PROPOSAL PENGAJUAN PENGADAAN PERALATAN LABOLATORIUM IPA SMP/MTs TA.2012
SMP/MTs : ................................... ........................................................ ......................................... ...................... Alamat : .......................................... ............................................................... .......................................... ................................. ............
WILAYAH KABUPATEN :...................................................... PROVINSI JAWA BARAT
PROFILE
SEKOLAH
FOTO COPY
NPWP
FOTO COPY
REKENING SEKOLAH
SMPN/MTs. ........................... ........................................ .......................... .......................... .................. ..... Alamat : .................................. ................................................... ..................... ....
Nomor Lampiran Hal
: : 1 (satu) berkas : Permohonan Dana Bantuan Sosial untuk LAB IPA
Yang terhormat , Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Pertama Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar Kemdikbud Gedung E lantai 18 Jl.Jenderal Sudirman Senanyan Jakarta Berdasarkan informasi yang kami terima bahwa Direktorat Jenderal Pembinaan Sekolah Menengan Pertama akan meluncurkan program bantuan untuk sarana Labolatorium IPA maka dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapat bantuan program tersebut . Dan sebagai persyaratan pengajuan kami sampaikan data pendukung lainya terlampir Atas perhatian Bapak kami sampikan terima kasih .
Karawang ..............,....... ..............,.................. ..................... ..................2012 ........2012 Kepala Sekolah SMP/Mts.................. SMP/Mts............................ .................. ........ ............................................................................
Tandatangan /cap sekolah
............................................................................ NIP.
SMPN/MTs. .......................... ....................................... .......................... .......................... ............. Alamat : .................................. ................................................... ..................... ....
Nomor Tanggal Lampiran Perihal
: : : 1 (satu) berkas : SURAT PENGANTAR
Kepada ,
Yth. Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar. Kemdikbud Di Jakarta Sebagai tindak lanjut dari penunjukan sekolah kami sebagai calon penerima Bantuan Peralatan Labolatorium IPA SMP oleh Direktorat Pembinaan SMP/MTs , bersama ini kami sampaikan persyaratan pencarian dana bantuan tersebut sebagai berikut: 1. Rencana Rencana Penggunaan Penggunaan dana dana bantuan bantuan peralatan peralatan Labolatoriu Labolatorium m IPA SMP/MTs, bese beserta rta lampirannya: a. Surat Surat Pernyataa Pernyataan n Kesanggu Kesanggupan pan Melaks Melaksanak anakan an Pekerjaa Pekerjaan. n. b. Surat Surat Pernyataa Pernyataan n Kesanggup Kesanggupan an Memenuhi Memenuhi Penduk Pendukung ung Peralat Peralatan an Labolato Labolatorium rium IPA. IPA. 2. Copy Rekening Sekolah 3. Surat perjanjian perjanjian pengadaan pengadaan barang barang dengan dengan PT PT / CV Demikian berkas ini kami sampaikan sebagai syarat pencarian bantuan peralatan labolatorium IPA SMP/MTs........................................................................ Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih. Dibuat dan di tandatangani tandatangani di..............,............,........................2012 Kepala Sekolah SMP/MTs...................... ..............................................................
Cap/Matrai Rp.6,000
............................................................ NIP.
SMPN/MTs. .......................... ....................................... .......................... .......................... ............. Alamat : .................................. ................................................... ..................... ....
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PENGADAAN PERALATAN LABOLATORIUM IPA SMP/MTS NO:............................ NO:............................................. .................................. ................... Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ................................. ................................................. ........................... ........... Tempat/Tgl. Lahir : ................................. ................................................. ........................... ........... Alamat : ................................. ................................................. ........................... ........... Dalam hal ini bertindak untuk dan dan atas nama Penyelenggara Satuan Pendidikan : Nama Sekolah : ................................. ................................................. ........................... ........... Jabatan : ................................. ................................................. ........................... ........... NSS/NSM : ................................. ................................................. ........................... ........... Alamat Sekolah : ................................. ................................................. ........................... ........... Jalan : ................................. ................................................. ........................... ........... Kecamatan : ................................. ................................................. ........................... ........... Kab./Kodya : ................................. ................................................. ........................... ........... Provinsi : ................................. ................................................. ........................... ........... Dengan ini menyatakan hal-hal ebagai berikut : 1. Kami setuju setuju untuk menerim menerima a bantuan bantuan sebesar sebesar Rp. 55.000. 55.000.000,00 000,00 (Lima (Lima Puluh Puluh Lima Lima Juta Rupiah) Rupiah) untuk untuk mengadakan peralatan Labolatorium IPA SMP dengan daftar alat, jumlah alat dan spesifikasi teknis sesuai Pedoman Teknis Pelaksanaan Bantuan Bantuan Peralatan Labolatorium IPA SMP/MTs yang diterbitkan Dit. Pembinaan SMP/MTs Tahun 2012. 2. Kami sanggup sanggup dan akan akan melaksanak melaksanakan an pengadaan pengadaan sesuai sesuai dengan dengan ketentuan ketentuan yang yang berlaku. berlaku. 3. Kami sanggup sanggup menyedia menyediakan kan pendampin pendamping g berupa dana dana atau jasa jasa atau tenaga tenaga yang diperluk diperlukan an untuk menyelesaikan pengadaan peralatan Lab. IPA S MP/MTs 4. Bahwa pada pada tahun anggaran anggaran 2012, 2012, sekolah sekolah kami tidak tidak sedang sedang menerima menerima bantuan bantuan dari pemerinta pemerintah h (pusat atau daerah) lainnya untuk kegiatan serupa. 5. Kami sanggu sanggup p untuk untuk meningk meningkatkan atkan mutu pembela pembelajaran jaran IPA di sekolah sekolah kami. kami. 6. Kami sanggup sanggup menyele menyelesaika saikan n pekerjaan pekerjaan pengadaa pengadaan n peralatan peralatan Labolato Labolatorium rium IPA SMP/MT SMP/MTss sesuai sesuai dengan ketentuan dan kualitas yang ditetapkan. Kami bersedia dituntut secara hukum sesuai peraturan perundangan yang berlaku jika kami tidak mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku untuk ini, ini, dan mengembalikan semua bantuan yang yang telah kami terima. Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Dibuat dan di tandatangani di..............,............,........................2012 Kepala Sekolah SMP/MTs................. SMP/MTs...................... ..... .............................................................. Cap/Matrai Rp.6,000
............................................................ NIP.
SMPN/MTs. .......................... ....................................... .......................... .......................... ............. Alamat : .................................. ................................................... ..................... ....
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI PENDUKUNG LABOLATORIUM IPA SMP/MTs NO: .................................. ................................................... ............................. ............ Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ............................. ............................................. ............................... ............... Tempat/Tgl. Lahir : ............................. ............................................. ............................... ............... ............................................. ............................... ............... Alamat : ............................. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyelenggara Satuan Pendidikan : ............................................. ............................... ............... Nama Sekolah : ............................. ............................................. ............................... ............... Jabatan : ............................. ............................................. ............................... ............... NSS/NSM : ............................. ............................................. ............................... ............... Alamat Sekolah : ............................. ............................................. ............................... ............... Jalan : ............................. ............................................. ............................... ............... Kecamatan : ............................. ............................................. ............................... ............... Kab./Kodya : ............................. ............................................. ............................... ............... Provinsi : ............................. Dengan ini menyatakan hal-halsebagai berikut: 1 . Kami setuju akan menyediakan menyediakan atau meningkatkan meningkatkan daya listrik sehingga memadai Untuk beroperasinya peralatan peralatan labolatorium labolatorium IPA. 2 . Kami setuju akan menyediakan menyediakan air bersih yang memadai untuk beroperasinya beroperasinya labolatorium IPA. 3 . Kami setuju akan menyediakan menyediakan bahan-bahan habis habis pakai yang digunakan digunakan untuk Pemanfaatan peralatan labolatorium IPA dalam pembelajaran. 4. Kami setuju akan akan mengangkat mengangkat dan menempatkan menempatkan petugas petugas kusus kusus labolatorium (laboran /teknisi)selambat-lambatnya /teknisi)selambat-lambatnya satubulan setelah SK penetapan penerimaan bantuan . 5. kami setuju untuk untuk memanfaatkan/mengelola/m memanfaatkan/mengelola/mengembangkan engembangkan peralatan labolatorium labolatorium IPA untuk kegiatan belajar mengajar IPA secara optimal. Kami bersedia dituntut secara hukum sesuai peraturan perundangan yang berlaku jika kami tidak memenuhi ketentuan-ketentuan ketentuan-ketentuan yang berlaku untuk ini, dan mengembalikan semua bantuan yang telah kami terima. Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab. Dibuat dan di tandatangani tandatangani di..............,............,........................2012 Kepala Sekolah SMP/MTs...................... ..............................................................
Cap/Matrai Rp.6,000
............................... ............................................... ............................. ............. NIP.
SMPN/MTs. ........................... ........................................ .......................... .......................... .................. ..... Alamat : .................................. ................................................... ..................... ....
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MTs NOMOR: ................................. .................................................. .............................. ............. TENTANG PENETAPAN PANITIA PENGDAAN PERALATAN LABOLATORIUM IPA PROGRAM BANTUAN BAGI SMP /MTs TAHUN 2012 KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA / MTs ............................... ................................................ ................. Menimbang Menimbang Tahun
: a. a. Bahwa Bahwa dalam dalam rangka rangka pemantapan pemantapan penuntasan penuntasan program program Wajib Wajib Belajar Belajar Pendidik Pendidikan an Dasar Dasar 9 yang bermutu, pemerintah (Direktorat Pembinaan SMP/MTs Ditjen Pendidikan Dasar Kemdikbud) telah mengembangkan Program Bantuan Peralatan Labolatorium IPA bagi SMP/MTs Tahun 2012 b. Bahwa untuk menunjang kelancaran pelaksanaan pelaksanaan program bantuan di tingkat sekolah perlu perlu dibentuk P3LIPA.
Mengin Mengingat gat
: a. a. Undan Undang-u g-unda ndang ng Nomo Nomorr 20 Tahun Tahun 2003 2003,, tenta tentang ng Sist Sistem em Pend Pendidi idikan kan Nasion Nasional; al; b. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang tentang Pemerintah Daerah; c. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor Nomor 1 Tahun 1994, tentang Pelaksanaan Wajib Belajar Pendidikan Dasar ; d. Pendidikan Pelaksanaan Bantuan Bantuan Pengadaan Peralatan Labolatorium IPA untuk SMP, SMP, Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama/MTs, Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud Tahun2012, dan e. Hasil Rapat Pembentukan P3LIPA SMP / MTs ............................. ........................................ ..................... ..................... .............. ... tanggal.............,...........................................2012
MEMUTUSKAN Menetapkan Pertam Pertama a Kedu Kedua a tahun Keti Ketiga ga
Keempat
: : Meneta Menetapka pkan n Susuna Susunan n P3LIPA P3LIPA SMP /MTs /MTs ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ... tahu tahun n 2012 sebagaimana tertuang pada lampiran keputusan keputusan ini. : Pan Panit itia ia Pela Pelaks ksan ana a Pen Pengd gdaa aan n Lab Labol olat ator oriu ium m IPA IPA SMP/ SMP/MT MTss dia diang ngka katt den denga gan n mas masa a tug tugas as satu satu yang sedang berjalan. : Sem Semua ua biay biaya a yan yang g tim timbu bull aki akiba batt dik dikel elua uark rkan anny nya a Sur Surat at Kepu Keputu tusa san n ini ini dibe dibeba bank nkan an kepa kepada da SMP/MTs ..................... ................................ ..................... ..................... .............. ... selaku penerima Bantuan Peralatan Labolatoriumn IPA SMP/MTs Ditjen Pendidikan Dasar, Ke mdikbud. : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan,dan apa bila dikemudian hari terdapat kekeliruan ,maka akan di perbaiki sebagaimana mestinya
Dibuat dan di tandatangani tandatangani di..............,............,........................2012 Kepala Sekolah SMP/MTs...................... ..............................................................
Cap/Matrai Rp.6,000
............................................................ NIP.
Rencana Anggaran Pengadaan Peralatan Laboratorium IPA SMP/MTs Rencana anggaran yang digunakan untuk pembelian pembelian peralatan laboratorium IPA SMP/Mts adalah Rp. 55.000.000,00 (Lima Puluh Juta Rupiah) yang berasal dari dana APBN yang disalurkan melalui Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama /Mts . Anggaran tersebut digunakan untuk membeli peralatan laboratorium IPA sebagai berikut:
No
Nama Nama Alat Alat / Barang Barang
Satuan Satuan
Harga Harga Satuan Satuan
Jumlah Jumlah
1
Kit Mekani Mekanika ka
1 paket paket
Rp
7.170. 7.170.000 000
Rp
7.170. 7.170.000 000
2
Kit Panas Panas &Hidrosta &Hidrostatika tika
2 paket
Rp
3.920.000 3.920.000
Rp
3.920.000 3.920.000
3
Kit Listri Listrik k & Magnet Magnet
3 paket paket
Rp
7.820. 7.820.000 000
Rp
7.820. 7.820.000 000
4
Kit Optika
4 paket
Rp
3.640.000
Rp
3.640.000
5
Paket Paket Alat Alat Fisik Fisika a
5 paket paket
Rp
7.850. 7.850.000 000
Rp
7.850. 7.850.000 000
6
Paket Paket Biolog Biologii
6 paket paket
Rp 24.600 24.600.00 .000 0
Rp
24.600 24.600.00 .000 0
Rp
55.000.000
Total Harga Paket IPA SMP/Mts 2012
Nilai harga tersebut termasuk ongkos kirim, pajak, dan pelatihan pemanfaatan dan penggunaan alat IPA oleh distributor/perusahaan bagi minimal 2 hari atau setara 16 jam pelajaran.
JADWAL PELAKSANAAN PENGADAAN LABORATORIUM LABORATORIUM IPA SMP/MTs Jadwal pelaksanaan pengadaan peralatan peralatan laboratorium IPA SMP/MTs simulai dari tahap persiapan, persiapan, pelaksanaan, dan akhir. Jadwal tersebut ditunjukan oleh tabel sebagai berikut: No 1 2 3 4 5 6 7 8
9
Kegi Kegiat atan an Pembentukan P3LIPA Peny Penyus usun unan an dra draft ft ren renca cana na pen pengg ggun unaa aan n dana dana ban bantu tuan an peralatan labolatorium IPA SMP/MTs Rapa Rapatt P3L P3LIPA IPA dala dalam m men menen entu tuka kan n jen jenis is ,jum ,jumla lah h dan dan spesifikasi peralatan lab IPA P3LI P3LIPA PA mela melaku kuka kan n Surv Survei ei pasa pasarr (obs (obser erpa pasi si kual kualit itas as dan dan harga peralatanlabolatorium IPA ) P3LI P3LIPA PA mel melak akuk ukan an pem pemil ilih ihan an dan dan pen penil ilai aian an pera perala lata tan n labolatorium IPA SMP/MTs P3LI P3LIPA PA bers bersam ama a den denga gan n Kep Kepal ala a Seko Sekola lah h men menet etap apka kan n perusahaan/distributor alat IPA yang akan di beli Pemb Pembel elia ian n ala alatt IPA IPA (Pen (Penye yera raha han n uan uang g muk muka a kep kepad ada a perusahaan/distributor yang terpilih) P3LI P3LIPA PA Mel Melak akuk ukan an pen pengec gecek ekan an dan dan pene peneri rima maan an pera perala lata tan n labolatorium IPA SMP/MTs (jika alatnya sesuai dengan hasil penilaian ,Maka Sekolah melakukan pelunasan biaya pembelian alat IPA ) P3LI P3LIPA PA Mem Membu buat at lap lapor oran an tert tertul ulis is ten tenta tang ng pen penga gada daan an peralatan labolatorium IPA
Wakt Wa ktu u
Dibuat dan di tandatangani di..............,............,........................2012 Kepala Sekolah SMP/MTs................. SMP/MTs..................... .... ...............................................................
Cap/matraiRp.6,000
............................................................ NIP.
SURAT PERJANJIAN PENGADAAN BARANG SURAT PERJANJIAN PENGADAAN PERALATAN UNTUK PENGADAAN PERALATAN LABOLATORIUM IPA SMP/MTS Nomor :....................................................... Yang bertandatangan di bwah ini : Nama :.................................................................................................................................................... Nip : ..... ........ ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ... Jabatan : ............................ .............. ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ...................... ........ Nama Sekolah : ............................ .............. ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ...................... ........ Alamat : ............................ .............. ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ...................... ........ .................................................................................................................................................... Nomor telpon : ............................ .............. ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ...................... ........ NPWP Sekolah Sekola h : ............................ .............. ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ...................... ........ No.Rek Sekolah : .................................................................................................................................................... Selanjutnya dalam perjanjian ini di sebut PIHAK PERTAMA Nama Jabatan Nama Perusahaan Perusahaan Alamat Nomor Telpon NPWP Perusahaan Perusahaan No,Rek CV
: : ............................ .............. ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ .......................... ............ : ........ ............ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... : ............................ .............. ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ .......................... ............ .......................................................................................................................................... : ............................ .............. ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ .......................... ............ : ........ ............ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... : ............................ .............. ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ .......................... ............
melakukan pesanan untuk kegiatan peralatan KEDUA BELAH PIHAK dengan ini menyatakan telah sepakat melakukan labolatorim IPA jenjang SMP/MTs direktorat pendidikan sekolah menengah direktorat pendidikan kementrian dan kebudayaan tahun 2012 dan di tuangkan dalam surat perjanjian dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1 KETENTUAN UMUM 1. PIHAK KEDUA bersedia mengadakan/mengirimkan peralatan untuk Kegiatan Bantuan Peralatan Labolatorium IPA jenjang SMP / MTs Direktor Pendidikan Sekolah Menengah Direktor Pendidikan Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2012 yang dipesan oleh PIHAK PERTAMA. 2. KEDUA BELAH PIHAK sepakat bahwa untuk mengadakan peralatan untuk Kegiatan Bantuan Peralatan Labolatorium IPA jenjang SMP/MTs Direktorat Pendidikan Sekolah Menengah Direktorat Pendidikan Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2012 sebagaimana tertuang dalam Surat Perjajian ini harus sesuai dengan apa yang telah ditentukan dalam pesanan yang mengacu pada pedoman Teknis Pelaksanaan Bantuan Peralatan Labolatorium IPA SMP/MTs berikut Penjabarannya. 3. PIHAK KEDUA bersedia mengirimkan peralatan untuk Kegiatan Bantuan Peralatan Labolatorium IPA jenjang SMP/MTs Direktorat Kementrian Pendidikan Sekolah Menengah Direktorat Pendidikan Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2012 tersebut tidak sesuai dengan isi pasal 1 ayat 2 tersebut diatas tanpa meminta ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA 4. Surat pernyata pernyataan an perjanjian perjanjian ini ini tidak tidak dapat dibat dibat dibatal dibatalkan kan secara secara sepihak. sepihak.
Pasal 2 HARGA PEMBELIAN DAN CARA PEMBAYARAN 1. Harga pembelian pembelian dan jumlah jumlah peralatan peralatan untuk untuk Kegiatan Bantuan Bantuan Peralatan Peralatan Labolatori Labolatorium um IPA jenjang SMP / MTs Direktorat Pendidikan Sekolah Menengah Direktorat Pendidikan Kementrian Pendidikan dan Kebudayan Tahun 2012 dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, ditetapkan sebagaimana Surat Pesanan terlampir dan merupakan bagian yang yang tidak terpisahkan dengan Surat Perjanjian ini. 2. Pemb Pembay ayar aran an dari dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan secara tunai sekaligus (100%) kepada No Rekening PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA menerima barang yang dipesan.
Pasal 3 WAKTU PELAKSANAAN 1. KEDUA BELAH PIHAK sepakat bahwa pelaksanaan pengadaan peralatan untuk kegiatan bantuan peralatan labolatorium IPA Jenjang SMP/MTs direktorat pendidikan sekolah menengah direktorat pendidikan kementrian pendidikan dan kebudayaan tahun 2012 .sebagai mana di maksud dalam surat perjanjian ini adalah 120(seratus dua puluh ) hari kerja terhitung sejak PIHAK KEDUA menerima surat pesanan barang dari PIHAK PERTAMA . 2. Penambahan Penambahan waktu waktu pelaksanaan pelaksanaan dapat dapat di benarkan benarkan apabila apabila persetujuan persetujuan tertulis tertulis dapat dapat di anggap sebagai suatu keterlambatan .
Pasal 4 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Apabila terjadi suatu perbedaan pendapat atas di kemudian hari,KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui musyawarah dan mufakat SECARA KEKELUARGAAN , , maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui prosedur hukum yang berlaku. Pasal 5 PERUBAHAN Hal hal yang belum cukup di atur dalam surat perjanjian ini akan di atur dalam suatun Addendum yang dibuat berdasarkan kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini . Dibuat di : Tanggal : PIHAK KEDUA CV. ..................... ................................ ..................... ............... .....
PIHAK PERTAMA Kepala Sekolah
Cap/matrai Rp.6,000
................................................. DIREKTUR
............................................................... NIP.
.
