PROGRAM KERJA KOMITE PPI
RSUD RAA SOEWONDO PATI TAHUN 2017
DAFTAR ISI
Halaman Daftar Isi
..................... ................... ..................... .................... ................
i
BAB I
Pendahuluan ................... .................... ..................... ................ 1
BAB II
Latar Belakang ..................... .................... .................... ............. 2
BAB III
Tujuan Umum dan Khusus .................. .................... ................. 3
BAB IV
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan ................... .................... 4
BAB V
Cara Melaksanakan Kegiatan ................... ................... .............. 8
BAB VI
Sasaran .................... .................... ..................... .................... ... 9
BAB VII
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan .................. ................... .............. 10
BAB VIII
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan .................... ...... 16
BAB IX
Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan .................... ...... 22
i
BAB I PENDAHULUAN Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan
standar
terjadinya
infeksi
yang di
sudah rumah
ditetapkan. sakit
perlu
Untuk
meminimalkan
diterapkan
resiko
pencegahan
dan
pengendalian infeksi yakni kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, pembinaan,
pendidikan
dan
pelatihan,
serta
monitoring
dan
evaluasi
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit sangat penting karena menggambarkan mutu pelayanan rumah sakit. Pedoman pengorganisasian pencegahan dan pengendalian infeksi dibuat sebagai acuan bagi komite untuk melaksanakan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
1
BAB II LATAR BELAKANG
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di RSUD RAA Soewondo Pati secara terarah, terpadu, dan berkesinambungan maka perlu untuk dibuat suatu program atau rencana kegiatan sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan IPCN yang mengacu pada program kerja PPI – RS. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dilakukan sebagai suatu upaya untuk melindungi pasien, pengunjung, maupun petugas rumah sakit dari kemungkinan tertular kuman penyakit dari pasien yang dirawat di rumah sakit. Angka infeksi rumah sakit (HAIs) di RSUD RAA Soewondo Pati telah dievaluasi mulai sejak dilaksanakanya surveilans IRS pada tahun 2008, data angka IRS disadari masih sangat kurang terkait cara pelaporan pengambilan data masih pasif, data IRS yang dikumpulkan adalah sesuai ketentuan pelaporan RL-6, akhir tahun 2014 telah dilakukan evaluasi untuk mengetahui sejauh mana ketepatan dalam cuci tangan, penggunaan dan perawatan APD, pembuangan
sampah/limbah,
kebersihan
ruang
rawat,
alat
kesehatan,
pengelolaan linen, dan prasarana fisik dari masing-masing unit. Tahun 2016 PPI sudah melakukan survailans HAIs secara aktif di semua unit pelayanan dengan hasil IDO 3,91%, VAP 10,45‰, ISK 1,03‰, phlebitis 7,44‰ dan decubitus 3,29‰ sedangkan kepatuhan kebersihan tangan untuk petugas yang memberi pelayanan langsung rata-rata 64% dan kepatuhan pembuangan limbah rata2 76%.
2
BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
A. Tujuan Umum : Tercapainya standar perilaku, ketersediaan fasilitas pendukung, dan kondisi
lingkungan
menjamin
rumah
pencegahan
dan
sakit
yang
memenuhi
pengendalian
infeksi,
persyaratan membantu
agar
proses
tatalaksana klinis dan penyembuhan pasien secara efisien sebagai bagian upaya rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan yang berfokus pada keselamatan (pasien, petugas, dan lingkungan).
B. Tujuan Khusus :
Menurunkan angka kejadian ISK, IDO, IADP, VAP, Plebitis dan Decubitus
Meningkatkan angka kepatuhan kebersihan tangan, pemakaian APD dan pembuangan limbah
Mencegah terjadinya KLB infeksi rumah sakit
3
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan pokok mencakup manajerial, asesmen risiko infeksi di rumah sakit, upaya pengurangan risiko infeksi pada pasien, petugas, lingkungan rumah sakit, monitoring dan pengendalian kejadian Infeksi Rumah Sakit, pendidikan dan pengendalian petugas serta pasien dan pengunjung melalui kegiatan penyuluhan/edukasi kesehatan masyarakat RS (PKRS). Uraian
program/kegiatan
dijabarkan
sebagai
berikut
(penjadwalan
dalam lampiran) 1. Manajerial PPI
Melakukan rapat koordinasi komite minimal 3 bulan, rapat komite PPI dan Tim PPI minimal setiap bulan
Melakukan evaluasi dan penyusunan revisi berbagai Standar Prosedur Operasional (SPO) PPI RS
2. Asesmen Risiko Infeksi Rumah Sakit
Melakukan asesmen risiko infeksi di rumah sakit, asesmen resiko akibat pemberian cairan dan asesmen
resiko emerging re emerging
pada akhir tahun, untuk menyusun program tahun berikutnya
Menyusun asesmen risiko tata kelola renovasi dan bangunan di rumah sakit dan pengendaliannya
3. Upaya Pengurangan Risiko Infeksi Pada Pasien
Monitoring dan evaluasi penerapan kewaspadaan standar : -
Kepatuhan dan ketepatan kebersihan tangan
-
Pengawasan kebersihan lingkungan
-
Pengawasan kondisi lingkungan khususnya di ruang resiko tinggi (suhu, kelembaban, tekanan)
-
Kepatuhan pemakaian APD
-
Kepatuhan pengelolaan limbah
Monitoring dan evaluasi penerapan kewaspadaan isolasi : khususnya isolasi airborne dan isolasi perlindungan/imunokompromise
Monitoring bundle HAIs
Monitoring pemberian cairan hiperkonsentrat
4. Upaya Pengurangan Risiko Pada Petugas
Sosialisasi dan pemantauan kebersihan tangan
Sosialisasi dan pemantauan penggunaan APD
Pemeriksaan kesehatan bagi karyawan 4
Pemberian imunisasi bagi karyawan
Penanganan pasca pajanan
5. Upaya Pengurangan Risiko Infeksi Pada Pengunjung Di Lingkungan Rumah Sakit
Edukasi
ulang
penerapan
kewaspadaan
standar
khususnya
kebersihan tangan, etika batuk, pengelolaan limbah
Edukasi ulang penerapan kewaspadaan isolasi khususnya pemisahan area infeksi dan non infeksi terutama di area publik dan area infeksi airborne
Edukasi ulang kepada pasien dan pengunjung khususnya tentang jam berkunjung, tata tertib penunggu pasien
6. Upaya Monitoring Terhadap Infeksi Rumah Sakit
Sosialisasi ulang bundle HAIs
Membuat format monitoring bundle HAIs
Surveilans HAIs (IDO, ISK, IADP, VAP, phlebitis dan decubitus)
Deteksi dini Kejadian Luar Biasa (KLB)
7. Pengendalian Resistensi Antibiotika Koordinasi dengan tim PPRA dalam rangka pemakaian antibiotik
rasional 8. Piloklinik gigi
Koordinasi dengan bidang pelayanan dalam pembuatan kebijakan, panduan dan prosedur di pelayanan gigi
Sosialisasi ulang kewaspadaan standar
Monitoring dan evaluasi penerapan kewaspadaan standar : -
Kepatuhan kebersihan tangan
-
Pengawasan kebersihan lingkungan
-
Kepatuhan pemakaian APD
-
Kepatuhan pengelolaan limbah
9. Poliklinik bedah umum dan bedah ortopedi
Koordinasi dengan sub bag umum renovasi poli ortopedi
Sosialisasi ulang kewaspadaan standar
Monitoring dan evaluasi penerapan kewaspadaan standar : -
Kepatuhan kebersihan tangan
-
Pengawasan kebersihan lingkungan
-
Kepatuhan pemakaian APD
-
Kepatuhan pengelolaan limbah
-
Kepatuhan perawatan luka 5
10. Linen
Monitoring dan evaluasi pemisahan linen kotor di ruangan
Monitoring dan evaluasi penanganan linen di ruangan dan cara transportasi
Monitoring dan evaluasi proses penanganan linen di Instalasi Linen
Monitoring dan evaluasi pemakaian APD di Instalasi Linen
Monitoring kebersihan lingkungan dan kereta linen kotor di instalasi linen
11. CSSD
Monitoring dan evaluasi proses sterilisasi di ruang perawatan dan di instalasi sterilisasi
Monitoring pemakaian APD saat melakukan sterilisasi di ruangan dan di Instalasi sterilisasi
Monitoring dan evaluasi alat reused
Pengawasan standar mutu desinfeksi dan sterilisasi peralatan
12. Sanitasi
Peningkatan
dan
pengawasan
mutu
pembersihan
permukaan
lingkungan
Monitoring dan pengawasan suhu/kelembaban/tekanan udara di ruang isolasi, IBS, dan ICU sesuai standar
Pengawasan petugas cleaning service , monev penerapan standar sanitasi
Monitoring ketepatan pembuangan limbah infeksius, non infeksius, dan benda tajam
13. Pengelolaan pasien infeksi
Penyempurnaan tata ruang
isolasi di Ruang Melati sesuai standar
untuk isolasi airborne dengan hepa filter
Kelengkapan sarana dan prasarana ruang isolasi
Edukasi SDM tentang pengelolaan pasien isolasi
Monitoring penempatan pasien
14. Farmasi
Pengawasan obat dan alat kesehatan
rusak atau menjelang batas
waktu kadaluwarsa 15. Pemulasaran Jenazah
Monitoring proses pemulasaran jenazah infeksius
Monitoring penggunaan APD
Monitoring pembersihan lingkungan dan peralatan 6
16. Gizi
Monitoring suhu dan kelembaban ruang penyimpanan
Monitoring pengelolaan makanan
Monitoring proses pembersihan alat makan
Monitoring penggunaan APD
17. Pemanfaatan Sistem Manajemen Informasi Rumah Sakit (SIM RS) Direncanakan dan dikembangkan bersama sub bag SIM RS untuk mendukung kinerja PPI meliputi :
Adanya link data HAIs dan audit kebersihan tangan di SIM RS
Input kegiatan PPI dan capaianya di website RS
Sistem pelaporan surveilans HAIs dan monev tingkat kepatuhan kebersihan tangan
7
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Penyusunan rencana kerja tahunan IPCN yang kemudian dijabarkan setiap satuan kerja terkait 2. Pertemuan rutin Komite PPI RS koordinasi dengan unit peningkatan mutu untuk monitoring dan evaluasi kemajuan dan pencapaian program 3. Penyampaian laporan monitoring dan evaluasi, komunikasi kepada Komite PPI kemudian Komite PPI membuat rekomendasi ke Direktur Rumah Sakit 4. Surveilans aktif, supervisi, edukasi langsung kepada staf, dan penyuluhan kepada masyarakat dan pengunjung
8
BAB VI SASARAN
1. Sasaran Audience a. Seluruh karyawan b. Pasien c. Pengunjung d. Mahasiswa praktikan 2. Sasaran Indikator a. Menurunkan angka kejadian infeksi RS di tahun 2017
Angka infeksi daerah operasi (IDO) < 5 %
Angka pneumonia karena pemasangan ventilator (VAP) < 50‰
Angka infeksi aliran darah primer (IADP) < 70‰
Angka infeksi saluran kemih karena kateter (ISK) < 20 ‰
Angka infeksi akibat pemasangan IV cateter (phlebitis) < 50‰
Angka infeksi akibat pasien tirah baring (decubitus) < 50 ‰
b. Meningkatkan ketepatan dan kepatuhan kebersihan tangan.
Ketepatan dan kepatuhan kebersihan tangan 100%
c. Meningkatkan kepatuhan pemakaian APD.
Ketepatan dan kepatuhan pemakaian APD 100%
d. Pengendalian antibiotik rasional
Mendapatkan standar pemberian antibiotik rasional dari TIM PPRA
e. Diklat
Mengikuti workshop perkembangan ilmu PPI terkini bagi IPCN satu tahun 2 kali
Mengikuti pelatihan IPCN lanjutan bagi semua IPCN
Sosialisasi perawatan pasien infeksi ke semua staf di ruang infeksi
Sosialisasi PPI ke mahasiswa praktikan
Sosialisasi PPI ke pasien
Sosialisasi PPI ke pengunjung dari jumlah kegiatan yg dilakukan tiap shif pagi dan siang.
f.
Kesehatan karyawan
Pemeriksaan karyawan, untuk karyawan yang resiko terpapar kuman
Pemberian vaksin, untuk karyawan yang terinfeksi penyakit menular
Penanganan pajanan, untuk karyawan yang terpajan 9
BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
1
2
Bulan 7 8
Evaluasi dan penyusunan revisi
Anggota
Penanggung jawab Ketua
kebijakan dan SPO
kom PPI
Komite PPI
IPCN
Ketua
No.
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
9
10
11
12
Koordinasi dengan bidang pelayanan
Pelaksana
terkait pembuatan kebijakan, panduan
Keterangan
Komite PPI
dan SPO di unit gigi 3
4
Sosialisasi ulang kewaspadaan standar:
IPCN
Dilakukan
-
Kebersihan tangan
saat ada
-
Kebersihan lingkungan
pertemuan
-
Pemrosesan peralatan
ruangan dan
-
Pengelolaan limbah
audit
-
Pemakaian APD
Koordinasi dengan sub bag umum terkait renovasi ruang poliklinik ortopedi
5
IPCN
Resosialisasi ke semua karyawan di
Ketua
Ketua
Komite PPI
Komite PPI
IPCN
IPCN
ruang bedah
Dilakukan saat ada
a. Kebersihan tangan
pertemuan
b. Bundle IDO
ruangan dan 10
No.
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
Bulan 7 8
9
10
11
12
Pelaksana
Penanggung jawab
c. Pemakaian APD
Keterangan audit
d. Teknik perawatan luka aseptik 6
Koordinasi dengan bidang penunjang
Ketua PPI
Ketua PPI
Ketua PPI
Ketua PPI
IPCN dan
Ketua
Diklat
Komite PPI
IPCN
IPCN
terkait pembelian hepafilter 7
Koordinasi dengan bidang kepegawaian terkait pemenuhan tenaga kurir di poli DOTS
8
9
IHT penyakit infeksi
Sosialisasi ulang kewaspadaan standar:
Dilakukan
- Kebersihan tangan
saat ada
- kebersihan lingkungan
pertemuan
- Pemrosesan peralatan
ruangan dan
- Pengelolaan limbah
audit
- Pemakaian APD 10
11
Membuat kajian resiko (ICRA): -
HAIs
-
Cairan
-
Unit pelayanan
ICRA pembangunan/renovasi
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
Bila ada 11
No.
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
Bulan 7 8
9
10
11
12
Pelaksana
Penanggung jawab
Keterangan bangunan /renovasi
12
Koordinasi dengan : a. Tim PPRA untuk memberi kebijakan
Ketua PPI
Ketua PPI
No.
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
Bulan 7 8
9
10
11
12
Pelaksana
Penanggung jawab
c. Pemakaian APD
Keterangan audit
d. Teknik perawatan luka aseptik 6
Koordinasi dengan bidang penunjang
Ketua PPI
Ketua PPI
Ketua PPI
Ketua PPI
IPCN dan
Ketua
Diklat
Komite PPI
IPCN
IPCN
terkait pembelian hepafilter 7
Koordinasi dengan bidang kepegawaian terkait pemenuhan tenaga kurir di poli DOTS
8
9
IHT penyakit infeksi
Sosialisasi ulang kewaspadaan standar:
Dilakukan
- Kebersihan tangan
saat ada
- kebersihan lingkungan
pertemuan
- Pemrosesan peralatan
ruangan dan
- Pengelolaan limbah
audit
- Pemakaian APD 10
11
Membuat kajian resiko (ICRA): -
HAIs
-
Cairan
-
Unit pelayanan
ICRA pembangunan/renovasi
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
Bila ada 11
No.
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
Bulan 7 8
9
10
11
12
Pelaksana
Penanggung jawab
Keterangan bangunan /renovasi
12
Koordinasi dengan :
Ketua PPI
Ketua PPI
a. Tim PPRA untuk memberi kebijakan antibiotik profilaksis b. Bidang
Pelayanan
pendampingan melakukan
dokter operasi
dalam
rangka
PPDS
dalam
oleh
dokter
Spesialis c. Bidang Pelayanan tentang pemeriksaan gula darah dan suhu tubuh sebelum dilakukan operasi d. Bidang Pelayanan untuk pemeriksaan kultur setiap dicurigai IDO e. Bidang
Keperawatan
tentang
pelaksanaan Clipper dan mandi dengan antiseptik sebelum dilakukan operasi f. Bidang Penunjang untuk pengadaan Clipper dan sabun antiseptic g. Bidang Penunjang dan CSSD untuk 12
No.
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
Bulan 7 8
9
10
11
12
Pelaksana
Penanggung jawab
IPCN
IPCN
Keterangan
pemenuhan sterilisasi sentral 13
Melaksanakan surveilans HAIs
bersama IPCLN
Setiap hari sesuai jadwal
No.
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
Bulan 7 8
9
10
11
12
Pelaksana
Penanggung jawab
Keterangan bangunan /renovasi
12
Koordinasi dengan :
Ketua PPI
Ketua PPI
a. Tim PPRA untuk memberi kebijakan antibiotik profilaksis b. Bidang
Pelayanan
pendampingan melakukan
dokter operasi
dalam
rangka
PPDS
dalam
oleh
dokter
Spesialis c. Bidang Pelayanan tentang pemeriksaan gula darah dan suhu tubuh sebelum dilakukan operasi d. Bidang Pelayanan untuk pemeriksaan kultur setiap dicurigai IDO e. Bidang
Keperawatan
tentang
pelaksanaan Clipper dan mandi dengan antiseptik sebelum dilakukan operasi f. Bidang Penunjang untuk pengadaan Clipper dan sabun antiseptic g. Bidang Penunjang dan CSSD untuk 12
No.
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
Bulan 7 8
9
10
11
12
Pelaksana
Penanggung jawab
IPCN
IPCN
Keterangan
pemenuhan sterilisasi sentral 13
Melaksanakan surveilans HAIs
bersama
Setiap hari sesuai jadwal
IPCLN 14
Koordinasi dengan KMKP pembuatan kebijakan & SPO pengenceran dan
Ketua
Ketua
Komite PPI
Komite PPI
Ketua
Ketua
Komite PPI
Komite PPI
IPCN
IPCN
pencampuran serta pemberian cairan 15
Sosialisasi kebijakan dan SPO pemberian cairan dan elektrolit
16
Monitoring dan evaluasi
-
Monitoring manajaman linen dan sterilisasi
-
Setiap hari sesuai jadwal
Monitoring peralatan single use
IPCLN
IPCN
IPCLN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCLN
IPCN
menjadi re-use
-
Monitoring pembuangan sampah infeksius, non infeksius, benda tajam, dan limbah cairan tubuh
-
Monitoring area kamar mayat dan post mortem
-
Monitoring kepatuhan kebersihan
13
No.
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
Bulan 7 8
9
10
11
12
Pelaksana
Penanggung jawab
tangan
-
Monitoring penempatan pasien
IPCN
IPCN
-
Monitoring pengelolaan ruang
IPCN
IPCN
penyimpanan cairan
Keterangan
No.
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
Bulan 7 8
9
10
11
12
Pelaksana
Penanggung jawab
IPCN
IPCN
Keterangan
pemenuhan sterilisasi sentral 13
Melaksanakan surveilans HAIs
bersama
Setiap hari sesuai jadwal
IPCLN 14
Koordinasi dengan KMKP pembuatan kebijakan & SPO pengenceran dan
Ketua
Ketua
Komite PPI
Komite PPI
Ketua
Ketua
Komite PPI
Komite PPI
IPCN
IPCN
pencampuran serta pemberian cairan 15
Sosialisasi kebijakan dan SPO pemberian cairan dan elektrolit
16
Monitoring dan evaluasi
-
Monitoring manajaman linen dan sterilisasi
-
Setiap hari sesuai jadwal
Monitoring peralatan single use
IPCLN
IPCN
IPCLN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCLN
IPCN
menjadi re-use
-
Monitoring pembuangan sampah infeksius, non infeksius, benda tajam, dan limbah cairan tubuh
-
Monitoring area kamar mayat dan post mortem
-
Monitoring kepatuhan kebersihan
13
No.
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
Bulan 7 8
9
10
11
12
Pelaksana
Penanggung jawab
Keterangan
tangan
-
Monitoring penempatan pasien
IPCN
IPCN
-
Monitoring pengelolaan ruang
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCLN
IPCN
penyimpanan cairan
-
Monitoring pengelolaan alat disposable dan pengelolaan pemberian cairan
-
Monitoring Pengelolaan pemberian cairan single dose
17
Pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga
-
Pendidikan kebersihan tangan, etika
Saat pasien
batuk dan pembuangan limbah di
masuk dan
ruang perawatan
program PKRS DI ruangan
Koordinasi dengan Instalasi PKRS
-
IPCN
IPCN
untuk memberikan Pendidikan
Sesuai jadwal
kebersihan tangan, etika batuk,
Instalasi
pembuangan limbah dan kebersihan
PKRS
lingkungan pada pasien dan pengunjung
14
No. 18
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
Bulan 7 8
9
10
11
12
Pelaksana
Penanggung jawab
Anggota
Ka Tim PPI
Keterangan
Rapat
-
Komite PPI
Setiap
komite
bulan/sewakt
PPIPPI
u-waktu
No.
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
Bulan 7 8
9
10
11
12
Pelaksana
Penanggung jawab
Keterangan
tangan
-
Monitoring penempatan pasien
IPCN
IPCN
-
Monitoring pengelolaan ruang
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCLN
IPCN
penyimpanan cairan
-
Monitoring pengelolaan alat disposable dan pengelolaan pemberian cairan
-
Monitoring Pengelolaan pemberian cairan single dose
17
Pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga
-
Pendidikan kebersihan tangan, etika
Saat pasien
batuk dan pembuangan limbah di
masuk dan
ruang perawatan
program PKRS DI ruangan
Koordinasi dengan Instalasi PKRS
-
IPCN
IPCN
untuk memberikan Pendidikan
Sesuai jadwal
kebersihan tangan, etika batuk,
Instalasi
pembuangan limbah dan kebersihan
PKRS
lingkungan pada pasien dan pengunjung
14
No. 18
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
Bulan 7 8
9
10
11
12
Pelaksana
Penanggung jawab
Anggota
Ka Tim PPI
Keterangan
Rapat
-
-
Komite PPI
Rapat koordinasi dengan unit terkait
Setiap
komite
bulan/sewakt
PPIPPI
u-waktu
Anggota
Ka Kom PPI
komite PPIPPI 19
Pembuatan laporan
-
Laporan ke Direktur dan Komite
Sek Kom
Mutu
-
Ka Kom PPI
PPI
Laporan tindak lanjut
Sek Kom
Ka Kom PPI
PPI
-
Laporan program kerja
Sek Kom
Ka Kom PPI
PPI
15
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
A. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
No. 18
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
Bulan 7 8
9
10
11
12
Pelaksana
Penanggung jawab
Anggota
Ka Tim PPI
Keterangan
Rapat
-
-
Komite PPI
Rapat koordinasi dengan unit terkait
Setiap
komite
bulan/sewakt
PPIPPI
u-waktu
Anggota
Ka Kom PPI
komite PPIPPI 19
Pembuatan laporan
-
Laporan ke Direktur dan Komite
Sek Kom
Mutu
-
Ka Kom PPI
PPI
Laporan tindak lanjut
Sek Kom
Ka Kom PPI
PPI
-
Laporan program kerja
Sek Kom
Ka Kom PPI
PPI
15
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
A. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap tahun sekali pada bulan Desember. Evaluasi meliputi struktur, proses, dan hasil kegiatan, serta dilengkapi hasil rekomendasi dan tindak lanjutnya. Berikut ini dijabarkan evaluasi pelaksanaan kegiatan dalam betuk tabel. No 1.
Uraian Kegiatan Evaluasi dan penyusunan revisi
Waktu
Penanggung Jawab
Tiap 6
Anggota
Ketua
bulan
Komite
Komite PPI
kebijakan dan SPO 2.
Pelaksana
PPI
Koordinasi dengan
November
bidang pelayanan
2017
IPCN
Ketua Komite PPI
terkait pembuatan kebijakan, panduan dan SPO di unit gigi 3.
Sosialisasi ulang
Dilakukan
kewaspadaan
saat ada
standar:
pertemuan
-
Kebersihan
ruangan
tangan
dan audit
IPCN
IPCN
Evaluasi
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
A. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap tahun sekali pada bulan Desember. Evaluasi meliputi struktur, proses, dan hasil kegiatan, serta dilengkapi hasil rekomendasi dan tindak lanjutnya. Berikut ini dijabarkan evaluasi pelaksanaan kegiatan dalam betuk tabel. No 1.
Uraian Kegiatan Evaluasi dan penyusunan revisi
Waktu
Penanggung Jawab
Tiap 6
Anggota
Ketua
bulan
Komite
Komite PPI
kebijakan dan SPO 2.
Pelaksana
Evaluasi
PPI
Koordinasi dengan
November
bidang pelayanan
2017
IPCN
Ketua Komite PPI
terkait pembuatan kebijakan, panduan dan SPO di unit gigi 3.
Sosialisasi ulang
Dilakukan
kewaspadaan
saat ada
standar:
pertemuan
-
-
Kebersihan
ruangan
tangan
dan audit
IPCN
IPCN
Kebersihan lingkungan
-
Pemrosesan peralatan
-
Pengelolaan limbah
4.
Pemakaian APD
Koordinasi dengan
Desember
Ketua
Ketua
sub bag umum
2017
Komite
Komite PPI
terkait renovasi ruang
PPI
poliklinik ortopedi 5.
Resosialisasi ke
Dilakukan
semua karyawan di
saat ada
ruang bedah
pertemuan
a. Kebersihan
IPCN
IPCN
ruangan 16
No
Uraian Kegiatan tangan
Waktu
Pelaksana
Penanggung Jawab
Evaluasi
dan audit
b. Bundle IDO c. Pemakaian APD d. Teknik perawatan
luka
aseptik 6
Koordinasi dengan
Agustus
Ketua PPI
Ketua PPI
bidang penunjang
2017
Ketua PPI
Ketua PPI
IPCN dan
Ketua
2017
Diklat
Komite PPI
Sosialisasi ulang
Dilakukan
IPCN
IPCN
kewaspadaan
saat ada
standar:
pertemuan
IPCLN
IPCN
IPCLN
IPCN
terkait pembelian heap filter 7.
Koordinasi dengan
Agustus
bidang kepegawaian
2017
terkait pemenuhan tenaga kurir di poli DOTS 8
9
IHT penyakit infeksi
-
-
Oktober
Kebersihan
ruangan
tangan
dan audit
Kebersihan lingkungan
-
Pemrosesan peralatan
-
Pengelolaan limbah
10
11
Membuat kajian
Desember
resiko (ICRA):
2017
-
HAIs
-
Cairan
-
Unit pelayanan
ICRA
Sewaktu-
pembangunan/renova waktu bila si
ada 17
No
Uraian Kegiatan
Waktu
Pelaksana
Penanggung Jawab
Evaluasi
bangunan /renovasi 12
Koordinasi dengan : a. Tim PPRA untuk memberi kebijakan
Juli 2017
Ketua
Ketua
Komite
Komite PPI
PPI
antibiotik profilaksis b. Bidang Pelayanan dalam rangka pendampingan dokter PPDS dalam melakukan operasi oleh dokter Spesialis c. Bidang Pelayanan tentang pemeriksaan gula darah dan suhu tubuh sebelum dilakukan operasi d. Bidang Pelayanan untuk pemeriksaan kultur setiap dicurigai IDO e. Bidang Keperawatan tentang pelaksanaan Clipper dan mandi dengan antiseptik sebelum dilakukan operasi f. Bidang Penunjang untuk pengadaan Clipper dan sabun 18
No
Uraian Kegiatan
Penanggung
Waktu
Pelaksana
Melaksanakan
Setiap hari
IPCLN
IPCN
surveilans HAIs
sesuai
Jawab
Evaluasi
antiseptik g. Bidang Penunjang dan CSSD untuk pemenuhan sterilisasi sentral 13
jadwal 14
Koordinasi dengan
Oktober
Ketua
Ketua
KMKP pembuatan
2017
Komite
Komite PPI
kebijakan & SPO
PPI
pengenceran dan pencampuran serta pemberian cairan 15
Desember 2017
Sosialisasi kebijakan dan SPO pemberian cairan dan elektrolit
16
Ketua
Ketua
Komite
Komite PPI
PPI
Monitoring dan evaluasi
-
Monitoring
Setiap hari
manajaman linen
sesuai
dan sterilisasi
-
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
jadwal
Monitoring
Setiap hari
peralatan single
sesuai
use menjadi re-use jadwal
-
Monitoring
Setiap hari
pembuangan
sesuai
sampah infeksius,
jadwal
non infeksius, benda tajam, dan limbah cairan tubuh
-
Monitoring area
Setiap hari
kamar mayat dan
sesuai
post mortem
-
jadwal
Monitoring
Setiap hari
kepatuhan
sesuai 19
No
Uraian Kegiatan
-
kebersihan tangan
jadwal
Monitoring
Setiap hari
penempatan
sesuai
pasien
-
Waktu
Penanggung Jawab
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
Evaluasi
jadwal
Monitoring
Setiap hari
pengelolaan ruang
sesuai
penyimpanan
Pelaksana
jadwal
cairan
-
Monitoring
Setiap hari
pengelolaan alat
sesuai
disposable dan
jadwal
pengelolaan pemberian cairan
-
Monitoring
Setiap hari
Pengelolaan
sesuai
pemberian cairan
jadwal
single dose 17
Pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga Pendidikan
Saat
kebersihan tangan,
pasien
etika batuk dan
masuk dan
pembuangan limbah
program
di ruang perawatan
PKRS
IPCLN
IPCN
IPCN
IPCN
ruangan Koordinasi dengan Instalasi PKRS untuk
Sesuai jadwal
memberikan Pendidikan kebersihan tangan, etika batuk, pembuangan limbah dan kebersihan lingkungan pada pasien dan pengunjung 18
Rapat 20
No
Uraian Kegiatan
-
Komite PPI
Waktu Setiap bulan
Pelaksana
Penanggung Jawab
Anggota
Ketua Tim
Komite
PPI
Evaluasi
PPI
-
Rapat koordinasi
Setiap 3
Anggota
Ketua Tim
dengan unit
bulan
Komite
PPI
terkait 19
PPI
Pembuatan laporan
-
Laporan ke
Setiap 3
Direktur dan
bulan
Komite Mutu
-
Sek
Ketua
Komite
Komite PPI
PPI
Laporan tindak
Setiap 3
lanjut
bulan
Sek
Ketua
Komite
Komite PPI
PPI
-
Laporan program
Akhir taun
kerja
Sek
Ketua
Komite
Komite PPI
PPI
B. Pelaporan Kegiatan Hasil pengolahan dan analisa data mutu, dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada Direksi setiap 6 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi semesteran. Sedangkan, hasil kegiatan Pencegahan Pengendalian Infeksi dilaporkan kepada Direktur setiap 6 bulan sekali dalam bentuk laporan kejadian infeksi di rumah sakit dengan analisa dan rekomendasi. Evaluasi tahunan dilakukan guna merangkum hasil pencapaian mutu serta keselamatan pasien di semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan kepada Direksi dalam Rapat Direksi. Rapat
Evaluasi
Semesteran
dan
Tahunan
akan
menghasilkan
rekomendasi-rekomendasi yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya, Komite PPI akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada direksi.
21
BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
A. Pencatatan Pelaksanaan Kegiatan Dalam melaksanakan kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi menggunakan formulir pencatatan sebagai berikut : a. Form Surveilans b. Form Harian c. Form Bulanan d. Form Laporan Bulanan HAIs e. Form Pencatatan Indikator Healthcare Assossiated Infections (HAIs) f. Form Monitoring
B. Pelaporan Hasil Kegiatan No. 1.
Jenis
Waktu
Laporan
Pelaporan
Laporan
Tiap 6
semester
bulan
Tujuan
Sumber Data
Laporan
- Form kepatuhan dan ketepatan Direktur kebersihan tangan
- Form kepatuhan pemakaian APD - Form
monitoring
manajemen
linen dan sterilisasi
- Monitoring pembuangan sampah infeksius, non infeksius,
benda
tajam, dan limbah cairan tubuh
- Monitoring
area
kamar
mayat
dan post mortem
- Monitoring perawatan alat medis di ruangan
- Pencatatan
dan
pelaporan
tertusuk jarum atau benda tajam 2.
Laporan
Setiap ada - Form laporan kejadian luar biasa
Insidentil Kejadian
Direktur RS
Luar Biasa 3.
Laporan Tahunan
Tahunan
- Laporan Triwulan
Direktur
- Laporan Validasi
RS
- Laporan kejadian infeksi
22
C. Laporan dan Evaluasi Guna mempertanggung jawabkan pelaksanaan kegiatan PPI di RSUD RAA Soewondo Pati, maka dibuat suatu laporan kegiatan yang menguraikan tentang pencapaian kegiatan PPI dalam satu periode waktu tertentu. Laporan kegiatan PPI ini dapat berupa laporan semesteran
maupun
tahunan. Laporan
tahunan
yang
dibuat
oleh
Komite
PPI adalah laporan
tahunan berupa rekapitulasi angka kejadian infeksi nosokomial dalam 1 (satu) tahun berjalan untuk dilaporkan kepada direktur. D. Sumber Dana Sumber dana penyelenggaraan program kerja tahun 2016 adalah anggaran dana BLUD RSUD RAA SOEWONDO Pati.
KETUA KOMITE PPI RSUD RAA SOEWONDO PATI
dr. Enny Rohmawati, Sp.PK Pembina NIP. 19710104 199903 2 001
23
