cada retentor, enquanto se mantém a prótese assen tada. Quase sempre fica-se surpreso com a quantida de de cimento que escoa quando já se pensava estar ela devidamente assentada (Fig. 12.8). 7. Não é necessário manter-se pressão de cimentação por tempo maior que um minuto, desde que te nha ocorrido o escoamento do cimento e o assenta mento da prótese. Deve-se ter cuidado ao utilizar meios complementares de pressão, como a oclusão em rolo de algodão, em bastão de madeira, em dispositivo Medart ou qualquer outro. Além da possibilidade de comprometer o isolamento do campo, facilitando o
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■ FIGURA 12.8 Aplicação de vibração através da ponta do aparelho de ultrasom para profilaxia, por 3-5 segundos em cada retentor sem água.
umedecimento, a carga descontínua da oclusão ou outros dispositivos podem contribuir para a adaptação da peça fora de sua posição desejada. 8. Aguardar cerca de 12-15 minutos para a presa do cimento, mantendo o campo isolado. Decorrido esse tempo, excessos são removidos com sonda clínica n2 5, tendo-se especial cuidado com a possibilidade de manutenção de resíduos de cimento dentro do sulco. A aplicação da vaselina nas superfícies externas das coroas e o fio dental nas áreas proximais têm a finali dade de facilitar a remoção desse cimento. (Figs. 12.9A e 12.9B) 9. Solicitar ao paciente para que evite a mastigação durante 1 hora após a cimentação, tempo suficiente para o cimento adquirir até 90% da sua presa e, consequentemente, das suas propriedades físicas. Combinar P
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FIGURA I2.9A
FIXA
■ FIGURA I2.9B
Eliminação dos excessos de cimento com sonda clínica n°5.
Complemento da remoção dos excessos de cimento com auxilio de passa-fio e fio dental.
retornos periódicos para avaliação, de acordo com as necessidades presumíveis de cada caso. (Figs. 12.10A e 12.10B)
aos pacientes. Por estes motivos, grande parte das próteses que se soltam são simplesmente cortadas e refeitas, quando à vezes poderiam ter vida útil muito maior, caso não ocorresse esse inconveniente. Dispositivos mecânicos como o saca-pontes são utilizados para essa finalidade (Figs. 12.1 IA e 12.11B). Com frequência dentes pilares fraturam-se sob esses esforços, haja vista a impossibilidade de avaliação, em qualquer caso, do paralelismo dos pilares; além disso as pancadas significam desconforto razoável para o paciente. Além do mais, o tempo que a prótese permaneceu em função no meio oral, pode significar fonte de preocupação adicional ao CD e paciente, porque pode ter sido acentuadamente aquém do esperado ou mesmo do prometido. Repetições significam custo adicional com laboratório, tempo clínico suplementar, material e, não raramente, ponto de discordância suficiente para justificar ações judiciais.
2 . 5 . FALHAS E RECIMENTAÇÃO Extremamente desconcertante para qualquer protesista é a observação, às vezes precoce, de que uma coroa, fixada sobre dente pilar de prótese fixa, sofreu deslocamento. Aumentam as preocupações se o dente pilar é polpado, pois junto com o inconveniente do seu deslocamento ter-se-á também o desconforto da sensibilidade durante a mastigação e trocas térmicas, halitose e até recidiva de cárie. Se há diferentes técnicas para confecção de próteses fixas e mesmo de cimentação, a prótese ainda não conta com meios absolutamente confiáveis para remoção das mesmas, sem danos maiores à própria prótese ou aos dentes suportes ou sem infligir desconforto acentuado
FIGURAS l 2 . I O A e I2.I0B Vistas vestibular e oclusal da prótese fixa após cimentação, remoção dos excessos de cimento e instalação da PPR com encaixes de precisão e semi-precisão.
C I M E N T A Ç Ã O
P R O V I S Ó R I A
E
D E F I N I T I V A
«FIGURA 12.1 IA
■ FIGURA 12.1 IB
A remoção das próteses cimentadas provisoriamente ou definitivamente, pode ser feita por meio mecânico, como o saca-ponte.
Prótese cimentada definitivamente com falha de cimentação pode ser removida por meio pneumático, combinado ou não com ultrassom.
Embora comprovadamente eficiente para remoção de núcleos metálicos intrarradiculares, a aplicação de ultrasom para remoção de retentores de prótese fixa exige grande dispêndio de tempo (18 minutos) para mostrar alguma efetividade. Por ser de aplicação desconfortável, gerando vibração e calor, com frequência esse tempo precisa ser diluído em diferentes sessões clínicas, mas poderia complementar ou auxiliar o efeito dos dispositivos mecânicos ou pneumáticos, notadamente se apresentarem ação do tipo piezoelétrica. Tentando suprir as deficiências desses dispositivos mecânicos surgiram aparelhos saca-pontes pneumáticos. Tais dispositivos simulam a ação do aparelho mecânico, mas possibilitam controle da carga exercida para deslocar a prótese. No seu nível máximo, porém, tornam-se desconfortáveis para o paciente, tanto quanto a aplicação de pancadas com força máxima
nos saca-pontes convencionais. Combinados com ultrasom poderiam representar garantia de remoção, na maioria dos casos de próteses que tiveram um dos retentores deslocados, sem maiores danos aos dentes pilares. (Figs. 12.12A a 12.12C) Sua aplicação deve ser realizada de maneira gradual, com impactos leves (1/3 da pressão), seguida de impactos médios (2/3 da pressão) e, devido ao desconforto, risco de fratura e luxação, evitar-se impactos pesados. É possível que grande parte das coroas desloque-se com até 10 impactos médios. Caso isso não ocorra, complementar a ação do dispositivo peneumático com ultrasom, mesmo que isso venha a exigir sessões adicionais. Embora exista uma observação clínica, consistente e de ampla aceitação de que, uma vez deslocada, uma prótese nunca mais volta a adquirir sua
■ FIGURA I2.I2A
«FIGURA I 2 . I 2 B
Prótese fixa metalocerâmica do I 3 ao 23 com falha de cimentação causadas pelo deslocamento do retentor I 3.
Aplicação do saca-ponte pneumático.
PRÓTESE
■ FIGURA I2.I2C Vista dos dentes pilares após remoção da prótese
capacidade retentiva inicial, não existem razões científicas para acreditar que isso ocorra, uma vez tomados todos os cuidados e princípios que regem a cimentação definitiva. Isso significa proceder à eliminação completa de todos os resíduos de cimento da superfície interna das coroas, sem provocar desgastes adicionais com brocas ou instrumentos rotatórios e complementar a limpeza com jatos de óxido de alumínio; significa ainda promover eliminação total e completa dos resíduos de cimento fixados à estrutura dentária. A repetição de todos os passos, com os cuidados rotineiros, deve ser ca-
J - BIBLIOGRAFIA CONSULTADA: 1. 2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ARAKELIAN JÚNIOR, A.A. Technique for seating casting. ]. Prosthed. Dent., v.48, n.3, p. 357, Sept. 1982. BASSET, R.W. Solving the problems of cementing the full veneer cast gold crown. /. Prosthet. Dent., v. 16, n.4, p. 740-7, 1966. BERMAN, M.H. Preservation of pulp health during com plete coverage procedures. /. Amer. Dent. Ass., v.70, n.l, p. 83-9, Jan. 1965. BOLOURI, A.; MARKER, V.AA.; SARAMPOTE, R.V. Tecnhique-related variation of cement-film thickness under full crowns. Gen. Dent., v.35, p. 26-8, Jan./Feb. 1987. BONFANTE, G. Efeito de alguns fatores no ajuste e na espes sura da película de cimento na cimentação de coroas totais de dentes anteriores, estudados "in vivo" e "in vitro". Bauru, 1978. 139p. Tese (Doutorado) - Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. BRUGGERS, KJ.; BRUGGERS, H. Internai venting of castigs to improve marginal seal and retention fo castings. /. Prosthet. Dent., v. 58, n.3, p. 270-3, Sept. 1987. CÁRTER, S.M.; WILSON, RR. The effect of die-spacing on crown retention. Int. J. Prosthodont., v. 9, n.l, p., 21-9, Jan./Feb. 1996. CHAN, K.C.; SVARE, C.W.; HORTON, D.J. The effect of varnish on dentinal bonding strenght of five dental ce-
FIXA
paz de manter a prótese no seu local, pelo mesmo tempo da cimentação inicial. E claro que uma análise criteriosa da falha deve ser feita, com o intuito de evitar novo deslocamento. Se ela não ocorreu por deficiência técnica da cimentação, por manipulação, excesso de cimento, película espessa, etc, o fator que mais contribui para o deslocamento é o oclusal. Uma verificação precisa e minuciosa da qualidade do ajuste oclusal e das desoclusões pode mostrar a razão principal do deslocamento precoce. A cimentação adequadamente realizada é apenas o complemento de um trabalho cuidadoso, executado com o objetivo básico de suprir as necessidades funcionais e estéticas do paciente que, por diferentes motivos, não foi capaz de manter a integridade dos componentes do seu sistema estomatog-nático. Embora, sem dúvida alguma, a melhor prótese é a que não precisa ser feita, a odontológica é a única capaz de executar perfeitamente suas funções, a tal ponto que pode ser confundida com os dentes naturais, tal o seu grau de aperfeiçoamento, adaptação e acomodação aos tecidos orais. Atingir esse objetivo deve ser meta de todo cirurgião dentista que se proponha a preencher, restabelecer, restituir e reconstruir as funções perdidas com a extração de um ou mais dentes. E, em suma, a função básica e primordial da prótese. ments./. Prosthet. Dent, v.35, n.4, p.403-6, Apr. 1976. 9. CHARBENAU, G.T. Some effects of cavity roughness on adaptation of gold castings. / Dent. Res., v. 37, p. 95, 1958./Abstract n° 28/ 10. CHRISTENSEN, GJ. Glass ionomer as a luting material. J.Amer.Dent.Ass., v.120, n.l, p.59-62, Jan. 1990. 11. DIAS, A.A. Influência da retenção friccionai e da perfuração na superfície oclusal na cimentação de coroas metálicas. Bau ru, 1986. 1 1 1 p. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. 12. EAMES, W.B. et ai. Techniques to improve the seating of castings./. Amer. Dent. Ass., v.96, n.3, p. 432-7, Mar. 1978. 13. FELTON, DA; KANOY, B.E.; WHITE, J.T. The effect of surface roughness of crown preparations on retention of cemented castings. /. Prosthet. Dent., v. 58, n.3, p. 292-6, Sep. 1987. 14. FELTON, D.A.; KANOY, B.E.; WHITE, J.T. Effect of cavity varnish on retention of cemented cast crowns. /. Prosthet. Dent., v. 57, n.4, p. 411-16, Apr. 1987. 15- FITZGERALD, M. et ai. An evaluation of a glass ionomer luting agent: bacterial leakage. /. Amer. Dent. Ass., v. 114, n.6, p. 783-6, June 1987. 16. FUSAYAMA et ai. Cement thickness between cast restorations and preparation walls. / Prosthet. Dent, v. 13, n.2, Mar./Apr. 1963. 17. GATES, M.A. Cementing inlays. /. Amer. Dent. Ass., v. 15,
C I M E N T A Ç Ã O
18. 19.
20. 21.
22.
23.
2 4.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
P R O V I S Ó R I A
n . l , p. 435-40, Mar. 1928. GERSON, I. Cementation of fixed restorations. / Prosthet. Dent., v.7, n . l , p. 123-5, jan. 1957. GRAJOWER, R.; ZUBERI, Y.; LEWISTEIN, I. Improving the fit of crowns with die spacers. J. Prosthet. Dent., v. 61, n.5, p. 555-63, May 1989. GRIEVE, A.R. A study of dental cements. Brit. Dent. /., v. 127, n.4, p. 405-10, Nov. 1969. HEMBREE JÚNIOR, J.H.; COOPER JÚNIOR, E.W. Effect of die relief on retention of cast crowns and inlays. Oper. Dent., v.4, n.l, p. 104-7, Mar. 1979. ISHIKIRIAMA, A. et ai. Influence of some factors on the fit of cemented crowns. /. Protshet. Dent., v. 45, n.4, p. 400-4, Apr. 1981. JOHNSON, G.H.; POWELL, L.V.; DEROUEN, T.A. Evaluation and control of post-cementation pulpal sensitivity: zinc phosphate and glass ionomer luting cements. / Amer.Dent.Ass., v. 124, n . l l , p. 39-46, Nov. 1993. JORGENSEN, K.D. Factors affecting the film thickness of zinc phosphate cements. Acta Odont. Scand., v. 18, p. 47990, 1960. JORGENSEN, K.D. ESBENSEN, A.L. The relationship between the film thickness of zinc phosphate cement and the retention of veneer crowns. Acta Odont. Scand., v.26, p. 196-75, 1968. JUNTAVEE, N.; MILLSTEIN, P.L. Effect of surface roughness and cement space on crown retention. /. Prosthet. Dent., v. 68, n.3, p. 482-6, Sep. 1992. KAUFMAN, E.G. The retention of crowns before and after cementation. N.Y. Univ. Dent. J., v. 25, n.2, p. 6-7, 1967. MARKER, V.A. et ai. Factors affecting the retention and fit of gold castings. /. Prosthet. Dent., v. 57, n.4, p. 425-30, Apr. 1987. McLEAN, J.W.; FRAUNHOFER, J.A. The estimation of cement film thickness by an in vivo tecnhique. Brit. Dent. ]., v. 131, p. 107-11, Aug. 1971. MORAES, M.C.S. Resistência à remoção por tração e desa juste de infra-estrutura para coroas metalocerâmicas, analisan do dois tipos de cimento. Bauru, 1994. 126p. (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo. PADILLA, M.T.; BAILEY, J.H. Margin configuration, die spacers, fitting of retainers/crowns, and soldering. Dent. Clin. N. Amer., v. 36, n.3, p. 743-64, July, 1992. PANDOLFI, et ai. Correlação entre a retenção friccionai e
33.
34.
35.
36.
37. 38.
39.
40.
41. 42.
43. 44.
4 5. 46.
47.
E
D E F I N I T I V A
o desajuste de coroas totais metálicas após a cimentação. Estomat. Cult., v. 15, n.2, p. 53-9, jan. 1985. PILO, R. et ai. Incomplete seating of cemented crowns: a literature review./. Prosthet Dent. v. 59, n.4 p. 429-33, Apr. 1988. ROSENSTIEL, S.F.; GEGAUFF, A.G. Improving the ce mentation of complete cast crowns: a comparison of static and dynamic seating methods. /. Amer. Dent. Ass., v. 117, p. 845-48, Dec. 1988. SCHWARTZ, I.S. A review of methods and techniques to improve the fit of casting restorations. /. Prosthet. Dent., v. 56, n.3, p. 279-83, Sept. 1986. SMITH, D.C. Dental Cements; Current status and future prospects. Dent. Clin. N. Amer., v.27, n.4, p. 763-92, Oct. 1983. TAN, K.; IBBETSON, R. The effect of cement volume on crown seating. Int. J. Prosthodont. v. 9, n.5, p. 445-51, 1996. TJAN, A.H.L.; SARKISSIAN, R. Effect of preparation finish on retention and fit of complete crowns. /. Prosthet. Dent., v. 56, n.3, p. 283-88, Sep. 1986. VAN NORTWICH, W.T.; GETTLEMAN, L. Effect of internai relief, vibration, and venting on the vertical seating of cemented crowns./ Prosthet. Dent., v. 45, n.4, p. 395-9, Apr. 1981. VERMILYEA, S.G. et ai. The effects of die relief agent on the retention to full coverage castings. /. Prosthet Dent., v. 50, n.2, p. 207-10, Aug. 1983. VIEIRA, D.F. Cimentação: incrustações, coroas e prótese fixas. São Paulo, Sarvier, 1976. P. 8-9, 64-6, 71-2, 83-4. WANG, C.J.; MILSTEIN, P.L.; NATHANSON, D. Effects of cement, cement space, marginal design, seating aid materiais, and seating force on crown cementation. /. Prosthet Dent., v. 67, n.6, p. 786-90, Jun. 1992. WHITE, S.N. Adhesive cements and cementation. /. Calif. Dent. Ass., v. 21, n.6, p. 30-7, June 1993. WHITE, S.N.; KIPNIS, V. The three-dimensional effects of adjustment and cementation on crown seating. Int. ]. Prosthodont., v. 6, n.3, p. 248-54, 1993. WILSON, PR. Crowns behavior during cementation. /. Dent., v. 20, n.3, p. 156-62, 1992. WILSON, RR. The effect of die spacing on crown deformation and seating time. Int. ]. Prosthodont., v. 6, n.4, p. 397-401, July/aug. 1993. WORLEY, J.L. HAMM, R.C.; VON FRAUNHOFER, J.A. Effects of cement on crown retention. /.Prosthet Dent., v. 48, n.3, p. 289-91, Sept. 1982.
