Proteksi dan Promosi Kesehatan melalui Perubahan Sosial dan Lingkungan 1. Latar Belakang Masalah Perilaku sehat dipengaruhi oleh lingkungan fisik dan sosial individu. Salah satu pendekatan yang digunakan untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal yaitu dengan memfokuskan pada upaya perubahan struktur lingkungan dan sosial. Ervin (2002) mengatakan bahwa untuk mengubah pada tingkat komunitas harus dikenali pengaruh lingkungan pada kehidupan manusia. Upaya promosi kesehatan yang efektif harus mempertimbangkan hubungan dinamis antara individu dan keluarga dalam kontek perubahan lingkungan dan sosial. Kebijakan sosial dan kesehatan sering tidak berhasil dalam menangani permasalahan komunitas seperti kemiskinan, abuse, violence, marah, pengangguran; ancaman lingkungan seperti polusi; kesenjangan dalam pelayanan kesehatan. Upaya individu dan keluarga untuk hidup sehat juga sering tidak efektif karena adanya ketidakcocok ketidakcocokan an antara ketegangan lingkungan dan kebijakan kesehatan. Beberapa strategi promosi kesehatan hanya difokuskan pada perubahan perilaku individu akan kurang berhasil tanpa adanya upaya yang simultan mengubah lingkungan lingkungan dan sosial melalui perubahan perilaku kolektif di komunitas. Oleh karena itu diperlukan upaya promosi kesehatan dengan memperhatikan memperhatikan perubahan sosial dan lingkungan disampaing perubahan perubahan perilaku individu i ndividu untuk mencapai kesehatan yang optimal. 1. II. Proteksi dan Promosi Kesehatan melalui Perubahan Sosial dan Lingkungan 1. Kesehatan sebagai Tujuan Sosial Kebutuhan kesehatan dapat diartikan sebagai tujuan sosial seperti pada tujuan individu. Kesehatan sosial, komunitas, keluarga, dan individu adalah t erintegrasi dan tidak terpisahkan. Kesehatan dipengaruhi dipengaruhi oleh faktor sosial, budaya, ekonomi dan kebijakan seperti faktor biologis dan psikologis. psikologis. Upaya promosi kesehatan kesehatan meliputi bekerja dengan dengan komunitas untuk meningkatkan kondisi yang berkonstribusi pada penurunan kesehatan seperti; permasalahan perumahan, sumber air yang tidak aman, kekurangan nutrisi atau terhambatnya persediaan pangan, keracunan bahan kimia, rendahnya fasilitas rekreasi, inadekuat akses terhadap perawatan, dan kekurangan sumber daya ekonomi. Semua isu tersebut secara langsung berdampak pada kesehatan. Lepore (1988, dalam Anderson dan M c Farlan, 2000) dukungan sosial dihubungkan dengan kesehatan dan dilakukan dil akukan banyak penelitian menunjukkan dukungan sosial meningkatkan kesehatan. kesehatan. Oleh karena itu strategi perubahan perilaku pada level komunitas dan kebijakan diperlukan untuk mengatasi permasalahan permasalahan tersebut. Kesehatan sebagai sebagai tujuan sosial memerlukan integrasi teori meliputi perubahan sosial (seperti critical social theory, ecological framework, community organization, community empowerment ), ), dengan teori perubahan perilaku individu (seperti social cognitive theory, cognitive evaluation theory, theory of reasoned action) dan teori perubahan keluarga (seperti family stress theory, family development d evelopment theory, family system sys tem theory). Ketiga teori ini saling melengkapi. Ketika perawat hanya berfikir dalam terminologi hubungan one to one, interval
dan sukses dari sebuah intervensi akan sangat terbatas. Hal ini sesuai dengan pendapat Ervin (2002) bahwa faktor sosial merupakan penentu dan merupakan indikator dari outcome. Pendekatan pada level individual akan sukses pada pasien dengan penyakit kronis. Sehingga perubahan perilaku lebih sukses ketika konteks sosial dan tindakan individu sebagai targetnya. Sebagai contoh, program stop merokok tidak hanya individu perokok sebagai targetnya. Kondisi sosial yang mendukung terjadinya kebiasaan merokok seperti iklan dan penjualan rokok, pengaruh pabrik rokok pada sektor-sektor tertentu di populasi, peran kebijakan publik pada perubahan perilaku merokok. Intervensi kebijakan publik tentang rokok akan berhasil dalam merubah perilaku merokok dengan adanya undang-undang tentang pengurangan terpaparnya rokok di fasilitas-fasilitas umum, meningkatkan pajak dan meninggikan harga rokok, pembatasan usia muda untuk merokok, dan pengaturan iklan dan promosi produk rokok. Makna dari kesehatan sebagai tujuan sosial memerlukan orang-orang dalam komunitas yang memiliki pemahaman bersama dalam proses berubah meliputi aspek sosial, kebijakan, dan perkembangan ekonomi. Community models mengutamakan kekuatan komunitas dan peran komunitas dalam memimpin suatu perubahan. Konsep utama dalam community-building models meliputi partisipasi, empowerment, critical consciousness, kompetensi komunitas, dan seleksi isu. Empowermentempowerment adalah bekerja untuk meningkatkan kekuatan masyarakat untuk mengubah kondisi sosial mereka sendiri. Kompetensi komunitas berhubungan dengan empowerment , dimana difokuskan pada kemampuan mengatasi masalah sebagai tujuan utama dalam komunitas. Peran perawat dalam empowerment komunitas adalah membangun kerjasama yang efektif melalui partisipasi komunitas (Anderson, Mc Farlan, 2000). adalah proses tindakan sosial melalui individu, dan komunitas dengan mengontrol kehidupan dan lingkung mereka sendiri untuk meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup mereka sendiri (Pender, Murdaugh, Parson, 2002; Ervin; 2002), sedangkan Naidoo dan Wills (2000) mengatakan bahwa Kompetensi komunitas adalah kemampuan komunitas mengidentifikasi masalah dan kebutuhan komunitas, membuat tujuan dan prioritas masalah, melaksanakan secara bersamasama atas keputusan yang telah diambil bersama, dan berkolaborasi secara efektif (Helvie, 1998; Pender, Murdauch, Parsons, 2002). Perawat dapat membantu dalam pengembangan kompentensi komunitas dengan mengidentifikasi pemimpin yang dapat memimpin komunitasnya dalam melakukan pengkajian dan melaksanakan tindakan yang diperlukan untuk menguatkan komunitasnya. Kepemimpinan juga komponen penting dalam pengembangan kompentensi komunitas. Pemimpin diperlukan untuk menstimulasi masyarakat dalam mengidentifikasi masalah dan solusi dan sebagai fasilitator untuk membangun kelompok yang efektif. Ecology models dipertimbangkan berhubungan dengan individu dan lingkungan dan menjelaskan bagaimana lingkungan berdampak terhadap perilaku. Ecology models fokus pada perubahan dalam kontek lingkungan yang meliputi pengaturan perubahan untuk mendukung perilaku sehat. Social ecologycal models fokus pada kontek sosial untuk menghasilkan perubahan sosial dalam skala yang lebih besar. Perubahan sosial membawa perubahan pada struktur di komunitas. Perubahan sosial fokus pada kekuatan komunitas dan bagaimana kekuatan tersebut dapat digunakan dan bermanfaat untuk mengembangkan kompetensi komunitas. Evaluasi dari pendekatan perubahan sosial adalah adanya hasil berupa legislasi, perubahan pengaturan dan pengorganisasian peningkatan kesehatan seperti adanya
area yang aman untuk bermain, aturan tidak merokok ditempat umum (Naidoo and Will, 2000). Ada dua perspektif dalam perubahan sosial yaitu fungsional dan konflik. Perubahan sosial fungsional melihat perubahan adalah suatu proses perubahan di dalam komunitas dan didasarkan pada kooperatif dan konsensus komunitas. Perubahan secara konflik terjadi ketika ada anggota baru di komunitas. Sehingga diperlukan sosial kontrol siapa yang mengontrol terjadinya perubahan norma di komunitas. Dua pendekatan ini terlihat kontras seperti pada gambar satu, sehingga diperlukan sebuah penelitian untuk melihat pengaruh lingkungan pada perilaku dan evaluasi intervensi pada target dalam kontek sosial.
Model for intervention Social change Social control Social analysis Epedemiologic and demographic analysis Focus on strenghts Focus on weakness Goal is health outcome and Goal is health outcome increased community competence Organized around human Organized around disease catagories catagories Asks what are people’s motives Ask how can we motivate people Gambar 1 : Perbandingan model perubahan sosial dan kontrol sosial (dari Eng E, Salmon ME, Mullen F. Community Empowerment: the critical base for primary care. Fam Community Health, 1992, 15 (1): 1-2. Digunakan dengan izin. Sebagai kesimpulan, ketika kesehatan dipertimbangkan sebagai tujuan sosial seperti pada tujuan individu, diperlukan promosi kesehatan yang fokus pada komunitas. Individu dapat berperan dengan perilaku mereka sendiri. Pemerintah dapat membuat kebijakan yang lebih luas dan mengalokasikan dana. Sehingga keputusan prioritas dan strategi perubahan sosial diperlukan kontrol dari berbagai isu kehidupan yang komplek dapat dibuat secara bersamasama dengan anggota di komunitas. Strategi ini akan menjamin program sesuai dan relevan dengan kebutuhan masyarakat, dan mendorong keberhasilan program intervensi dan implementasi. 1. Kesehatan dalam Perubahan Sosial Lingkungan Kekuatan sosial, lingkungan, dan ekonomi mempercepat perubahan manajemen pelayanan kesehatan. Adanya garansi akses pada pelayanan juga merupakan faktor utama terjadinya perubahan dalam pelayanan kesehatan. Kesenjangan akses pelayanan kesehatan (seperti pada bab 5) dapat diatasi dengan meningkatkan (1) kapasitas fisik, (2) sumber daya manusia, dan (3) cara untuk mengatasi dan meningkatkan kualitas hidup dan kesehatan. Setiap komonitas mampu memberikan pelayanan untuk memonitor status kesehatan setiap anggotanya; informasi, pendidikan dan pemberdayaan anggota komunitas, dan membantu anggota komunitas untuk memperolah pelayanan kesehatan. Suksesnya reformasi pada sistem
pelayanan kesehatan menciptakan peluang baru bagi komunitas, pemberi pelayanan kesehatan, dan lembaga lain untuk untuk meningkatkan status kesehatan komunitas. Reformasi dibidang pelayanan kesehatan juga dipengaruhi oleh percepatan di bidang tehnologi. Informasi yang tesebar secara cepat melalui mas media, televisi dapat menambah pengetahuan masyarakat. Program komputerisasi melalui internet sehingga komunitas dapat melakukan konsultasi melalui internet. Promosi kesehatan menggunakan CD ROM digunakan secara cepat pada target yang lebih luas. Hal ini yang mempercepat perubahan pada sistem pelayanan kesehatan. Satu isu utama yang harus diperhatikan adalah keakuratan dari isi atau materi informasi. Jaminan kualitas dari informasi perlu diperhatikan untuk mendukung program promosi kesehatan. Selanjutnya diperlukan perencanaan kesehatan yang berhubungan dengan kondisi sosial dan lingkungan karena dengan tehnologi informasi dimungkinkan setiap masyarakat secara langsung kontak dengan pembuat kebijakan untuk membahas isu kesehatan, pembentukan jejaring dan networking dengan memperhatikan pembentukan koalisi lokal, pengembangan jalur komunikasi antara fasilit as kesehatan dengan kelompok komunitas bawah. Revolusi informasi adalah tantangan bagi petugas kesehatan profesional untuk berfikir secara kreatif tentang pelayanan kesehatan pada masa yang akan datang dan terobosan baru untuk melakukan edukasi kesehatan secara profesional dalam komunitas yang multikultural. Diperlukan persepektif ke depan sebuah analisa kritis sehingga profesi perawat berada pada garis depan untuk membantu klien meningkatkan kesehatannya dengan adanya perubahan yang cepat pada sektor sosial dan lingkungan. Promosi Kesehatan melalui Kebijakan Publik Kebijakan kesehatan merupakan motor utama dalam peningkatan status kesehatan di komunitas melalui upaya advokasi. Faktor personal, sosial, dan politik mempengaruhi pengembangan dan implementasi dari sebuah kebijakan kesehatan. Sebagai contoh pada tingkat personal sentimen publik pada perokok dipengaruhi oleh kebijakan yang mengatur pembatasan merokok difasilitas-fasilitas umum. Kebijakan kesehatan biasanya terjadi pada level nasional dan internasional, tetapi kebijakan lokal yang dibuat oleh pemerintah daerah akan mempercepat perubahan di komunitas, selanjutnya pemerintah pusat akan menindaklanjuti dengan kebijakan yang lebih luas untuk kepentingan promosi kesehatan. Membuat kebijakan kesehatan dimulai dengan adanya kepentingan dari masyarakat (stakeholders) dan didasarkan pada informasi ilmiah dan non ilmiah. Strategi untuk membuat kebijakan kesehatan; komunikasi dengan stakeholders, menggunakan rencana pemasaran, membangun koalisi (Ervin, 2002). Membuat kebijakan sering diawali dengan situasi yang kacau akibat pengaruh sosial sehingga diperlukan kompromi, pengambilan keputusan, perubahan sikap, dan persuasi. Sedangkan informasi ilmiah biasanya digunakan pada tahap awal pembuatan kebijakan dengan mengembangkan identifikasi masalah dan solusi, meliputi penghitungan dana secara ekonomi. Kedua tipe informasi ini diperlukan untuk mendukung keberhasilan pembuatan kebijakan kesehatan. WHO mengembangkan model dan 10 langkah untuk membuat sebuah kebijakan untuk kota sehat dan komunitas (seperti pada tabel 1) Langkah Agenda setting
Deskripsi Identifikasi masalah kesehatan di komunitas dan
Issue filtration
Issue definition
Problem forecasting Setting objective and priorities Option analysis Policy adoption Policy implementation, monitoring, and control Evaluation and review
Policy maintenance and termination
aset yang dimiliki Seleksi isu permasalahan yang terjadi dengan analisa yang mendalam terhadap definisi dan karakteristik permasalahan Mendefinisikan masalah kesehatan dengan terminologi yang terukur meliputi faktor ekonomi dan sosial. Proyeksi pengembangan masalah dalam skala lebih luas Pengembangan hasil yang diharapkan dan indikator outcome dari prioritas masalah y ang ditentukan. Eksplorasi strategi untuk menjapai tujuan. Diskusi dan membuat keputusan dengan decision marker. Melaksanakan kebijakan dalam praktek. Mengkaji kesuksesan kebijakan yang telah dilaksanakan berdasarkan tujuan dan biaya yang dikeluarkan. Proses pengambilan keputusan apakah kebijakan dilanjutkan, dihentikan, atau diganti, tergantung dari dampaknya terhadap kesehatan.
Tabel 1: Model dan langkah membuat kebijakan untuk kota dan komunitas sehat (Anderson, Mc Farlan, 2000; hal 143-144). Kebijakan kesehatan diperlukan untuk mendorong individu dan komunitas mencapai derajat kesehatan yang lebih tinggi dan menyediakan sumber-sumber yang diperlukan untuk mengubah kesehatan. Artinya diperlukan kapasitas dan infrastruktur yang relevan untuk promosi kesehatan supaya bekembang dan berkelanjutan. Collaboration partnerships models untuk pengembangan kebijakan kesehatan diperlukan untuk implementasi pengurangan disparitas dalam akses informasi dan sumber. Kerjasama aktif antara individu, komunitas, pemerintah daerah dan pusat, diperlukan untuk pencapaian upaya yang penting ini. Promosi Kesehatan melalui Kontrol Lingkungan Kualitas lingkungan fisik dari masyarakat merupakan bagian yang penting dalam menentukan status kesehatan. Dulu, upaya pengendalian faktor lingkungan fisik eksternal menjadi bagian utama dari upaya menghindar dari keadaan sakit sekarang upaya peningkatan kualitas kesehatan lingkungan juga menjadi perhatian, tidak hanya mencegah bahaya dari lingkungan luar tetapi juga upaya peningkatan secara aktif lingkungan sehat dengan promosi untuk peningkatan kesehatan. Pengurangan Bahaya Kesehatan Dampak dari Lingkungan Bahaya lingkungan dari polusi udara, radikal bebas zat kimia, air yang telah menyebabkan kondisi sakit dan telah menghabiskan dana milyaran rupiah. Oleh karena itu lingkungan menjadi penting untuk diperhatikan dalam upaya promosi kesehatan. Variabel lingkungan
memiliki tiga fungsi penting dalam promosi kesehatan yaitu: (a) lingkungan merupakan bagian komplek dari faktor yang menyebabkan perilaku sehat dan tidak sehat, (b) variabel lingkungan berdampak pada upaya promosi kesehatan, (c) variabel lingkungan dapat diubah menyesuaikan dengan tujuan promosi kesehatan. Merubah variabel lingkungan memerlukan target dari pembuat kebijakan seperti pelibatan pemerintah. Empat langkah proses dalam melakukan pengkajian sebuah resiko yaitu: (1) identifikasi bahaya, (2) pengkajian respon terhadap dosis tertentu, (3) pengkajian akibat terpapar, (4) karakteristik resiko. Identifikasi bahaya, melihat efek toksik dari zat-zat berbahaya secara tinjauan teori. Pengkajian respon terhadap dosis tertentu menggambarkan secara akurat hubungan antara kedekatan kontak, durasi, frekuensi, dan waktu terpapar dengan zat-zat berbahaya. Pengkajian akibat terpapar menggambarkan interval terpaparnya sebuah populasi terhadap permasalah yang terjadi. Karakteristik resiko dikaitkan dengan ancaman terhadap kesehatan yang akan muncul dalam lingkungan, meliputi potensi ancaman yang akan terjadi dari pengenalan sebuah tehnologi baru. Terhadap beberapa resiko utama yang disebabkan oleh faktor lingkungan diperlukan intensif, multisektor, intervensi jangka panjang yang dapat mempengaruhi sikap dan realokasi sumber untuk mengontrol dampak lingkungan tersebut. Perubahan lingkungan dalam komunitas seperti mengurangi polusi, pembuangan sampah yang aman, monitor dan surveillance kualitas air, perlindungan pekerja dari zat beracun, penyakit, injuri, perawat dapat berperan secara proaktif dalam promosi kesehatan melalui upaya manajemen lingkungan. 1. Perhatian terhadap Promosi Kesehatan dengan faktor Lingkungan Penelitian dalam psikologi lingkungan menemukan bahwa lin gkungan dapat nyaman, rileks, kuat dan dapat meningkatkan kondisi sehat dan sejahtera. Eleman penting dalam menyehatkan lingkungan terkait dengan warna, cahaya, temperatur, tekstur, seni, musik. Memahami penggunaan alam dan pemulihan lingkungan adalah hasil pengembangan modalitas promosi kesehatan yang inovatif dapat digunakan oleh perawat dalam mengoptimalkan kesehatan dan kondisi sejahtera. Arah Penelitian dalam Perubahan Sosial dan Lingkungan Memberbanyak penelitian keperawatan yang terkait dengan perubahan lingkungan dan sosial terhadap kesehatan diperlukan untuk mengevaluasi promosi kesehatan yang telah dilakukan. Beberapa isu sentral yang dapat dijadikan tema penelitian meliputi: 1. Menguji efek intervensi promosi kesehatan pada keluarga dan komunitas terhadap perubahan kesehatan dikaitkan dengan norma sosial pada anak dan remaja. 2. Mengevaluasi efektifitas intervensi untuk menurunkan paparan anak menjadi perokok pasif dari orang tua perokok di rumah. 3. Mengembangkan dan menguji sebuah model manajemen lingkungan untuk mengurangi ancaman kesehatan. 4. Mengkaji perubahan perilaku pada target akibat dari intervensi pada lingkungan fisik dan sosial. 5. Menguji efektifitas insentif ekonomi dalam meningkatkan promosi kesehatan lingkungan dan perubahan perilaku.
6. Analisa keuntungan biaya dan efektifitas sebuah perencananan manajeman perawatan pada sebuah tempat yang memfokuskan pada pelayanan pencegahan penyakit dan promosi kesehatan. 7. Menguji efektifitas penurunan hambatan finansial dan lingkungan dalam pemilihan makanan sehat dan gaya hidup sehat terhadap upaya pencegahan obesitas. Arah Praktek untuk Promosi Perubahan Sosial dan Lingkungan Promosi kesehatan yang komprehensif membutuhkan kolaborasi antara petugas kesehatan profesional, institusi kesehatan, pembuat kebijakan baikt pada level daerah maupun pusat. Perawat membantu membangun kesehatan komunitas dengan mengimplementasikan intervensi yang berfokus pada pengembangan komunitas. Ketrampilan melakukan pengkajian hal yang penting dan harus dikuasai oleh perawat untuk melakukan pengkajian komunitas dalam hal mengidentifikasi sumber, masalah, dan peluang sebelum memprioritaskan dan merencanakan tindakan. Mengembangkan komunitas artinya perawat melakukan strategi dengan memberikan pelatihan-pelatihan pada anggota komunitas terkait dengan kepemimpinan yang diperlukan untuk proses berubah. Sebab diperlukan mulipel faktor untuk mengubah perilaku individu, dan perawat akan menjadi aktif dalam promosi kesehatan dalam tingkat kebijakan untuk mengurangi faktor resiko dari lingkungan dan sosial komunitas. Hal ini dapat dilakukan dengan perawat bekerja di dinas kesehatan atau institusi yang dapat membuat peraturan kebijakan dibidang kesehatan. Kesimpulan
Kebijakan publik, lingkungan sosial dan lingkungan berdampak pada status kesehatan individu, keluarga, dan komunitas. Merubah perilaku sehat tanpa adanya perubahan lingkungan akan mengakibatkan frustasi dan kegagalan upaya promosi kesehatan. Pendekatan seimbang untuk pencegahan dan promosi membutuhkan perhatian terhadap (1) kualitas lingkungan fisik dan sosial, (2) kesenjangan upaya promosi kesehatan dalam lingkungan, (3) perubahan dalam kebijakan kesehatan diperlukan untuk menciptkan petugas kesehatan komunitas. Daftar Pustaka: Anderson, Mc Farlan (2000). Community as partner theory and practice in nursing, third edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Downie, Fife, and Tannahill (1990) Health promotion models and values Oxford Medical Publication Dubos, R. (1965) Man Adapting Yale University Press New Haven Ervin (2002). Advanced community health nursing practice. Population focused care. New Jersey: Prentice Hall. Helvie C.O. (1998). Advanced practice nursing in the community. California: Sage Publications Inc. Naidoo, Wills.(2000). Health promotion foundation for practice, second edition. Toronto: Bailliere Tindall
Pender NJ, Murdaugh CL, Parsons MA.(2002). Health promotion in nursing practice fourth edition. Practice Hall. New Jersey Tones, K. Tilford, K .,Robinson Y. K. (1990) Health Education Effectiveness and Efficiency Chapman Hall http://www.sunderland.ac.uk/~hs0bgr/lectures/lec3.htm, diakses tanggal 3 Maret 2007
