PROPOSAL Permohonan Untuk Mengikuti Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Perkotaan Dan Pedesaan Tahun Anggaran 2013
KOPERASI PONDOK PESANTREN “AL-FALAH” Alamat : …………………………….. Telp. …………………….. Kabupaten
……………..
Jawa Timur
Badan Hukum :………………………… Tanggal ……………
KOPONTREN “AL-FALAH” Badan Hukum : ………………………. Tanggal : ……………………. Alamat : ……………………………..
Nomor
:
27/KPP/IX/2013
Lampiran
: 1 (satu) Berkas
Perihal
: Permohonan Untuk Mengikuti Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan
Kepada Yth : Menteri Negara dan Usaha Kecil dan Menengah RI Cq. Deputi bidang pemiayaan Jl. HR. Rasuna Said Kav 3-4, Kuningan, Jajarata Selatan PO BOK 1900 JKP 10019 Di_ Jakarta Assalamualaikum Wr Wb. Bersama ini kami pengurus Koperasi Pondok Pesantren (KOPONTREN AL-FALAH) (Isikan alamat) dengan ini mengajukan permuhonan untuk dapat diikut Sertakan dalam program bantuan dana bagi pengembangan koperasi Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan, pada diputi diputi bidang pemiayaan. Kementerian koperasi dan UKM Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan beberapa dokumen/data pendukung yang yang terkait dengan permohonan ini, Demikian untuk dijadikan periksa dan dimaklumkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih, Wassalamu’alaikum Wassalamu’alaikum Wr Wb. 23 September 2013 Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah Ketua
Sekretaris
Bendahara
……………………….
……………..
………………..
Tembusan 1. SKPD Propinsi Jawa Timur Di Surabaya 2. SKPD Kabupaten Sumenep di Sumenep
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH Jl. Dr. Cipto No. 21 Telp. (0328) 662523 Fax. 665076
SUMENEP Kode Pos 69417
Nomor Lampiran Perihal
: 011/ pp. Af./435.111/2013 Af./435.111/2013 : 1 (satu) berkas : Permohonan Untuk Mengikuti Program Bantuan Dana Dana Bagi Pengembangan Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan
Kepada Yth. Menteri Negara dan Usaha Kecil dan Menengah RI Cq. Deputi bidang pemiayaan Jl. HR. Rasuna Said Kav 3-4, Kuningan, Jajarata Selatan PO BOK 1900 JKP 10019 Di _ J A K A R T A.
Dengan hormat, Bersama ini, kami mengusulkan nama koperasi koperasi yang diusulkan sebagai Koperasi Koperasi CALON Peserta Program Bantuan dana bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan pada Deputi Bidang Pembiayaan, Kementrian KUKM yang telah kami sleksi sesuai dengan peraturan Deputi Bidang PembiayaanNomor : 12/Per/Dep.3/1/2013 Tanggal17 Januari 2013 tentang petunjuk teknis pelaksanaan Program Bantuan dana bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan. Nama Koperasi
“AL-FALAH” : KOPONTREN “AL-
Nomor/Tgl/BH
: 188.4/ 457/ BH/XVI.26/435.111/2012 BH/XVI.26/435.111/2012 Tgl. 03 Januari 2012
Alamat
:…………………….. :……………………..
Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan beberapa dokumen/data pendukung yang terkait dengan permohonan ini, dan telah kami verifikasi. Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dokumen/data terlampir adalah sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. Sumenep, 23 September 2013 KEPALA DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH KABUPATEN SUMENEP
IMAM TRISNOHADI, SH, M.Si Pembina Tk. I NIP. 19661130 1988 03 1 007
Tembusan : Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Propinsi Jawa Timur.
KOPONTREN “AL-FALAH” Badan Hukum : ………………………. Tanggal : ……………………. Alamat : ……………………………..
NOTULEN RAPAT PLENO PENGURUS Pada hari ini SABTU, tanggal DUAPULUH SATU, bulan SPTEMBER, tahun DUA RIBU TIGA BELAS, 21,09,2013 bertempat di kantor Kopontren Al-Falah, kami yang etanda tanga dibawah ini : 1. Nama Jabatan 2. Nama Jabatan 3. Nama Jabatan
: : Ketua : : Sekretaris : : Bendahara
Bersama ini mengatakan bahwa kesepakatan dan keputusan rapat pengurus adalah sebagai berikut : 1. Kami bersepakat bersepakat mengajukan permuhonan untuk dapat mengikuti mengikuti Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan pada Deputi Bidang Pembiayaan, Pembiayaan, Kementrian Koperasi dan UKM 2. Kami bersepakat menyerahkan menyerahkan dokumen usulan sebagai calon peserta peserta Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan sesuai dengan batas waktu waktu yang ditetapkan oleh Deputi Bidang Pembiayaan, Kementrian Koperasi dan UKM 3. Kami tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun apabila tidak terpilih sebagi koperasi peserta Program. Demikian Notulen rapat pleno pengurus ini di susun sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. 23 September 2013 Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah Ketua
Sekretaris
Bendahara
……………………..
……………………..
……………………..
KOPONTREN “AL-FALAH” Badan Hukum : ………………………. Tanggal : ……………………. Alamat : ……………………………..
PROFIL SEBAGAI KOPERASI CALON PESERTA Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan Priode Tahun 2013 1. Profil Umum a. Nama koperasi : Koperasi Pondok Pesantren “AL“AL -FALAH” b. Tanggal berdiri : 23 MEI 2011 c. Nomor/Tanggal Badan Hukum Hukum : 188.4/ 457/ BH/XVI.26/435.111/201 BH/XVI.26/435.111/2012 2 d. No. & Tgl. Badan Hukum : 03 Januari 2012 e. Alamat Lengkap
Jalan
:
Desa
:
Kecamatan
:
Kode pos
:
Nomor Telp/Hp
: f. Kabupaten : g. Provinsi : Jawa Timur h. Peserta Program : Koperasi Perkotaan Dan Pedesaan 2. SUSUNAN PENGURUS (Priode Thn. 2011 s/d Thn. 2015)
Ketua
:
Sekretaris
:
Bendahara : 3. NAMA PENGAWAS (Priode (Priode Thn. 2011 s/d Thn. Thn. 2015)
Ketua
:
Aggota
:
Aggota 4. KEANGGOTAAN (Orang)
NO. 1. a
STATUS Anggota
:
Laki-Laki
Perempuan
Jumlah
25
75
100
Terdiri Atas : 1. b
Pelaku Usaha Mikro
15
45
100
1. c
Pelaku Usaha Kecil
10
30
100
2.
Calon Anggota
11
34
45
5. Modal sendiri
Simpanan Pokok
: 9.062.000
Simpanan Wajib
: 4.808.000
Donasi
: 65.000.000
Cadangan
: 3.383.250
Laba Berjalan Jumlah Modal Sendiri
: 3.109.500 : 85.362.750
6. MODAL PINJAMAN (Modal Luar)
Simpanan Sukarela
: 42.424.000
Simpanan Hari Raya
: 2.305.000
Dana sosial pendidikan Jumlah Modal Luar
: 2.028.350 : 46.757.350
7. JUMLAH KARYAWAN
: 15 orang (tetap & tidak tetap)
8. KEGIATAN USAHA KOPERASI a. Usaha Pokok
: : Unit Usaha Simpan Pinjam
9. NILAI ASET
: Rp. 85.362.750
10. NILAI 10. NILAI VOLUME USAHA USAHA
: Rp. 132.220.100 132.220.100
11. STATUS KANTOR KOPERASI
: Milik Pengurus
12. NAMA 12. NAMA BANK REFERENSI REFERENSI a. Bank b. Nomor Rekening
: : BRI Unit Pakong Pamekasan :
13. PERIJINAN USAHA a. NPWP b. SIUP
: : No. 03.020.234.5-608.000, 03.020.234.5-608.000, Tanggal : 21 Mei 2010 : No. 188.4/457/BH/XVI.26/435.111/2012 Tanggal 03 Januari 2012
Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dokumen/data terlampir adalah sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. Kami tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun apabila tidak terpilih sebagi koperasi koperasi peserta Program. 23 September 2013 Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah Ketua
Sekretaris
……………………..
……………………..
KOPONTREN “AL-FALAH” Badan Hukum : ………………………. Tanggal : ……………………. Alamat : ……………………………..
SURAT PERNYATAAN Pada hari ini SABTU, tanggal DUAPULUH SATU, bulan SPTEMBER, tahun DUA RIBU TIGA BELAS, 21,09,2013 bertempat di kantor Kopontren Al-Falah, kami yang etanda tanga dibawah ini : 1. Nama Jabatan pada Koperasi Nomor KTP 2. Nama Jabatan pada Koperasi Nomor KTP 3. Nama Jabatan pada Koperasi Nomor KTP
: : Ketua : 3529090112691154 3529090112691154 : : Sekretaris : 3529096611850003 3529096611850003 : : Bendahara : 3529095407710004 3529095407710004
Dalam hal ini bertindak sebagai pengurus koperasi Pondok Pesantren Al-Falah Nomor badan Hukum 188.4/457/BH/XVI.26/435.111/2012, Tanggal 03 Januari 2012, Alamat karangsokon Guluk-guluk Sumenep dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran data, informasi, dan kelengkapan administasi yang diberikan dalam tahap seleksi, Pencairan dan penggunaan dana Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan sesuai dengan rencana penyaluran bantuan bantuan dana kepada perempuan pelaku usahaMikro/Anggota usahaMikro/Anggota Koperasi berdasarkan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan seungguhnya agar dapat dipergunakan sebgaimana mestinya. 23 September 2013
Ketua
Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah Sekretaris
……………………..
…………………….. Mengetahui Mengetahui : KEPALA DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH KABUPATEN SUMENEP
IMAM TRISNOHADI, SH, M.Si Pembina Tk. I NIP. 19661130 1988 03 1 007
Bendahara
……………………..
AL-FALAH KOPONTREN KOPONTREN ““AL-FALAH ” ” BadanBadan Hukum :188.4/: ………………………. 457/ BH/XVI.26/435.111/2012 Hukum Tanggal 03 Januari 2012 Tanggal : ……………………. Alamat : DESA KARANG KEC. GULUK-GULUK KAB. …………………………….. Alamat : SOKON
SUMENEP Tlep/Hp. 081931626194
SUSUNAN PENGURUS KOPERASI PESANTREN AL-FALAH KARANG SOKON GULUK-GULUK SUMENEP PRIODE 2011/2015 RAPAT ANGGOTA
PENGURUS
PENGAWAS
KETUA
BENDAHARA
SEKRETARIS
ANGGOTA
Sumenep, 01 Januari 2011 KETUA KOPONTREN AL-FALAH
…………………………….
DAFTAR HADIR RAPAT PLENO KOPONTREN AL-FALAH NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NAMA
JABATAN
KET.
Ketua Sekretaris Bendahara Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota
21 September 2013 Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah Ketua
Sekretaris
…………………
……………………..
